1 IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR:

NOMBRE: HUGO LEONEL EDAD; 54

APELLIDOS: LARIOS CORDON SEXO: MASC
FECHA DE NACIMIENTO: 11/04/1968 CODIGO: 24776
DIRECCION: ALDEA NUEVO SUNSAPOTE RIO HONDO
TELEFONO: 49873526 DPI:

IDENTIFICACION DE LA
2 EMPRESA:
NOMBRE DE LA EMPRESA: HIGH Q. INTERNATIONAL
FINCA: PROYECTO 4 CASAS DE PINTO
AREA DE TRABAJO: RIEGOS

HISTORIA LABORAL - EXPOSICION

3 ACTUAL:
MOTIVO DE LA EVALUACION AUDITIVA: SI NO
A) BASE: X
B) SEGUIMIENTO:
C) CONFIRMACION:
EGRESO
D) :
ANTIGUIEDAD EN EL PUESTO:
5 AÑOS
MESES
DÍAS
UTILIZA ELEMENTOS DE PROTECCION AUDITIV:
A) SIEMPRE X
B) A VECES
C)
CONFIRMACION: NUNCA
EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL TIPO DE PROTECCION AUDITIVA:
A) TAPONES
B) OREJERAS X
C)
CONFIRMACION: OTRAS
HA TENIDO PUESTOS DE TRABAJO ANTERIORES CON RUIDO:
SI NO X

4 EXPOSICION A RUIDO EXTRA LABORAL:

A) DISCOTECA X
CAZ
B) A X
C)
CONFIRMACION: MOTORISMO
 REPRODUCCION MUSICA
D)PERSONAL X
C)
CONFIRMACION: OTROS X

EXPOSICION LABORAL A
5 OTOTOXOCOS.
A) TOLUENO X
B) XILENO X
C)
CONFIRMACION: ESTIRNO X
D) PLOMO X
E) MERCURIO X
F) MONOXIDO CARB. X
G) OTROS
6 ANTECEDENTES PERSONALES (TRATAMIENTO CON OTOTOXICOS.
A) ANTITUBERCULOSO X
B) SALICILATO X
C)
CONFIRMACION: ESTREPTOMICINA X
D) KANAMICINA X
E) NEOMICINA X
F) GENTAMICINA X
G) OTROS

7 ANTECEDENTES MEDICOS. A) HTA X

B) DIABETES MELLITUS X
C)
CONFIRMACION: ENFERMEDAD RENAL X
D) HIPOTIROIDIMA X
E) ACUSTICO AGUDO X
F) BAROTRAUMA X
G)VIBRACIONES X
ANTECEDENTES
8 OTOLOGICOS.
A) ACUEFENO O TINITUS X
B) VERTIGO X
C)
CONFIRMACION: OTALGIA X
D) OTORREA X
E) OTORRAGIA X
F) OTROS X
9 OTOSCOPIA DE CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO.
 A) NORMAL X
B) TAPON PARCIAL CER.
C)
CONFIRMACION: TAPON TOTAL CER.
D) MEMBRANA TIMPANICA
ALTERADA
NORMAL X
1
0 ANTECEDENTES DE AUDIOMETRIA ANTERIORES.
ALTERADA
NORMAL

F._____________________________________________
MEDICO