8020-GP-02-03 HSE Evaluation System Rev. D

PT REKAYASA INDUSTRI CORPORATE PROCEDURE
ENGINEERING & CONSTRUCTION

REKAYASA HSE EVALUATION SYSTEM
SUB DIRECTORATE OPERATION Doc.No. : 8020-GP-02-03 Rev. : D
CORPORATE HEALTH, SAFETY &
ENVIRONMENT DIVISION Date : 30/04/2015 Page : 1 of 154
CORPORATE PROCEDURE
HSE EVALUATION SYSTEM
APPROVED BY:
SVP OPERATION YUSAIRI
REVIEWED BY:
SENIOR MANAGER JONNI KURNIAWAN SIREGAR
CORPORATE HSE
PREPARED BY:
HSE ENGINEER RHIZKA NERISSA ARVIANA
REVISION RECORD:
Rev Date Responsible Person Description

A 04 / 01 / 2011 BUDI MULIA HASIBUAN Initial Release – See Change Description
B 18 / 07 / 2012 JONNI K. SIREGAR See Change Description
C 31 / 10 / 2013 JONNI K. SIREGAR See Change Description
A 11 / 12 / 2013 WIRA ADI PUTRA See Change Description
B 29 / 04 / 2014 WIRA ADI PUTRA See Change Description
C 06/10/2014 ARIF PRIMA See Change Description
D 30/4/2015 RHIZKA NERISSA A See Change Description
DISTRIBUTION LIST:
1. Corporate & Technology Development Unit 8. SBU Portfolio

2. Internal Audit and Compliance Group 9. Sub Directorate Operation
3. SBU Geothermal & Power 10. EPC Operation Unit
4. SBU Mineral, Environment and Industrial 11. Project Services Unit
Infrastructure
5. SBU Onshore Oil and Gas 12. Shared Services Unit
6. SBU Refinery & Petrochemical 13. Human Capital Empowerment Unit
7. SBU Offshore Oil and Gas
Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

Document Change History
Rev Date Change Description
 REV. A Initial Release

 Change organization numbering is required related to transformation
A 04 / 01 / 2011 within Company
 This document is established to replace the previous document which
is Doc. No. 4210-GP-13-06 Rev. D (HSE Evaluation System)
 REV. B
B 18 / 07 / 2012  Change organization numbering is required related to transformation
within Company
 REV. C
C 31 / 10 / 2013  Effectiveness addition of corrective action
 Flow chart revision
 This INITIAL RELEASE in revision-A is issued to substitute the
previous version of Proc. No. 8020-GP-01-06with same title “HSE
Evaluation System”
A 11 / 12 / 2013
 Changing in organization number is related to organization structure
revision as stated in SK DIR. KPTS/DIR/003/IX/2013.
 Changing in procedure template and format
 Clearly defined in the procedure 8020-GP-01-06 to avoid uncertainty
in which using wording " may" or " where appriorpiate"
 Additional attachment :
B 29/04/2014 - 10.1. A. Form HSE Internal Control Site Office (Dokumentasi)
- 10.1. B. Form HSE Operational Control Project Area (Lapangan)
- 10.2. Form Action Register
 Changing the criteria point range from value : 5, 6, 7, 8, 9, 10 to value:

0, 2, 4, 6, 8, 10
 Changing the minimum score of Internal Control audit from 91 to 82
 Definition of correction and corrective action
C 06/10/2014
 Changing CAR to NCR
 Additional attachment 10.2. Form NCR HSE – FF – Y.2
 Changing attachment 10.2. Form Action Register to 10.3. Format
Pengisian Action Log

 Rev. D
 Additional information regarding NCR in section 7.2.1 HSE Key
D 30/04/2015
Performance Indicator
 Changing attachment 10.3 Format Pengisian Action Log

TABLE OF CONTENT
1. KEBIJAKAN/ POLICY........................................................................................................................................... 5
2. TUJUAN DAN SASARAN/ GOAL AND OBJECTIVE.................................................................................... 5
3. RUANG LINGKUP/ SCOPE................................................................................................................................. 5
4. DEFINISI/ DEFINITION...................................................................................................................................... 5
5. DOKUMEN TERKAIT/REFERENCE............................................................................................................... 7
6. TANGGUNG JAWAB/ RESPONSIBILITY....................................................................................................... 7
7. RINCIAN PROSEDUR / PROCEDURE IN DETAIL...................................................................................... 8
7.1.Internal Control HSE / HSE Internal Control........................................................................................... 8
7.2.Penilaian Kinerja HSE Subkontraktor / Subcontractor HSE Performance Assessment............17
7.3.Diagram Alir/ Flow Chart............................................................................................................................... 20
8. HAL KHUSUS/ SPECIAL CASE.......................................................................................................................... 25
9. CATATAN/ RECORD............................................................................................................................................ 25
10. LAMPIRAN/ APPENDIX..................................................................................................................................... 25
10.1. A. Form HSE Internal ControlSite Office (Dokumentasi)
10.1. B. Form HSE Operational Control Project Area (Lapangan)
10.2. Form NCR HSE – FF – Y.2
10.3. Format Pengisian Action Log

CORPORATE PROCEDURE
1. KEBIJAKAN/ POLICY
Dokumen prosedur ini merupakan petunjuk pelaksanaan dari Kebijakan Corporate HSE
tentang Penerapan SMK3LL, dok. No. 8000-PL-01,terutama Elemen-12: Evaluasi.
This procedure document is an implementation guideline for Corporate HSE’s Policy of
SMK3LL Implementation, Doc. No. 8000-PL-01, especially Element 12:Evaluation.
2. TUJUAN DAN SASARAN / GOAL AND OBJECTIVE

Prosedur ini diimplementasikan untuk memastikan bahwa kekurangan dan kesempatan
untuk melakukan perbaikan pada HSE Management System PT. Rekayasa Industri dapat
diidentifikasi, terdokumentasi dan diperbaiki.
This procedure is implemented to ensure that PT. Rekayasa Industri HSE Management
System deficiencies and opportunities for improvement are promptly identified, documented
and corrected.
3. RUANG LINGKUP / SCOPE
Prosedur ini diaplikasikan pada semua proyek dan operasi PT. Rekayasa Industri.
This procedure shall apply to all PT. Rekayasa Industri project and operation.
4. DEFINISI / DEFINITION
HSE Internal Control

Sebuah proses sistematis, independen dan terdokumentasi untuk menentukan apakah HSE
Management System yang diimplementasikan di project:
A systematic, independent, and documented process to determine whether the HSE
Management System implemented at the project is:
1. Sesuai dengan persyaratan yang digariskan HSE Management System PT. Rekayasa
Industri.
Conforms to the HSE Management System requirements set by PT. Rekayasa Industri
2. Dilaksanakan dengan baik dan dicatat dengan baik

Properly implemented and is maintained
Aktifitas ini dilaksanakan untuk memberikan informasi kepada management mengenai

keefektifan pelaksanaan HSE Management System.

This activity is to give information to the management on the effectiveness of HSE

Management System implementation.
HSE Internal Control dilaksanakan setiap enam (6) bulan sekali untuk setiap project.
HSE Internal Control is to be conducted in a semi-annualy (six monthly) basis for every
project.
Auditor
Auditor yang melaksanakan HSE Internal Control harus bersifat independen dan tidak
terlibat pada project yang diaudit.
Auditor conducting the HSE Internal Control shall be independent and not involved in the
audited project.
KPI Subcontractor
KPI Subcontractor adalah cara untuk menilai kinerja HSE Subcontractor.
KPI Subcontractor is a means of assessment to the Subcontractor in relation with
Subcontractor’s HSE Performance.
Koreksi / Correction
Suatu tindakan yang ditetapkan untuk memperbaiki kondisi yang berpengaruh pada kualitas
dan implementasi efektif dan aplikasi dari PT. Rekayasa Industri HSE Management System.
Measures taken to rectify conditions adverse to quality and the effective implementation
and application of the PT. Rekayasa Industri HSE Management System.
Usaha-usaha perbaikan diterapkan pada produk yang tidak sesuai untuk membuatnya sesuai
dengan persyaratan yang ditentukan dan disepakati.
Correction are applied to nonconforming products to bring them up to specified or agreed
requirements.
Catatan: Perbedaan antara usaha perbaikan (correction) dengan tindakan korektif

(corrective) harus jelas.
Note: It is important to be clear about the difference between correction and corrective
action.
Tindakan Korektif / Corrective Action

Tindakan korektif berkenaan dengan tindakan yang diambil untuk menghentikan
berulangnya kembali kesalahan dalam PT. Rekayasa Industri HSE Management System.
Corrective Actions deal with the action taken to stop deficiency from recurring in the PT.
Rekayasa Industri HSE Management System.
Tindakan korektif bertujuan untuk menghidari berulangnya usaha perbaikan.

Corrective Actions have purpose to avoid recorrection

Tindakan Pencegahan / Preventive Action

Suatu tindakan yang diambil untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam PT. Rekayasa
Industri HSE Management System.
Measures taken to stop deficiency from occurring in the PT. Rekayasa Industri HSE
Management System.
Catatan: Sumber informasi seperti proses dan pengoperasian pekerjaan yang mempengaruhi
kualitas, konsesi, hasil audit, catatan mutu dan komplain /feedback pelanggan, digunakan
untuk mendeteksi, menganalisa dan mengurangi penyebab potensial dari nonconformances.
Note: Sources of information such as processes and work operations which affect quality,
concessions, audit results, quality records and customer complaints/ feedback are used to
detect, analyse and eliminate potential causes of nonconformities.
5. DOKUMEN TERKAIT/REFERENCE
5.1 8020-GP-02-01 Contractor Safety Management System Procedure
5.2 PP No. 50 Tahun 2012 Sistem Manajemen Keselamatan Kesehatan Kerja
6. TANGGUNG JAWAB/ RESPONSIBILITY

6.1 Senior Vice President (SVP) Operation bertanggung jawab untuk membantu EVP dalam
membuat dan memonitor kinerja penerapan prosedur evaluasi HSE
Senior Vice President (SVP) Operation responsible for assisting in preparing and
monitoring performance HSE evaluation procedure implementation.
6.2 Management Representative (MR) HSEMS bertanggung jawab untuk memastikan semua
aktivitas sesuai dengan prosedur, kepatuhannya terhadap peraturan dan perundang –
undangan baik lokal maupun internasional.
Management Representative(MR) HSEMSresponsible to ensure thatallactivitiesin
accordancewithprocedures,regulationscompliance andlegislationbothlocaland
internationalregulations
6.3 Senior Manager Corp. HSE bertanggung jawab untuk memastikan terlaksananya evaluasi
sistem manajemen K3LL secara berkala
Project Director shall be responsible to ensure the implementation of environmental
management system and report any violation to HSEMS MR
6.4 Project HSE Manager bertanggung jawab untuk memastikan prosedur ini diikuti dan
diiplementasikan di tempat kerja.
Project HSE Manager shall be responsible to ensure that this procedure is followed and
implemented in the worksite.
6.5 Panitia P2K3 proyek bertanggung jawab untuk mengamati dan memberikan
rekomendasi untuk efektivitas dari penerapan prosedur ini.

Site Safety Committee shall be responsible to monitor and provide recommendation for
effectiveness of the implementation of this procedure.
7. RINCIAN PROSEDUR / PROCEDURE IN DETAIL
7.1. Internal Control HSE / HSE Internal Control

7.1.1. Jadwal HSE Internal Control / HSE Internal Control Schedule
HSE Internal Control harus dilaksanakan ke setiap project minimum 2 kali dalam 1
tahun.
HSE Internal Control shall be conducted to each project at least biannually.
Jadwal tahunan HSE Internal Control untuk setiap proyek akan dibuat dan
didokumentasikan oleh Divisi Corporate HSE.
A HSE Internal Control Schedule for each project shall be established and
documented by Corporate HSE Division.
HSE Internal Control harus dilaksanakan sesuai jadwal yang dipersiapkan oleh Senior
HSE Manager, direview oleh SVP Operation, disetujui oleh EVP Operation dan diketahui
oleh CEO.
HSE Internal Control shall be conducted as per schedule prepared by the Senior
Manager HSE, reviewed by SVP Operation, approved by the EVP Operation and with
acknowledgement of the and CEO.
7.1.2. Perencanaan dan Persiapan untuk HSE Internal Control / Planning and
Preparation for HSE Internal Control
HSE Internal Control, kecuali dimaksudkan yang lain, perlu dilakukan oleh Senior
Manager HSE atau orang yang mewakilinya sebagai lead auditor.
HSE Internal Control, unless noted otherwise, shall generally be conducted by the
Senior Manager HSE or someone who represent as the lead auditor.
Lead auditor/auditor yang ditugaskan harus bertanggungjawab atas perencanaan,

pembuatan, proses kegiatan dan pelaporan hasil audit dalam kaitan dengan ketentuan
prosedur ini dan / atau persyaratan Kontrak, sejauh dimungkinkan.
The assigned lead auditor/auditor shall then be responsible for planning preparing,
performing and reporting the audit in accordance with the requirements PT.
Rekayasa Industri HSE Management System, as applicable.
Jika diperlukan tambahan anggota tim audit maka lead auditor akan menunjuk dan
memberitahu anggota tim yang sesuai.
Where additional audit team members are required, the lead auditor shall appoint
and notify the appropriate team members.

7.1.3. Penerapan Sistem Evaluasi HSE / Implementation of HSE Evaluation System
Evaluasi HSE dilakukan sebagai bagian dari Sistem Manajemen HSE PT. Rekayasa
Industri, evaluasi dilakukan untuk mengukur tingkat kesesuaian setiap Sistem
Manajemen HSE di project dan H/O dan pada akhirnya dimaksudkan untuk memastikan
implementasi Sistem Manajemen HSE sesuai dengan yang digariskan dalam peraturan
dan perundangan yang berlaku, SMK3 DEPNAKER, OHSAS 18001:2007 OHSMS
Standard, dan ISO 14001:2004 EMS Standard.
HSE evaluation is to be conducted as part of PT. Rekayasa Industri HSE Management
System, this evaluation is to measure the compliance level of each project and H/O
HSE Management System implementation and ultimately to ensure the
implementation of the HSE Management System is in compliance to applicable legal
and other regulation, SMK3 DEPNAKER, OHSAS 18001:2007 OHSMS Standard, and
ISO 14001:2004 EMS Standard.
Selain itu, target dan indikator yang harus dipenuhi dalam proses evaluasi diantaranya
adalah:
In addition, targets and indicators that shall be fulfilled in evaluation process are as
follow:
 FAR (Fatal Accident Rate) = (Fatality / Total Man Hours) x 100.000.000

FAR merupakan jumlah kecelakaan yang mengakibatkan fatality (kematian) per
100 juta jam kerja.
FAR : Target = 0, Indikator < 1,32
FAR (Fatal Accident Rate) = (Fatality / Total Man Hours) x 100.000.000
FAR is fatal accident number every 100 million man hours.
FAR : Target = 0, Indicator < 1,32
 LTIFR (Lost Time Injury Frequency Rate) = (Total LTI/Total Man-hours) x

1.000.000
LTIFR merupakan frekuensi kecelakaan yang menyebabkan kehilangan hari kerja
per 1 juta jam kerja
LTIFR : Target = 0, Indikator < 0,30
LTIFR (Lost Time Injury Frequency Rate) = (Total LTI/Total Man-hours) x
1.000.000
LTIFR is frequency of lost time injury every 1 million man hours.
LTIFR : Target = 0, Indicator < 0,30
 TRIR (Total Recordable Injury Rate) = (Total Record Case / Total Man-hours) x
1.000.000
TRIR : Target = 0, Indikator < 1,00
TRIR (Total Recordable Injury Rate) = (Total Record Case / Total Man-hours) x
1.000.000

LTIFR : Target = 0, Indicator < 1,00
 Nilai audit kinerja Sistem Manajemen K3LL minimal 82 dari nilai maksimum 100.
HSE Management System audit shall have minimum value 82 of 100.
 Indikator kinerja kesehatan diantaranya adalah

Health indicators are as follow
 Pemeriksaan kesehatan kepada 100% tenaga kerja dilakukan sebelum bekerja

& dilakukan secara berkala.
Medical check up for workers conducted 100 % before work and regularly
 Kejadian keracunan makanan di lokasi kerja < 2 kasus untuk tiap proyek
Food poisoned case at work site < 2 cases for each project
 Indikator kinerja lindungan lingkungan yang dipantau setiap 6 bulan sekali

diantaranya adalah
Environmental protection indicators monitored every 6 monthsare as follow
 Tidak ada insiden lingkungan yang bersifat catastrophic, batasan mengenai

catastrophic dan penanganannya diatur dalam prosedur 8020-GP-02-07
Incident Investigation and Reporting
No environmental catastrophic incident, description and handling methods
describe on procedure 8020-GP-02-07 Incident Investigation and Reporting
 Insiden tumpahan minyak dan/atau bahan kimia maksimum di project adalah 4

barrel dan < 80 barrel untuk seluruh PT Rekayasa Industri
Oil and/or chemical spill incident at project are 4 barrels and < 80 barrels for
all PT. Rekayasa Industri
 Menyelesaikan keluhan (complaint) terkait pengelolaan lingkungan dalam

waktu 15 hari kerja
Oil and/or chemical spill incident at project are 4 barrels and < 80 barrels for
all PT. Rekayasa Industri
Corporate HSE harus melaksanakan HSE Internal Control secara regular kepada setiap
project untuk memastikan kesesuaian terhadap HSE Management System PT. Rekayasa
Industri.
Corporate HSE shall conduct regular HSE Internal Control to each project to ensure
compliance to PT. Rekayasa Industri HSE Management System.

HSE Internal Control bertujuan melakukan verifikasi, lewat pemeriksaan ataupun

evaluasi atas bukti obyektif, bahwa bagian-bagian maupun ketentuan yang sesuai
dapat diidentifikasi dan kontrol dapat dikembangkan, didokumentasikan serta
diterapkan secara efektif sesuai standar yang dapat diterapkan.
HSE Internal Control serves to verify, by examination and evaluation of objective
evidence, that applicable elements and regulations are identified, controls
developed, documented and effectively implemented in accordance with applicable
standards.
Lead Auditor bertanggung jawab melaksanakan kegiatan berikut:

The lead auditor/auditor shall be responsible for undertaking the following
activities:
 Mengadakan rapat pembukaan antara tim HSE Internal Control dan manajemen
dan/ atau perwakilan senior Project untuk berkenalan satu sama lain; untuk
dengan singkat membicarakan lingkup HSE Internal Control; memeriksa agenda
atau jadwal pelaksanaan HSE Internal Control yang sudah diusulkan; menyusun
pendamping tim HSE Internal Control dan mengatur kantor/ruangan untuk rapat
tim bila diperlukan. Lead Auditor akan menyepakati jadwal waktu tentative untuk
rapat debrief HSE Internal Control dan mengeluarkan undangan bagi senior
management Perusahaan, Business Unit atau Proyek untuk menghadiri rapat
tersebut.
Conduct an opening meeting (discretionary for HSE Internal Control) between
the HSE Internal Control team and management and/or senior representatives
of the Project to introduce each other; briefly discuss the scope of the HSE
Internal Control; review the proposed HSE Internal Control agenda or
itinerary; arrange for escorts for the HSE Internal Control team (if applicable)
and arrange for an office/room for audit team meetings should they become
necessary. The lead auditor shall agree a tentative time for the HSE Internal
Control debrief meeting and invite the senior management of the project to
attend.
 Nama-nama pihak yang hadir perly dicatat pada “Attendance Sheet”.

