CG]KXGE \NELGD CGEIZ\ ]@XG

]JOHGEFZEGE XZGEF ANPNK\JXG]N

N. Vgdtu ]jcgdsgegge Gssjsojet ]@XG

Tanggal/ Waktu Survey 07 September 2021

Area Ruang Fisioterapi
Proyek Pembuatan Ruang Fisioterapi

NN. Hasil Assesment Pra Contruksi Beserta Tindak Lanjut

Ya Tidak KRlTERlA TlNDAK LANlUT

Apakah ada kebisingan yang akan

✓ berdampak pada Unit yang
berdekatan dengan area konstruksi?

✓ a. lika iya, Unit ini harus diberitahu.

✓ b. Bagaimana Anda
mengurangi gangguan ke
tingkat yang dapat diterima?

✓ Apakah akan ada getaran yang

dihasilkan yang akan berdampak pada
Unit yang berdekatan dengan area
konstruksi?

✓ a. lika demikian, Unit ini harus diberi

tahu setiap kali jenis pekerjaan ini
akan dilakukan.

✓ b. Bagaimana Anda mengurangi

getaran ke tingkat yang dapat
diterima?

✓ Apakah prosedur Darurat sudah ada lnduction pekerja/ briefing pekerja

dan diposting pada setiap pekerjaan
untuk kejadian yang dapat berdampak
pada perawatan Pasien atau
Keselamatan Hidup di fasilitas
pelayanan kesehatan?

✓ ltem yang biasanya termasuk Koordinasi dengan unit untuk pemberitahuan

dalam prosedur ini adalah:
• Nomor telepon darurat Unit utama.
• Rencana darurat yang
menggambarkan lokasi katup utama,
sakelar, dan kontrol.
 • Rencana darurat untuk pemadaman
yang tak terduga.

Lingkungan

Adakah salah satu dari bahaya

Ya Tidak lingkungan berikut ini ada

Apakah bahan kimia berbahaya

digunakan pada proyek ini? Bagaimana
asap dan bau dikendalikan? Lembar
MSDS diperlukan.
Apakah aƨbeƨtoƨ abatement diperlukan
pada pekerjaan ini? lika demikian, notify
Safety at the Pre-Conƨtruction Meeting.

✓ Apakah akan ada pekerjaan panas

(pengelasan, mematri, menyolder)
yang dilakukan pada proyek ini?
lika
demikian, maka lzin Kerja Panas harus
diposting di lokasi pekerjaan. Semua
pekerjaan panas harus memiliki fire
watch yang ditugaskan untuk setiap
area saat pekerjaan panas sedang
dilakukan. Pemasangan lampu dan penarikan Kabel
Apakah ada pekerjaan yang listrik dan kabel AC
dilakukan di atasceiling (langit-
langit)? Apakah kegiatan perbaikan /
konstruksi melibatkan penetrasi ke
dinding, langit-langit, kusen pintu,
atau pintu yang ada? lika ya, harus
ada lzin
Masuk Langit-Langit Atas dan
Konstruksi Dinding.
✓ Apakah diperlukan akses masuk
terbatas pada proyek ini? lika ya,
Program masuk Ruang Tertutup VAMC
harus diikuti.

Kegagalan Utilitas
 Ya Tidak Apakah salah satu dari sistem berikut
akan tidak berfungsi setiap saat
selama proyek?
Alarm kebakaran (Untuk
pemadaman lebih dari 4
jam, Tindakan Keselamatan
Hidup lnterim harus
diterapkan.)
S p r in k le r (U nt
p e m a d a m an le
u k
b ih dari 4 jam, Tindakan
Pengamanan Hidup lnterim
harus diterapkan.)
• Listrik
Air domestik (air bersih) (Untuk
pemadaman lebih dari 2 minggu,
sistem air domestik yang terkena
dampak akan disiram 5 kali
volume saluran air untuk
memastikan tidak ada kontaminan
residu yaitu Legionella.)
✓ • Oksigen
• Saluran got
• HVAC
* Kontraktor harus memberikan COR pemberitahuan
minimal 3 minggu sebelum pemadaman listrik yang
dijadwalkan.

