Historia Clinica 17151202

CLINICA JUAN N.
CORPAS
CORPAS - OSPEDALE Pag: 1 de 18
Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
BOGOTA D.C. - BOGOTA D.C.
RESUMEN DE HISTORIA
NOMBRE: DANIEL RODRIGO JIMENEZ VANEGAS TIPO DE DOC: CC Nº DOC: 17151202
EDAD: 76 AÑOS SEXO M FECHA DE NACIMIENTO 21/05/1946
FECHA DE INGRESO: 05/09/2022 10:39:3 FECHA DE EGRESO: 09/09/2022 12:31:3

SERVICIO INGRESO: URGENCIAS SERVICIO EGRESO: HOSPITALIZACION
PABELLON EVOLUCIÓN: 175 OBSERVACION URGENCIAS
INGRESO DEL PACIENTE

FECHA: 05/09/2022 HORA: 10:39: SERVICIO: URGENCIAS CAUSA EXTERNA: ENFERMEDAD GENERAL
MOTIVO DE CONSULTA
Ingreso urgencias medicina familiar 05/09/2022
Nombre: Daniel Rodrigo Jiménez Vanegas

CC: 17151202
Eps: Sanitas
Edad: 76 años
Procedente: Bogotá
Móvil: 92
A cargo de: Jeni Clavijo Auxiliar
Remitido de medifaca
Motivo de consulta: " tengo dolor de estómago”
Enfermedad actual :
Paciente masculino de 76 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus
insulinorequiriente, falla renal estadio III A, remitido de medifaca por cuadro clínico de 8 días de evolución
consistente en astenia, adinamia, cefalea global de intensidad 8/10, tos húmeda con expectoración, dolor
abdominal en flanco izquierdo tipo cólico de intensidad moderada irradia a región lumbar, deposiciones
diarreicas sin presencia de sangre, picos febriles no cuantificados niega dolor torácico, no vómito, niega
otras sintomatologías. Refiere que es la primera vez que presenta esta sintomatología, en consulta externa
indican manejo con hioscina 20 mg im dosis única y loperamida sin mejoría clínica por lo cual consulta a sitio
de remisión. Actualmente sintomatico.
ENFERMEDAD ACTUAL
Revisión Por Sistemas:
Piel: Niega
Colágeno: Niega
Linfático: Niega
Òseo: Niega
Muscular: Niega
Articular: Niega
Circulatorio: Niega
Respiratorio: Niega
Genitourinario: 3x2
Gastrointestinal: 1x1
Endocrino: Niega
Nervioso Y Psiquismo: Niega
Organos De Los Sentidos: Niega
Sangre: Niega
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 51813796 FLOR ALBA SALAZAR OROZCO

