MEnieel Ae ae ae 1 TOY ae Incluye las Gufas de/Practica Clinica Mexicanas ie a (o | ue L ~ MéxicollMANUAL AMIR-ENARM PSIQUIATRIA ¢ ién) ISBN 978-84-17567-63-7 DEPOSITO LEGAL M-26704-2019 ACADEMIA AMIR MEXICO S. DER. L. DE C. V. weve amirmexico.com info@amirmexico.com DISENO, MAQUETACION E ILUSTRACIONES Ieberg Visual Disefio, SILNE a roecion de os derechos de autor se extend tant al contend red (Corl ge publscien coma al deen, stacone fotografie dea mem, ar la que queda prchibda su reproduccin otal o paca sin el perma del rpietao de le derecos de tor . te manual ha sido impreso con papel ecoigc, sor ene lee ce cox, y ha sido cenicado gin fe ‘stints el FSC Forest Stew County da PFC FSC PERE (oganme for the Endorsement of Fest Cerheaton)DIRECCION JAVIER ALONSO GARCIA-POZUELO MARTHA LUCIA OSPINA GONZALEZ EDITORIAL, Dreccin acadénica AMIR Latroamérica Cerdinacon ensefarzapregrado AMI Colorba ELIZABETH ANDREA DURAN PIA EDUARDO FRANCO DIEZ espa General de Zora n° 58 delIMSS, Tdrepanta de Baz Hu Ramen y Caja, Madr JAIME CAMPOS PAVON AIDA SUAREZ BARRIENTOS HU, 12 de Oc, Mac Clinica unwed de Navara, Madi BORIA RUZ MATEOS H.Cenval dela Cuz Roja. Madi AUTORES EZEQUIEL JESUS PEREZ SANCHEZ (26) JAVIER ALONSO GARCIA-POZUELO (70) KAZUHIRO TAJIMA POZO (20) MARTHA LUCIA OSPINA GONZALEZ (81) ‘ORIOL MOLINA ANDREU (52) FERNANDO MORA MINGUEZ (28) PABLO BARRIO GIMENEZ (14) GONZALO RUIZ ENRIQUE DE LARA (20) DIANA ZAMBRANO-ENRIQUEZ (20)RELACION GENERAL DE AUTORES ESPANA, ‘ee 005 TOTS ORI PASCUAL MARTE?) ‘NBEHTO CECCON ‘nro evi BaReANOUERD 1) ‘NATO Lor sea 6 ‘geHTO Tou Fra 7 ‘AANDRO SANCHEZ VERE ‘ysto Gonz ROCAFORT 1) MUA MARIA 9E.AD0 MARLEE) ‘a MORRO ESEBAMEZ 10) ovals chur HER) ‘Abo sO (2) ‘TOMO LALEZ8 BANCO) RTA CABAILOLOWWA(14) ORI DE MIGUEL CAM (CAAL0S CORALS BENTE 1) CaALos rm apace) ‘Guamna asenc fooHiuez (Lara MAaCURLO ONCUAS 8) (CRSA AANA GONZALEZ cs GUALADABLAZCUEZ CRSA SALAS 15) aw ena. BLOT ao GeanDe PRADA a 0s VARUEZ ARES 9) a Tones EMUNDEZ Dana zanna. cvRQUE 2D) OUAAD MOGAS wa 21) 0 CoN Bao 23) ‘y Tatave AWARE) FERQUE OWE? 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Asi inaro can (0) SaHA GAO SANTACRLE sar paneer) SAuLO PONCE 10) SIRI PASCUAL GUARD 26 SSO SEVULARECTA(39) SIA EZ TACO) ‘VANES C LOZANO GRANEROS) VERONICA Sa SATO ‘TOR Gower Mavorocma \croRpareo cots) \wrsrus cntauio RUB aT vo ago VAL 1) ‘MEXICO AERTO AGUSTN PALACOS GARCIA 2) usrrO NLL COnCALEZ CHALE 15 ‘ADO QUE LARA MASTER) ERENCE LOPEZ GONEALE 85) (amos Noman veVnQUE GEARED 5 uaa wart cruz omer) DENSE NCA BEAACETE ARAN 8) Deco winsz ava 6e) LOAREH ANOREA DURAN PA) KA ADRUNA MARTREZ 6) sus conzauz aRtaM7) {0A as 2 SPROZA 02) Jost ame paz aun 02) {0st GUE HNOIDSA MAA uw acs Toes vA20U2 05 ‘at cats ZENO RUE.) aN EL REBUL US 7) FABUACHAPAS GASCA 29) Loa Gua Sacro Ho) ust eRone LAN ORCL es uns Luc sia GNA i) ay CMA FREE AN AULLY EOUUGES CHAVEZ DALGAEO 2) man viz? GUERRE (2) (OcTAWO ASULAR WALR(62 (van anno ance SERA aX) PALOMA Gena BLANCO 5) AOU DAL ROD 6) CARDO Bae ZARA CARRLOS) ORERTO ORAM ALCRSO 7 SEASTAN A, MACKEN MATIZ) ‘GIO VAN VALDES FERRER 2) STERUY MCHEUEMARCUEZ GONE) WAULACERAFAEL A MUR CASTAREOA 5) (2) HU nates, Mae (3) Cina Une Seana, Mai 15) HU Ranany cal Mat. (@ H.Ucesintiin Aaa, Akar 1) Hu.aetensipe mates (8) H.6.U Grego Narain Masi 8) Hu mae dente Made 110) HU. Ces ito (01) Uefa Sen anes, (13) HU fue ae Hero. Ma (98) H.U Che Sven (06) HU ce aren, Maes (08) LU vege ela eon, Ma. (99) CU. igen ela eas Mr (22) H.U Son ses. Pana de Mle, (20) H.U tana ot Cds. (25) HU Se Cean Mosret (26) Pace Sat MAR Buna (29) HU ae etapa (20) HU Sogut Ca dan (3) CRU deacons, Acoma (52) H.SatasLa Mera. Mae (55) Houten. A cours (20 HU Me Stra Vlne Se (85) ear aanae cons (26). Cena Asis. Oc (2) H tues Staade si Mai (3B H.C U tame es. ogee (39) HU ae Geate Made (20) Huet arr Cnc Mae (a) H.C U oe vate. vec (2) H.6.0. an Sos. 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(a) H Genre Mn CORD (2) HU Sen iroce, ogo (1) H canta dea rR MaiORIENTACION ENARM Importancia ENARM Rendimiento por asignatura ‘Namero medio de preguntas (importancia de la asignatura (qreguntas por pagina) nel ENARM) 1 5 11% lmportandia de la asignatura dentro del ENARM o® ecio8 Dsics ee el Ton @ o ¢ © x CG iF mec NM ut ® mit oy oF on. e ® ry NF om @ im Distribucion por tomas Tema 2 Trastomspsctios Tema 3, Trastoros del estado de énino Tema 1. ftoduccén Tema 4, Tastrnos do nsiodad “Tema 5, Tastomos somatororos Tema 9. Trastonosde la conduct aimentaria Toma 10, Tastonos por abuso de sustancas Tema 13, Tasers de a pesonalided ‘Tema 14, Tiastomos dele Infancy adolescencia “Tema 6 Trastornas ésecativos “Tema 7 Trstomos facto simulacén Toma 8, Trastomos cel conto de inpuies ‘Tema 11. Tastomnos meniales orginicos owastomoscogntves Tema 12, Tiastomes del suetoTEMA 10 10.1 102 103. 10.4. 105. 106. TEMA 11 Ma 2. TEMA 12 124 122 123 TEMA 13 131 13.2 133 INTRODUCCION. CCasificaciones en psiquiatria. acarinratiincumsiicaseenttneaine Principales modelos de psicoterapia 3 Psicopatologia... sn oe son 3 ‘tras conceptos preguntadas.. 15 ‘TRASTORNOS PSICOTICO: Esquizofrenia Trastorno delirante cronico, paranoia 0 trastorno por ideas delirantes persistentes 20 Otros trastornos psicbticos. 20 Antipsicaticos (APS), neurolépticos o trangullizantes mayores 21 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO Sindrome depresivo Suicido. Sindrame maniaco, Trastorno bipolar Otros trastornos del estado de anima. Tratamientos. ‘TRASTORNOS DE ANSIEDAD... _ Trastorno de angustia panic disorder 0 trastorno de price). - 36 Trastornos fobicos nen Trastorno de ansiedad generaizada Trastorno por estrés postraumatico (TEPT) Trastorno obsesivo-compulsivo Benzodiacepinas. ‘TRASTORNOS SOMATOMORFOS. Trastorno de somatizacion (sindrome de Briqu a Trastorno somatomorfo indiferenciado. 42 Trastorno por dolor. a2 Trastorno de conversion co ar) Trastorno de ansiedad por enfermedad (hipoconda)... err) Trastorno somatomorfo no especificado ‘TRASTORNOS DISOCIATIVOS .. TRASTORNOS FACTICIOS Y SIMULACION . Trastornos facticios Simulacén.... TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS .....-. ‘TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.. Anorexia nerviosa Bulimia nervosa. ‘Otros trastornos de la conducta alimentaria, ‘TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS Conceptos basicos Alcoholism, Opiaceos. Cocaina tras dragas. ‘Adolescencia y adiccianes. TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS 0 TRASTORNOS COGNITIVOS .. Delirium o sindrame confusional agudo. Pseudodernencia depresiva. Diagnstico diferencial con las demencas de causa organica... aT TRASTORNOS DEL SUENO. Sueno normal Disormnias. Parasomnias. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Trastornos de la personalidad grupo A. Trastornos de la personalidad grupo 8. Trastornos de la personalidad grupo CTEMA 14 TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA V4.1. Retras0 MENtAl ns 44.2. Trastornos del espectro autista 14.3. Trastorno por deficit de atencion e hiperactividad (TDAH)... on 69 14.4. Trastornos de la eliminacion 69 14.5. Trastorn0s de tS. 70 146. Trastornos de ansiedad infantes. ss -snsnsomnsnsrnnsnsrnnnnenennn enc ‘VALORES NORMALES EN PSIQUIATRIA.....CURIOSIDAD ETE agee ara ©, ae Feud (1856-1939) es conocido fundamentalmente por Sido el fundador del psicoanalisis, dsciplina que rompia con el ‘conocimiento vigente y generé una perspectiva novedosa respecto a la genesis y tratamiento de la enfermedad mental (no llamada asi en el psicoanalisis). Lo que es menos conocido es que Freud era neurdiago y ln tiempo fue discipulo del francés J. M. Charcot. Es considerado una de las figuras intelectuales més notables del siglo XX, fue nominado en maltiples ocasiones para el Premio Nobel de Fisiologia 0 Medicina ¥, Cutiosamente, en 1.936, para el Premio Nobel de Literatura; no fue dalardonado en ninguna de las nominaciones.Tema1 Introduccion La psiquiatra es una especialidad un poco distinta. Hay pocas ‘exploraciones complementarias, pocos signos