The names of attendees shall be recorded on “Attendance Sheet”.
 Setelah rapat pembukaan, lakukan kunjungan pengenalan / inspeksi atas proyek,

site atau fasilitas yang akan diaudit.
Following the entry meeting, carry out a project site/facility familiarisation
tour/inspection.
 Lakukan HSE Internal Control dengan salah satu atau gabungan cara-cara berikut:
inspeksi ke site yang terinci; mewawancarai staff yang sesuai dan memeriksa
sistem dokumen /catatan-catatan guna memperoleh bukti obyektif.Auditor perlu
secara resmi mencatat rincian tertentu dari bukti obyektif tersebut dan setiap

ketidaksesuaian atau kelainan yang dapat diobservasi dari prosedur sistem atau
pengaturan yang terencana, dalam sebuah catatan untuk dimasukkan dalam
laporan hasil audit atau secara langsung dalam daftar-periksa audit atau
proforma yang terformat, jika diperlukan.
Conduct the HSE Internal Control by any, or a combination of, the following:
detailed site inspection; interviewing appropriate personnel and examining
systems documents/ records for objective evidence of compliance. The auditor
should formally record specific details of objective evidence and any observed
non-compliance(s) or discrepancies with system procedures or planned
arrangements, as notes for inclusion in the audit report or directly onto the
audit checklist or formatted proforma, as applicable.
 Auditor harus menggunakan Form HSE Internal Control Site Office

(Dokumentasi)dan Form HSE Operational Control Project Area
(Lapangan)sebagai pedoman daftar periksa audit. Setiap item temuan dilakukan
dengan kriteria penilaian sebagai berikut :
 Nilai 0 : Tidak ada prosedur, tidak pernah dilakukan dan tidak

terdokumentasi
 Nilai 2 : Ada prosedur, tidak ada program, tidak pernah dilakukan dan
tidak terdokumentasi
 Nilai 4 : Ada prosedur, ada program, tidak pernah dilakukan dan tidak
terdokumentasi
 Nilai 6 : Ada prosedur, ada program, pernah dilakukan dan tidak
terdokumentasi
 Nilai 8 : Ada prosedur, ada program, pernah dilakukan dan
terdokumentasi
 Nilai 10 : Ada prosedur, ada program, selalu dilakukan dan
Terdokumentasi
The auditor shall use Form HSE Internal ControlSite Office (Documentation)
and Form HSE Operational Control Project Area (Field) audit checklist as a
guide. Each the findingitem is made with of the following criteria:
 Value 0 : There is no procedure, was never carried out and no

documented
 Value 2 : There is a procedure, there is no a program, never done
and not documented
 Value 4 : There is procedure, a program, never done and not
documented
 Value 6 : There is procedure, there is a program, once done and
not documented

 Value 8 : There is procedure, there is a program, once done and

documented
 Value 10 : There is procedure and a program, always done and
documented
 Nilai audit kinerja Sistem Manajemen K3LL diperoleh dari 60% nilai total HSE
Internal Control Site Office (Dokumentasi)dan 40% dari nilai total HSE
Operational Control Project Area (Lapangan).
HSE Management System Audit performance was obtained from 60% of the
total value of the HSE Internal Control Site Office (Documentation) and 40% of
the total value of the HSE Operational Control Project Area (Field).
 Selama audit pihak auditor akan menilai metode yang paling sesuai untuk
menjawab setiap penemuan audit dan hal-hal yang dianggap tidak sesuai. Untuk
hal-hal yang mendesak, dapat dibuat sebuah permintaan usaha perbaikan dan
dibuat di akhir audit.
During the audit the auditor should assess the most appropriate method to
address any audit findings and non-compliances. For urgent issues, itcan be to
raise a Correction Request and issue this at the completion of the audit.
 Auditor selama melakukan audit perlu mencatat tiap penemuan dan rekomendasi
apapun yang berlawanan berkaitan dengan elemen yang sedang dikaji.
The auditor shall, during the conduct of the audit, make notes relating to any
adverse findings and recommendations in relation to the relevant element
being reviewed.
 Penemuan-penemuan pada HSE Internal Control harus dicatat berdasarkan

elemen yang diaudit dan, jika digolongkan sebagai prioritas, dapat dimasukkan
dalam daftar auditor comment di bagian audit summary bagian “Audit Summary”.
The HSE Internal Control findings shall be noted against the audited element
and, if classified as a priority, shall also be listed in the auditors comments in
the appropriate audit summary comments section of “Audit Summary”.
 Penemuan untuk setiap item di daftar periksa yang memiliki nilai kecil dari 8
(delapan) harus direcord dengan NCR.
The findings for each item in the checklist which has value less than8 (eight)
should be recorded with NCR.
 Dokumen Non Comformity Report (NCR) digunakan dan dijadikan satu pada
laporan resmi.Cara pengajuan NCR dapat dilihat pada diagram alir NCR yang
terdapat pada point 5.3 prosedur ini.

Non Comformity Report (NCR) shall be raised and form part of the formal
report. Guideline to raising a NCR refers to NCR flowchart on point 5.3 of this
procedure.
 Auditor harus mengevaluasi efektivitas dari tindakan perbaikan yang dilakukan

untuk menindaklanjuti temuan yang ada. Jika tindakan perbaikan yang dilakukan
belum efektif, maka tindakan perbaikan yang lain harus diambil untuk
memperbaiki permasalahan yang ada.
The auditor shall review the effectiveness of corrective action that
implemented to close the findings. If the corrective action that has
beenimplementedis not effective yet, so the other corrective action should be
taken to fix the problem.
 Jika tindakan perbaikan yang diambil telah efektif dan diverifikasi oleh auditor
maka NCR dapat ditutup.
If corrective action that has been taken is effective already and was verified by
auditor then NCR shall be closed out.
 Saat selesainya audit, auditor perlu memindahkan setiap temuan non-

conformance yg sifatnya prioritas ke bagian auditor’s comment dan dimasukan ke
dalam action log.
At the completion of the audit, the auditor shall transfer any priority non-
conformances to the auditor’s commentand input intoaction log.
7.1.4. Persiapan dan PendistribusianLaporan Hasil HSE Internal Control / Preparation

and Distribution of the HSE Internal Control Report
Lead auditor/auditor perlu menyiapkan laporan hasil HSE Internal Control

menggunakan daftar-periksa dan ringkasan (termasuk ringkasan isi dan peringkat),
dan salinan dari NCR manapun yang telah diterbitkan.
The lead auditor/auditor shall prepare the HSE Internal Control report using the
completed audit checklists and summaries (including content and rating summaries),
and copies of any NCRs raised.
Lead auditor/auditor perlu memastikan agar laporan hasil HSE Internal Control
selesai dikerjakan dalam 2 (dua) hari kerja setelah audit dinyatakan selesai.
The lead auditor/auditor shall ensure that the HSE Internal Control report is
completed within 2 (two) days of the completion of the audit.
Setelah penerbitan laporan hasil HSE Internal Control, lead auditor atau Senior
Manager HSE akan memperbaharui “Audit Report Register” dan NCR awal ke Action
Log.
Following issue of the HSE Internal Control report the lead auditor or the Senior
Manager HSE shall update “Audit Report Register” and initial NCR into “Action Log”

Hasil HSE Internal Control harus diinformasikan ke personel project yang bertanggung
jawab pada saat closing meeting / exit meeting. Laporan hasil HSE Internal Control
harus dilaporkan ke Senior Manager HSE dan didistribusikan ke personnel project yang
terkait.
HSE Internal Control result shall be informed to the project personnel in charge during
the audit closing meeting / exit meeting. The HSE Internal Control report shall be
reported to the Senior Manager HSE and distributed to project personnel as
appropriate.
Sirkulasi laporan hasil audit internal adalah sebagai berikut:

The minimum circulation of the internal audit report shall be:
 Project Manager
 Construction Manager
 Project HSE Manager
 Chief HSE
 Senior Manager HSE
 dan di CC ke: SVP Operasi, Direktur Operasi, dan CTD/MR
Satu salinan laporan hasil HSE Internal Control dapat difile di Corporate dan sebagai
Project record. Non Comformity Report harus diajukan, didokumentasikan dan
ditutup.
A copy of the HSE Internal Control report shall be filed in the Corporate and Project
records.Non Comformity Report shall be raised, documented and closed out.
7.1.5. Tanggapan atas Audit Close-out/ Audit Close-out Response
Auditee berhak memberikan tanggapan atas hasil Internal Control pada saat closing
dan dimasukkan di dalam laporan sebagai catatan.
Auditee has the right to respond to the results of the Internal Control at the time of
closing and included in the report for the record.
Laporan hasil HSE Internal Control yang menyeluruh dengan tindakan perbaikan
sebagai jawaban harus dievaluasi oleh Senior Manager HSE yang perlu memulai
pengerjaan laporan hanya jika tindakan yang kemudian diambil sudah memuaskan.
The completed HSE Internal Control report with the remedial action response shall
be evaluated by the Senior Manager HSE who shall initial the report when satisfied
that appropriate action has been taken.
Temuan dan/atau NCR harus ditindaklanjuti oleh lead auditee/auditee/orang yang

ditunjuk untuk menjamin pencapaian dan tingkat efektifitas penerapan dari Tindakan
Perbaikan dan/atau Rencana Tindakan. NCR tersebut harus sudah ditindaklanjuti dan
ditutup maksimal 21 (dua puluh satu) hari setelah NCR diterbitkan.

Adverse findings and/or NCRs shall also subsequently be followed up by the lead
auditor/ auditor or nominees to verify the achievement and effectiveness of the
implemented Corrective Action(s) and/or Action Plan items. The NCR should have
followed up and closed less than 21 (twenty one) days after the NCR raised.
Jika tindakan perbaikan yang dilakukan belum efektif, maka tindakan perbaikan yang
lain harus diambil untuk memperbaiki permasalahan yang ada. Jika tindakan perbaikan
yang diambil telah efektif maka NCR dapat ditutup.
If the corrective action that has been implemented is not effective yet, so the other
corrective action should be taken to fix the problem. If corrective action that has been
taken is effective already,then NCR shall be closed out.
7.1.6. Kompetensi Auditor / Auditors Competency
Auditor diwajibkan memiliki kompetensi utama:

The key competencies for auditors are:
 Pemahaman dan penguasaan ketentuan PT. Rekayasa Industri HSE Management
System, ISO 14001, OHSAS 18001 dan jika mungkin, perundangan yang terkait
dengan audit
Understanding and interpreting the requirements of the PT. Rekayasa Industri
HSE Management System, ISO 14001, OHSAS 18001 and where applicable,
legislation and regulations relating to audit.
 Pemahaman dan penguasaan dan penilaian tingkat kepatuhan secara umum
untuk kesehatan, keselamatan kerja, lingkungan, kualitas dan administrasi:
Understanding, interpreting and assessing general compliance with health,
safety, environmental, and administration:
- Perundangan dan peraturan, kebijakan pemerintah, ijin-ijin dan lisensi
Legislation, regulations, government policies, permits and licences
- Code dan standard kerja
Codes of practice
- Standar kinerja misalnya persyaratan spesifikasi kontrak
Performance standards e.g. contract specification requirements
 Kemampuan untuk mengidentifikasi dan menilai resiko/bahaya/kejadian-
kejadian/dampak dan kepentingan yang aktual dan segala kemungkinannya,
untuk bidang kesehatan, keselamatan kerja, lingkungan, kualitas dan
administrasi
The ability to identify and assess actual and potential health, safety,
environmental, quality and administration risks/hazards/incidents/impacts
and their significance
 Pengetahuan tentang proses dan teknologi industri yang relevan

Knowledge of the relevant industry processes and technologies

 Pemahaman akan konteks (sosial, fisik dan kultural) kesehatan, keselamatan
kerja, dan lingkungan
Understanding of relevant health, safety, and environmental context
 Kemampuan untuk mengatur secara efektif keseluruhan proses audit.
The ability to manage effectively the entire audit process
7.2. Penilaian Kinerja HSE Subkontraktor / Subcontractor HSE Performance Assessment
Subcontractor harus dipilih dan dinilai untuk kesesuaian HSE Management System
Subcontractor yang bersangkutan dengan persyaratan HSE Management System PT.
Rekayasa Industri sebelum bekerja pada proyek atau operasi PT. Rekayasa Industri.
Subcontractor shall be selected and assessed for their HSE Management System
compliance to PT. Rekayasa Industri HSE Managemet System requirement prior to
award to work at PT. Rekayasa Industri project area or operation.
Subcontractor dinilai melalui sebuah proses evaluasi Contractor Safety Management

System (CSMS) untuk memastikan bahwa Subcontractor melaksanakan HSE Management
System yang dipersyaratkan. Proses CSMS mengacu pada Prosedur 8020-GP-02-01
“Contractor Safety Management System”.
Subcontractor shall be assessed through a Contractor Safety Management System
(CSMS) process to ensure the Subcontractor implement the required HSE Management
System. The CSMS process shall refer to procedure 8020-GP-02-01 “Contractor Safety
Management System”.
Subcontractor yang mengerjakan suatu lingkup kerja di site project dan/atau H/O dalam
operasi PT. Rekayasa Industri akan dinilai untuk memastikan pelaksanaan HSE
Management System berjalan dengan baik. Penilaian akan dilakukan dalam bentuk HSE
Key Performance Indicator.
Subcontractor awarded for a scope of work at a site project and/or H/O within PT.
Rekayasa Industri operation shall be assessed to ensure proper HSE Management System
implementation are in place. The assessment will be conducted in the form of HSE Key
Performance Indicator.
Subcontractor HSE Key Performance Indicator akan menjadi dasar persetujuan dari
Monthly Progress Report yang diajukan subcontractor untuk keperluan invoicing seperti
disebutkan dalam perjanjian kerja antara Subcontractor dan PT. Rekayasa Industri.
This Subcontractor HSE Key Performance Indicator shall be the basis for the approval of
the Monthly Progress Report submitted by the subcontractor for invoicing process as
stated in the agreement between the Subcontractor and PT. Rekayasa Industri.

7.2.1. Key Performance Indicator HSE / HSE Key Performance Indicator
HSE KPI Subkontraktor adalah cara untuk menilai kinerja HSE Subkontraktor.
HSE KPI Subcontractor is a means of assessment to the Subcontractor in relation with
Subcontractor’s HSE Performance.
Penilaian KPI Subcontractor harus dilaksanakan setiap bulan dan dilaporkan ke Project
HSE Manager dan Construction Manager.
The Subcontractor KPI assessment shall be done in a monthly basis and reported to the
Project HSE Manager and Construction Manager.
Penilaian HSE KPI Subcontractor dilakukan oleh Chief HSE atau HSE Superintendent PT.
Rekayasa Industri.
D HSE KPI Subcontractor Assessment shall be done by a PT. Rekayasa Industri Chief HSE
or HSE Superintendent.
Temuan-temuan pada HSE KPI Subcontractor Assessment harus dicatat berdasarkan

elemen yang diaudit dan, jika digolongkan sebagai prioritas, dapat dimasukkan dalam
daftar auditor comment di bagian “Audit Summary”
The HSE KPI Subcontractor Assessment findings shall be noted against the audited
element and, if classified as a priority, shall also be listed in the auditors comments in
section of “Audit Summary”.
Auditor selama melakukan audit perlu mencatat tiap penemuan dan rekomendasi apapun
yang berlawanan berkaitan dengan elemen yang sedang dikaji,
The auditor shall, during the conduct of the audit, make notes relating to any adverse
findings and recommendations in relation to the relevant element being reviewed.
Saat selesainya audit, auditor perlu memindahkan setiap temuan non-conformance yg

sifatnya prioritas ke bagian auditor’s comment
At the completion of the audit, the auditor shall transfer any priority non-conformances
to the auditor’s comment
Dokumen “Non Comformity Report” digunakan dan dijadikan satu pada laporan resmi.
Non Comformity Report dan cara pengajuannya dapat dilihat di Prosedur “Corporate
Procedure HSE Corrective and Preventive Action”
“Non Comformity Report” shall be raised and form part of the formal report. Non
Comformity Report and guideline to raising a NCR refers to “Corporate Procedure HSE
Corrective and Preventive Action”.
Hasil HSE Internal Control harus diinformasikan ke personnel project yang bertanggung
jawab pada saat closing meeting /exit meeting. Laporan hasil HSE Internal Control harus

dilaporkan ke Project HSE Manager dan Construction Manager dan didistribusikan ke

personnel project yang terkait.
HSE KPI Assessment result shall be informed to the project personnel in charge during the
audit closing meeting / exit meeting. The HSE KPI Assessment report shall be reported to
the Project HSE Manager and Construction Manager and distributed to project personnel
as appropriate.
Non Comformity Report (NCR) harus diajukan, didokumentasikan dan ditutup sesuai
diagram alir NCR yang terdapat pada point 5.3 prosedur ini.
Non Comformity Report shall be raised, documented and closed outrefers to NCR
flowchart on point 5.3 of this procedure.
NCR Subkontraktor harus di-close dalam waktu maksimal 3 (tiga) minggu setelah NCR
diterbitkan. NCR yang belum di-close melewati 3 (tiga) minggu harus disampaikan kepada
Construction Manager (CM) dan Project HSE Manager wajib menunda persetujuan progress
report. Progress report hanya dapat disetujui hanya jika NCR telah diselesaikan secara baik
dan memuaskan. Pelaksanaan tindakan perbaikan dan pencegahan mengacu pada
“Corporate Procedure HSE Corrective and Preventive Action”.
NCR subcontractor shall be closed maximum within three (3) weeks after the NCR
published. NCR which not in-close yet more than the 3 (three) weeks must be submitted to
the Construction Manager (CM) and Project HSE Manager obliged to postpone the
approval of the progress report. The progress report can only be approved when the NCR
has been closed in a satisfactory manner. The corrective and preventive action refers to
the “Corporate Procedure HSE Corrective and Preventive Action”.
Seluruh NCR akan di dokumentasikan dalam action log oleh Chief HSE/HSE
Superintendent untuk mengetahui tingkat efektifitas dari tindakan perbaikan yang
D diambil, dan akan dilaporkan ke Home Office PT. Rekayasa Industri setiap bulan
bersamaan dengan monthly report.
NCR will be documented in action log by Chief HSE/HSE Superintendent to determine the
effectiveness of the corrective action taken, and will be reported to the Home Office PT.
Rekayasa Industri every month along with monthly report.

