Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-068-A-05

22-068-A-05

Examen d’un traumatisé facial

P Duhamel
O Giraud
F Denhez
Résumé. – Le traumatisme facial se définit comme l’ensemble des lésions de nature traumatique touchant la
D Cantaloube
partie antérieure de l’extrémité céphalique, limitée en haut par un plan passant par la base du crâne et en bas
par une ligne horizontale passant par l’os hyoïde. Ces lésions regroupent les solutions de continuité du
squelette osseux de la face, mais également les atteintes des parties molles de recouvrement, voire des
espaces profonds de la face, des éléments vasculonerveux et glandulaires.
L’examen clinique d’un patient victime d’un traumatisme facial isolé, ou associé à d’autres lésions dans le
cadre d’un polytraumatisme, constitue la première étape de la prise en charge diagnostique et thérapeutique,
quels qu’en soient le mécanisme et la violence. L’approche diagnostique, grandement favorisée par les
progrès de l’imagerie moderne et notamment par l’apport de la tomodensitométrie bi- et tridimensionnelle,
doit continuer à reposer sur un examen clinique complet. De cet examen clinique et des gestes salvateurs en
découlant peuvent dépendre, parfois le pronostic vital à court terme, toujours les choix thérapeutiques et
l’évolution ainsi que le pronostic fonctionnel et esthétique à moyen et long termes.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : traumatisme face, examen physique, prise en charge, plaies et traumatismes, brûlure, fracture,
radiologie, tomodensitométrie.

Introduction Bilan des fonctions vitales, gestes

Le traumatisme facial se définit comme l’ensemble des lésions de
salvateurs et d’urgence [6, 12, 18, 23, 25]

nature traumatique touchant la partie antérieure de l’extrémité
céphalique, limitée en haut par un plan passant par la base du crâne
(ligne passant par la suture nasofrontale, le rebord orbitaire
supérieur, la suture frontomalaire et l’arcade zygomatique), et en
bas par une ligne horizontale passant par l’os hyoïde (fig 1).
Ces lésions regroupent à la fois les atteintes des plans de couverture
cutanéomuqueux et musculoaponévrotiques, des éléments
vasculonerveux, glandulaires, mais également les solutions de
continuité du squelette osseux de la face. En pratique, les limites
anatomiques imposées par l’usage (couvre-chef et cravate) ne sont
plus de mises, car le traumatisme facial concerne non seulement la
face, mais également les confins craniofaciaux et cervicofaciaux.
L’examen clinique d’un traumatisme facial isolé ou associé dans le
cadre d’un polytraumatisme constitue la première étape de la prise
en charge diagnostique et thérapeutique, quels qu’en soient le
mécanisme et la violence. De cet examen clinique et des gestes
salvateurs en découlant peuvent dépendre, parfois le pronostic vital
à court terme, toujours les choix thérapeutiques et l’évolution, ainsi
que le pronostic fonctionnel et esthétique à moyen et long termes.
Les progrès de l’imagerie moderne, et plus particulièrement ceux
apportés par la tomodensitométrie, représentent une aide
diagnostique indéniable confrontée aux données de l’examen
clinique.
Patrick Duhamel : Assistant des Hôpitaux des Armées.
Olivier Giraud : Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service.
Franck Denhez : Chirurgien dentiste des Armées, adjoint au chef de service.
Daniel Cantaloube : Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef de service.
Service de chirurgie plastique, maxillofaciale et stomatologie, hôpital d’instruction des Armées Percy,
101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.
L’examen clinique d’un traumatisé facial débute sur les lieux mêmes
de l’accident, par une évaluation rapide des fonctions vitales : pouls,
pression artérielle, fréquence respiratoire et état de conscience, à la
recherche d’urgences aiguës asphyxiques et/ou hémorragiques,
susceptibles d’engager le pronostic vital à très court terme. Il permet
également d’effectuer un rapide bilan des différentes lésions, et, dans
le cadre d’un polytraumatisme, de hiérarchiser les étapes de la prise
en charge thérapeutique du blessé.
D’un point de vue étiopathogénique, les mécanismes lésionnels
impliqués sont variés.
Les troubles asphyxiques peuvent être liés à :
– des causes locorégionales telles que les obstacles sur les voies
aériennes supérieures ou en amont. Il peut s’agir :
– de corps étrangers de nature variable (sang mêlé de salive,
caillots ou vomissements, fragments dentaires, appareils dentaires,
débris projectilaires ou vestimentaires), qui peuvent siéger dans
le rhino- ou l’oropharynx, voire plus en aval ;
– d’un hématome de la langue, du plancher buccal, du palais
mou, voire d’une dislocation de la pyramide nasale ou de lésions
complexes pharyngo-laryngo-trachéales ;
– d’une chute de la langue en arrière dans les fractures
parasymphysaires bilatérales de la mandibule, par rupture des
attaches antérieures (éventualité extrêmement rare sauf en cas de
traumatisme balistique) ;
– d’un œdème des voies aériennes supérieures chez les brûlés de
la face, souvent associé à une inhalation de suies et de vapeurs
toxiques qui altèrent les échanges gazeux respiratoires et
l’hématose (sueurs, dyspnée, cyanose) ;

Toute référence à cet article doit porter la mention : Duhamel P, Giraud O, Denhez F et Cantaloube D. Examen d’un traumatisé facial. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Stomatologie, 22-068-A-05, 2002, 24 p.
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Tiers latéral Tiers vertical Tiers latéral
droit médian gauche
supérieur
Étage
moyen
Étage
inférieur
Étage
– des causes centrales par altération des fonctions neurologiques
végétatives : troubles de la déglutition accompagnant des troubles
de conscience, perte du réflexe de toux, atteinte des centres
respiratoires du tronc cérébral… ;
– des causes périphériques : hémopneumothorax suffocant par
exemple.
En ce qui concerne les troubles hémorragiques, les traumatismes
faciaux isolés en sont peu générateurs, sauf les plaies du scalp et les
gros traumatismes balistiques par armes à feu, qui peuvent être à
l’origine de déperditions sanguines parfois importantes par
hémorragie extériorisée ou non, au niveau d’une plaie ou d’un des
orifices naturels. Les hémorragies peuvent être aussi internes ou
mixtes sous la forme d’hématomes.
Sans délai, des mesures d’urgence doivent être entreprises sur le
terrain. Elles ont pour but d’assurer en priorité et de concert, la
liberté des voies aériennes supérieures et l’hémostase.
La liberté des voies aériennes supérieures, air way des Anglo-Saxons,
est assurée par :
– l’installation du blessé, idéalement en position demi-assise devant
un traumatisme facial isolé et en l’absence de lésions du rachis
cervical ; ou, en cas de doute, et alors en toute sécurité : en décubitus
latéral (position latérale de sécurité) ;
– la désobstruction de la cavité buccale au doigt, par aspiration et
en faisant tousser le patient ;
– une canule de Mayo ou de Guedel, qui permet d’éviter la chute
de la langue en arrière ;
– l’intubation par voie orotrachéale, réalisée après légère sédation
et sous anesthésie locale. L’intubation nasotrachéale ne sera effectuée
qu’après un bilan radiologique, afin d’éliminer une lésion de l’étage
antérieur avec effraction de l’ethmoïde, compte tenu des risques
septiques par brèche ostéoméningée, et d’aggravation lésionnelle ;
– la trachéotomie, qui permet de court-circuiter l’oropharynx. Elle
peut être réalisée par voie sus- ou transisthmique, avec une incision
cutanée médiane verticale ou horizontale. Ses indications sont : les
corps étrangers enclavés ou un œdème important, l’intubation
impossible, les gros fracas de la face, et les lésions complexes
pharyngo-laryngo-trachéales nécessitant une ventilation au long
cours, enfin la pathologie de masse avec surveillance difficile de
nombreux blessés ;
– la coniotomie, réservée aux extrêmes urgences, compte tenu de sa
rapidité de mise en place mais aussi des séquelles possibles (sténose
2
Stomatologie
1 Divisions de la face (d’après J Pons).
2 Traction sur la langue à l’aide d’une
broche de Kirschner transfixiante (d’après J
Pons).
trachéale). Elle consiste à effectuer une ponction inter-
cricothyroïdienne à l’aide de Kits type « Quick trackt » ou « mini-
track », et doit être rapidement relayée par une trachéotomie.
Dans des circonstances exceptionnelles :
– une traction sur la langue à l’aide d’une compresse ou d’une
broche de Kirschner fine transfixiant la joue en avant du masséter,
puis la langue et la joue opposée à la façon d’un « fakir », peut
également être utilisée, notamment dans le cadre des fractures
parasymphysaires bilatérales de mandibule. Il s’agit là d’un procédé
astucieux et rapide, bien toléré, permettant de fixer temporairement
la langue dans une position anatomique autorisant la déglutition
(fig 2) [25] ;
– en dernier recours, la manœuvre de Heimlich peut être utilisée,
face à un corps étranger enclavé dans les voies aériennes
supérieures. Cette manœuvre consiste à appliquer une brusque
pression au creux épigastrique du patient, à direction
antéropostérieure et vers le haut, afin d’obtenir l’expulsion du corps
étranger enclavé par hyperpression dans les voies aériennes.
L’hémostase peut être obtenue par plusieurs procédés :
– une compression digitale ou instrumentale par pince
hémostatique, relayée par la mise en place d’un pansement ou
bourdonnet compressif, dans l’attente d’une ligature artérielle ou
veineuse élective ;
– les hémorragies extériorisées par les fosses nasales sous la forme
d’épistaxis, relèvent d’abord d’un tamponnement nasal antérieur par
mèches grasses ou hémostatiques, parfois associé à un
tamponnement postérieur avec compresses packing. Une sonde
urinaire à ballonnet gonflable peut être utilisée dans un contexte
d’urgence (fig 3) ;
Stomatologie Examen d’un traumatisé facial 22-068-A-05

*
A
*
C

3 Tamponnement nasal (d’après J Pons).

A. Tamponnement nasal antérieur.
B. Tamponnement nasal postérieur
C. Tamponnement nasal mixte.

*
B

4 Tamponnement buccal
et jugal par bourdonnets
compressifs en coupe fron-
tale.

– les hémorragies du plancher buccal ou de la joue peuvent faire

l’objet de points en U larges transfixiants, appliqués sur des
bourdonnets (fig 4).
En milieu spécialisé et dans un contexte d’urgence, l’hémostase peut
être obtenue dans le cadre de la radiologie interventionnelle par
embolisation sélective au décours d’une artériographie (fig 5). Il est
exceptionnel d’avoir à réaliser l’hémostase au bloc opératoire par
ligature d’une des deux carotides externes, entre l’artère
thyroïdienne supérieure en amont et l’artère linguale en aval, en
regard du classique triangle de « Farabeuf » ; celle-ci ne se justifiant
qu’après échec de toutes les mesures précédemment mises en place
(fig 6). 5 Artériographie pour épistaxis incoercible après traumatisme facial type Le Fort III.
Lorsque l’hémostase et la liberté des voies aériennes supérieures ont
été assurées, les mesures de réanimation sont complétées par : 6 Site électif de ligature de l’artère carotide externe. 1.
1 2 carotide externe ; 2. carotide interne ; 3. artère linguale ;
– la mise en place d’une ou deux voies veineuses périphériques de
3 4. site électif de ligature de l’artère carotide externe ; 5. ca-
bon calibre, voire une voie veineuse centrale type voie fémorale,
permettant un remplissage vasculaire par solutés macromoléculaires rotide primitive.
de type Plasmiont avec compensation volume par volume, dans 4
l’attente d’une transfusion isogroupe isorhésus, si elle est nécessaire.
Parallèlement, des prélèvements sanguins sont effectués, en
prévision d’une intervention chirurgicale en urgence avec :
numération-formule sanguine, hémoglobine, hématocrite, groupage
sanguin, bilan de coagulation, rhésus, recherche d’anticorps
irréguliers ;
5
– la mise en condition d’évacuation du blessé, qui achève la prise
en charge initiale sur le terrain comprend :
– une immobilisation par attelles et matelas coquille, avec – une lutte contre l’infection par antibiothérapie à visée
maintien de l’axe craniorachidien en rectitude ; antianaérobies. Celle-ci sera instaurée devant une plaie souillée

3
22-068-A-05 Examen d’un traumatisé facial
profonde, et en cas de délai d’évacuation vers l’échelon hospitalier
supérieur à 6-8 heures. Elle sera systématiquement associée à la
prophylaxie antitétanique ;
– enfin, une protection thermique, une lutte contre la douleur
associées à une oxygénothérapie, et éventuellement une
neurosédation dans les traumatismes craniofaciaux, complètent
cette prise en charge initiale.
Interrogatoire
L’interrogatoire du patient, parfois difficile voire impossible selon
son état, doit être complété par les informations fournies par
l’entourage, la famille du blessé, les témoins et les premiers
intervenants de la chaîne des secours, notamment les données
recueillies par les services d’urgence sur les fiches de transport et
d’évacuation (Service médical d’urgence régional [SMUR] ou
sapeurs-pompiers).
– Il est important de connaître l’âge et le sexe du patient, l’horaire
de survenue, le lieu et les circonstances de l’accident : accidents de
la voie publique (voitures, camions ou deux-roues), accidents du
travail, accidents de sport, accidents domestiques, rixes, chutes,
traumatismes balistiques avec projectiles et agents vulnérants divers
et variés, plaies par armes blanches, brûlures, morsures.
– Le mécanisme direct ou indirect, le point d’impact et la violence
du traumatisme doivent également être connus.
– L’heure du dernier repas et le délai écoulé sont utiles en cas
d’indication opératoire urgente, pour adapter l’anesthésie (estomac
vide ou plein), ou en cas d’associations lésionnelles.
– La notion de perte de connaissance initiale, complète ou non, et
sa durée est importante, ainsi que le délai de la reprise de conscience
immédiat ou secondaire, c’est-à-dire la notion d’intervalle libre
faisant craindre un hématome intracrânien.
– Les signes fonctionnels sont évalués avec :
– la douleur qui a une valeur d’orientation : siège, intensité,
irradiation, facteurs aggravants ou non, évolution dans le temps ;
– l’impotence fonctionnelle : vision, olfaction, audition,
phonation, mastication et/ou déglutition ;
– la gêne à l’ouverture ou à la fermeture buccale ;
– le déficit sensitif ou moteur.
– Enfin, toute notion aidant à connaître l’état antérieur et pouvant
être utile à la prise en charge diagnostique et thérapeutique sera
précisée, à savoir : les antécédents médicochirurgicaux, notamment
les antécédents traumatiques ou les dysmorphoses éventuelles,
l’articulé dentaire préexistant, l’état buccodentaire, le port de
prothèses dentaires fixes ou non, la notion de chirurgie
orthognatique et les tares associées éventuelles (diabète…).
– Les traitements en cours, en particulier la prise d’anticoagulants,
les allergies éventuelles, et le statut vaccinal antitétanique, doivent
être connus.
Examen clinique [6, 17, 18, 23, 26]
Quels que soient l’aspect d’un traumatisé maxillofacial, spectaculaire
ou non, et sa provenance (patient adressé par le Service d’aide
médicale urgente [SAMU] ou venu de lui-même), l’examen clinique
doit toujours être complet et stéréotypé, réalisé appareil par appareil,
à la recherche de lésions associées cranioencéphaliques,
rachidiennes, viscérales (thoracique, abdominale ou pelvienne) ou
squelettiques (fig 7).
Ainsi, l’examen clinique du traumatisé facial préalablement mis en
confiance, est pratiqué au mieux dans une pièce chauffée sur un
patient stabilisé par les premières mesures de réanimation
d’urgence, vérifiées et complétées en fonction des constantes vitales.
4
Stomatologie
Bilan lésionnel complet
7 Bilan lésionnel complet d’un traumatisé maxillofacial.
L’examen, méthodique, est successivement local, régional puis
général.
EXAMEN LOCAL : MAXILLOFACIAL
ET STOMATOLOGIQUE
L’examen local vise à rechercher les déformations caractéristiques
visibles au stade initial, mais rapidement masquées par l’œdème,
parfois impressionnant, dans les heures qui suivent le traumatisme.
L’examen clinique bien conduit doit être le plus précoce possible,
réalisé de façon bilatérale et symétrique.
¶ Examen exobuccal
Inspection
Elle se fait de face, de profil, en vue plongeante (l’examinateur se
plaçant en arrière) et à jour frisant, étage par étage : tiers supérieur,
tiers moyen, tiers inférieur dans un plan horizontal, tiers médian et
tiers latéraux dans un plan vertical ; au repos et lors de la mimique.
Elle permet de préciser :
– l’état des téguments. On note les contusions, les ecchymoses ou
hématomes en précisant leur siège, les plaies, de la simple plaie
punctiforme au scalp plus ou moins étendu, ou les morsures avec
leurs caractéristiques ;
– les déformations du massif facial et le point d’impact souvent
rapidement masqués par l’œdème, à type d’asymétrie, de déviation
de l’axe médian, d’enfoncement, ou bien au contraire de saillie d’un
fragment osseux sous la peau, orientant vers une fracture
sous-jacente ;
– les écoulements de sang ou de liquide céphalorachidien (LCR) par
les orifices naturels ou par une plaie :
– otorragie, épistaxis, saignements extériorisés par la bouche ou
par une plaie.
Les plaies du cuir chevelu doivent à ce titre faire l’objet d’une
attention particulière, compte tenu de leur caractère
particulièrement hémorragique. Elles imposent une hémostase
soigneuse, notamment avant l’évacuation du traumatisé
maxillofacial vers l’échelon hospitalier parfois éloigné ;
– écoulement de salive par la bouche en cas d’incompétence
salivaire labiomentonnière par plaie ou par attitude antalgique
bouche entrouverte ;
– otorrhée, rhinorrhée et/ou écoulement de liquide incolore par
une plaie frontale sus-orbitaire : témoins d’une brèche
cérébroméningée.
Concernant les plaies, on note le siège, la taille et la direction. En
effet, certaines localisations ont valeur d’orientation : le nerf facial et
ses branches de division pour les régions géniennes et parotidiennes,
à savoir les branches temporofaciale et cervicofaciale et leurs
rameaux ; le canal de Sténon pour les plaies jugales, et les voies
lacrymales pour les plaies du tiers interne des paupières et de la
région canthale interne (fig 8). Il faut rappeler que toute plaie de la
Stomatologie Examen d’un traumatisé facial 22-068-A-05

*
A

9 Traumatisme du tiers médian de la face

après accident sur la voie publique avec
fractures centrofaciales et plaie profonde des
plans de couverture (prise en charge des
troubles asphyxiques par intubation orotra-
chéale) (A, B).
8 Anatomie de la face en vue latérale. 1. muscle auriculaire postérieur ; 2. muscle
auriculaire supérieur ; 3. muscle auriculaire antérieur ; 4. nerf facial ; 5. branche tem-
porofaciale ; 5-1. rameau temporal ; 5-2. rameaux frontaux ; 5-3. rameau zygomatique ;
5-4. rameau buccal supérieur ; 6. branche cervicofaciale ; 6-1. rameau buccal inférieur ;
6-2. rameau mentonnier ; 6-3. rameau cervical ; 7. glande parotide ; 7-1. conduit paro-
tidien (canal de Sténon) ; 8. veine faciale ; 9. artère faciale ; 10. muscle sterno-cléido-
mastoïdien ; 11. muscle platysma (en partie détaché de son insertion sur la mandibule) ;
12. muscle masséter ; 13. muscle buccinateur ; 14. muscle risorius ; 15. muscle abais-
seur de l’angle de la bouche ; 16. muscle abaisseur de la lèvre inférieure ; 17. muscle
mentonnier ; 18. muscle orbiculaire de la bouche ; 19. muscle grand zygomatique ;
20. muscle petit zygomatique ; 21. muscle élévateur de la lèvre supérieure ; 22. muscle
élévateur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez ; 23. muscle nasal (partie transverse) ;
24. muscle nasal (partie alaire) ; 25. muscle orbiculaire de l’œil (portions orbitaire et
palpébrale) ; 26. muscle frontal. *
B

joue coupant la ligne tragus-aile du nez impose une exploration et

une réparation chirurgicale immédiate, compte tenu des risques
encourus pour le nerf facial, tout comme pour le canal salivaire
source d’infection, de fistules et d’orostomes.
Un examen attentif des bords libres et des lignes de jonction
cutanéomuqueuses s’impose, afin de déceler tout décalage
disgracieux au niveau des sourcils, des paupières, des orifices
narinaires, des lèvres et des oreilles ; mais également afin de
préserver la fonction : rôle de protection cornéenne pour les
paupières supérieures, perméabilité nasale et rôle essentiel des lèvres
dans la continence salivaire, qui doivent être préservés. La fonction
des muscles orbiculaire de l’œil et orbiculaire de la bouche est ainsi
systématiquement testée lors de l’examen, afin de pouvoir identifier
toute rupture partielle ou complète.
Les autres caractéristiques des plaies doivent être mentionnées :
– leur nombre, uniques ou multiples en cas de polycriblage ;
– la profondeur : superficielle à type de dermabrasion ou de scalp,
10 Traumatisme du tiers latéral de la face avec plaie profonde par arme blanche
ou profonde pouvant réaliser de vastes délabrements avec des os (coupe-coupe) et fracture associée de la mastoïde et de la branche montante de la man-
exposés, en particulier dans les traumatismes par armes à feu ou dibule.
lors des chutes d’un lieu élevé (fig 9, 10, 11) ;
– l’existence ou non d’une perte de substance cutanée, muqueuse,
ou musculaire avec des berges régulières ou contuses, voire Un examen clinique attentif est le préalable fondamental au parage
déchiquetées, en cas d’arrachements traumatiques partiels ou certes économe mais complet, avec brossage et excision de tous les
complets ; corps étrangers inclus, sous peine d’interventions réparatrices
secondaires itératives et de séquelles esthétiques [20]. Concernant les
– le degré de souillure : toute plaie est par définition contaminée brûlures de la face d’origine thermique, électrique, chimique ou par
par les projectiles, débris telluriques, vestimentaires, goudron et irradiations, on précise les facteurs de gravité : âge, localisation,
corps étrangers. Ceux-ci peuvent être à l’origine de complications surface et profondeur. Elles mettent en jeu d’une part, le pronostic
précoces septiques ou tardives par tatouage. Par ailleurs, la vital à court terme par l’œdème des voies aérodigestives
contamination peut également provenir directement de la cavité supérieures, souvent associé à une inhalation de produits toxiques
buccale, lorsqu’elle communique avec la plaie. altérant la physiologie de l’arbre bronchopulmonaire ; et d’autre