CLINICA JUAN N.CORPAS
Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
Antecedentes
Patológicos: Diabetes mellitus tipo II insulinorrequiriente, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica
grado IIIA
Farmacológicos: Metformina, Empagliflozina, Glargina 14 U.l, Lispro 12 U.l , Enalapril.
Quirúrgicos: Colecistectomía, Faquectomía.
Toxicoalérgicos: Niega
Traumatológicos: Niega
Transfusionales: Niega
Familiares: HTA padre, diabetes mellitus hermana.
Inmunológicos: sinovac 3 dosis para covid-19
Examen Físico
Previa asepsia y utilización de todas las medidas de protección y bioseguridad recomendadas por minsalud y los
protocolos hospitalarios a la fecha, se examina paciente.
Paciente hidratado, afebril, en aceptable estado general con signos vitales de :
TA: 94/65 mmhg FC: 85 lpm FR: 18 rpm SaO2 90 % fio2 24 % T: 36.8°c
Cabeza: pupilas isocoria normorreactivas a la luz, escleras anictéricas, conjuntivas normocromicas, mucosa
oral húmeda
cuello: móvil sin ingurgitación yugular ni danza carotídea , no se palpan masas ni megalias, no adenopatías.
tórax: simétrico, normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos respiratorios bien ventilados
sin agregados pulmonares no signos de dificultad respiratoria
Abdomen: blando depresible, peristalsis conservada, no distinción, superficie amplia de tejido adiposo se
evidencia cicatriz en línea media por laparotomía exploratoria, con dolor a la palpación en fosa iliaca
derecha y flanco derecho, puñopercucion bilateral positivo, sin signos de irritación peritoneal, presencia de
hernia epigástrica reductible sin signos de isquemia.
G/U: paciente con sonda vesical funcional orinando 400 cc de aspecto amarillo no turbio.
Extremidades: simétricas, no edemas, arcos de movimiento conservados, llenado capilar menor a 2 segundos.
Neurológico: glasgow 15/15, alerta, orientado en 3 esferas, pares craneanos altos y bajos sin alteración, sin
déficit motor ni sensitivo, sin alteraciones del lenguaje. no signos de focalización.
Paraclínicos extra/intrainstitucionales:
03/09/2022
Cuadro hemático: leu:20.970 neu: 4.7% lin: 2.% hem: 14.9 hto: 42.4 plaq: 190.000
Gases arteriales: ph: 7.0 pco2: 30.5 po2: 84.3 hco3: 18. anion gap: 16.0
Antígeno para Sars cov 2 negativo
Transaminasas: tgo:37 tgp: 29
Bilirrubina total: 1.61
Bilirrubina directa: 9.3
Bilirrubina indirecta: 1.38
Fosfatasa alcalina: 88
Amilasa: 63
Glicemia: 179
PCR: 58.2
Dímero D: 4.432,75
Troponina: 23.43
Sodio: 135
Cloro: 95
Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
Potasio 4.69
Creatinina: 2.57 Tasa Filtración Glomerular : 23.72 ML/MIN 1.73 M2 Estadio 4
BUN: 56
Parcial de orina
PH 5
Sangre 300
Cetonas 10
Hematíes 90%
Leucos 5 - 10 xc
Bacterias +++
Nitritos negativo
Gram de orina con bacilos 6-10 xc
Imágenes extrainstitucionales:
Radiografía de Tórax Borramiento del seno costofrénico derecho (no traen imágenes)
ECG taquicardia sinusal.
04/09/2022
BUN: 58
Creatinina: 2.14
Sodio: 131
Potasio: 4.7
Cloro: 96
Hemoglobina glicosilada 7.6%
Glucometria 188 - 142 mg/dl
Radiografía de tórax
Elongación del cayado aórtico, osteopenia.
Diagnóstico
Sepsis de origen gastrointestinal
Hiponatremia leve
Hipocloremia leve
Diabetes mellitus tipo II insulino requiriente controlada
Hipertensión arterial sistémica
Enfermedad renal crónica grado IIIA
Análisis:
Paciente masculino de 76 años con antecedente de DM tipo II insulino requiriente, HTA sistémica y ERC,
cursando con cuadro de dolor abdominal asociado deposiciones diarreicas, en sitio de remisión consideran
Sepsis de origen gastrointestinal, inician manejo con ampicilina sulbactam, paraclínicos extrainstitucionales
hemograma con leucocitosis y neutrofilia, reactantes de fase aguda positivo, enzima cardíaca positiva, función
renal alterada por antecedente ya descrito. En el momento con estabilidad hemodinámica, respiratoria y
neurológica, pam en metas, oximetrias en metas con aporte de oxígeno a bajo flujo, abdomen doloroso
generalizado sin signos de irritación peritoneal. Por lo anterior se indica hospitalizar, manejo con LEV,
continuar antibioticoterapia, toma de paraclínicos e imágenes institucionales. Se explica a paciente y esposa
quienes entienden y aceptan. Atentos a evolución clínica.

Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
Plan Diagnóstico
ss/ Rx de tórax.
ss/ ecografía abdominal total
ss/ Troponina i, hemograma, pcr, electrolitos, función renal, perfil hepático, gases arteriales
Plan Terapéutico
Hospitalizar por medicina familiar
nada vía oral para toma de ecografía abdominal
Ampicilina/Sulbactam 3 gr cada 6 horas iv (fi: 04/09/22) D1
Insulina glargina 14 U.l sc cada 24 horas
Insulina Lispro 12 U.l cada 8 horas sc
Enalapril 20 mg cada 24 horas .
Heparina 25.000 Ui/5 ml
Plan Seguimiento
Control signos vitales - avisar cambios
plan educativo
Se explica al paciente condición actual y conducta a seguir, afirman entender y aceptar.
DIAGNOSTICOS
Principal K528 OTRAS COLITIS Y GASTROENTERITIS NO INFECCIOSAS ESPECIFICADAS
MEDICO : REMBERTO EDUARDO TARON PINEDA RM: 73189148