7.3. Diagram Alir / Flow Chart
7.3.1.Penilaian Internal Control HSE / HSE Internal Control Assessment


7.3.2.Penilaian Key Perfomance Indicator HSE Subkontraktor / Subcontractor HSE Key

Performance Indicator Assessment


7.3.3.Permohonan Tindakan Perbaikan / Non Comformity Report


8. HAL KHUSUS/ SPECIAL CASE

Tidakada/ None
9. CATATAN/ RECORD
Hard copy asli dokumen Prosedur ini disimpan di Divisi Corporate Strategy, sedangkan softcopy
disimpan di Corp. HSE sebagai originator.
The original hardcopy of this procedure document is stored in the Corporate Strategy Division,
whereas the softcopy is stored in Corp. HSE as the originator of this procedure.
10. LAMPIRAN/APPENDIX
- 10.1.A. Form HSE Internal Control Site Office (Dokumentasi)
- 10.1.B. Form HSE Operational Control Project Area
- 10. 2. FORM NCR HSE – FF – Y.2
- 10.3. Format Pengisian Action Log

10.1.A Form HSE Internal ControlSite Office (Dokumentasi)

WORKPLACE TITLE:
PROJECT NUMBER:
CONSTRUCTION MANAGER:
REPORT NUMBER:
AUDIT DATE:
AUDIT TEAM:
TITLE OF PLANS TO BE
HSE Management System Internal Control
AUDITED:
To ensure compliance of the implementation of HSE
AUDIT OBJECTIVES: Management system at site project with the PT. REKIND
HSE Management System
AUDIT SCOPE: HSE management system implementation
PERSONS CONTACTED:
AUDIT REPORT
PM, CM, HSEM, CHSE, Corp. HSE M.
DISTRIBUTION:
Status*
AUDITOR COMMENTS: General comment
C/N
Policy and Leadership C/N
Compliance to Statutory and
C/N
Regulatory HSE Requirements
Training C/N
Subcontractor Management C/N
HSE in Design, Construction
C/N
and Commissioning
Management of Change C/N
Inspection C/N
Communication C/N
Emergency Response C/N
Incident Reporting and
C/N
Investigation
Documentation C/N
HSE Evaluation C/N
Reward and Punishment C/N
WORKPLACE MANAGER
COMMENTS:
DATE OF LAST AUDIT:
COMPLIANCE RATING LAST

AUDIT (%):
COMPLIANCE RATING THIS 0.00
AUDIT:
AUDITOR'S SIGNATURE:
DATE:
Note * = Sign C for comply and N for not comply

SUB DIRECTORATE OPERATION Doc.No. : 8020-GP-02-03 Rev. : B
Element 1 KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN

Ref : Corporate Policy
(8000-PL-01) "Kebijakan SMK3LL"
Potential Actual Evidence
KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN Max Evidence
Score Score Site
Findings:
Bukti pemasangan
kebijakan SMK3LL di
Apakah kebijakan SMK3LL perusahaan ditampilkan di area kerja (kantor) serta
1 10 10 area kerja dan/atau
disosialisasikan pada saat induksi? bukti sosialisasi dalam
lembar induksi
Apakah ada kebijakan K3LL (Health, Safety & Environmental Policy) tertulis
yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan (CEO) yang memuat Penandatanganan
kebijakan terhadap
2 keseluruhan pandangan dan tujuan perusahaan, komitmen untuk melakukan 10 10
K3LL oleh Pimpinan
perbaikan berkelanjutan dan komitmen serta tekad untuk melaksanakan Tertinggi
Manajemen K3LL ?
HSE Management
Plan yang telah
disetujui, pembuatan
kebijakan K3LL proyek
Apakah Top Manajemen Site bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
3 10 10 yang telah ditanda
rencana K3LL di site? tangani oleh Project
Manager; deskripsi
kerja personil kunci
pada HSE plan

Bukti HSE
Apakah Top Manajemen Site telah menyusun rencana pelaksanaan K3LL di
4 10 10 Management Plan
site selama proyek berlangsung? yang telah disetujui

Bukti proposal
anggaran dana
Apakah anggaran untuk pelaksanaan program K3LL di site sudah disediakan
5 10 10 pelaksanaan program
dan dianggarkan oleh Manajemen Site? K3LL yang telah
ditandatangan
Struktur P2K3,
Apakah Manajemen Site sudah menyusun struktur organisasi P2K3 atau persetujuan PM
6 Safety Committee Organization di site yang sesuai dengan UU No. 1 tahun 10 10 terhadap struktur
1970? P2K3 dan persetujuan
Disnaker setempat.
Bukti sosialisasi dalam
lembar induksi, HSE
meeting, P2K3
Apakah Manajemen Site sudah mensosialisasikan kebijakan perusahaan
7 10 10 meeting, materi safety
tentang K3LL sesuai UU No. 1 Tahun 1970 Pasal 9? talk/toolbox, Prosedur
Pelaksanaan
Sosialisasi
8 Apakah Manajemen Site sudah menentukan objective/target K3LL untuk 10 10 Objective / Target
K3LL sudah diketahui
pencapaian K3LL diproyeknya dalam mendukung kebijakan K3LL perusahaan Top Management
maupun target dari Owner/Klien? dan/atau disetujui, ada
gap analisis antara
persyaratan klien
dengan
pemenuhannya, OTP
bersifat Spesific,
Measureable,
Achievable, Relevant
dan Time Bounded
(SMART)

Bukti Sekretaris P2K3

Apakah ada personnel K3LL yang ditunjuk, mempunyai wewenang dan yang sudah mendapat
9 kewajiban yang jelas dalam penanganan manajemen K3LL di site sesuai UU 10 10 training AK3 Umum
No. 1 Tahun 1970 Pasal 5 & PP No 50 Th 2012? serta sertifikat AK3
Umum
Bukti daftar hadir

1 Apakah telah dilakukan rapat K3LL di site secara berkala (mingguan,
10 10 meeting mingguan
0 bulanan)? dan/atau bulanan
Prosedur Seleksi
Subkontraktor dengan
1 Apakah Manajemen Site/proyek melakukan evaluasi untuk memilih
10 10 mempertimbangkan
1 subkontraktor dengan mempertimbangkan aspek K3LL? aspeks K3LL, bukti
sosialisasi prosedur
Bukti daftar hadir
meeting P2K3, HSE
1
Apakah Top Manajemen Site ikut dalam rapat-rapat K3LL di site? 10 10 koordination meeting,
2 dll yang diikuti Top
Management
1 Bukti daftar hadir

Apakah Top Manajemen Site ikut dalam program HSE patrol K3LL di site? 10 10
3 patrol
Bukti comment atau

response dari Top
1 Apakah Top Manajemen Site memberikan perhatian dalam tindak lanjut
10 10 Management terhadap
4 terhadap temuan/finding pada setiap hasil observasi Departemen K3LL di site? temuan K3LL yang
diinformasikan

Deskripsi kerja/job
description yang
disetujui oleh
1 Apakah Top Manajemen Site telah menyusun deskripsi kerja/job description
10 10 Corporate dan
5 untuk setiap personnel / karyawan? disosialisasikan
kepada seluruh strata
personnel
Deskripsi kerja/job
description yang
Apakah Top Management site telah menunjuk perwakilan manajemen khusus berbeda dari
1
yang terlepas dari tanggung jawab lain untuk pelaksanaan dan mengontrol 10 10 pekerjaan utama
6 (Contoh : deskripsi
sistem manajemen K3LL di site ?
kerja dari salah satu
personil P2K3)
Total 160 160 0
Evidence/Comments/Recommendations: Criteria
*) Nilai 0 : Tidak ada
prosedur, tidak pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
*) Nilai 2 : Ada
prosedur, tidak ada
program, tidak pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
*) Nilai 4 : Ada
prosedur, ada
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
*) Nilai 6 : Ada
prosedur, ada
program, pernah
dilakukan dan tidak

terdokumentasi
*) Nilai 8 : Ada
prosedur, ada
program, pernah
dilakukan dan
terdokumentasi
*) Nilai 10 : Ada
prosedur, ada
program, selalu
dilakukan dan
terdokumentasi

Element 2 KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN PERUNDANG K3LL
KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN PERUNDANG K3LL Max Evidence
Score Score Site
Findings: Apakah ada persyaratan hukum/peraturan K3LL yang sudah jelas bagi
1 10 10 List Peraturan
manajemen proyek?
Apakah persyaratan hukum/peraturan K3LL menjadi pedoman dalam Masuknya list peraturan
kedalam prosedur proyek dan
2 pelaksanaan aktivitas pekerjaan baik rutin maupun tidak rutin? 10 10 ditandatangani oleh Tim
Proyek, misal dalam HSE Plan
Apakah semua peraturan, regulasi baik dari pemerintah atau standar
international sudah jelas, dipelihara, didokumentasikan dan ada sistem Update Prosedur; bukti list
3 10 10 peraturan yang di update
update yang dilakukan reguler setiap 6 bulan sekali serta penyimpanan setiap 6 bulan; Gap Analisis
informasi mengenai peraturan dan regulasi disediakan?
Apakah ada best practice atau petunjuk kerja selamat yang dibuat untuk
4 menjadi pedoman aturan kerja? 10 10 HSE Handbook
Apakah standar lokal, international dan standar hukum lainnya disimpan dan Sosialisasi peraturan,
5 dipelihara dengan baik? 10 10 penempelan peraturan, buletin
tentang peraturan, dll
Apakah telah dibuat Gap Analysis terhadap pemenuhan Peraturan
Gap analisis dilakukan secara
6 Pemerintah dan Standar / Code yang ada? 10 10
reguler atau periodik
Apakah Kontrak Kerja dengan pemilik proyek dapat diakses?

7 10 10 Salinan Kontrak Proyek
Apakah peraturan perundangan dan persyaratan lain yang relevan sudah Bukti sosialisasi peraturan
8 dikomunikasikan kepada seluruh pihak yang terkait? 10 10 perundangan dan persyaratan
lainnya yang dijadikan acuan
Total 80 80 0
*) Nilai 0 : Tidak ada prosedur,
tidak pernah dilakukan dan

*) Nilai 2 : Ada prosedur, tidak

ada program, tidak pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
*) Nilai 4 : Ada prosedur, ada
dilakukan dan tidak
terdokumentasi

program, pernah dilakukan dan

terdokumentasi

program, selalu dilakukan dan
terdokumentasi
Element 3 PELATIHAN
PELATIHAN Max Potential Actual Evidence Evidence

Score Score Site

Findings:
Apakah sudah dibuat matriks dan rencana training kepada pekerja sesuai Training Need Analysis ,
Training Matriks dan
dengan posisi dan resiko pekerjaannya serta pelatihan lingkungan sudah
1 10 10 Training Record,
direncanakan dan dilakukan sesuai dengan posisi pekerja dan resiko disetujui Top
pekerjaannya terhadap lingkungan? Manajemen Project
Bukti Passport HSE

Apakah karyawan REKIND yang di tugaskan di site telah selesai mengikuti
2 10 10 Training (Sertifikat HSE
HSE Passport Training? Passport Training)

Bukti daftar hadir
Apakah Tim Proyek (S/V keatas) di site sudah mengikuti Basic HSE training, bukti materi
3 10 10
Training dan First Aid Training? training, dan sertifikat
training
Pengecekan jadwal
Apakah pelatihan pada matrix training telah dilaksanakan sesuai dengan
4 10 10 pelatihan/schedule
kebijakan K3LL / HSE tentang Pelatihan / Training? training
Bukti jadwal training,

Apakah REKIND melakukan pelatihan secara internal (in–house training)
5 10 10 bukti materi training dan
untuk karyawannya di site? bukti kehadiran training
Bukti materi training,

Apakah ada sertifikat keikutsertaan safety training dan dokumen kualifikasi
6 10 10 bukti copy sertifikat dan
lainnya? daftar hadir Training
Apakah karyawan yang memimpin pekerjaan (welding/cutting, lifting/rigging,

bekerja diatas ketinggian dan pekerjaan yang beresiko tinggi) secara formal Bukti jadwal training,
7 mendapat pelatihan kerja aman (safe working practices) dan penggunaan 10 10 bukti materi training dan
Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai potensial bahaya pekerjaan bukti kehadiran training
tersebut?

Matrix Training ;
Apakah pengetahuan kompetensi pekerja sudah diperhitungkan dengan
8 10 10 sertifikat kompetensi
tingkat kesadaran pekerja terhadap lingkungan? pekerjaan
Daftar hadir, sertifikat

9 Apakah Top Management berperan serta dalam pelatihan HSE? 10 10
training
Rekap penilaian hasil

1 Apakah kesadaran, pengetahuan, pemahaman dan kompetensi pekerja pre test dan post test
10 10
0 meningkat setelah mengikuti pelatihan / training yang dilaksanakan? dari pelatihan / training
dilaksanakan
1 Apakah prosedur pelatihan memperhitungkan perbedaan tingkat tanggung

10 10 Bukti matrix training
1 jawab dan kemampuan masing-masing pekerja?
Total 110 110 0
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
*) Nilai 2 : Ada prosedur,
tidak ada program, tidak
pernah dilakukan dan
ada program, tidak
ada program, pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, pernah
dilakukan dan
terdokumentasi

*) Nilai 10 : Ada
prosedur, ada program,
selalu dilakukan dan
terdokumentasi
Element 4 MANAJEMEN SUBKONTRAKTOR

MANAJEMEN SUBKONTRAKTOR Max Potential Actual Evidence
Score Score Site Evidence

Findings:
List nilai CSMS calon
Apakah penilaian CSMS dalam pemilihan sub-kontraktor sudah berjalan
1 10 10 subkontraktor dan
atau tidak? sertifikat CSMS
List nilai CSMS calon

2 Apakah penilaian CSMS juga dilakukan terhadap subkontraktor lokal? 10 10 subkontraktor dan
sertifikat CSMS
Apakah sudah dilakukan evaluasi untuk HSE Planning/Program sub- HSE Plan Subkontraktor
3 10 10
kontraktor yang harus sejalan dengan standar/spesifikasi HSE REKIND? yang sudah disetujui
Apakah sudah dilakukan evaluasi terhadap kinerja/performance HSE KPI Subcontractor per
subkontraktor sesuai dengan yang dilakukan di REKIND ? Dan apakah bulan sebagai syarat
4 10 10
evaluasi tersebut dilakukan oleh petugas yang independen, berkompeten persetujuan Progress
Report
dan berwenang?
Apakah sudah dilakukan HSE meeting mingguan yang dihadiri oleh semua Daftar hadir meeting,
safety patrol meeting,
5 subkontraktor yang membicarakan Prosedur HSE, informasi HSE, JSA 10 10
meeting mingguan
status, dll? subkontractor
Apakah Safety Patrol di site sudah dilakukan secara mingguan bersama

6 10 10 Daftar hadir meeting
Owner/Klien dan subkontraktor?
Rangkuman tindak lanjut

7 Apakah hasil temuan dari Safety Patrol mingguan ditindak lanjuti? 10 10 temuan ; meeting safety
patrol dan meetingP2K3
Apakah Safety Officer & Safetyman di subkontraktor direview dan disetujui CV HSE Spv / HSE Man
8 10 10
oleh REKIND sebelum di kirim ke site? yang telah disetujui

Penilaian dilihat dari

Apakah subkontraktor mengikuti semua program K3LL yang diadakan oleh
9 10 10 monthly KPI
REKIND? Subcontractor
1 Apakah subkontraktor mempunyai budget tersendiri dalam mengelola Budget HSE

10 10
0 K3LL? Subcontractor

Total 100 100 0

dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, tidak
ada program, pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, pernah
dilakukan dan
terdokumentasi
*) Nilai 10 : Ada
terdokumentasi

Element 5 HSE DALAM DESAIN, KONSTRUKSI DAN KOMISIONING

Max Potential Actual Evidence

Findings: 5.1. RISK ASSESSMENT
Apakah telah dilakukan Risk Assessment terhadap daftar risiko bahaya Risk Assessment;
1 10 10
terhadap peralatan, manusia dan lingkungan? hazard risk profile
2 Apakah Risk Assessment dilakukan terhadap semua aktivitas / step 10 10 Risk Assessment

proyek?
3 Apakah Risk Assesment dilakukan oleh orang yang kompeten? 10 10 Form Risk Assessment

5.2. LINGKUNGAN

Program pengukuran
Apakah ada program untuk melakukan pengukuran lingkungan secara lingkungan yang
1 10 10
berkala? disetujui Top
Management Project
Daftar aspek dampak
2 Apakah aspek dan dampak lingkungan sudah diidentifikasi? 10 10
lingkungan , RKL / RPL
Apakah sudah dilaksanakan pengendalian terhadap aspek dan dampak
3 10 10 RKL
lingkungan yang telah teridentifikasi?
Program pemisahan dan
4 Apakah sudah dilaksanakan pemisahan antara sampah dengan limbah B3? 10 10
pelaksanaanya
Jadwal pembuangan
5 Apakah ada jadwal untuk membuang sampah secara teratur? 10 10
sampah
Pembuangan limbah B3
dilakukan
Apakah penyimpanan dan pembuangan limbah B3 telah memenuhi syarat menggunakan jasa
6 10 10
peraturan pemerintah? pihak ketiga yang
berizin; Manifest Limbah
B3; MSDS
Manifest Pembungan
7 Apakah ada tempat untuk pembuangan sampah akhir? 10 10
sampah
Apakah Program Lingkungan sudah mempertimbangkan AMDAL yang
Program Pemantauan
8 dikeluarkan dari pihak klien atau pemiliki proyek dan berdasarkan hasil Risk 10 10
Lingkungan
Assessment?
Bukti Sosialisasi,
Apakah promosi lingkungan dan target - target pencapaiannya sudah
9 10 10 Posting Objective Target
dikomunikasikan kepada semua pihak dalam proyek? Lingkungan
10 Apakah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil-hasil pemantauan lingkungan 10 10 Bukti Tindak Lanjut /
Program Tindak Lanjut
yang tidak memenuhi standar baku mutu sesuai peraturan perundangan
lingkungan yang berlaku?


5.3. IJIN KERJA
Apakah ijin kerja (Normal/Hot/Confined Space/ Operation) telah

1 10 10 Contoh Ijin Kerja
dilaksanakan?
Apakah pelaksanaan ijin kerja dilakukan oleh orang yang berkompeten Ijin kerja yang telah
2 10 10
dalam pekerjaanya? disetujui
Telah dilakukan review
3 Apakah pelaksanaan ijin kerja dilakukan di review secara berkala? 10 10 dan verifikasi setiap hari,
register ijin kerja
4 Apakah ada autorisasi approval dalam pelaksanaannya? 10 10 Daftar Approval Person
Apakah ijin kerja diletakkan di tempat kerja dan tenaga kerja Bukti foto penyimpanan
5 10 10
mengetahuinya? ijin kerja di lapangan

5.4. JSA / JHA ( Job Safety Analysis / Job Hazard Analysis )

Proses Penyusunan
Apakah proses pelaksanaan JSA dan Risk Assessment sudah dilakukan JSA / JHA dilakukan
1 dengan mempertimbangkan aspek Kesehatan, Keselamatan dan 10 10 secara bersama-sama
Lindungan Lingkungan (K3LL)? dengan pihak terkait,
pelaksana, HSE , Klien
Apakah JSA dilakukan oleh Construction Supervisor (orang yang Daftar hadir penyusunan
2 10 10
berkompeten dalam pekerjaanya? JSA / JHA
List JSA yang telah
3 Apakah ada autorisasi approval dalam pelaksanaan JSA? 10 10
disetujui
Bukti foto penyimpanan
4 Apakah JSA diletakkan di tempat kerja dan tenaga kerja mengetahuinya? 10 10
JSA di Lapangan
Apakah JSA telah dikomunikasikan, dimengerti dan dilaksanakan oleh Bukti sosialisasi JSA /
5 10 10
tenaga kerja yang terlibat? JHA

5.5. LOTO (Lock Out Tag Out)


Apakah ada prosedur LOTO (Lock Out Tag Out) untuk peralatan yang
1 10 10 Prosedur LOTO
berenergi?
Bukti sosialisasi
2 Apakah pekerja tahu tentang prosedur LOTO? 10 10
prosedur
3 Apakah prosedur LOTO untuk peralatan yang berenergi dilaksanakan? 10 10 Bukti permit LOTO
4 Apakah stiker "Tag out" tersedia dan dalam jumlah yang memadai? 10 10 Bukti pemasangan Tag
6 Apakah ada data untuk status LOTO? 10 10 Status LOTO permit
7 Apakah kunci dipegang oleh orang yang melaksanakan LOTO? 10 10 Autoritas LOTO

5.6. SITE CLINIC & KESEHATAN KERJA

List obat - obatan,
1 Apakah Site Clinic ada dan dikelola dengan baik? 10 10 peralatan dan laporan
harian Klinik
CV Dokter atau
2 Apakah ada dokter jaga/paramedic untuk mengelola tindakan darurat? 10 10
Paramedik
Hasil inspeksi
3 Apakah ada ambulance yang sediakan di site? 10 10 ambulance dan
peralatan
Apakah ada peralatan keadaan darurat berupa tempat tidur dan peralatan
4 10 10 Hasil inspeksi peralatan
medis lainnya?
List obat - obatan,
Apakah ada persediaan obat-obatan untuk keperluan keadaan darurat yang
5 10 10 peralatan dan laporan
memadai dan Kotak PP / P3K dipelihara dengan baik ? harian Klinik
Apakah semua karyawan dilindungi oleh asuransi (misalnya JAMSOSTEK) List JAMSOSTEK atau
6 10 10
dan ada dokumennya di lapangan? asuransi yang lain
Kebijakan larangan
Apakah ada sebuah sistem informasi yang ditempatkan untuk isu alkohol
7 10 10 alkohol & obat-obatan
dan obat-obatan? terlarang
8 Apakah ada program monitoring dan kontrol tempat kerja dengan mengukur 10 10 Program Kesehatan
Lingkungan Kerja
kebisingan, debu, iklim kerja, paparan bahan kimia, material yang
berbahaya, penyakit yang menular, dll?