5
22-068-A-05 Examen d’un traumatisé facial Stomatologie

11 Plaie nasojugale droite

post-traumatique à type de V1
lambeau musculocutané.
1

V2

V3 *
B

2
*
A

part, le pronostic fonctionnel et esthétique à moyen et long termes

par leurs lourdes séquelles. Elles peuvent en effet être responsables :
– pour les globes oculaires : d’ectropion ou d’inocclusion palpébrale,
source de complications ulcératives cornéennes et infectieuses
imposant la réparation de la paupière supérieure, ainsi que la
protection et la surveillance du globe oculaire ;
– d’une microstomie par rétraction commissurale ;
– d’une sténose du conduit auditif externe ;
– d’une rétraction des orifices narinaires, imposant l’utilisation de
conformateurs [3, 25].
L’étude de la motricité faciale, avec contrôle de l’intégrité de la
VII e paire crânienne complète l’inspection par l’examen de la
mimique.
On demande au patient de :
– froncer et relever les sourcils : muscles sourcilier et frontal ;
– fermer les yeux : muscle orbiculaire des paupières ;
– souffler : muscle buccinateur ;
*C
*D
12 Zones d’hypoesthésie ou d’anesthésie dans les territoires cutanés des branches de
division du nerf trijumeau (V). (Inspiré de JM Descrozailles).
A. Schéma général. 1. rameaux dorsaux des nerfs spinaux cervicaux ; 2. branches
du plexus cervical.
B. Région labiomentonnière innervée par le nerf alvéolaire inférieur (V3).
C. Territoire sous-orbitaire et hémilèvre supérieure innervés par le nerf infraorbi-
taire (V2).
D. Région suprasourcillière innervée par le nerf supraorbitaire (V1).
Elle permet de rechercher :
– la présence des reliefs osseux normaux, masqués par l’œdème
dépressible ;
– un point douloureux électif, un décalage, un enfoncement ou une
mobilité anormale, témoins d’une fracture sous-jacente déplacée ou
non ;
– un emphysème sous-cutané ;

– siffler : muscle orbiculaire des lèvres ;
– sourire : muscles petit et grand zygomatiques.
On rappelle pour mémoire que le muscle releveur de la paupière
supérieure est innervé par la IIIe paire crânienne, et les muscles
masticateurs par le nerf trijumeau ou Ve paire crânienne.
La paralysie faciale périphérique post-traumatique par atteinte du
tronc du VII, en cas de plaie jugale ou parotidienne ou de fracture
du rocher, entraîne ainsi une disparition de la motricité de toute une
hémiface avec :
– effacement des rides et du sillon nasogénien ;
– des zones d’hypoesthésie ou d’anesthésie dans les territoires
cutanés des branches de division du nerf trijumeau (V) (fig 12A) :
région labiomentonnière innervée par le nerf alvéolaire inférieur
(V3) (fig 12B), territoire sous-orbitaire et hémilèvre supérieure pour
le nerf infra-orbitaire (V2) (fig 12C) et région supra-sourcillière pour
le nerf supra-orbitaire (V1) (fig 12D).
L’examen de la sensibilité et de la motricité faciales, hormis sa valeur
diagnostique, présente un intérêt médicolégal certain, notamment
en cas d’intervention chirurgicale.
La palpation concerne successivement (fig 13) :
– le front ;

– inocclusion palpébrale, source d’ulcérations cornéennes et de – le cadre orbitaire ;

complications oculaires ;
– signe de Charles Bell : à la fermeture des paupières, l’œil
ascensionne en haut et en dehors du côté paralysé ;
– la bouche est attirée du côté sain, avec contraction du muscle
platysma lors de l’ouverture contrariée de la cavité buccale réalisant
le signe du peaucier du cou.
Palpation
Elle doit être douce, bilatérale et symétrique avec les deux mains
réchauffées, protégées éventuellement par des gants en cas de plaie,
en utilisant les pulpes du pouce et de l’index.
– la pyramide nasale : suture nasofrontale, arête nasale et faces
latérales, branches nasomaxillaires ;
– le zygoma et l’arcade zygomatique ;
– le bord basilaire de la mandibule, angles et branches montantes ;
– le conduit auditif externe et les condyles palpés en région
prétragienne (fig 13, 14).
Des manœuvres dynamiques spécifiques complètent l’examen avec :
– recherche d’une mobilité des os propres du nez : le front étant
immobilisé par la paume d’une main, l’examinateur tente de
déplacer la pyramide nasale dans le sens transversal à l’aide du
pouce et de l’index de l’autre main (fig 15) ;

6
Stomatologie Examen d’un traumatisé facial 22-068-A-05

13 Examen exobuccal. Palpation des re-

liefs osseux.

*
A

14 Examen exobuccal. Palpation bidigi-
tale du condyle lors des mouvements
d’ouverture/fermeture buccale.
*
B
16 Recherche d’une douleur provoquée à distance d’un point d’appui orientant vers
une fracture à ce niveau.
A. Fracture de l’angle mandibulaire.
B. Fracture de la symphyse mandibulaire.

*
A *
B

15 Recherche d’une mobilité des os propres

du nez.

*
C *
D

17 Troubles de l’articulé dentaire (d’après J Pons).

– recherche d’une douleur provoquée à distance du point d’appui,
orientant vers une fracture localisée à ce niveau : fracture de l’angle
mandibulaire avec douleur provoquée lors de la pression
antéropostérieure sur le menton, fracture de la symphyse
mandibulaire avec douleur provoquée lors de la pression
transversale sur les angles mandibulaires (fig 16) ;
– palpation des condyles en avant du conduit auditif externe lors
des mouvements d’ouverture-fermeture de la bouche et de
propulsion-diduction, pour vérifier l’absence de douleurs et la
persistance de la mobilité condylienne (fig 14).
¶ Examen endobuccal
Bouche fermée-lèvres écartées : étude de l’articulé dentaire
en occlusion (fig 17).
À l’état normal, le rayon de courbure du maxillaire supérieur est
plus important que celui du maxillaire inférieur. Les points
interincisifs supérieur et inférieur sont alignés dans le plan vertical,
A. Articulé dentaire normal.
B. Articulé déformé par fracture de la portion dentée des maxillaires.
C. Articulé déplacé dans le sens transversal (décalage).
D. Articulé déplacé dans le sens antéropostérieur avec rétrusion ou aspect de faux
prognathisme, et déplacé dans le sens vertical avec béance ou contact prématuré.
et l’axe de la canine supérieure passe en arrière de celui de la canine
inférieure. Les troubles de l’articulé dentaire post-traumatiques,
témoins d’une fracture sous-jacente, doivent être analysés dans les
trois plans de l’espace. Ils orientent vers un foyer de fracture avec
déplacement : transversal avec décalage, vertical avec béance, ou
contact prématuré et antéropostérieur avec aspect de faux
prognathisme mandibulaire.
Bouche ouverte
À l’inspection, on note :
– l’étude de la cinétique mandibulaire (fig 18) : mobilité spontanée,
ouverture-fermeture, propulsion-rétropulsion, diduction droite et

7
22-068-A-05 Examen d’un traumatisé facial Stomatologie

*
A *
B *
C

18 Cinétique mandibulaire. B. ouverture/fermeture.

A. Propulsion/rétropulsion. C. diduction droite/gauche.

ODONTOGRAMME 19 Formules dentaires (dents définitives/dents déciduales)

selon la nomenclature de la Fédération dentaire internatio-
HAUT nale (FDI) d’octobre 1970.
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

DROITE 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 GAUCHE

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
BAS

gauche limitée voire impossible en cas de fracture, en particulier de
siège temporomandibulaire ;
– l’amplitude de l’ouverture buccale limitée en cas de fracture ou
de contusion des muscles masticateurs ;
– l’état des muqueuses : la présence d’ecchymoses, d’hématomes,
de plaies muqueuses ou de morsures avec saignement muqueux ou
non ;
– l’état dentaire : nombre de dents (fig 19), prothèses, appareillages,
hygiène buccodentaire, parodontopathie associée.
La palpation endobuccale complète l’examen. Elle retrouve une
douleur exquise localisée en regard d’un foyer de fracture, ainsi
qu’un déplacement avec articulé déformé en cas de fractures
alvéolodentaires. La mobilité du foyer de fracture est également
notée avec :
– recherche d’une disjonction craniofaciale, avec mobilité anormale
du maxillaire supérieur dans le sens transversal, vertical et/ou
antéropostérieur. Le front restant immobilisé par la paume d’une
main, le pouce et l’index de part et d’autre de la racine du nez,
l’examinateur recherche une mobilité antéropostérieure, verticale ou
transversale des structures osseuses de l’étage moyen de la base du
crâne, en maintenant l’arcade dentaire supérieure entre pouce et
index (fig 20) ;
– recherche d’une fracture de la mandibule, en tenant chaque
hémimandibule entre pouce et index, et en leur imposant des
mouvements prudents en sens inverse dans le plan vertical (fig 21).
L’intégrité, la mobilité, ainsi que la vitalité de chaque dent, doivent
être systématiquement recherchées et notées lors du certificat
médical initial, notamment pour faciliter la réparation du dommage
corporel subi et l’indemnisation de la victime. La prise de
photographies pré- et postopératoires avec plusieurs incidences et si
possible toujours les mêmes : de face, de profil, en vue plongeante,
de trois-quarts et bouche ouverte, complète habilement l’examen
clinique, et fournit des données de référence utiles pour la prise en
charge ultérieure. Il en est de même de la confection de modèles
d’étude des arcades dentaires en plâtre ou moulages réalisés chaque
fois que nécessaire.
EXAMEN RÉGIONAL
¶ Examen ophtalmologique [1, 12, 14]
Un examen de base doit pouvoir être réalisé par tout praticien
susceptible de prendre en charge un traumatisé facial. Il doit
permettre de suspecter une plaie ou une contusion grave, relevant
alors d’une consultation spécialisée voire d’un geste en urgence. En
effet, selon les séries, entre 4 et 50 % des traumatisés faciaux
présentent des lésions oculaires de gravité variable [12]. L’examen
clinique bilatéral et symétrique doit être méthodique, et effectué plan
par plan, avec successivement le cadre orbitaire, les paupières et
l’appareil lacrymal, l’oculomotricité et le globe oculaire.
Cadre orbitaire
La palpation douce permet de rechercher des points douloureux
électifs et des déformations avec marches d’escalier en regard des
foyers de fracture. Ceux-ci siègent le plus souvent au niveau des
sutures frontozygomatiques, zygomaticomaxillaires et fronto-
malaires.

8
Stomatologie Examen d’un traumatisé facial
20 Recherche d’une mobilité anormale
du massif facial dans le sens transversal,
vertical et/ou antéropostérieur.
21 Recherche d’une fracture de la man-
dibule (l’examinateur tient chaque hémi-
mandibule entre le pouce et l’index, en leur
imposant des mouvements en sens inverse
dans le plan vertical).
a muscles oculomoteurs : les muscles obliques supérieur et inférieur,
b ( +- 33mm)
22 Mesure de la distance intercanthale (b). À l’état normal, le rapport a/b est supé-
rieur ou égal à 2.
Paupières et appareil lacrymal
On note l’orientation, les dimensions, la position et la symétrie des
fentes palpébrales à la recherche d’une dystopie canthale,
notamment d’un épicanthus par déformation du canthus interne ou
d’un ptosis. La distance intercanthale doit être précisée.
Un élargissement de la distance intercanthale, en moyenne de
33 mm, ou un rapport distance interpupillaire et distance
intercanthale inférieur à 2, évoque fortement un télécanthus post-
traumatique (fig 22). Ce télécanthus post-traumatique est souvent
associé à un traumatisme sévère, avec notamment les fractures du
complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO). Il
donne un aspect de fente palpébrale raccourcie avec pseudoptosis.
Les dystopies canthales correspondent à une anomalie de
positionnement du canthus interne ou externe, secondaire à une
section ou à une désinsertion des tendons palpébraux médial et
latéral ou à une fracture déplacée du cadre orbitaire. Le ptosis post-
traumatique entraîne une asymétrie palpébrale supérieure par lésion
du muscle releveur de la paupière supérieure ou de son aponévrose
(rupture, désinsertion, plaie horizontale de la paupière supérieure
ou incarcération dans une fracture du toit de l’orbite).
22-068-A-05
23 Exploration des neuf positions du
regard.
La présence de plaies siégeant au tiers interne des paupières et dans
la région canthale interne doit faire évoquer une lésion des voies
lacrymales, en particulier des canalicules. Elle impose une
exploration et une réparation chirurgicale, sous peine de
larmoiements séquellaires par interruption traumatique des voies
excrétrices. De même, le canal lacrymonasal dont le trajet est
intraosseux, est particulièrement vulnérable en cas de fractures type
CNEMFO ou Le Fort II ou III.
La présence ou non du pli palpébral et sa hauteur sont notées, de
même que la fonction du muscle orbiculaire des paupières est
évaluée lors de l’occlusion palpébrale.
Globe oculaire
L’étude du globe oculaire comporte un bilan anatomique, un bilan
fonctionnel, et un bilan clinique.
• Bilan anatomique
L’examen statique permet de rechercher un déplacement du globe
oculaire vertical, latéral ou antéropostérieur, avec exophtalmie,
énophtalmie, ou perte de parallélisme des globes oculaires. Ainsi,
les fractures avec communication orbitosinusienne peuvent
s’accompagner d’un emphysème orbitaire avec augmentation de
l’exophtalmie lors du mouchage.
L’examen dynamique permet d’étudier la motricité du globe oculaire.
La motricité oculaire intrinsèque est mise en évidence par l’étude
du réflexe photomoteur direct et consensuel.
La motricité oculaire extrinsèque est pour sa part assurée par six
les muscles droits supérieur, inférieur, médial et latéral, innervés par
les trois nerfs crâniens oculomoteurs.
Les muscles oblique inférieur, droits supérieur, médial et inférieur
sont innervés par la IIIe paire crânienne ou nerf moteur oculaire
commun.
Le muscle oblique supérieur, qui porte le regard en bas et en dehors,
est innervé par la IV e paire crânienne : nerf trochléaire ou
pathétique.
Le muscle droit latéral, qui porte le regard en dehors, est innervé
par la VIe paire crânienne : nerf abducens ou moteur oculaire
externe.
Le nerf facial est pour sa part responsable du clignement, par
contraction de l’orbiculaire des paupières. L’étude de la motricité
extrinsèque s’effectue œil par œil puis en vision binoculaire, en
demandant au patient de suivre le doigt de l’examinateur ou la
pointe d’un stylo dans les neuf positions du regard (fig 23). On
recherche une limitation de mobilité, le plus souvent verticale dans
le regard vers le haut ou vers le bas, ou une déviation des globes
oculaires. Les paralysies oculomotrices se traduisent ainsi par une
diplopie, le patient ayant la sensation désagréable de voir double
un objet fixé unique. Le test de Hess Lancaster (test aux verres rouge
et vert) permet de préciser l’œil et les muscles atteints par le déficit,
son degré de gravité, et de suivre l’évolution sur un graphique. Le
test de duction forcée permet de mettre en évidence une limitation
de mobilité du globe oculaire par incarcération musculaire. Il est
réalisé sous anesthésie locale ou mieux sous anesthésie générale, à
l’aide d’une pince avec griffes, en exerçant une traction sur
l’insertion du muscle droit inférieur dans le cul-de-sac conjonctival
inférieur. Le test doit être impérativement bilatéral et comparatif
9
22-068-A-05 Examen d’un traumatisé facial
24 A. Test de duction forcée
et fracture isolée du plan-
cher de l’orbite type
« blow-out » : traction.
B. Photo numérique.
*
A
*
B séquelles fonctionnelles, et d’intoxication rétinienne ;
pour permettre de conclure (fig 24). L’examen clinique permet
également une orientation diagnostique du siège lésionnel. L’atteinte
de la IIIe paire crânienne au niveau de la fissure orbitaire supérieure,
dit syndrome de la fente sphénoïdale, entraîne ainsi une
ophtalmoplégie complète par atteinte des trois nerfs crâniens
oculomoteurs, associée à un ptosis et une mydriase avec réflexe
photomoteur consensuel aboli.
• Bilan fonctionnel
La mesure de l’acuité visuelle est effectuée grossièrement pour
chaque œil de près et de loin, en demandant au patient de compter
les doigts de l’examinateur. On quantifie ainsi une baisse de l’acuité
visuelle, une cécité ou une asymétrie droite-gauche. L’acuité visuelle
correspond à la vision centrale discriminative.
L’étude du champ visuel temporal, nasal, supérieur et inférieur à la
recherche d’un scotome, est réalisée en demandant au patient, l’œil
immobile, de fixer un point. L’examen du champ visuel peut
également orienter vers une lésion craniocérébrale associée, avec une
hémianopsie bitemporale dans les lésions du chiasma optique, et
une hémianopsie latérale homonyme dans les lésions
rétrochiasmatiques.
• Bilan clinique
L’analyse du globe oculaire, rôle du spécialiste, concerne
successivement :
– la conjonctive, à la recherche d’une hémorragie ou d’un chémosis
sous-conjonctival. D’apparition immédiate après le traumatisme, ils
orientent vers une contusion, voire une perforation du globe
oculaire. D’apparition retardée, 2 à 3 jours après le traumatisme,
siégeant au niveau des culs-de-sac conjonctivaux inférieurs, ils
orientent vers une fracture de l’étage antérieur de la base du crâne.
Le plus souvent, il s’y associe des ecchymoses palpébrales
inférieures en « lunettes ». L’examen du globe oculaire peut être
facilité par l’utilisation d’un écarteur autostatique de Desmarres
(blépharostat) permettant de relever les paupières, au besoin après
instillation d’un collyre anesthésique type Novésinet ;
– la cornée : clarté, courbure, plaies ;
– la chambre antérieure : profondeur, largeur et siège d’un
épanchement sanguin ;
– l’iris déplacé ou déformé, avec aspect d’iridodialyse par
désinsertion de la racine de l’iris, ou mydriase définitive par rupture
du sphincter ;
10
Stomatologie
– la pupille, dont on précise le caractère symétrique, et la réactivité
ou non lors du réflexe photomoteur direct ou consensuel ;
– la clarté des milieux et le tonus oculaire, par un toucher digital
doux en l’absence de signes évocateurs de perforation.
À l’issue de l’examen, plusieurs tableaux cliniques peuvent être
décrits :
– la luxation antérieure ou postérieure du globe oculaire réalisant
au maximum une véritable énucléation ;
– les contusions ouvertes du globe oculaire, du segment antérieur
(rupture au niveau du limbe sclérocornéen) ou postérieur (rupture
autour de la papille) caractérisées par une perte plus ou moins
complète de l’acuité visuelle d’un œil avec un globe oculaire mou
rempli de sang ;
– les plaies du globe oculaire, plus ou moins évidentes, doivent être
suspectées face à un trouble fonctionnel oculaire associé à une
hémorragie sous-conjonctivale, une hémorragie de la chambre
antérieure, voire une hypotonie du globe. Outre le risque septique
qui caractérise ces plaies, la présence de corps étrangers
intraoculaires, en particulier métalliques, doit être systématiquement
évoquée et documentée par des clichés radiographiques centrés sur
les orbites. Ces corps étrangers métalliques sont en effet à l’origine
de métalloses (sidérose avec les particules de fer, chalcose avec le
cuivre), sources de taies cornéennes et de cataractes responsables de
– les contusions du nerf optique entraînent une cécité plus ou moins
complète avec mydriase aréflexique. Le réflexe photomoteur direct
est aboli, mais le réflexe photomoteur consensuel est conservé par
intégrité de la troisième paire crânienne, avec un fond d’œil normal.
Sur le plan physiopathologique, elles peuvent correspondre à deux
grands tableaux : la section physiologique du nerf optique
caractérisée par l’absence d’intervalle libre entre traumatisme et
perte de l’acuité visuelle, peu accessible à un traitement ; la
compression du nerf optique avec notion d’intervalle libre accessible
à un geste chirurgical de décompression en urgence par voie trans-
ethmoïdo-sphénoïdale (évacuation d’un hématome rétro-orbitaire,
d’un emphysème ou d’un corps étranger) ;
– le cas particulier des brûlures oculaires par agent physique ou
chimique relève du spécialiste.
Les plaies et contusions du globe oculaire doivent être
systématiquement évoquées, et imposent une prise en charge
spécialisée si possible dans les six premières heures pour préserver
le pronostic fonctionnel. Le traitement sera, dans la mesure du
possible, conservateur en évitant toute énucléation en urgence.
¶ Examen otologique
Il comporte un bilan anatomique et fonctionnel.
Bilan anatomique
• Examen exocavitaire
Il recherche :
– un écoulement de sang ou de LCR par le nez ou les oreilles
(otorragies témoins d’une fracture du condyle mandibulaire ou
d’une fracture du rocher, rhinorrhée associée à une brèche
ostéoméningée, voire un othématome post-traumatique). Les
fractures du rocher parfois associées dans la traumatologie
craniofaciale comportent trois risques évolutifs : surdité, paralysie
faciale et fistule de LCR ;
– des plaies cutanées ou muqueuses dont on précise les
caractéristiques. Les amputations traumatiques partielles ou totales
du nez ou du pavillon de l’oreille, dont les fragments doivent être
conservés au froid en vue d’une réimplantation microchirurgicale,
même si le pronostic doit être réservé et les chances de succès
réduites.
• Examen endocavitaire
Il repose sur :
Stomatologie Examen d’un traumatisé facial
– la rhinoscopie antérieure, réalisée à l’aide d’un spéculum et d’un
miroir de Clar après évacuation douce des caillots, croûtes et corps
étrangers par mouchage, compresses et utilisation d’un
vasoconstricteur d’action locale (Xylocaïnet naphazolinée à 5 %).
Elle permet la mise en évidence d’un écoulement : épistaxis,
rhinorrhée, d’un hématome septal, d’une déviation de la cloison
nasale, voire d’une effraction muqueuse par un fragment osseux en
cas de fracture ouverte, avec son risque septique propre ;
– l’otoscopie, qui recherche un écoulement, et précise l’état du
tympan normal ou lésé avec déchirure ou hémotympan, et l’état du
conduit auditif externe : plaies, hématomes.
Bilan fonctionnel
Il complète l’examen, comportant une évaluation de l’olfaction
(anosmie dans les fractures de la lame criblée de l’ethmoïde par
lésion de la première paire de nerfs crâniens), et de l’audition :
audiométrie pour confirmer ou non une hypoacousie ou surdité.
¶ Examen craniorachidien et neurologique [12]
Il complète l’examen régional. Le traumatisme facial peut en effet
être associé à un traumatisme crânien dans 20 % des cas, réalisant
ainsi un traumatisme craniofacial. L’examen clinique vise à évaluer
l’état de conscience : profondeur d’un coma, et à rechercher des
signes de localisation traumatique ou neurologique. L’évolutivité
des lésions impose une surveillance attentive, en renouvelant
régulièrement l’examen clinique, afin de dépister toute aggravation
ou modification neurologique. L’état de conscience est évalué et
chiffré selon l’échelle de Glasgow de 1 à 15, établie par Teasdale et
Jennet (Glasgow coma scale) :
E pour ouverture des yeux (de 1 à 4)
1. jamais
2. à la douleur (provoquée par un stimulus nociceptif au niveau
des membres ou du tronc)
3. au bruit (à la parole)
4. spontanée (avec respect des cycles éveil-sommeil)
V pour meilleure réponse verbale (de 1 à 5)
1. aucune
2. incompréhensible (gémissements, grognements)
3. inappropriée (mots compréhensibles mais conversation
impossible)
4. confuse (conversation possible mais avec signes de confusion et
désorientation temporospatiale)
5. normale
M pour meilleure réponse motrice (de 1 à 6)
1. aucune
2. décérébration (membres supérieurs en hyperextension et
rotation interne, membres inférieurs en hyperextension et flexion
plantaire)
3. décortication (membres supérieurs réponse en flexion lente,
membres inférieurs en extension)
4. réaction d’évitement (flexion rapide du coude avec évitement
mais sans réaction orientée)
5. orientée (le mouvement de flexion tend à faire disparaître la
source nociceptive)
6. obéit (à l’ordre oral).
Le score de Glasgow est complété au besoin par l’étude des réflexes
du tronc cérébral, qui ont une valeur localisatrice pronostique. Ils
permettent d’évaluer plus précisément la profondeur d’une
souffrance cérébrale : échelle de Liège. Au préalable, on doit
s’assurer de l’absence de lésions du rachis cervical et de lésions du
globe oculaire. Ce sont des réflexes primaires :
– le réflexe fronto-orbiculaire, avec contraction bilatérale des
muscles orbiculaires des paupières lors de la percussion de la
glabelle ;
22-068-A-05
– le réflexe oculocéphalique vertical, qui n’est bien entendu
recherché qu’après avoir éliminé une lésion du rachis cervical. Il se
caractérise par une déviation conjuguée des yeux du côté opposé au
mouvement lors des mouvements rapides de flexion-extension de la
tête ;
– le réflexe oculocéphalique horizontal, avec déviation conjuguée
des yeux du côté opposé au mouvement, lors de la rotation de la
tête à 45° d’un côté puis de l’autre ;
– le réflexe photomoteur ;
– le réflexe oculocardiaque, avec ralentissement de la fréquence
cardiaque lors de la pression des globes oculaires, qui correspond
au stade de coma dépassé.
Les réflexes du tronc cérébral disparaissent de façon progressive
dans l’ordre énoncé lors d’une aggravation des souffrances
neurologiques chez un traumatisé crânien. Les signes de localisation
traumatiques : plaies du cuir chevelu, otorrhée, rhinorrhée, plaies
craniocérébrales ; ou neurologiques : étude des paires crâniennes,
réflexe ostéotendineux, motricité, sensibilité des quatre membres
complètent l’examen, de même que l’examen du rachis cervical à la
recherche d’une fracture associée. Réalisé conjointement avec les
mesures de réanimation, l’examen tomodensitométrique cérébral
permet de préciser les lésions cranioencéphaliques. L’indication
opératoire est posée en urgence en cas :
– d’apparition de signes de localisation ou aggravation de signes de
localisation préexistants, orientant vers un hématome extradural, ou
un hématome sous-dural aigu évolutif ;
– de plaies craniocérébrales pénétrantes, compte tenu du risque
infectieux (méningite post-traumatique précoce ou tardive).
Dans les autres cas, l’indication opératoire peut être différée, avec
prise en charge chirurgicale conjointe à plusieurs équipes ou non.
L’évolution des traumatismes craniofaciaux, avec fracture de l’étage
antérieur de la base du crâne, est dominée par le risque de brèche
ostéoméningée (9 à 46 % des cas), elle-même source de rhinorrhée
par fistule de LCR dans 40 % des cas. Le risque de brèche
ostéoméningée et de rhinorrhée est plus marqué pour les
traumatismes craniofaciaux de type III (traumatisme de la voûte
crânienne irradié à la base) et de type IV (association des types III et
II : traumatisme du tiers médian de la face) selon la classification de
Fain et Péri [9, 10, 27].
EXAMEN GÉNÉRAL
L’examen clinique est par ailleurs complété appareil par appareil :
thorax, abdomen, pelvis, appareil locomoteur, à la recherche de
lésions associées qui peuvent conditionner elles aussi le pronostic
vital et la prise en charge ultérieure.
L’examen clinique est volontiers pluridisciplinaire, afin de définir le
bilan lésionnel et la conduite à tenir, en particulier la chronologie de
la prise en charge chirurgicale.
Au terme du bilan clinique, plusieurs cas de figures peuvent se
présenter :
– les polytraumatismes avec instabilité hémodynamique, imposant
le maintien des fonctions vitales par des mesures de réanimation
d’urgence voire une chirurgie de sauvetage : tamponnade par plaie
du cœur ou pneumothorax suffocant par exemple. Le bilan
radiologique complémentaire et la prise en charge des lésions
maxillofaciales sont effectués dans un deuxième temps après
traitement des lésions viscérales ;
– les polytraumatismes avec stabilité hémodynamique, autorisant
la réalisation d’un bilan complémentaire. La tomodensitométrie sans
injection de produit de contraste est alors l’examen de choix. Elle
permet, au cours d’une même acquisition, d’effectuer un bilan
craniorachidien, maxillofacial, thoracique, abdominal, pelvien et de
l’appareil locomoteur, avec éventuellement reconstruction
tridimensionnelle ;
– les traumatismes craniofaciaux (20 %) [12]
, où l’urgence est
neurochirurgicale et ophtalmologique ;
11
22-068-A-05 Examen d’un traumatisé facial Stomatologie