patognoménicos ¥ los tratamientos se confunden con facilidad. Las dos clasificaciones que hay que conocer son: sm Manual Diagnostico y Estadistico de los Trastornos Mentales. Publicado por la Asociacion Americana de Psiquiatfa, a edi- ion mas reciente es el DSM-5 (quinta edicion) publicada en 2013, Frente a su edicién anterior, de 2002, los cambios mas nota- bes son: = Desaparece el sistema de clasficacién muttixial de los tras- tornos mentales (ees | a VI - Reubicacion de algunos trastornos mentales en nuevos grupos Se requieren especificadores asi como el grado de severidad. + Incluye una seccion 3 donde introduce propuestas de investi- gacidn y herramientas diagndsticas, CIE-10 Clasificacién Internacional de Enfermedades-Décima Revision. Es la clasificacién europea. Utlizada por la OMS. 1.2, Principales modelos de psicoterapia Psicoanalisis o terapia psicodinamica Centrado en el inconsciente y en los mecanismos intrapsiqui- cos de resistencia, transferencia y deseo. Se parte del supuesto cde explorar en el sujeto mecanismos inconscientes que han dejado conflctos intrapsiquicos sin resolver, que dan lugar a sintomas psiquiatricos. Se usa en trastornos neurbticos, mas en ‘América que en Europa El principal autor y creador de esta corriente es Sigmund Freud. Humanistica Se centra en la busqueda de la integracién, del sentido y del lugar social y personal del ser humano. Derivada del psicoand- isis, se separo de éste, 3 Conductual Basada en la teorla del aprendizale, se centra en cambios de conducta ante situaciones de conflcto, Busca resolver situa- ciones concretas sin explorar sus causas sino centrandose en cambiar conductas que pueden ser desadaptativas. Muy usada en fobias, trastornos de angustia,trastornos alimentarios, adic~ cones, trastornos de control de impulsos,trastornos obsesivos. Cognitiva Basada en la identiicacion de pensamientos erroneos y correc- cién de las distorsionesiracionales. Buscan cambiar la manera que e! sujeto tiene de interpretar la realidad, de forma que se ofrezcan pensamientos aternativos que puedan ser mas tiles para resoler conflicts. No pretende encontrar los origenes de los trastornos sino buscar su solucidn. Suele combinarse con la ‘erapia conductual. Tene las misma indicaciones que aquella xy aderns se usa también mucho en tastoznos depresivas y en trastornos de personalidad. Sistémica entrada en el sistema de relaciones del sujeto, basicamente familiares. Deriva del psicoanilsis y busca intervenir en el sistema familar para centrarse en resolver los conflctos de adaptacién, 1.3. Perri La exploracién psicopatolégica es un examen sistemstico de las cistintas esteras de las funciones psiquicas Trastornos de la orientacién eben valorarse los cstintos campos de la orientacion, -Respecto al lugar. - Respecto al tiempo. -Respecto de la propia persona. Se refiere ala conciencia sobre la unidad, la continuidad y la identidad de cada uno. Trastornos de la psicomotricidad + Inhibicion psicomotriz. Desde un ligero enlentecimiento psicomotor, hasta el estupor ola catatonia, - Agitacién psicomotriz, Desde la inquietud hasta una verdadera agitacion‘Manual AMIR-ENARM - Priguiatria Trastornos de la memoria y atencién Alteraciones cuantitativas de la memoria - Hipermnesia/hipomnesia, Aumentofaisminucion de la capacidad de memorizar - Amnesia. Es la pérdida de la capacidad de almacenar nueva informa- cin o de rememorar lo ya aprendido. Puede ser retrégrada (impide rememorar lo sucedido en un periodo anterior a un suceso ~normalmente un trauma-), 0 anterégrada (de fi2- in, impide aprender nuevos datos tras el trauma) Alteraciones cualitativas de la memoria « Paramnesia o alucinacién del recuerdo. Se toman como recuerdos reales lo que tan solo son fantasias, en su imaginacion; se incluyen la fabulacién (produccio- nes imaginarias tomadas como recuerdos), confabulacién (variedad de fabulacién tipica de los alcohdlicos ~sindrome de Korsakov-) y la pseudologia fantastica (los hechos a los, que se refiere el paciente son claramente inventados, normal- mente debido a una necesidad afectiva, con la intencion de ‘obtener un reconacimiento socal. - Griptomnesia o alteracion en el reconocimiento. Incluye los fenomenos “dela vu" 0 "jamais vu" y el sindrome de Caparas (deliio de dobles) Alteraciones de la ater = Hablamos de hiperprosexia, hipoprosexia y aprosexia refirigndonos al aumento, disminucion o abolicin de la aten- cion respectivamente. Trastornos del lenguaje ‘Algunos de los términos se solapan con los de la psicopatotogia. del pensamiento, ya que el lenguaje es la expresién de éste. - Taquilalia 0 taquifasia Aceleracion del lenguaje. - Verbigeracion Repeticién continua de las mismas palabras o frases. porta numerosos detalles innecesarias en su discurso. - Disfemia o tartamudez. = Tangencialidad La respuesta no se adapta exactamente a la pregunta -Pararrespuesta Respuesta que no tiene ninguna relacion con la pregunta, formulada. - Neologismo. Creacion de nuevas palabras que incluye en su discurso, Trastornos de la percepcién - Alucinacion negativa Imposibilidad de percibir un determinado estimulo en sujetos, con sistema fisiol6gico intacto, -Hlusién. ‘Mala interpretacién de una experiencia sensorial externa rel Puede darse en personas normales en situacion de ansiedad, fen estados t6xicos 0 en esquizafrenia (interpretar un ruido como un insulto). Las ilusiones desencadenadas por emo- ciones son catatimicas; las desencadenadas por deseos son esiderativas 0 pareidolias. - Alucinacién, Perceocion aparente de un objeto externo cuando no existe el real correspondiente. Pueden aparecer por enfermedad, cerebral organica, enfermedad metabdlica, drogas y agentes, quimicas. Hay canciencia de realidad, - Pseudoalucinacion, Percencién de objeto irreal, con conciencia de realidad, Linicamente en el espacio interior: por ejemplo, en las voces, cidas en la esquizofrenia, cuando sélo se oyen “dentro de la cabeza", Puede ser también un fendmeno de “sonorizacion, del pensamniento” - Alucinosis, Percencion de objeto irreal, en espacio exterior, con con~ = Bradilalao braifasia cin de ireaidad. Normaimente son visusies, parece eo Enfetecmerto de enguse alcholso y en estas de dsfurcon cerebral orginca = Dsartia Oto ejemplo puede sera alin dl miembro fantasia, Problema ene articuacion del enguse -Ecoala (Wertabla 9) Repel de palabras dichasantermente por einteroc.or. convener. ESPACIO DE LA onseroneaL | ienro | SSPACIGEEAA | enrenwepan | eeMPLo Enfamided | Jer pena de ALUCINACION essere si exter mmetaiaien | Yer eons die Drogas PSEUDO. ia | leoces det de AER, ester s irr esqioeia pases is No. Algo me pasa, AWVENOSIS nose rca ext Achaione | Ago meas, rer que una , peso un ILUSION Existente Si Exterior Ansiedad ans ee sn pec Tabla 1. Tastomos de la pecepién, 4‘Tema 1-Introdueci6n Trastomos del pensamiento Alteraciones del contenido + Delirio 0 idea delirante Idea 0 creencia falsa de contenido imposible, conviccién irebatible, © inmodificable por la experiencia 0 la evidencia empirica. Segun el contenido pueden ser de peruico 0 per- secucion, de relerencia (sentise observado 0 viglaé), celo- tipios (de celos,erotomaniaco (de enamoramiento), mege- lomaniacos (de grandeza), de culpa 0 condenacin, de rina ‘© pobreza, de infestacion, de enfermedad, de alienacion del pensamiento (obo, insercién, conta, lectura, 0 difusion de pensamiento). Un delirio primario aparece de forma brusca, con convic ‘con completa, y sin ninguna otra alteracin mental que le haya conducido a él. Es caracterstico de la esquizofrenia, Un delirio secundario surge comorensiblemente de una ‘experiencia anormal preva, Esta experiencia suele ser gene: ralmente secundaria a un estado de animo (ideas de ruina, de culpa, enfermedad en el caso de la depresin, ideas megalémanes en las manias) Delrio no es sindnimo de esquizotrenia. TEMATICA DELIRANTE ENFERMEDAD Esquizofrenia parancide Persecucén/perjuicio ese ens Megalomaniaco(grandeza) | Trastomo bipolar (mania) Ruinafculpa Depresion delirante Trastorno delirante crénico! ae aleohoismo Erotomaniaco(Clrambauit) | Trastomo dlirante crénico Tabla 2. Dero en pga, + Idea sobrevalorada, quella que no llega a ser tan inaceptable (segun praceden- 65 afos); en adolescents es la 3.