Apakah ada sistem dokumentasi dan monitoring untuk pengenalan resiko MSDS terdapat di
9 10 10
material / bahan yang digunakan di site? kontainer tempat bahan
Daftar hasil
Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan untuk semua tenaga kerja
10 10 10 pemeriksaaan ,
secara berkala? prosedur
Daftar hasil
Apakah dilakukan pemerikaaan alkohol dan obat-obatan untuk semua
11 10 10 pemeriksaaan ,
tenaga kerja secara berkala? prosedur
Apakah pemeriksaan air minum di lapangan secara reguler sesuai Hasil pemeriksaan
12 10 10
peraturan menteri kesehatan No. 492/2010? kualitas air
Apakah pemeriksaan dan verifikasi hasil Medical Check Up (MCU) Hasil MCU yang sudah
13 dilakukan terhadap karyawan Rekayasa Industri dan karyawan 10 10 diverifikasi oleh Dokter
Subkontraktor? K3
Apakah dilakukan pencegahan terhadap wabah yang ada disekitar area Bukti hasil pelaksanaan
14 10 10
proyek seperti demam berdarah, malaria, demam typus, dll ? program

5.7. BAHAN, LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
Apakah penanganan limbah B3 dilakukan oleh petugas/lembaga yang Surat izin Bapedal
1 10 10
berkompeten dan berwenang? setempat
Apakah pada saat proses pembelian bahan B3 dipersyaratkan mengenai Kontrak pembelian
2 10 10
MSDS? bahan B3
Apakah MSDS tersedia ditempat kerja sehingga orang yang akan
3 mempergunakan barang berbahaya (B3) tersebut mengerti bahaya material 10 10 Cek lapangan
tersebut?
Apakah daftar material berbahaya dan MSDS ( Material Safety Data Sheet ) Daftar material
4 10 10
tersedia di warehouse dan ditempat kerja? berbahaya
Apakah pekerja mengetahui cara membaca dan mengerti dari MSDS yang MSDS diterjemahkan
dalam bahasa Indonesia
5 ada baik berupa induksi dan pelatihan memberikan informasi yang 10 10
atau disediakan dalam
diperlukan kepada mereka yang berada dalam resiko dari zat tertentu? versi bahasa Indonesia
6 Apakah label untuk material berbahaya ada di wadah yang sesuai? 10 10 Cek lapangan
7 Apakah rencana tanggap darurat sudah ditentukan dalam penanganan dan 10 10 ER Prosedur

penyimpanan bahan kimia dan bahan-bahan B3 (Salinan MSDS tersimpan

di pos P3K) dan di tempat penyimpanan bahan/limbah B3, sesuai dengan
KepMenLH No. 3/2008?
8 Apakah penyimpanan bahan B3 dan limbah B3 sudah memenuhi syarat? 10 10 Cek lapangan
Apakah tempat penyimpanan sudah termasuk semua pengamanan-
9 pengamanan yang diperlukan seperti deteksi kebocoran, endapan dan 10 10 Cek lapangan
tempat penahan?
Apakah tempat penyimpanan/penahan tertutup dan mencegah tumpahan
tidak sengaja bahan kimia / B3 ke tanah atau badan air (selokan, sungai,
10 10 10 Cek lapangan
dll)? PT. Rekayasa Industri menyarankan suatu kapasitas minimum 120%
dari kontainer penyimpanan terbesar di lokasi
Apakah tersedia alat tanggap darurat terhadap tumpahan (serbuk gergaji, Cek lapangan, hasil
11 10 10
absorber dan sejenisnya)? Inspeksi
Apakah bahan-bahan yang mungkin bisa bereaksi (incompatible) telah Panduan segregasi
12 10 10
dipisahkan? bahan B3
13 Apakah terdapat ventilasi yang memadai? 10 10 Cek Lapangan
Apakah daerah penyimpanan dilindungi dari cuaca untuk mencegah korosi
14 dan keausan pada kontainer? Apakah terdapat masalah jika bahan 10 10 Cek Lapangan
melakukan kontak dengan air hujan?
Apakah lokasi penyimpanan membutuhkan ijin atau sertifikat dari sebuah
Ijin Penyimpanan
15 badan pemerintahan atau lainnya? Bila ya, apakah ijin tersebut sudah 10 10
Sementara dari KLH
didapatkan, disimpan dan diupdate secara berkala?
Apakah bahan-bahan kimia disimpan dalam kontainer aslinya atau sebuah Cek proper kontainer
16 10 10
kontainer yang sudah diperiksa kecocokkannya? mengacu pada MSDS
Apakah bahan-bahan kimia disimpan dalam lokasi yang aman yang sudah
17 10 10 Cek Lapangan
ditentukan?
Apakah semua alat listrik dan pembangkit listrik yang dioperasikan di
18 10 10 Cek Lapangan
sekitar penyimpanan bahan kimia telah diberi grounding yang memadai?
Cek Lapangan; Cek
19 Sejumlah berapapun bahan-bahan kimia tidak boleh disimpan dalam ruang 10 10
proper container

tidur, ruang ganti, tempat pencucian, dsb. Kecuali jika bahan-bahan

tersebut dipergunakan pada lokasi tersebut dan persyaratan-persyaratan mengacu pada MSDS
penyimpanannya sudah dipenuhi. Apakah terdapat bahan - bahan kimia
tertentu di tempat yang tidak diperbolehkan untuk menyimpan bahan B3?
Total 620 620 0
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, tidak
ada program, pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, pernah
dilakukan dan
terdokumentasi
*) Nilai 10 : Ada
terdokumentasi

Element 6 MANAJEMEN PERUBAHAN

MANAJEMEN PERUBAHAN Max Evidence
Score Score Site
Findings: Apakah ada program sistem monitoring manajemen perubahan aspek
Prosedur Management
1 Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (perubahan 10 10 of Change
struktur organisasi, prosedur, sistem pelaporan, pergantian shift, dsb)?

Apakah manajemen perubahan tersebut disosialisasikan dan Bukti Sosialisasi

2 10 10
didokumentasikan? Prosedur
Form management of
Apakah ada sistem identifikasi dan pengendalian yang diperlukan terhadap
3 10 10 change yang sudah
bahaya dan resiko sehubungan dengan perubahan tersebut? diaplikasikan

Total 30 30 0
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, tidak
ada program, pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, pernah
dilakukan dan
terdokumentasi
*) Nilai 10 : Ada
terdokumentasi

Element 7 INSPEKSI
Max Evidence
Score Score Site
Findings 7.1. PERALATAN
: Apakah ada prosedur untuk melakukan inspeksi untuk peralatan yang
1 10 10 Prosedur Inspeksi
digunakan di site?
Hasil inspeksi dan cek
2 Apakah dilakukan inspeksi untuk peralatan sebelum dikirim ke site? 10 10
lapangan

Program inspeksi
3 Apakah ada program inspeksi secara berkala dan terjadwal? 10 10 disetujui oleh Top
Manajemen proyek
Apakah terdapat penanggung jawab untuk pelaksanaan tindakan perbaikan Laporan inspeksi, form
4 10 10
dari hasil laporan inspeksi? NCR
5 Apakah inspeksi dilakukan oleh orang yang kompeten? 10 10 Kompetensi inspector
Apakah peralatan berat (crane, forklift, dll) dan operatornya sudah

6 10 10 Daftar sertifikat
mempunyai sertifikat yang berlaku?
Apakah inspeksi dilakukan berdasarkan check list yang telah disusun serta Form check list inspeksi,
7 10 10
memperhatikan aspek dari luar? hasil inspeksi
Apakah semua peralatan yang diinspeksi sudah dipasang label/stiker/tag Lihat bukti inspeksi
8 10 10
dengan benar? dilapangan
9 Apakah ”sistem color coding” sudah dilakukan? 10 10 Bukti Inspeksi
Apakah ada program inspeksi terhadap peralatan penanggulangan spill

10 10 10 Bukti Inspeksi
atau tumpahan bahan berbahaya dan beracun?
Apakah alat yang digunakan untuk pengukuran dan pemantauan telah Sertifikat kalibrasi yang
11 10 10
dilakukan kalibrasi? masih valid
Jadwal kalibrasi alat,
Program kalibrasi
12 Apakah dilakukan jadwal kalibrasi secara berkala 10 10
disetujui oleh Top
Management project
7.2. SARANA DAN PRASARANA
Lihat bukti inspeksi

1 Apakah tersedia toilet yang memadai (kondisi toilet, dan jumlah toilet)? 10 10
dilapangan
Apakah terdapat fasilitas kantin yang memadai (kebersihan, kondisi Lihat bukti inspeksi
2 10 10
lingkungan kantin, peralatan yang digunakan)? dilapangan

Lihat bukti inspeksi

3 Apakah tersedia camp pekerja yang memadai? 10 10
dilapangan

Total 150 150 0
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, tidak
ada program, pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, pernah
dilakukan dan
terdokumentasi
*) Nilai 10 : Ada
terdokumentasi

Element 8 KOMUNIKASI

Max
Findings 8.1. PELAPORAN, PENCATATAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT
: Apakah HSE Monthly Report dilaporkan ke Klien dan Kantor Pusat Jakarta Bukti pengiriman or
1 10 10
secara rutin? email
Bukti form NCR yang
2 Apakah HSE NCR ditindaklanjuti? 10 10
difollow up
3 Apakah seluruh kegiatan di site dicatat dan disimpan? 10 10 Monthly report
Apakah kejadian unsafe act dan unsafe condition telah di catat dan Bukti follow up temuan
4 10 10
dilaporkan di dalam Monthly Report? HSE; Monthly report

Laporan UAC sudah ada

Apakah kejadian unsafe act dan unsafe condition yang tercatat sudah perbaikan, dimana
5 10 10
ditindaklanjuti dan diselesaikan dengan baik? sudah tercatat dan ada
bukti tindak lanjutnya
Bukti prosedur dan bukti
Apakah ada prosedur mengenai informasi SMK3LL yang dikomunikasikan
6 10 10 bahwa prosedur sudah
ke pihak yang berkepentingan ? dikomunikasikan

8.2. PROGRAM PROMOSI DAN KOMUNIKASI K3
Apakah dilakukan safety orientation program/safety induction untuk semua

1 10 10 Bukti daftar hadir induksi
tenaga kerja dan tamu?
Bukti sosialisasi HSE

Apakah manajemen mensosialisasikan isu tentang HSE ke karyawan
2 10 10 issue, news letter,
melalui Poster, Signage, dll? poster, dll
Apakah secara periodik dilakukan safety meeting dengan HSE Bukti daftar hadir
3 10 10
Owner/Klien? meeting dan program
4 Apakah safety meeting didata dan didokumentasikan dengan baik? 10 10 Bukti folder atau arsip
Bukti daftar hadir yang

Apakah topik safety meeting sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan saat
5 10 10 mencantumkan topik
itu? pembicaraan
Bukti keikutsertaan
6 Apakah Management Site aktif mendemonstrasikan safety program? 10 10
dalam meeting
7 Dalam rangka memasyarakatkan usaha K3LL, perlu diberikan identitas 10 10 Pengecekan di lapangan
berupa bendera Keselamatan dan Kesehatan Kerja; dipasang pada
gerbang masuk sebelah kiri tiang bendera merah
putih.KEP-1135/MEN/1987. Apakah bendera K3 di pasang pada area
project?

Target HSE dipasang di

Apakah informasi target HSE Performance tertulis dan dikomunikasikan ke
8 10 10 lapangan atau tempat
semua tenaga kerja? kerja
Apakah ada kegiatan konsultasi dan komunikasi dengan subcontractor atau

9 pihak terkait apabila terjadi perubahan-perubahan yang berdampak pada 10 10 Bukti MoM
K3?

8.3. PAPAN STATISTIK KECELAKAAN
Apakah ada papan statistik kecelakaan dipasang di lokasi yang dapat Papan statistik dipasang
1 10 10
dibaca untuk semua orang? di tempat kerja
Lihat jumlah man hour
Apakah status statistik kecelakaan pada papan statistik selalu direvisi
2 10 10 dan kriteria yang lain
secara periodik sesuai dengan laporan harian HSE? paling terakhir
Bukti delegasi personnel
Apakah ada orang khusus untuk merevisi status di papan statistik yang ditugaskan khusus
3 10 10
kecelakaan? untuk mengupdate
papan statistik

8.4. KELUHAN ( COMPLAINT)

1 Apakah ada keluhan terhadap gangguan lingkungan disekitar area proyek? 10 10 Daftar keluhan
Laporan tindak lanjut

2 Apakah keluhan yang dilaporkan ditindak lanjuti dan diverifikasi? 10 10
keluhan
3 Apakah keluhan tersebut didokumentasikan? 10 10 Daftar keluhan

Total 210 210 0


dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, tidak
ada program, pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, pernah
dilakukan dan
terdokumentasi
*) Nilai 10 : Ada
terdokumentasi

Element 9 TANGGAP DARURAT

Potential Evidence
TANGGAP DARURAT Max Actual Score Evidence
Score Site
Findings: Apakah ada prosedur keadaan darurat dan disosialisasikan Bukti sosialisasi
1 10 10 keadaan darurat,
ke karyawan? sosialisasi/posting ERP
Struktur organisasi
Apakah struktur organisasi keadaan darurat sudah disetujui oleh Top
2 10 10
terbentuk? Manajemen Project dan
di sosialisasi/posting
Apakah petugas P3K yang tergabung di dalam ERT telah
3 dilatih dan ditunjuk sesuai dengan peraturan perundangan- 10 10 Sertifikat petugas P3K
undangan?
4 Apakah pernah dilakukan simulasi tentang ERP? 10 10 Laporan Emergency Drill
Apakah dilakukan revisi untuk prosedur tersebut Follow Up dan evaluasi

5 10 10
berdasarkan laporan hasil simulasi? Emergency Drill

Penentuan Muster Point

6 Apakah ada muster point? 10 10 di tempat kerja, field
atau office
Bukti sosialisasi Muster
point atau sampling
7 Apakah karyawan tahu letak muster point? 10 10
wawancara dengan
karyawan
Apakah ada diagram alir untuk emergency response / Diagram alir dalam
8 accident terhadap kecelakaan terhadap orang , properti dan 10 10 prosedur yang disahkan
lingkungan? Top Manajemen Project
Apakah diagram alir untuk emergency response / accident
9 sudah dikomunikasikan dan dimengerti oleh semua 10 10 Bukti sosialsasi
personnel di lokasi?
1 Apakah ada sarana informasi seperti sirine/alarm bila terjadi Poster alarm dan safety
10 10
0 keadaan darurat? induction
1 Apakah alat-alat tanggap darurat masih berfungsi dengan Hasil inspeksi peralatan
10 10
1 baik dan dalam keadaan yang lengkap? tanggap darurat
Apakah alat-alat tanggap darurat diinspeksi secara regular

1 Tag Inspeksi dan
untuk memastikan alat-alat tersebut masih berfungsi 10 10
2 Laporan Hasil inspeksi
dengan baik?
Apakah list resiko keadaan darurat (emergency) pada
1
Emergency Plan sudah dilakukan review dan disesuaikan 10 10 Prosedur ERP
3
dengan kondisi ter-update di area kerja?
1 Apakah hasil inspeksi tercatat dan catatan disimpan
10 10 Record Hasil Inspeksi
4 dengan baik?
1 Apakah peralatan tanggap darurat untuk kecelakaan
10 10 Record Hasil Inspeksi
5 terhadap lingkungan sudah disiapkan?

