Kalikatak

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)
STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
DAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI W
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS
FISIK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS
TANGGAL
PEMERIKSAAN
* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
6/2/2020 3529242801860002 RIAHMAN 7/28/1987
6/3/2020 3529240107831179 SURATMAN 1983-07-01
6/3/2020 3529240104901153 DAMIRI 1987-06-01
6/3/2020 3529246112890002 ERNAWATI 1989-07-21
6/3/2020 3529240408501153 TAMIN 1950-07-04
6/3/2020 3529245610480001 NORHASIYA 1948-10-16
6/4/2020 3529240107631206 BARIN 1963-07-01
6/4/2020 3529244107650788 ARTINA 1965-07-01
6/4/2020 3529244405940003 ULFARIDA 5/4/1994
6/4/2020 3529241707020004 MOH ALFARISI 2003-07-17
6/5/2020 3529246108050001 AYU SARI 2005-08-21
6/5/2020 3529246009940002 RUSNIATI 1995-02-20
6/6/2020 3529242907960001 AINURRAHMAN 1993-01-29
6/6/2020 3529244107781074 TIAMRA 1978-07-01
6/6/2020 3529240307760001 MIHAWI 1976-07-03
6/8/2020 3529240107480105 MUSAHWI 1948-07-01
6/8/2020 3529244107680903 NAMYA 1968-07-01
6/8/2020 3529240107750509 ALI 1975-07-01
6/8/2020 3529245604790001 UMMI 1979-04-16
6/8/2020 3529240107551188 MISNARI 1955-07-01
6/9/2020 3529244107570455 MISNAWA 1957-07-01

PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL

PASIEN (JIKA TIDAK PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/
* MENGIKUTI MENGIKUTI HP
PROVINSI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

RIWAYAT PENYAKI
MENULAR PADA KEL
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT

PERKAWINAN DARAH 1
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH TIDAK
TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK
TIDAK SEKOLAH LAINNYA JANDA/DUDA TIDAK
SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH TIDAK
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK
SLTA PETANI MENIKAH TIDAK
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH TIDAK
TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH TIDAK
TIDAK SEKOLAH LAINNYA JANDA/DUDA TIDAK
SD/SLTP PENSIUNAN MENIKAH TIDAK
TIDAK SEKOLAH petani MENIKAH TIDAK
TIDAK SEKOLAH petani MENIKAH TIDAK

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
WAWANCA
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KURANG
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT RIWAYAT 2 RIWAYAT MEROKOK AKTIFITAS
1 3
FISIK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK

WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KONSUMS TINGGI
KURANG I SISTOL DIASTOL BADAN(C
GULA GARAM LEMAK MAKAN ALKOHOL M)
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN
SAYUR
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 159

IMT GANGGUAN INDERA
BENJOLA GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGAR

LINGKAR PEMERI N RUJUK
BERAT PERUT(C KSAAN PUSKESM
BADAN M) GULA PAYUDAR AS
A RUJUK TELINGA
(KG) MATA MATA
PUSKESM
KANAN KIRI AS KANAN
49 76 YA TIDAK TIDAK YA YA
50 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

60
59 56 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
40 69 TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
43 61 TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
54 75 YA TIDAK TIDAK TIDAK YA
50 55 TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
50 55 YA TIDAK YA TIDAK YA

INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKAS
I
TELINGA RUJUK
PUSKES
KIRI MAS
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TANGGAL
PEMERIKSAAN
*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
7/2/2020 3529240107330105 RABEN 7/1/1933

7/3/2020 3529246002530001 SARWIYA 7/20/1950
7/4/2020 3529244907720001 TOSIA 7/9/1972
7/4/2020 3529245608350001 NASARE 7/16/1938
7/4/2020 3529240107801200 MUATNAN 7/1/1980
7/6/2020 3529240107461154 SANUDDEN 7/1/1946
7/6/2020 3529242101940001 LIAMSI 1/21/1994
7/7/2020 3529244107710766 HARINA 7/1/1971
7/7/2020 3529240107721247 MASRUNA 7/1/1972
7/7/2020 3529244107500415 Sura 7/1/1950
7/7/2020 3529244107600438 Mina 7/1/1960
7/7/2020 3529240107601272 Busar 7/1/1974
7/7/2020 3529244107690678 Asmina 7/1/1969
7/9/2020 3529240107491188 Hadisa 7/1/1949
7/9/2020 3529240107481178 MUNAKIP 7/1/1948

JENIS KELAMIN DIISI AKAN DIISI AKAN NO.TELP/
ALAMAT*
PROVINSI PROVINSI
LAKI-LAKI Jawa_Timur Desa Gelaman
PEREMPUAN Jawa_Timur Desa Gelaman
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA KELUARGA
STATUS GOLONGA RIWAY RIWAYA

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN N DARAH AT 1 T2
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI

TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
TDK/BLM SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TDK/BLM SEKOLAH PETANI MENIKAH
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN MENIKAH
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP
YAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK WAWANCARA
AR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT MEROK
RIWAYAT 2 AKTIFITAS
3 1 3 OK FISIK GULA GARAM
BERLEBIH BERLEBIH
HT YA TIDAK TIDAK
HT TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
AWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN LINGKAR PEMERI

PERUT(C KSAAN
KONSUMS TINGGI BERAT M) GULA
KURANG I SISTOL DIASTOL BADAN(C BADAN
LEMAK MAKAN ALKOHOL M) (KG)
BERLEBIH BUAH DAN
SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 116 40 62 TIDAK
GANGGUAN INDERA
BENJOLA
N RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN EDUKAS
PUSKESM
PAYUDAR AS I
A
RUJUK RUJUK
MATA MATA TELINGA TELINGA
KANAN KIRI PUSKESM KANAN KIRI PUSKES
AS MAS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TANGGAL
PEMERIKSAAN
* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
8/3/2020 3529240107711194 DUSSALAM 01-07-1971

8/3/2020 3529245906880002 SUMALIYA 19-06-1988
8/3/2020 3529240107721206 M. SALIN 01-07-1972
7/4/2020 3529245005830004 SANAWIYA 10-05-1983
8/4/2020 3529245304130001 DEWI USSI SULISTIYAWATI 13-04-2013
8/5/2020 3529243001090002 SUFERDI FIRMAN HAKIM 30-01-2009
8/5/2020 3529241005920005 MATRANI 10-05-1992
8/5/2020 3529241406000004 SURIANTO 14-06-2000
3529240107301159 ABDUL KADIR 01-07-1930
3529240107921194 MISLENA 01-07-1992
3529241004740001 MISTAR 10-04-1974
3529245001730002 NURJULAIYA 10-01-1973
3529241503070003 BAMBANG TRI HARTONO 15-03-2007
3529244107400290 SUBAIDA 01-07-1940
3529244107800716 RIANI 01-07-1980
3529244107731094 HATMINA 01-07-1973
JENIS KELAMIN DIISI AKAN DIISI AKAN NO.TELP/
* MENGIKUTI MENGIKUTI ALAMAT* HP
PROVINSI PROVINSI
LAKI LAKI Jawa_Timur Desa Gelaman
PEREMPUAN Jawa_Timur

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN N DARAH AT 1 T2
TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA CERAI MATI

TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN MENIKAH
TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA JANDA/DUDA
TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA MENIKAH
TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA MENIKAH
TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA MENIKAH
TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP
TAMAT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA CERAI HIDUP
YAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
AR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT MEROK
3 1 RIWAYAT 2 3 OK AKTIFITAS GULA GARAM
FISIK BERLEBIH BERLEBIH
HT YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
POLA MAKAN
LINGKAR PEMERI
KURANG KONSUMS TINGGI BERAT PERUT(C KSAAN
LEMAK MAKAN I SISTOL DIASTOL BADAN(C BADAN M) GULA
BERLEBIH BUAH DAN ALKOHOL M) (KG)
SAYUR
GANGGUAN INDERA
BENJOLA GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
N RUJUK EDUKAS
PUSKESM RUJUK RUJUK
PAYUDAR AS MATA MATA PUSKESM TELINGA TELINGA PUSKES I
A KANAN KIRI KANAN KIRI
AS MAS

TANGGAL
PEMERIKSAAN
*
9/3/2020 3529242803990001 MATRAHMAN. 01-07-1937

9/3/2020 3529244107370148 HATMIN 15-04-1971
9/4/2020 3529241504710008 SAKRAM 12-08-1995
9/4/2020 3529245208950001 AMNATUN HASANAH 29-04-1993
9/4/2020 3529246904930001 RAHWIYA 20-09-1991
9/5/2020 3529246009910001 SALIARTI 01-07-1959
9/5/2020 3529244107590314 MIHA 17-11-1993
9/5/2020 3529245711930001 SUAMA 29-07-2010
9/5/2020 3529242907100001 MOH. RIADI 07-12-1977
9/8/2020 3529240712770004 MUSAHWAR 26-04-2012
9/8/2020 3529242604120002 AHMAD ARJUNA PRATAMA ARIFIN 10-10-1989
9/8/2020 3529241010890011 TAMMU 01-07-1982
9/8/2020 3529240107821224 ARMUYAN 31-12-1941
9/8/2020 3529243112410001 NIDIK 10-10-1943
9/8/2020 3529245010430001 NURSAYU 20-03-2002
9/8/2020 3529242003020003 IRAMA DATA RAIK 04-02-1958
9/9/2020 3529244402580003 MARWA 01-07-1967
9/9/2020 3529240107671192 NAMU 01-07-1975
9/9/2020 3529244107750680 TIAMRA 24-11-2011
9/9/2020 3529246411110002 ULAN SAFITRI 3/28/1999

JENIS KELAMIN DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/
PROVINSI PROVINSI
Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
MENULAR PADA
KELUARGA
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS GOLONGA RIWAY RIWAYA

TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN TIDAK

TDK TMT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA BLM KAWIN TIDAK
SLTP/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA KAWIN TIDAK
SLTP/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN TIDAK
TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK
TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK
SLTP/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK
SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK
TDK TMT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK
AT PENYAKIT TIDAK
ENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK WAWANCARA
MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KELUARGA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYA RIWAYAT RIWAYAT 2 RIWAYAT MEROK AKTIFITAS
T3 1 3 OK GULA GARAM
HT YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
ht YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
ht YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
LINGKAR PEMERI
POLA MAKAN PERUT(C KSAAN
M) GULA
KURANG KONSUMS TINGGI BERAT
LEMAK MAKAN I SISTOL DIASTOL BADAN(C BADAN
SAYUR
GANGGUAN INDERA
BENJOLA RUJUK
N GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN EDUKAS
PAYUDAR PUSKESM I
A AS
MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
PUSKESM PUSKES
KANAN KIRI AS KANAN KIRI MAS

TANGGAL
PEMERIKSAAN
*
10/1/2020 3529240107711194 DUSSALAM 01-07-1971

10/1/2020 3529245906880002 SUMALIYA 19-06-1988
10/1/2020 3529240107721206 M. SALIN 01-07-1972
10/2/2020 3529245005830004 SANAWIYA 10-05-1983
10/2/2020 3529245304130001 DEWI USSI SULISTIYAWATI 13-04-2013
10/2/2020 3529243001090002 SUFERDI FIRMAN HAKIM 30-01-2009
03//10/2020 3529241005920005 MATRANI 10-05-1992
03//10/2020 3529241406000004 SURIANTO 14-06-2000
03//10/2020 3529240107301159 ABDUL KADIR 01-07-1930
10/5/2020 3529240107921194 MISLENA 01-07-1992
10/5/2020 3529241004740001 MISTAR 10-04-1974
10/5/2020 3529245001730002 NURJULAIYA 10-01-1973
10/6/2020 3529241503070003 BAMBANG TRI HARTONO 15-03-2007
10/6/2020 3529244107400290 SUBAIDA 01-07-1940
10/6/2020 3529244107800716 RIANI 01-07-1980
10/6/2020 3529244107731094 HATMINA 01-07-1973
10/7/2020 3529240107681227 ENTAN 01-07-1968
10/7/2020 3529241207890001 SAHARI 12-07-1989
10/7/2020 3529244107610471 NAESA 01-07-1961
10/7/2020 3529244107740875 ARBA'ANI 01-07-1974
07/10/2020 3529240204720004 ISMAN 02-04-1972
07/10/2020 3529240107801264 UPSA 01-07-1980

JENIS DIISI AKAN DIISI AKAN NO.TELP/
KELAMI ALAMAT*
MENGIKUTI MENGIKUTI HP
N* PROVINSI PROVINSI
MENULAR PADA
KELUARGA

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN TIDAK

TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN TIDAK
AT PENYAKIT TIDAK
ENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK WAWANCARA
KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI
POLA MAKAN
RIWAYA RIWAYAT RIWAYAT MEROK KURANG

RIWAYAT 2 AKTIFITAS GULA GARAM
T3 1 3 OK
HT YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
ht TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
HT IDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
ht YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
HT YA TIDAK TIDAK
POLA MAKAN LINGKAR PEMERI