– les traumatismes faciaux isolés (74 %) [12] : les gros fracas liés à un
traumatisme violent à haute énergie cinétique (chute d’un lieu élevé, 25 Incidence du mordu.
accident de la voie publique avec décélération brutale voire éjection
du véhicule) sont explorés idéalement par le scanner. Les
traumatismes simples relèvent pour leur part de la radiologie
conventionnelle, éventuellement complétée par un bilan
tomodensitométrique.
Dans tous les cas, la priorité doit être donnée aux urgences vitales :
craniorachidiennes, thoraciques, abdominales, et aux urgences
fonctionnelles ophtalmologiques.
Dans le cadre d’un polytraumatisme, la prise en charge des atteintes
maxillofaciales est dans l’idéal intégrée dans un schéma
thérapeutique pluridisciplinaire et hiérarchisé, mais dans tous les
cas, après un bilan radiologique de qualité réalisé sur un patient
non agité, permettant une analyse précise des fractures et des lésions
associées. Toute précipitation ou imperfection est en effet susceptible
de compromettre le pronostic fonctionnel ultérieur. Il n’y a pas
26 Incidence rétroalvéolaire.
d’urgence à opérer un traumatisme facial, sauf en cas d’associations
lésionnelles viscérales, craniorachidiennes ou ophtalmologiques, ou
de mise en jeu du pronostic vital dans un tableau clinique
asphyxique ou hémorragique.

Examens radiologiques [6, 7, 8, 13, 17, 19, 23]

CLICHÉS RADIOGRAPHIQUES STANDARDS

Des clichés radiographiques du rachis cervical de face, de profil, de
trois quarts droit et gauche et bouche ouverte seront demandés en
cas de signes d’appels cliniques, ou au moindre doute sur l’intégrité
vertébrale. L’exploration du rachis cervical doit être systématique
en cas de traumatisme crânien et chez les polytraumatisés, afin
d’éliminer des lésions associées.
Dans les traumatismes faciaux isolés ou localisés, un bilan
radiologique de débrouillage est pratiqué en urgence en première
intention. Il permet d’étudier le crâne et le massif facial et comporte :
– un cliché de profil strict du crâne et de la face, voire une
téléradiographie de profil ;
– pour le tiers supérieur de la face : une incidence face haute ;
– pour le tiers moyen et le tiers inférieur : une incidence de Waters
ou de Blondeau. L’incidence de Louisette est pratiquée par certains
en fonction des habitudes et des équipes ;
– pour le tiers inférieur : une orthopantomographie (radiographie
panoramique), une incidence face basse ou des clichés de défilé
maxillaire.
L’incidence de face du crâne a peu d’intérêt pour la traumatologie
faciale, du fait de nombreuses superpositions.
Un bilan complémentaire peut être réalisé dans un deuxième temps,
en urgence ou à distance, en fonction de l’orientation clinique et des
résultats du bilan de débrouillage :
– pour le cadre orbitaire : des incidences des cadres orbitaires. La
recherche de corps étrangers de la chambre antérieure de l’œil est
possible par radiographies de face, de profil et selon la technique de
Vogt en utilisant des films dentaires ;
– pour l’os malaire : des clichés centrés, et pour les arcades
zygomatiques : des incidences de Hirtz latéralisées ;
– pour la pyramide nasale : des clichés de face en incidence de
Gosserez et Treheux, et une incidence des os propres du nez de
profil. Pour l’incidence de Gosserez et Treheux, le patient est installé
en position assise ou en décubitus dorsal, la pointe du menton
reposant sur la cassette placée parallèlement au plan orbitoméatal.
Le rayon directeur est centré sur la ligne médiane en arrière du front
au niveau de l’angle externe des yeux. Cette incidence permet
également d’explorer l’ensemble du massif facial ;
– pour la région alvéolodentaire : les clichés occlusaux intrabuccaux
sont peu utilisés en pratique (incidence occlusale dite du « mordu »)
(fig 25). De la même manière, les incidences rétroalvéolaires, qui
nécessitent l’emploi d’un appareillage de radiographie dentaire, sont
d’un apport intéressant pour préciser les lésions alvéolodentaires
quand le patient peut ouvrir la bouche (fig 26). Souvent plusieurs
clichés sont nécessaires, notamment pour la mise en évidence des
fractures radiculaires ;
– pour les condyles mandibulaires : on dispose également des
incidences antéropostérieure de Worms-Bretton, transorbitaire de
Zimmer, ou incidence de Schuller modifiée (condyles et articulations
temporomandibulaires de profil).
Les incidences verticales de Hirtz sont contre-indiquées en cas de
risque de lésions du rachis cervical, et sont actuellement remplacées
par la tomodensitométrie.
¶ Technique radiologique
Installation du patient, incidence et critères de qualité des clichés,
méritent d’être précisés ou rappelés pour le moins pour les clichés
de débrouillage. Toutes les infrastructures hospitalières ne disposent
pas d’un radiologue physiquement présent 24 heures sur 24. Le
spécialiste qui prend en charge un traumatisé facial doit pouvoir
orienter et juger par lui-même du bilan radiologique réalisé. Ainsi,
certaines incidences sont réalisables uniquement en position assise,
voire en hyperextension. Elles sont donc contre-indiquées chez un
traumatisé facial inconscient ou dans un contexte de
polytraumatisme.
Une incidence radiologique se définit par le point de centrage du
rayon directeur, et l’angulation de ce rayon par rapport à deux plans
de référence perpendiculaires (fig 27) :
– le plan orbitoméatal passant par les canthi externes des orbites et
l’orifice du conduit auditif externe (plan presque confondu avec le
plan nasion-limite supérieure des tragus) ;
– le plan sagittal médian ou plan de symétrie de la face et du crâne.
¶ Incidence de profil du crâne et de la face (fig 28, 29)
Le patient est installé en position assise ou en décubitus dorsal, le
plan sagittal médian parallèle au plan du film, avec un rayon
directeur horizontal centré à 3 cm au-dessus des tragus.
Les critères de qualité sont la superposition droite et gauche au
niveau des parois orbitaires supérieures, des grandes ailes du
sphénoïde et des conduits auditifs externes.

12
Stomatologie Examen d’un traumatisé facial 22-068-A-05

SM

OM

*
C
*
B
27 Plans de référence en radiologie conventionnelle. *
D
A. Plan orbitoméatal (OM) en orange.
B. Plan sagittal médian (SM) en vert.
C. Profil gauche : plan orbitoméatal (OM).
*
A D. Vue supérieure : plan sagittal médian (SM).

SM

RD

OM

*
B

*
A

1 17 *
C
3
5 6 7 28 Incidence de profil du crâne et de la face.
4 A. Plan orbitoméatal (OM).
10 9 8 21 B. Plan sagittal médian (SM). RD : rayon directeur.
C. Radiographie de la face de profil.
12 11 D. Incidence de profil (inspiré de F Heitz). 1. suture coronale ; 2. artère méningée moyenne ; 3. sinus frontal ; 4. apo-
physe nasale ; 5. toit des orbites ; 6. apophyse clinoïde antérieure ; 7. apophyse clinoïde postérieure ; 8. sinus sphé-
13
14 18 noïdal ; 9. grandes ailes du sphénoïde ; 10. cellules ethmoïdales ; 11. apophyses ptérygoïdes ; 12. sinus maxillaire ;
15 16 13. épine nasale ; 14. os palatin ; 15. arc antérieur de l’atlas ; 16. odontoïde ; 17. suture lambdoïde ; 18. branche
montante de la mandibule ; 19. angle de la mandibule ; 20. branche horizontale de la mandibule ; 21. conduit auditif
externe.
19

20
*
D

Le cliché de profil permet d’étudier à la fois les trois étages de la cervical), avec un appui nez-front-plaque parfaitement centré, le
face et le crâne, en particulier : plan sagittal médian strictement perpendiculaire au plan du film.
Le rayon directeur postéroantérieur est centré sur le nasion, et forme
– un recul du massif facial ;
un angle de – 25° avec le plan orbitoméatal. Les critères de qualité
– l’état de la voûte frontale et du sinus frontal ; sont :
– les os propres du nez à un moindre degré.
– des fentes sphénoïdales passant par les orbites ;
¶ Incidence face haute (ou incidence nez-front-plaque, – le bord supérieur des rochers se projetant à la partie inférieure
incidence des cadres orbitaires) (fig 30) des orbites ;
Le patient est installé en position assise ou en procubitus (donc – la distance processus orbitaire du malaire-table interne de la voûte
incidence non réalisable en cas de suspicion de lésions du rachis crânienne identique des deux côtés.

13
22-068-A-05 Examen d’un traumatisé facial Stomatologie

¶ Incidences de Waters et de Blondeau (fig 31)

Le patient est installé en position assise tête défléchie (donc
incidence possible uniquement en cas de certitude d’absence de
lésion du rachis cervical), avec un appui menton-plaque, le plan
sagittal médian strictement perpendiculaire au plan de la cassette.
Le rayon directeur horizontal postéroantérieur est centré à la base
du nez, formant avec le plan orbitoméatal un angle de – 50°, pour
l’incidence de Blondeau, et – 60° pour l’incidence de Waters.
L’incidence de Waters est souvent préférée pour le bilan d’un
traumatisme facial. Les critères de qualité sont :
– l’équidistance malaire-voûte temporale ;
– la projection des rochers au-dessous des sinus maxillaires.
Les incidences de Waters et de Blondeau permettent d’analyser les
étages moyen et inférieur de la face : cadre orbitaire, plancher des
sinus frontaux, os malaire, sinus maxillaire, pyramide nasale (auvent
et cloison nasale), condyles, processus coronoïdes et rebord basilaire
de la mandibule. L’analyse des clichés radiologiques est facilitée par
l’utilisation des lignes de lecture décrites par Mac Grégor et
Campbell (fig 32).
¶ Incidence face basse (sous-occipitofrontale) (fig 33)
Le patient est installé en position assise ou en procubitus, bouche
ouverte, avec un appui nez-front-plaque, le plan sagittal médian
29 Téléradiographie de profil. strictement perpendiculaire au plan de la cassette. Le rayon directeur
postéroantérieur est centré à quelques centimètres sous la
protubérance occipitale externe, formant un angle de + 15° à + 20°
L’incidence de face haute permet d’étudier les orbites et le massif avec le plan orbitoméatal. Cette incidence donne une vue globale de
facial supérieur : sinus frontaux, cellules ethmoïdales, mais la mandibule. Les critères de qualité sont la bonne visibilité de
également les sinus maxillaires, les fosses nasales, la mandibule : l’ensemble de la mandibule : branches horizontales et branches
symphyse et branches montantes. montantes, condyles et coronés.

-25° RD

OM
*
B

*
A

*
C

30 Incidence face haute.

A. Plan orbitoméatal (OM).
2 B. Plan sagittal médian. RD : rayon directeur.
C. Radiographie face haute.
5 3 4 D. Incidence face haute (inspiré de F Heitz). 1. voûte crânienne ; 2. sinus frontal ; 3. cadre orbitaire ; 4. apophyse crista-
9 7 galli ; 5. processus zygomatique de l’os frontal ; 6. processus orbitaire du zygomatique ; 7. ligne innominée de Sten-
6
8 10 vers ; 8. cellules ethmoïdales ; 9. fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) ; 10. plancher de la selle turcique ; 11.
11 bord supérieur du rocher ; 12. rebord orbitaire Inférieur ; 13. cloison des fosses nasales et cornets ; 14. sinus maxil-
12
17 laire ; 15. processus mastoïde ; 16. odontoïde ; 17. arcade zygomatique ; 18. symphyse mentonnière ; 19. branche mon-
13 tante de la mandibule.
14
15

19
16

18 *
D

14
Stomatologie Examen d’un traumatisé facial 22-068-A-05

RD

*
B
-50°
O
M

*
A

*
C

2 31 Incidence de Blondeau.
5 A. Plan orbitoméatal (OM).
3 B. Plan sagittal médian. RD : rayon directeur.
C. Radiographie de Blondeau.
4 D. Incidence de Blondeau (inspiré de F Heitz). 1. Voûte crânienne ; 2. sinus frontal ; 3. suture frontozygomatique ;
1 4. ligne innominée de Stenvers ; 5. toit de l’orbite ; 6. zygoma ; 7. sinus maxillaire ; 8. fosses nasales ; 9. arcade zygo-
8
6 matique ; 10. bord supérieur des rochers ; 11. processus mastoïde ; 12. mandibule ; 13. odontoïde.
7
9
10

11
12
13
*
D

alvéolaires inférieurs et des régions des condyles ; et sur le plan

dentaire, une bonne analyse de l’anatomie coronoradiculaire des
organes dentaires ;
– pour le maxillaire : la visibilité de la partie inférieure des cavités
aériques (fosses nasales et sinus maxillaires). Lorsqu’elle est
1 réalisable, cette incidence permet d’étudier sur un même cliché,
l’ensemble de la mandibule, des portions dentées et les articulations
temporomandibulaires avec cependant des déformations. C’est un
excellent cliché de débrouillage.
2
Si la radiographie panoramique n’est pas utilisable, le bilan
6 radiologique pourra être complété par :
– les incidences obliques latérales appelées défilés maxillaires
3 (fig 35). Elles sont réalisables sur un patient assis, la branche
horizontale de la mandibule parallèle au plan de la cassette. Le
4 rayon directeur ascendant de 15° à 20° est centré sur la région sus-
hyoïdienne et le milieu de la branche horizontale. Ces incidences
5 peuvent également être réalisées sur un patient en décubitus latéral
avec un rayon directeur vertical. Elles permettent d’analyser une
32 Lignes de repérage radiologiques : lignes de Mac Grégor et Campbell. 1. Ligne su- hémimandibule, de la branche horizontale au condyle ;
praorbitaire ; 2. ligne infraorbitaire ; 3. ligne passant par le plancher des sinus maxil-
laires et des fosses nasales ; 4. ligne d’occlusion dentaire ; 5. bord basilaire de la man-
– l’incidence dite du plus grand contour de Vaillant et Bonneau ;
dibule ; 6. cintre maxillozygomatique. – l’incidence de la symphyse étalée.
Les tomographies sont actuellement supplantées par la
¶ Orthopantomographie ou radiographie panoramique tomodensitométrie.
(fig 34)
Le patient est installé en position assise ou debout (donc TOMODENSITOMÉTRIE [16]

radiographie non réalisable chez le polytraumatisé et en cas de

suspicion de lésions du rachis cervical), avec utilisation d’un
appareillage spécifique. Les critères de qualité sont :
– pour la mandibule : sur le plan osseux, une bonne visibilité de la
symphyse, des branches horizontales et montantes, des canaux
La tomodensitométrie occupe actuellement une place de choix dans
le bilan préopératoire des traumatismes dento-maxillo-faciaux et
craniofaciaux. Elle peut être réalisée, soit d’emblée face à un choc
violent ou chez un polytraumatisé, soit en complément d’un bilan
radiographique standard. La stabilité hémodynamique et l’absence

15
22-068-A-05 Examen d’un traumatisé facial Stomatologie

RD

OM

+15°
*
B

*
A

1 *
C

33 Incidence face basse.

2 A. Plan orbitoméatal (OM).
3 B. Plan sagittal médian. RD : rayon directeur.
4 C. Radiographie face basse.
D. Incidence face basse (inspiré de F Heitz). 1. Rocher ; 2. racine du zygoma ; 3. condyle mandibulaire ; 4. col ; 5. co-
5 roné ; 6. branche montante de la mandibule ; 7. ligne oblique externe ; 8. épine de Spix ; 9. canal dentaire ; 10. fora-
8 6
men mentonnier.
7

10
*
D

34 Orthopantomographie.

d’agitation du patient conditionnent la réalisation pratique de

l’examen, qui permet d’effectuer un bilan lésionnel complet :
cranioencéphalique, rachidien, thoracique, abdominal, pelvien mais
également locomoteur.
Le scanner hélicoïdal, ou tomodensitométrie à acquisition spiralée,
permet grâce à sa rapidité d’acquisition, d’obtenir des images de
bonne qualité, et d’effectuer des reconstructions multiplans bi- et
tridimensionnels. Il facilite l’analyse des traits de fracture et des
déplacements, notamment dans les fractures complexes
35 Défilé maxillaire droit.
comminutives du massif facial et de la base du crâne : fractures
disjonctions craniofaciales type Le Fort, fractures complexes de
l’articulation temporomandibulaire, fractures de la portion dentée – orbitaires (incarcération musculaire dans un foyer de fracture,
des maxillaires, et étude des lésions du cadre orbitaire et des parois. hématome intra- ou rétro-orbitaire, lésions de l’apex, présence de
Le scanner avec reconstruction 3D surfacique présente un intérêt à corps étrangers intraoculaires, recherche de signes de compression
la fois au stade initial et au stade des séquelles, pour analyser les du nerf optique) ;
déplacements osseux notamment dans les formes complexes, mais – neurologiques (contusions, hématomes, voire brèche
également dans un but pédagogique (fig 36). Il permet également de ostéoméningée avec son risque infectieux secondaire en cas de
rechercher et de localiser des complications : fractures de l’étage antérieur de la base du crâne : paroi postérieure

16
Stomatologie Examen d’un traumatisé facial 22-068-A-05

36 Tomodensitométrie. Reconstruction 3D surfacique après

acquisition volumique sur le massif facial, de face (A) et de
trois quarts (B).

