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Pae Final
Pae Final
Actividad
Proceso de atención de enfermería
Integrantes:
Callejas Pérez Alexandra Iveth
Hernández Malpica Edith
Reyes Schettino Ximena
Torres López Viridiana Guadalupe
Xiguil Lopez Anilú
Yelmi Carrillo Yuma de Jesus
Docente
Gómez Martínez Manuel
INTRODUCCIÓN
“La cardiopatía isquémica es causa de 14.5 por ciento del total de fallecimientos en
México y primera causa de muerte prematura”, afirmó el subsecretario de Integración y
Desarrollo del Sector Salud, Eduardo Gonzáles Pier. Es de importancia conocer que la
prevalencia de Cardiopatía Isquémica se ve aumentada con la edad y es superior en los
hombres en edades avanzadas. Se estima que en México la incidencia de enfermedades
coronarias en edades de entre 65 y 94 años se duplica en los varones y se triplica en las
mujeres respecto a edades entre 35 y 64 años (Ignacio Ferreira, 2014).
Aunado a esta patología, el paciente presenta otro problema a ser tratado, tiene una
lesión del manguito rotador en la extremidad izquierda. En este tipo de lesión el hombro
duele cuando es levantado el brazo por encima del nivel de la cabeza y, posteriormente,
incluso cuando el brazo está en reposo (Paul L. Liebert, 2021). La importancia de ser
tratado este tipo de lesiones se basa en que se siga la terapia ya que gracias a esto se
puede ayudar a recuperar la flexibilidad y fortalecer el hombro.
El presente plan de cuidados de enfermería se llevará a cabo con el fin de proporcionar las
intervenciones más adecuadas de acuerdo con las patologías que presenta el paciente.El
control domiciliario de este padecimiento ayudará a que el paciente pueda mejorar su
estilo de vida y prevenir en un futuro problemas derivados de la misma enfermedad,
además gracias a esta atención constante es posible detectar a tiempo complicaciones
que estén afectando la calidad de vida del paciente y que puedan derivar en problemas de
salud más graves, complicando y deteriorando aún más la calidad de vida del paciente.
OBJETIVOS
General
Diseñar un plan de cuidados individualizado para un adulto mayor con lesión en el
manguito rotador, de tal forma que permita mejorar su calidad de vida
fomentando un envejecimiento saludable.
Específico
Identificar la afección que complica y deteriora la calidad de vida del paciente
adulto mayor.
Establecer las intervenciones de enfermería acorde a las necesidades del paciente
adulto mayor.
1. MARCO TEORICO
1.1 Proceso de atención de enfermería
Herramienta metodológica, que permite otorgar cuidados a las personas sanas o enfermas
a través de una atención sistematizada. Como todo método, consta de un número de
pasos sucesivos que se relacionan entre sí y cuyo objetivo principal es constituir una
estructura que pueda cubrir las necesidades individuales o grupales reales o potenciales;
está compuesto de cinco etapas: valoración, diagnóstico de enfermería, planeación,
ejecución y evaluación.
Cardiopatía isquémica:
Es un trastorno en el cual parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y
oxígeno; este se caracteriza porque existe un desequilibrio entre el aporte de oxígeno con
el requerimiento de este para las capas musculares ( Antaman, 2018). La principal causa
por la que se presenta es la ateroesclerosis de una arteria epicárdica coronaria o de las
arterias que generan una disminución en la circulación y perfusión.
Esta patología se asocia con múltiples factores entre los que destacan el sexo, la edad, la
hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el tabaquismo (Alcalá, 2017). Los síntomas que
se desencadenan son náuseas, molestia epigástrica con irradiación hacia el brazo,
hombros o región interescapular.
Es relevante mencionar que en el registro de WISE describen que existe un amplio rango
de síntomas y muchos de ellos se presentan durante el reposo entre los cuales se incluye
la disnea, el cansancio, mareo, sensación de miedo o pánico, palpitaciones y debilidad
generalizada ( Jaramillo, 2017).
Al presentar este tipo de síntomas es necesario recibir atención médica y para lograr
establecer un correcto diagnóstico de este padecimiento; el médico comenzará a realizar
distintas preguntas que se enfocan en cuanto a la historia clínica y órdenes para la
realización de exámenes físico como son el electrocardiograma, en el cual se busca
identificar un cierto cambio en la actividad eléctrica del corazón que pueda indicar un
daño cardiaco. También se realiza un ecocardiograma que permite detectar si alguna
área del corazón se encuentra dañada y no está bombeando con normalidad.