PERUT(C KSAAN
KURANG KONSUMS TINGGI BERAT M) GULA
LEMAK MAKAN I SISTOL DIASTOL BADAN(C BADAN
SAYUR
GANGGUAN INDERA
BENJOLA
RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN EDUKAS
N PUSKESM
PAYUDAR I
A AS RUJUK RUJUK
KANAN KIRI PUSKESM KANAN KIRI PUSKES
AS MAS

TANGGA+A1:
AE33L
PEMERIKSAA JENIS
N* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL KELA
LAHIR *
MIN *
2/11/2020 3529240107671192 NAMU 01-07-1967 Lk

3529244107750680 TIAMRA 01-07-1975 Pr
3529246411110002 ULAN SAFITRI 24-11-2011 Pr
3529240112901157 RAFI 01-12-1990 Lk
3529242901020001 MOH. FAIKUR RAHMAN 29-01-2002 Lk
2/11/2020 3529244409860001 SALMAWIYA 04-09-1986 Pr
3529240107631260 SAMMAN 01-07-1963 Lk
3529242107880006 IRWAN 21-07-1988 Lk
3529243108780001 ARMUYAN 31-08-1978 Lk
03/11/2020 3529242002630003 BEDING 20-02-1963 Lk
3529244107860965 SUNAMYA 01-07-1986 Pr
3529240107741235 MATNALI 01-07-1974 Lk
03/11/2020 3529244901680002 BUATON 09-01-1968 Pr
3529244907070001 IFA 09-07-2007 Pr
3529244107700901 TARIYA 01-07-1970 Pr
03/11/2020 3529240306950005 SARWINI 03-06-1995 Lk
3529244905150004 NUR DIAN FIGIANA 09-05-2015 Pr
3529244612160001 SYIFAUL MAGFIRATUSSURA 06-12-2016 Pr
04/11/2020 3529244205910010 SUMPINATI 02-05-1991 Pr
3529245201950002 SITI BAIYA 12-01-1995 Pr
3529244107740881 ADHAWIYA 01-07-1978 Pr
04/11/2020 3529240203750008 BUALI 02-03-1975 Lk
3529244106660002 AMANIA 01-06-1966 Pr
3529241607950004 AHMADI 16-07-1995 Lk
3529241201760005 MUSAIYAN 12-01-1976 Lk
3529241106930005 YONO ADI 11-06-1993 Lk
04/11/2020 3529241312110003 RAFIK PRIMANA ADITIYA SAPUTRA 13-12-2011 Lk
3529244107660687 ARSIA 01-07-1966 Pr
3529244107870716 SUMAWIYA 01-07-1987 Pr
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL PASIEN

TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI /HP
Jawa_Timur Desa Gelaman
GOLONG
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS AN RIWAYA RIWAYA
PERKAWINAN T1 T2
DARAH
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KEP KLRGA TIDAK

TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA ISTRI TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN ANAK TIDAK
TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
TAMAT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA ISTRI TIDAK
SLTA/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN ANAK TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA ANAK TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN ISTRI TIDAK
TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
TAMAT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA ISTRI TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA ISTRI TIDAK
TDK TMT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KEP KLRGA TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KEP KLRGA TIDAK
SLTP/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA ANAK TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN ANAK TIDAK
AT PENYAKIT TIDAK
R PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI WAWANCARA
SENDIRI
POLA MAKAN
KURANG KURANG
RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO AKTIFITA GULA GARAM LEMAK MAKAN
T3 T1 T2 T3 K
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH
H H H DAN
SAYUR
HT YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
HT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ht TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
HT IDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ht YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH IMT GANGG
LINGKAR PEMERIK BENJOLA RUJUK GANGGUAN PENGELIHATA
N
KONSU PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKES
TINGGI BERAT M) GULA MAS
MSI SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN RA
ALKOHO MATA
L CM) (KG) KANAN
TIDAK 160 90 116 40 62 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

EDUKASI
RUJUK RUJUK
MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKES
KIRI KANAN KIRI
MAS MAS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IDENTITAS
PASIEN PESERTA POSBINDU MENULAR PADA DIRI
PROVINSI MENULAR PADA KELUARGA SENDIRI
TANGGA+A1 (JIKA
ASAL PASIEN
:AE33L JENIS (JIKA TIDAK TIDAK GOLONG
PEMERIKSA DIISI STATUS RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * KELAMI DIISI AKAN AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN AN T1 T2 T3 T1 T2
AN* N* MENGIKUTI DARAH
PROVINSI MENGIK
UTI
PUSKESMAS) PROVINS
2/11/2021 3529245006010001 NINSIYA 10-06-2001 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
3529246008790002 SALAMA 20-08-1979 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN ISTRI TIDAK HT
3529241009360002 TAIMAN 10-09-1936 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KEP KLRGA TIDAK
3529246007880002 SAHRATI 20-07-1988 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
3529240707961155 FIRMAN 07-07-1996 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA KEP KLRGA TIDAK HT
2/11/2021 3529245411990001 TORIMA 14-11-1999 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA ISTRI TIDAK HT
3529245204160001 AFNAZARAH MELLY YANI 12-04-2016 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
3529240107301159 ABDUL KADIR 01-07-1930 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KEP KLRGA TIDAK HT
3529244107400290 SUBAIDA 01-07-1940 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN ISTRI TIDAK HT
03/11/2021 3529244509000003 WIATUN 05-09-1997 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA ISTRI TIDAK
3529244610870004 SAMSIYA 06-10-1987 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KEP KLRGA TIDAK HT
3529240706050005 RIZAL KURNIAWAN 07-06-2005 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
03/11/2021 3529244102940005 UMMA KALSUM 01-02-1994 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA ISTRI TIDAK
3529240107951182 MOH. SA'RANI 01-07-1995 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KEP KLRGA TIDAK
3529241501910006 DESTARI 15-01-1991 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KEP KLRGA TIDAK
03/11/2021 3529245909160001 FAHMIDA NABILA AZNANI 19-09-2016 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
3529240107681227 ENTAN 01-07-1968 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KEP KLRGA TIDAK HT
3529244107700901 TARIYA 01-07-1970 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN ISTRI TIDAK
04/11/2021 3529244412760001 TIMAERA 10-12-1972 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KEP KLRGA TIDAK HT
3529244405860004 NURSANNA 04-05-1986 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA ISTRI TIDAK
3529242808060001 ACH. ALFIN NURFAJRIANTO R 28-08-2006 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
04/11/2021 3529240210760004 TAUFIK RAHMAN 02-10-1976 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman DIPL I/II GURU KEP KLRGA TIDAK
3529244107600684 MINA 01-07-1960 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN ISTRI TIDAK HT
3529245011000007 WALIYATUN DAMAYANTI 10-11-2000 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
3529242711950001 RAHMADI 27-11-1995 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
3529240107581200 SANI 01-07-1958 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KEP KLRGA TIDAK HT
04/11/2021 3529243101150002 MOH. IQBAL NURZAKI R 31-01-2015 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA ANAK TIDAK
3529240405960001 AHMAD SAMSURI 04-05-1996 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA ANAK TIDAK
ENYAKIT TIDAK
R PADA DIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
NDIRI POLA MAKAN GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
BENJOLA
KURANG KONSU LINGKAR PEMERIK N RUJUK
KURANG TINGGI BERAT PERUT(C SAAN PUSKES
RIWAYA MEROKO
AKTIFITA GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI PAYUDA RUJUK RUJUK EDUKASI
T3 K BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH ALKOHO SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN M) GULA
RA
MAS MATA MATA
PUSKES
TELINGA TELINGA
PUSKES
S FISIK CM) (KG) KANAN KIRI
H H H DAN L MAS KANAN KIRI MAS
SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 116 40 62 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 153 42 65 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TANGGAL
PEMERIKSAA
N* JENIS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL KELA
LAHIR *
MIN *
2/12/2020 3529240809991153 NURHALISA 08-09-1999 Lk

3529240107741165 HAWINUDDIN 01-07-1974 Lk
3529246406800004 UMMI 24-06-1980 Pr
2/12/2020 3529244107430359 RAWA 01-07-1943 Pr
3529244107860080 ALMANI 01-07-1986 Pr
3529240403911153 AHMADANI 04-03-1991 Lk
3529240107411159 MISNARI 01-07-1941 Lk
3529240107811222 MUHAYAN 01-07-1981 Lk
3529245906880002 SUMALIYA 19-06-1988 Pr
3/12/2020 3529245304130001 DEWI USSI SULISTIYAWATI 13-04-2013 Pr
3529241406000004 SURIANTO 14-06-2000 Lk
3529240107921194 MISLENA 01-07-1992 Lk
3/12/2020 3529244107740875 ARBA'ANI 01-07-1974 Pr
3529240107801264 UPSA 01-07-1980 Lk
3529240107631260 SAMMAN 01-07-1963 Lk
3/12/2020 3529240107741235 MATNALI 01-07-1974 Lk
3529241106930005 YONO ADI 11-06-1993 Lk
3529244107870716 SUMAWIYA 01-07-1987 Pr
3/12/2020 3529244107781246 SARIYA 01-07-1978 Pr
3529242106940001 ADI KARMAN 21-06-1994 Lk
3529240107691227 SADIN 01-07-1969 Lk
3/12/2020 3529242006040001 RENDI 20-06-2004 Lk
3529244107910663 YUNALIYA 01-07-1991 Pr
3529244107710698 MISRIYA 01-07-1971 Pr
3529244107670753 MISJADHI 01-07-1967 Pr
3529242703900003 NIHAWI 27-03-1990 Lk
04/11/2020 3529240107701226 HAMSA 01-07-1970 Lk
3529240506060008 MATRAFIK 05-06-2006 Lk
3529242507020001 MATSURA 25-07-2002 Lk

GOLONG
PERKAWINAN T1 T2
DARAH
TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK

TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN TIDAK
SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA BLM KAWIN TIDAK
SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN TIDAK
AT PENYAKIT TIDAK
SENDIRI
POLA MAKAN
KURANG KURANG
T3 T1 T2 T3 K
H H H DAN
SAYUR
N
ALKOHO MATA
L CM) (KG) KANAN

GANGGUAN INDERA

EDUKASI
RUJUK RUJUK
KIRI KANAN KIRI
MAS MAS
TANGGAL
PEMERIKSAA
N* JENIS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL KELA
LAHIR *
MIN *
2/12/2020 3529240809991153 NURHALISA 08-09-1999 Lk

3529240107741165 HAWINUDDIN 01-07-1974 Lk
3529246406800004 UMMI 24-06-1980 Pr
2/12/2020 3529244107430359 RAWA 01-07-1943 Pr
3529244107860080 ALMANI 01-07-1986 Pr
3529240403911153 AHMADANI 04-03-1991 Lk
3529240107411159 MISNARI 01-07-1941 Lk
3529240107811222 MUHAYAN 01-07-1981 Lk
3529245906880002 SUMALIYA 19-06-1988 Pr
3/12/2020 3529245304130001 DEWI USSI SULISTIYAWATI 13-04-2013 Pr
3529241406000004 SURIANTO 14-06-2000 Lk
3529240107921194 MISLENA 01-07-1992 Lk
3/12/2020 3529244107740875 ARBA'ANI 01-07-1974 Pr
3529240107801264 UPSA 01-07-1980 Lk
3529240107631260 SAMMAN 01-07-1963 Lk
3/12/2020 3529240107741235 MATNALI 01-07-1974 Lk
3529241106930005 YONO ADI 11-06-1993 Lk
3529244107870716 SUMAWIYA 01-07-1987 Pr
3/12/2020 3529244107781246 SARIYA 01-07-1978 Pr
3529242106940001 ADI KARMAN 21-06-1994 Lk
3529240107691227 SADIN 01-07-1969 Lk
3/12/2020 3529242006040001 RENDI 20-06-2004 Lk
3529244107910663 YUNALIYA 01-07-1991 Pr
3529244107710698 MISRIYA 01-07-1971 Pr
3529244107670753 MISJADHI 01-07-1967 Pr
3529242703900003 NIHAWI 27-03-1990 Lk
04/11/2020 3529240107701226 HAMSA 01-07-1970 Lk
3529240506060008 MATRAFIK 05-06-2006 Lk
3529242507020001 MATSURA 25-07-2002 Lk

GOLONG
PERKAWINAN T1 T2
DARAH

SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA BLM KAWIN TIDAK
SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN TIDAK
AT PENYAKIT TIDAK
SENDIRI
POLA MAKAN
KURANG KURANG
T3 T1 T2 T3 K
H H H DAN
SAYUR
N
ALKOHO MATA
L CM) (KG) KANAN