ESPECIALIDAD: MEDICINA FAMILIAR (890463)
NOTA MEDICA
FECHA: 06/09/2022 HORA: 09:20:37

se abre folio para hospitlaizar
MEDICO : ANA MILENA GOMEZ OTALORA RM: 52514393

NOTA MEDICA
FECHA: 06/09/2022 HORA: 13:06:01

***Evolución Medicina Familiar 06/09/2022***
Daniel Rodrigo Jiménez Vanegas

CC: 17151202
Eps: Sanitas
Edad: 76 años
Paciente de 76 años con diagnósticos de:

-. Neumonia Adquirida en la comunidad basal derecha Curb 65 2 puntos PSI clase IV
-. Diabetes mellitus tipo II insulino requiriente no descompensada controlada
-. Hipertensión arterial sistémica controlada
-. Enfermedad renal crónica G3a
-. Trombocitopenia en estudio

Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
Subjetivo: paciente refiere persistencia de tos con expectoración, no dificultad respiratoria, no ha

presentado fiebre, diuresis por sonda vesical, tolera vía oral
Objetivo:
TA: 111/77 mmhg FC: 78 lpm FR: 18 rpm SaO2 92% fio2 24 % T: 36.8°c
oral húmeda
Cuello: móvil sin ingurgitación yugular ni danza carotídea , no se palpan masas ni megalias, no adenopatías.
Tórax: simétrico, normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos respiratorios bien ventilados
evidencia cicatriz en línea media por laparotomía exploratoria, con dolor a la palpación en flanco derecho,
puñopercucion bilateral positivo, sin signos de irritación peritoneal, presencia de hernia epigástrica
reductible sin signos de isquemia.
G/U: paciente con sonda vesical funcional orina de aspecto amarillo no turbio.
Paraclínicos
05/09/2022 Hemograma: leucocitos 7.230, neutrófilos 89.8%, linfocitos 5.4%, hb 13, hto 37.3, plaquetas 72.000
PCR: 356.7
BUN 64.2, creatinina 1.85
Troponina I 0.111
TGP: 105.1, TGO: 130.8
Bilirrubina total 0.48, bilirrubina directa 0.38, bilirrubina indirecta 0.10
TP: 13, INR: 1.24, TTP: 28.1
Sodio 133, potasio 4.28, cloro 95
Amilasa 73
03/09/2022 Cuadro hemático: leu:20.970 neu: 4.7% lin: 2.% hem: 14.9 hto: 42.4 plaq: 190.000
Transaminasas: tgo:37 tgp: 29 Bilirrubina total: 1.61 Bilirrubina directa: 9.3 Bilirrubina indirecta: 1.38
Fosfatasa alcalina: 88 Amilasa: 63
Glicemia: 179
PCR: 58.2
Dímero D: 4.432,75
Troponina: 23.43
Sodio: 135 Cloro: 95 Potasio 4.69
Creatinina: 2.57 BUN: 56
Imágenes
06/08/2022 Rx de tórax: consolidación basal derecha, angulo costo frenico y cardiofrenico libre
05/09/2022 ECOGRAFÍA ABDOMEN TOTAL

Colecistectomía
Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
Análisis:
Paciente de 76 años con antecedente de diabetes mellitus tipo II insulinorequiriente, hipertensión arterial,
enfermedad renal crónica, quien se encuentra en el servicio de urgencias en contexto de sintomatología
respiratoria, y dolor torácico, en el momento cifras tensionales en metas, sin taquicardia, sin signos de
dificultad respiratoria con requerimiento de oxígeno suplementario, sin signos de irritación peritoneal, sin
déficit neurológico, Paraclínicos con hemograma sin leucocitosis ni anemia, con trombocitopenia, función
renal alterada, transaminasas elevadas, troponina I positiva, dímero d positivo, electrolitos en metas, rx de
tórax con consolidación basal derecha, se considera paciente con neumonía adquirida en la comunidad, se
solicita troponina control, ecocardiograma, se retira sonda vesical, según evolución clínica se definirá
conducta se le explica al paciente quien refiere entender y aceptar
Plan Diagnóstico
SS troponina control
ss ekg
SS ecocardiograma
ss Gases arteriales
Plan Terapéutico
Oxígeno por cánula nasal para sat02 mayor 88%
Dieta hipoglucida
Heparina 5000 u sc cada 12 h
Plan Seguimiento
Vigilar patron respiratorio
retiro de sonda vesical
Plan educativo
Se explica al paciente condición actual y conducta a seguir, afirman entender y aceptar.
MEDICO : RODRIGO BENAVIDES LOPEZ RM: 79399675