*
A *
B

des sinus frontaux, lame criblée de l’ethmoïde). Sur le plan – contusions

technique, l’examen scanographique comporte des coupes axiales et – subluxations
coronales réalisées en fenêtres osseuses et éventuellement
parenchymateuses, pour préciser certaines localisations notamment – luxations
orbitaires. Les coupes coronales sont soit directes, soit obtenues – fractures dentaires (fractures coronaires parcellaires avec ou sans
après reconstruction 2D à partir de l’acquisition axiale, en fonction atteinte pulpaire, fractures radiculaires, fractures de l’apex)
de l’état clinique du patient et de la possibilité ou non de le
mobiliser (polytraumatisme, suspicion de lésions du rachis cervical). – fractures alvéolodentaires
Les progrès considérables de l’informatique et des capacités de – traumatismes gingivomuqueux
traitement de l’image permettent des reconstructions multiples avec Traumatismes de l’étage inférieur de la face : mandibule et articulation
coupes frontales et sagittales, même si leur réalisation directe n’est temporomandibulaire
pas possible. Ils permettent également de s’affranchir d’artefacts tels
que ceux engendrés par les prothèses dentaires dans les coupes – fractures de la portion dentée
coronales directes. – fractures de la symphyse
– fractures de la branche horizontale
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)
– fractures de l’angle
Elle complète les données de la tomodensitométrie pour l’étude des
– fractures de la portion non dentée
parties molles, notamment l’analyse du contenu de l’orbite : globe
oculaire, muscles, et la recherche de lésions du nerf optique. Il s’agit – branches montantes
d’un examen non invasif et non irradiant, qui facilite également la – condyles
recherche de lésions vasculaires post-traumatiques : fistule
carotidocaverneuse et anévrisme (angio-IRM). – coroné
– luxations dynamiques de l’articulation temporomandibulaire
AUTRES EXPLORATIONS Traumatismes du massif facial (étages moyen et supérieur) : fractures
occlusofaciales
Les voies lacrymales peuvent être explorées par dacryocystographie
éventuellement couplée à la tomodensitométrie, et le canal – fractures disjonctions craniofaciales horizontales de Le Fort
parotidien par sialographie après échec des classiques sondages et
– fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin
injections de produits colorés.
– fracture-disjonction craniofaciale haute dite vraie ou Le Fort III
– fracture-disjonction craniofaciale intermédiaire dite fracture
ANGIOGRAPHIE
pyramidale ou Le Fort II
D’indication rare, elle présente un intérêt à la fois diagnostique pour
le bilan de lésions vasculaires (fistule carotidocaverneuse, dissection – disjonction intermaxillaire et fractures verticales autres
dans les fractures irradiées au canal carotidien et au sinus Traumatismes du tiers latéral de la face : fractures latérofaciales
caverneux) et thérapeutique. L’artériographie représente en effet une – fractures de l’arcade zygomatique et/ou du malaire
alternative thérapeutique à la ligature chirurgicale de l’artère
carotide externe, dans les hémorragies post-traumatiques non – fractures du plancher orbitaire
contrôlées de l’extrémité céphalique, par les techniques Traumatismes du tiers médian de la face : fractures centrofaciales
d’embolisation vasculaire sélective (fig 5).
– fractures de la pyramide nasale
– dislocations orbitonasales
Formes cliniques des traumatismes – fractures de la paroi orbitaire médiale ou fractures orbitonasales
et fractures de la face [17, 21, 23, 24]
– fractures de la paroi antérieure du sinus frontal
– fractures du toit de l’orbite ou fractures orbitocrâniennes
Une classification topographique des traumatismes et fractures de
la face peut être réalisée.
Lésions des parties molles LÉSIONS DES PARTIES MOLLES
Traumatismes alvéolodentaires Les plaies et brûlures de la face ont déjà été évoquées (cf supra).

17
22-068-A-05 Examen d’un traumatisé facial
1 laire sans atteinte pulpaire ; 2. fracture coronaire parcellaire
2 tal ; 4. fracture radiculaire à trait oblique ; 5. fracture de
3
4
5
6 7
[23]
TRAUMATISMES ALVÉOLODENTAIRES
Ils sont de gravité variable.
¶ Contusion
Elle se caractérise par une sensibilité transitoire de la dent à la
percussion ainsi qu’au froid, avec des clichés radiographiques
normaux. L’évolution peut être défavorable, et aboutir à une perte
de la vitalité pulpaire.
¶ Subluxation
La dent mobile et douloureuse après un choc direct est restée en
place dans son alvéole. Les radiographies sont peu ou pas modifiées
avec éventuellement un espace desmodontal élargi.
¶ Luxation
Elle s’accompagne d’une avulsion de la dent avec alvéole deshabitée
par rupture des moyens d’union. Elle touche surtout le maxillaire et
notamment les incisives centrales 11 et 21. Plusieurs types de
mouvements sont possible, à savoir : ingression, égression,
vestibuloversion, linguo- ou palatoversion (fig 37). La réimplantation
d’une dent définitive est possible, mais doit être effectuée sans délai
après le traumatisme dans de bonnes conditions techniques. Le
pronostic reste cependant bien souvent défavorable à moyen terme.
¶ Fractures dentaires : fractures coronaires parcellaires
avec ou sans atteinte pulpaire, fractures radiculaires,
fractures de l’apex (fig 37)
Fractures coronaires parcellaires sans atteinte pulpaire
Ce sont des fractures asymptomatiques ou paucisymptomatiques
limitées à l’émail ou à la dentine, de bon pronostic.
Fractures coronaires parcellaires avec atteinte pulpaire
Elles sont responsables de douleurs importantes du fait de
l’ouverture de la chambre pulpaire, et imposent coiffage pulpaire ou
pulpectomie et traitement endodontique.
Fractures radiculaires
Le siège et la direction du trait sont importants à préciser, car ils
conditionnent pronostic et traitement. Les fractures à trait oblique
ou vertical sont des fractures instables avec mobilité
interfragmentaire lors de la mastication, d’où la nécessité de
privilégier l’avulsion, à la différence des fractures à trait horizontal
où l’avulsion n’est pas systématique selon la portion radiculaire
concernée.
Fractures de l’apex
Elles sont traitées par résection apicale ou abstention thérapeutique
et surveillance.
Dans tous les cas et quelle que soit l’importance du traumatisme
initial, une surveillance régulière de la vitalité dentaire doit être
assurée au décours du traumatisme dentaire, compte tenu des
risques évolutifs. La mortification pulpaire, avec lyse radiculaire
18
Stomatologie
37 Traumatismes dentaires. 1. Fracture coronaire parcel-
avec atteinte pulpaire ; 3. fracture radiculaire à trait horizon-
l’apex ; 6. luxation avec égression ; 7. luxation avec ingres-
sion ; 8. luxation avec palatoversion.
8
38 Formes topographiques des fractures de la mandibule. 1a. Fractures capitales du
condyle ; 1b. fractures sous-condyliennes hautes ; 1c. fractures sous-condyliennes bas-
ses ; 2. coroné ; 3. branche montante ; 4. angle ; 5. branche horizontale ; 6. région sym-
physaire et parasymphysaire ; 7. région alvéolodentaire.
secondaire et complications infectieuses, peut en effet survenir à tout
moment, d’où la nécessité d’émettre systématiquement des réserves
lors de la rédaction du certificat médical initial.
¶ Fractures alvéolodentaires (fig 38)
Elles entraînent une mobilité de deux ou plusieurs dents, par
fracture associée de l’os alvéolaire de soutien concernant ainsi un
bloc alvéolodentaire.
¶ Traumatismes gingivomuqueux
Ils sont à type de plaies ou de contusions avec hématome
sous-muqueux.
TRAUMATISMES DE L’ÉTAGE INFÉRIEUR DE LA FACE :
MANDIBULE ET ARTICULATION
TEMPOROMANDIBULAIRE [23]
Les fractures de la mandibule sont très fréquentes. Elles se divisent
en fractures de la portion dentée (symphyse mandibulaire, branches
horizontales et angles de la mandibule) et fractures de la portion
non dentée (branches montantes, condyles, coronés) (fig 38).
¶ Fractures de la portion dentée
La portion dentée est caractérisée par l’existence de zones de
faiblesse : canines, dents de sagesse et alvéoles qui représentent les
sièges électifs de fractures. Sur le plan clinique, celles-ci sont
caractérisées par l’existence :
– de points douloureux exquis en regard du ou des foyers de
fractures ;
– de déformations avec perte de l’alignement dentaire et troubles
de l’articulé souvent dans les trois plans de l’espace par déplacement
(chevauchement, décalage, angulation-rotation), secondairement
masquées par l’œdème et les hématomes ;
– d’une mobilité anormale interfragmentaire.
Elles imposent une réduction parfaite, pour restituer l’articulé
dentaire antérieur et éviter des troubles occlusaux séquellaires avec
retentissement éventuel sur la fonction temporomandibulaire. Il
faudra systématiquement :
Stomatologie Examen d’un traumatisé facial 22-068-A-05

39 Tomodensitométrie.
Fracture de la portion den-
tée de la mandibule en ré-
gion symphysaire, en coupe
axiale.

*
A *
B

40 Fractures de la branche horizontale de la mandibule.

A. Trait de fracture défavorable (action musculaire).
B. Trait de fracture favorable.

41 Tomodensitométrie. Fracture bilaté-

rale de la mandibule déplacée (branches
horizontales) en coupe axiale (A) et re-
construction 3D surfacique (B).

– préciser l’état de la denture avec son intérêt médicolégal et

thérapeutique (possibilité de mise en place d’un blocage
intermaxillaire) ;
– rechercher une hypo- ou anesthésie labiomentonnière dentaire
inférieure (V3), notamment dans les fractures siégeant entre épine
de Spix et trou mentonnier (signe de « Vincent »). Tout déficit sensitif
ou moteur doit en effet être mentionné sur le certificat médical
initial, et notifié au patient dans la mesure du possible avant tout
geste chirurgical (valeur médicolégale).

Fractures de la symphyse (fig 39) *

A
Elles sont localisées entre les faces distales des deux canines. Le
mécanisme peut être direct ou indirect, après choc latéral sur la
branche horizontale ou l’angle mandibulaire, avec un trait de
fracture médian ou paramédian, à direction verticale ou oblique. Un
hématome pelvibuccal est quasi constant, avec un déplacement
surtout marqué dans les fractures parasymphysaires. Le long
fragment est attiré vers le bas sous l’action des muscles abaisseurs
de la mandibule, et le court fragment déplacé vers le haut sous
l’action des muscles élévateurs. Les formes bilatérales entraînent un
déplacement en bas et en arrière du fragment symphysaire détaché,
avec risque de troubles asphyxiques dans des cas exceptionnels.
Elles se caractérisent cliniquement par une douleur en région
symphysaire, provoquée par une pression transversale sur les angles
mandibulaires ou par une pression antéropostérieure sur la
symphyse (fig 16B). Chez l’enfant, il faut toujours penser à la
classique association fracture symphysaire-fractures condyliennes,
notamment devant une simple plaie du menton.

Fractures de la branche horizontale *

B

Les fractures siègent entre la face mésiale de la première prémolaire

et la face distale de la deuxième molaire. Elles peuvent survenir
après un choc direct ou indirect. La direction du trait de fracture
conditionne la mobilité ou non du foyer, et donc le risque de
déplacement secondaire et la symptomatologie (fig 40). Les fractures
à trait vertical ou oblique en bas et en arrière sont instables. Le
fragment postérieur est ascensionné sous l’action des muscles
temporal, masséter et ptérygoïdien latéral, alors que l’action des
muscles mylohyoïdien et géniohyoïdien tend à abaisser le fragment
antérieur, créant ainsi une marche d’escalier. L’action musculaire est
ainsi défavorable. Les fractures à trait oblique en bas et en avant
sont à l’inverse peu ou pas déplacées, avec absence de décalage dans
le plan vertical. La possibilité de fractures monocorticales sans
déplacement, paucisymptomatiques, de diagnostic radiologique
difficile, impose de savoir répéter les incidences radiologiques :
orthopantomographie, défilé maxillaire, mais également clichés
occlusaux et incidences rétroalvéolaires, le trait de fracture étant
alors plus facilement visible secondairement par déminéralisation
osseuse (fig 41).
Fractures de l’angle mandibulaire
Elles siègent entre la face mésiale de la troisième molaire ou dent de
sagesse, et une ligne horizontale prolongeant le trigone rétromolaire.
La douleur localisée en regard du foyer de fracture est réveillée lors
de la pression antéropostérieure sur le menton (fig 16A). Ces
fractures sont souvent déplacées sous l’action des forces musculaires
puissantes (muscles masticateurs). La position de la dent de sagesse
par rapport au trait de fracture conditionne la thérapeutique.
¶ Fractures de la portion non dentée
Branches montantes
Ce sont des fractures peu fréquentes, généralement non déplacées,
localisées entre l’angle de la mandibule et l’échancrure sigmoïde, de
deux types : verticales ou horizontales plus ou moins obliques. Elles
entraînent une limitation douloureuse de l’ouverture buccale, avec
un contact molaire prématuré du côté fracturé et une béance
controlatérale.

19
22-068-A-05 Examen d’un traumatisé facial
42 Tomodensitométrie.
Fracture du condyle droit
en coupe axiale.
Condyles (fig 42)
Il s’agit de fractures le plus souvent indirectes après un choc frontal
sur la symphyse mandibulaire, ou associées à une fracture de la
branche horizontale controlatérale. Elles siègent au-dessus d’une
ligne oblique passant par l’échancrure sigmoïde. Sur le plan
topographique, on distingue deux types de fractures : les fractures
intra-articulaires (fractures condyliennes ou capitales et fractures
sous-condyliennes hautes) et les fractures extra-articulaires (fractures
sous-condyliennes basses siégeant à la base du col). L’association à
une fracture de l’os tympanal doit être recherchée.
L’examen clinique peut retrouver :
– une ecchymose en regard du menton ;
– une douleur prétragienne élective au repos comme lors de la
mobilisation, parfois accompagnée d’otorragies, pouvant faire
suspecter une lésion du tympanal. L’atteinte du nerf facial avec
paralysie faciale périphérique est rarement observée ;
– en ce qui concerne la cinétique mandibulaire :
– une limitation douloureuse de l’ouverture buccale par trismus
réactionnel ;
– en bouche fermée, des troubles de l’articulé dentaire, avec un
contact molaire prématuré du côté fracturé par ascension de la
branche montante, et une béance du côté sain ;
– en bouche ouverte, une latérodéviation de la ligne interincisive
du côté atteint (on dit que « le menton regarde la lésion »), une
limitation douloureuse de l’ouverture buccale avec diminution ou
impossibilité de diduction et propulsion, et une absence de
mobilité du ou des condyles fracturés lors des mouvements
d’ouverture-fermeture buccale.
L’examen clinique et radiologique des régions condyliennes doit être
tout particulièrement attentif en cas de chute sur le menton,
notamment chez l’enfant, compte tenu des risques évolutifs des
fractures condyliennes négligées. Elles peuvent en effet être à
l’origine : de constrictions permanentes des mâchoires d’origine
musculaire et/ou articulaire, évoluant vers l’ankylose avec
dysfonctionnement majeur des articulations temporomandibulaires ;
et surtout de troubles de croissance de la mandibule par atteinte des
cartilages, responsables de dysmorphoses dentomaxillaires.
Fractures du coroné
Ce sont des fractures peu fréquentes, rarement isolées, avec une
symptomatologie clinique pauvre. Elles associent limitation
douloureuse de l’ouverture buccale, tuméfaction localisée et parfois
hématome sous-muqueux à l’examen endobuccal. Le diagnostic en
est essentiellement radiologique.
¶ Luxations dynamiques de l’articulation
temporomandibulaire
Les luxations vraies sont le plus souvent antérieures uni- ou
bilatérales, survenant lors d’une ouverture forcée de la bouche
20
Stomatologie
(classique bâillement) ou après un traumatisme (coup de poing). Les
formes médiales ou latérales sont associées à des fractures
condyliennes, et les formes supérieures à un enfoncement vertical
de la cavité glénoïde (fracture de Lefebvre). Le diagnostic est
cliniquement évident pour les formes antérieures, avec une
latérodéviation de la mandibule du côté sain (on dit que « le menton
regarde du côté sain ») dans les formes unilatérales, une saillie du
condyle luxé sous la peau et une vacuité de la glène. Dans les formes
bilatérales, on note une béance et une impossibilité de fermer la
bouche. La confirmation radiologique est fournie par les clichés
standards, en particulier panoramique et incidences de Schüller en
bouche ouverte et fermée ; ou bien par la tomodensitométrie en
coupes coronales et sagittales. La réduction est obtenue par
manœuvre de Nélaton réalisée en urgence ou à distance après
sédation ou anesthésie générale, avec traction en bas puis en arrière
au niveau des molaires.
TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL (ÉTAGES MOYEN
ET SUPÉRIEUR) : FRACTURES OCCLUSOFACIALES
¶ Fractures disjonctions craniofaciales horizontales
de Le Fort [2, 5, 15, 22, 23] (fig 43)
Il s’agit de fractures de direction horizontale séparant la face de la
base du crâne, survenant au décours d’un traumatisme violent. Les
rapports anatomiques de l’étage moyen de la base du crâne
expliquent la fréquence :
– des complications hémorragiques, par la richesse des éléments
vasculonerveux ;
– des lésions orbitaires et périorbitaires associées, et notamment des
lésions du nerf infraorbitaire (V2) avec hypo- ou anesthésie dans le
territoire correspondant ;
– le risque de brèche ostéoméningée, par fracture irradiée à l’étage
antérieur.
Décrites au début du XXe siècle par un médecin militaire français, Le
Fort, sur le cadavre, elles sont de trois types : fracture de Le Fort I
ou fracture de Guérin ; fracture disjonction craniofaciale haute dite
vraie ou Le Fort III ; fracture disjonction craniofaciale intermédiaire
dite fracture pyramidale ou Le Fort II.
Fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin
Le trait de fracture est localisé au-dessus des apex de l’arcade
dentaire supérieure. Elle sépare le plateau palatin du maxillaire qui
reste solidaire du massif craniofacial, avec luxation ou section du
pied de la cloison nasale, et fracture associée à la partie inférieure
des apophyses ptérygoïdes, en arrière (fig 43).
Fracture disjonction craniofaciale haute dite vraie ou Le Fort III
Elle associe quatre traits de fracture qui aboutissent à la séparation
du massif facial de la base du crâne. Les traits de fractures
concernent ainsi la racine du nez, l’épine nasale du frontal, la lame
perpendiculaire de l’ethmoïde près de la lame criblée, le vomer à sa
partie haute, les parois interne, inférieure et externe de l’orbite en
passant sous le canal optique, la suture frontozygomatique, le
prolongement zygomatique du temporal et les apophyses
ptérygoïdes à leur partie supérieure (fig 43).
Fracture disjonction craniofaciale intermédiaire dite fracture
pyramidale ou Le Fort II
Les traits de fracture sont dans ce cas intermédiaires, passant par la
partie moyenne de la pyramide nasale jusqu’au bord postérieur du
vomer, la branche montante des maxillaires, le plancher et le rebord
orbitaire inférieur, la suture maxillozygomatique, et la paroi
postéroexterne des sinus maxillaires, jusqu’à l’apophyse ptérygoïde
à sa partie moyenne (fig 43).
Pour les fractures de types II et III, l’examen clinique peut objectiver
de profil, en cas de déplacement : une rétrusion de l’étage moyen de
la face avec aplatissement bilatéral des pommettes, rapidement
masqué par l’œdème. Il peut s’y associer :
Stomatologie
*
A *
43 Traits de fracture dans les fractures-disjonctions craniofaciales horizontales de Le Fort : vue de face (A), de profil (B), inférieure
(C) et parasagittale médiane (D). En vert : fracture Le Fort I, en rouge : fracture Le Fort II, en bleu : fracture Le Fort III.
*
D
44 Ecchymoses périorbitaires en « lunettes ».
– des ecchymoses périorbitaires en « lunettes » avec hémorragie
sous-conjonctivale bilatérale (fig 44) ;
– une énophtalmie plus ou moins marquée ;
– des écoulements narinaires bilatéraux de sang et/ou de LCR.
L’examen clinique exo- et endobuccal retrouve des points
douloureux électifs localisés en regard des foyers de fracture, et des
troubles de l’articulé dentaire avec contact molaire prématuré
bilatéral et béance antérieure. On note également des ecchymoses
vestibulaires supérieures et palatines postérieures. L’examen est
complété par la recherche :
– d’une mobilité anormale de l’étage moyen dans le sens
transversal, antéropostérieur ou vertical (fig 20) ;
Examen d’un traumatisé facial 22-068-A-05
*
C
B
– d’une hypo- ou anesthésie dans le territoire cutanéomuqueux du
nerf infraorbitaire ;
– de lésions oculaires : une diplopie par incarcération musculaire
dans une fracture du plancher de l’orbite, une énophtalmie ou plus
rarement des lésions du nerf optique par fracture irradiée au canal
optique ;
– d’un syndrome de la fissure orbitaire supérieure.
La fracture type Le Fort III avec fracture ou disjonction fronto- et
temporozygomatique, est caractérisée par une mobilité de toute la
face par rapport au crâne, à la différence du Le Fort II, où l’os
zygomatique reste solidaire des maxillaires.
Les fractures de Le Fort I ont un aspect clinique beaucoup moins
spectaculaire. On note l’existence de points douloureux électifs à la
palpation des ptérygoïdes, réalisant le signe de Guérin, mais
également à la base du nez et au niveau de l’orifice piriforme. Il
existe également des troubles de l’articulé similaires et des
ecchymoses vestibulaires supérieures et palatines en « fer à cheval ».
La mobilité anormale est ici limitée au plateau palatin.
Le diagnostic radiologique impose un effort mental de
reconstruction tridimensionnelle à partir des clichés standards, d’où
la nécessité de plusieurs incidences, et surtout l’intérêt de la
tomodensitométrie par les coupes coronales et les reconstructions
multiplans. En pratique, les formes cliniques sont le plus souvent
associées avec des traits de fractures de siège et d’orientation
variables.
¶ Disjonction intermaxillaire et fractures verticales
autres [5]
Les fractures disjonctions craniofaciales verticales sont caractérisées
par un trait de fracture sagittal médian ou paramédian, avec plaie
palatine antéropostérieure et diastème interincisif médian ou
paramédian. Elles peuvent être associées aux précédentes.
21
22-068-A-05 Examen d’un traumatisé facial Stomatologie

45 Fracture disjonction 47 Tomodensitométrie.

du malaire. Fracture enfoncement du
malaire en coupe axiale avec
hémosinus bilatéral prédo-
minant à gauche. À noter,
l’emphysème sous-cutané
bien visible sur le cliché.

