Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI

SEKOLAH KADER BERKELANJUTAN (SKB)
LATIHAN KADER UTAMA (LAKUT)
PW IPNU DAN IPPNU PROVINSI JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Daimatul Farichah

O IPNU | Ѵ IPPNU *centang salah satu
2. Tempat, tanggal lahir : Temanggung, 21 September 2001
3. Alamat : Dsn. Banaran, Ds. Bansari, Kec. Bansari, Kab. Temanggung
4. Utusan : PC IPPNU Kab. Temanggung
5. Nomor HP/ WA : 085701698945
6. Pengkaderan di NU : 1. Makesta (2018)
(yang pernah diikuti) 2. Lakmud (2018)
3. PKP NU (2018)
7. Jabatan di NU sekarang : 1. Waka Kaderisasi PC IPPNU Kab.Temanggung(2022-2024)
2. Bendahara Upzis NU Ranting Bansari
8. Keahlian : Berkebun

Menyatakanan bahwa saya bersedia mengikuti Sekolah Kader Berkelanjutan (SKB) LAKUT PW
IPNU dan IPPNU Provinsi Jawa Tengah dengan mentaati semua peraturan yang berlaku serta
kehadiran penuh sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Temanggung, 22 Agustus 2022

Yang Menyatakan

(DAIMATUL FARICHAH)
Lampiran 2

LEMBAR VERIFIKASI CALON PESERTA

SEKOLAH KADER BERKELANJUTAN (SKB)
LATIHAN KADER UTAMA (LAKUT)
PW IPNU DAN IPPNU PROVINSI JAWA TENGAH

No Data ada tidak Keterangan

1 Lulus pengkaderan LAKMUD ( dibuktikan dengan Ѵ
sertifikat / surat keterangan sudah mengikuti
LAKMUD)
2 Usia 18-23 tahun untuk IPNU dan usia 18-21 Ѵ
tahun untuk IPPNU (dibuktikan dengan KTP/KTA)
3 Surat tugas dari PC IPNU / Surat mandat dari PC Ѵ
IPPNU;
4 Surat pernyataan kesanggupan menjadi peserta Ѵ
(terlampir);
5 Pas Foto 3x4 (2 lembar background merah); Ѵ

………………….., ……………… 2022

Verifikator

(.................................................)