NOTA MEDICA
FECHA: 06/09/2022 HORA: 16:25:34

Se abre folio para formulacion
MEDICO : ZORAIDA INÉS RODRÍGUEZ PÁEZ RM: 1077082204

INGRESO DEL PACIENTE

FECHA: 06/09/2022 HORA: 22:50: SERVICIO: HOSPITALIZACION CAUSA EXTERNA: ENFERMEDAD GENERAL
INGRESO A HOSPITALIZACION Fecha: 06/09/22 Hora:22:50

Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
MEDICO : FERNANDO NIETO OLAYA RM: 79384879

NOTA MEDICA
FECHA: 07/09/2022 HORA: 00:08:13

Ingreso Hospitalización Medicina Interna

CC: 17151202
Eps: Sanitas
Edad: 76 años
Motivo de consulta “Dolor abdominal y tos”
Enfermedad actual
Paciente masculino de 76 años remitido de facatativa por cuadro de 8 días de evolución consistente en tos con
expectoración, dolor abdominal en flanco derecho tipo cólico que se irradia a region lumbar, asociado a
deposiciones liquidas, astenia y adinamia. Es la primera vez que le pasa, en sitio de remisión toman
paraclínicos y dan manejo con hioscina y loperamida.
Antecedentes
Patológicos: Diabetes mellitus tipo II insulino requiriente, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica
grado IIIA
Examen físico
oral húmeda
puñopercusión bilateral positivo, sin signos de irritación peritoneal, presencia de hernia epigástrica

Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
Paraclínicos
05/09/2022
Troponina I 0.111 - Troponina I control: 0.025
Gases arteriales: ph= 7.47, pco2=34,4 mmHg,po2=91 mmHg,hco3=26.5mmol/L,BE: 1.9, Lac:1,5, so2=97%,
pa02/fio2=379 mmHg.
Hemograma: leucocitos 7.230, neutrófilos 89.8%, linfocitos 5.4%, hb 13, hto 37.3, plaquetas 72.000
PCR: 356.7
TGP: 105.1, TGO: 130.8
TP: 13, INR: 1.24, TTP: 28.1
Amilasa 73
Paraclínicos extrainstitucionales
Transaminasas: tgo:37 tgp: 29 Bilirrubina total: 1.61 Bilirrubina directa: 9.3 Bilirrubina indirecta: 1.38
Fosfatasa
alcalina: 88 Amilasa: 63
Glicemia: 179
PCR: 58.2
Dímero D: 4.432,75
Troponina: 23.43
Sodio: 135 Cloro: 95 Potasio 4.69
Creatinina: 2.57 BUN: 56
Imágenes
05/09/2022 ECOGRAFÍA ABDOMEN TOTAL

Colecistectomía
Diagnosticos
Analisis
Paciente masculino de 76 años con antecedente de diabetes mellitus tipo II insulino requiriente, hipertensión
arterial, enfermedad renal crónica grado III A, quien se encuentra hospitalizado en contexto de neumonia
adquirida en la comunidad basal derecha. En el momento se encuentra estable, cifras tensionales en metas, sin
taquicardia, con requerimiento de oxigeno a bajo flujo con saturaciones mayores a 90%, no presenta signos de
dificultad respiratoria. Paraclínicos que reporta hemograma sin leucocitosis, ni anemia, con trombocitopenia,
función renal alterada, troponina I de control negativa. Se encuentra pendiente ecocardiograma. Se decide
solicitar angiotac para descartar TEP por dimero D alterado, el cual se tomara de acuerdo a mejoria de función
Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
renal. Se conntinua manejo medico instaurado y vigilancia clinica. Se explica conducta a paciente y familiar
quienes refieren entender y aceptar.
Plan Diagnóstico
Se solicita angiotac
Pendiente ekg, ecocardiograma
Plan Terapéutico
Oxígeno por cánula nasal para sat 02 mayor 88%
Dieta hipoglucida
Plan Seguimiento
Plan educativo
Se explica al paciente condición actual y conducta a seguir, afirman entender y aceptar