48 Tomodensitométrie. Fracture orbito-maxillo-zygomatique en coupe axiale, avec

fracture de la lame papyracée de l’ethmoïde, de la suture sphénomalaire gauche et pneu-
morbite associé.

46 Fracture du malaire droit : effacement de la pommette en vue plongeante (flèche). 49 Tomodensitométrie.

Fracture du zygoma droit
TRAUMATISMES DU TIERS LATÉRAL DE LA FACE : avec hémosinus maxillaire
FRACTURES LATÉROFACIALES droit associé en coupe
axiale.
¶ Fractures de l’arcade zygomatique et du malaire :
fractures orbito-maxillo-zygomatiques [2, 23]
Ce sont des fractures fréquentes (20 à 25 % des fractures de l’étage
moyen de la face [24]). Elles peuvent survenir après un choc direct ou
un choc indirect, par irradiation d’une fracture complexe type
fracture transfaciale (Le Fort II ou III). Le tableau clinique est
variable : de la simple fracture non déplacée avec douleur et
ecchymose localisées, jusqu’au classique tableau de la fracture
disjonction du corps du malaire par rupture des trois pieds du
« tabouret » (les processus orbitaire externe, maxillaire et
zygomatique du malaire) (fig 45). Ce tableau associe de façon plus
ou moins complète :
– un effacement de la pommette visible à jour frisant mais
rapidement masqué par l’œdème (fig 46) ; des points douloureux
électifs et des décalages avec « coups de hache », perceptibles au – des manifestations oculaires en cas de fracture irradiée au
niveau des sutures frontozygomatiques, temporozygomatiques, du plancher de l’orbite avec : énophtalmie, abaissement du globe
rebord orbitaire inférieur et du cintre maxillozygomatique ; oculaire par dystopie canthale externe avec obliquité antimongoloïde
de la fente palpébrale, et diplopie par incarcération des expansions
– des troubles sensitifs avec hypo- ou anesthésie dans le territoire
musculaires du droit inférieur et du petit oblique.
du nerf infraorbitaire (V2), c’est-à-dire la région naso-jugo-palpébro-
labiale et les arcades dentaires supérieures. Exceptionnellement, on On peut également observer des manifestations sinusiennes avec :
peut observer des troubles sensitifs en région temporale. épistaxis, hémosinus et parfois emphysème sous-cutané jugal, avec
sa crépitation neigeuse caractéristique correspondant à une présence
En fonction de l’importance du déplacement, il peut s’y associer :
anormale d’air (fig 47, 48, 49, 50).
– un trismus à l’origine d’une limitation de l’ouverture buccale.
Celui-ci peut être lié à la compression du muscle temporal ou à la ¶ Fractures du plancher orbitaire
contusion du masséter, voire être secondaire à un conflit entre Il peut s’agir de fractures isolées ou de fractures irradiées avec un
coroné et arcade zygomatique ; point d’impact à distance. Elles résultent le plus souvent d’une

22
Stomatologie Examen d’un traumatisé facial 22-068-A-05

50 Tomodensitométrie. Fracture-enfoncement de la partie

latérale gauche du massif facial, avec solution de continuité os-
seuse des parois antérieures et postérieures du sinus maxillaire
gauche et hémosinus associé en coupe axiale (A), et en recons-
truction 3D surfacique (B).

*
A *
B

51 Tomodensitométrie. 52 Tomodensitométrie.
Fracture du plancher de Fracture plurifragmentaire
l’orbite gauche type « blow- du plancher de l’orbite droit
out » avec hernie graisseuse avec pneumorbite en coupe
et esquille osseuse extraor- coronale et hémosinus ma-
bitaire en reconstruction xillaire droit associé.
2D coronale.

hyperpression sur le plancher orbitaire, soit par choc direct sur le

globe oculaire (blow-out pur de Converse et Smith), soit par choc sur
53 Tomodensitométrie en
le rebord orbitaire inférieur par balle de tennis ou de golf par reconstruction 3D surfaci-
exemple (blow-out impur). Dans les fractures dites blow-out, le que : fracture orbitofrontale
plancher orbitaire reste effondré sous l’onde de choc, à l’inverse des droite à type d’enfonce-
fractures en « trappe » ou trap door fracture, où la partie du plancher ment.
de l’orbite fracturée se remet spontanément en place, piégeant ainsi
les éléments anatomiques graisseux et/ou musculaires herniés [1, 2, 4,
11]
.
Sur le plan clinique, elles se caractérisent classiquement par :
– une énophtalmie souvent masquée par l’œdème ;
– une hypo- ou anesthésie sous-orbitaire, et surtout des troubles
oculomoteurs avec fixité de l’œil et diplopie. Le test de duction
volontaire, particulièrement pénible et douloureux, difficile à réaliser,
confirme l’atteinte verticale par blocage des muscles droit inférieur
ou petit oblique ;
– fractures de la paroi orbitaire médiale ou fractures orbitonasales ;
– le cadre orbitaire intact dans les formes type blow-out pur.
– fractures de la paroi antérieure du sinus frontal ;
Il s’agit d’une indication chirurgicale absolue, sous peine de lésions
– de fractures orbitocrâniennes ou fractures du toit de l’orbite
oculomotrices définitives. Les radiographies standards sont parfois
(fig 53).
normales ou retrouvent une image en « goutte d’eau » appendue au
plafond du sinus maxillaire, associée à un rebord orbitaire inférieur Dans les formes complexes, elles réalisent de véritables dislocations
normal et à un hémosinus. L’exploration tomodensitométrique, par (dislocations orbito-naso-ethmoïdo-frontales : DONEF).
les coupes coronales, permet d’objectiver la hernie musculo- L’examen clinique recherche :
graisseuse dans le sinus maxillaire sous-jacent (fig 51, 52).
– un œdème et des ecchymoses naso-orbitaires ;
– des points douloureux électifs et des déformations localisées ;
TRAUMATISMES DU TIERS MÉDIAN VERTICAL
DE LA FACE : FRACTURES CENTROFACIALES [2, 22, 23] – un télécanthus par désinsertion des ligaments palpébraux
médiaux, notamment dans les fractures des branches montantes des
Elles regroupent l’ensemble des lésions du CNEMFO. Il s’agit de maxillaires, voire un épicanthus ;
façon isolée ou associée de :
– des épistaxis d’importance variable ;
– fractures de la pyramide nasale (fractures les plus fréquentes des
– une déformation par élargissement de la pyramide nasale de face,
os de la face) ;
avec épatement de la racine du nez et un aspect de rétrusion de
– dislocation orbitonasale ; profil.

23
22-068-A-05 Examen d’un traumatisé facial Stomatologie

La rhinoscopie antérieure apprécie l’existence de lésions endonasales :
épistaxis, hématome de la cloison, déviation septale. L’examen
oculaire recherche une diplopie, une lésions des voies lacrymales,
voire des complications oculaires à type de cécité post-traumatique
par fracture irradiée au canal optique. Enfin, on recherche des
arguments en faveur d’une lésion associée de l’étage antérieur de la
base du crâne : anosmie, rhinorrhée témoin d’une brèche ostéo-
méningée, ou une pneumatocèle sur les clichés radiographiques. Les
fractures du toit de l’orbite s’accompagnent le plus souvent d’une
hypo- ou anesthésie supraorbitaire (V1) : région frontale et sourcilière.

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24
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-072-A-10

22-072-A-10

Fractures de l’orbite
P Barbrel
É Géré

Résumé. – L’orbite, de par sa position au sein de l’étage moyen de la face, constitue un véritable carrefour
traumatique.
Sa constitution anatomique, ses rapports limitrophes, son architecture biomécanique en sont la preuve et
expliquent la fréquence de ses fractures parmi l’ensemble des traumatismes faciaux. Au vu des conséquences
de ces fractures et de leur retentissement fonctionnel et morphologique, sans même parler d’esthétique, on
peut difficilement sortir l’orbite de son contexte. L’enfermer dans une des nombreuses classifications
anatomocliniques proposées au fil des temps ? Chacune a ses raisons, aucune n’est vraiment satisfaisante.
Elles témoignent seulement de la variété de ces fractures, de la plus simple à la plus compliquée, et de la
difficulté de leur systématisation. Ceci est paradoxal car la clinique est parfaitement connue et la prise en
charge bien codifiée. Plutôt qu’un cadre nosologique étriqué, nous avons choisi de les regrouper au sein de
trois grands chapitres qui ont pour points communs leur localisation régionale, leurs conséquences cliniques,
leur attitude thérapeutique.
Parmi les apports récents dont les fractures de l’orbite ont pu bénéficier, il faut insister sur l’imagerie
médicale. La tomodensitométrie spiralée a permis, en gagnant du temps, de multiplier les possibilités de
réalisation de ces examens qui sont devenus presque routiniers. Grâce aux logiciels de reconstructions, la
précision des images est devenue remarquable. Elle apporte un plus indéniable au bilan lésionnel qui guide
l’attitude thérapeutique et le geste du chirurgien.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fracture, orbite.

Introduction crânienne) sont précédés de rappels anatomiques et

physiopathologiques. Les séquelles et leur traitement devant faire
l’objet d’un autre article ne sont qu’évoqués.
Les fractures de l’orbite sont définies comme des solutions de
continuité du squelette de l’étage moyen de la face qui entoure et
protège le globe oculaire, squelette appartenant de fait à d’autres Données épidémiologiques
régions faciales : frontale, malaire, zygomatique, maxillaire, nasale.
Leur retentissement est double :
ÉTIOLOGIES
– morphologique, par atteinte des contours orbitaires, anomalie de
Les étiologies des fractures orbitaires sont encore largement le fait
position du globe ou anomalie de position des canthi palpébraux ;
de la traumatologie routière, même si celle-ci est en régulière
– fonctionnel, par altération de la vision et troubles de la sensibilité diminution grâce aux protections mises en œuvre :
(V2), hormis l’atteinte directe du globe, qui n’entre pas dans notre
– casques intégraux pour les deux roues ;
propos, sachant que l’incidence des lésions du globe oculaire au
cours des traumatismes orbitaires varie de 14 à 50 % suivant les – ceintures et sacs gonflables pour les habitacles ;
auteurs et leur recrutement. – protections adaptées dans les sports à risque [73] ;
La fréquence de ces lésions orbitaires en traumatologie faciale est – mais aussi, grâce aux dispositions légales mises en œuvre par la
notable puisque, à l’exception des fractures isolées du zygoma, des prévention routière (abaissement du taux légal d’alcoolémie...).
os propres du nez ou de la région alvéolodentaire, toutes les autres
lésions de l’étage moyen du massif facial concernent de près ou de Les accidents de la voie publique (AVP) représentent ainsi 50 à 70 %
loin l’orbite. Les fractures orbitaires représentent ainsi entre 10 et des étiologies suivant les auteurs [19, 47, 54, 68].
15 % de la traumatologie faciale [52]. En dehors des accidents de la circulation routière, les étiologies sont
aussi variées que classiques [42] : rixes 10 à 40 % (comprenant les
L’étude clinique et le traitement primaire de trois grandes entités
violences conjugales [25]), accidents du travail 10 %, accidents sportifs
fracturaires (orbito-maxillo-zygomatique, orbitonasale, orbito-
5 % [73], chutes 10 %.

Philippe Barbrel : Spécialiste des Hôpitaux des Armées, chef de service.
Éric Géré : Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service.
Service de chirurgie maxillofaciale et de stomatologie, hôpital d’instruction des Armées Robert-Picque, BP
28, 33998 Bordeaux Armées, France.
RÉPARTITION SELON L’ÂGE ET LE SEXE
De fréquence faible chez l’enfant jeune, les lésions traumatiques
faciales augmentent à l’âge du vélo, puis du scooter et de la moto.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Barbrel P et Géré É. Fractures de l’orbite. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Stomatologie, 22-072-A-10, 2001, 20 p.
22-072-A-10 Fractures de l’orbite Stomatologie

Toutes les séries s’accordent pour un âge moyen de 35 ans, c’est-à-

dire celui de la pleine activité physique et professionnelle.
La répartition selon le sexe retrouve le ratio classique un tiers/deux
tiers à prédominance masculine [19, 37, 47, 53, 55, 57, 61].

Anatomie chirurgicale de la région

orbitaire [82]

L’orbite osseuse est le carrefour traumatique de l’étage moyen de la

face, mais ses fractures ne peuvent être circonscrites à leur simple
expression osseuse. Les particularités tégumentaires, la mécanique
oculopalpébrale et les rapports limitrophes permettent de
comprendre la physiopathologie de cette région orbitaire vue sous
l’angle traumatologique.

*
A
ORBITE OSSEUSE (fig 1)
Destinée à protéger le globe oculaire, elle se présente classiquement
comme une pyramide quadrangulaire ouverte vers l’avant, fermée
vers l’arrière par l’apex orbitaire. Elle est constituée d’un cadre
compact et de parois papyracées « empruntées » aux formations
osseuses du voisinage comme le démontre l’embryologie.

¶ Paroi inférieure ou plancher

La margelle infraorbitaire est formée en dehors par l’os zygomatique
et en dedans par la branche montante du maxillaire.
La paroi elle-même est essentiellement formée par la face supérieure
de l’os maxillaire, mais aussi par l’os zygomatique en dehors et par
l’apophyse orbitaire de l’os palatin en arrière.
En rapport avec le sinus maxillaire, cette paroi est creusée d’une
gouttière qui se poursuit par le canal infraorbitaire donnant passage
au paquet vasculonerveux homonyme. L’artère infraorbitaire peut
être à l’origine d’un hémosinus ou d’une hémorragie intraorbitaire.
De 5 à 10 mm après l’émergence du nerf infraorbitaire, naît le nerf
alvéolaire antérieur, responsable de l’anesthésie du bloc
incisivocanin lorsqu’il est lésé.

¶ Paroi médiale [12]

D’avant en arrière elle est constituée du processus frontal du

maxillaire, de l’os lacrymal (unguis), de la lame orbitaire de
l’ethmoïde (os planum) et de la face latérale du corps du sphénoïde.
Cette paroi papyracée est centrée sur les cavités aériques du
labyrinthe ethmoïdal. La suture ethmoïdofrontale est creusée de
deux canaux ethmoïdaux qui laissent passage au rameau nerveux
nasal interne et aux artères ethmoïdales antérieure et postérieure ;
celles-ci vascularisent la partie supérieure des fosses nasales depuis
le système ophtalmique.
¶ Paroi supérieure ou plafond
Le toit de l’orbite est constitué par l’os frontal.
Le saillant frontal (ou margelle supraorbitaire) se prolonge
latéralement par les apophyses orbitaires interne et externe.
L’échancrure sus-orbitaire où passent le nerf et l’artère
supraorbitaires la divise en deux parties : la partie externe s’articule
avec l’apophyse orbitaire de l’os zygomatique, la partie interne
s’articule avec la branche montante du maxillaire et le squelette de
l’auvent nasal.
La paroi supérieure de l’orbite correspond au plancher de la fosse
cérébrale antérieure. Elle est constituée par la portion horizontale de
l’os frontal en avant et par la face inférieure de la petite aile du
sphénoïde en arrière. À 5 mm en arrière de l’angle supéro-interne,
on trouve la fossette trochléaire où s’insère la poulie de réflexion du
muscle grand oblique.
*
B
1 Orbite osseuse (d’après Zide).
A. Structure : 1. grande aile du sphénoïde ; 2. ethmoïde ; 3. frontal ; 4. palatin ;
5. os lacrymal ; 6. os maxillaire ; 7. os zygomatique ; 8. petite aile du sphénoïde.
B. Mensurations adultes habituelles : hauteur 35 mm, largeur 40 mm, profondeur
45-50 mm.
¶ Paroi latérale
Elle se partage entre la grande aile du sphénoïde et l’os zygomatique
(apophyse orbitaire du zygomatique). Elle est séparée du toit et du
plancher par les fissures orbitaires supérieure et inférieure (fente
sphénoïdale et fente sphénomaxillaire).
La fente sphénomaxillaire met en communication la cavité orbitaire
et la fosse ptérygomaxillaire. Son extrémité antérieure élargie et
arrondie est située 16 à 18 mm en arrière du rebord orbitaire. Elle
est traversée par quelques veines anastomotiques entre le système
ophtalmique et les plexus ptérygoïdiens, ainsi que par des filets
sympathiques issus des ganglions sphénopalatins destinés au
muscle de Müller.
¶ Apex orbitaire
Les quatre parois orbitaires convergent vers l’apex centré par le
canal optique. L’os sphénoïde est la clef de voûte de cet assemblage

2
Stomatologie Fractures de l’orbite
2 Apex orbitaire : anneau de Zinn (d’après Zide). 1. Fissure orbitaire supérieure ; 2.
trou optique. III = S + I : nerf moteur oculaire commun (branches supérieure + infé-
rieure) ; IV : nerf pathétique ; N : nerf nasal V1 ; F : nerf frontal V1 ; L : nerf lacrymal
V1 ; VI : nerf moteur oculaire externe.
où passent tous les éléments vasculonerveux destinés à l’orbite : trou
optique et fente sphénoïdale s’ouvrant directement dans la cavité
crânienne.
Le trou optique est situé dans la base de la petite aile du sphénoïde,
légèrement au-dessus et en dedans du sommet de la pyramide
orbitaire. Cet orifice ovalaire de 5 à 6 mm représente l’orifice
antérieur du canal optique et laisse passage au pédicule optique
(nerf optique et artère ophtalmique) qui lui est intimement associé.
Au-dessus du trou optique, le releveur de la paupière supérieure
vient s’insérer sur le périoste orbitaire comme le grand oblique plus
en dedans.
La fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) (fig 2), dessinée
entre les deux ailes du sphénoïde, occupe le sommet de l’orbite et sa
partie supéroexterne très en arrière. Divisée en deux par l’anneau
de Zinn, elle laisse passage à de nombreux éléments
vasculonerveux : en dedans le nerf nasal (première branche du V1)
et le nerf moteur oculaire commun (III), en dehors de l’anneau de
Zinn, le nerf pathétique (IV), le nerf frontal (deuxième branche du
V1), le nerf lacrymal (troisième branche du V1) et enfin les sinus
veineux de drainage de l’orbite.
ANATOMIE OCULOPALPÉBRALE (ŒIL ET ANNEXES)
Le contenu orbitaire comprend, en dehors du globe oculaire, de sa
graisse et des muscles oculomoteurs, l’appareil lacrymal et les
paupières.
¶ Globe oculaire
L’œil est solidement amarré et protégé par la périorbite et la capsule
de Tenon, deux formations conjonctives d’origine mésenchymateuse.
La périorbite est un manchon périostique en continuité directe avec
la dure-mère au niveau du pédicule optique. Elle est aisément
décollable lorsqu’elle n’est pas déchirée, mais reste amarrée en bas
au pédicule infraorbitaire qu’il faut préserver dans le décollement
du plancher puisqu’il est responsable de la sensibilité de la paupière
inférieure et de la joue. On peut réaliser sans risque un décollement
sous-périosté sur environ 30 mm au niveau du toit et de la paroi
médiale et de 25 mm au niveau des parois inférieure et latérale. Le
repère de profondeur du décollement interne est l’artère ethmoïdale
postérieure dont l’émergence se situe 8 mm environ en avant du
canal optique.
22-072-A-10
3 Vue supérieure de l’or-
bite (d’après Zide). Muscles
oculomoteurs. DI : droit in-
terne ; DINF : droit infé-
rieur ; DE : droit externe ;
DSUP : droit supérieur ;
GO : grand oblique ; PO :
petit oblique ; R : releveur
paupière supérieure. La flè-
che indique le canal lacry-
monasal.
La capsule de Tenon enveloppe la partie postérieure du globe, engaine
l’ensemble des muscles oculomoteurs, envoie des prolongements
vers la surface du globe et les parois orbitaires. L’ensemble de ce
réseau fibroélastique, que certains assimilent à une séreuse, réalise
une véritable articulation en rotule qui donne à l’œil sa grande
mobilité en rotation.
Les muscles de l’orbite sont au nombre de sept (fig 3). Le releveur de
la paupière supérieure, les quatre muscles droits et les deux muscles
obliques ont pour point commun de s’insérer depuis le tendon de
Zinn en arrière jusque sur la partie antérieure de la sclérotique, à
proximité du limbe. Seul le petit oblique ne se détache pas du fond
de l’orbite, mais en dehors du canal lacrymonasal. Le releveur de la
paupière supérieure s’insère lui, en avant sur le tarse. Les muscles
oculomoteurs ont tous un trajet direct sauf le grand oblique qui
possède une poulie de réflexion dans la fossette trochléaire du
frontal (paroi médiale).
Trois nerfs se partagent l’oculomotricité : le nerf moteur oculaire
commun (III) innerve le droit supérieur, le droit inférieur, le petit
oblique et le releveur ; le nerf moteur oculaire externe (VI) innerve
le droit externe ; le nerf pathétique ou trochléaire (IV) innerve le
grand oblique. Il ne faut pas oublier le facial (VII) qui innerve
l’orbiculaire des paupières (responsable du clignement).
Leur action exclusivement rotatoire est à la fois synergique et
antagoniste pour le même œil, mais aussi synchrone avec celle de
l’autre œil. Lorsqu’un muscle se contracte, les autres agissent
simultanément : les muscles droits sont ainsi antagonistes des
muscles obliques. Bien entendu, chaque muscle possède une action
spécifique, explicitée par le schéma suivant (fig 4) :
– le droit supérieur est élévateur du globe, antagoniste du droit
inférieur ;
– le droit inférieur est abaisseur du globe, antagoniste du
précédent ;
– le droit interne est adducteur du globe, antagoniste du droit
externe ;
– le droit externe est abducteur, antagoniste du précédent.
L’action du grand oblique est plus complexe : il est abaisseur quand
l’œil est en adduction, rotateur interne (dans le sens des aiguilles
d’une montre) quand l’œil est en abduction.
Le petit oblique est son antagoniste : il est élévateur quand l’œil est
en adduction, rotateur externe (dans le sens inverse des aiguilles
d’une montre) quand l’œil est en abduction.
¶ Paupières et appareil lacrymal
L’appareil tégumentaire protecteur du globe oculaire est constitué
des paupières mobiles, de la conjonctive, cavité virtuelle où circulent
les larmes et de l’appareil lacrymal qui les sécrète et les évacue.
Paupières (fig 5)
La paupière supérieure est très mobile, tel un rideau animé par le
muscle releveur. La paupière inférieure l’est beaucoup moins ; tel
un mur, elle retient les larmes dont le drainage est favorisé par les
3
22-072-A-10 Fractures de l’orbite Stomatologie

OD OG
Étape 1

Étape 2

Étape 3

*
A

Diplopies
horizontales

Atteinte du droit Atteinte du droit

externe droit interne droit

Diplopies 5 Paupières (d’après Zide). Éléments constitutifs. 1. Septum ; 2. muscle de Müller ;

verticales Atteinte du petit Atteinte du droit 3. tarse ; 4. releveur paupière supérieure ; 5. aponévrose du releveur : 6. muscle orbicu-
oblique droit supérieur gauche laire ; 7. peau.