* causa de muerte - Presencia de enfermedad fica cénica,dolorosao incapactante = Desempeo = Viudedad,separacén,dvorio + Presencia de sintomas psioticos (depresion delirante) - Aislamiento social. Medio rural = Medios de alta letalida: preciptacién, ahorcamient, etc. Falta de medidas de autorescate = Otros: abuso de alcohol, nivel sociocultural alto, raza blanca, antecedentes familiares... Tabla 4, Factores de resgo sida, Los episodios maniacos forman parte del trastorno bipolar. Seguin el DSI-5, un paciente con un Unico episodio mantaco, aunque no haya presentado ninguno depresivo, puede ser diagnosticado ya de trastomno bipolar La mania es como un reverso extremo de la depresion Clinica El sintorna nuclear de la mania es el humor euférico o iritable cde mas de una semana de duracion, o de menos si es necesaria la hospitalzacion, En este humor se observan: - Autoestima exagerada o grandiosidad El paciente se ve capaz de cualquier cosa, emprenciendo mul tiples proyectos, 0 siente que su potencial se ha desarrallado extraordinariamente, isminucion de la necesidad de suefio, con insomnio casi completo =Verbortea, con habla exageradamente répida, que puede llegar a perder el hilo = "Fuga de ideas” o experiencia subjetiva de que el pensa- rmiento est acelerado. - Distraibilidad, dificultad para mantener la atencién sin dis ppersarse hacia estimiulos irelevantes: al acelerase el ritmo del pensamiento, el paciente “no sabe hacia dénde atender” = Aumento de |a actividad intencionada ~social,laboral o en estudios- 0 agitacion psicomotrz + lmplicacion excesiva en actividades placenteras que tiene un alto potencial de riesgo. Compras irrefrenables y a menudo absurdas, promisculdad sexual (hay aumento de libido), inversiones econdmicas alo Cadas. Al sentirse incapaz de equivocarse, el paciente puede dedicar todos sus recursos 0 endeudarse de forma totalmente inreflexiva. Los sintomas psi son mucho mas frecuentes que en la depresion: ideas delirantes de grandeza (tener, p. e} la solucion de los problemas mundiales, 0 conocer la cura Gon de enfermedades, etc), de identidad (ser un personaje importante, un ider, alguien designado por el cielo) a bien ser incongruentes con el estado de dnimo, con contenidos de ppersecucion 0 perjuicio, parecidos a los de la esquizofrenia y ‘menos elaborados que en la paranoia Puede haber alucinaciones auaitivas como en esquizofrenia,‘Manual AMIR-ENARM - Priguiatria - Puede haber una labilidad afectiva con cambios bruscos y continuos de estado de dnimo, superfciales yvacios: pasar de reir a llorar. En Ia mania hay casi siempre ausencia de conciencia de ‘enfermedad. Lejos de admitir estar enfermo, el paciente se encuentra mejor que nunca’ En la inmensa mayoria de los casos el tratamiento del episo- dio maniaco requiere hospitalizacion. ~ Los sintomas maniacos pueden aparecer, ademés de en el ‘curso de un trastorno bipolar, inducidos por sustancias de ‘abuso 0 por férmacos, o bien ser secundarios a enfermedades medicas. La aparicwn muy brusca de un episodio maniaco intenso sin antecedentes de trastorno del humor obliga a descartar causa toxica. Si se produce bruscamente en un paciente de edad superior a 45 afios sin antecedentes afect- ‘vos, hay que descartar causa medica, CAUSAS DE MANIA SIN TRASTORNO BIPOLAR, = Esteoides = soniacida Férmacos | - Antiparkinsonianos = Anicolnergios + Agonists dopaminergios ~ Cocaina Toricos | anfetaminas y otosestimulantes ~ Demencias, especialmente frontatemporal ce) Enfermedades | - Neursifis neurolégicas | -Encfaltis ~ ACY de lcalizacién frontal o en hemiserio derecho Enfermedades | - ipertioidismo endoctnoégicas | -Tumores cacinoides vas | -Uremia ysindromes pestcialiticos enfermedades | -DéfcitB,, Tabla 5. Causas de mania sin waste bipolar. Clasificacion Episodio hipomaniaco Episodio de exaltacion animica similar a la mania pero de ‘menor intensidad y duracién. Tiene que tener una duracién minima de 4 dias. Habitualmente no es tan grave como para requerir hospitalizacion. Episodio mixto Se inscribe en el curso del trastorno bipolar. Se refiere @ pacien- tes que cumplen simulténeamente los ciiterios diagnésticos de episodio maniaco y depresivo, pues sus cambios de estado de nimo son intensos y répidos. Combinaciones como, por ejemplo, iritabilidad, inquietud motrz, verborrea e ideas de muerte, son posibles. Es poco frecuente. Ciclotimia Periodos prolongados (més de 2 aftos) de humor depresivo de escasa intensidad que altesnan con otros caracterizados 28 por humor exaltado, sin llegar a presentar tampoco criterios dde mania. E| fendmeno central es la inestabildad del estado de dnimo y Ia levedad de los sintomas. Suele comenzar en la edad adult Tratamiento Dado que el episodio maniaco suele transcurtir dentro de un. diagnéstico previo de trastorno bipolar (excepto si es el pri= mer episodio), el ajuste de los férmacos estabilizadores del humor (aumentar Ia dosis) es lo principal. El episodio maniaco, no deja de ser una entidad de caracteristicas y sintomatologia, delirante, por lo tanto, se deben anadir antipsicéticos a) tratamiento, teniendo en cuenta los efectos secundaros, las caracteristicas y los criterias de eleccion de este grupo de la misma manera que en otfos trastomos (como la esquizotrenia). Si repasamos los sintomas tipicos de la mania, es logico pensar que los antidepresivos estan contraindicados durante el tratamiento de la fase maniaca En episodios maniacos graves, con sintomas psicdticos y gran agitacion psicomotora, con resistencia al tratamiento habitual, puede estar indicada la TEC. Eee Onn ELDSIV-S describe en dos capitulos separados los trastomos depresivos y el trastorno bipolar, aunque para su mejor, ‘comprensin los vamos 2 explicar juntos. Este trastorno, llamado clésicamente psicosis maniacode- presiva, se da cuando en un enfermo se suceden uno o mas. episodios depresivos que alternan con episadios maniacos, Habitualmente, entre ambos el paciente llega a recuperarse por completo, No existe un ritmo regular en la presentacién de nuevos episodio. Los eriterios de la CIE exigen que para establecer este diag néstico hayan existido dos tos de episodios: al menos uno maniaco y otro depresivo. Para el DSM se puede hablar de trastorno bipolar cuando se haya dado un solo episodio mania o, aun sin que haya habido nunca depresion. Es decir, que la mania no es en si misma una enfermedad como es la depre- sin, sino que siempre forma parte de un trastorno bipolar. EI DSM establece dos tipos de trastorno bipolar: - Trastorno bipolar | Sucesion en un mismo paciente de al menos un episodio, ‘maniaco y uno o més depresivos. “Trastorno bipolar I Episodios depresivos reiterados con uno o mas episodis hipomaniaces. ‘Ambos pueden seguir algunas variantes de ritmo que cabe destacar: = Patron estacional Recaidas ciclicas en primavera u otono. = Inicio en el posparto. Es frecuente que el trastomno bipolar se inicie en mujeres, durante e! puerperio, bien con un episodia maniaco © uno depresivo, Son mas frecuentes en primiparas‘Tema 3; Trastomnos del estado de dnimo + Cidacion rapida, Pacientes que presentan cuatro 0 mas episodios de mania 0 depresion en un afo. Supone un 5-15 96 del total de pacien- ‘es con trastorno bipolar. Responden mejor 2 carbamacepina y peor a ito. Existen otros tipos de trastomno bipolar ain en estudio, el tras- ‘tomo bipolar Il, en el que se asocia la depresion con mania hhipomania farmacogena; el trastorno bipolar IV, donde se ‘ncluica la ciclotmia; yel tipo V, caracterizado por la asociacion de depresion con antecedentes familiares de trastorno bipolar. Epidemiologia La prevalencia del trastorno bipolar tipo | es del 0,5-1,5 % en la poblacion genera, sin que exstan diferencias en cuanto al 10. Los episodios maniacos son inés