NOTA MEDICA
FECHA: 07/09/2022 HORA: 03:45:44

Se abre folio para formulacion

NOTA MEDICA
FECHA: 07/09/2022 HORA: 04:56:33

se abre folio para solicitar eco doppler de miembros inferiores

NOTA MEDICA
FECHA: 07/09/2022 HORA: 05:10:18

ajuste en la formulacion

Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
NOTA MEDICA
FECHA: 07/09/2022 HORA: 12:41:04

** Ingreso Hospitalización Medicina Interna 07/09/2022 **

CC: 17151202
Eps: Sanitas
Edad: 76 años
Motivo de consulta “Dolor abdominal y tos”
Enfermedad actual
Paciente masculino de 76 años remitido de facatativa por cuadro de 8 días de evolución consistente en tos con
expectoración, dolor abdominal en flanco derecho tipo cólico que se irradia a region lumbar, asociado a
deposiciones liquidas, astenia y adinamia. Es la primera vez que le pasa, en sitio de remisión toman
paraclínicos y dan manejo con hioscina y loperamida.
Antecedentes
Patológicos: Diabetes mellitus tipo II insulino requiriente, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica
grado IIIA
Examen físico
oral húmeda

Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
Paraclínicos
05/09/2022
pa02/fio2=379 mmHg.
PCR: 356.7
TGP: 105.1, TGO: 130.8
TP: 13, INR: 1.24, TTP: 28.1
Amilasa 73
Dímero D: 4.432,75
Troponina: 23.43
Imágenes
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
COMENTARIOS BIDIMENSIONALES Y DOPPLER
.
Ventrículo izquierdo: Diámetros y volúmenes normales, remodelación concéntrica de sus paredes. Índice de
masa normal, contractilidad segmentaria normal, Función sistólica global conservada. Disfunción diastólica
tipo trastorno de relajación. FE 58%. PFDVI normal.
Raíz aórtica: Normal. Aorta ascendente normal.
Aurícula izquierda: Tamaño y forma normal, Vol indx 27 ml/m2, sin evidencia de trombos o masas en su
interior.
Ventrículo derecho: Tamaño y forma normal. Motilidad de la pared libre conservada. Función sistólica normal
FE 40% No trombos, ni masas. . TAPSE 2.2cm.
Aurícula derecha: Tamaño y forma normal. No evidencia de trombos o masas.
Válvula Aórtica: Apariencia trivalva, Valvulo esclerosis leve. Adecuada apertura y cierre. GP de 4.3 mmHg.
Vmax 1.00m/s
Válvula mitral: Valvular Esclerosis leve, apertura normal, leve esclerosis del anillo, aparato subvalvular
normal,
Válvula tricúspide: Valvas de aspecto normal con adecuada apertura. Regurgitación mínima, Vmax 2.8 m/s,
Gradiente 32 mmHg
Válvula pulmonar: Insuficiencia mínima. TAP 0.79m/s.
Arteria pulmonar: Normal.
Drenajes venosos: Normal.
Septo inter ventricular: Íntegro.
Septo inter auricular: Sin evidencia de cortocircuito.
Pericardio: Normal.
CONCLUSIONES.
1. REMODELACION CONCÉNTRICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO CON FUNCIÓN SISTÓLICA CONSERVA. FE ESTIMADA 58 %.
2. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO TIPO I CON PFD NORMAL
3. VALVULO ESCLEROSIS AÓRTICA LEVE.
Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
4. VALVULO ESCLEROSIS MITRAL LEVE CON INSUFICIENCIA MÍNIMA.
5. CAVIDADES DERECHAS DE TAMAÑO Y FUNCIÓN NORMALES
6. INSUFICIENCIA VALVULAR PULMONAR Y TRICÚSPIDE MÍNIMAS CON PSAP ESTIMADA EN 37 mmHg.
Diagnosticos
Analisis
arterial, enfermedad renal crónica estadio IIIB, quien se encuentra hospitalizado en contexto de neumonia
adquirida en la comunidad basal derecha. Actualmente sin signos de sirs, hemodinámicamente normotenso, bien
perfundido, sin signos de dificultad respiratoria, en quien se considera resultado de hemograma del 05/09/2022
posiblemente fallido por lo que se solicita nuevo hemograma y conteo manual de plaquetas, pendiente
realización de angiotac para descartar TEP por resultado anormal de dímero D extrainstitucional, en el momento
continua manejo medico establecido, terapia antibiótica, se explica al paciente conducta quien refiere
entender y aceptar.
Plan Diagnóstico
SS/ Hemograma
SS/ conteo manual de plaquetas.
P// Angiotac
Plan Terapéutico
Dieta hipoglucida
Plan Seguimiento
Plan educativo
MEDICO : NATALY AGUILAR SALCEDO RM: 1143338285