GANGGUAN INDERA

EDUKASI
RUJUK RUJUK
KIRI KANAN KIRI
MAS MAS
IDENTITAS PESE
TANGGAL PROVINSI ASAL

PEMERIKSAA PASIEN (JIKA
N* JENIS TIDAK DIISI
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL KELA AKAN
LAHIR *
MIN * MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS)
2/1/2021 3529240107801264 UPSA 01-07-1980 Lk Jawa_Timur
3529244107830930 SANIMA 01-07-1983 Pr Jawa_Timur
3529241507020008 AHMADI 15-07-2002 Lk Jawa_Timur
3529240506060008 MATRAFIK 05-06-2006 Lk Jawa_Timur
3529242507020001 MATSURA 25-07-2002 Lk Jawa_Timur
3529240107851289 SURAHNO 01-07-1985 Lk Jawa_Timur
3529240408800003 HANIDA 04-08-1980 Lk Jawa_Timur
3529245107830005 ERNAWATI 02-05-1989 Pr Jawa_Timur
3529244107710773 NIHADHI 01-07-1971 Pr Jawa_Timur
3529240102110001 HENDRA IRAWAN FARAWANSYAH01-02-2011 Lk Jawa_Timur
3529242105920003 IMAM 21-05-1992 Lk Jawa_Timur
3529244107810607 TINI 01-07-1981 Pr Jawa_Timur
3529245212070004 ANIS MAHARANI 12-12-2007 Pr Jawa_Timur
3529244107760981 HAWIYA 01-07-1976 Pr Jawa_Timur
3529244107550463 HADIYAK 01-07-1955 Pr Jawa_Timur
3529242508920003 MARHASAN 25-08-1992 Lk Jawa_Timur
3529245708850007 MASRIA 17-08-1985 Pr Jawa_Timur
3529244910970003 NURHASANAH 09-10-1997 Pr Jawa_Timur
3529244107510283 ATNA 01-07-1951 Pr Jawa_Timur
3529240107501220 D. MANNAN 01-07-1950 Lk Jawa_Timur
3529242005090002 AULIYAH NISAH 20-05-2009 Lk Jawa_Timur
PASIEN
(JIKA
TIDAK
DIISI ALAMAT* NO.TEL STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS
AKAN P/HP PERKAWINAN
MENGIK
UTI
PROVINS Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA BLM KAWIN
Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP
Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT
PENYAKIT TIDAK
TIDAK MENULAR WAWANCARA
PADA KELUARGA MENULAR PADA
DIRI SENDIRI
POLA MAKAN
GOLONG RIW KURANG
AN RIWAYA RIWA AYAT RIWA RIWA RIWA MEROKO AKTIFITA GULA GARAM
T1 YAT 2 YAT 1 YAT 2 YAT 3 K
DARAH 3 S FISIK BERLEBI BERLEBI
H H
TIDAK HT TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK ht TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK ht TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
BENJOLA
POLA MAKAN LINGKAR PEMERIK
PERUT(C SAAN N
KURANG KONSU TINGGI BERAT PAYUDA
LEMAK MAKAN MSI M) GULA RA
SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
BERLEBI BUAH ALKOHO CM) (KG)
H DAN L
SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 116 40 62 TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

PUSKES EDUKASI
MAS
MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
PUSKES PUSKES
KANAN KIRI MAS KANAN KIRI MAS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TANGGAL JENIS
PEMERIKSAA TANGGAL KELA
N* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * MIN *
02/03/2021 3529245906880002 SUMALIYA 19-06-1988 Pr
3529245304130001 DEWI USSI SULISTIYAWATI 13-04-2013 Pr
3529241406000004 SURIANTO 14-06-2000 Lk
03/03/2021 3529240107921194 MISLENA 01-07-1992 Lk
3529244107740875 ARBA'ANI 01-07-1974 Pr
3529240107801264 UPSA 01-07-1980 Lk
04/03/2021 3529240107631260 SAMMAN 01-07-1963 Lk
3529240107741235 MATNALI 01-07-1974 Lk
3529241106930005 YONO ADI 11-06-1993 Lk
09/03/2021 3529244107870716 SUMAWIYA 01-07-1987 Pr
3529244107781246 SARIYA 01-07-1978 Pr
3529242106940001 ADI KARMAN 21-06-1994 Lk
3529240107691227 SADIN 01-07-1969 Lk
3529242006040001 RENDI 20-06-2004 Lk
10/03/2021 3529244107910663 YUNALIYA 01-07-1991 Pr
3529244107710698 MISRIYA 01-07-1971 Pr
3529244107670753 MISJADHI 01-07-1967 Pr
3529242703900003 NIHAWI 27-03-1990 Lk
15/03/2021 3529240107701226 HAMSA 01-07-1970 Lk
3529240506060008 MATRAFIK 05-06-2006 Lk
3529242507020001 MATSURA 25-07-2002 Lk
3529240107851289 SURAHNO 01-07-1985 Lk
16/03/2021 3529240408800003 HANIDA 04-08-1980 Lk
3529245107830005 ERNAWATI 02-05-1989 Pr
3529244107710773 NIHADHI 01-07-1971 Pr
3529240102110001 HENDRA IRAWAN FARAWANSYAH 01-02-2011 Lk
PROVINSI ASAL IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PASIEN (JIKA TIDAK KOTA/KAB. ASAL
DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
MENGIKUTI DIISI AKAN
PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI NO.TELP/
PUSKESMAS) PUSKESMAS) ALAMAT* HP STATUS PENDIDIKAN
Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT
Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
Jawa_Timur Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TID
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SEN
STATUS GOLONGA RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT

PEKERJAAN PERKAWINAN N DARAH 1 2 3 1
PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN TIDAK
BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK
WIRASWASTA BLM KAWIN TIDAK
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK HT
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK
WIRASWASTA BLM KAWIN TIDAK HT
WIRASWASTA KAWIN TIDAK
WIRASWASTA BLM KAWIN TIDAK
MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN KURANG
MAKAN
KURANG BUAH KONSUM
RIWAYAT RIWAYAT MEROKO AKTIFITA GULA GARAM LEMAK DAN SI
2 3 K S FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH SAYUR ALKOHOL
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN PENGELIHATA
BENJOLA
TINGGI BERAT LINGKAR PEMERIK N RUJUK
BADAN(C BADAN PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKESM MATA
SISTOL DIASTOL M) (KG) M) GULA RA AS KANAN
160 90 116 40 62 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
RUJUK RUJUK
MATA PUSKESM TELINGA TELINGA PUSKESM EDUK
KIRI AS KANAN KIRI AS ASI
I
TANGGAL JENIS
PEMERIKSAA TANGGAL KELA
N* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * MIN *
05/04/2021 3529240107631260 SAMMAN 01-07-1963 Lk
3529244107650899 SAADA 01-07-1965 Pr
3529244910980004 TURAYYA 09-10-1998 Pr
3529245004010005 SITTI NURLIYANA 10-04-2001 Pr
3529242706940001 MULUAPRI 27-06-1994 Lk
3529245512930003 SUMMIATI 15-12-1993 Pr
10/04/2021 3529242106940001 ADI KARMAN 21-06-1994 Lk
3529242711950001 RAHMADI 27-11-1995 Lk
3529240107581200 SANI 01-07-1958 Lk
3529244107600684 MINA 01-07-1960 Pr
3529240107530461 ADDOR 01-07-1953 Lk
3529244107650668 NIA 01-07-1965 Pr
3529244706090002 DWI RAHAYU PUTRI 07-06-2009 Pr
3529240107801308 LIANTO 01-07-1980 Lk
12/04/2021 3529244107830962 UMMATUN 01-07-1983 Pr
3529241512020001 MOHAMMAD SIDDIK 15-12-2002 Lk
3529245505160002 MEILISYA DWI ANDINI 15-05-2016 Pr
3529245210990006 IIS KARLINA 12-08-1999 Pr
3529240408800003 HANIDA 04-08-1980 Lk
3529245107830005 ERNAWATI 02-05-1989 Pr
3529240102110001 HENDRA IRAWAN FARAWANSYAH 01-02-2011 Lk
3529242711950001 RAHMADI 27-11-1995 Lk
19/04/2021 3529240107581200 SANI 01-07-1958 Lk
3529244107600684 MINA 01-07-1960 Pr
3529241508750003 AMIN 15-08-1975 Lk
3529240802790005 SUWARDA 08-02-1979 Lk
3529244107330257 RABIK 01-07-1933 Pr
3529240107621216 SAUK 01-07-1962 Lk
PROVINSI ASAL IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PASIEN (JIKA TIDAK KOTA/KAB. ASAL
DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
MENGIKUTI DIISI AKAN
PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI NO.TELP/
PUSKESMAS) PUSKESMAS) ALAMAT* HP STATUS PENDIDIKAN
Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT
Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIR
STATUS GOLONGA RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT

PEKERJAAN PERKAWINAN N DARAH 1 2 3 1
PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN TIDAK HT
BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK HT
MENGRUS RMH TANGGA KAWIN TIDAK
MENGRUS RMH TANGGA KAWIN TIDAK
PETANI/PEKEBUN CERAI MATI TIDAK HT
PETANI/PEKEBUN CERAI MATI TIDAK
MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN KURANG
MAKAN
KURANG BUAH KONSUM
RIWAYAT RIWAYAT MEROKO AKTIFITA GULA GARAM LEMAK DAN SI
2 3 K S FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH SAYUR ALKOHOL
TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN
GANGGUAN PENGELIHATAN
BENJOLA
TINGGI BERAT LINGKAR PEMERIK N RUJUK
BADAN(C BADAN PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKESM MATA MATA
SISTOL DIASTOL M) (KG) M) GULA RA AS KANAN KIRI
160 90 116 40 62 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
AN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK RUJUK
PUSKESM TELINGA TELINGA PUSKESM EDUK
AS KANAN KIRI AS ASI
IDENTITAS
(JIKA PESERTA POSBINDU
TIDAK
DIISI
PROVINSI AKAN
ASAL PASIEN MENGIK
(JIKA TIDAK UTI
DIISI AKAN PROVINS
TANGGAL JENIS MENGIKUTI I
PEMERIKSA TANGGAL LAHIR KELAMI PROVINSI PUSKES
AN* NIK NAMA PASIEN* * N * PUSKESMAS) MAS) ALAMAT* NO.TELP/HP
05/06/2021 3529245607720004 BU'IYA 16-07-1972 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529245502110002 ULIYATUN HASANAH 15-02-2011 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529240911700002 USMAN 09-11-1970 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
3529245006010001 NINSIYA 10-06-2001 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529246008790002 SALAMA 20-08-1979 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529241009360002 TAIMAN 10-09-1936 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
10/06/2021 3529246007880002 SAHRATI 20-07-1988 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529240707961155 FIRMAN 07-07-1996 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
3529245411990001 TORIMA 14-11-1999 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529245204160001 AFNAZARAH MELLY YANI 12-04-2016 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529240107301159 ABDUL KADIR 01-07-1930 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
3529244107400290 SUBAIDA 01-07-1940 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529240107681227 ENTAN 01-07-1968 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
3529244107700901 TARIYA 01-07-1970 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
12/06/2021 3529244412760001 TIMAERA 10-12-1972 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529244107600684 MINA 01-07-1960 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529245011000007 WALIYATUN DAMAYANTI 10-11-2000 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529242711950001 RAHMADI 27-11-1995 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
3529240107581200 SANI 01-07-1958 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
3529240405960001 AHMAD SAMSURI 04-05-1996 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
3529240107301159 ABDUL KADIR 01-07-1930 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
3529244107400290 SUBAIDA 01-07-1940 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
19/06/2021 3529244107630955 MAIYA 01-07-1963 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529244405860004 NURSANNA 04-05-1986 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
3529242808060001 ACH. ALFIN NURFAJRIANTO R 28-08-2006 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
3529240210760004 TAUFIK RAHMAN 02-10-1976 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
3529241603010004 YON ADIGUNA 16-03-2001 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman
3529245005970004 SITI NIADA 10-05-1998 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI
MENULAR PADA KELUARGA SENDIRI
GOLONG
STATUS AN RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH T1 T2 T3 T1 T2 T3 K
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK HT TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK TIDAK
TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK YA
TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK YA
TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN TIDAK HT TIDAK
TAMAT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN TIDAK HT TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK HT YA
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI TIDAK TIDAK
TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK HT TIDAK
TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK YA
TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN TIDAK TIDAK
SLTP/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN TIDAK HT TIDAK
TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK HT TIDAK
DIPL I/II GURU KAWIN TIDAK YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT G
POLA MAKAN GANGGUAN PENGEL
KURANG
MAKAN KONSU BENJOLA
KURANG GULA GARAM LEMAK BUAH MSI TINGGI BERAT LINGKAR PEMERIK N RUJUK
AKTIFITA BERLEBI BERLEBI BERLEBI DAN ALKOHO BADAN( BADAN PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKES MATA
S FISIK H H H SAYUR L SISTOL DIASTOL CM) (KG) M) GULA RA MAS KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 116 40 62 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK RUJUK
KIRI MAS KANAN KIRI MAS EDUKASI
PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA
TIDAK DIISI TIDAK DIISI
AKAN AKAN
TANGGAL JENIS MENGIKUTI MENGIKUTI
PEMERIKSA TANGGAL KELAMIN PROVINSI PROVINSI NO.TELP
AN* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * * PUSKESMAS) PUSKESMAS) ALAMAT* /HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
3/05/2021 3529241505910007 MISNARI 15-05-1991 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN
3529244107880581 HAYATON 01-07-1988 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529240107591167 MATTASEN 01-07-1959 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529244107681139 MAIDHI 01/07/68 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529244909060002 SIYATI 09-09-2006 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA
3529242711950001 RAHMADI 27-11-1995 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA
3529240107581200 SANI 01-07-1958 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529244107600684 MINA 01-07-1960 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN

3529240107621216 SAUK 01-07-1962 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
7/05/2021 3529244107630955 MAIYA 01-07-1963 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529241508750003 AMIN 15-08-1975 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529240802790005 SUWARDA 08-02-1979 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA
3529244107330257 RABIK 01-07-1933 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529244107740875 ARBA'ANI 01-07-1974 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529240107741235 MATNALI 01-07-1974 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529241106930005 YONO ADI 11-06-1993 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA
3529244706090002 DWI RAHAYU PUTRI 07-06-2009 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA
3529240107801308 LIANTO 01-07-1980 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA
22/05/2021 3529244107830962 UMMATUN 01-07-1983 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA
3529241512020001 MOHAMMAD SIDDIK 15-12-2002 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA
3529245505160002 MEILISYA DWI ANDINI 15-05-2016 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA
3529241308930001 MOH. LAMRI 10-07-1994 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA
3529240107741315 MANDING 01-07-1974 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529244107720857 AMTIYA 01-07-1972 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529245501100001 ANGGUN AISAH SAFITRI 15-01-2010 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA
3529244107500415 SURA 01-07-1950 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529240107491175 MAHDI 01-07-1949 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN
3529241309940003 ISNARI 13-09-1994 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN
MENULAR PADA KELUARGA SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KURANG
MAKAN KONSU
GOLONG KURANG GULA GARAM LEMAK BUAH MSI TINGGI BERAT
STATUS AN RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO AKTIFITA BERLEBI BERLEBI BERLEBI DAN ALKOHO BADAN( BADAN
PERKAWINAN DARAH T1 T2 T3 T1 T2 T3 K S FISIK H H H SAYUR L SISTOL DIASTOL CM) (KG)
KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 116 40
BLM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 159 41
KAWIN TIDAK HT YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 153 42
KAWIN TIDAK HT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 156 54
BLM KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 143 37
KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 142 45
CERAI MATI TIDAK HT YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160 50
CERAI MATI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 158 45
GANGGUAN INDERA
BENJOLA
LINGKAR PEMERIK N RUJUK RUJUK RUJUK
PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKES MATA MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKESM
M) GULA RA MAS KANAN KIRI MAS KANAN KIRI AS EDUKASI
62 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IDENTITAS(JIKA
PESERTA POSBINDU
TIDAK
DIISI
PROVINSI ASAL AKAN
PASIEN (JIKA MENGIK
TIDAK DIISI UTI
JENIS AKAN PROVINS
TANGGAL KELA MENGIKUTI I NO.T
PEMERIKSAAN TANGGAL MIN PROVINSI PUSKES ELP/
* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * * PUSKESMAS) MAS) ALAMAT* HP STATUS PENDIDIKAN
05/07/2021 3529240107721245 AHMAD 01-07-1972 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT
3529241411110001 AHMAD ALFIAN RIDHA 14-11-2011 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529242406150002 MOH. RAMADHANI RIYAN PURNOMO 24-06-2015 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244107770784 SAHRATI 01-07-1977 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244108000002 SURAINA 01-08-2000 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT
3529240107601272 BUSAR 01-07-1974 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
10/07/2021 3529240509000002 WIDI SUSANTO 05-09-1995 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244107731159 SAHRATI 01-07-1973 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240707961155 FIRMAN 07-07-1996 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT
3529245411990001 TORIMA 14-11-1999 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT
3529245204160001 AFNAZARAH MELLY YANI 12-04-2016 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244102940005 UMMA KALSUM 01-02-1994 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240107951182 MOH. SA'RANI 01-07-1995 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529245909160001 FAHMIDA NABILA AZNANI 19-09-2016 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
12/07/2021 3529240109700005 ARKI 01-07-1974 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529246804760002 SUNAMYA 01-09-1970 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240107561153 MA'SUM 28-04-1976 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529241504980008 HIDAYATULLAH 01-07-1956 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT
19/07/2021 3529245005930005 NURHALIFAH 15-04-1998 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244107710688 HATNADHI 10-05-1993 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT
3529241001800004 ALI WARDANA 01-07-1971 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529246005770002 SARI'ATON 10-01-1980 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman SLTA/SEDERAJAT
MENULAR PADA KELUARGA SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KURANG
MAKAN KONSU
GOLONG KURANG GULA GARAM LEMAK BUAH MSI
STATUS AN RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO AKTIFITA BERLEBI BERLEBI BERLEBI DAN ALKOHO
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH T1 T2 T3 T1 T2 T3 K S FISIK H H H SAYUR L SISTOL DIASTOL
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK HT YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90
BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70
PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90
WIRASWASTA KAWIN TIDAK HT YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 70
MENGRUS RMH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
MENGRUS RMH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80
WIRASWASTA KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK HT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90
BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK HT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
WIRASWASTA KAWIN TIDAK HT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 90
IMT GANGGUAN INDERA
BENJOLA
TINGGI BERAT LINGKAR PEMERIK N RUJUK RUJUK RUJUK
BADAN( BADAN PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKES MATA MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKES
CM) (KG) M) GULA RA MAS KANAN KIRI MAS KANAN KIRI MAS EDUKASI
116 40 62 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
IDENTITAS
PROVINSI ASAL PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB.
PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
JENI TIDAK DIISI (JIKA TIDAK
S AKAN DIISI AKAN
TANGGAL KELA MENGIKUTI MENGIKUTI NO.T
PEMERIKSAAN TANGGAL MIN PROVINSI PROVINSI ELP/
* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * * PUSKESMAS) PUSKESMAS) ALAMAT* HP STATUS PENDIDIKAN
05/08/2021 3529026305130001 LODIYA LOSIKA BELLA 23-05-2013 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240103090001 MARFIN ROSANDI 04-11-2007 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240108170001 ANAS YUNAN ARAFIK 01-08-2017 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244607130006 RINI ANDIKA PUTRI 06-07-2013 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529241106930005 YONO ADI 11-06-1993 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT
3529246709100003 INDAH AYU SARI 27-09-2010 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT
10/08/2021 3529244404140003 HASANAH AYU PUTRI 04-04-2014 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240503860004 SAHNAN 05-03-1986 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240802150003 ADITIYA REHAN FADILA 08-02-2015 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240107691176 MARDIANTO 01-07-1969 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244502010003 YULIANA 05-02-2001 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT
3529244505120003 NUR ISTIH FADHA ZAIN 05-05-2012 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244105790008 NALIYA 01-05-1979 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529241507150005 RIZAM PRAYOGA SAPUTRA 15-07-2015 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
13/08/2021 3529241506090008 RUDIANTO 15-06-2009 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240107001180 YONO DINA 01-07-2000 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT
3529240704160002 MOH. AFIF KHOLIL 07-04-2016 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240107881225 HARTAWI 01-07-1988 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
19/08/2021 3529241503160003 MUHAMMAD ILHAM RAHMADI 15-03-2016 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529246404960001 AHMANIA 24-04-1996 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman SLTA/SEDERAJAT
3529244708100001 NUR FAISAH 07-08-2010 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240911910004 MAT SAFIIH 03-03-1981 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT
MENULAR PADA KELUARGA SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KURAN KURANG
G GARA MAKAN KONSU
GOLONG AKTIFI GULA M LEMAK BUAH MSI
STATUS AN RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO TAS BERLE BERLE BERLEBI DAN ALKOHO
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH T1 T2 T3 T1 T2 T3 K FISIK BIH BIH H SAYUR L SISTOL DIASTOL
WIRASWASTA BLM KAWIN TIDAK HT YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100
PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
WIRASWASTA KAWIN TIDAK HT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
MENGRUS RMH TANGGA KAWIN TIDAK HT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80
PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90
IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN
GANGGUAN PENGELIHATAN PENDENGARAN
BENJOLA
TINGGI BERAT LINGKAR PEMERIK N RUJUK RUJUK RUJUK
BADAN( BADAN PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKES MATA MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKE EDUKA
CM) (KG) M) GULA RA MAS KANAN KIRI MAS KANAN KIRI SMAS SI
KOTA/
KAB.
IDENTITAS
ASAL PESERTA POSBINDU
PASIEN
PROVINSI
TANGGAL ASAL PASIEN (JIKA
PEMERIKSAAN* TIDAK
TANGGAL JENIS (JIKA TIDAK DIISI
NIK NAMA PASIEN* KELA DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
LAHIR * AKAN
MIN * MENGIKUTI MENGIK
PROVINSI
PUSKESMAS) UTI
05/09/2021 3529240107351158 DULAMSI 01-07-1935 Lk Jawa_Timur PROVINS Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529245305820001 SARTIYA 13-05-1982 Pr Jawa_Timur I Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT
3529245303010001 ST. NUR KHOLIFAH 13-03-2001 Pr Jawa_Timur PUSKES Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT
3529240107821165 ASRAWI 01-07-1982 Lk
MAS) TDK/BLM SEKOLAH
3529241005870005 ALI WAFA 10-05-1987 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529245502900004 SUMALIYA 15-02-1990 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT
10/09/2021 3529240107741181 MISRAF 01-07-1974 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529241104030002 MOH. SAFRIL HUDHA 11-04-2003 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240107891165 AHMADI 01-07-1989 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244811800003 RAHMANI 08-11-1980 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240107871167 SUBAIDI 10-06-1982 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244107900591 YUMANIA 01-07-1990 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529246109950002 SUMARTINI 06-08-1995 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244107900590 NORMA 01-07-1990 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
13/09/2021 3529240803000002 JAMHURI 08-03-2000 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT
3529240107681181 ASMUNI 01-07-1968 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244107700824 MASIYA 01-07-1970 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244107740830 SAHRIYA 01-07-1974 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
19/09/2021 3529242105990001 MOH. AZIS 21-05-1999 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529240107631173 ISRAK 01-07-1963 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529244107700821 MISTIYAH 01-07-1970 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
3529241502900005 HAMSU 12-12-1983 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI WAWANCARA TEKANAN DA
SENDIRI
POLA MAKAN KONSU