frecuentes en varones. La prevalencia del trastorno bipolar tipo Iles algo menor (de! 0,5 %) yes mas frecuente en mujeres. El puerperio es siempre una situacién de riesgo de recaida. Un importante ntimero de pacientes con trastorno bipolar pre- Senta otras comorbilidades psiquiatricas (ansiedad, abuso de sustancias, TDAN..., la mas frecuente de las cuales son los tras- tornos de personalidad: hasta 1/3 de los pacientes bipolares tiene algin trastomo de personzlidad, lo cual implica mayor consumo de farmacos y menor nivel de actividad general Curso rénico y recurrente, £1 90 % de los pacientes presentan recaldas, El intervalo entre los episodios tiende a disminuir con la edad, Aunque clésicamente se atirmaba que los intervalos tentre episodios son asintomaticos, un 30 9 de pacientes tiene labilidad afectiva y problemas interpersonales entre episodio. Edad de inicio Puede iniciarse 2 cualquier edad, aunque la media est entre los 20 y 30 afios. Presentan alto riesgo de suiciio, Etiologia = Genética La herencia no es mendeliana, sino poligéniea (como en la mayorta de trastornos psiquidtrico) E! trastomo bipolar es el trastorno psiquiatrco con mayor agregacién familiar. Hasta un 50 % de enfermos tiene al menos un familar de primer grado con un trastorno psiquié- trico grave. La concordancia en gemelos rmonocigsticas es mayor en el trastorno bipolar (40-90 %) que en la depresin (250%. ~ Alteraciones neuroquimicas *Dopamina, Disminuida en depresion y aumentada en mania, *Serotonina Alteraciones en transmision y receptores. *Noradrenalina Ateraciones en transmision y receptores. Tratamiento £1 tratamiento fundamental son los estabilizantes del esta- do de animo (normotimicos 0 eutimizantes): sales de ti, valproato, carbamacepina, lamotrigina (para prevencion y tratamiento de la fase depresiva del trastorno bipolar) y otros 29 anticomiciales, Su uso es habitualmente cronico, plantesndolos ‘como un tratamiento continuado de por vida, En episodios depress oraves se usan antidepresivos, siem- pre combinados con estabilizadores del humor y bajo vigilancia poor el riesgo de viraje @ mania En los enisodios maniacos se usan antipsicéticos con buena respuesta. Estando contraindicado el uso de antidepresivos Se utilizan hipnéticos y ansialiticos solo como coadyuvantes y ln periodos cortos. iene sore! Trastorno disférico premenstrual “Trastorno caracterizado por la presencia de al menos 5 sinto- mas depresivos (lbilidad emocional,iritabilidad, tristeza, sin- tomas fisicos y pérdida de concentracion) que aparecen duran- te la Ultima semana antes de la menstruacion y desaparecen luna semana después de terminar ésta, Trastorno de desregulacién destructiva del estado de animo Consiste en accesos de colera graves y desproporcionados, con una frecuencia de 3 0 mas por semana, y un dnimo per- sistentemente irascible e iitable. Su inicio ha de ser entre los 6 y los 18 afos. ec Farmacos estabilizantes del estado de animo Los principales farmacos estabilizadores del humor son: 1. Lito. 2. Carbamecepina, 3. Valproato 0 acido valproico. Los niveles plasmaticos de ltio, valoroato, carbamacepina se rmiden periddicamente para comprobar que el érmaco esta en riveles terapeuticos, y para evitar efectos secundarios deriva dos de una posible sobredosificacion, 1. Litio Las sales de litio son el estabilzante animico més usado en Europa El tio es una sustancia extrafia al organismo humano. La idea de que el trastorna bipolar proviene de una falta de litio en e! organismo es un error. Farmacocinética = Absorcion intestinal Nivel plasmatico maximo a los 60-90 minutos, = Vida media 20 horas. ~Eliminacién renal. No necesita pruebas de funcion hepatica, - Pasa la barrera placentariay es excretado por leche matema, Indicaciones “= Trastomo bipolar | y I =Se usa en el mantenimiento (evita en un 80 % las recaidas‘Manual AMIR-ENARM - Priguiatria en el trastorno bipolar tipo 1) y ambas fases, aunque es mas ceficaz como antimaniaco que como antidepresivo. Tiene un periodo de latencia de 7-10 dias, por lo que al principio del tratamiento de un episodio maniaco se asocia a neuroleptics. - Trastornos depresivos recurrentes resistentes a terapia con antidepresivos, en combinacién con éstos. Niveles terapéuticos &! tio tiene ventana terapéutica estrecha: para el manteni- ‘miento en el trastorno bipolar debe mantener niveles entre 0,6-1,2 mEq/l. Nivelesinferiores son clinicamente ineficaces y niveles superiores son toxicos, Hay que monitorizar los niveles de ltio, con analisis regulares. Figura 2. Nels de it, Dosificacion Habitualmente entre 800-1200 mgidia, ‘AUMENTAN NIVELES - Diurticos: ‘Tiazidicos De ASA ‘= Bhorradares de potas. - AINE excepto asprin y para- ‘etamol ~TECAS y ARAL + ATB: ‘=Metronidazol ‘Tetraccinas - Dietas hiposédicas - Carbamacepina DISMINUYEN NIVELES - Diuréticos: ' Osméticos: manitol ‘Inhibidores de la anhidrasa catbonica: acetazolamida ~ Xantinas:teoflina y cafeina ~ Cloruro sédico - Bicarbonato séico Tabla 6, Interaconesfamacolgias de it, Efectos secundatios y su tratamiento Los mas frecuentes: alteracones gastrointestinales y temblor. = Alteraciones gastrointestinales Diarrea, sabor metalico, nauseas, anorexia, vomitos. Como ‘opciones terapéuticas, se puede reduc dosis © darlo con alimentos. = Neurologicas, Temblor fino distal 8-10 ciclos. EI tratamiento consiste en dlisminuir dosis, 0 tratar con propanolal o benzodiacepinas. El temblor debe hacer sospechar intoxicacién, Renales *Poliuria y polidipsia (diabetes insipida nefrogénica). 30 Deberos disminuir la dosis de litio y reponer liquidos 0 afadir amiloride reduciendo la dosis de ltio a la mitad. ‘=Glomerulonefrits yo nefits interstcial, - Endocrinas. Puede producir hipotiroidismo, aunque no implica la retrada del férmaco, Gnicamente es necesario e! control de las hor rmonas tiroideas y tratamiento sustitutivo si precisa. - Teratogeno. Puede provocar anomalia de Ebstein (aumento de la cavidad del ventriculo derecho). = Otros ‘Trastornos cardlacos. Alteraciones en la conducci6n y el ritmo. Acné. [No necesita retirada de ltio. Se emplean tratamientos topi- 0s (eritromicina). ‘Psoriasis. '*Alopecia areata, ‘sAumento de peso, *Edemas Se debe reducir a dosis Si son graves, podemos afadirespi- ronolactona ademas de reducir la dosis de lito y controlar los niveles. '*Debilidad muscular y fasciculaciones: desaparecen progresi- vvamente sin que sea necesario tratamiento. Es necesario retirar el farraco si aparece: - Psoriasis - Nefrits intersticial. + Alteraciones del ritmo cardiac. ALTERACIONES ANALITICAS EN EL TRATAMIENTO CON LITIO + Hiperglucemia + Hipopotasemia = Leveoctass + Hipoosfatemia + Hipercalcemia + Disminucion de troxina ~ Aumento de hormonas - Disminucién de cortisol patatroideas| = Disminucin de dcido rico ~ Aumento de magnesio Tabla 7. Atraciones analtics en el vatamienta cn ito Contraindicaciones ‘ABSOLUTAS RELATIVAS - Insuficiencia renal grave + Miastenia gravis + Nefropatia = Leucemia + Embarazo = Disfuncién del nod sinusal Tala 8. Contraindicacones para el so de to, Precauciones de uso - Eitio aumenta la excrecion renal de sodio. Ello hace importante el advertir que mientras se leve trata- rmiento con Iti, no se disminuir la ingesta de sal. - Evitar el uso de diuréticos.‘Tema 3; Trastomnos del estado de dnimo ~ Evita la sudacion excesiva. = Antes de usar Itio, realizar estudio de ECG, analitica con hormonas tioideas, test de gestacion. + Periddicamente hay que realizar determinaciones de riveles plasmaticos, de funcion renal, hormonas tiroideas, hemogra- ‘ma, analitica urinaria y ECG. 1. Sangre: hemograma, glucemia, uremia, ‘reatinina colestro, ‘riglicéridos, GOT, GPT, fostatasaalcalina, ANTES DE INICIAR ionagrama, TSH, T3. ELTRATAMIENTO 2, Test de embarazo. 3. Andlsis de orina: proteinuria, aclaramiento de ceatiina. 