ESPECIALIDAD: MEDICINA INTERNA (890266)
NOTA MEDICA
FECHA: 08/09/2022 HORA: 11:09:19

** Evolución pisos Medicina Interna 08/09/2022 **
Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA

CC: 17151202
Eps: Sanitas
Edad: 76 años
Paciente masculino de 76 años con diagnosticos de:

Subjetivo: Paciente refiere mejoria de la sintomatología, niega picos febriles, nauseas o episodios eméticos,
diuresis y deposiciones positivas.
Examen físico
oral húmeda
Paraclínicos
07/09/2022
HEMOGRAMA: LEU: 4540 NEU:3250 HCT:34.2 HGB:12.0 VCM:99.7 HCM:35.0 RDW:14.2 PLAQ: 49.000 RECUENTO
MANUAL:94.000
05/09/2022
pa02/fio2=379 mmHg.
PCR: 356.7
TGP: 105.1, TGO: 130.8
TP: 13, INR: 1.24, TTP: 28.1
Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
Amilasa 73
Dímero D: 4.432,75
Troponina: 23.43
Imágenes
.
interior.
Vmax 1.00m/s
normal,
Gradiente 32 mmHg
Pericardio: Normal.
CONCLUSIONES.
Analisis
perfundido, sin signos de dificultad respiratoria, con adecuada evolución clínica, en quien se encuentra
pendiente realización de angiotac por dimero D positivo extrainstitucional, por lo que se esta a la espera de
su realización, continua manejo medico establecido, a la espera de continuar favorable evolución para definir
conductas, se explica a paciente y familiar quien refiere entender y aceptar.
Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
Plan Diagnóstico
P// Angiotac
Plan Terapéutico
Dieta hipoglucida
Plan Seguimiento
Plan educativo

NOTA MEDICA
FECHA: 09/09/2022 HORA: 11:15:37

** Evolución pisos Medicina Interna 09/09/2022 **

CC: 17151202
Eps: Sanitas
Edad: 76 años
Paciente masculino de 76 años con diagnosticos de:

Subjetivo: Paciente refiere mejoria de la sintomatología, niega picos febriles, nauseas o episodios eméticos,
diuresis y deposiciones positivas.
Examen físico
TA: 146/69 mmhg FC: 75 lpm FR: 18 rpm SaO2 94% fio2 21% T: 36.8°c
oral húmeda
Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
Paraclínicos
07/09/2022
HEMOGRAMA: LEU: 4540 NEU:3250 HCT:34.2 HGB:12.0 VCM:99.7 HCM:35.0 RDW:14.2 PLAQ: 49.000 RECUENTO
MANUAL:94.000
05/09/2022
pa02/fio2=379 mmHg.
PCR: 356.7
TGP: 105.1, TGO: 130.8
TP: 13, INR: 1.24, TTP: 28.1
Amilasa 73
Dímero D: 4.432,75
Troponina: 23.43
Imágenes
.
interior.
Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
Vmax 1.00m/s
normal,
Gradiente 32 mmHg
Pericardio: Normal.
CONCLUSIONES.
Analisis
perfundido, sin signos de dificultad respiratoria, con adecuada evolución clínica, por lo que se indica egreso
medico con recomendaciones y signos de alarma, se completara manejo antibiotico via oral durante 3 dias mas y
se solicita cita ambulatoria por medicina interna para manejo de comorbilidades, se explica al paciente
conducta quien refiere entender y aceptar.
Plan
SALIDA
PREGABALINA EN LAS noches 75 mg.
SULTAMICILINA 750 mg cada 12 horas durante 3 días.
Recomendaciones y signos de alarma.

NOTA MEDICA
FECHA: 09/09/2022 HORA: 11:26:28

Paciente con indicacion de egreso, sin embargo por problemas administrativos no ha sido posible cerrar la
historia clinica.