Atteinte du grand Atteinte du droit

oblique droit inférieur gauche
*
B

Droit
supérieur Petit
oblique

Droit Droit
interne externe

Grand
Droit oblique
inférieur *
C
4 Action des muscles oculomoteurs de l’œil gauche (d’après Rouvière).
A. Exploration des neuf directions du regard chez un sujet sain.
B. Atteinte des différents muscles oculomoteurs de l’œil.
C. Rappel des actions des muscles oculomoteurs de l’œil gauche.

contractions de l’orbiculaire. Leur squelette tarsal est attaché à ses

extrémités par des tendons palpébraux ou canthi (médial ou latéral).
Le tendon palpébral latéral s’insère sur le tubercule de Whitnall. Le
tendon palpébral médial s’insère par un tendon profond sur la crête
lacrymale postérieure et par un tendon direct sur la crête lacrymale
antérieure. Cette insertion s’étale au-delà de la crête sur le processus
frontal du maxillaire, sous les vaisseaux angulaires. De fait, sa
désinsertion sous-périostée est difficile contrairement à celle du
tendon palpébral latéral. Ces insertions osseuses jouent un rôle
capital dans la dimension, la position et la symétrie de la fente
palpébrale.
L’armature fibroélastique des paupières est constituée d’une portion
centrale tarsale et d’une portion périphérique, le septum orbitaire,
qui unit le tarse à la margelle orbitaire où il est en continuité avec le
périoste.
La conjonctive est une muqueuse qui tapisse le globe (conjonctive
oculaire), la face interne des paupières (conjonctive palpébrale). La
zone de réflexion constitue les fornix. La cavité conjonctivale forme
autour de l’œil une rigole quasi virtuelle qui ne contient qu’une
mince couche de larmes. La conjonctive adhère peu à la sclère et se
6 Voies lacrymales (d’après Zide). 1. Point lacrymal supérieur ; 2. point lacrymal in-
férieur ; 3. canalicules lacrymaux ; 4. sac lacrymal ; 5. canal lacrymonasal.
laisse facilement décoller par les ecchymoses ou les hémorragies
sous-conjonctivales que l’on observe dans les fractures.
Appareil excréteur lacrymal (fig 6)
Les glandes lacrymales sécrètent les larmes, les voies lacrymales les
évacuent dans les fosses nasales. Le mécanisme du drainage des
larmes est encore controversé : fonction pompe d’origine musculaire
ou par capillarité ? Les deux mécanismes sont sans doute associés.
La glande lacrymale est située à l’angle supéro-interne de l’orbite
dans une fossette osseuse. Elle est divisée en deux portions inégales
par l’aileron externe du releveur de la paupière supérieure. Les
canaux excréteurs s’ouvrent dans le fond du cul-de-sac conjonctival
supérieur. Son innervation est assurée par le nerf lacrymal.

4
Stomatologie Fractures de l’orbite
6 du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO) et
5 individualisent deux zones différentes sur le plan biomécanique :
7 bandeau frontal constitué de la région glabellaire au milieu et des
4
3
2 ses prolongements s’étendent au-dessus des orbites et de
1
7 Architecture faciale. Piliers verticaux (os compact) : 1. pilier antérieur canin ; 2.
pilier latéral maxillozygomatique ; 3. pilier postérieur ptérygoïdien . Entretoises (os
compact) : 4. entretoise infraorbitaire ; 5. entretoise supraorbitaire. Système
de caissons : 6. caisson central (fosses nasales et ethmoïde) ; 7. caissons latéraux (orbite
et sinus maxillaire).
Les voies lacrymales peuvent être divisées en deux parties. L’une,
initiale, est intrapalpébrale et l’autre, terminale, est maxillonasale.
Les points lacrymaux [2] se situent du côté interne des bords libres
des paupières, à proximité du repli semi-lunaire et de la caroncule
lacrymale. Les canalicules qui leur font suite ont un diamètre de 0,3
à 0,5 mm. Après un trajet arciforme de 6 à 8 mm, ils se réunissent ou
non en un canal unique qui s’ouvre dans le sac lacrymal. Ce sac est
un réservoir membraneux de 16 mm de haut sur 5 mm de large,
protégé par la gouttière lacrymale osseuse et situé dans un
dédoublement du tendon palpébral médial et du muscle orbiculaire
qui permet le fonctionnement de la pompe lacrymale. Le canal
lacrymal intraosseux a un diamètre de 3 mm. Long de 12 à 15 mm,
il s’ouvre dans la fosse nasale à l’aplomb de la tête du cornet
inférieur, à 3 cm en arrière de l’aile et de l’orifice narinaire, 15 mm
au-dessus du plancher des fosses nasales.
Rappel biomécanique du squelette
craniofacial [17]
La fosse crânienne antérieure et la face forment un ensemble
biomécanique indissociable. Lors de son développement initial, la
poussée oculaire participe de façon prépondérante, au même titre
que la poussée encéphalique, à l’agencement osseux craniofacial.
Ensuite interviennent diverses contraintes mécaniques et
musculaires : pression masticatrice, force des muscles élévateurs
(ptérygoïdien latéral et masséter), pression de la langue. Le résultat
est une adaptation à des forces essentiellement verticales qui se
traduit par un système de poutres ou de piliers séparés
d’entretoises [74] que d’autres ont assimilé à des cintres (fig 7). Une
approche mécanique plus moderne [16] par comparaison aux
techniques de construction aéronautique ou automobile parle de
système de caissons, permettant d’allier une extrême rigidité à une
légèreté maximale.
Les fosses nasales forment le caisson central. Comme un caisson de
rupture ou une structure déformable, il permet d’amortir l’impact.
Il est renforcé latéralement par les cellules ethmoïdales qui jouent
un rôle de raidisseur. De part et d’autre, un caisson double et
superposé : cavité orbitaire et sinus maxillaire. Chaque caisson est
renforcé aux zones de surcontrainte par un cadre. Ce cadre
correspond aux classiques piliers osseux de la face. Il est formé par
différents processus de l’os frontal, de l’os zygomatique et de l’os
maxillaire.
Enfin, les arcades zygomatiques jouent un rôle de « jambes de force »
qui renforcent sagittalement la région orbitaire.
Cet assemblage complexe, conçu pour assurer la stabilité du plan
occlusal et résister à des pressions verticales manducatrices, résiste
22-072-A-10
mal aux forces vulnérantes transversales qui viennent briser ses
piliers comme se cassent les pieds d’une table.
Dans cet assemblage osseux, les auteurs soulignent le rôle central
– une zone antérieure, dense et résistante, exposée aux impacts : le
corniches supraorbitaires latéralement. En son centre, un véritable
noyau de résistance est constitué par la suture nasomaxillaire et
l’épine nasale du frontal. En revanche, le sinus frontal constitue une
zone de faiblesse d’autant plus grande que sa taille augmente et que
l’ethmoïde ;
– une zone postérieure, grêle et fragile, la poutre ethmoïdofrontale
qui regroupe, d’une part le labyrinthe ethmoïdal de structure
papyracée et d’autre part l’apophyse crista galli, la lame
perpendiculaire et les lames criblées de structure osseuse compacte.
Au total, le CNEMFO est le centre de convergence et d’épuisement
des traits de fracture des traumatismes craniofaciaux.
Mécanismes, lésions et conséquences
Tant sur le plan étiopathogénique ou anatomopathologique que
physiopathologique, de nombreuses classifications ont été proposées
pour les fractures orbitaires [8, 69, 70, 80].
La multiplication des classifications proposées rend bien compte de
la difficulté d’établir des regroupements logiques, cohérents vis-à-
vis de fractures diverses qui n’ont pour point commun que de se
situer autour de l’œil. Il nous paraît présomptueux de rattacher à
tout prix une fracture orbitaire un peu complexe à un cadre
nosologique précis. Il est en revanche indispensable d’inventorier
l’ensemble des traits de fracture, les déplacements, les lésions
associées des parties molles. Seule cette étude précise est garante
d’une thérapeutique primaire logique.
LÉSIONS OSSEUSES
Quelles que soient les caractéristiques de l’agent traumatisant, les
lésions osseuses (siège et nombre des traits de fracture,
déplacements des fragments) découlent en grande partie de
l’anatomie et de la biomécanique de l’étage moyen de la face.
Les traits de fracture, souvent indépendants des sutures
anatomiques, sont en général perpendiculaires ou parallèles aux
piliers ou les détruisent en cas de fracture comminutive.
¶ Déplacements
Les déplacements des pièces osseuses dépendent de nombreux
paramètres : force traumatisante, direction de cette force, point
d’application, surface d’application et énergie, mais aussi des
insertions musculaires sur les fragments fracturés.
Les déplacements osseux au sein du massif facial sont
essentiellement de type primaire, sous la dépendance directe de
l’agent traumatisant.
Les déplacements secondaires, d’origine musculaire, sont
relativement faibles, contrairement à ce qui se passe à l’étage
mandibulaire. Seuls les muscles temporaux sont suffisamment
puissants, mais ils tendent plutôt à réduire et à colmater les brèches
osseuses de la paroi orbitaire latérale, jouant le même rôle que la
sangle ptérygomasséterine au niveau du ramus mandibulaire.
¶ Rôle des pare-chocs
La très grande majorité des traumatismes s’exerce par
l’intermédiaire des pare-chocs de la face, dont la résistance est très
variable comme l’ont montré les études de Swearingen évaluant en
« G Units » les résistances osseuses faciales maximales avant
fractures [17].
5
22-072-A-10 Fractures de l’orbite
Pare-chocs latéraux
Solides, ils sont représentés par les corps des os zygomatiques et
par les bords supraorbitaires.
• Choc sur l’os zygomatique
La fracture isolée du pare-chocs zygomatique est une fracture-
disjonction avec simple rotation (bascule autour d’un axe).
Si l’énergie du choc n’est pas épuisée dans cette première fracture,
l’os zygomatique transmet les forces traumatisantes, en rompant ses
attaches. Il se déplace dans le sens d’application de la force,
habituellement en dedans, en bas et en arrière, en écrasant ses points
d’appui et en pénétrant dans l’orbite, dans le sinus maxillaire et dans
l’anneau zygomatique.
– Le plancher de l’orbite cède sur une plus ou moins grande surface,
selon les zones de relative résistance (canal infraorbitaire) ou
d’extrême faiblesse (postéromédiale).
– Le globe oculaire, ses annexes et la graisse périorbitaire
s’enfoncent dans le sinus maxillaire (d’où l’énophtalmie et la
diplopie, transitoires liées à l’œdème ou à l’hématome ou bien
définitives par incarcération du corps musculaire ou des expansions
aponévrotiques du droit inférieur ou du petit oblique).
– L’arcade zygomatique subit un ou plusieurs traits de fracture
entraînant souvent une déformation en « coup de hache » au niveau
de l’anneau zygomatique et pouvant embrocher le muscle temporal
(d’où le trismus).
– Le rebord orbitaire latéral (frontozygomatique) est isolé par deux
traits de fracture ou plurifragmenté. Son déplacement entraîne une
dystopie canthale latérale.
– La paroi orbitaire latérale peut présenter des traits de fractures
irradiant vers l’apex orbitaire.
– Une fracture en valgus de l’os zygomatique peut survenir en cas
de traumatisme tangentiel (environ 5 % des cas). La paroi orbitaire
latérale se déplace en dehors et le plancher orbitaire s’ouvre
largement (d’où dystopie orbitaire et énophtalmie).
• Choc sur le bord supraorbitaire
Sur cette zone de grande résistance, un choc latéral peut produire :
– des lésions de redressement de courbure avec cisaillement dure-
mérien, rarement des fractures du massif facial. Il s’agit de trait de
fracture irradié de la voûte frontale à la base du crâne. Les points
faibles sont alors le toit orbitaire et la gouttière olfactive ;
– une embarrure frontale en cas d’impact très localisé.
Ces fractures intéressant le plancher de la région frontale peuvent
entraîner :
– une ecchymose et un hématome périorbitaires, une incarcération
du muscle releveur et du muscle droit supérieur ;
– une compression des éléments vasculonerveux du canal optique
ou de la fissure orbitaire supérieure lorsque les fractures atteignent
l’apex orbitaire.
Pare-chocs médians
Fragiles, ils occupent toute la partie médiane de la face : région
glabellaire avec la paroi antérieure des sinus frontaux, pyramide
nasale avec les os nasaux et le squelette cartilagineux nasal.
Un choc faible s’épuise à leur niveau, mais un choc de grande énergie
entraîne toujours des lésions du squelette sous-jacent (paroi
postérieure des sinus frontaux, processus frontaux du maxillaire,
labyrinthe ethmoïdal, lame criblée, os maxillaires).
Un choc antérieur sur la région glabellaire et la voûte frontale
n’entraîne pas de conséquence orbitaire mais des complications
exclusivement crâniennes.
En revanche, un choc antérieur sur la région nasale entraîne la
rupture et le recul du CNEMFO (fig 8).
6
Stomatologie
8 Fracture du complexe naso-ethmoïdo-
maxillo-fronto-orbitaire. Schéma d’une
coupe tomodensitométrique en vue axiale.
A. Aspect normal.
B. Enfoncement monobloc de la racine
du nez.
C. Fracture des os nasaux.
A
B
C
– Le plus souvent, la pyramide nasale se disloque et les processus
frontaux des os maxillaires s’écartent. Parfois, elle résiste dans son
ensemble, os nasaux et processus frontaux des maxillaires restant en
monobloc ; c’est alors la partie moyenne de l’ethmoïde qui se
fracture et le nez s’enfonce dans l’espace interorbitaire.
– Le septum nasal ostéocartilagineux se fracture, se plicature et se
luxe.
– Les parois médiales des orbites subissent rarement une fracture
simple, beaucoup plus souvent une comminution, voire une
véritable perte osseuse.
– Les bords infraorbitaires se fracturent, le trait pouvant irradier au
plancher et/ou s’accompagner de perte osseuse.
– L’os lacrymal et le canal osseux lacrymonasal fracturé peuvent
léser les voies lacrymales.
– L’épine nasale de l’os frontal, noyau de résistance, joue, une fois
fracturée, un rôle lésionnel majeur en pénétrant par un mouvement
de bascule en haut et en arrière dans l’ethmoïde et l’étage antérieur
de la base du crâne.
– La poutre frontoethmoïdale transmet les forces à l’étage antérieur
de la base du crâne, avec effet de tassement.
Les risques de brèche ostéodurale et de lésions des gouttières
olfactives par atteinte de la paroi postérieure du sinus frontal et de
la lame criblée de l’ethmoïde sont alors importants.
À ces lésions du CNEMFO s’associent donc, selon le siège de
l’impact et l’inclinaison de la tête, des fractures de Le Fort I
rarement, surtout des fractures de Le Fort II ou III, avec un risque
de fracture basicrânienne et de brèche ostéodurale nettement
supérieur en cas de Le Fort III.
CONSÉQUENCES DES LÉSIONS OSSEUSES
¶ Conséquences morphologiques
Les modifications traumatiques des reliefs du nez, des pommettes,
des bords supraorbitaires sont d’appréciation difficile en phase
Stomatologie Fractures de l’orbite
primaire. La perte d’un relief osseux facial est rapidement suivie de
la rétraction des parties molles de recouvrement entraînant des
déformations très inesthétiques.
Il s’agit le plus souvent d’aplatissement (nez, pommettes), parfois
d’élargissement (valgus zygomatique, télécanthus), ou encore
d’irrégularités de surface (défaut de galbe frontal, « coup de hache »
sourcilier ou zygomatique).
¶ Conséquences nasales
La déformation nasale se présente parfois sous la forme d’un recul
en masse de l’auvent nasal sous l’os frontal creusant exagérément
l’angle nasofrontal et ouvrant l’angle nasolabial et plus souvent sous
la forme d’une ensellure par effondrement et élargissement de
l’auvent nasal.
La cloison nasale subit toujours un télescopage avec fracture du
septum cartilagineux, de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et
du vomer, source d’hématome de la cloison. La richesse vasculaire
des fosses nasales explique la gravité des épistaxis traumatiques. Ces
lésions ostéocartilagineuses et l’œdème de la muqueuse pituitaire,
constants, expliquent l’obstruction nasale sévère et le retentissement
respiratoire.
¶ Conséquences sinusales
Selon la localisation de la fracture orbitaire, elles peuvent intéresser
le sinus maxillaire, le sinus ethmoïdal et/ou le sinus frontal.
La muqueuse sinusienne, fragile, est rapidement œdématiée,
infiltrée, voire partiellement nécrosée sur des fragments osseux
libres, ce qui favorise les complications infectieuses tant immédiates
que tardives.
La pathologie du sinus maxillaire est moins souvent évoquée, car
ses complications sont moins bruyantes (hernie du corps adipeux
jugal, esquille osseuse, sinusite post-traumatique...).
La pathologie du sinus frontal est en revanche plus rare mais
beaucoup plus grave. Une sinusite frontale post-traumatique peut
entraîner une infection méningée, cérébroméningée ou un abcès
intracrânien en cas de brèche de la paroi postérieure. Elle apparaît
au cours de la première année, après effraction du sinus frontal ou
traumatisme du canal nasofrontal.
L’obstruction du canal nasofrontal par une embarrure ou des
esquilles osseuses peut conduire, dans de rares cas, à l’empyème
précoce ou à la mucocèle secondaire tardive (le délai habituel serait
de 7 ans). Par pression kystique ou par élaboration d’une enzyme
ostéolytique, la mucocèle érode l’os adjacent pour pénétrer dans
l’orbite ou dans les cavités intracrâniennes. Si le contenu du kyste
mucoïde s’infecte, une pyomucocèle se forme et conduit, dans de
nombreux cas, à la formation d’abcès orbitaire ou crânien, à une
ostéomyélite crânienne ou à une méningite.
¶ Conséquences palpébrales
Les lésions directes palpébrales sont fréquentes : le chémosis, gênant
considérablement l’examen, les plaies palpébrales, notamment
supérieures, peuvent masquer une atteinte plus profonde de
l’appareil releveur ou du globe oculaire.
Les conséquences palpébrales habituelles des lésions osseuses sont
les dystopies canthales et les ptosis.
La dystopie canthale médiale apparaît habituellement à la suite du
déplacement de la zone d’insertion, plus rarement après section ou
arrachement du tendon palpébral médial. Il en résulte : une dystopie
canthale dans les trois plans de l’espace par valgisation,
antéposition, abaissement, une détente de la sangle palpébrale
raccourcissant le diamètre transversal de la fente palpébrale ; un
abaissement du point lacrymal inférieur qui quitte le contact avec la
conjonctive bulbaire désamorçant la pompe lacrymale, source de
larmoiement ; un pseudoptosis par abaissement de l’aileron
aponévrotique médial. L’élargissement de la distance intercanthale
entraîne un télécanthus traumatique qui peut être uni- ou bilatéral.
Témoin d’un traumatisme osseux sévère, il coexiste souvent avec
une lésion lacrymale, canaliculaire ou même sacculaire.
22-072-A-10
9 Arrachement palpébral
au cours d’un traumatisme
orbitozygomatique ouvert
(collection Dr Barbrel).
La dystopie canthale latérale peut résulter de l’arrachement du tendon
sur le tubercule de Whitnall ou du déplacement du bord orbitaire
latéral.
Les ptosis, limitation ou abolition de l’ascension palpébrale, résultent
habituellement de l’atteinte du muscle releveur de la paupière
supérieure par embrochage par une esquille osseuse, entrave du
muscle dans un foyer de fracture du toit orbitaire, désinsertion,
déhiscence ou élongation de l’aponévrose du releveur.
¶ Conséquences lacrymales
Les atteintes canaliculaires, sacculaires ou canalaires sont fréquentes
(20 % des cas).
Les plaies des voies lacrymales, génératrices de larmoiement,
résultent de différents mécanismes :
– section directe et franche, au niveau du canalicule inférieur et du
canal d’union, plus rarement au niveau du canalicule supérieur ou
des deux canalicules ;
– arrachement de la paupière, siégeant de façon élective au niveau
de la portion dite lacrymale, dépourvue de tarse (fig 9) ;
– contusion directe ou embrochage par un fragment osseux au
niveau du sac.
À la différence du sac lacrymal, en grande partie intrapalpébral, le
canal lacrymonasal, strictement intraosseux, est vulnérable lors des
lésions squelettiques (cisaillement, embarrure lors de fractures du
CNEMFO, Le Fort II ou III).
Il est difficile de prédire si le traumatisme a engendré une
obstruction définitive des voies lacrymales car certaines fractures
complexes laissent un tractus lacrymal intact. En effet, il n’est pas
nécessaire que le sac soit interrompu pour avoir un blocage.
L’œdème de la muqueuse peut suffire à provoquer l’obstruction de
la lumière du sac.
¶ Conséquences oculaires
Elles portent essentiellement sur le globe oculaire, sa statique et sa
dynamique.
Lésions du globe oculaire
Une plaie sclérale ou cornéenne est suspectée sur la diminution
d’acuité visuelle et l’hypotonie du globe à la palpation. La contusion
oculaire fermée est plus fréquente.
Troubles de la statique : énophtalmie et exophtalmie
L’énophtalmie, enfoncement du globe dans la cavité orbitaire,
souvent masquée par l’œdème initial, peut résulter de divers
mécanismes :
7
22-072-A-10
10 Niveau de l’incarcération en rapport avec l’équateur du globe.
– refoulement des parois orbitaires avec augmentation du contenant
(surtout au niveau du plancher et de la paroi médiale), fuite du
contenu intraorbitaire à travers les traits de fracture avec diminution
du contenu ;
– pincement des muscles oculomoteurs dans le foyer de fracture
(muscle droit inférieur surtout) ;
– pincement de la périorbite, déplacement ou atteinte du ligament
suspenseur de Lockwood.
L’augmentation du volume de la cavité orbitaire est cependant le
phénomène prédominant dans la pathogénie de l’énophtalmie
post-traumatique [3].
L’exophtalmie, beaucoup moins fréquente, résulte de deux principaux
mécanismes :
– diminution du contenant, consécutive généralement à une
embarrure du toit orbitaire ou plus rarement du plancher (blow-in)
qui refoule le globe vers l’avant et provoque fréquemment une
diplopie associée ;
– augmentation du contenu par œdème, corps étranger ou
hématome intraorbitaires.
Les troubles de la statique oculaire entraînent parfois des troubles
de la dynamique, mais sans parallélisme entre les lésions
anatomiques et les conséquences cliniques, ce qui est parfois
surprenant.
Troubles de la dynamique oculaire : diplopie
Le déficit de la motilité oculaire se traduisant par la diplopie, en
règle immédiate, est consécutif :
– le plus souvent à une lésion mécanique par incarcération dans le
foyer de fracture du muscle droit inférieur ou du muscle petit
oblique, les autres muscles droits et le muscle grand oblique étant
plus rarement intéressés ; parfois leur embrochage par une esquille
osseuse ;
– plus rarement à une lésion neurologique (III, IV, VI)
essentiellement dans un fracas orbitaire avec trait irradié à la fissure
orbitaire supérieure ;
– parfois, à la décompensation d’une hétérophorie ancienne.
Les diplopies d’apparition secondaire sont exceptionnelles.
La diplopie verticale, la plus fréquente, traduit l’atteinte du muscle
droit inférieur (fig 10) :
– si la limitation de l’élévation est prépondérante, l’incarcération
musculaire est vraisemblablement antérieure ;
– si la limitation de l’abaissement domine, il s’agit probablement
d’une incarcération postérieure ;
8
Fractures de l’orbite Stomatologie
– si l’élévation et l’abaissement sont limités, c’est que l’incarcération
est située dans une zone moyenne, au niveau de l’équateur du globe
oculaire.
Comme le muscle droit inférieur, le muscle petit oblique peut être
lésé lors de fractures du bord infraorbitaire et du plancher de
l’orbite. Le muscle droit supérieur est menacé dans les fractures du
toit de l’orbite, le muscle droit externe dans celles de la paroi
latérale. Enfin, les fractures de la paroi médiale de l’orbite peuvent
s’accompagner de désinsertion de la poulie du muscle grand oblique
et d’atteinte du muscle droit interne.
¶ Conséquences neuro-ophtalmologiques
Les principales conséquences visuelles ou neuro-ophtalmologiques
sont la baisse de l’acuité visuelle (amblyopie, cécité), la mydriase et
l’ophtalmoplégie. Ces lésions ophtalmologiques sont le fait, soit des
déplacements osseux, soit de la contusion directe du contenu
orbitaire.
L’amblyopie et la cécité post-traumatique, maîtres symptômes, sont
retrouvées dans 3 à 10 % des cas de fractures de l’étage moyen de la
face. Le plus souvent secondaires à un traumatisme du globe
oculaire (lésions rétiniennes, hémorragies du vitré, paralysies
neuromusculaires...), elles peuvent aussi témoigner d’une atteinte du
nerf optique (0,5 à 5,2 % des cas de cécité).
Les lésions directes du nerf optique relèvent de divers mécanismes :
– fracture du canal optique avec compression du nerf ou
embrochage par un fragment osseux, fracture des clinoïdes
antérieures ;
– compression par un hématome rétrobulbaire ou
ethmoïdosphénoïdal associée à une fracture des parois latérale et
supérieure de l’orbite ;
– compression par un hématome des gaines périnerveuses ;
– obstruction de la veine centrale de la rétine, ischémie après
hémorragie des vasa nervorum ;
– arachnoïdite périnerveuse secondaire.
Fait essentiel, les cellules sensorielles rétiniennes ne pourraient plus
récupérer au-delà d’un délai de 4 heures d’ischémie.
La mydriase aréactive, rencontrée dans un tableau de section du nerf
optique, peut être secondaire à de nombreuses autres causes :
– contusion du globe ;
– hémorragie de la chambre antérieure ;
– rupture du sphincter irien ;
– lésions du nerf moteur oculaire commun (III) ou du rameau
destiné aux muscles droit inférieur et petit oblique, lésion
optochiasmatique, hypertension intracrânienne avec engagement
cérébral.
Les troubles oculomoteurs neurogènes (ophtalmoplégie) résultent en
règle d’une atteinte des paires nerveuses crâniennes au niveau de
l’apex orbitaire et peuvent s’intégrer à un syndrome de la fente
sphénoïdale (fissure orbitaire supérieure) ou à un syndrome de
l’apex.
Consécutifs à un impact latéral violent, ils accompagnent
généralement des :
– fractures déplacées de la paroi orbitaire latérale (fractures fronto-
orbitaire latérale et fronto-sphéno-temporale) ;
– fractures déplacées type Le Fort II ou III ;
– hématomes du cône orbitaire ;
– hématomes et arachnoïdites de la base du crâne au voisinage de
l’apex orbitaire.
Examen clinique du traumatisé
orbitaire
Quand l’état de conscience le permet, l’analyse comporte un
interrogatoire relevant les circonstances précises de l’accident.
Stomatologie Fractures de l’orbite 22-072-A-10