4, ECG y EEG si antecedentes de catdiopata oepilepsia, DURANTE EL 1.8% MES Litemiasemanal HASTA LOS 6 MESES Litemia mensual 1. Sangre: hemograma y CADA 6 MESES panic Sere Andis de ona, ANUAL 13H 13 Tabla 9, Contos ene rataento con tio Intoxicacion por litio = s un problema que puede ser causa de muerte en caso de alcanzar concentraciones superiores a 2,5 mEqjl + La causa mas frecuente es la pérdida de sodio y agua (deta, deshidratacion, diuréticos, vemos, Fiebre...) Los primeros sintomas son temblory ciatea, néuseas y womitos, Si progresa habra hiperteflexia, corwulsiones, isminucion de! nivel de conciencia con coma y muerte por fracaso renal agudo, - Tratamiento de la intoxicacién: ‘+ Medidas de soporte (mantenimiento de constantes vitales) ‘Hidratacién intensa, ‘Lavado gastrico (si es por una sobredosis) *Dialsis en intoxicaciones graves o riveles superiores a 4 megf. 2. Carbamacepina Es un anticonvulvante usado también como eutimizante. Precisa monitorizacion de niveles plasmaticos (8-12 ygim). Es tratamiento de eleccién en cicadores répidos (mas de 4 epi- sodios al ano). Puede combinarse con ltio, aunque viglando riveles Es un inductor enzimatico, por lo que tiene numerosas interac- ciones con otros farmacos, Los efectos secundarios mas importantes (y susceptibles de preguntarse) son = Agranulocitosis y leucopenia. + Hiponatremia, = Alteraciones gastrointestinales. n 3. Valproato 0 acido valproico Sustancia anticonvulsivante que se usa como eutimizante. Precisa monitorizacién de niveles plasmaticos (50-100 g/m! Presenta efectos idiosincrasicos que pueden ser preguntados: = Hepatopatia severa Pancreatitis, = Agranulocitess ~Tramboperia, Poliquistosis ovérica - Alopecia ~Teratogenia: alteracion del tubo neural 4, Otros eutimizantes - Lamotrigina, Anticonvusivante eficaz en la prevencién y tratamiento de las, fases depresivas del rastorno bipolar. - Clonazepam. Benzodiacepina utlizada como coadyuvante de los estabi- lizadores del humor. Principalmente utllzada para la fase rmaniaca y usada tambien en cicladores rapidos - Antipsicoticos. Los nicos antipsicéticos indicados como estabilzadores de! estado del dnimo son la olanzapina, la quetiapina y el aripi- prazol - Otros anticonvulsivantes de ultima generacién (gaba- peentina, topiramato), verapamil, clonidina, Antidepresivos Son farmacos usados en depresion y en otros trastornos psi- uiatricos. Ejercen su accién en la sinapsis neuronal a nivel de diferentes areas cerebrales, de forma que modifican la neuro- sransmision, Actian fundamentalmente sobre dos sistemas de neurotrans- mmisores - Serotoninérgico. ‘Aumentando su lberacion 0 actuando sobre los mecanismos, de degradacion, a fin de aumentar la cantidad disponible, 0 rmodificando sus receptores, - Noradrenérgico. Mecanismo similar al anterior. En menor grado actdan sobre otros neurotransmisores, como Dopamina, Acetilcoina, Histamina, y sobre receptores pre y postsinapticos alfa y betaadrenergicos, Los antidepresivos ejercen su accién de forma lenta, de manera que Ia respuesta clinica se inicia aproximadamente entre dos ¥y cuatro semanas después del inicio del tratamiento. No crean tolerancia ni dependencia. La absorcién es oral La metabolizacién hepatica La eliminacién es basicamente renal Tienen una alta liposolubilidad Atraviesan la barrera hhematoencefalica y la placentara, Existen varios grupos de antidepresivos (ver tabla 10 en la pagina siguiente) 1. Inhibidores de la MonoAminoOxidasa (IMAO) La MAO es una enzima que ejetce su accion en el espacio sinaptico, Su misién es degradar la serotonina y la noradre- ralina. Los inhibidores bioquean esta funcién de manera irreversible, con lo que aumentan la disponibilidad de ambos‘Manual AMIR-ENARM - Priguiatria Ima Tranilepromina Fenelcina Moclobemida (reversible) ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS tripramina Desimipramina Amina Nort lomipramina 1SRS Paroxetina Fluoxetina Gitalopram Sertralina Fluvoxamina INHIBIDORES DE RECAPTACION DE ‘SEROTONINA Y NORADRENALINA Venlafaxina Duloxetina Desvenlafaxina ISRN Reboxetina ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS Trazodona Nefazodona Mianserina Mirtzapina Bupropion Tabla 10. Clasicaién dees anidepeesivos rneurotransmisores. Sin embargo, inactivan también la MAO hepatica e intestinal (son no selectivos), por lo que son farma- cos con muchos efectos secundarios y problemas de manejo En la prdctica no son apenas usados. Los mas conocidos son: = Tranilcipromina Es el Unico disponible en Espana, - Fenelcin. = Moclobemida, Es el Unico comercializado en Espafa, La inhibicién de la moclobemida sabre la MAO es reversible, a diferencia de los IMAO cldsicos, No interacciona can alcohol ni requierelimita- ciones en la dita, 2 ALIMENTOS PROHIBIDOS EN ‘TRATAMIENTOS CON IMAO Bebidas alcoholicas, sobre todo vino y cerveza Patése higado ~Setas = fmbutidosfermentados | -Plstanosy aguacates Ques fermentados Arenguesy caviar Habas = Conservasy escabeches FARMACOS INCOMPATIBLES CON IMAO ~ Antigripales = Descongestivos nasales + Antiptdticas | = Anestésicos locales Antidepresivosseratoninérgicos Tabla 11 nteraecones dels IMAO, Efectos secundarios + Grisis adrenérgica o crisis hipertensiva, En un paciente tratado con IMAO, las aminas contenidas en determinados alimentos (tiramina) no pueden catabolizarse y llegan puras a las terminaciones neuronales, causando una Gisis adrenérgica por liberacion masiva de noradrenalina y serotonina: sTaquicardia. #Arritmias. ‘sHipertension ‘sHipertermia, *Diaforess Esta caracterstica obliga a los pacientes tratados con IMAO. 2 prohibir el consumo de determinados alimentos (en su. rmayoria curados 0 fermentados, pudiendo ingerir alimentos frescos) Otros efectos son Hipotension postural, sexual insomnio, inquietud y disfuncién Para cambiar a otro grupo de antidepresivos desde un IMAQ © bien al reves, cuando queremos intraducir un IMAO como cambio de tratamiento antidepresivo, hay que pasar un perio do de lavado, libre de farmaco, de 2 a 5 semanas. Indicaciones = Depresion atipica Son de segunda eleccién en TOC, trastornas depresivos y trastorno de angustia resistentes a otros tratamientos, Contraindicaciones = Hepatopatia avanzada, + Insuficiencia cardiaca Hipertensin arterial - Diabetes. 2. Antidepresivos tr Los principales son:‘Tema 3; Trastomnos del estado de dnimo PERFIL SEDANTE PERFIL ACTIVADOR ‘Amitriptilina Imipramina Desimipramina Nortriptiina ‘Clorimipramina Doxepina Tabla 12 Antdepresivs ciccos. Mecanismo de accion ‘Actuan en la sinapsis neuronal inhibiendo la recaptacion de las monoaminas por la neurona presindptica. De este modo, aumenta la disponibiidad de las sustancias transmisoras en la sinapsis, lo que modifica a medio plazo los receptores postsi- napticos. ‘Ademas, bloquean los receptores de muchos otros neurotrans- rmisores, de ahi que al tiempo que son mas eficaces tienen ‘muchos mas efectos secundaries. Estos limitan bastante su uso préctico, por ejemplo, en pacientes ancianos, que seran muy susceptibles de padecerios Efectos secundarios - Anticolinérgicos Los més frecuentes: *Centrales, ~ Episodios confusionales = Defectos de memoria = Agitacion psicomotriz y alucinaciones. + Perifericos: = Nauseas y vermitos, = Vision borrosa y midrasis += Sequedad de boca, - Estrefimiento y en menor frecuencia tleo paraltco, + Disminucion de la motiidad esofagica = Hipeclorhicra, ~ Retencién urinaria mas acusada en prostaticos. + Retardo en la eyaculacion. Por estos efectos, estén contraindicados (contraindicacion relativa) en Glaucoma de angulo cerrado. *Hipertrofia prostatica. *Debe evitarse su uso junto con otros farmacos de accion anticolinérgica (antihistaminicos y buscapina) -Ffectos cardiovasculares. Por bioqueo alfaadrenérgico - Hipotensién ortostatica Taguiaritmias. * Por su parecido con la quinidina ~ Alteraciones del ECG. ‘Aplanamniento de la onda T, depresién segmento S-T, fensanchamiento QRS, aumento del intervalo P-R. Son ‘cambios parecidos a los de la hipopotaseria, ‘*Contraindicacion absoluta en el IAM reciente ‘ Ademas, evitar su uso con: ~ Antihipertensivos centrales (metildopa...) = Vasodiatadores. Intensfican su efecto hipotensor. = Hormonas troideas, Arritmias. - Otros