NOTA MEDICA
FECHA: 09/09/2022 HORA: 12:31:20

se abre folio para cerrar historia clinica

Fecha: 15/09/22
NIT. 830113849 2
RESUMEN DE HISTORIA
MEDICO : MIGUEL HERNAN ORTIZ RAMIREZ RM: 79144579
CIERRE DE EPICRISIS - EGRESO DE PACIENTE
FECHA: 09/09/2022 HORA: 12:31:
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
Dx salida 1 K528 OTRAS COLITIS Y GASTROENTERITIS NO INFECCIOSAS ESPECIFICADAS
CONDICION DE SALIDA: VIVO DIAS DE INCAPACIDAD: 0
MIGUEL HERNAN ORTIZ RAMIREZ

RM 79144579
MEDICINA FAMILIAR (890463)

Historia Clinica 17151202

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CLINICA JUAN N.

FECHA DE INGRESO: 05/09/2022 10:39:3 FECHA DE EGRESO: 09/09/2022 12:31:3

INGRESO DEL PACIENTE

Nombre: Daniel Rodrigo Jiménez Vanegas

Motivo de consulta: " tengo dolor de estómago”

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 51813796 FLOR ALBA SALAZAR OROZCO

Paciente hidratado, afebril, en aceptable estado general con signos vitales de :

Glucometria 188 - 142 mg/dl

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 51813796 FLOR ALBA SALAZAR OROZCO

MEDICO : REMBERTO EDUARDO TARON PINEDA RM: 73189148

FECHA: 06/09/2022 HORA: 09:20:37

MEDICO : ANA MILENA GOMEZ OTALORA RM: 52514393

FECHA: 06/09/2022 HORA: 13:06:01

Daniel Rodrigo Jiménez Vanegas

Paciente de 76 años con diagnósticos de:

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 51813796 FLOR ALBA SALAZAR OROZCO

Subjetivo: paciente refiere persistencia de tos con expectoración, no dificultad respiratoria, no ha

Antígeno para Sars cov 2 negativo

05/09/2022 ECOGRAFÍA ABDOMEN TOTAL

MEDICO : RODRIGO BENAVIDES LOPEZ RM: 79399675

FECHA: 06/09/2022 HORA: 16:25:34

MEDICO : ZORAIDA INÉS RODRÍGUEZ PÁEZ RM: 1077082204

INGRESO DEL PACIENTE

INGRESO A HOSPITALIZACION Fecha: 06/09/22 Hora:22:50

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 51813796 FLOR ALBA SALAZAR OROZCO

MEDICO : FERNANDO NIETO OLAYA RM: 79384879

FECHA: 07/09/2022 HORA: 00:08:13

Nombre: Daniel Rodrigo Jiménez Vanegas

Motivo de consulta “Dolor abdominal y tos”

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 51813796 FLOR ALBA SALAZAR OROZCO

05/09/2022 ECOGRAFÍA ABDOMEN TOTAL

MEDICO : FERNANDO NIETO OLAYA RM: 79384879

FECHA: 07/09/2022 HORA: 03:45:44

MEDICO : FERNANDO NIETO OLAYA RM: 79384879

FECHA: 07/09/2022 HORA: 04:56:33

MEDICO : FERNANDO NIETO OLAYA RM: 79384879

FECHA: 07/09/2022 HORA: 05:10:18

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 51813796 FLOR ALBA SALAZAR OROZCO

FECHA: 07/09/2022 HORA: 12:41:04

Nombre: Daniel Rodrigo Jiménez Vanegas

Motivo de consulta “Dolor abdominal y tos”

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 51813796 FLOR ALBA SALAZAR OROZCO

MEDICO : NATALY AGUILAR SALCEDO RM: 1143338285

FECHA: 08/09/2022 HORA: 11:09:19

Nombre: Daniel Rodrigo Jiménez Vanegas

Paciente masculino de 76 años con diagnosticos de:

MEDICO : NATALY AGUILAR SALCEDO RM: 1143338285

FECHA: 09/09/2022 HORA: 11:15:37

Nombre: Daniel Rodrigo Jiménez Vanegas

Paciente masculino de 76 años con diagnosticos de:

MEDICO : NATALY AGUILAR SALCEDO RM: 1143338285

FECHA: 09/09/2022 HORA: 11:26:28

MEDICO : NATALY AGUILAR SALCEDO RM: 1143338285

FECHA: 09/09/2022 HORA: 12:31:20

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 51813796 FLOR ALBA SALAZAR OROZCO

CIERRE DE EPICRISIS - EGRESO DE PACIENTE

FECHA: 09/09/2022 HORA: 12:31:

CONDICION DE SALIDA: VIVO DIAS DE INCAPACIDAD: 0

MIGUEL HERNAN ORTIZ RAMIREZ

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