Total 150 150 0


dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, tidak
ada program, pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, pernah
dilakukan dan
terdokumentasi
*) Nilai 10 : Ada
terdokumentasi

Element 10 PENYELIDIKAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN KECELAKAAN Max Potential Actual Score Evidence

Score Site Evidence
Findings: Apakah ada prosedur untuk "Penyelidikan Kejadian" yang
memuat kronologis & penyebab kejadian, tindakan Prosedur Penyelidikan
1 10 10
perbaikan/rekomendasi, format laporan dan Kecelakaan
pengesahannya?
Apakah setiap kejadian kecelakaan yang major atau minor
Daftar penyelidikan
seperti kematian, first aid, kebakaran, pencemaran,
2 10 10 kecelakaan, daftar hadir
kerusakan aset dan near miss dan lain-lain dilakukan penyelidikan kecelakaan
investigasi / penyelidikan?
Apakah akar permasalahan (root cause) yang didapat dari
Cek Metode Root Cause
3 hasil investigasi telah menyentuh akar permasalahan aktual 10 10 Analisis yang dipakai
yang menyebabkan terjadinya insiden/accident?
Apakah laporan kejadian tersebut disimpan/file dengan baik Cek laporan/data/file
4 10 10
& mampu ditelusuri? yang dapat ditelusuri
Apakah tindakan rekomendasi yang diambil sudah Sinkronkan kesesuaian

5 10 10
mencakup penyelesaian akar masalah dari insiden yang antara follow up dengan

terjadi berdasarkan hasil investigasi? root cause
Apakah tindakan perbaikan/ rekomendasi yang diambil

6 10 10 Cek status rekomendasi
sudah dilaksanakan?
Apakah hasil investigasi insiden/accident dan
Bukti sosialisasi hasil
7 rekomendasinya sudah dikomunikasikan dan dimengerti 10 10 penyelidikan
oleh semua personnel di lokasi?
Apakah penyelidikan/investigasi dilakukan oleh orang yang
8 10 10 Laporan Penyelidikan
kompeten?
Apakah tindakan korektif dan preventif dari hasil investigasi Dokumentasi hasil
9 10 10
terdokumentasi? investigasi
1 Apakah penilaian resiko dilakukan untuk penyelidikan Bukti attendance list

10 10
0 kecelakaan ini? meeting penilaian resiko
Total 100 100 0
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, tidak
ada program, pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi

ada program, pernah

dilakukan dan
terdokumentasi
*) Nilai 10 : Ada
terdokumentasi
Element 11 DOKUMENTASI
DOKUMENTASI Max Evidence
Score Score Site
Findings: Apakah setiap langkah dalam implementasi sistem
Dokumentasi /
1 manajemen K3LL didokumentasikan sebagai data 10 10
pengarsipan rapi
pendukung SMK3LL?
Dokumentasi /
Apakah dokumentasi dilakukan dalam bentuk hard copy
2 10 10 pengarsipan hardcopy
atau soft copy (elektronik)? dan softcopy
Bukti transmittal
Apakah setiap dokumen mempunyai identifikasi status,
3 10 10 dokumen/status
wewenang, tanggal pengeluaran dan tanggal modifikasi? dokumen
Cek ambil dokumen
apakah dapat diambil
Apakah dokumen dapat diakses secara cepat, siap ambil
4 10 10 kurang dari 1 menit
dan dalam kondisi aman? untuk menyatakan
kemudahan akses
5 Apakah semua dokumen Health Safety and Environment 10 10 Dokumentasi hasil
inspeksi, risalah rapat,
atau K3LL dipelihara dengan baik? hasil investigasi, daftar
hadir, hasil audit, dll

Bukti persetujuan
Apakah kecukupan isi dokumen telah disetujui sebelum
6 10 10 (approval)
diterbitkan? dokumen/prosedur
Apakah dokumen-dokumen yang direvisi update, tertib,
7 mudah dibaca dan disimpan rapi dalam jangka waktu 10 10 Bukti tracking dokumen
tertentu?
Apakah seluruh dokumen terdokumentasi dengan baik dan Bukti pelabelan
8 10 10
diberi label? dokumen
Total 80 80 0
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, tidak
ada program, pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, pernah
dilakukan dan
terdokumentasi
*) Nilai 10 : Ada
terdokumentasi

Element 12 EVALUASI
EVALUASI Max Potential Actual Evidence
Findings: Apakah manajemen site project pernah dilakukan audit Bukti hasil audit, bukti
1 10 10
SMK3 secara berkala? daftar hadir audit
Apakah hasil audit SMK3 didokumentasi dan dilaporkan

Laporan audit, daftar
2 kepada pemimpin setempat sebagai bahan pengkajian / 10 10
hadir dan MOM
penelaahan manajemen site?
Bukti sosialisasi hasil
Apakah pelaksanaan dan hasil audit dikomunikasikan / audit; hasil audit
3 10 10
disosialisasikan? dikomunikasikan melalui
toolbox meeting
Apakah ada tindak lanjut dan pemantauan rekomendasi / Temuan hasil safety
4 10 10
temuan audit? patrol dan meeting P2K3
Apakah pernah dilakukan audit terhadap subkontraktor Bukti hasil audit, bukti
5 10 10
secara berkala? daftar hadir audit
Tindakan perbaikan /
Apakah tindakan perbaikan & pencegahan dilakukan
6 10 10 corrective action dari
terhadap hasil temuan dari audit temuan yang ada

Apakah dilakukan pengkajian terhadap efektivitas dari Efektifitas / efectiveness

7 10 10
tindakan perbaikan & pencegahan yang telah dilaksanakan dari tindakan perbaikan
Bukti penyampaian hasil

audit / bukti
8 Apakah hasil audit disampaikan kepada Top Management? 10 10
penyampaian melalui
meeting P2K3
Total 80 80 0
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, tidak
ada program, pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, pernah
dilakukan dan
terdokumentasi
*) Nilai 10 : Ada
terdokumentasi

Element 13 REWARD & PUNISHMENT

REWARD & PUNISHMENT Max Potential Score Actual Evidence
Score Site Evidence
Findings: Apakah ada surat penghargaan dari perusahaan yang
1 ditanda tangani oleh CEO untuk pencapaian kelipatan 10 10 Salinan sertifikat
500.000 jam kerja tanpa kehilangan hari kerja?
Adakah ada penghargaan kepada seluruh karyawan di
proyek berupa piagam penghargaan, baju dan lain-lain Salinan sertifikat, Bukti
2 10 10
yang bersifat sederhana, untuk pencapaian kelipatan penghargaan/reward
500.000 jam kerja tanpa kehilangan hari kerja?
Apakah ada program penghargaan terhadap pelaporan
3 unsafe act dan unsafe condition serta pematuhan terhadap 10 10 Program
peraturan K3LL?
Apakah subkontractor yang telah bekerja dengan mencapai
4 zero accident telah diberi surat penghargaan pencapaian 10 10 Salinan sertifikat
zero accident?
Apakah ada penghargaan terhadap pencapaian zero
5 10 10 Salinan sertifikat
accident terhadap kecelakaan lingkungan?
6 Apakah ada surat peringatan kepada subkontraktor tentang 10 10 Salinan surat peringatan

pelanggaran masalah K3LL?

Apakah ada surat peringatan kepada tenaga kerja tentang
7 10 10 Salinan surat peringatan
pelanggaran masalah K3LL?
Total 70 70 0
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, pernah
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
ada program, pernah
dilakukan dan
terdokumentasi
ada program, selalu
dilakukan dan
terdokumentasi

Potential
Reference Title Evidence/Comments/Recommendations Max Score Actual Score
Score
Element 1 KEBIJAKAN DAN KEPEMIMPINAN 160 160 0
KEPATUHAN TERHADAP
Element 2 80 80 0
PERATURAN PERUNDANG K3LL
Element 3 PELATIHAN 110 110 0
Element 4 MANAJEMEN SUBKONTRAKTOR 100 100 0
HSE DALAM DESAIN,
Element 5 620 620 0
KONSTRUKSI DAN KOMISIONING
Element 6 MANAJEMEN PERUBAHAN 30 30 0
Element 7 INSPEKSI 150 150 0
Element 8 KOMUNIKASI 210 210 0
Element 9 TANGGAP DARURAT 150 150 0
Element 10 PENYELIDIKAN KECELAKAAN 100 100 0
Element 11 DOKUMENTASI 80 80 0
Element 12 EVALUASI 80 80 0
Element 13 REWARD & PUNISHMENT 70 70 0
Total 1940 1940 0

AUDIT SCORE 0.00
10.1.BForm HSE Operational Control Project Area (Lapangan)
WORKPLACE TITLE:
PROJECT NUMBER:
CONSTRUCTION MANAGER:
REPORT NUMBER: REK-IC-HSE-012-03/14
AUDIT DATE:
AUDIT TEAM: (LEAD), (MEMBER)
TITLE OF PLANS TO BE AUDITED: HSE Operational Control Internal Control
To ensure compliance of the implementation of HSE Management System (HSEMS) at site project with
AUDIT OBJECTIVES:
the PT. REKIND HSEMS
AUDIT SCOPE: HSE Operational Control Implementation as per PT. Rekayasa Industri PPWI
PERSONS CONTACTED:
AUDIT REPORT DISTRIBUTION: PM, CM, HSEM, CHSE, Corp. HSE M.
AUDITOR COMMENTS: Score Status* C/N General comment
Hazardous (B3) Waste Management

Personal Protective Equipment

Handling & Storage Compressed Gas

Entry Into Confined Space
Chemical and Hazardous Material
Housekeeping and Cleanlines
Lifting, Handling and Storage
Transportation and Traffic
Electrical Safety
Scaffolding
Dust Control
Refueling
Hand Tool & Portable Power Tool
Excavation
Machinery and Equipment
Radiography
Prohibition of Alcoholic Drinks, Illegal Drugs and
Weapon
Working at Height
Lock Out dan Tag Out
Working Over Water
Noise Management
First Aid Management
HSE Orientation
Piling Management
Hot Tap
Waste Management

Spill Response
Hydrocarbon Management
Erossion and Sedimentation
Clearing and Grubbing
Environmental Noise
Fatigue Management
Sand Blasting
WORKPLACE MANAGER COMMENTS:
DATE OF LAST AUDIT: -
COMPLIANCE RATING LAST AUDIT (%): -
COMPLIANCE RATING THIS AUDIT: -%
AUDITOR'S SIGNATURE:
DATE:
Note * = write C for comply and N for not comply

No. WI Number Work Instruction Finding Recommendation Status

NCR REK-IC-HSE-012- Hazardous Waste Monitoring and
8020-WI-03-05-01
12/12 - 001 Handling for Construction

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-01 Personal Protective Equipment
12/12 - 002

8020-WI-02-05-08 Handling & Storage Compressed Gas
8020-WI-02-05-02 Entry Into Confined Space
NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-13 Chemical and Hazardous Material
12/12 - 003


NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-18 Housekeeping and Cleanlines
12/12 - 004

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-30 Transportation and Traffic
12/12 - 005

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-34 Electrical Safety
12/12 - 006

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-04 Scaffolding
12/12 - 007
NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-09 Dust Control
12/12 - 008

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-03-05-04 Refueling
12/12 - 009

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-27 Hand Tool & Portable Power Tool
12/12 - 010

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-21 Excavation
12/12 - 011

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-33 Machinery and Equipment
12/12 - 012

8020-WI-02-05-05 Radiography
NCR REK-IC-HSE-012- Prohibition of Alcoholic Drinks, Illegal
8020-WI-02-05-10
12/12 - 013 Drugs and Weapon


NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-17 Working at Height
12/12 - 014
NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-28 Lock Out dan Tag Out
12/12 - 015
8020-WI-02-05-20 Working Over Water
NCR REK-IC-HSE-012-
8001-WI-01-05-31 Noise Management
12/12 - 016

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-01-05-13 First Aid Management
12/12 - 017

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-24 HSE Orientation
12/12 - 018
NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-36 Piling Management
12/12 - 019

8020-WI-02-05-15 Hot Tap
NCR REK-IC-HSE-012- Non-Hazardous Waste Monitoring and
8020-WI-03-05-03
12/12 - 020 Handling for Construction



NCR REK-IC-HSE-012- Spill Prevention, Response and
8020-WI-03-05-05
12/12 - 021 Handling

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-03-05-06 Hidrocarbon Monitoring and Control
12/12 - 022

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-03-05-07 Erossion and Sedimentation
12/12 - 023
NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-03-05-43 Clearing and Grubbing
12/12 - 024
NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-03-05-09 Environmental Noise Monitoring
12/12 - 025

NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-47 Fatigue Management
12/12 - 026
NCR REK-IC-HSE-012-
8020-WI-02-05-48 Sand Blasting
12/12 - 027

8020-WI-03-05-01 Hazardous (B3) Waste Monitoring and Handling for Construction

Ref : Hazardous (B3) Waste Monitoring and Handling for Construction
8020-WI-03-05-01
Max Potential Score
Max Evidence
Findings 1
: Apakah pemilahan limbah B3 dan Non-B3 sudah dilakukan? 10 10
2 Apakah pencatatan jumlah limbah B3 sudah dilaksanakan sesuai dengan
Daftar limbah dengan kode limbah D220, D221, D222 dan D223
10 10
Berdasarkan PP RI No. 85 Tahun 1999 dapat dinyatakan sebagai limbah
B3?
3 Apakah limbah diberikan label dan penandaan yang jelas sesuai dengan
10 10
karakteristik kimia dan fisika limbah tersebut?
4 Apakah lokasi penyimpanan sementara limbah B3 sudah ditentukan? 10 10
5 Apakah lokasi penyimpanan:
5.1 Bebas dari banjir, tidak mudah terkena dampak terjadinya bencana dan
10 10
berada di luar wilayah yang secara ekologis dilindungi.
5.2 Sesuai dengan jumlah dan ciri-ciri limbah yang akan disimpan. 10 10
5.3 Memiliki ventilasi yang baik 10 10
5.4 Memiliki bund wall yang memenuhi syarat lebih besar dari 110% kapasitas
10 10
kontainer terbesar yang ditampung dalam ruangan penyimpanan
5.5 Semua limbah setempat harus disimpan di dalam wadah/container yang
10 10
tertutup
TOTAL 90 90 0


tidak pernah dilakukan dan tidak
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
program, tidak pernah dilakukan
dan tidak terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi

8020-WI-02-05-01 Personal Protective Equipment

Ref : Personal Protective Equipment
8020-WI-02-05-01
Max Potential Score
Max Evidence
Findings 1 Apakah keperluan PPE sudah diidentifikasi dalam JSA atau sesuai
: 10 10
dengan MSDS?
2 Apakah informasi mengenai PPE telah disampaikan kepada karyawan
10 10
(termasuk Subcontractor)?
3 Apakah PPE yang diperlukan sudah diberikan secara cuma-cuma kepada
10 10
karyawan dan Subcontractor oleh management masing-masing?
4 Apakah telah dilakukan inspeksi terhadap PPE dan dilakukan penggantian
10 10
untuk PPE yang rusak?
5 Apakah setiap karyawan (termasuk Subcontractor) yang bekerja di Proyek
PT. Rekayasa Industri sudah menggunakan alat pelindung diri yang
diwajibkan
5.1 Pelindung Kepala (ANSI Standard No. Z89.1 1997 or equivalent.) 10 10
5.2 Pelindung Kaki (AS/NZS 2210.3 or SNI 12- 7079-2005 or equivalent.) 10 10
5.3 Pelindung Mata (ANSI Standard No. Z87.1 or equivalent.) 10 10
5.4 Hand Gloves 10 10
5.5 Baju Lengan Panjang 10 10
5.6 Pelindung Pendengaran (Australian/New Zealand Standard AS/NZS
1270:1990 or equivalent) sesuai dengan JSA dan Risk Assessment yang 10 10
dilakukan
5.7 Pelindung Jatuh (ANSI Standard) untuk pekerjaan di ketinggian dengan
10 10
menggunakan full body harness double lanyard

5.8 Pelindung Pernafasan (ANSI Standard) sesuai dengan JSA dan Risk
Assessment yang dilakukan untuk pekerjaan di area berdebu dan/atau 10 10
penggunaan bahan kimia
6 PPE dilarang untuk dimodifikasi dengan cara apapun (misal: mengecat
10 10
helm, melubangi masker, dll), apakah ditemukan PPE yang dimodifikasi?
TOTAL 130 130 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-08 Handling & Storage Compressed Gas

Ref : Handling & Storage Compressed Gas

8020-WI-02-05-08
Max Potential Score
Max Evidence
Findings: 1
Penyimpanan cylinder gas:

1.1 Apakah cylinder gas sudah disimpan pada posisi tegak dan diikat kuat
10 10
dengan menggunakan rantai atau bahan lain yang tidak mudah terbakar?
1.2 Apakah cylinder gas disimpan di tempat yang terlindung dari panas dan
10 10
cahaya matahari langsung?
1.3
Apakah tempat penyimpanan cylinder memenuhi syarat keselamatan? *Di
penyimpanan di dalam ruangan, cylinder harus disimpan di tempat yang
kering, berventilasi baik, diproteksi dengan baik, dipisahkan sejauh 20 feet
(6.1 meter) dari bahan mudah terbakar (bahan bakar atau bahan mudah
terbakar lainnya). Cylinder harus disimpan jauh dari lift, tangga, atau gang
(jalan lalu lalang orang, kendaraan, dan/atau barang). Tempat 10 10
penyimpanan harus terhindar dari kemungkinan cylinder tertabrak
orang/material/trolley/kendaraan. Cylinder harus dilindungi dari
kemungkinan penanganan oleh orang yang tidak berwenang. Cylinder
dilarang disimpan di tempat yang tidak berventilasi seperti lemari dan/atau
ruangan tertutup lainnya.

1.4 Apakah penyimpanan cylinder telah dipastikan dengan pencegahan
10 10
cylinder berkarat dan/atau rusak?
1.5 Apakah penyimpanan cylinder telah dipisahkan dari material mudah
10 10
terbakar?
1.6 Apakah penyimpanan cylinder telah diberikan tanda/warning sign? 10 10
1.7 Apakah penyimpanan cylinder telah diberikan APAR yang berfungsi dan
10 10
dalam kondisi yang baik?

1.8 Apakah valve tidak bocor dan terlindungi dengan cap? 10 10

1.9 Apakah penyimpanan tabung oxygen dipisahkan dari bahan mudah
terbakar dan/atau bahan bakar dengan jarak minimum 20 feet (6.1 meter) 10 10
antara satu dan lainnya?
1.10 Apakah terdapat cylinder rusak? *Cylinder rusak dilarang digunakan dan
harus diberi tanda "RUSAK" serta harus dikembalikan ke vendor/penyedia 10 10
material sesegera mungkin
2 Pemindahan dan transportasi cylinder gas:
2.1 Apakah ketika cylinder diangkat, cylinder ditempatkan pada pallet atau
keranjang khusus? *Cylinder dilarang untuk diangkat dengan 10 10
menggunakan magnet dan/atau chocker sling
2.2 Apakah trolley digunakan untuk memindahkan cylinder dan cylinder diikat
dengan rantai atau bahan lain yang tidak mudah terbakar saat 10 10
dipindahkan? *Cylinder harus dipindahkan dalam posisi vertikal
2.3 Apakah regulator, selang, dan accessories lainnya dilepaskan saat
melakukan pemindahan tabung gas? *Regulator, selang dan accessories 10 10
lainnya harus dilepaskan saat dilakukan pemindahan
2.4 Apakah cap terpasang saat dilakukan pemindahan? *Cap harus terpasang
10 10
saat dilakukan pemindahan
3 Penggunaan cylinder gas:
3.1 Penempatan cylinder gas:
3.1.1 Apakah cylinder disimpan cukup jauh dari tempat di mana terdapat
percikan api seperti kegiatan pengelasan, pemotongan dan 10 10
penggerindaan?
3.1.2 Apakah cylinder telah dilindungi dari kemungkinan arus pendek?
*Elektroda pengelasan dan/atau sirkuit listrik lainnya harus disimpan jauh 10 10
dari cylinder dan dilindungi dari kemungkinan mengenai cylinder

3.1.3 Apakah cylinder telah dilindungi dari kemungkinan terkena benda panas
10 10
seperti logam panas, sumber api, percikan dan open flame lainnya?
3.1.4 Apakah terdapat cylinder di area confined space? *Cylinder dilarang
10 10
dimasukkan ke dalam area confined space
3.2 Penggunaan cylinder gas:
3.2.1 Apakah ada cylinder gas rusak yang digunakan? *Cylinder gas rusak
10 10
dilarang digunakan
3.2.2 Apakah regulator, hose, torch, dan semua bagiannya dalam kondisi yang
10 10
baik untuk digunakan dan telah diinspeksi sebelum digunakan?
3.2.3 Apakah flash back arrester terpasang pada regulator cylinder gas,
10 10
connection torch oxygen dan connection torch fuel gas (acetylene, dll)?
3.2.4 Apakah hose yang digunakan dalam kondisi yang baik dan sesuai dengan
10 10
peruntukannya?
3.2.5 Apakah hose yang digunakan sudah dilakukan inspeksi untuk menjamin
10 10
tidak ada kebocoran saat penggunaan?
3.2.6 Apakah alat pemantik khusus untuk menyalakan api pada torch tersedia
dan digunakan? *Alat pemantik khusus harus tersedia dan digunakan,
10 10
dilarang menggunakan pemantik lighter, zippo, dan sejenisnya dan/atau
korek api untuk menyalakan api pada torch
3.2.7 Apakah hose, regulator dan torch telah dipastikan tidak terdapat minyak,
oli, grease dan bahan mudah terbakar lainnya sebelum digunakan dan
10 10
tidak ditangani oleh pekerja yang menggunakan sarung tangan yang
terkontaminasi bahan-bahan mudah terbakar?