efectos secundarios. ‘+ Aumento de peso y de apetit, por blogueo histaminico ‘*Nauseas y vomitos, por estimulacion serotoninéraica, *Disfuncion sexual, por estimulacion serotoninergic ‘Leucopenia, eosinofila, 3 ‘*£n general contraindicados en embarazo y lactancia pero no fen Parkinson, Intoxicacion La intoxicacion aguda por antidepresivos ticiccos es una de las intoxicaciones medicamentosas mas frecuentes y raves (rortalidad del 20 9). Las manifestaciones clnias derivan de su efecto anticolinérgi- Co, depresor del SNC y cardiotéxico, y entre elas se encuen- tran: hipotensién,hipertermia, convulsiones, coma y artitmias, ventriculares (TV, FV). Las aritias estén ocasionadas por el bloqueo de los canales de Sodio del miacto, que ocasiona un enlentecimiento dea conduci6n, y ademas un deteriora de a conttactilidad (lo que expla la hipotensién) Dado que la vida media de sus metaboitos se prolonga hasta 2-3 dias, el tratamiento de la sobredosis requiere: lavado Géstrico, monitorizacion cardiaca protongada, control de la via aérea (valorar la ventilacion mecanical,y_administracion| de bicarbonato ix., que revierte el bloquee de los canales de sod. Monitorizacion Cuando se administran antidepresivos triicicos como imipra- mina, desipramina © nortriptiina, se deben determinar rutina- riamente los niveles plasmaticos por la gravedad que tienen las. posiblesintoxicaciones. 3. Inhibidores selectivos de la recaptacién de serotonina (srs) Son los més usados en la practica por la escasa frecuencia © intensidad de sus efectos secundarios, su baja incidencia de interacciones y su inocuidad en caso de intoxicacion, Se consi= eran ademas altamente eficaces y son de primera eleccién. en la mayoria de los trastornas depresivos y en muchas de los ansiosos: TOC, trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada. También en bulimia y en trastornos del contro! de los impulos. Los mas conocidos son: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina citalopram, sertralina Mecanismo de accion Cuando en el espacio sinaptico, durante la neurotransmi- siGn, se libera serotonina, parte de ésta es recaptada hacia la neurona presinaptica antes de llegar a los receptores de la rneurona postsinaptica. Los ISRS actdan inhbiendo la accion de la bomba de recaptacion de serotonina, con lo que aumentan la disponibilidad de esta sustancia en la sinapsis. A largo plazo inducen modificaciones en los receptores postsinapticos. El efecto dlinico tarda entre 4 y 6 semanas en producise y se relaciona con las modificaciones en los receptores postsi- rnapticos Estos farmacos son en general muy selectivos hacia la serotoni- ra; por eso no producen efectos relacionados con bloqueo alfa adrenérgico (hipotensién) ni anticalinérgicos. Son de primera eleccion en casos en que hay enfermedades ‘meédicas concomitantes o limitaciones en el uso de heterocici- cos: cardiopatias, prostatismo, glaucoma, etc. | citalopram (su isémero escitalopram, de reciente comer- ializacién) y sertralina, son los que menor metabolismo hepatica sufren, porque son de eleccin en pacientes hepatd- patas, con pluripatologia y miltiples tratamientos farmacol6gi= 05 (elevado uso en ancianos)‘Manual AMIR-ENARM - Priguiatria Efectos secundarios - Los mas frecuentes gastrointestinal: Nauseas, diarrea - Ansiedad, insomnio, + Disfuncion sexual Disminucin de libido y retraso en la eyaculacién 0 el orgasmo. + Pueden tener una leve accién antidopaminérgica Temblor, acatisia (m&s frecuente en ancianos y en enfermos de Parkinson). = Puede existir una ligera actividad anticolinérgica, principal- mente con la paroxetina. Sintomas: sequedad bucal, estrenimiento, sedacién, vision borrosa y aumento del riesgo de caidas en pacientes vulnerable (ancianos, en quienes son mas frecuentes estos efectos - Raramente bradicardia no clinicamente significativa, En intoxicaciones ~intencionadas, 0 en uso de dosis altas 0 ‘comibinaciones de farmacos- pueden dar e! llamado sindro- me serotoninérgico + Nauseas. #Temblor. *Hipertermia * Agitacién, confusi6n e incluso coma Este sindrome es muy poco frecuente y son en general farma- C05 muy seguros en intoxicaciones. No existe entre ellos tolerancia cruzada, es decir, que los efectos secundarios de uno no quiere decir que tengan que repetirse usando otro, Interacciones significativas = Con ltio aumentan neurotoxicidad, = Con IMAO se aconseja cuando se sustituyen un periodo de lavado de cinco semanas. + Linezolid La administracion conjunta de este antibidtico (que tambien ‘acta como IMAO) con un ISRS puede producir un sindrome seratoninérgico, 4. Inhibidores de la recaptacién de serotonina y nora- drenalina Tienen accion sabre los dos sistemas de neurotransmisién. Son, como los ISRS, farmacos bastante seguros en su uso. Los efectos adversos son los mismos que en los ISRS, ana- diendo aumento de la tensién arterial, de la sudoracion, la secrecion géstrica y accibn broncoconstrctora, todos ellos por el aumento de actividad noradrenérgica. Sin embargo, estos efectos son leves y poco frecuentes Los farmacos de esta familia son duloxetina, venlafaxina y desvenlafaxina (metabolito de venlafaxina con menor metabo- lismo hepatica) 5. Inhibidores selectivos de la recaptacién de noradrena- fina (ISRN) La reboxetina, de perfil clinico més estimulante. Efectos secundarios relacionados con aumento de actividad adrenérgi- , ya resefiados. Mas a menudo que los ISRS puede producir insomnio y ansiedad. 6. Antidepresivos atipicos -Trazodona Bloquea los receptores serotoninérgicas postsinapticos (e inhibe débilmente la recaptacion de serotonin). Escasa potencia antidepresiva. Tiene un perfil sedante, Un efecto, adiverso caracteristico es el priapismo. - Mianserina, ‘Aumenta la liberacion de noradrenalina (al bloquear los receptores presindpticas). Bastante sedante y pocos efectos cardiovasculares y anticolinérgicos. Muy buena eleccion en. ancianos. - Mirtazapina, Farmaco con accién dual, noradrenérgica y serotoninérgica, bioquimicamente similar a la mianserina. Elevada sedacion y perfil antirrumiativo. Uso principal como hipnético o adyu- vante a otro antidepresiva (ISRS 0 ISRN). = Bupropion. Con mecanismo dopaminérgico y noradrenérgico, En Espana sOlo esta autorizado para el tratamiento de la adiccion al tabaco (en otros paises si se usa como antidepresivo). Otros tratamientos neurobiolégicos 1. Terapia electroconvulsiva (TEC) La TEC consisteen inducr criss conwulsvas generalizadas en un paciente mediante descargas eléctricas aplcadas sobre el créneo {Formalmente en regiones temporal) de muy pocos segundos de duracion. Se realza siempre bajo anestesia general Hobitualmente se efectian entre 9 y 12 sesiones en das alters, La TEC induce una despolarizacién neuronal que activa muy enérgicamente los sistemas de neurotransmision cerebral. Es tuna técnica eficaz y, si se realiza en condiciones adecuadas, bastante inocua = Depresién grave resistente a tratamiento o con alto riesgo suicida - Depresién psicética con riesgo suicida ~ Grave inhibicion mottiz 0 catatonia, de arigen esquizofrénico © depresivo. Mania con agitacion severa resistente a tratamiento -Depresiones graves en pacientes con contraindicaciones a tratamientos farmacologicos: ancianos, pacientes con pato- logias maltiples y, en algunos casos, embarazadas. En depresiones graves recurrentes que han respondido a tra- tamiento con TEC puede optarse por efectuar TEC de man- tenimiento, de ritmo entre semanal o mensual, para proteger de recurrencias, “Al acabar la TEC hay que seguir con tratamiento farmacolo- gico del proceso, Contraindicaciones Seran logicamente las mismas que para cualquier acto anesté- sico, y adem&s: IAM reciente. = Hemorragia intracraneal y cualquier proceso que aumente la presin intracraneal ~ Aneurisma cerebral 0 aértico. - Infecciones aqudas, = Desprendimiento de retina y glaucoma de angulo estrecho. = ACV traumatismo craneoencefilico grave en un periodo de sels meses antes dela TEC.