Esta lesión se encuentra asociada con la edad al igual que con los procesos degenerativos
que se desarrollan a partir de la cuarta década de la vida (Osma, 2017). Esta se clasifica en
cuanto al tiempo de evolución ya sea aguda o crónica o con base a su etiología que puede
ser traumática o degenerativa según el tamaño del desgarro. Algunos de los síntomas que
se manifiestan en esta patológica son dolor profundo en el hombro que puede provocar
perturbación del sueño, dificultad en la motricidad para realizar ciertas actividades y
debilidad en el brazo.
Para diagnosticar este padecimiento es necesario iniciar por un examen físico para
diferenciar qué partes del hombro se encuentran afectadas al igual que algunas pruebas
de imagen como es la resonancia magnética que provee una vista clara del desgarro que
se observan en los músculos que conforman el manguito rotador. El autor Fernando C
(2016) menciona que “La proyección axial que se presentan en este estudio de imagen es
ideal para identificar las roturas del tendón subescapular y del redondo menor” (Carreño,
2016). Es significativo mencionar que el no recibir tratamiento en este tipo de lesiones
puede provocar una pérdida permanente del movimiento o debilidad de la articulación del
hombro.
2. METODOLOGÍA
2.1 Valoración
Respiración: El paciente se encuentra con una frecuencia respiratoria normal, sin embargo
refiere que presenta una dificultad respiratoria durante los esfuerzos severos debido a la
cardiopatía isquémica que presenta. Por otra parte, se puede observar una expansión
torácica normal y durante la auscultación pulmonar se logró escuchar levemente
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, de igual forma su historia clínica
confirma los ruidos.
Cardiovascular: El paciente presenta una tensión arterial de 110/60mmHg la cual está
levemente disminuida, además de una frecuencia cardíaca de 74 pulsaciones por minuto y
por otra parte, sus latidos son rítmicos con amplitud y calidad normal. El paciente expresa
que cuenta con una prescripción de medicamentos rigurosa para su cardiopatía, entre
éstos se encuentra: Metoprolol 100mg cada 12hrs, Clopidogrel de 75 gr cada 24 hrs,
Esplinoraldona 25mg cada 24 hrs, Isosorbida sl 5mg, Ezetimiba 10 mg cada 24 hrs y
Atorvastatina x2 20mg cada 24 hrs.
Durante la evaluación el paciente proporcionó un ecocardiograma y parte de su historia
clínica, en su historia clínica se puede leer que tiene una anomalía en la válvula aórtica con
prótesis valvular (TAVI) normofuncionante y la válvula tricúspide con una ligera deficiencia
funcional. De igual manera, el paciente nos informa que fue intervenido quirúrgicamente
en 5 ocasiones por cateterismo y una tabicación introventricular.
Para la exploración ocular se realizó la prueba de agudeza visual con ayuda de una
aplicación (Peek Acuity) en la cual el resultado fue normal, sin embargo el paciente nos
expresa que padece una hipermetropía y a la observación de sus ojos se puede observar
que su esclerótica se encuentra levemente anormal con un color amarillo y con arcus
senilis en el iris.
Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente
Con respecto a su ingesta líquida nos comunica beber 2 litros de agua al día, pero también
suele consumir una cantidad de 1.5 litros de refresco al día, lo cual es una ingesta
demasiado elevada de azúcar, sin embargo, su nivel de glucosa se encuentra normal
presentando 84 mg/dl. También consume café una vez a la semana y alcohol solo una vez
al mes. Durante su exploración oral se puede observar que cuenta con una placa dental,
por otra parte sus encías, lengua y labios no presentan alteraciones y tiene apariencia
normal. El estado de su piel se encuentra normal de color rosada, hidratada y firme.
Necesidad 3: eliminación
El paciente refiere una dificultad para conciliar el sueño y utiliza alternativas musicales
para poder dormir, duerme alrededor de 7 horas pero comunica que suele despertar por
las noches y comunica sentir descanso al dormir.
El paciente refiere realizar actividades de ocio de su interés como leer la biblia y libros de
cultura general, así como ver videos de su religión. Estas actividades lo ayudan a relajarse.
Cabe mencionar que dentro de la valoración se logra identificar que no realiza ningún tipo
de actividad física independientemente a las actividades de ocio.
Nivel Especialidad Servicio Necesidad alterada: (4) Moverse y mantener buena postura.
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS NOC Indicadores Escala de medición
Dominio: Clase: 1
Dominio: Clase: Desviación grave del
(I) Salud (C)
(4) Actividad / Descanso (2) Actividad / Ejercicio rango normal.
funcional Movilidad
(021903) Rotación 2
externa de 90°(d) Desviación sustancial
(021904) Rotación del rango normal.