TOTAL 250 250 0


terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-02 Entry Into Confined Space

Ref : Entry Into Confined Space
8020-WI-02-05-02

Max Potential Score

Max Evidence
Findings 1 Apakah lokasi-lokasi yang digolongkan sebagai Confined Space telah
: diidentifikasi dan telah dilakukan analisa resiko yang memadai di 10 10
Construction Method dan JSA?
2 Apakah telah tersedia system permit untuk pelaksanaan pekerjaan di
10 10
Confined Space?
3 Pelaksanaan pekerjaan di Confined Space 10 10
3.1 Apakah system permit untuk pelaksanaan pekerjaan di Confined Space
10 10
telah dipatuhi?
3.2 Apakah telah disediakan system ventilasi yang memadai pada area
10 10
Confined Space di mana pekerjaan dilakukan?
3.3 Apakah telah disediakan route of entry dan route of exit yang memadai? 10 10

3.4 Sebelum pekerja memasuki area confined space, apakah dilakukan

pemeriksaan atmosfer di area confined space tersebut? *Pemeriksaan
atmosfer harus dilakukan sebelum pekerja memasuki area confined space
untuk memastikan cukup tersedia oksigen untuk bekerja, tidak ada gas
dan uap yang mudah terbakar dan/atau mudah meledak dan/atau
beracun, **Alat pemeriksaan atmosfer harus terkalibrasi dan dikalibrasi
secara berkala untuk menjamin keakuratan pengukuran ***Apabila
ditemukan adanya kondisi di mana kekurangan oksigen terdeteksi
dan/atau terdeteksinya gas/uap mudah meledak, mudah terbakar,
10 10
dan/atau beracun, maka area Confined Space harus dibersihkan
terlebih dahulu dari zat-zat tersebut dan disediakan system ventilasi
yang memadai sebelum pekerjaan dapat dilaksanakan, purging,
inerting, flushing dan/atau ventilating harus dilaksanakan sebelum
pekerjaan dapat dimulai, pengukuran gas ulang harus dilakukan
setelah pekerjaan purging, inerting, flushing dan/atau ventilating
telah dilaksanakan, apabila belum memenuhi syarat, purging,
inerting, flusing dan/atau ventilating harus diulang hingga benar-
benar aman
3.5 Apakah stand by personnel disediakan untuk memonitor pekerjaan di area
10 10
confined space?
3.6 Apakah system komunikasi telah ditentukan dan disediakan untuk
menjamin komunikasi yang lanNCR antara pekerja dan stand by 10 10
personnel?
3.7 Apakah Subcontractor telah diinformasikan mengenai ketentuan dan
10 10
regulasi system Confined Space PT. Rekayasa Industri?
3.8 Apakah area Confined Space telah dilindungi dari kemungkinan adanya
10 10
akses dari orang-orang yang tidak berkepentingan?

3.9 Apakah prosedur tanggap darurat untuk area Confined Space telah dibuat,
dikomunikasikan, dimengerti oleh pekerja yang terlibat dan 10 10
diimplementasikan?
3.10 Apakah alat-alat yang diperlukan untuk melaksanakan prosedur tanggap
10 10
darurat telah disediakan dan mudah diakses oleh pekerja?
3.11 Apakah pekerja yang melakukan pekerjaan di area Confined Space telah
10 10
terlatih untuk mengerjakan pekerjaan di area Confined Space?
TOTAL 140 140 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-13 Chemical and Hazardous Material

Ref : Chemical and Hazardous Material

8020-WI-02-05-13
Max Potential Score
Max Evidence
Findings 1 Apakah pertimbangan pergantian bahan kimia yang berbahaya dengan
: bahan kimia yang lebih tidak berbahaya sudah dilakukan? Apakah tercatat 10 10
di risk assessment, JSA atau construction method?
2 Apakah MSDS telah didapat dan diterjemahkan ke form dan bahasa yang
10 10
dimengerti pekerja?
3 Apakah pelabelan telah diberikan dengan jelas dan kontainer tidak bocor,
10 10
rusak dan/atau terkontaminasi
4 Apakah lokasi penyimpanan sementara bahan kimia sudah ditentukan dan
10 10
diberikan signage yang baik sesuai ketentuan?
5 Apakah lokasi penyimpanan:
5.1 Bebas dari banjir, tidak mudah terkena dampak terjadinya bencana dan
10 10
berada di luar wilayah yang secara ekologis dilindungi.
5.2 Sesuai dengan jumlah dan ciri-ciri limbah yang akan disimpan. 10 10
5.3 Memiliki ventilasi yang baik 10 10
5.4 Memiliki bund wall yang memenuhi syarat lebih besar dari 110% kapasitas
10 10
kontainer terbesar yang ditampung dalam ruangan penyimpanan
5.5 Semua limbah setempat harus disimpan di dalam wadah/container yang
10 10
tertutup
5.6
Memiliki pemisahan antara bahan-bahan kimia sesuai dengan
10 10
karakteristiknya

TOTAL 100 100 0


terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-18 Housekeeping and Cleanlines

Ref : Housekeeping and Cleanlines

8020-WI-02-05-18
Max Potential Score
Evidence
Max
Findings 1 Apakah jalan masuk dan keluar tempat kerja telah dipertimbangkan dan
: 10 10
dijaga kebersihannya dari bahaya terjatuh, tersandung dan terpeleset?
2 Apakah kerapihan area kerja dan kebersihan area kerja terjaga? 10 10
3 Apakah ada tempat sampah terpisah untuk segregasi sampah? 10 10
4 Apakah sudah dilakukan pembersihan area kerja secara reguler? 10 10
5 Apakah alat dan peralatan, material dan bahan-bahan serta peralatan
kerja lainnya (misal: selang, kabel, dll) disimpan dalam pengaturan yang
10 10
baik dan tidak menjadi potensi bahaya tersandung, terjatuh dan
terpeleset?
6 Apakah disediakan metode khusus yang aman untuk membuang sampah
10 10
dan sisa material dari ketinggian atau galian?
7 Apakah tempat sampah dalam keadaan kuat, tidak rusak, dalam kondisi
10 10
baik dan tertutup?
TOTAL 70 70 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi


terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-22 Lifting, Handling and Storage

Ref : Lifting, Handling and Storage

8020-WI-02-05-22
Max Potential Score
Evidence
Max
Findings 1
Apakah Rigging Plan tersedia? 10 10 N/A
:
2 Apakah JSA tersedia di tempat kerja? 10 10 N/A
3 Apakah pengangkatan dilaksanakan oleh rigger dan operator yang
10 10 N/A
kompeten sesuai dengan yang dipersyaratkan (SIO dan sertifikasi)?
4 Apakah lifting equipment layak digunakan, telah disertifikasi, sertifikasi
(SILO) masih valid dan telah diinspeksi secara reguler dan tercatat?
*Lifting equipment: Crane (mobile: rough terrain crane telescopic, crawler
crane lattice boom, etc, Stationary Crane: Overhead crane, tower crane, 10 10 N/A
etc), Forklift,
*Check: Load chart masih berfungsi, load indicator masih berfungsi, tidak
ada tumpahan oli, etc
5 Apakah lifting gear layak digunakan, sesuai SWL yang diperuntukan untuk
pengangkatan, semua bagiannya terpasang (splices, cotterpin, clamp, etc)
telah diinspeksi dengan baik dan tercatat serta diberikan color coding yang
tepat? 10 10 N/A
*Lifting gear: shackle, sling, hook, etc
**Check: korosi, kerusakan tarikan, kerusakan birdcaging, kerusakan
kekusutan, etc,
6 Apakah tag line digunakan saat pengangkatan 10 10 N/A
7 Apakah area kerja telah dilindungi dari unauthorized entry? 10 10 N/A
8 Apakah landasan/tanah tempat dilaksanakan pengangkatan stabil? 10 10 N/A
9 Apakah outrigger (untuk mobile crane type rough terrain/menggunakan
ban/non-track) telah dikeluarkan dengan benar dan dilandasi dengan kayu 10 10 N/A
yang cukup kuat?

10 Apakah rigger dapat berkomunikasi dengan baik dengan operator saat

10 10 N/A
pengangkatan?
11 Apakah sudah dipastikan bahwa beban tidak diangkat di atas kepala
10 10 N/A
pekerja yang sedang bekerja di sekitar area?
12 Apakah beban yang diangkat telah dipastikan tidak ada kemungkinan
terlepas, jatuh sebagian atau seluruhnya, diberikan pallet dan/atau
10 10 N/A
container yang benar dan diikat dengan benar untuk mencegah
kemungkinan jatuh?
TOTAL 120 120 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi

8020-WI-02-05-30 Transportation and Traffic

Ref : Transportation and Traffic
8020-WI-02-05-30

Max Potential Score

Evidence
Max
Findings 1
Apakah ada pemberlakuan surat ijin mengemudi perusahaan (SIMPER)? 10 10
:
2 Apakah dilakukan pelatihan defensive driving kepada yang mengajukan
10 10
SIMPER?
3 Apakah dilakukan pengawasan dan monitoring konsumsi obat-obatan
10 10
terlarang dan/atau minuman beralkohol?
4 Apakah pada kendaraan terdapat:
- nomor registrasi kendaraan proyek
10 10
- Safety Decals dan signage
- window tinting tidak lebih dari 60%
5 Apakah di lokasi kerja terdapat:
- rambu-rambu keselamatan lalu lintas yang memadai dan terlihat jelas 10 10
- pembatasan kecepatan
6 Apakah kondisi jalan di proyek:
- tidak berdebu hingga batas menutupi jarak pandang pengemudi
kendaraan
- memenuhi syarat keselamatan e.g. tidak licin, tidak lembek, diperkuat
10 10
secara khusus untuk memenuhi syarat keselamatan sesuai dengan
peruntukan jalan
- Apakah dilakukan pengaturan prioritas kendaraan (e.g. pengutamaan
kendaraan dengan kapasitas berat, misal, container, alat berat, etc)
7 Apakah area kerja telah dilindungi dari unauthorized entry? 10 10
TOTAL 70 70 0
terdokumentasi


dilakukan dan tidak
terdokumentasi


terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-34 Electrical Safety

Ref : Electrical Safety
8020-WI-02-05-34

Max Potential Score

Evidence
Max
Findings 1
Apakah pelatihan tekait kelistrikan aman telah dilakukan di Project Site? 10 10
:
2 Apakah telah dilakukan inspeksi dengan bukti color coding pada alat
10 10
listrik?
3 Apakah peralatan listrik, dimana pekerjaan dilaksanakan, telah dipasang
pengaman dengan material non penghantar listrik, pemagaran atau 10 10
pemasangan pagar permanen untuk mencegah terjadinya kecelakaan?
4 Apakah pada pekerjaan di ketinggian telah digunakan tangga non
10 10
konduktor?
5 Apakah bahaya-bahaya listrik yang berhubungan dengan tempat kerja
10 10
telah dikomunikasikan e.g. di toolbox meeting, JSA, etc?
6 Apakah ijin kerja dengan pemasangan lock out, tagging dan prosedur
pelepasannya diperlukan setiap pekerjaan yang dilaksanakan pada
peralatan yang telah terpasang telah diberlakukan dengan baik?
LOTO haruslah dipasang apabila menemukan kondisi-kondisi seperti:
10 10
Peralatan atau mesin yang rusak atau sedang diperbaiki
Bekerja pada sumber energi listrik
Mengeluarkan atau memindahkan pelindung keselamatan mesin
Panel-panel listrik, dll
7 Apakah machine guard atau pengaman mesin adalah sebuah alat yang
didesain untuk melindungi pekerja seperti tangan, jari jemari, dan bagian
10 10
tubuh lainnya dari kontak dengan dengan mesin yang sedang beroperasi
telah terpasang dengan baik?

8 Apakah pengaturan kabel listrik atau sambungan listrik sehingga tidak

akan melalui lantai, melewati karpet/permadani atau pintu masuk,
misalnya berjalan diatas kabel listrik, menjepit kabel listrik atau
10 10
menggulung kabel listrik dapat menyebabkan rusaknya isolasi dari kabel
tersebut dan berpotensi menyebabkan terjadinya kasus tersengat listrik
dan kebakaran telah dilaksanakan?
9 Apakah sambungan kabel dengan 3 percabangan untuk memastikan
bahwa peralatan tersebut telah dipasang pengaman (grounding system) 10 10
telah digunakan?
10 Apakah tanda peringatan, barikade dan/atau pelindung yang terpasang
pada peralatan atau kabel yang sedang diperbaiki atau terpasang atau jika 10 10
terdapat komponen peralatan listrik yang terpajan telah terpasang?
11 Apakah panel distribusi sementara telah terlindung dari cuaca dan air,
mudah dijangkau oleh pekerja dan terbebas dari segala macam 10 10
penghalang?
12 Apakah fuse/sikring dan breaker yang digunakan harus sesuai dengan
10 10
rekomendasi yg dikeluarkan?
13 Adakah material yang dapat terbakar atau meledak dekat panel listrik? 10 10
14 Apakah mesin las dan generator sudah dilengkapi dengan panel
10 10
distribusi?
15 Apakah grounding dalam kondisi yang baik? 10 10
16 Apakah installasi listrik overhead dan underground sudah dipertimbangkan
10 10
dalam JSA pekerjaan penggalian?
17 Apakah semua peralatan listrik telah diinspeksi oleh electrical
10 10
engineer/personnel yang berkompeten?
18 Apakah alat yang digunakan sudah terpasang sistem grounding atau
10 10
double isolasi?

19 Apakah genset dengan kapasitas lebih dari 200 KVA sudah dilengkapi
10 10
dengan sertifikat dari DEPNAKER/MIGAS.
TOTAL 190 190 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-04 Scaffolding

Ref : Scaffolding
8020-WI-02-05-04
Max Potential Score
Evidence
Max
Findings 1 Apakah scaffolding yang digunakan didirikan oleh scaffolder yang
: 10 10
berkompeten?
2 Apakah scaffolding yang digunakan didirikan di landasan yang stabil? 10 10
3 Apakah scaffolding yang didirikan diikat dan ditempatkan ke struktur yang
10 10
kuat?
4 Apakah handrail, midrail dan toe board dipasangkan dengan baik ke
10 10
scaffolding?
5 Apakah akses yang aman diberikan untuk akses ke scaffolding? 10 10
6 Apakah tangga terikat dengan baik pada scaffolding? 10 10
7 Apakah load pada platform sesuai dengan SWL scaffolding? 10 10
8 Apakah pendirian scaffolding sudah sesuai dengan Work Instruction yang
10 10
disyaratkan?
9 Apakah scaffolding didirikan dengan jarak cukup aman dari sumber 10 10
listrik/kabel listrik?
*Scaffolding dilarang didirikan, digunakan, dibongkar, dimodifikasi dan/atau
dipindahkan di dekat area berkonduktif atau beraliran listrik dengan jarak
minimum sebagai berikut:
| |
Voltage | Minimum distance | Alternatives
____________________|________________________|
_______________________
| |
Less than 300 volts.| 3 feet (0.9 m) |
300 volts to 50 kv.| 10 feet (3.1 m) |

More than 50 kv.....| 10 feet (3.1 m) plus | 2 times the length

| 0.4 inches (1.0 cm) | of the line
| for each 1 kv over | insulator, but never
| 50 kv. | less than 10
| | feet (3.1 m).
____________________|________________________|
_______________________
*Uninsulated lines
_____________________________________________________________
________
| |
Voltage | Minimum distance | Alternatives
____________________|________________________|
_______________________
| |
Less than 50 kv.....| 10 feet (3.1 m). |
More than 50 kv.....| 10 feet (3.1 m) plus | 2 times the length of
| 0.4 inches (1.0 cm) | the line insulator,
| for each 1 kv over | but never less than
| 50 kv. | 10 feet (3.1 m).
____________________|________________________|
______________________
10 Apakah gap pada scaffolding telah dilindungi untuk mencegah
10 10
orang/material/peralatan terjatuh?
11
Apakah plank yang digunakan tidak retak dan masih dalam kondisi yang
10 10
baik?

12 Apakah permukaan plank tidak licin? 10 10

13 Apakah tinggi midrail, handrail dan toe board memenuhi syarat?
*Tinggi handrail setidaknya 1m - 1.1m, tinggi midrail setidaknya 50cm, dan 10 10
tinggi toe board 150mm
TOTAL 130 130 0
terdokumentasi
*) Nilai 2 : Ada prosedur, tidak ada
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-09 Dust Control

Ref : Dust Control
8020-WI-02-05-09

Max Potential Score

Evidence
Max
Findings 1 Apakah daerah-daerah potensial menghasilkan debu sudah diidentifikasi
: 10 10
dalam JSA dan/atau risk assessment?
2 Apakah pengendalian debu sudah diidentifikasi dalam JSA dan/atau risk
10 10
assessment?
3 Apakah pengendalian debu sudah dilakukan sesuai identifikasi dalam JSA
10 10
dan/atau risk assessment?
4 Apakah inspeksi telah dilakukan untuk memastikan keefektifan
pengendalian debu di atas (e.g. inspeksi safety harian, safety patrol, UAC, 10 10
dll)?
TOTAL 40 40 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi


terdokumentasi
8020-WI-03-05-04 Refueling
Ref : Refueling
8020-WI-03-05-04
Max Potential Score
Max Evidence

Findings 1
Apakah pengisian bahan bakar dilakukan di area yang aman dari: Bahaya
:
listrik statis, Bahaya kebakaran, Bahaya tumpahan minyak yang
mencemari tanah, Bahaya iritasi pada kulit/ selaput mata pada tubuh 10 10
manusia, Keracunan akibat menghirup uap gas yang konsentrasinya
melewati nilai ambang batas aman untuk paparan singkat?