EXAMEN MAXILLOFACIAL
11 Test de duction forcée (d’après
Centré sur la région orbitaire, il doit être bilatéral et comparatif. Il Converse).
comprend plusieurs étapes.

¶ Examen ophtalmologique
Quand un traumatisme perforant du globe est suspecté, il devient
une priorité devant toute réparation orbitaire, toute manipulation
pendant le traitement risquant d’aggraver les dégâts oculaires.
Traction
L’interrogatoire recherche une diminution ou une perte d’acuité
visuelle.
Un examen du segment antérieur, de la réactivité pupillaire et du
segment postérieur (fond d’œil) est systématiquement réalisé, au
mieux à l’aide d’un biomicroscope et d’un verre à trois miroirs,
sinon au lit du malade à l’ophtalmoscope, à la recherche
d’éventuelles lésions contusives de la rétine.

¶ Examen orbitopalpébral
Il apprécie :
– la statique et la symétrie des globes oculaires : exo- ou
énophtalmie, dystopie verticale. La distance intercanthale doit être
appréciée. Mais cette distance peut être difficilement évaluable en
cas de lésions bilatérales ; la comparaison des rapports entre les
distances interpupillaire et intercanthale est alors plus intéressante :
un télécanthus post-traumatique est hautement suspecté si ce
rapport est inférieur à 2 ;
A B
– les déformations du cadre orbitaire par une palpation prudente et
douce : les lésions du cadre siègent souvent au niveau des sutures
osseuses zygomaticomaxillaires, frontozygomatiques où l’on pourra
observer un ressaut en « marche d’escalier » avec point douloureux
exquis.
1
L’examen des paupières recherche des plaies, un ptosis post-
traumatique, des atteintes des voies lacrymales.
La palpation retrouve parfois un emphysème sous-cutané signant
une communication entre les tissus orbitaires et les cavités
sinusiennes environnantes ; elle évalue également les troubles de la 2
sensibilité dans les territoires des nerfs supra- et infraorbitaires.
Pour l’étude de la dynamique oculaire, la motilité oculaire doit être 3
évaluée dans toutes les positions du regard. L’observation d’une
diplopie n’est pas toujours significative d’une incarcération
musculaire.
C D
L’exploration de la motilité oculaire se fait en première intention au
doigt ou en fixant l’extrémité d’un stylo par exemple, recherchant
essentiellement des limitations de l’élévation ou de l’abaissement qui 12 Incidences radiographiques.
permettent théoriquement de prédire le site de la fracture du A. Blondeau (nez-menton-plaque).
B. Waters (45° avec le plan de Francfort).
plancher par rapport à l’équateur du globe. Cette exploration, si elle
C. Louisette (avec une cassette spéciale).
confirme une diplopie, est utilement complétée par un test de D. Lignes de McGregor et Campbell modifiées. 1. Ligne supraorbitaire ; 2. ligne
Lancaster qui permet de quantifier sur un schéma les limitations et infraorbitaire ; 3. cintre zygomatomaxillaire.
surtout d’en suivre l’évolution. Quant au test de duction forcée
(fig 11), s’il peut être pratiqué sous anesthésie locale en pinçant le
droit inférieur dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, il est au incident pénètre dans la région bregmatique et sort au niveau de la
mieux réalisé sur un patient endormi : il n’a de valeur que très columelle, faisant un angle de 90° avec la plaque ;
positif et réalisé de façon comparative, signant alors l’origine – l’incidence de la Louisette, chère aux Lyonnais, se pratique avec une
mécanique du trouble oculomoteur. cassette spéciale échancrée qui permet de la glisser sous le menton.
L’examen maxillofacial est bien entendu systématique, recherchant Le plan du film est parallèle au plan de Francfort, le rayon incident
en particulier une épistaxis, une limitation de l’ouverture buccale, est vertical rétrobregmatique. Cette cassette permet une très bonne
ou des troubles de l’articulé dentaire associés. étude des parties postéro-latéro-inférieures de la face et surtout peut
s’utiliser au lit du malade.
IMAGERIE Il est commode d’analyser ces deux incidences en s’aidant des
différentes lignes décrites par Campbell et Mc Gregor.
¶ Examens radiographiques simples (fig 12)
Ils conservent toute leur utilité, même si leur importance diminue ¶ Tomodensitométrie [11]

au profit des techniques récentes de tomodensitométrie. Deux

incidences de base nous paraissent relativement performantes et de
réalisation facile :
– l’incidence de Waters est une incidence postéroantérieure, le plan
du film faisant un angle de 45° avec le plan de Francfort, le rayon
Durant la dernière décennie, le scanner haute résolution, les
reconstitutions bi- et tridimensionnelles, l’utilisation de machines à
acquisition continue (technique hélicoïdale) ont significativement
amélioré l’évaluation des traumatismes orbitaires, tant à la phase
aiguë que dans le bilan des complications et des séquelles.

9
22-072-A-10 Fractures de l’orbite
13 Tomodensitométrie spiralée. Le
déplacement du lit pendant l’émission
continue du faisceau de rayons X réa-
lise un balayage spiralé autour du pa-
tient.
La tomodensitométrie classique en coupes axiales et coronales est
maintenant abandonnée, au profit de la tomodensitométrie
spiralée [31].
Tomodensitométrie spiralée (fig 13)
Contrairement au scanner conventionnel à balayage séquentiel, le
scanner spiralé explore un volume grâce à la rotation continue du
couple tube-détecteurs autour du lit en déplacement.
Ses avantages sont nombreux :
– rapidité de l’exploration : l’examen ne prend plus que quelques
minutes, permettant d’obtenir plus facilement l’immobilité du
patient et de s’affranchir des artefacts de mouvements, facteurs de
dégradation de la qualité de l’image et d’exploiter au mieux
l’injection de produit de contraste avec un rehaussement maximal et
homogène des vaisseaux ou des parenchymes ;
– l’acquisition volumique continue permet lors de la reconstruction
des coupes, de choisir a posteriori l’incrément ou espacement
intercoupes et de réaliser si besoin, sans augmenter le temps
d’examen ou l’irradiation du patient, des coupes chevauchées
indispensables à des reconstructions 2D et 3D de qualité. Elle évite
de placer le patient dans une position inconfortable, voire
dangereuse en cas de lésion du rachis passée inaperçue ;
– la réalisation d’une segmentation de l’image permet d’éliminer les
structures parasites.
Reconstructions multiplanaires et volumiques
L’empilement des coupes acquises en mode spiralé avec
chevauchement des coupes lors de la reconstruction crée un volume
dans le lequel il est possible de reconstruire d’autres coupes dans
n’importe quel plan de l’espace, chaque pixel ayant des coordonnées
tridimensionnelles. C’est ainsi que l’on peut obtenir des coupes
reconstruites dans les trois plans de l’espace et même des
reconstructions curvilignes du massif facial comme celles employées
à la mandibule pour les bilans préimplantaires (Dentascan).
Les reconstructions volumiques font appel essentiellement en
traumatologie à la reconstruction 3D surfacique qui montre la
surface des structures osseuses en créant une impression de relief
(fig 14). Ces reconstructions permettent un bilan exhaustif de lésions
parfois difficiles à mettre en évidence en radiologie standard.
Résultats
Le scanner doit être réalisé soit en urgence en cas de fracture en
« trappe », de fracture de l’apex avec troubles de l’acuité visuelle,
soit de façon différée dans la semaine suivant le traumatisme.
Les reconstructions volumiques sont réservées au bilan des fractures
complexes et avant intervention pour correction de séquelles.
Ces explorations scanographiques permettent pour les fractures
complexes :
– d’étudier les rapports de la fracture et des éventuels déplacements
osseux avec les composants intraorbitaires (muscles, graisse, nerfs) :
un risque élevé de diplopie existe quand un muscle oculomoteur est
adjacent au foyer de fracture ;
– de mesurer les modifications du volume orbitaire induites par la
fracture. Pour Raskin [63] , ces modifications volumiques sont
prédictives du degré d’énophtalmie dans les semaines suivant
l’accident ;
10
Stomatologie
14 Reconstruction 3D
surfacique. Fracture de la
margelle infraorbitaire irra-
diée au plancher orbitaire
non déplacé. Esquille intra-
orbitaire (choc direct).
– de mettre en évidence les associations fracturaires éventuelles ;
– de déterminer l’origine des troubles de la motilité oculaire :
œdème post-traumatique, énophtalmie, incarcération musculaire
dans le foyer de fracture.
¶ Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas contributive
en traumatologie aiguë [31]. Elle peut même être dangereuse en cas
de méconnaissance de corps étrangers métalliques oculo-orbitaires.
Elle devient en revanche l’examen le plus performant pour
diagnostiquer les éventuelles fuites de liquide céphalorachidien
(LCR) qui compliquent certaines fractures orbitonasales ou
orbitofrontales.
Fractures
orbito-maxillo-zygomatiques
Elles résultent de traumatismes ayant pour point d’impact la
pommette et/ou le rebord orbitaire inférieur. Ces fractures ne
peuvent se considérer isolément, mais s’inscrivent dans la pathologie
traumatique de l’os zygomatique ou dans le cadre plus général des
fractures latérofaciales [17]. À ce titre, ce sont les plus fréquentes des
fractures orbitaires (20 à 25 % des fractures de l’étage moyen de la
face) [61].
FRACTURES ORBITOZYGOMATIQUES
¶ Étude clinique
L’aspect le plus classique est celui de l’enfoncement postéro-interne
et inférieur de l’os zygomatique. L’examen précoce, avant que les
œdèmes ne masquent les déformations, montre (fig 15) :
– un œdème et un hématome en « monocle » de la région orbitaire ;
– un effacement de la pommette ;
– une hémorragie sous-conjonctivale, en général externe ;
– une dystopie canthale externe se traduisant par une obliquité
antimongoloïde de la fente palpébrale ;
– un pseudoptosis ;
– une énophtalmie rarement perceptible à ce stade, sauf disparition
totale du plancher et une épistaxis qui signe l’hémosinus.
La palpation objective :
– une solution de continuité douloureuse au niveau de la suture
frontozygomatique et éventuellement de la jonction
temporozygomatique et un ressaut plus ou moins marqué au niveau
de la margelle infraorbitaire. La palpation du vestibule supérieur
Stomatologie Fractures de l’orbite 22-072-A-10

15 Fracture orbito-maxillo-zygomatique.
A. Hématome en « monocle », hémorragie sous-
conjonctivale externe, pseudoptosis.
B. Effacement de la pommette, dystopie canthale externe.

*
A *
B

homolatéral est également douloureuse et perçoit souvent le

déplacement fracturaire au niveau du cintre maxillozygomatique ;
– un emphysème sous-cutané jugal (crépitation neigeuse) peut aussi
être perceptible.
Sur le plan masticatoire, une limitation modérée de l’ouverture
buccale est habituelle.
Le bilan neurologique objective une hypoesthésie plus ou moins
marquée et étendue dans le territoire du nerf infraorbitaire (joues,
ailes du nez, gencives et dents du groupe incisivocanin).
L’examen endobuccal montre l’absence de trouble de l’articulé
dentaire et la présence habituelle d’un hématome sous-muqueux
vestibulaire supérieur homolatéral à la fracture.
La motilité oculaire est difficile à apprécier au début quand l’œdème
et l’hématome sont importants. Une diplopie immédiate est
retrouvée dans 25 à 30 % des cas [61] : il s’agit pour l’essentiel de
diplopie dans le regard vers le haut qui est très significative d’une 16 Incidence de Waters. Fracture du plancher orbitaire gauche avec signe de la
atteinte musculaire quand elle est franche, impliquant le droit goutte, hémosinus.
inférieur et/ou le petit oblique. Non systématisée, due à l’hématome
et à l’œdème intraorbitaires, elle va disparaître avec eux. 17 Tomodensitométrie.
L’exploration de la motilité recherche essentiellement des limitations Fracture orbito-maxillo-
de l’élévation ou de l’abaissement (fig 4B) qui permettent zygomatique.
théoriquement de prédire le site de la fracture du plancher par
rapport à l’équateur du globe.

¶ Imagerie

Examens radiographiques simples

Sur les clichés standards, la fracture orbitomalaire déplacée est facile
à reconnaître : diastasis frontozygomatique, hémosinus se traduisant
par un niveau liquide horizontal dans le bas-fond sinusien, rupture
de la ligne courbe orbitaire inférieure et du cintre
zygomatomaxillaire, permettent d’objectiver rapidement le
déplacement de l’os zygomatique. L’incidence de Waters peut
également montrer une incarcération des tissus orbitaires dans le
foyer fracturaire du plancher avec « signe de la goutte » (fig 16), qui
n’est cependant pas pathognomonique.

Tomodensitométrie
Elle n’est pas obligatoirement pratiquée et n’est pas indispensable à
la stratégie diagnostique et thérapeutique d’une fracture de l’os
zygomatique sans retentissement ophtalmologique. Selon les
possibilités du plateau technique, elle est cependant de plus en plus
souvent proposée par les radiologues en première intention. Elle
permet d’obtenir une topographie lésionnelle précise, de mettre en
évidence une incarcération du contenu orbitaire et possède un
intérêt iconographique préopératoire, voire médicolégal (fig 17).
FRACTURES ISOLÉES DU PLANCHER ORBITAIRE
Elles méritent un chapitre particulier du fait de leur fréquence, de
leur pathogénie qui reste discutée et de l’évolution des procédés de
restauration du plancher orbitaire, objet de très nombreuses
publications depuis celle princeps de Converse.
¶ Fréquence
Leur fréquence est estimée à 3 % des fractures de la région
orbitaire [ 6 6 ] . Elle reste faible (1,5 %) dans l’ensemble des
traumatismes de la face [62]. Pour Ouadah, 32 % des atteintes du
plancher sont des fractures isolées [53], 28,2 % pour Meyer [47]. Paoli [54]
retrouve 29 % de fractures du plancher sur 566 traumatismes
faciaux.
Les étiologies suivantes sont relevées par Gas [19] sur 85 cas : sport
(de contact) 34 %, AVP 27 %, coup de poing 21 %, accidents
domestiques, chutes, mécanismes divers 18 %.