Ya Tidak

• Apakah akan ada pekerjaan

yang membutuhkan aktivasi
Tindakan Pengaman Hidup
lnterim (lLSM) selama proyek
ini? Pekerjaan
lain mungkin memerlukan lLSM,
tetapi pekerjaan yang
membutuhkan implementasi
lLSM adalah:
• Setiap konstruksi yang
berdampak pada jalan keluar
/ exit atau tangga
• Setiap konstruksi yang
berdampak pada pada
dinding api atau asap
• sistem proteksi kebakaran

utama rusak(sprinkler)
 • sistem fire alarm utama rusak
• "Area" kebakaran atau
sistem fire alarm rusak selama
lebih dari 4 jam dalam 24 jam

lmplementasi lLSM membutuhkan

pengawasan dan formulir lLSM harus
dilengkapi.

Oasalab Keaoanan \aohaban

Ya Tidak

✓ Apakah konstruksi akan mempengaruhi

rute keluar / exit dari area yang
ditempati yang berdekatan dengan
lokasi konstruksi?

✓ Apakah proyek akan mempengaruhi

pola lalu lintas di area tersebut? lika ya,
jelaskan rencananya.

✓ Apakah proyek akan melibatkan

"derek" / deployment of a craneuntuk
mengirimkan peralatan ke fasilitas
yang ditempati?
• Harus menyerahkan Life Safety Plan
ke Rumah Sakit, Critical Lift Plan &
Crane Permit to the Safety Officeuntuk
persetujuan minimal 3 minggu sebelum
kedatangan derek di Rumah Sakit. lkuti

format Sertakan informasi berikut:

spesifikasi crane, daftar inspeksi crane,
dan catatan / sertifikasi pelatihan staf
crane. Kontraktor harus memelihara dan
menyajikan barang-barang berikut
sebelum dimulainya derek (barang dapat
disimpan di kabin derek): sertifikasi
derek, pendaftaran derek, pemadam api,
dan manual pengoperasian dan
keselamatan derek.

Berikut ini harus diselesaikan sebelum

kegiatan konstruksi:
✓
• Bangun dinding pemisah Bahaya penyebaran debu agar tidak
sebelum proyek dimulai. bertebaran kemana-mana maka dilakukan
✓
• Sistem proteksi kebakaran dengan cara penutupan area kerja
harus tetap utuh. sehingga meminimalisir penyebaran debu.

• Menyediakan alat pemadam Saat terjadi renovasi tidak mengubah alat

✓ kebakaran tambahan di proteksi kebakaran
area kerja.

✓ • Pertahankan lampu keluar di

area kerja.

• Pertahankan tekanan udara

✓ negatif di area konstruksi
(24/7) selama durasi proyek.

✓ • Menjaga cara untuk

memantau dan memastikan
tekanan negatif
melalui barometer / magnahelix.

• Tidak mungkin ada udara balik

✓ dari dalam area
konstruksi keseluruh
bangunan.

• Redirect jalan keluar rute; jangan

✓ izinkan rute jalan keluar
melewati area konstruksi.

✓ • Menyediakan dan memelihara

rambu-rambu “Area
Konstruksi-
langan Masuk” / Conƨtruction
Grea-Lo Eo Jnter‟ di pintu
menuju area konstruksi.

• Menjaga log harian update dan

✓ maintan lzin Kerja Panas saat ini.

• Menyediakan dan memasang

alas
✓ anti slip di pintu keluar dari
area konstruksi.

• Semua pembuangan puing

harus dengan tempat tertutup.
✓
Menjaga area kerja yang bersih
 dan teratur.
✓
• Menentukan bagaimana, jika
proyek ini akan
mempengaruhi Unit di atas, Di sediakan tempat sampah tertutup untuk
di bawah, dan berdekatan membuang puing puing bekas pekerjaan
dengan proyek ini?

Kualitas Udara dan Pencegahan lnfeksi

lenis kegiatan konstruksi ditentukan oleh jumlah

debu yang dihasilkan, durasi kegiatan, dan jumlah
sistem HVAC bersama.

Hubungi Komite K3 dan fasilitas dan Komite PPl RS jika

ada kegiatan yang dipertanyakan dalam pedoman ini.

Ya Tidak

✓
Akankah debu dihasilkan selama
proyek ini? Lokasi pengerjaannya di hall lt 5 dan partisi
lika ya, jelaskan lokasi dan rencanakan Penyekat ruangan. di pasangkan kain keset
untuk penghalang debu sementara basah agar debu tidak menyebar kemana
atau tempelkan denah lantai dengan mana.
penghalang yang ditandai dengan
jelas.