2 Apakah pekerja yang melakukan pengisian bahan bakar sudah
menggunakan PPE dengan baik dan sesuai dengan yang dipersyaratkan 10 10
MSDS?
3 Apakah tanda-tanda dan rambu-rambu peringatan sudah terpasang
dengan baik dan terlihat di area pengisian bahan bakar dan area 10 10
penyimpanan bahan bakar?
4 Apakah bahan bakar sudah terlindungi dari bahaya kebakaran, bahaya
tumpahan dan paparan kepada pekerja sesuai dengan persyaratan pada 10 10
MSDS?
5 Apakah pada saat pengisian bahan bakar operator berada di luar kabin
10 10
alat/kendaraan?
6 Apakah APAR tersedia di tempat pengisian bahan bakar dan mudah
10 10
dijangkau apabila terjadi kebakaran?
7 Apakah pada saat pengisian bahan bakar pada genset pengisian BBM
dilakukan dengan menggunakan pompa tangan, atau mematikan mesin
10 10
genset kemudian pengisian dilakukan dengan menggunakan corong
jerigen?
8 Apakah alat-alat pembersih tumpahan dan tempat penyimpanan material
10 10
yang terkontaminasi tumpahan telah tersedia dan mudah dijangkau?
TOTAL 80 80 0


terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-27 Hand Tool & Portable Power Tool

Ref : Hand Tool & Portable Power Tool
8020-WI-02-05-27
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1 Apakah pelatihan tekait penggunaan hand tools dan portable powered tool
: 10 10
secara aman telah dilakukan di Project Site?
2 Apakah bahaya-bahaya yang berhubungan dengan penggunaan hand tool
dan portable power tool di tempat kerja telah dikomunikasikan e.g. di 10 10
toolbox meeting, JSA, etc?
3 Apakah machine guard atau pengaman mesin adalah sebuah alat yang
didesain untuk melindungi pekerja seperti tangan, jari jemari, dan bagian
10 10
tubuh lainnya dari kontak dengan dengan mesin yang sedang beroperasi
telah terpasang dengan baik?
4 Apakah telah dilakukan inspeksi dengan bukti color coding pada alat
10 10
tangan bertenaga (portable power tool)?
5 Apakah hand tool dan portable power tool rusak telah dipisahkan dan
10 10
diberi tanda "out of service" tag dan ditarik dari penggunaan?
6 Apakah PPE yang tepat telah digunakan saat menggunakan hand tool dan
10 10
portable power tool?
TOTAL 60 60 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi


terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-21 Excavation
Ref : Excavation
8020-WI-02-05-21
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1 Apakah Ijin/Permit to Work untuk penggalian telah disetujui sebelum

: pekerjaan di mulai dan terdapat salinannya di tempat kerja beserta JSA 10 10
yang diperuntukan untuk pekerjan penggalian tersebut?
2 Apakah bahaya-bahaya yang berhubungan dengan installasi bawah tanah
telah diidentifikasi dalam JSA, telah ditindaklanjuti dan telah dilindungi
10 10
sedemikian rupa sehingga menghilangkan/mengurangi resiko kerusakan
pada installasi bawah tanah tersebut?
3 Apakah dinding penahan telah terpasang untuk penggalian lebih dari 1.2
10 10
meter dan kurang dari 2.5 meter?
4 Apakah tanah sisa penggalian disimpan dengan jarak lebih dari 1 meter
10 10
dari bibir galian?
5 Apakah galian lebih dari 2.5 meter telah dilengkapi penahan longsoran
10 10
yang dirancang oleh ahli sipil berkompeten dan diinspeksi setiap hari?
6 Apakah PPE yang tepat telah digunakan saat menggunakan hand tool dan
10 10
portable power tool?
7 Apakah jalan keluar-masuk yang aman ke lubang galian sudah dilengkapi
10 10
dengan memasang tangga, jalur landai atau anak tangga?
8 Apakah tangga untuk keluar-masuk atau sarana lainnya sudah diletakan
pada jarak yang teratur sehingga pekerja tidak terlalu jauh berjalan jika 10 10
terjadi keadaan darurat.
9 Apakah tangga untuk keluar-masuk sudah ditempatkan paling tidak 1
meter pada diatas permukaan tanah yang menjorok keluar dan harus 10 10
diikat guna mencegah tangga tidak bergeser/bergerak?
10 Apakah pencahayaan disediakan di mana dibutuhkan untuk pekerjaan
10 10
penggalian?
TOTAL 100 100 0


terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-33 Machinery and Equipment

Ref : Machinery and Equipment
8020-WI-02-05-33
Max Potential Score
Evidence
Max
Findings 1
Apakah inspeksi sudah dilakukan untuk peralatan dan alat berat? 10 10
:
2 Apakah record inspeksi tersimpan dengan baik dan mudah diakses? 10 10

3 Apakah rekomendasi dari inspeksi sudah dilaksanakan dengan baik? 10 10

4 Apakah terdapat jarak minimum antara genset selebar 1.5 meter? 10 10
5 Apakah operator yang mengoperasikan alat berat sudah memiliki SIO
10 10
yang valid sesuai dengan alat yang dioperasikannya?
6 Apakah sudah ada sistem pencatatan SIO yang baik untuk operator dan
10 10
alat yang digunakannya?
7 Apakah alat yang digunakan sudah memiliki SILO yang valid sesuai
10 10
peralatannya?
8 Apakah sudah ada sistem pencatatan SILO yang baik untuk alat dan alat
10 10
berat yang digunakan?
9 Apakah kunci sudah dicabut dari slotnya saat mesin tidak digunakan? 10 10
10 Apakah alat yang digunakan dalam kondisi yang baik? *Random sampling 10 10
11 Apakah system LOTO telah diterapkan untuk mesin yang sedang dalam
10 10
perbaikan?
TOTAL 110 110 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi


terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-05 Radiography
Ref : Radiography
8020-WI-02-05-05
Max Potential Score
Evidence
Max
Findings 1 Apakah semua pekerjaan yang melibatkan pemakaian bahan radioaktif sudah
: dilakukan sesuai dengan ketentuan Peraturan Radiasi Indonesia yang 10 10
dikeluarkan oleh Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN)?
2 Apakah semua peralatan radiografi atau sinar X mempunyai Ijin yang masih
10 10
berlaku yang diterbitkan oleh Batan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN)?

3 Apakah sebelum pekerjaan radiografi dilakukan, surat ijin kerja radiografi dan
analisis keselamatan pekerjaan sudah disiapkan dan persetujuan dari Manajer 10 10
HSE klien sudah didapatkan?
4 Apakah petugas yang berwenang telah mendapat pelatihan dan berkualifikasi
10 10
yang diijinkan untuk melakukan pekerjaan dengan bahan radiasi?
5 Apakah pekerja yang akan bekerja dengan radiografi sudah memiliki surat
pernyataan kesehatan yang menyatakan bahwa pekerja tersebut dapat 10 10
bekerja dengan radiografi?
6 Apakah pekerja radiografi sudah menggunakan film tanda paparan setiap
10 10
saat bekerja?
7 Apakah sumber radioaktif sudah disimpan (bila tidak dipakai) dalam suatu
tempat yang dirancang dengan baik dan hanya mereka yang berwenang yang 10 10
berhak untuk mengambil / memeriksa?
8 Apakah peralatan gamma radiography atau X – ray disimpan di tempat khusus
10 10
dan tidak digunakan untuk kepentingan umum?
9
Apakah sumber radiasi dari gamma radiography tidak dipindahkan tanpa
10 10
menggunakan prosedur yang telah disetujui oleh BAPETEN?
10 Apakah ketika peralatan gamma radiography atau X – ray disimpan pada
tempatnya, pastikan tempat tersebut terkunci dan posisi / penempatan dari
sumber selalu dalam posisi aman, konstruksi bangunan tempat penyimpanan
sudah dirancang tahan api dengan material yang tahan api agar dapat 10 10
menghambat penjalaran api serta diawasi setiap hari oleh orang yang
berkompeten? *Diperlukan survey meter untuk penentuan lokasi yang akan
diberi penghalang khusus agar radiasi tersebut tidak membahayakan
11 Apakah tanda peringatan sudah terpasang dan terlihat serta mudah dibaca
10 10
dan dimengerti pekerja?
TOTAL 110 110 0

*) Nilai 0 : Tidak ada prosedur, tidak

pernah dilakukan dan tidak
terdokumentasi
program, tidak pernah dilakukan dan
program, pernah dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-10 Prohibition of Alcoholic Drinks, Illegal Drugs and Weapon

Ref : Prohibition of Alcoholic Drinks, Illegal Drugs and Weapon
8020-WI-02-05-10
Max Potential Score
Evidence
Max
Findings 1 Apakah pelarangan mengkonsumsi dan memperjual-belikan minuman
: beralkohol, konsumsi obat-obatan terlarang dan penggunaan senjata di 10 10
tempat kerja sudah dikomunikasikan?

2 Apakah pemberlakuan sanksi untuk pelanggaran terhadap pelarangan

mengkonsumsi dan memperjual-belikan minuman beralkohol, konsumsi
10 10
obat-obatan terlarang dan penggunaan senjata di tempat kerja sudah
dikomunikasikan?
3 Apakah sudah dilakukan test secara random kepada karyawan dan
10 10
subcontractor dengan ketentuan 10 sample per bulan telah dilakukan?
4
Apakah telah dilakukan penggeledahan oleh security dibawah koordinasi
personil HSE. Penggeledahan dilakukan pada saat karyawan melintas di
10 10
pintu gerbang proyek bersamaan dengan inspeksi pemakaian alat
pelindung diri yang wajib digunakan?

TOTAL 40 40 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi


terdokumentasi
8020-WI-02-05-17 Working at Height

Ref : Working at Height
8020-WI-02-05-17
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1 Apakah surat ijin bekerja di ketinggian sudah disetujui sebelum pekerjaan
: dilakukan dan JSA sudah dibuat, dikomunikasikan ke semua pekerja dan 10 10
dimengerti serta tersedia di tempat kerja?
2 Apakah bahaya-bahaya yang mungkin muncul akibat pekerjaan di
ketinggian sudah diidentifikasi di JSA dan sudah dilakukan tindak lanjut 10 10
untuk meminimalisir bahaya?
3 Apakah penggunaan full body harness 100% hooked up sudah dipatuhi
10 10
oleh semua pekerja yang bekerja di ketinggian lebih dari 2 meter?
4
Apakah alat bantu bekerja di ketinggian dan alat pencegah jatuh (safety
net, working restraint, safety line, dll) sudah terpasang dengan baik sesuai
10 10
rekomendasi JSA dan work permit sebelum pekerjaan di ketinggian di
lakukan?

TOTAL 40 40 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi


terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-28 Lock Out dan Tag Out

Ref : Lock Out dan Tag Out
8020-WI-02-05-28
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1 Apakah prosedur dan tata cara penggunaan Lock Out Tag Out dan
: peruntukannya sudah dikomunikasikan kepada pekerja (misal: melalui 10 10
training)?
2 Apakah sumber energy telah diputus saat melakukan Lock Out Tag Out?
Apakah kunci sudah dipasang dan tag sudah terpasang untuk mencegah 10 10
pekerja yang tidak berwenang mengoperasikan alat tersebut?
3 Apakah sumber energy masih diputus saat akan melepas Lock Out Tag
Out? Apakah semua pekerja yang terlibat sudah dalam keadaan aman 10 10
sebelum dilakukan energizing/re-energizing?
4 Apakah inspeksi dan verifikasi telah dilakukan oleh personnel yang
10 10
berwenang terhadap pelaksanaan Lock Out dan Tag Out?
TOTAL 40 40 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi


terdokumentasi
8020-WI-02-05-20 Working Over Water

Ref : Working Over Water
8020-WI-02-05-20
Max Potential Score
Max Evidence

Findings 1
: Apakah kapal/vessel/barge yang digunakan sudah disertifikasi dan
10 10
sertifikat masih berlaku?

2 Apakah semua alat keselamatan dan alat menyelamatkan diri telah
memenuhi syarat, dalam jumlah yang cukup, tidak terhalangi, mudah 10 10
diakses dan dalam kondisi yang baik?
3 Apakah pekerja telah terlatih untuk bekerja di perairan? (e.g. Working
10 10
Over Water Training, BOSIET, HUET, SS, dll)
4 Apakah telah tersedia system emergency response yang sudah
dikomunikasikan kepada semua pekerja, diketahui dan dimengerti oleh 10 10
semua pekerja?
5
Apakah dilakukan emergency drill secara reguler? 10 10

TOTAL 50 50 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi


terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-01-05-31 Noise Management

Ref : Noise Management
8020-WI-01-05-31
Max Potential Score
Evidence
Max
Findings 1 Apakah telah dilakukan identifikasi area atau peralatan di tempat kerja 10 10

: yang bising dan identifikasi pekerja yang terkena paparan diatas batas
pajanan boleh bekerja atau batas paparan yang diperbolehkan?
2 Apakah telah dilakukan pengendalian terhadap bising yang teridentifikasi?
10 10
(pengendalian eliminasi, substitusi, engineering, administrasi dan PPE)
3 Apakah telah dilakukan pelatihan terkait kebisingan di tempat kerja? 10 10
TOTAL 30 30 0
terdokumentasi
program, tidak pernah dilakukan dan tidak
terdokumentasi
*) Nilai 4 : Ada prosedur, ada program,
terdokumentasi
terdokumentasi
pernah dilakukan dan terdokumentasi
selalu dilakukan dan terdokumentasi
8020-WI-01-05-13 First Aid Management

Ref : First Aid Management
8020-WI-01-05-13
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1
:
Apakah fasilitas first aid (termasuk site clinic, ambulance dan
10 10
kelengkapannya) telah tersedia di lokasi kerja?
2 Apakah kelengkapan fasilitas first aid diinspeksi secara rutin dan

dipastikan kelengkapannya secara rutin serta dilaporkan untuk ditindak 10 10
lanjuti?
3 Apakah paramedic yang ditunjuk telah bersertifikasi dan kompeten dalam
10 10
melaksanakan pekerjaannya?
4 Apakah telah diinformasikan mengenai system tanggap darurat P3K
10 10
kepada semua karyawan dan subcontractor?
5 Apakah emergency drill secara reguler dilakukan dan dievaluasi? 10 10
TOTAL 50 50 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi


terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-24 HSE Orientation

Ref : HSE Orientation
8020-WI-02-05-24
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1 Apakah orientasi HSE/HSE Induction telah dilakukan kepada semua

: 10 10
karyawan termasuk karyawan subcontractor, vendor dan visitor?
2
Apakah orientasi HSE/HSE Induction telah mencakup hal-hal berikut
1. Kebijakan Manajemen K3LL
2. Alat pelindung diri yang diwajibkan
3. Bahaya-bahaya di tempat kerja
4. Rambu-rambu
5. Lockout and Tagout
6. Keselamatan Lalu-Lintas
7. Surat Izin Kerja
8. Izin Kerja Lembur 10 10
9. Peralatan dan Kendaraan Konstruksi
10. Ijin Keluar dan Masuk Barang
11. Tanggap Darurat
12. Larangan
13. Punishment and Reward
14. Short-Service Employee Programs
15. Identifikasi
16. Aturan Kerja
TOTAL 20 20 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi


terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-36 Piling Management

Ref : Piling Management
8020-WI-02-05-36
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1
:
Apakah JSA sudah disetujui, dikomunikasikan ke semua pekerja dan
10 10
dimengerti oleh semua pekerja?
2 Apakah area kerja cukup stabil untuk dilalui service crane dan piling rig
10 10
beserta crane?
3 Apakah identifikasi terhadap fasilitas bawah tanah telah dilakukan dan
10 10
tindakan pengamanan sudah dilakukan?
4 Apakah perlengkapan perlindungan pengangkatan pada rigs sudah
10 10
memiliki sertifikat yang masih berlaku.
5 Apakah pilling rig dan crane hanya dipindahkan pada kemiringan yang
sesuai dengan mesin pabrikan, dan slow pin harus digunakan untuk 10 10
mengurangi resiko terbalik?
6 Apakah Operator sudah terlatih dengan dibuktikan SIO yang masih valid,
10 10
berpengalaman dan sehat?
7 Apakah service crane yang digunakan untuk mengangkat lembar pipa
pancang dalam kondisi yang baik dan dicek secara teratur? Apakah 10 10
jalurnya bebas dari bahaya sebelum memulai pekerjaan pancang?
8 Apakah dilakukan pemeriksaan palu getar secara teratur? *Bagian yang
diperiksa adalah selang hidrolik bertekanan tinggi, kabel listrik dan sabuk 10 10
pelindung drive
9 Apakah “Rig Platform” – rigs dipasang pada permukaan yang kuat dengan
kapasitas “bearing” yang sesuai? *Proses ini membutuhkan selimut untuk
10 10
pereputaran, selimut tersebut selalu berada pada jalur pengalas besi pada
proses pancang
10 Apakah rigs dan service crane berada dalam jarak aman minimum dari
10 10
ujung lereng dan dipasang rig yang dilengkapi dengan jalur tegak lurus ke

lereng?
11 Apakah saluran air, jika dekat dengan saluran pembuangan sudah
disangga. Ditimbun dengan bahan-bahan granular dan/atau ditutup 10 10
dengan lapisan baja?
12 Apakah pekerjaan dilakukan jauh dari overhead facility dan apakah
overhead facility sudah dilindungi dari kemungkinan terkena piling rig 10 10
dan/atau service crane?
13 Apakah seluruh peralatan pemancangan dan pengangkatan yang akan
digunakan telah diperiksa untuk memastikan bahwa seluruh peralatan 10 10
tersebut telah aman dan siap untuk digunakan?
14 Apakah pada proses pemotongan pipa pile sudah menggunakan alat
angkat yang benar? (Pada pile yang tingginya 4 meter atau kurang dapat
dirobohkan dengan menggunkan excavator, Pada pile yang tingginya lebih 10 10
dari 4 meter harus dibantu dengan crane yang disertai tagline untuk
menyeimbangkan pada proses merobohkan pile)
15 Apakah Lembar pancang, besi kurungan, Pancang bulat, casing pancang
dan lain-lain disimpan pada permukaan rata yang baik dengan jalur akses
10 10
aman untuk pemindahan dan pengunaan dan ditumpuk tidak lebih dari 4
tumpukan?
16 Apakah tag line digunakan selama proses pengangkatan? 10 10
17 Apakah dilakukan pemeriksaan secara teratur terhadap sling, shackles,
10 10
rigging accessories lainnya?
18 Apakah crane yang digunakan sebagai piling rig dan service crane
10 10
mempunyai sertifikat yang masih valid?
19 Apakah semua pekerja yang terlibat menggunakan PPE yang telah
10 10
dipersyaratkan untuk pekerjaan piling?
TOTAL 190 190 0


terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-15 Hot Tap

Ref : Hot Tap
8020-WI-02-05-15
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1 Apakah pemeniksaan gas (gas-gas mudah terbakat) sudah dilakukan,

: dipastikan tidak terdapat kebocoran (cairan/fluida ataupun gas) pada pipa
10 10
yang sedang di tap dan dipastikan gas detector yang digunakan sudah
terkalibrasi dengan baik?
2 Apakah Surat izin kerja dan Job Safety Analysis dan metode kerja sudah
disiapkan, disetujui, dikomunikasikan dan dimengerti oleh semua pekerja 10 10
yang terlibat dan surat izin kerja serta JSA ada di lokasi kerja?
3 Apakah LOTO sudah terpasang pasang pada valve, flange oleh personil
yang memiliki otoritas? *Petunjuk untuk pemasangan LOTO merujuk pada 10 10
Work Instrction LOTO
4 Apakah bahan-bahan mudah terbakar dari area pekerjaan hot tap sudah
10 10
dipindahkan dari area kerja?
5
Apakah peralatan keadaan darurat untuk mencegah terjadinya kondisi
keadaan darurat selama pekerjaan hot tap berlangsung. Yang terdiri atas:
- Alat pemadam kebakaran ( Alat pemadam api ringan, hidran / truk
pemadam kebakaran
- SCBA ketika mengerjakan taping di line yang mengandung gas beracun 10 10
( H2S, NH3, CO, N2)
- Absorber tumpahan minyak dan dan peralatan pengendalian tumpahan
minyak, ketika mengerjakan di jalur pipa minyak
sudah disiapkan di area kerja?

6 Apakah Jalur evakuasi sudah direncanakan dengan baik dan
diberitahukan kepada seluruh pekerja, terutama pekerja yang bekerja 10 10
untuk pekerjaan hot tap?

7
Apakah sudah dilakukan pembatasan area di mana Hanya petugas yang
10 10
berwenang yang dapat masuk ke area hot tap?

8 Apakah peralatan las ( diameter kawat las dan mesin las) sesuai dengan
spesifikasi yang telah ditentukan, apakah inspeksi telah dilakukan dan 10 10
tercatat untuk semua peralatan hot tap?
9
Apakah gas tes sudah dilakukan sebelum memulai pengelasan pada saat
10 10
fit up?