Etiqueta diagnostica: Movilidad física deteriorada
3
interna de 90° (d)
Desviación
Factores relacionados: Deterioro musculo esquelético (021905) Abducción de Moderado del rango
(0219) Movimiento
180° (d) normal
articular: Hombro
Características definitorias: Disminución del rango del (021906) Aducción de 4
movimiento. 50° (d) Desviación Leve del
rango normal
5
Sin desviación
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC) GUIA DE PRACTICA CLINICA
Clase:
Dominio: (A) Control de actividad y Diagnóstico y tratamiento del síndrome del hombro doloroso (2016)
(I) Fisiológico: Básico ejercicio
Intervenciones interdependientes: (0226) Terapia de Se recomienda mantener el arco de movilidad pasiva del hombro
ejercicios: control muscular.
Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas con ejercicios pendulares y escalerilla de pared.
ocupacionales y recreación en el desarrollo y Se deberá mantener la actividad de las partes del cuerpo que estén
ejecución de un programa de ejercicios. en posibilidad de moverse.
Consultar con el fisioterapeuta para determinar la En dolores intensos del hombre se recomienda el uso de
posición optima del paciente durante el ejercicio y el inmovilizadores por un periodo breve de tiempo.
número de veces que debe realizar cada patrón de Considerar no cargar el trabajo del hombre de lado contralateral al
movimiento. de la lesión, con el fin de prevenir lesiones en la extremidad no
Ayudar o animar al paciente a que practique afectada.
actividades de precalentamiento y relajación antes y Se deberá informar al paciente acerca de la naturaleza de su
después del protocolo de ejercicios. condición, los riesgos que sus actividades cotidianas le provocan,
Disponer de privacidad para el paciente durante el las medidas de prevención y la meta terapéutica inicial.
ejercicio, si lo desea.
Ajustar la iluminación, temperatura ambiente y nivel
de ruido para mejorar la capacidad de concentración
del paciente en la actividad de ejercicios.
Ayudar al paciente a preparar y registrar un gráfico/
hoja con los progresos conseguido para motivar el
cumplimiento del protocolo de ejercicios.
Vigilar la respuesta cardiovascular y funcional del
paciente al protocolo de ejercicios.
Evaluar el progreso del paciente en la mejora /
restablecimiento del movimiento y la función
corporal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros Definición y Clasificación 2018-2020. Editorial Elsevier. Madrid, España 2020. 2.-Moorhead S,
Johnson M, Más M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 6°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2020. 3.-
McCloskey D., Bulechek G. M, Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 7°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España
2020.
2.3.2 Plan de cuidado estandarizado: Patrón del sueño perturbado
Clase:
Dominio:
(A) Control de actividad y GPC- Prescripción de ejercicios con plan terapéutico en el adulto
(1) Fisiológico: Básico
ejercicio
Intervenciones interdependientes: (0180) Manejo de Identificar en la historia clínica enfermedades crónicas degenerativas,
la energía como enfermedades cardiovasculares, deficiencias motoras o
Determinar los déficits del estado fisiológico del intelectuales, discapacidades o limitaciones para realizar ejercicios, así
paciente que produzca fatiga según el contexto como el nivel de actividad previo al plan.
de la edad y del desarrollo.
Determinar la percepción de la causa de fatiga
por parte del paciente
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la
actividad (taquicardia, disnea, diaforesis,
palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia
respiratoria).
Animar a realizar ejercicios aeróbicos, según la
tolerancia.
Ayudar al paciente a identificar las tareas que
pueden ser realizadas por los familiares y
amigos en casa para evitar o aliviar la fatiga
Favorecer el reposo en cama - limitación de
actividades con períodos de descanso.
Instruir al pacientes y a los allegados a
reconocer los signos y síntomas de fatiga que
requieran una disminución de la actividad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1.-NANDA 1 Diagnósticos enfermeros Definición y Clasificación 2018-2020. Editorial Elsevier. Madrid, España 2020. 2.-Moorhead S,
Johnson M, Más M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 6°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España 2020. 3.-
McCloskey D., Bulechek G. M, Clasificación de los resultados de enfermería (NIC) 7°. Edición, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid, España
2020.
2.4 EJECUCIÓN
2.4.1 Descripción de las acciones realizadas
Ejercicios realizados
Movimiento / Ejercicio Descripción Imagen
El paciente giró ambos brazo
Rotación externa hacia la parte externa de su eje
axial.
Ilustración 3. Realización del
ejercicio de rotación externa.
Ilustración 5
ejercicio de ab
el brazo derech
Con estos ejercicios se está logrando aumentar el rango de movimiento del paciente y por
lo tanto, se espera que la puntuación diana aumente gradualmente en los indicadores
mayormente afectados, en este caso son la abducción a 180ª que cuenta con una
desviación grave del rango normal (1 punto) y la rotación externa a 90ª que cuenta con
una desviación sustancial del rango normal (2 puntos) y se solucionen los indicadores con
menor afectación.
CONCLUSIÓN
1. Consentimiento informado
2. Formato de valoración