STATUS GOLONG RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO KURANG KURANG MSI
PEKERJAAN AN AKTIFITA GULA GARAM LEMAK MAKAN SISTOL
PERKAWINAN T1 T2 T3 T1 T2 T3 K ALKOHO
DARAH S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH L
H H H DAN
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK SAYUR
TIDAK TIDAK 160
KARYAWAN SWASTA KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN TIDAK HT YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK HT YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK HT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK HT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK HT YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
PETANI/PEKEBUN KAWIN TIDAK HT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN TIDAK HT YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
NAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
BENJOLA
LINGKAR PEMERIK RUJUK
PERUT(C SAAN N PUSKES GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN EDUKASI
TINGGI BERAT PAYUDA
M) GULA RA MAS
DIASTOL BADAN( BADAN
CM) (KG) MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
PUSKES PUSKES
KANAN KIRI MAS KANAN KIRI MAS
90 116 40 62 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
(JIKA
TIDAK
DIISI
PROVINSI ASAL AKAN
PASIEN (JIKA MENGIK
TIDAK DIISI UTI
AKAN PROVINS
JENIS MENGIKUTI I
TANGGAL TANGGAL KELA PROVINSI PUSKES NO.TELP/ STATUS
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * MIN * PUSKESMAS) MAS) ALAMAT* HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN
05/10/2021 3529240107801264 UPSA 01-07-1980 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244107830930 SANIMA 01-07-1983 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529241507020008 AHMADI 15-07-2002 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529240101760016 MARUDIN 01-01-1976 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
3529244505760005 SHALIHA ABDUL LAHIR 05-05-1976 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
3529241311940002 ZAINAL ABIDIN 13-11-1994 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
12/10/2021 3529244903990002 INNI NURUL FAIZA 09-03-1999 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529244403930002 MARTIYANA 04-03-1993 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
3529240107871186 SAMSUL 01-07-1987 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
3529241406000004 SURIANTO 14-06-2000 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529242104830002 SAUJAN 21-04-1983 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244804840009 SUAMINA 08-04-1984 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244107530496 SA'A 01-07-1953 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
3529242005880004 HENDRO 20-05-1988 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN
15/10/2021 3529240606060004 ARIZAL 06-06-2006 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529244107850869 INA 01-07-1985 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240107831163 SAMSUL 01-07-1983 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240104790002 UMAR HASAN 01-04-1979 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
18/10/2021 3529244409080002 ROSYIANA SAFITRI 04-09-2008 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529245610880002 MASTURA 16-10-1988 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240808831157 AINAN 08-08-1983 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP
3529240107541213 HAIMIN 01-07-1954 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244107550510 TIMA 01-07-1955 Pr Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240403911154 SUHAN 04-03-1991 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA BLM KAWIN
3529242003980003 BAKIR 20-03-1998 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529241709990009 PATMUADI 17-09-1995 Lk Jawa_Timur Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA BLM KAWIN
MENULAR PADA KELUARGA SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT G
POLA MAKAN GANGGUAN PENGELI
KURANG
MAKAN KONSU BENJOLA
GOLONG KURANG GULA GARAM LEMAK BUAH MSI TINGGI BERAT LINGKAR PEMERIK N RUJUK
AN RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO AKTIFITA BERLEBI BERLEBI BERLEBI DAN ALKOHO BADAN( BADAN PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKES MATA
DARAH T1 T2 T3 T1 T2 T3 K S FISIK H H H SAYUR L SISTOL DIASTOL CM) (KG) M) GULA RA MAS KANAN
TIDAK HT YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 116 40 62 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 159 41 60 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 156 54 58 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK HT TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 116 40 58 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK RUJUK
MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKESMA
KIRI MAS KANAN KIRI S EDUKASI
KOTA/
KAB. RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
IDENTITAS
ASAL PESERTA POSBINDU KELUARGA
PASIEN
(JIKA
TIDAK
DIISI
PROVINSI AKAN
ASAL PASIEN MENGIK
(JIKA TIDAK UTI
DIISI AKAN PROVINS
JENIS MENGIKUTI I STATUS GOLONG
TANGGAL TANGGAL KELAMI PROVINSI PUSKES PERKAWINA AN RIWAYA
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * N * PUSKESMAS) MAS) ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN N DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 T3
03/01/2022 3529245006010001 NINSIYA 10-06-2001 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529246008790002 SALAMA 20-08-1979 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529241009360002 TAIMAN 10-09-1936 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529246007880002 SAHRATI 20-07-1988 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529240707961155 FIRMAN 07-07-1996 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
3529245411990001 TORIMA 14-11-1999 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
12/01/2022 3529245204160001 AFNAZARAH MELLY YANI 12-04-2016 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529244610870004 SAMSIYA 06-10-1987 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP
3529240706050005 RIZAL KURNIAWAN 07-06-2005 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN Penyakit Hipertensi
3529244102940005 UMMA KALSUM 01-02-1994 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN Penyakit Hipertensi
3529240107951182 MOH. SA'RANI 01-07-1995 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN Penyakit Hipertensi
3529245909160001 FAHMIDA NABILA AZNANI 19-09-2016 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
15/10/2021 3529240107301159 ABDUL KADIR 01-07-1930 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Hipertensi
3529244107400290 SUBAIDA 01-07-1940 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240107681227 ENTAN 01-07-1968 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244107700901 TARIYA 01-07-1970 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244412760001 TIMAERA 10-12-1972 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI Penyakit Hipertensi
3529244509000003 WIATUN 05-09-1997 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN Penyakit Hipertensi
18/01/2022 3529245011000007 WALIYATUN DAMAYANTI 10-11-2000 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529241501910006 DESTARI 15-01-1991 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
3529240405960001 AHMAD SAMSURI 04-05-1996 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN
3529244405860004 NURSANNA 04-05-1986 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN Penyakit Hipertensi
3529242808060001 ACH. ALFIN NURFAJRIANTO R 28-08-2006 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529240210760004 TAUFIK RAHMAN 02-10-1976 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman DIPL I/II GURU KAWIN
3529244107600684 MINA 01-07-1960 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529241603010004 YON ADIGUNA 16-03-2001 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
20/01/2022 3529245005970004 SITI NIADA 10-05-1997 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529240107851269 ARIP SUCIPTO 01-07-1985 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244710800007 AMRINA 07-10-1980 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
3529246001910004 SUARTINI 20-01-1991 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529246005100001 YELI NOVIANA 20-05-2010 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529242711950001 RAHMADI 27-11-1995 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529240107581200 SANI 01-07-1958 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529243101150002 MOH. IQBAL NURZAKI R 31-01-2015 Lk Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
3529244107550518 AMNAWIATI 01-07-1955 Pr Jawa_TimurKab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
POLA MAKAN GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
KURANG
MAKAN KONSU BENJOLA
KURANG GULA GARAM LEMAK BUAH MSI TINGGI BERAT LINGKAR PEMERIK N RUJUK RUJUK RUJUK
RIWAYA MEROKO AKTIFITA BERLEBI BERLEBI BERLEBI DAN ALKOHO BADAN( BADAN PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKES MATA MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKES
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 T3 K S FISIK H H H SAYUR L SISTOL DIASTOL CM) (KG) M) GULA RA MAS KANAN KIRI MAS KANAN KIRI MAS EDUKASI
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160 55 80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 165 60 84 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 160 50 78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 160 55 80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 155 65 90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* TANGGAL (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
2/02/2022 3529240302850007 MATSARI 03-02-1985 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529244109920005 SUHAERA 01-09-1992 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529245601150002 AQIFA AFRIANA NAYLA 16-01-2015 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529240902860001 RANI 09-02-1986 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529245701880002 SUTIYA 17-01-1988 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529243112720080 SULTANI 31-12-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529244104760003 MISNATI 01-04-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529244204800016 EFA 02-04-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529240107791255 ATMAN 01-07-1979 LAKI-LAKI Jawa_Timur
5/02/2022 3529246811780004 HASIANA 28-11-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529242001090003 MOH. ADAM HARIS 20-01-2009 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529240106150002 MOH. SYARIF HIDAYATULLAH 01-06-2015 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529241507060007 ADI RAHMAN 15-07-2006 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529240107721260 ENNIN 01-07-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529244107710755 DANIYA 01-07-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529241907000003 SUDARMO 19-07-2000 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529241206960005 MOH. RAFII 12-06-1996 LAKI-LAKI Jawa_Timur
7/02/2022 3529245209950005 JANNATUL MAULIDIYAH 12-09-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529245702140002 EDIES ADELIA AURORA 17-02-2014 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529240107100006 FEBRI WIDONO 01-07-2010 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529243112670059 HAIMIN 31-12-1967 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529247112710044 MISRINA 31-12-1971 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529241607000007 WIRANTO ARDY 16-07-2000 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529240107791183 HORMAT 01-07-1979 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529244107800963 SAMRA 01-07-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529240107741184 EDEY YANTO 01-07-1974 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529244203740004 TIAMNAH 02-03-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529241706030003 NOR ALIM 17-06-2003 LAKI-LAKI Jawa_Timur
11/2/2022 3529245911970002 ELMA NURIATI 19-11-1997 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529242503120002 AINURRAHMAN 25-03-2012 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529241309120001 ANDI BAYU SAPUITRA 13-09-2012 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529244107390146 RABINA 01-07-1939 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529244107810636 MUKMINA 01-07-1981 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529242401680003 ENTA 24-01-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529245601690001 MISTIYA 16-01-1969 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529240610940001 RAHWINI 06-10-1994 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529244107520295 ASRIYA 01-07-1952 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529245704900001 SALIHA 17-04-1990 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529240107540329 MATALI 01-07-1954 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529246811930001 UMMIYATI 28-11-1993 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529240107861172 HATNADI 01-07-1986 LAKI-LAKI Jawa_Timur
14/02/2022 3529240910800002 RAHA 09-10-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529244107850946 UMMI 01-07-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529245505050003 SUSYANTI 15-05-2005 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529240702030005 MATRAHMAN 07-02-2003 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529245201950002 SITI BAIYA 12-01-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529244107440205 JUMAK. 01-07-1944 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529244107610472 MUNA. 01-07-1961 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529240107761221 MARJUNI 01-07-1976 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529244406890004 MARWANI 04-06-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529244107850941 MISRADHI 01-07-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529244405100002 ABIF NUR INTAN 04-05-2010 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529242805890004 MATSAINI 28-05-1989 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529245206950002 SUAMNA 12-06-1995 PEREMPUAN Jawa_Timur
21/02/2022 3529242109810003 TAIYIP 21-09-1981 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529242107840002 IWAN 21-07-1984 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529246310140001 INTAN NUR AINI 23-10-2014 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529242612880001 HAMSUL 26-12-1988 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529247005890001 RUSNIATI 30-05-1989 PEREMPUAN Jawa_Timur
3529241709780006 DULGANI 17-09-1978 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529240911070005 MOH. DAHLAWI 09-08-2006 LAKI-LAKI Jawa_Timur
3529245507830003 TOSIYA 15-07-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur
S PESERTA POSBINDU RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA K
KOTA/KAB. ASAL PASIEN GOLONG
(JIKA TIDAK DIISI AKAN NO.TELP STATUS
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* /HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN AN RIWAYAT 1
DARAH
PUSKESMAS)
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT PERDAGANGAN KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA CERAI MATI
Kab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Diabetes
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BURUH TANI/PERKEBUNAN CERAI MATI
Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI Penyakit Diabetes
Kab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT TENTARA NASIONAL INDONESIA KAWIN
YAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG KURANG KONSUMSI
MEROKO
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 K AKTIFITA GULA GARAM LEMAK MAKAN ALKOHOL
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI
BUAH DAN
H H H SAYUR
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
LINGKAR PEMERIK RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
TINGGI BERAT PERUT(C SAAN BENJOLAN PAYUDARA PUSKES
SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN RUJUK RUJUK EDUKASI
M) GULA MAS MATA MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKES
CM) (KG) KANAN KIRI KANAN KIRI
MAS MAS
120 80 160 55 80 TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
IDENTITAS PESERTA POSBINDU RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

TANGGAL PASIEN (JIKA TIDAK PASIEN (JIKA
JENIS GOLONG
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL KELAM DIISI AKAN TIDAK DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS AN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
LAHIR * MENGIKUTI MENGIKUTI /HP PERKAWINAN
IN * DARAH
PROVINSI PROVINSI
2/03/2022 3529240302700005 JA'O 03-02-1970 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244107720834 MARWIYA 01-07-1972 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529241001000006 RUSMAN 10-01-2000 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529241605060002 MAMANG ARIFANDI 16-05-2006 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529240107681227 ENTAN 01-07-1968 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244107700901 TARIYA 01-07-1970 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Hipertensi
3529245011000007 WALIYATUN DAMAYANTI 10-11-2000 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529242808760003 MOH. ASLIL 28-08-1976 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244107781197 SAMANI 01-07-1978 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Hipertensi
5/03/2022 3529244909990006 RISKY NURUL HALISAH 09-09-1999 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN Penyakit Hipertensi
3529245701030002 WIWIK HASALINA 17-01-2003 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN Penyakit Hipertensi
3529240609020002 MUHAMMAD ERFANDI 06-09-2002 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529242512740004 ALI MULAH 25-12-1974 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN Penyakit Hipertensi
3529244101760010 MAIMUN 01-01-1976 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman SLTA/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
3529244310010004 ERLIYANA 03-10-2001 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529244610130004 ERMAWATI 06-10-2013 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529244107420240 EMBIN 01-07-1932 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
7/03/2022 3529240107401171 MULLAH 01-07-1940 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244107660695 SABINA. 01-07-1966 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240107581206 SANUDDIN. 01-07-1958 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244107570458 MAWIYA 01-07-1957 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
3529244312890002 WALIYATUN HASANA 03-12-1989 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman DIPL IV/STRATA I WIRASWASTA KAWIN Penyakit Hipertensi
3529242309900001 INSAN WARIK 23-09-1990 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
3529246511130001 CITRA AULANA INSAN WARIK 25-11-2013 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529245507990005 WIWIK WILDAN SAKURA 15-07-1999 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529244107630930 NURWANI 01-07-1963 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529242007910002 ADI RAHMAN 20-07-1991 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN Penyakit Hipertensi
3529240107621194 HALEL 01-07-1962 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Hipertensi
11/3/2022 3529244107510279 SALIHA 01-07-1951 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240107481177 HERMIN 01-07-1948 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529242306010001 MULIANTO 23-06-2001 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529240107770564 SITU HAIRAN 01-07-1977 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BURUH TANI/PERKEBUNAN KAWIN
3529244107781110 LIAMA 01-07-1978 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BURUH TANI/PERKEBUNAN KAWIN
3529244107650788 ARTINA 01-07-1965 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
3529244107600650 AWIYA 01-07-1960 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
3529240107701217 KAMRI 01-07-1970 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Hipertensi
3529244107720756 MARSIYA 01-07-1972 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240107631206 BARIN 01-07-1963 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529241707020004 ALFARISI 17-07-2002 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529246108050001 DIANA PUNGKY 21-08-2005 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529244405920002 FENI 04-05-1992 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN
14/03/2022 3529240909120002 SUGIANTO 09-09-2012 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529244107560401 MANIYA 01-07-1956 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240107511180 MATEMMO 01-07-1951 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240107621219 BUSAHIT 01-07-1962 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240107651271 MUSAWI 01-07-1965 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244107400306 NISA 01-07-1940 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA CERAI MATI
3529244107740923 MARWIYA 01-07-1974 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
3529244107670775 NINTIYA 01-07-1967 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529245811110001 SRI PRASASTI 18-11-2011 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529244107480470 ENTIM 01-07-1948 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
3529244506870012 SUPRAPTI 05-06-1987 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
3529244107630956 NIBADHI 01-07-1963 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529241409890004 MUTA'ALI 14-09-1989 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA BLM KAWIN
21/03/2022 3529242805870006 ASLIMU 28-05-1987 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529244107500423 MIDHI 01-07-1950 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
3529245006810004 TOHIYA 10-06-1981 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
3529241702790002 SUHAT 17-02-1979 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529246505110001 WAQIATUL AWALIYA 25-05-2011 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
3529246501930002 SITI FATIMA 25-01-1993 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
3529240703970004 DULHANNAN 07-03-1997 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
POLA MAKAN GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
KURANG KONSU LINGKAR PEMERIK RUJUK