‘Tema 3; Trastomnos del estado de dnimo Durante el tratamiento con TEC hay que reducir 0 suspender la terapia farmacolagica, ya que la mayor capacidad de pene- ‘racién de la barrera hematoence‘alica que se produce hace ‘que aumenten los niveles de los farmacos. Habra por tanto {que suspender lito (riesgo de intoxicacion), triciclicas, IMAO, y bbenzodiacepinas, éstas por aumentar el umbral de convulsion la anticoagulaci6n ora nila valvulopatia.. 35 Efectos secundarios = Amnesia de tino lacunar, referida al episodio de TEC. = Confusién durante el periodo posTEC (horas) ~ Aaritmias durante la TEC, habitualmente pasajeras y eversbles, ~ Cefaleas simples de breve duracién, tratables con analgesia convencional. 2. Terapia luminica o fototerapia Se usa en el trastomo afectivo estacional, en paises nérdicos. Consiste en exponer al sujeto con depresion recurrente inver= ral a una luz intensa durante varias horasTema 4 Trastornos de ansiedad La ansiedad es un estado normal caracterizado por activacion de la alertay preparacion psicofsca ante una expectativa de respuesta a un estimulo del ambiente. Se acompana de cam- bios fscos, expresién de activacin adrenérajca. Es patolégica cuando no existe estimulo desencadenante proporcional 0 cuando su intensidad es exagerada y motiva un estado de dlsconfortintenso en el indvidvo. Los ttastornos de ansiedad son los problemas psiquatrcos ‘mas comunes y extendidos en la poblacién general, con una prevalencia en la poblacion general del 17,7 %. Son mas frecuentes en mujeres y sv incidencia disminuye Con la edad, EI abuso de alcohol es una complicacion grave y frecuente. Es importante recordar que los trastornos de ansie- dad pueden asociarsintomas depresvos o psicosomaticos, ¢ incluso conllevar conductas suicides, pero, sin embargo, no asocian sintomas psicéticos (lio, alucnaciones, etc) 1 mas comin es la fobia simple o espectia, El que causa mas, asistencias médicas de urgencias es el trastomo de angustia 1 DSM.S ha cambiado la clasfcacion de los tastornos de ansiedad, En la nueva edicon el trastorno obsesivo-compulsvo {T0O), los trastornos csociativos y los trastomos por estrés agudo y estrés postraumatico aparecen cada uno en un capi- tule diferent (al considerar que tienen entdad suficiente para constitu su propio grupo) aia TRASTORNOS. TISIEDAD. | gTRASTORNOS | COn i TRAUMA RELACIONADOS | Y ELESTRES - Ansiedad por separacon = Mutismo seleivo + Fobia especica ~ Fobia social = Trastorno de pico - Agorafobia Td ansiedad generalizada Crisis de angustia Pueden aparecer en el curso de varios trastornos de ansiedad. ‘Asi, el DSM-S lo considera especificador de cualquiera de los otros trastornos de angustia, Son episodios aislados, bruscos y autolimitados, de 15-30 minutos de duracién, de miedo Intenso, en ausencia de peligro real, que se acomparian de al ‘menos cuatro de fos siguientes trace sintomas que se detallan en la tabla 2. Estas crisis se pueden presentar de rmanera inesperada, 0 bien fen relacién con situaciones determinadas que sean causa de ansieded, La prevalencia en la poblacion general es del 3-6 % Se presentan al inicio de la edad adult; la edad media de pre- sentacion es de 25 aro. 36 SINTOMAS DE LA CRISIS DE ANGUSTIA ~ Palptacones,taqucadia Sensacin de ahago o falta de aliento, - Sensacién de atragantarse + Opresin 0 malesartordcco, - Nauseaso dolores abdominales. ~ Inestabilidad, desmayo 0 mareo, - Desrealizacin (sensacién de ieaidad) 0 despersonalizacion Gensacin de separarse desi miso). = Miedo a perder el control oenloquecer = Miedo a mort = Paestesas. + Escalofiios 0 sofocacones. Tala 2. Sntomas del rss de angus rere ae ee Pico suc) Presencia de cisis de angustia recurrentes e inesperadas con Un periodo de al menos un mes de preocupaciones persisten- tes centradas en el temor a que aparezcan nuevas crisis, o bien de cambios en la vida del sujeto relacionados con estas crisis (evitar determinadas situaciones, p. e), 0 temores relaciona- dos con los sintomas de las crisis (miedo a tener un infarto, 0 a volerse loco, p. 6.) A progresar el trastorno suele acompafiarse de un aumento de la ansiedad generalizada, con pensarnientos y temores aprensivos, Las primeras crisis suelen producirse sin desencadenante y es al repetirse cuando se gan a situaciones de estrés, dando lugar a conductas de evitacién. La mayor parte de las veces las crisis no se asocian a situaciones concretas 0 a un suceso claramente identificable. La agorafobia sin trastomo de angustia es la persistencia de miedo intenso a repetir crisis en situaciones tipicamente ago- rafobicas sin legar no obstante a desarrolar crisis de angustia, completas. La prevalencia es del 1,5-5 %, menor que la de las crisis de angustiaaisladas. Mas frecuente en mujeres (3:1), La comorbilidad es muy frecuente, especialmente con depre- sin; también con otros trastornos de ansiedad (generalzada, ‘obias) 0 con trastornos de personalidad y abuso de sustanclas. Etiologia Factores genéticos. Mayor prevalencia en familiares de primer grado. Se han. hallado genes candidatos que estan en estudio. Se propone su mayor incidencia ligado a dos trastornos: el prolapso de la valvula mitral y el sindrome de hiperiaxitud articular. - Deficit en la regulacion de neurotransmision. Hipofuncion GABA, activacion adrenérgica y disregulacién, serotoninergica‘Tema 4 Trastornos de ansiedad + La produccin de crisis con lactato sdico y otras sustancias ha servido de madelo del mecanismo patagénico. + Elaumento de la frecuencia respiratoria que se pone en mar- ccha produce una hiperventiacién con alealosis respirator Los sintomas ansiosos se detivan de esta alcalosis y de la activacion adrenérgica, Diagnéstico diferencial con enfermedades orgénicas ‘Ante la sospecha de un trastomno de panico, siempre deben escartarse enfermedades orgénicas que cursan con sintomas similares: + Enfermedades cardiovasculares. ‘Angina de pecho, IAM, insufiiencia cardiaca, taquicardias paroxistcas supraventrculares, HTA, prolapso de la valvula mitral + Enfermedades pulmonares Asma, hiperventilacion, TEP. « Enfermedades endacrinolégicas. Hipertiroidismo, sindrome de Cushing, enfermedad de ‘Addison, feocromacitoma, hipoglucemia, sindrame carcinai- de, hipoparatiroidismo. ~ Enfermedades neurolégicas. Epilepsia, esclerosis multiples, tumor, enfermedad cerebro- vascular, sindrome de Huntington, + Intoxicaciones por farmacos Anfetaminas, cacaina, anticolinérgicas, nicatina alucinégenos. - Abstinencia de droges/farmacos, Alcohol, sedantes, antihipertensivos, = Otros, Anemia, sindrome de Méniére, déficit de vitamina B,,, arteri- tis de la temporal, anafilaxia, Tratamiento Es fundamentalmente farmacologico. Son tiles también la terapia cognitivo-conductual y técnicas de relajacion. El tra- tamiento de elecci6n son los ISRS, si bien debemos hacer una iferencia a la hora de plantear el tratamiento. Tratamiento agudo (0 tratamiento de la crisis de angustia): son de eleccion las benzodiacepinas (alprazolam o diacepam) Tratamiento de mantenimiento (0 tratamiento del trastorno de angustia propiamente dicho): son de election los antide- pesivos, tanto los ISRS ~que son los més usados por su efi- aca y tolerabilidad-, como los antidepresivos tricilicos. Sélo en casos refractarios ullizaremos IMAO. Se ultiizan asociados a benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam, loracepam, cloracepato, diazepam. Agorafobia La agorafobia es la aparicién de ansiedad intensa al encontrar- se en lugares donde escapar pueda resultar dificil o embara~ 2080; 0 donde, en caso de presentarse una crisis de angustia, Se piense que no se dispondra de ayuda, aunque sin legar a ser una creencia delirante. Estos temores son frecuentes en espacios publicos, donde hay mucha gente, en medios de transporte (tren, coches, ascensores, etc) 0 espacios cerrados (aparcamientos, sotanos, etc.) Estas situaciones se evitan o bien se soportan a costa de un malestar importante para el sujeto. La prevalencia general es del 0,6-6 %; siendo mas frecuente fen mujeres jovenes, 0 Fobia simple o especifica