10
Apakah pekerjaan hot tap sudah dilaksanakan oleh pekerja yang
10 10
berkompeten dan berpengalaman?

TOTAL 100 100 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi


terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-03-05-03 Non-Hazardous Waste Monitoring and Handling for Construction

Ref : Non-Hazardous Waste Monitoring and Handling for Construction

8020-WI-03-05-03
Max Potential Score
Evidence
Max
Findings 1
: Apakah sudah dilakukan penggolongkan limbah yang diproduksi di lokasi
kerja sesuai dengan sifat Limbah tidak berbahaya (Non-hazardous waste) 10 10
(NH) dan Limbah berbahaya dan beracun (B3)?
2 Apakah subcontractor pengelola limbah telah dievaluasi secara reguler

10 10
oleh Chief HSE?
3 Apakah telah dilakukan segregasi antara limbah-limbah non B3 sesuai
10 10
dengan karakteristiknya?
4 Apakah sudah dilakukan upaya penggunaan kembali dan pengurangan
10 10
timbulan limbah?
5
Apakah sudah ditentukan tempat pembuangan akhir limbah non B3? 10 10
6
Apakah ada jadwal rutin pembuangan akhir limbah non B3 dari lokasi
10 10
kerja?
7
Apakah sudah dilakukan inspeksi berkala mengenai penanganan limbah
10 10
non B3 oleh divisi HSE Project?
8 Apakah telah dilakukan inventarisasi limbah B3 dan non B3 sesuai dengan

10 10
ketentuan?
TOTAL 80 80 0

terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-03-05-05 Spill Prevention, Response and Handling

Ref : Spill Prevention, Response and Handling
8020-WI-03-05-05

Max Potential Score

Evidence
Max
Findings 1
: Apakah bahaya tumpahan telah diidentifikasi dalam JSA dan risk
10 10
assessment dan telah ditentukan penanganannya?
2 Apakah spill response kit telah tersedia di lokasi kerja di mana ada
10 10
kemungkinan terjadi tumpahan?
3 Apakah cara penanganan tumpahan telah dikomunikasikan kepada
semua pekerja dan subcontractor dan dimengerti oleh semua pekerja dan 10 10
subcontractor?
4 Apakah sudah dilakukan investigasi kecelakaan untuk kejadian-kejadian
tumpahan bahan kimia dan/atau hydrocarbon sesuai dengan WI no. 8020-
10 10
WI-03-05-05 dan Prosedur no. 8020-GP-01-07 Incident Investigation and
Reporting
TOTAL 40 40 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi


terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-03-05-06 Hydrocarbon Management

Ref : Hydrocarbon Management
8020-WI-03-05-06
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1
Apakah semua tangki dan kontainer penyimpanan hydrocarbon telah
:
dilengkapi dengan boundwall berkapasitas 110% dari kontainer paling 10 10
besar yang ditampung?
2 Apakah telah tersedia pemisah minyak pada boundwall dimana diperlukan
10 10
sesuai dengan kriteria design yang berlaku?
3 Apakah telah tersedia rambu dan tanda-tanda untuk menandakan area
10 10
berbahaya?
4
Apakah APAR telah disediakan di tempat penyimpanan hydrocarbon? 10 10
5
Apakah telah dilakukan inventarisasi limbah sesuai ketentuan? 10 10
TOTAL 50 50 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi


terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-03-05-07 Erossion and Sedimentation

Ref : Erossion and Sedimentation
8020-WI-03-05-07
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1 Apakah area-area dimana kemungkinan terjadi erosi dan sedimentasi

: 10 10
telah diidentifikasi dan telah ditentukan tindakan penanggulangannya?
2 Apakah penanggulangan erosi dan sedimentasi telah dilakukan sesuai
dengan kriteria design di 8020-WI-03-05-07 untuk meminimalisir dampak 10 10
erosi dan sedimentasi?
3 Apakah kontrol terhadap erosi sudah dirancang oleh pihak yang
10 10
berkompeten untuk menentukan kontrol erosi dan sedimentasi?
4 Apakah dilakukan inspeksi berkala terhadap sistem penanggulangan erosi
dan sedimentasi serta dilakukan tindak lanjut terhadap hasil inspeksi 10 10
tersebut?
TOTAL 40 40 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi


terdokumentasi
8020-WI-03-05-08 Clearing and Grubbing

Ref : Clearing and Grubbing
8020-WI-03-05-08
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1 Apakah JSA sudah disetujui, dikomunikasikan ke semua pekerja dan

: 10 10
dimengerti oleh semua pekerja?
2 Apakah semua operator sudah melakukan pra inspeksi? Setiap kesalahan
yang ditemukan sebagai bagian dari pra inspeksi atau operasi harus
dilaporkan dan didokumentasikan dalam Laporan Harian Operator 10 10
tentang Keselamatan dan Kerusakan Plant; laporan tersebut harus
diserahkan kepada penyelia shift pada akhir shift tersebut
3 Apakah ada larangan untuk kegiatan pembukaan lahan yang dilakukan di
10 10
malam hari bahkan dengan penerangan buatan sekalipun?
4 Apakah Setelah pohon dirubuhkan, batang dan dahan harus dipotong
dalam bagian-bagian yang sesuai. Pohon berdiameter lebih dari 25 cm
dan mempunyai tinggi di atas 2 meter dari dasar yang sudah dirubuhkan
harus dipindahkan ke areal khusus untuk meletakkan batang-batang
pohon untuk selanjutnya digunakan selama pekerjaan pembukaan lahan
10 10
berlangsung?
*Cabang-cabang dan semak-semak hanya boleh dibakar atas seijin klien
dan dengan cara-cara yang terkendali
**Jika gergaji listrik dipergunakan, kru harus bekerja secara terpisah untuk
menghindarkan kemungkinan kegiatan satu kru membahayakan kru lain
5 Apakah sistem pengendalian erosi dan sedimentasi telah dilaksanakan? 10 10
6 ApakahKeselamatan struktural dari lahan sudah dipertimbangkan dalam
perancangan stabilisasi ulang akhir agar potensi terjadinya bencana
seperti banjir dan tanah longsor tidak meningkat.Timbulnya debu harus
10 10
diusahakan seminimum mungkin. Upaya untuk meminimalkan timbulnya
debu meliputi batasan-batasan pergerakan mesin selama musim kering
dan berangin?

7 Apakah Pembukaan lahan sudah dilaksanakan sedemikian rupa untuk

meminimalkan resiko terjadinya kebakaran. Penghentian pekerjaan perlu
dipertimbangkan selama masa-masa terjadinya kebakaran. Semua orang
10 10
yang dipekerjakan di lokasi pembukaan lahan harus benar-benar
memahami tindakan pencegahan kebakaran, dan mempunyai fasilitas
untuk meminta pertolongan jika terjadi kebakaran?
TOTAL 70 70 0
terdokumentasi
program, pernah dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-03-05-09 Environmental Noise Monitoring

Ref : Environmental Noise Monitoring
8020-WI-03-05-09

Max Potential Score

Evidence
Max
Findings 1 Apakah telah dilakukan pengontrolan terhadap kebisingan? (eliminasi,
: 10 10
substitusi, engineering, administrasi dan PPE)
2 Apakah telah dilakukan monitoring terhadap kebisingan dan dilakukan
10 10
tindak lanjut terhadap hasil monitoring yang melebihi ambang batas?
3 Apakah ada larangan untuk kegiatan pembukaan lahan yang dilakukan di
10 10
malam hari bahkan dengan penerangan buatan sekalipun?
4 Apakah jika terjadi kebisingan yang melampaui peraturan pemerintah,
telah dilakukan upaya pengendalian secara enjineering untuk menurunkan 10 10
tingkat kebisingan sehingga dibawah batas yang diijinkan?
TOTAL 40 40 0
Agar dilakukan monitoring kebisingan untuk mengukur paparan kebisingan ke lingkungan sekitar mengingat area project sangat *) Nilai 0 : Tidak ada prosedur,
berdekatan dengan pemukiman penduduk sekitar tidak pernah dilakukan dan tidak
terdokumentasi
Agar dilakukan tindak lanjut secara engineering dengan memasang insulasi kebisingan pada genset dan alat-alat kerja yang *) Nilai 2 : Ada prosedur, tidak
berpotensi menghasilkan kebisingan dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi


terdokumentasi
8020-WI-01-05-14 Fatigue Management

Ref : Fatigue Management
8020-WI-01-05-14
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1
Apakah Manajemen proyek/ kontraktor sudah menyediakan waktu istirahat
: yang mencukupi bagi pekerjanya. Waktu istirahat yang cukup antara
waktu kerja berikutnya adalah 10 jam sehingga pekerja memiiliki cukup
waktu istirahat. Jika pekerja harus bekerja lebih lama dari jam kerja normal
maka, maka sebaiknya dipertimbangkan untuk diberikan waktu istirahat
yang mencukupi sebelum memulai kerja berikutnya?
*Setiap pekerja tidak boleh bekerja lebih dari 13 hari berturut tanpa hari
libur.
10 10
**Jika pekerja harus bekerja lebih dari 12 jam, maka hal-hal berikut harus
dipertimbangkan:
1. Maksimal kerja lembur dalam satu siklus hari kerja adalah 15 (lima
belas) jam
2. Minimal pekerja mendapatkan waktu istirahat 10jam termasuk di
dalamnya perjalanan malam ke siang( night to day shift), makan,
sosialisasi, istirahat & tidur.
3. Waktu istirahat yang mencukupi harus diberikan selama jam kerja
2 Apakah akomodasi yang memadai telah diberikan kepada pekerja yang
melakukan shift malam?
*Contoh akomodasi memadai:
1. Pisahkan tempat tinggal bagi karyawan yang bekerja shift dan harian.
10 10
2. Jadwalkan ulang aktifitas untuk pelayanan fasilitas pada area kru kerja
shift malam (pembersihan kamar, penggantian sprei tepat tidur dilakukan
saat mereka berangkat bekerja bukan saat mereka sedang istirahat pada
jam kerja normal)
TOTAL 20 20 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak

terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi
8020-WI-02-05-25 Sand Blasting

Ref : Sand Blasting
8020-WI-02-05-25
Max Potential Score
Evidence
Max

Findings 1 Apakah paparan debu pada pekerja telah diminimalisir sedemikian rupa
: sehingga paparan pada pekerja tidak akan menyebabkan penyakit akibat 10 10
kerja di masa yang akan datang?

2 Apakah Operator yang bekerja di dalam blasting chamber harus
mengenakan airline respirator model tudung atau helm pada saat 10 10
melakukan sand blasting di dalam blasting chamber?
3
Apakah ventilasi yang efektif telah disediakan untuk operator yang bekerja
10 10
di blasting chamber?

4 Apakah Abrasive blasting harus dilakukan sedemikian rupa sehingga
mencegah kelebihan semprot abrasive, siliceous atau debu toksik yang
keluar dari area dan mencapai pekerja lain yang sedang melakukan 10 10
kegiatan yang tak terkait, atau publik untuk pekerjaan abrasive blasting di
luar ruangan?
5
Apakah kelebihan semprot atau debu dibersihkan dari semua permukaan
secepat mungkin setelah semua blasting telah selesai untuk pekerjaan 10 10
abrasive blasting di luar ruangan?

6 Apakah sudah diberlakukan sebuah zona larangan memanjang sedikitnya
25 meter dari lokasi abrasive-blasting?
10 10
*Zona itu mungkin perlu diperpanjang karena kondisi yang ada saat itu,
misalnya, kecepatan dan arah angin.
7 Apakah rambu-rambu di pasang di exclussion zone untuk menandakan
bahwa: Abrasive blasting sedang berjalan, Ada bahaya debu,Akses ke
10 10
area kerja dibatasi hanya untuk orang yang memiliki izin, Pelindung
pernapasan harus dikenakan

8
Apakah Sebuah perangkat pemutus yang bisa berjalan sendiri (deadman
control) dan dikendalikan langsung oleh operator nosel yang dapat
dengan cepat menghentikan arus material abrasive ke nosel terpasang
pada abrasive blasting apparatus? Bila tombol “deadman” seperti itu tidak 10 10
terpasang, sang operator tabung harus bisa melihat tanpa terhalang sang
operator nozzle dan sederetan sinyal yang telah ditentukan harus
digunakan untuk mengendalikan arus abrasive material.

9 Apakah dilakukan Pemeriksaan hose whip atau kunci keselamatan hose
10 10
coupling?
10 Apakah pasokan udara untuk peralatan pernafasan memadai?
*Udara yang dihirup dari peralatan airline respiratory harus:
1. Dipasok dengan arus minimal 170 liter per menit. 10 10
2. Mengandung setidaknya 19.5% namun tak lebih dari 22% oksigen
berdasarkan volume
11 Apakah terpasang perangkat pembersih udara untuk memastikan tidak
memiliki bau yang mengganggu atau mamualkan dan, bila diukur pada
15oC dan 100 kPa mengandung tak lebih dari:
1. 900 ppm karbon dioksida
2. 11 ppm karbon monoksida
3. 1 mg per meter kubik minyak
10 10
*Peralatan tersebut harus memiliki:
1. Interlock yang dikontrol termostat untuk menghentikan pasokan udara
ke dalamnya bila alat tersebut menjadi terlalu panas melampaui
spesifikasi pabrik
2. Fitting yang tak dapat disambungkan ke peralatan udara bertekanan
lainnya
12 Apakah operator sudah memeriksa peralatan dan perlengkapan termasuk
10 10
hose sebelum digunakan untuk melihat adanya keausan serta kerusakan?

13 Apakah kompresor dan tabung blast tidak diletakkan melawan arah angin
10 10
di area blasting jika mungkin
14
Apakah sudah diinformasikan bahwa Tak ada peralatan abrasive blast
lainnya yang boleh dimodifikasi DENGAN CARA APAPUN kecuali oleh 10 10
manufacturer dari tabung dan alat-alat sandblasting lainnya?

TOTAL 140 140 0
terdokumentasi
dilakukan dan tidak
terdokumentasi
terdokumentasi
terdokumentasi


REKAYASA
10.2. FORM NCR HSE – FF – Y.2

HSE Internal Control
Project Name
HSE – FF – Y.2 FORM NCR

TO COMPANY DATE
PROJECT REF. NO.
AUDITEE NAME Internal Control
NCR BASIS
ISO
AUDITEE DEPT. OSHA
KPI
Safety Patrol
Audit
A. B. NON-CONFORMANCE / FINDING
Ketidaksesuaian / Temuan
COMPANY AUDITOR
Issued date
SIGNATURE SIGNATURE
DATE DATE
C. D. DETAILS OF CORRECTION
Tindakan perbaikan secara detail
Controlled Copy, Do Not Duplicate

For Internal Use Only
REKAYASA
E. F. CORRECTIVE ACTION
Tindakan pencegahan agar tidak berulang
Chief HSE Project Construction Manager

Completion
SIGNATURE SIGNATURE
Date
DATE DATE
G.H. FOLLOW-UP BY AUDITEE
Follow-up Details :

REKAYASA
VERIFICATION OF NCR : Satisfactory (Close)

Not Satisfactory (Open)
New issue NCR :
Reference No. :
Auditor Sr. Manager HSE Corporate REMARKS:

SIGNATURE SIGNATURE
DATE DATE

10.3. Format Pengisian Action Log
RENCANA
PERBAIKAN MITIGASI
(Correction) (Corrective TANGGA
TINGKAT BATAS AKTUAL
Nomor JENIS LOKASI TANGGAL Action) L VERIFIK
KEPARAHAN WAKTU PENYELE
NC TEMUAN AUDIT PENYEBAB TEMUAN TEMUAN VERIFIK ASI OLEH
NO TEMUAN PENYELE SAIAN PIC
(NC (Finding) (Audit (Root Cause ) (Finding (Finding ASI (Verified
(The Severity of SAIAN (Completio
Number) Type) Location) Date) Due Due (Verificati By)
the Finding) (Due Date) n Date) Detail Detail
Date Date on Date)

8020-GP-02-03 HSE Evaluation System Rev. D

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

8020-GP-02-03 HSE Evaluation System Rev. D

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PT REKAYASA INDUSTRI CORPORATE PROCEDURE

ENGINEERING & CONSTRUCTION

Rev Date Responsible Person Description

1. Corporate & Technology Development Unit 8. SBU Portfolio

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

Document Change History

Rev Date Change Description

 REV. A Initial Release

 Changing the criteria point range from value : 5, 6, 7, 8, 9, 10 to value:

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

2. TUJUAN DAN SASARAN / GOAL AND OBJECTIVE

3. RUANG LINGKUP / SCOPE

HSE Internal Control

2. Dilaksanakan dengan baik dan dicatat dengan baik

Aktifitas ini dilaksanakan untuk memberikan informasi kepada management mengenai

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

This activity is to give information to the management on the effectiveness of HSE

Catatan: Perbedaan antara usaha perbaikan (correction) dengan tindakan korektif

Tindakan Korektif / Corrective Action

Tindakan korektif bertujuan untuk menghidari berulangnya usaha perbaikan.

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

Tindakan Pencegahan / Preventive Action

6. TANGGUNG JAWAB/ RESPONSIBILITY

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

7. RINCIAN PROSEDUR / PROCEDURE IN DETAIL

7.1. Internal Control HSE / HSE Internal Control

Lead auditor/auditor yang ditugaskan harus bertanggungjawab atas perencanaan,

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

7.1.3. Penerapan Sistem Evaluasi HSE / Implementation of HSE Evaluation System

 FAR (Fatal Accident Rate) = (Fatality / Total Man Hours) x 100.000.000

 LTIFR (Lost Time Injury Frequency Rate) = (Total LTI/Total Man-hours) x

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

LTIFR : Target = 0, Indicator < 1,00

 Indikator kinerja kesehatan diantaranya adalah

 Pemeriksaan kesehatan kepada 100% tenaga kerja dilakukan sebelum bekerja

 Indikator kinerja lindungan lingkungan yang dipantau setiap 6 bulan sekali

 Tidak ada insiden lingkungan yang bersifat catastrophic, batasan mengenai

 Insiden tumpahan minyak dan/atau bahan kimia maksimum di project adalah 4

 Menyelesaikan keluhan (complaint) terkait pengelolaan lingkungan dalam

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

HSE Internal Control bertujuan melakukan verifikasi, lewat pemeriksaan ataupun

Lead Auditor bertanggung jawab melaksanakan kegiatan berikut:

 Nama-nama pihak yang hadir perly dicatat pada “Attendance Sheet”.

 Setelah rapat pembukaan, lakukan kunjungan pengenalan / inspeksi atas proyek,

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

 Auditor harus menggunakan Form HSE Internal Control Site Office

 Nilai 0 : Tidak ada prosedur, tidak pernah dilakukan dan tidak

 Value 0 : There is no procedure, was never carried out and no

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

 Value 8 : There is procedure, there is a program, once done and

 Penemuan-penemuan pada HSE Internal Control harus dicatat berdasarkan

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

 Auditor harus mengevaluasi efektivitas dari tindakan perbaikan yang dilakukan

 Saat selesainya audit, auditor perlu memindahkan setiap temuan non-

7.1.4. Persiapan dan PendistribusianLaporan Hasil HSE Internal Control / Preparation

Lead auditor/auditor perlu menyiapkan laporan hasil HSE Internal Control

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

Sirkulasi laporan hasil audit internal adalah sebagai berikut:

7.1.5. Tanggapan atas Audit Close-out/ Audit Close-out Response

Temuan dan/atau NCR harus ditindaklanjuti oleh lead auditee/auditee/orang yang

Controlled Copy, Do Not Duplicate For Internal Use Only

7.1.6. Kompetensi Auditor / Auditors Competency