KURANG TINGGI BERAT PERUT(C SAAN BENJOLAN PAYUDARA PUSKES
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT MEROKO AKTIFITA GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN RUJUK RUJUK EDUKASI
3 K ALKOHO M) GULA MAS MATA MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKES
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH CM) (KG) KANAN KIRI KANAN KIRI
H H H DAN L MAS MAS
SAYUR
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160 55 80 TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 165 60 84 TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 160 50 78 TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 160 55 80 TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 155 65 90 TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 155 65 90 TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
PROVINSI ASAL
KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL JENIS PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
PEMERIKSA TIDAK DIISI
TANGGAL LAHIR KELA DIISI AKAN
AN* NIK NAMA PASIEN* AKAN
* MIN MENGIKUTI MENGIKUTI
* PROVINSI
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
2/04/2022 3529241309120001 ANDI BAYU SAPUITRA 13-09-2012 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep

3529244107690647 MAINNA 01-07-1969 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107570460 NISBEDHI 01-07-1957 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240710870002 SURI 07-10-1987 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529242010920002 AINUR 20-10-1992 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241402660002 HIDAYATURRAHMAN 14-02-1966 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529245704800006 TIYAMNAH 17-04-1980 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529246611030002 NUR ANISATUL FITRIYAH 26-11-2003 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241210750006 NUR ALI 12-10-1975 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
5/04/2022 3529240107790209 USMAN 01-07-1979 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529245711080002 NURIL ALFI LAILI 17-11-2008 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241309940003 ISNARI 13-09-1994 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107491175 MAHDI 01-07-1949 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241005870005 ALI WAFA 10-05-1987 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529246811930001 UMMIYATI 28-11-1993 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107861172 HATNADI 01-07-1986 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107551171 SALAMET 01-07-1955 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
7/04/2022 3529244107650768 TOHRA 01-07-1965 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107500415 SURA 01/07/50 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241109080003 MOH. SAQI KURNIAWAN 11-09-2008 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244404170001 SITI FATIMATUZ ZAHRO 04-04-2017 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107801264 UPSA 01-07-1980 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240101760016 MARUDIN 01-01-1976 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107870722 RIAHNI 01-07-1987 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529242903980002 SULIADI 29-03-1998 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529245704690004 MARJAM 17-04-1969 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240105861155 SURAHMAN 01-05-1986 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107830930 SANIMA 01-07-1983 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
11/4/2022 3529244403930002 MARTIYANA 04-03-1993 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241507020008 AHMADI 15-07-2002 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244505760005 SHALIHA ABDUL LAHIR 05-05-1976 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107871186 SAMSUL 01-07-1987 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241311940002 ZAINAL ABIDIN 13-11-1994 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244903990002 INNI NURUL FAIZA 09-03-1999 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107541213 HAIMIN 01-07-1954 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107550510 TIMA 01-07-1955 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240403911154 SUHAN 04-03-1991 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529242003980003 BAKIR 20-03-1998 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241709990009 PATMUADI 17-09-1995 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529242104130002 MUHAMMAD WAFID RADIATUR RAHMAN 21-04-2013 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241406000004 SURIANTO 14-06-2000 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
14/04/2022 3529242104830002 SAUJAN 21-04-1983 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244804840009 SUAMINA 08-04-1984 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107530496 SA'A 01-07-1953 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529242005880004 HENDRO 20-05-1988 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240606060004 ARIZAL 06-06-2006 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107850869 INA 01-07-1985 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240104790002 UMAR HASAN 01-04-1979 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244409080002 ROSYIANA SAFITRI 04-09-2008 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529245610880002 MASTURA 16-10-1988 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240808831157 AINAN 08-08-1983 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529245304130001 DEWI USSI SULISTIYAWATI 13-04-2013 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107831214 IWAN AFANDI 01-07-1983 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
21/04/2022 3529244808940004 UMMIYATI 08-08-1994 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107621211 BENA 01-07-1962 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107640653 HOBIYA 01-07-1964 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241010910006 SAIFUL 10-10-1991 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107651284 MATSARI 01-07-1965 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107700982 NAHIYAT 01-07-1970 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240603040001 RISWAN SUSANTO 06-03-2004 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
POSBINDU RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA K
GOLONG
ALAMAT NO.TELP STATUS
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN AN RIWAYAT 1
* /HP PERKAWINAN DARAH
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
Desa
Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
Desa
Desa
Gelaman SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
Desa
Gelaman SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
Desa
Desa
Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP
Desa
Desa
Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN
Desa
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN
Desa
Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
Desa
Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
Desa
Desa
Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
Desa
Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
Desa
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
Desa
Desa
Desa
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Diabetes
Desa
Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA BLM KAWIN
Desa
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA BLM KAWIN
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN
Desa
Desa
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Diabetes
Desa
Gelaman SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
Desa
Desa
Gelaman SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
Desa
Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
Desa
KIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYA RIWAYA MEROKO
RIWAYAT 2 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 AKTIFITA GULA GARAM LEMAK
T3 T3 K S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI
H H H
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
AN GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGA
KURANG KONSU LINGKAR PEMERIK BENJOLA RUJUK

TINGGI BERAT PERUT(C SAAN N
MAKAN MSI PUSKES RUJUK
SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN PAYUDA MATA MATA
BUAH ALKOHO CM) (KG)
M) GULA
RA
MAS PUSKES TELINGA
L KANAN KIRI KANAN
DAN MAS
SAYUR
TIDAK TIDAK 120 80 160 55 80 TIDAK

TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
TIDAK DITEMUKAN
DERA
GGUAN PENDENGARAN
RUJUK EDUKASI
TELINGA PUSKES
KIRI
MAS
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK
TANGGAL JENIS PASIEN (JIKA TIDAK
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * KELAM DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT*
MENGIKUTI
IN * MENGIKUTI PROVINSI
PROVINSI
PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
9/05/2022 3529240707961155 FIRMAN 07-07-1996 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

3529245411990001 TORIMA 14-11-1999 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529245204160001 AFNAZARAH MELLY YANI 12-04-2016 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244405860004 NURSANNA 04-05-1986 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529242808060001 ACH. ALFIN NURFAJRIANTO R 28-08-2006 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240210760004 TAUFIK RAHMAN 02-10-1976 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240704700006 HATNAWI 07-04-1970 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244111770003 MARIYE 01-11-1977 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529242101990004 WIWIK HARSONO 21-01-1999 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
13/05/2022 3529240305891155 MUSARI 03-05-1989 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107900667 ARMI 01-07-1990 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529245007130003 AMIRA NUR ASLIYAH 10-07-2013 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529243101150002 MOH. IQBAL NURZAKI R 31-01-2015 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107760963 MARDAWIYA 01-07-1976 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529241002700007 MASRANI 10-02-1970 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244506980002 ULFA FAIKATUL AIMAMA 05-06-1998 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529242606180001 UQAIL FAWAZ AL GHAZAWAN 26-06-2018 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
17/05/2022 3529245003870001 HATNATI 10-03-1987 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240108851154 ALI AMSAN 01-08-1985 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529246904120001 KHALIFATUL IZZAH 29-04-2012 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529242306680001 DURAHMAN 23-06-1968 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244209030001 SITI NURKHALIZAH 02-09-2003 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529245703710001 SUATI 17-03-1971 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529241910800002 IVAN EKA PERMANA 19-10-1980 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107810473 SUPARNI 01-07-1981 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529241204070001 AQIL SUNANJAR ADINATA 12-04-2007 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240107740530 NUSUP 01-07-1974 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107800978 RAHMANI 01-07-1980 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
19/5/2022 3529244512100001 UNZILATUR RAVINA 05-12-2010 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529242609130005 SEFTIAN AJI SAPUTRA 26-09-2013 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529242806010006 MAMANG KURNIAWAN 28-06-2001 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240107581222 UMAR 01-07-1958 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107590317 SAENA 01-07-1959 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529246407990007 FERA ANDRIANI 24-07-1999 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107670810 DINNAM 01-07-1967 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529245712050003 ERNI RUSDAYANTI 17-12-2005 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529242104710003 ABD. KARIM 21-04-1971 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529245904730004 BUNGAWALI SYAMSUDDIN L 19-04-1973 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529243107020002 ARIF RAHMAN HAKIM 31-07-2002 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240207760004 MULNIADI 02-07-1976 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107510268 SAHAMA 01-07-1951 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
21/5/2022 3529244107840853 SAKNIA 01-07-1984 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240107501186 MARSAK 01-07-1950 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529242906040003 MOH. NUR AMINULLAH 29-06-2004 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240107491183 MISDI 01-07-1949 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107500437 DA'A 01-07-1950 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240107461183 DURI 01-07-1946 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107480473 NIKMA 01-07-1948 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244407780007 SURIATI 04-07-1978 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529241509000001 MIFTAHUR RASIKIN. 15-09-2000 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107500253 SUATI. 01-07-1950 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240107470210 HAMSE 01-07-1947 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107480384 SAKNA 01-07-1948 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107800837 MUHRIM 01-07-1980 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
27/05/2022 3529244102940004 SUPATMO 01-02-1994 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529245311990002 NUR AIDA 13-11-1999 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107700952 TARIAM 01-07-1970 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240107721243 MATSADIK 01-07-1972 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529240608920003 MISNAWI 06-08-1992 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529246312100002 RISTA SYAFIYYAH 23-12-2010 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529244107820957 TASIYA 01-07-1982 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
3529241910090003 FATHOR ARIFIN 19-10-2009 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
GOLONG
NO.TELP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS AN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
/HP PERKAWINAN
DARAH
TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN

TAMAT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
SLTP/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
DIPL I/II GURU KAWIN Penyakit Hipertensi
TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN Penyakit Hipertensi
TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Hipertensi
TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN Penyakit Hipertensi
TDK TMT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN Penyakit Hipertensi
SLTA/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN Penyakit Hipertensi
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Hipertensi
TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN Penyakit Hipertensi
TAMAT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA CERAI HIDUP Penyakit Hipertensi
TDK/BLM SEKOLAH BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
DIPL IV/STRATA I KEPALA DESA KAWIN
DIPL IV/STRATA I GURU KAWIN
SLTP/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN
TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
TDK TMT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH NELAYAN/PERIKANAN KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH NELAYAN/PERIKANAN KAWIN
SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Hipertensi
SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP
SENDIRI WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KURANG KURANG KONSU TINGGI BERAT

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYA MEROKO AKTIFITA GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
T3 K ALKOHO
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH CM) (KG)
H H H DAN L
SAYUR
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160 55

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 165 60
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 100 160 50
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155 60
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 155 40
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 162 55
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 155 65
GANGGUAN INDERA
BENJOLA
LINGKAR PEMERIK N RUJUK
PERUT(C SAAN PUSKES RUJUK RUJUK EDUKASI
PAYUDA MATA MATA
M) GULA
RA
MAS PUSKES TELINGA TELINGA PUSKES
KANAN KIRI KANAN KIRI
MAS MAS
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
84 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
70 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
82 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
84 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
70 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
82 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
IDENTITAS PESERTA POSBIND
PROVINSI
KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL ASAL PASIEN PASIEN (JIKA TIDAK
PEMERIKSAAN JENIS (JIKA TIDAK
TANGGAL DIISI AKAN
* NIK NAMA PASIEN* KELA DIISI AKAN
LAHIR * MENGIKUTI
MIN * MENGIKUTI PROVINSI
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
9/06/2022 3529242201030004 FATHOR RASYID 22-01-2003 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep

3529240107640469 MUSIR 01-07-1964 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244706780004 RIAMA 07-06-1978 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529246304080002 AYLA FITRIYAH MALA 23-04-2008 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107650841 DIAMA 01-07-1965 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107480389 ADDUL 01-07-1948 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107500349 ESSU 01-07-1950 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529246010030007 LIYANA 20-10-2003 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
13/06/2022 3529240107541200 SABET 01/07/54 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107790794 NAYAM 01-07-1979 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241708850018 SUFIRMAN 17-08-1985 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107300118 MARIAM 01-07-1930 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529242508770001 ABDUL HADAR 25-08-1977 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244404870004 SITTI JUMALIYA 04-04-1987 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529245907080002 PIDAFA 19-07-2008 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107801080 SUANA 01-07-1980 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
17/06/2022 3529240107831247 HATNAWI 01-07-1983 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107900666 TALIYA 01-07-1990 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529245605100001 SIFAH KAROLIYA 16-05-2010 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529245510130002 RAYA RAIHANA NURFADLILAH 15-10-2013 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107721206 M. SALIN 01-07-1972 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529243001090002 SUFERDI FIRMAN HAKIM 30-01-2009 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529245001730002 NURJULAIYA 10-01-1973 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241503070003 BAMBANG TRI HARTONO 15-03-2007 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107860965 SUNAMYA 01-07-1986 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107841204 MUSTAKIM 01-07-1984 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107590310 SAWIYA 01-07-1959 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
21/06/2022 3529244406850007 TARWIYA 04-06-1985 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529242107920002 LIAHMAN 21-07-1992 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107771235 TADILLAH 01-07-1977 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107820952 SUALMA 01-07-1982 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107611189 JUMADDE 01-07-1961 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240308911154 MUSTAKIM 03-08-1991 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241808950003 MOH. JUNAIDI 18-08-1995 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107620617 SALAMA 01-07-1962 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240505851157 ABD. RAHIM 05-05-1985 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107361166 ENDANG 01-07-1936 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107700919 KARTIMA 01-07-1970 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107561194 MAADI 01-07-1956 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107831236 ASMURI 01-07-1983 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
23/06/2022 3529244112080003 KHOZAIMAH 01-12-2008 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244506810004 TIYANI 05-06-1981 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107460685 HUWIYA 01-07-1946 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107601282 EMMAD 01-07-1960 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107610495 BI'A 01-07-1961 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529245403090006 FARIDATUN HASANAH 14-03-2009 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241608920012 AINI SUKANDAR 16-08-1992 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240107401184 BUNI 01-07-1940 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529240707831158 MATSAWI 07-07-1983 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244405820008 EKA MARDIKA WATI 04-05-1982 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529242706070005 NUR ALIM 27-06-2007 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529246104090002 FAISATUL AMANIAH 21-04-2009 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107781212 TIANNA 01-07-1978 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
27/06/2022 3529241009700005 ARSUMO 10-09-1970 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244512790002 AIDA 05-12-1979 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241004770009 SUDAHNAN 10-04-1977 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529246006050001 RISKIYAH 20-06-2005 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529244107820951 SAMSIYA 01-07-1982 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529241205060003 EKO SAPUTRO 12-05-2006 Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep
3529245509130001 SRI HANDAYANI 15-09-2013 Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK M
RTA POSBINDU KELUARGA
GOLONG
NO.TELP STATUS
ALAMAT* STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN AN RIWAYAT 1
/HP PERKAWINAN
DARAH

Desa Gelaman SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
Desa Gelaman SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA BLM KAWIN
Desa Gelaman AKADEMI/DIPL III/S. MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Diabetes
Desa Gelaman DIPL IV/STRATA I WIRASWASTA BLM KAWIN
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN CERAI HIDUP
Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN Penyakit Diabetes
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA CERAI MATI
Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Hipertensi
Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Hipertensi
ENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI
KELUARGA SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 2 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 AKTIFITA GULA GARAM
T3 T3 K
S FISIK BERLEBI BERLEBI
H H
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
NCARA TEKANAN DARAH IMT
OLA MAKAN
KURANG KONSU LINGKAR PEMERIK RUJUK

LEMAK MAKAN MSI
SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN M) GULA MAS
BERLEBI BUAH ALKOHO CM) (KG)
H DAN L
SAYUR
TIDAK TIDAK 120 80 160 55 80 TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK

GANGGUAN INDERA
RUJUK RUJUK EDUKASI

PUSKES PUSKESM
KANAN KIRI MAS KANAN KIRI AS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TANGGAL JENIS
PEMERIKSAAN* TANGGAL
NIK NAMA PASIEN* KELAM
LAHIR *
IN *
4/07/2022 3529245411990001 TORIMA 14-11-1999 Pr

3529242602110003 AHMAD NABIL MUBARAK 26-02-2011 Lk
3529247108120002 SYAFIRATUL AMAMA 31-08-2012 Pr
3529240107461183 DURI 01-07-1946 Lk
3529244107480473 NIKMA 01-07-1948 Pr
3529246904120001 KHALIFATUL IZZAH 29-04-2012 Pr
3529245007130003 AMIRA NUR ASLIYAH 10-07-2013 Pr
3529241401130001 AHMAT DENIAR KELVIN ANGGAREZA 14-01-2013 Lk
3529246611920001 DIAN SULISTIYAWATI 26-11-1992 Pr
6/07/2022 3529242007000005 AHMAD SURIYADI 20-07-2000 Lk
3529245605140001 ELSYA SAFA HAURA 16-05-2014 Pr
3529246407990007 FERA ANDRIANI 24-07-1999 Pr
3529244107670810 DINNAM 01-07-1967 Pr
3529245712050003 ERNI RUSDAYANTI 17-12-2005 Pr
3529245509130001 SRI HANDAYANI 15-09-2013 Pr
3529245510130002 RAYA RAIHANA NURFADLILAH 15-10-2013 Pr
3529243101150002 MOH. IQBAL NURZAKI R 31-01-2015 Lk
9/07/2022 3529242609130005 SEFTIAN AJI SAPUTRA 26-09-2013 Lk
3529242806010006 MAMANG KURNIAWAN 28-06-2001 Lk
3529245204160001 AFNAZARAH MELLY YANI 12-04-2016 Pr
3529242606180001 UQAIL FAWAZ AL GHAZAWAN 26-06-2018 Lk
3529244407780007 SURIATI 04-07-1978 Pr
3529240101130001 MOH. DARMAWAN 01-01-2013 Lk
3529244105790008 NALIYA 01-05-1979 Pr
3529241507150005 RIZAM PRAYOGA SAPUTRA 15-07-2015 Lk
3529246406110002 NURUL WAHYUNI RAHMAWATI 24-06-2011 Pr
3529240608810007 PANCA SUANDA 05-08-1981 Lk
3529246407810002 IRAWATI 24-07-1981 Pr
12/7/2022 3529245111000003 SUSI WULANDARI 11-11-2000 Pr
3529244107681182 SURI 01-07-1968 Pr
3529244107380253 DIYE 01-07-1938 Pr
3529244602650002 HADRIYA 06-02-1965 Pr
3529245804090001 WINDA WATI 18-04-2009 Pr
3529245302920003 MUNAWATI 13-02-1992 Pr
3529244102410001 BUATI 01-02-1941 Pr
3529244105010002 WAKI'A 01-05-2001 Pr
3529242512970001 WAHYUDI 25-12-1997 Lk
3529240107680176 MATLUAN 01-07-1968 Lk
3529244107370116 MARWI 01-07-1937 Pr
3529246101960001 SAKARIYA 21-01-1996 Pr
3529244107490050 PATIMA 01-07-1949 Pr
23/7/1/2022 3529241606990003 MATSAPI I 16-06-1999 Lk
3529244107710600 SUHAINA 01-07-1971 Pr
3529244107760873 SUPIYA 01-07-1976 Pr
3529240810710002 KASMAN 08-10-1971 Lk
3529244107620513 TIYA 01-07-1962 Pr
3529245004730003 MUNIHA 10-04-1973 Pr
3529240203790002 RAHMAD 02-03-1979 Lk
3529244304810003 DIWI ATON 03-04-1981 Pr
3529244107430358 JUHATI. 01-07-1943 Pr
3529247112960001 SUMMIYATI 31-12-1996 Pr
3529246001940002 INA 20-01-1994 Pr
3529244107830755 NUR. 01-07-1983 Pr
3529246908990001 SAMAWATI 29-08-1999 Pr
25/07/2022 3529245806930003 SAHRIYA 18-06-1993 Pr
3529244107600472 SURIYA 01-07-1960 Pr
3529244612980003 INSANA 06-12-1998 Pr
3529240110401153 ILJE. 01-10-1940 Lk
3529240107561155 MUKAWA 01-07-1956 Lk
3529240107861154 SURAWI 01-07-1986 Lk
3529240107601169 HATNAWI 01-07-1960 Lk
3529244107800903 SUNIWA 01-07-1980 Pr
3529240107411160 SUNI 01-07-1941 Lk
3529240107351157 HORMAT 01-07-1935 Lk
3529240107741168 ASARI 01-07-1974 Lk
3529240107790476 HASINUL 01-07-1979 Lk
3529240107581155 SAHRA 01-07-1958 Lk
3529246306130004 SYIFA HIKMATUL AULYA 23-06-2013 Pr
3529240106030013 PUSAHER 01-06-2003 Lk
3529241112110003 MOHAMMAD DAFIR 11-12-2011 Lk
3529240108170001 ANAS YUNAN ARAFIK 01-08-2017 Lk
PROVINSI ASAL
PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA
TIDAK DIISI TIDAK DIISI AKAN NO.TELP
AKAN ALAMAT* STATUS PENDIDIKAN
MENGIKUTI /HP
MENGIKUTI PROVINSI
PROVINSI
Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TAMAT SD/SEDERAJAT

Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK/BLM SEKOLAH
Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman SLTP/SEDERAJAT
Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman TDK TMT SD/SEDERAJAT
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA
STATUS GOLONG
PEKERJAAN AN RIWAYAT 1
PERKAWINAN
DARAH
MENGRUS RMH TANGGA KAWIN

BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN
PETANI/PEKEBUN KAWIN
WIRASWASTA KAWIN
WIRASWASTA CERAI HIDUP
WIRASWASTA KAWIN
PETANI/PEKEBUN CERAI MATI
BLM/TIDAK BEKERJA CERAI MATI
BLM/TIDAK BEKERJA KAWIN
WIRASWASTA KAWIN
PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN Penyakit Diabetes
MENGRUS RMH TANGGA CERAI MATI
PELAJAR/MAHASISWA BLM KAWIN
PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Diabetes
PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN
BLM/TIDAK BEKERJA CERAI MATI Penyakit Hipertensi
MENGRUS RMH TANGGA KAWIN Penyakit Hipertensi
PETANI/PEKEBUN KAWIN Penyakit Hipertensi
AT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI
KELUARGA SENDIRI

T3 T3 K
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
POLA MAKAN

MSI
AKTIFITA GULA GARAM LEMAK MAKAN SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
ALKOHO
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH L CM) (KG)
H H H DAN
SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160 55

GANGGUAN INDERA
BENJOLA
PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKES RUJUK RUJUK
M) GULA MAS MATA MATA TELINGA TELINGA
RA KANAN KIRI PUSKES KANAN KIRI PUSKES
MAS MAS
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
84 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
70 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
82 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
84 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
70 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
82 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
70 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
82 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TANGGAL JENIS
PEMERIKSAAN
* NIK NAMA PASIEN* UMUR* KELA
MIN
*
3/8/2022 3529240107950553 MISRAB 47 Lk

3529244107980421 ARMUYAN 41 Pr
3529240401080002 WIWIK WILDAN SAKURA 23 Pr
3529240107651199 UMAR 59 Lk
3529244107681148 MARKATI 57 Pr
3529240410910006 MISRANI 37 Lk
6/8/2022 3529244107020384 MATEMMO 71 Lk
3529244107360147 HIRA 30 Pr
3529240107411156 IMANULLAH 42 Lk
3529244107500248 MISNARI 39 Lk
3529244107780995 AHMID 90 Pr
3529244606910002 ISNO 23 Pr
3529241008040001 MASIA 32 Pr
3529244105780004 ASMANI 34 Pr
3529240107751169 UMMI 37 Pr
3529245512970001 AHMAD RIADI 15 Lk
3529244310090002 MARIAM 47 Pr
3529240306650003 HASANI 71 Lk
3529244405700005 BUSADDIK 86 Lk
3529244706000008 KHALIKIN 51 Pr
3529244107600211 SAHARIYA 90 Pr
20/08/2022 3529244107960044 SURATI 79 Pr
3529244107870227 TOLLA 91 Lk
3529241111890004 UMARTO 67 Lk
3529240107651226 FARIDATUN SIFAT R 31 Pr
3529244107650685 AS AD RIADI 32 Lk
3529240107660084 EMBET 65 Lk
3529244107750102 MISIDIN 54 Lk
3529245209980002 SITU HAIRAN 45 Pr
3529240107480389 ENNIK 83 Pr
22/08/2022 3529244107500349 DULAMSI 87 Lk
3529240107341162 HAMSAN 48 Lk
3529244107360158 DINANGWAR 68 Lk
3529240201870001 YANTO 24 LK
3529245101870006 TIYA 77 Pr
3529242104830002 HASIR 53 LK
3529241707820007 BUAMINA 51 Pr
3529246501870001 NASRIDE 55 Pr
3529240506990005 SAWIYA 69 Pr
3529244107680905 RISKIYA 26 Pr
3529246006760004 RAWA 79 Pr
3529243112780042 SANI 48 Lk
3529246603020002 SAHMAN 39 Lk
23/08/2022 3529240107790008 HAMSA 72 Lk
3529244107760979 MANDING 60 Lk
3529240107620471 AMTIYA 59 Pr
3529241105720001 MUARSA 36 Lk
3529240107980421 MATRAHMAN 37 Lk
3529244107000436 ARBA'ANI 48 Pr
3529244107490252 AHMAD 86 Lk
3529241502860003 RUSMIATI 24 Pr
3529244711870001 MUSAWI 53 Lk
3529244905080001 NUSUP 48 Lk
3529240107731167 SUARNI 49 Pr
25/08/2022 3529240107641180 HATNIA 85 Pr
3529244107660671 ISNARI 39 LK
3529241508930003 YUSMAN 52 LK
3529240802970002 ABDUSSALAM 51 Lk
3529246107990005 RIDDAN 69 Lk
3529246509070003 MUSININ 46 Lk
3529244107500263 PAKTANG 52 Lk
3529244107760019 SUPRI 34 Pr
3529244403980002 BEIDENG 83 Lk
3529240107751157 AHMADI 33 Lk
3529244107770581 MISRUDIN 71 Lk
3529240209971154 NALI 74 Lk
3529240107401155 MIKA 33 PR
3529244107410155 MATENOR 46 LK
3529240108700004 APET 48 Lk
3529244107650814 MUHAIMIN 74 Lk
3529242609990003 JAWARI 72 Lk

PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
TIDAK DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP STATUS PENDIDIKAN
MENGIKUTI MENGIKUTI /HP
PROVINSI PROVINSI

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELU
GOLONG
PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN AN RIWAYAT 1
DARAH

WIRASWASTA KAWIN
WIRASWASTA KAWIN
WIRASWASTA KAWIN
PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN Penyakit Diabetes
BLM/TIDAK BEKERJA CERAI MATI Penyakit Hipertensi
MENGRUS RMH TANGGA KAWIN Penyakit Hipertensi
ENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA SENDIRI W
RIWAYAT 2 RIWAYA RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYA MEROK

T3 T3 OK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
Penyakit Diabetes TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
POLA MAKAN
KURAN KURANG KONSU TINGGI BERAT

G GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
AKTIFIT BERLEBI BERLEB BERLEB BUAH ALKOHO
AS FISIK L CM) (KG)
H IH IH DAN
SAYUR

GANGGUAN INDERA
PERUT(C SAAN BENJOLAN PAYUDARA PUSKES RUJUK TELINGA TELINGA
M) GULA MAS MATA MATA
PUSKES
KANAN KIRI MAS KANAN KIRI
80 TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

A
UAN PENDENGARAN
RUJUK EDUKASI
PUSKES
MAS
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* UMUR*
3/11/2022 3529245006010001 NINSIYA 10-06-2001

3529246008790002 SALAMA 20-08-1979
3529241009360002 TAIMAN 10-09-1936
3529246007880002 SAHRATI 20-07-1988
3529240107301159 ABDUL KADIR 01-07-1930
3529244107400290 SUBAIDA 01-07-1940
6/11/2022 3529244509000003 WIATUN 05-09-1997
3529244610870004 SAMSIYA 06-10-1987
3529240706050005 RIZAL KURNIAWAN 07-06-2005
3529240707961155 FIRMAN 07-07-1996
3529244102940005 UMMA KALSUM 01-02-1994
3529240107951182 MOH. SA'RANI 01-07-1995
3529245411990001 TORIMA 14-11-1999
3529241501910006 DESTARI 15-01-1991
3529245909160001 FAHMIDA NABILA AZNANI 19-09-2016
3529245204160001 AFNAZARAH MELLY YANI 12-04-2016
3529245005830004 SANAWIYA 10-05-1983
3529240107681227 ENTAN 01-07-1968
3529240712770004 MUSAHWAR 07-12-1977
3529242003020003 IRAMA DATA RAIK 20-03-2002
3529242901020001 MOH. FAIKUR RAHMAN 29-01-2002
8/11/2022 3529244409860001 SALMAWIYA 04-09-1986
3529244107700901 TARIYA 01-07-1970
3529244107740881 ADHAWIYA 01-07-1978
3529240203750008 BUALI 02-03-1975
3529240107671205 ASRAWI 01-07-1967
3529242308990002 HENDRY 23-08-1999
3529240103820004 WAHYUDI 01-03-1982
3529240107461176 MADEK 01/07/46
3529244107500423 MIDHI 01-07-1950
22/11/2022 3529244107470289 NAWI 01-07-1947
3529244707510002 SAADHI 07-07-1951
3529244107740884 ENNIM 01-07-1974
3529240205790002 BUAWI 02-05-1979
3529244107740704 SUMRATI 01-07-1974
3529244107750909 NIMRATI 01-07-1975
3529244107710704 TIJA 01-07-1971
3529246007040001 YATUF AUFA 20-07-2004
3529244107660686 SUANA 01-07-1966
3529240107641211 RAWI 01-07-1964
3529240107681216 AMREN 01-07-1968
3529240107671205 ASRAWI 01-07-1967
3529240504710002 HANIF MULA 05-04-1971
23/11/2022 3529244107940633 ATMAWIYA 01-07-1994
3529246106920006 HAFIDATURRAFI'A 21-06-1992
3529241807850003 ASMUNI 18-07-1985
3529240107841204 MUSTAKIM 01-07-1984
3529245504840009 HAYATI 15-04-1984
3529240107931188 ISNIN 01-07-1993
3529241309120001 ANDI BAYU SAPUITRA 13-09-2012
3529241509920001 DAHLAL 15-09-1992
3529240107801249 FITRI 01-07-1980
3529245712790001 ANA 17-12-1979
3529242007760003 MURAHIM 20-07-1976
25/11/2022 3529244107860941 MANI 01-07-1986
3529240107781220 HERIYANTO 01-07-1978
3529244107900629 SAHWANI 01-07-1990
3529242308990002 HENDRY 23-08-1999
3529240107941169 SAIFUL ANWAR 01-07-1994
3529240103820004 WAHYUDI 01-03-1982
3529245312890008 ASNAWIYA 13-12-1989
3529244107690647 MAINNA 01-07-1969
3529240107250010 AHMAD SALAM H. 01-07-1925
3529240107651207 SALAM 01-07-1965
3529244403170003 UFAIRA NUR AFIFAH 04-03-2017
3529244107660679 NIMRADHI 01-07-1966
3529244107820906 SAYHA 01-07-1982
3529245507840005 RINA 15-07-1984
3529241506040002 ERDI SUSANTO 15-06-2004
3529244107390146 RABINA 01-07-1939
3529244107600646 SARIMA 01-07-1960

JENIS PASIEN (JIKA TIDAK PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN DIISI AKAN NO.TELP
KELA MENGIKUTI MENGIKUTI ALAMAT* /HP
MIN * PROVINSI PROVINSI
Pr Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

Lk Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman
GOLONG
STATUS
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN AN
DARAH
TDK TMT SD/SEDERAJAT BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN

TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA KAWIN
TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN KAWIN
SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA KAWIN
TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA BLM KAWIN
TDK/BLM SEKOLAH PETANI/PEKEBUN BLM KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA BLM KAWIN
TDK TMT SD/SEDERAJAT MENGRUS RMH TANGGA KAWIN
RIWAYA
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 T3 RIWAYAT 1
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
AT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI
SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG KURANG KONSU

RIWAYA MEROKO GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI
RIWAYAT 2 T3 K AKTIFITA ALKOHO
H H H DAN L
SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TEKANAN DARAH IMT GA
GANGGUAN PENGELI

SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN M) GULA MAS MATA
CM) (KG) KANAN
120 80 160 55 80 TIDAK TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
RUJUK RUJUK EDUKASI

KIRI KANAN KIRI
MAS MAS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

I
TANGGAL
PEMERIKSAA UMUR JENIS
N* NIK NAMA PASIEN* KELA
*
MIN *
2/12/2022 3529244107530498 LEKADI 14 lk

3529241107880006 ZAINUDDIN 90 lk
3529245903910001 SITTI AMINAH 90 Pr
3529244107800698 NAPSIYA 89 Pr
3529241707770001 TOAMAN 89 lk
3529245706040001 LILIS KARLINA 32 Pr
3529240107440044 BADRAN. 32 lk
3529244107820686 JANNAWIYA 37 Pr
3529244107300092 NURMINA. 37 Pr
3529240107610382 BULLIN. 71 lk
15/12/2022 3529244107440200 SURI 71 lk
3529244107781193 JATIMA 69 Pr
3529244107681156 SALEHA 69 Pr
3529242303910002 SUARNO 84 lk
3529244107681174 SUMARI 84 lk
3529240107701165 HAMSEN 52 lk
3529240107631219 SALIM 52 lk
3529240107721206 M. SALIN 50 lk
3529245001730002 NURJULAIYA 50 Pr
3529241503070003 BAMBANG TRI HARTONO 34 lk
3529240107591167 MATTASEN 34 lk
3529244107681139 MAIDHI 29 Pr
19 / 12 / 2022 3529244107880581 HAYATON 29 Pr
3529241506040002 ERDI SUSANTO 91 lk
3529240107730874 HATNO 91 lk
3529244107740797 NURSARI 85 Pr
3529242009010002 AINURRAHMAN 85 lk
3529244107500265 DIYANI 67
3529240107301153 DULHAMIT 67 lk
3529244107340007 RAHMA 64 Pr
3529240107571172 SAHA 64 Pr
3529244107580612 MARBU'AH 52 Pr
3529244802660001 ATNA 52 Pr
3529244107790710 SALWIYA 39 Pr
3529240107011155 YAYAN SURIANTO. 39 lk
22 / 12 / 2022 3529244107350173 TOMINA 23 Pr
3529240204870006 SULAIMAN 23 Pr
3529240106780009 SADINA 65 Pr
3529244607870011 MARIDA 65 Pr
3529240907050002 AINUR RAHMAN 54 lk
3529241902880001 DAHRI 54 Pr
3529245003870001 HATNATI 26 Pr
3529244107760852 TIATON 26 Pr
3529240107601179 MISRAIE 82 Pr
3529244107620603 WARKATI 32 Pr
3529242506910002 ANTO 32 lk
3529241204590002 ISNO. 29 lk
3529246501600002 MARKATI. 29 Pr
3529240401831155 MASDINA 48 Pr
24 / 12 / 2022 3529246706930001 MUNAWARA 48 Pr
3529244107350040 MATNA. 46 Pr
3529245510670001 MARIAM 46 Pr
3529244107810607 TINI 57 Pr
3529240107740001 DA'U 57 lk
3529241906040003 U'UL MOH HARIWANSA 31 lk
3529240102680002 NULLAHI 31 Pr
3529244107670731 LAMRATI 59 Pr
3529244201910001 YUNIATI 59 Pr
3529240507890004 SUDAHNAN 56 lk
PROVINSI
ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA
(JIKA TIDAK TIDAK DIISI AKAN NO.TELP
DIISI AKAN ALAMAT* STATUS PENDIDIKAN
MENGIKUTI /HP
MENGIKUTI PROVINSI
PROVINSI

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARG
STATUS GOLONG
PEKERJAAN AN RIWAYAT 1
PERKAWINAN
DARAH
WIRASWASTA KAWIN
WIRASWASTA KAWIN
WIRASWASTA KAWIN
BLM/TIDAK BEKERJA BLM KAWIN Penyakit Diabetes
ENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA SENDIRI

T3 T3 K
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes YA
TIDAK
YA
YA
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
POLA MAKAN

MSI
AKTIFITA GULA GARAM LEMAK MAKAN SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
ALKOHO
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH L CM) (KG)
H H H DAN
SAYUR

GANGGUAN INDERA
BENJOLA
PERUT(C SAAN PAYUDA PUSKES RUJUK RUJUK
M) GULA MAS MATA MATA TELINGA TELINGA
RA KANAN KIRI PUSKES KANAN KIRI PUSKES
MAS MAS
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
84 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
70 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
82 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
85 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
84 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
76 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
70 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
75 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
80 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
78 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
90 TIDAK
TIDAK DITEMUKAN
EDUKASI
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA

Kalikatak

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kalikatak

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

PROVINSI ASAL PASIEN

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

6/2/2020 3529242801860002 RIAHMAN 7/28/1987

6/3/2020 3529240107831179 SURATMAN 1983-07-01

6/3/2020 3529240104901153 DAMIRI 1987-06-01

6/3/2020 3529246112890002 ERNAWATI 1989-07-21

6/3/2020 3529240408501153 TAMIN 1950-07-04

6/3/2020 3529245610480001 NORHASIYA 1948-10-16

6/4/2020 3529240107631206 BARIN 1963-07-01

6/4/2020 3529244107650788 ARTINA 1965-07-01

6/4/2020 3529244405940003 ULFARIDA 5/4/1994

6/4/2020 3529241707020004 MOH ALFARISI 2003-07-17

6/5/2020 3529246108050001 AYU SARI 2005-08-21

6/5/2020 3529246009940002 RUSNIATI 1995-02-20

6/6/2020 3529242907960001 AINURRAHMAN 1993-01-29

6/6/2020 3529244107781074 TIAMRA 1978-07-01

6/6/2020 3529240307760001 MIHAWI 1976-07-03

6/8/2020 3529240107480105 MUSAHWI 1948-07-01

6/8/2020 3529244107680903 NAMYA 1968-07-01

6/8/2020 3529240107750509 ALI 1975-07-01

6/8/2020 3529245604790001 UMMI 1979-04-16

6/8/2020 3529240107551188 MISNARI 1955-07-01

6/9/2020 3529244107570455 MISNAWA 1957-07-01

PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

LAKI-LAKI Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

PEREMPUAN Jawa_Timur Kab. Sumenep Desa Gelaman

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS GOLONGAN RIWAYAT

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH TIDAK

TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK

TIDAK SEKOLAH LAINNYA JANDA/DUDA TIDAK

SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK

SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH TIDAK

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH TIDAK

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH TIDAK

SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK

SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH TIDAK

SD/SLTP LAINNYA MENIKAH TIDAK

SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK

SD/SLTP PETANI MENIKAH TIDAK