Es el temor persistente a un objeto 0 una situacién (est= rmulo f6bico), que a pesar de reconacerse como desmedida & injustificado, queda fuera del dominio del sujeto y da lugar a conductas de evitacién. Las fobias simples son el trastotno psiquiatrico mas comin en la poblacién general Son mas frecuentes en nines y se consideran en las mismos Un fenémeno evolutivo antes que un verdadero trastomo. En adultos, la prevalencia es mayor en mujeres. Las més frecuentes son: A los animales o a los insectos (son las mas frecuentes) =A estimulos del ambiente (tormentas, truenos, mar, altura). A la sanare o heridas. - Fobias situacionales, con miedo en determinadas situaciones, ‘como subir en ascensores, aviones, trenes, et Las fobias no generan habitualmente demandas de asistencia Psiquistiica ni generan discapacidades importantes. La diinica 2 la que dan lugar es una crisis de angustia, 3 menudo no completa, dando lugar en algunos casos a cuadras vvageles, como en la fobia a la sangre. El tratamiento de eleccion es la psicoterapia conductual, con desensbilizacién frente al estimulo fobico. Pueden emplearse benzodiacepinas sclo en casos de exposicin a situacones concretas, aunque los farmacos no resuelven el trastorno. Fobia social (trastorno de ansiedad social) En este trastorno el sujeto siente una inseguridad, angustia y miedo @ situaciones que la sometan a exposicién social hablar en piblico, usar un aseo pablico, comer en lugares pablicos, dingise 2 desconocidos, etc.. El paciente terme ser Fidiculizado. La exposicion a estas situaciones puede llegar a provocar una crisis de angustia, completa 0 no. E! enrojec- ‘miento es un sintoma muy comin. Coma en todas las fobias, el individuo reconoce que su temor fs excesiva eiracional, aungue se siente incapaz de dominarlo. Las situaciones temidas se evitan, dando lugar a un deterioro del funcionamiento social En los ninos estos sintomas pueden tomar la forma de lloras, tartamudeos, abrazos 0 excesiva timidez Se dlasfica segun sea: De interaccion social: hablar con desconocidos, acudlr a una fiesta, tener una cita =De ejecucion 0 rendimiento: hablar 0 escribir en publico, tocar un instrumento, usar el aseo pilblco. = Generalzada: los sintomas se presentan en la mayoria de las. situaciones sociales - Simple: solo deterrninadas situaciones llegan a provocar los sintomas, La edad de comienzo habitual es en la adolescencia, La prevalencia en la poblacion general es alta y oscila entre el 3 13 %. Entre pacientes ansiosos, estas cifras legan al 10-20 %. Es muy comin la comorblidad con e astorno de personalidad por evtacidn, Son frecuentes los antecedentes de trastomna de “ansiedad por separacién en la infancia El abuso de alcohol es una ‘complicacion grave y frecuente (el sueto lo usa para “animarse" 2 vencer su miedo),‘Manual AMIR-ENARM - Priguiatria E! tratamiento combina la psicoterapia cognitivo-conductual con farmacos antidepresives. Son de eleccidn los ISRS (paroxetina) y los IMAO, En situaciones muy concretas, como el hablar en pablico, pue- den usarse de forma puntual los betabloqueantes (atenolol © propanoiol), que inhiben la repuesta adrenéraica, reduciendo fundamentalmente el temblor y la taquicardia secundarios ala ansiedad, o las benzodiacepinas, (Eero ee eed Es un trastomo donde se produce una ansiedad y preocupa- ion excesiva, centrada en Una amplia gama de situaciones, que puede liegar a alterar el entorno completo del sujeto Gocial y labora. Sintomas fisicos -tensién muscular, alteraciones del sueno, fatigabllidad-y psiquicos -inquietud, impaciencia, dificultad de oncentracién, iritabilidad- asociados, Hay que diferenciarlo de otros trastornas de ansiedad en que las preocupaciones se cifien a unas situaciones concretas y ro se extienden a todas las actividades, como el trastorno de angustia, donde la preocupacion se refiere a la posiilidad de experimentar crisis de angustia; de la fobia social, donde la ansiedad se cine a situaciones sociales; de los trastornos somatamarfas, donde el miedo se centra en la enfermedad, etcetera, El inicio se produce habitualmente entre a adolescencia y primera juventud. En los nits se denomina trastomo por ansiedad excesiva infantil El curso tiende a ser erénico. Es frecuente la asociacién con sintomas depresivos, con otros trastornos de ansiedad y con problemas de abuso de sustancias, Es frecuente: la prevalencia general es entre el 3-5 %, y en ppoblacién psiquiatrica de hasta el 20 % Existe agregacion familar, por factores geneticos y de educacin. £1 tratamiento se efectia con psicoterapia: entrenamiento en relajacion, terapia cognitivo-conductual. Los ansioliticos se templean en tiempos limitados por el riesgo de dependencia, Los antidepresivos (ticiclicos e ISRS) son moderadamente ceficaces Trastorno que aparece tras haberse sometido al sujeto de forma irecta a una situacién extremadamente ‘raumatica, situada fuera de la experiencia humana habitual (accidentes, atentados, catéstrofes naturales, agresiones, vio- laciones... cli El sintoma clinico clave del TEPT es la reexperimentacién per- sistente del suceso traumatico, lo que sucede de varias formas ~ Aparecen recuerdos intrusos (no deseados voluntariamen- te) que provacan malestar. ~ Suerios recurrentes sobre el suceso. 8 = “Flashback”, en fos que el sujeto llega a creer que esta de nuevo viviendo el suceso. Pueden ocurtir en el contexto de intoxicaciones, al conciliar suefio o despertar, o tener un carécter disociatvo. - Respuestas fisiologicas asociadas a la reexperimentacién, con taquicardia, hiperventlacion, sudacién, piloereccién, etc - Conductas de evitacion, Evita situaciones o estimulos que puedan recordarle el acon- tecimiento, como subir en coche tras un accidente, rechazar, relacones sexuales tras una agresion sexual, evitar el fuego tras incendio, et. - Embotamiento emocional, con desinterés por las personas y por el entorno, sensacion de estar aljado de los demés y de tener un futuro limitado, como si se hubiera hecho muy Consciente de la fragiidad de la vida - Sintomas de alerta (arousal) permanente, con hipervigian- a, difcultad para concentrarse, ataques de ira, sobresaltos, insomnio. =En os nifios es frecuente observar juegos que representan directa o simbdlicamente los sucesos relacionados Jugar sexualmente con mufecas, 0 hacer chocar violenta- ‘mente un coche, ete EI TEPT es frecuente. La prevalencia general es del 8 9%; tras catdstrofes naturales lo presentan un 15 % y llega al 80 % en. victimas de agresiones sexuales. La mayorfa se recupera, s6Io un 10 % empeora 0 no mejora. El curso es fluctuante. Es frecuente la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, ‘rastomos depresivos ytrastomos por abuso de sustancias Habitualmente aparece en los 6 primeros meses tras ol suce- 50; silo hace mas tarde se considera de inicio demorado, Seguin el curso del TEPT, es denominado agudo sila duracién es menor de 3 meses y crénico si es superior. El tratamiento fundamental es psicoterapéutico. Son muy eficaces los antidepresives (I5RS} que deben darse durante 1 aho. Otros trastornos relacionados con el trauma y el estrés ‘Trastorno por estrés agudo Es un trastorno clinicamente similar al TEPT, que aparece en el mes siguiente a un suceso traumético y se resuelie en menos de 4 semanas. Si dura mas, el diagndstico se cambia por el de trastorno por estrés postraumatic. ‘Trastorno por apego reactive Consiste en_un comportarriento inhibido y afecto retraido hacia los cuidadores, con alteracién social. ES secundario a carencias sufridas en el cuidado 0 cambios repetidos de los cuidadores principales (nifios abandonados, instituconalizados 0 insuficientermente atendidos) ‘Trastorno de relacion social desinhibida Consiste en un comportamiento inadecuadamente familar y desinhibido hacia extrafos. Como el trastorne por apego reac- ‘vo, es secundario a carencias suridas en el cuidado 0 cambios repetidas de los cuidadores principales (nisos abandonados, institucionalizados o insuficientemente atendidos)