✓ Apakah pekerjaan yang terjadi di

area yang ditetapkan oleh
Pengendalian lnfeksi berisiko terkena
TBC?
lika ya, jelaskan lokasi dan rencanakan
 pemberitahuan staf lantai dan PPE untuk
kontraktor yang ditugaskan, lampirkan
denah lantai dengan penghalang yang
ditandai dengan jelas.
✓
Apakah pembuangan puing-puing Disediakan tempat sampah tertutup untuk
diperlukan? lika ya, jelaskan membuang puing puing sisa pekerjaan
rencana untuk menghilangkan dan tersebut
mengendalikan puing-puing.

✓ Ventilasi dan filtrasi aliran udara

negatif diterapkan dan dinilai efektif.

✓ Kipas pembuangan uap di tempat

dan fungsi

✓ Saluran pasokan udara ke area

tertutup dan unit filtrasi HEPA di
tempat dan berfungsi di area
perawatanpasien yang

berdekatan?
✓
Apakah pekerjaan akan dilakukan di area Pekerja hanya boleh menggunakan tangga
yang steril? lika ada, bagaimana suasana darurat sebagai akses keluar dan masuk juga
steril dipertahankan (untuk memasukkan penganggkutan barang/ bahan baku.
akses masuk / keluar dari area kerja)?

\ype G lnspeksi dan Kegiatan Non-lnvasif

atau Aktivitas Skala Kecil / Durasi
Pendek. (Lihat Penilaian Risiko
Pengendalian lnfeksi untuk Pemilihan
lenis)

Ya Tidak

✓ Penggantian langit-langit untuk inspeksi

visual (terbatas pada 1 ubin per 50 kaki
persegi)

✓ Lukisan (tidak termasuk pengamplasan)

✓
Penutup dinding — lelaskan pekerjaan Menutup area pekerjaan dengan pembatas
yang harus dilakukan: dengan menggunakan plastik partisi sehingga
debu yang dihasilkan tidak keluar dari area
tempat kerja.
✓
Pekerjaan lis listrik. Menggambarkan: Pemasangan kabel listrik untuk stop kontak,

colokan listrik, AC dan lampu penerangan

 untuk setiap pastisi
✓
Pipa kecil. Menggambarkan: Pipa di pasang untuk drainase pembuangan
AC

\ype H Skala Kecil, Durasi Aktivitas Singkat

yang menghasilkan debu minimal.
(Lihat Penilaian Risiko Pengendalian
lnfeksi untuk Pemilihan lenis)

Ya Tidak
✓
Pemasangan kabel telepon Pemasangan di lakukan oleh teknisi rumah
dan komputer sakit
✓
Akses ke ruang kerja Ruang kerja berada tepat di samping
pintu masuk ruangan fisioterapi
✓
Pengamplasan dinding untuk lukisan Pengamplasan di lakukan untuk
atau penutup dinding (perbaikan kecil menutupi persambungan antara tiap
— tidak termasuk pengamplasan untuk partisi gypsum sehingga terlihat rapi
finishing drywall)

\ype @ Pekerjaan apa pun yang

menghasilkan debu tingkat sedang
hingga tinggi atau membutuhkan
penghancuran atau penghilangan
komponen atau rakitan bangunan
tetap. (Lihat Penilaian Risiko
Pengendalian lnfeksi untuk Pemilihan
lenis)

Ya Tidak

✓
Pengamplasan dinding - finishing drywall Pengamplasan di lakukan untuk menutupi
persambungan antara tiap partisi gypsum
sehingga terlihat rapi
✓
Penghapusan karpet ubin langit- Pembersihan keramik di lakukan dengan
langit kasus kerja Penjelasan: menggunakan proses bupping.
✓
Pemotongan dinding atau langit- Pemotongan di lakukan untuk pemasangan
langit.
lampu penerangan di setiap partisi dan
Describe: pemasangan AC juga stop kontak lampu dan
colokan.

✓
Kontruksi dinding baru Menggunakan bahan gympsum dan gercy
 sebagai dinding baru
 Pekerjaan saluran kecil atau pekerjaanPekerjaan Pemasangan lampu, penarikan
listrik di atas langit-langitKabel listrik dan kabel AC


Kegiatan pemasangan kabel utama Pemasangan kabel utama di ambil dari panel
listrik lt 5

Aktivitas tidak dapat diselesaikan dalam

satu shift kerja

\ype L Proyek Pembongkaran dan Konstruksi

Besar. (Lihat Penilaian Risiko Pengendalian lnfeksi untuk Pemilihan lenis)

YaTidak
Akan membutuhkan pembongkaran berat atau penggantian sistem plafon

lengkap
 Kontruksi baru Pembangunan ruangan fisioterapi