NYILATKOZAT TÚLFIZETÉS KIFIZETÉSÉHEZ

Nyilatkozó (ügyfél) neve: ........................................................................................................

Nyilatkozó (ügyfél) születési neve: .........................................................................................
Születési helye, ideje: ............................................................................................................
Anyja születési neve: .............................................................................................................
Állandó lakcíme: .....................................................................................................................
Vevő / fizető azonosító: ..........................................................................................................

A túlfizetés összegét a következő számlaszámra kérem átutalással teljesíteni:

Számlatulajdonos neve: .........................................................................................................

Számlavezető intézmény neve: ..............................................................................................
Fizetési számlaszáma: ...........................................................................................................

A megadott bankszámlaszámot kérem / nem kérem (a megfelelő részt kérjük aláhúzni)

beállítani az adataimhoz, a későbbi túlfizetések visszautalásához. Amennyiben ennek
beállítását kérem, úgy nyilatkozom, hogy amennyiben a bankszámlaszámomat illetően
változás áll be, azt 5 napon belül jelzem a Szolgáltató felé.

Kelt: ..............................................., 20................ év .................................... hó .......... napján

Aláírás: .....................................................................

Tanúk

Tanú neve: ............................................ Tanú neve: .................................................

Tanú lakcíme: ....................................... Tanú lakcíme: ............................................
.............................................................. ...................................................................

......................................................... ..... .................................................................

Tanú aláírása Tanú aláírása

Az egyetemes villamosenergia-szolgáltatás biztosítása, az egyetemes szolgáltatási szerződés teljesítése keretében kezelt

személyes adatokra vonatkozó tájékoztatást az Általános Adatkezelési Tájékoztatóban; az ügyintézés során készített
hangfelvétellel összefüggésben kezelt személyes adatokra vonatkozó tájékoztatást a Hangfelvétel Rögzítésére Vonatkozó
Adatkezelési Tájékoztatóban; míg az MVM Vállalkozáscsoport egyes tagvállalatai által kötött szerződésekben, illetve más
dokumentumokban kapcsolattartóként megjelölt természetes személyek személyes adatainak kezeléséről szóló tájékoztatást az
ezen című Adatkezelési Tájékoztatóban találhatja meg. A tájékoztatók a http://www.mvmnext.hu/Adatvedelem/Tajekoztatok
honlapon és az ügyfélszolgálati irodáinkban érhetőek el.

N_053_03