11
22-072-A-10 Fractures de l’orbite
18 Schéma d’une fracture orbitaire par
« blow-out » suite à un choc sur le globe
oculaire ; a. balle ; b. rebord orbitaire non
fracturé.
¶ Pathogénie
Leur pathogénie mérite d’être rappelée [1, 79] . Deux théories
principales, le plus souvent intriquées, semblent s’associer :
– un traumatisme indirect hydraulique, proposé par Smith et Regan
en 1957, confirmé en 1967 par Converse [8] qui lui donne le nom de
« blow-out ». Ici, l’œil amortit directement l’onde de choc sans que le
cadre orbitaire soit intéressé, ce qui implique des agents vulnérants
de petite taille et à faible vélocité. On peut en rapprocher les
fractures en milieu liquide survenues chez les plongeurs [58, 67] ;
– un traumatisme direct osseux, choc sur la margelle infraorbitaire
avec deux conséquences possibles : le rebord cède mais sans
déplacement et la fracture irradie au plancher (blow-out impur), le
rebord ploie sans se rompre et le plancher s’effondre sous l’onde de
choc (mécanisme confirmé par les travaux de Fugino [18]) (fig 18).
¶ Sur le plan clinique
On peut retrouver les mêmes éléments que dans les fractures de l’os
zygomatique, à la déformation du cadre orbitaire près.
Elles sont volontiers méconnues au début, du fait de l’absence de
trouble morphologique important et du fait de l’œdème
ecchymotique palpébral qui masque diplopie et énophtalmie qui
sont les maîtres signes dans ces fractures.
Une discontinuité osseuse ne s’observe que dans les fractures en
« blow-out » impur.
L’hypoesthésie dans le territoire du nerf infraorbitaire est variable
en intensité, parfois absente.
Compte tenu du mécanisme physiopathologique, l’examen oculaire
doit être particulièrement attentif à la recherche de lésions
contusives.
¶ Explorations complémentaires
L’imagerie standard est souvent peu contributive : l’hémosinus n’est
pas toujours présent et une opacité arrondie du toit du sinus peut
n’être qu’un hématome sous-muqueux.
C’est essentiellement la tomodensitométrie par des reconstructions
frontales et sagittales obliques qui permet un diagnostic lésionnel
précis : nature de la fracture, siège par rapport au canal
infraorbitaire, volet osseux effondré dans le sinus ou à charnière
(fig 19).
L’endoscopie est proposée par Sandler [71] par trépanation de la fosse
canine sous anesthésie locale au lit du patient, chez certains
polytraumatisés dont l’état interdit temporairement d’autres
modalités d’explorations paracliniques.
¶ Formes cliniques particulières
Fractures en « trappe »
Décrites par Soll et Poley [75], il s’agit de variétés cliniques des
fractures du plancher, tirant leur originalité de l’importance des
troubles oculomoteurs nécessitant un traitement d’urgence,
contrastant avec la pauvreté des signes radiologiques. Ces fractures
se voient surtout chez l’enfant et l’adolescent.
12
Stomatologie
19 Tomodensitométrie.
Fracture du plancher orbi-
taire gauche.
A. Reconstruction fron-
tale.
B. Reconstruction sa-
gittale.
*
A
*
B
Alors que dans les blow-out le plancher reste effondré, ici le
bâillement fracturaire antéropostérieur se remet spontanément en
place, piégeant les éléments herniés au moment de l’impact (droit
inférieur, petit oblique et fibres parasympathiques).
Le diagnostic repose sur la netteté des signes oculomoteurs : fixité
du globe dans les tentatives de duction volontaire qui sont de plus
douloureuses, avec diplopie très invalidante et parfois mydriase
témoignant de l’atteinte du contingent parasympathique [22]. Le
scanner doit être ici pratiqué en urgence.
Fracture en « clapet »
Décrite par Merville et Gitton [45], c’est une fracture à charnière
interne le plus souvent. Elle pose surtout des problèmes
thérapeutiques.
TRAITEMENT
¶ Objectifs
Le traitement obéit à plusieurs principes : restauration des contours
osseux, restauration des fonctions visuelles et masticatoires afin de
limiter au maximum les séquelles toujours actuelles de ces lésions
dont on connaît la difficulté thérapeutique (déformations
persistantes des reliefs, diplopie, énophtalmie, troubles sensitifs).
Pour atteindre ces objectifs, plusieurs étapes doivent être respectées :
voies d’abord adaptées, libération des tissus incarcérés, réduction et
contention des foyers de fracture, comblement des déficits osseux
par greffons ou implants, sans oublier le traitement des parties
molles.
¶ Techniques
Voies d’abord [17]
Elles s’efforcent d’être discrètes, tout en donnant un jour suffisant
pour repérer, réduire et contenir les fragments. Plusieurs sont
possibles.
• Voies d’abord cutanées (fig 20)
– La voie d’abord translésionnelle est possible, mais elle expose au
risque infectieux, offre parfois un jour limité et son élargissement
est difficile si l’abord est insuffisant.
Stomatologie Fractures de l’orbite 22-072-A-10

20 Voies d’abord.
A. Voies d’abord de la région orbitaire ex-
terne. 1. Incision coronale ; 2. incision
temporale ; 3. incision sourcilière externe
(queue du sourcil) ; 4. incision dans la
patte-d’oie ; 5. incision palpébrale haute
(sous-ciliaire) ; 6. incision palpébrale
basse ; 7. incision conjonctivale ; 8. inci-
sion buccale vestibulaire supérieure.
B. Voie d’abord translésionnelle : frac-
ture orbito-maxillo-zygomatique (collec-
tion Dr Barbrel).
C. Voies orbitaires, coupe sagittale. Voie
sous-ciliaire (rétromusculaire). 1. Con-
jonctive ; 2. septum orbital ; 3. graisse
périorbitaire ; 4. orbiculaire ; 5. périorbite
(périoste orbitaire) ; 6. plancher orbitaire.
*
A D. Voies orbitaires, coupe sagittale. Voie
conjonctivale (préseptale).

21 Fracture orbito-maxillo-zygomatique. Réduction à l’aide d’un crochet de Gines-

tet (collection Dr Barbrel).

– La voie d’abord coronale est utilisée lorsque ces fractures

s’intègrent dans un traumatisme craniofacial.

• Voies d’abord muqueuses

– Conjonctivale inférieure de Tessier, pré- ou rétroseptale très
*
B étroite, elle donne un jour limité sur le plancher, à moins d’être
aggrandie par une canthotomie externe.
– Buccale vestibulaire supérieure, elle reste invisible et permet
l’accès à la console maxillozygomatique et au sinus.

• Voies d’abord antrales

1
Elles permettent l’exploration endoscopique du plancher par
trépanation de la fosse canine ou par méatotomie inférieure [72].
2 Réduction
Les déplacements fracturaires sont réduits de façon instrumentale,
3 soit à ciel ouvert, soit par voie percutanée à l’aide du crochet de
4
Ginestet (fig 21), soit par voie vestibulaire à l’aide du crochet long
*
D de Duclos.
*
C La réduction du contenu orbitaire hernié se fait de proche en proche
5 6 à l’aide d’instruments mousse de façon à circonscrire totalement la
fracture ; le décollement sous-périosté ne dépassant pas en
– La voie palpébrale supérieure, externe, dans la queue du sourcil profondeur 25 à 30 mm.
(en réalité au-dessus ou en dessous pour éviter de diviser le sourcil
en deux), permet l’exposition de la région frontozygomatique. Contention
– La voie palpébrale inférieure haute, sous-ciliaire, qui est celle de On utilise différents procédés visant à assurer la stabilité fracturaire
blépharoplastie rétromusculaire, cachée et discrète, offre un large pendant les 3 à 4 semaines nécessaires à la consolidation.
jour sur les lésions de la margelle et du plancher et éventuellement L’ostéosynthèse au fil d’acier, utilisable sur tout le pourtour du rebord
de la partie basse de la paroi médiale. orbitaire, réalise un bon alignement des fragments mais manque de
– La voie palpébrale basse dans le pli palpébrojugal permet un stabilité.
abord direct à travers les fibres de l’orbiculaire ; elle est délaissée car L’ostéosynthèse par plaques miniaturisées vissées en titane réalise une
source de complications postopératoires (lymphœdème persistant, contention rigide et peut être utilisée sur tout le cadre orbitaire avec
adhérence au foyer de fracture) et de séquelles cicatricielles du matériel adapté, mais ne tolère aucune erreur lors de sa
disgracieuses. réalisation car pérennisant les éventuels défauts de réduction.
– La voie d’abord temporale de Gillies permet l’abord à distance de L’ostéosynthèse à l’aide de matériaux biorésorbables présente des
l’arcade zygomatique, en cheminant sous l’aponévrose temporale. avantages au premier rang desquels l’absence de réintervention

13
22-072-A-10 Fractures de l’orbite Stomatologie

22 Fracture orbito-maxillo-zygo- 23 Reconstruction du

matique. Contention du plancher par plancher orbitaire par grille
sonde à ballonnet intrasinusien. en titane.

pour dépose éventuelle et une tenue mécanique semble-t-il aussi

importante que celle des plaques métalliques. Les inconvénients sont
de deux ordres : le prix et l’ergonomie de mise en place, obligeant à
un taraudage préalable à la pose des vis. De nombreuses
publications récentes font état de l’utilisation de ces procédés et de
résultats satisfaisants [13-15, 23, 35, 77].
La stabilisation pneumatique interne par ballonnet intrasinusien
(fig 22) type Franchebois, introduit par voie nasale ou vestibulaire,
peut encore rendre service dans les très grandes instabilités
fracturaires où l’on ne souhaite pas faire de reconstruction
immédiate.
L’utilisation des colles cyanoacrylates est proposée dans le traitement
des lésions comminutives [32].

Reconstruction
Le comblement des defects osseux a fait et fait toujours appel à une
grande variété de moyens autologues ou hétérologues.

• Autogreffes
Un greffon osseux autogène cortical ou corticospongieux (os
calvarial, crête iliaque, côte dédoublée [30]) est plus fréquemment
utilisé. L’os calvarial a pour avantage sa faible résorption par
rapport à l’os iliaque et la proximité du site donneur, mais son
prélèvement n’est pas exempt de risques et de complications.
Dans les autres sites donneurs osseux faciaux, il faut signaler la
région symphysaire [34], la paroi antérieure du sinus maxillaire [40] et
même le processus coronoïde controlatéral [49].
D’autres autogreffes sont proposées, cartilagineuses : septum
nasal [36] ou conque auriculaire [39], uniquement utilisables pour le
plancher orbitaire.
• Implants allogènes [79]
Certains ont été très à la mode pendant de nombreuses années
(silicone : Silastict) mais semblent tombés en désuétude du fait de
la fréquence des complications tardives et de l’obligation du retrait
des implants [38, 47, 51, 57].
Les biomatériaux sont en fait extrêmement nombreux, qu’ils soient
résorbables (polydioxanone : PDStcupules et plaques) [6, 55], inertes
(polytétrafluoroéthylène [Gore-Text] ; Téflont) [4, 53], ostéo-inducteurs
(corail type Biocoralt hydroxyapatite) [44, 48], voire métalliques (grilles
en titane) (fig 23). Ils ont pour avantage l’absence de morbidité du
site donneur qui doit être comparé à leur tolérance propre [19]. Un
procédé émergeant pour la réalisation d’implants « sur mesure »,
semble être la stéréolithographie [2] permettant, pour Hoffmann [26],
la réalisation d’implants en céramique adaptés à la perte de
substance. La lourdeur et le coût du procédé semblent encore devoir
réserver cette technique à la chirurgie des séquelles osseuses [27].
¶ Indications opératoires
Fractures maxillozygomatiques
Non déplacées, elles font l’objet d’une simple surveillance.
Déplacées, elles doivent être réduites, le plus couramment à l’aide
du crochet de Ginestet par voie percutanée : si la fracture est stable,
24 Fracture maxillozygomatique. Stabilisation frontozygomatique par plaque vissée.
on peut s’en tenir à cette simple réduction sous réserve d’un contrôle
radiographique. Si la réduction est instable (30 % des cas), il faut
pratiquer une ostéosynthèse : en l’absence de fragments multiples,
une plaque vissée sur le pilier frontozygomatique suffit à assurer
une stabilisation tridimensionnelle (fig 24). Dans le cas contraire il
faut multiplier les sites d’ostéosynthèse. On reconstruit ensuite
éventuellement le plancher orbitaire suivant les données
préopératoires et celles du test de duction forcée peropératoire
(fig 25).
Fractures isolées du plancher
Associées ou non aux précédentes, elles sont traitées, soit en urgence
(fracture en « trappe »), soit dans un délai habituel de 4 à 8 jours.
Pour les fractures en « trappe », dès que l’incarcération est un peu
importante, il faut déposer le plancher, en général à sa partie interne,
autour de la fracture, puis remplacer par un biomatériau après
réintégration du contenu orbitaire, la perte de substance étant
généralement modérée.
Pour les fractures avec perte de substance, l’indication opératoire doit
reposer sur au moins un des critères suivants :
– persistance d’une diplopie significative d’origine mécanique dans
la semaine suivant le traumatisme ;
– présence d’une énophtalmie supérieure à 2 mm responsable de
séquelles esthétiques majeures, surtout en cas de dystopie oculaire
associée ;
– volumineux déficit osseux supérieur à un tiers ou à 50 % de la
surface du plancher, responsable d’une énophtalmie secondaire ;
– quant à l’hypoesthésie dans le territoire du nerf infraorbitaire,
isolée, ce n’est pas une indication formelle, car elle est souvent
seulement liée à des phénomènes œdémateux. Elle régresse alors

14
Stomatologie Fractures de l’orbite
25 Fracture du plancher
orbitaire (collection Dr Bar-
brel).
A. Désincarcération.
B. Reconstitution par
matériau biorésorba-
ble thermoformable.
*
A
*
B y a quelques années. Elle guide le geste chirurgical et le choix de la
habituellement en 3 à 6 mois. Notons toutefois que cette
hypoesthésie fait partie des troubles séquellaires les plus fréquents
dans ces fractures, 42 % des cas à 2 ans pour Meyer [47].
Pour les pertes de substances inférieures au tiers de la surface du
plancher, l’utilisation d’un biomatériau résorbable est licite. Au-
delà, on utilise de préférence un matériau ostéo-inducteur (corail
par exemple) ou une autogreffe osseuse [19, 39, 44, 47, 54].
Cas particulier de la fracture en « clapet » [45].
La réduction des éléments herniés peut être impossible par voie
haute. C’est là l’indication, soit d’un abord endoscopique
supplémentaire [72], soit d’une marginotomie de Tessier [78] qui
permet de déposer le volet fracturé et de réintégrer le contenu
orbitaire. La marginotomie est ensuite ostéosynthésée.
Fractures orbitonasales
Ces fractures intéressent à des degrés divers le CNEMFO, comme il
a été rappelé plus haut, lors d’un impact antéropostérieur sur la
racine du nez. On peut schématiquement distinguer : les dislocations
orbitonasales ou DON et les fractures isolées de la paroi médiale de
l’orbite.
DISLOCATIONS ORBITONASALES
¶ Étude clinique
Le télécanthus est le maître signe de ces fractures. Il est significatif
au-delà de 35 mm.
Outre l’œdème et l’hématome périorbitaires, les plaies éventuelles
au point d’impact, l’examen ne montre parfois qu’un simple
empâtement de la racine du nez.
Le retentissement lacrymal se traduit par un épiphora dont on
recherche ensuite la cause. Le retentissement sur la dynamique
oculaire se traduit par une pseudoparalysie du IV ou du VI.
L’épistaxis est la règle, de même que l’obstruction nasale qui peut
masquer une rhinorrhée de LCR ou une anosmie qui témoigne d’une
atteinte de la lame criblée.
¶ Imagerie
Les radiographies standards ont peu d’utilité dans ces lésions, si ce
n’est pour montrer les déplacements des os propres du nez.
22-072-A-10
26 Tomodensitométrie.
Fracture orbitonasale asso-
ciée à une fracture maxillo-
zygomatique.
La tomodensitométrie en mode spiralé permet le bilan exhaustif des
déplacements osseux (fig 26) et montre l’impaction de l’épine nasale
entre les cavités orbitaires. Elle doit comprendre également
l’exploration de l’étage antérieur de la base du crâne pour confirmer
ou non une atteinte du sinus frontal ou de la lame criblée
ethmoïdale. Les déplacements osseux sont souvent bien appréciés à
l’aide d’une reconstruction tridimensionnelle plus performante qu’il
voie d’abord.
FRACTURES ISOLÉES DE LA PAROI MÉDIALE
DE L’ORBITE
Autrefois mésestimées, aujourd’hui peu opérées en urgence, elles
posent le problème d’un risque d’énophtalmie secondaire.
La fréquence de ces fractures paraît assez faible, surtout dans la
littérature de l’époque précédant la généralisation des examens
tomodensitométriques. Les séries publiées sont assez nombreuses,
mais toutes très réduites. En moyenne, 50 % des fractures des parois
orbitaires intéressent la paroi inférieure, contre seulement 10 % pour
la paroi médiale [12]. En fait, de nombreux cas devaient passer
inaperçus comme le suggèrent certaines études anatomiques
retrouvant ce type de fracture chez 35 % des sujets autopsiés [59].
D’autre part, selon Davidson [9], les fractures de la paroi médiale de
l’orbite seraient associées dans 10 à 53 % des cas à une fracture du
plancher. Dans certaines séries, pourtant [5], elles apparaissent plus
fréquentes que les fractures isolées du plancher (55 % sur 82
examens radiologiques, contre 27 % d’associations plancher-paroi
médiale). Ceci s’expliquerait par des variations ethniques du
squelette facial : cadre orbitaire plus fin, réduction de la projection
nasale et contreforts moins résistants chez les asiatiques ; hypothèse
aussi retenue par Gérard [21] pour des patients de race noire.
Le mécanisme étiopathogénique [12] de ces fractures est identique à
celui des blow-out du plancher.
¶ Étude clinique
La traduction clinique de ces fractures reprend les signes communs
à tout traumatisme orbitaire : œdème, ecchymose, épistaxis
unilatérale, mais aussi d’autres plus évocateurs :
– emphysème sous-cutané palpébral ou sous-conjonctival
parfaitement perceptible (crépitation neigeuse) exacerbé par le
mouchage intempestif ;
– troubles de l’oculomotricité, plus rares que dans les fractures en
blow-out du plancher [66]. Ils associent un phénomène subjectif, la
diplopie horizontale, à des phénomènes objectifs comme la
perturbation des manœuvres de duction, qu’elles soient volontaires
ou forcées. Ces anomalies sont confirmées par un test de Lancaster.
¶ Imagerie
C’est en fait le bilan radiologique qui permet le diagnostic.
15
22-072-A-10 Fractures de l’orbite Stomatologie

27 Cliché standard. Pneu- 29 Voies d’abord orbitonasales. 1. Possibi-

morbite. lité d’extension supérieure ; 2. possibilité
d’extension palpébrojugale ; 3. possibilité
d’extension transversale médiane.

résulte qu’un déplacement de la paroi médiale supérieur à 3 mm est

une indication opératoire en prévention de l’énophtalmie. Les
28 Tomodensitométrie
conclusions de Yab [81] vont dans le même sens.
d’une fracture isolée de la
paroi médiale.
A. Coupe axiale.
TRAITEMENT DES FRACTURES ORBITONASALES
B. Coupe frontale.
Le traitement a pour objectif de restaurer l’oculomotricité, de
prévenir les séquelles liées à l’énophtalmie, de rétablir la
morphologie nasale et canthale, enfin de s’assurer de la perméabilité
des voies lacrymales.
La date de l’intervention, une fois la stabilisation acquise sur le plan
général, peut être raisonnablement fixée entre le quatrième et le
huitième jour, délai mis à profit pour obtenir un bilan paraclinique
complet et programmer une collaboration neurochirurgicale si un
geste endocrânien s’avère nécessaire. Précisons qu’en urgence,
certains gestes ont été effectués : contrôle de l’épistaxis, évacuation
d’un hématome septal, parage des lésions tégumentaires.

¶ Techniques

Voies d’abord cutanées

*
A
La voie périorbitaire interne permet l’exposition de la région canthale
médiale, de la paroi orbitaire et de la gouttière lacrymale. L’incision
est curviligne (fig 29), tracée à mi-distance entre l’arête nasale et le
canthus, remontant plus ou moins haut par rapport au tendon
canthal, selon le geste à effectuer.
Cette voie d’abord peut être associée à une voie sous-orbitaire, à
condition de laisser un pont cutané entre les deux incisions. Deux
voies canthales peuvent être réunies par une incision horizontale
permettant une bonne exposition de la racine du nez et de la
glabelle, mais au prix d’une cicatrice souvent visible.
La voie coronale offre un jour excellent pour aborder toute la région
fronto-naso-ethmoïdale et les parois médiales des orbites (cf infra).
La voie translésionnelle est toujours possible, avec les inconvénients
*
B déjà décrits.

Les clichés standards sont le plus souvent normaux et ne mettent en
évidence que des signes indirects comme une opacité ethmoïdale
homolatérale ou une pneumorbite sous forme d’un croissant gazeux
clair à concavité inférieure sous le toit orbitaire (fig 27).
C’est la tomodensitométrie qui montre le siège exact de la fracture
(os planum), l’importance de l’impaction, le comblement des cellules
ethmoïdales par l’hémosinus, ainsi qu’une éventuelle incarcération
du muscle droit interne (fig 28).
La quantification des déplacements fracturaires peut être étudiée sur
ce bilan. En effet, les fractures de la paroi médiale de l’orbite sont
une cause majeure d’énophtalmie secondaire [24]. Le problème est de
déterminer à partir de quel déplacement ce risque existe. Parson [56]
a essayé de quantifier expérimentalement l’importance de
l’énophtalmie induite par le déplacement des parois orbitaires. Il en
Réduction
La réduction de l’impaction de la pyramide nasale est instrumentale.
On utilise selon son choix ou ses habitudes une pince de Martin ou
de Ash, ou des ciseaux droits mousse protégés. Le désengrènement
de la racine du nez peut être contrôlé directement si un abord cutané
est pratiqué. Il a pour corollaire le risque d’aggravation d’une brèche
ostéoméningée, mais ce n’est pas toujours le cas. Pour cette raison,
certains neurochirurgiens préfèrent intervenir après le traitement
maxillofacial et effectuer secondairement le traitement de la brèche
si elle persiste ou si elle s’aggrave.
Contention
La contention des fragments osseux fait appel aux procédés
classiques (fils métalliques ou plaques d’ostéosynthèse).

16
Stomatologie Fractures de l’orbite
30 Principe de la canthopexie transnasale
après ostéosynthèse rigide d’une fracture
comminutive de la région nasale. Le fil mé-
tallique est passé en va-et-vient et fixé
du côté opposé sur un taquet métallique.
La contention du tendon canthal interne s’effectue par canthopexie
interne transnasale (fig 30). Elle est réalisée selon la technique de
Mustardé à l’aide d’un fil d’acier serti chargeant le tendon canthal et
la périorbite, passé en arrière de la crête lacrymale postérieure, puis
toronné sur un taquet controlatéral.
Il faut à ce stade restaurer les voies lacrymales ou rendre les
conditions favorables à une future dacryo-cysto-rhinostomie.
Reconstructions osseuses éventuelles
Elles font appel aux procédés précédemment décrits.
¶ Indications opératoires
Traitement d’une dislocation orbitonasale
La réduction sanglante s’effectue par voie cutanée adaptée au cas
d’espèce ; elle est le plus souvent associée à une réduction par voie
endonasale.
La racine du nez est stabilisée par une plaque vissée miniaturisée
s’appuyant sur une zone fixe : en haut frontale et en bas sur les
apophyses montantes du maxillaire.
Si l’utilisation de microplaque vissée s’avère inadéquate en raison
d’une instabilité trop grande ou de comminution de l’auvent nasal,
ce qui est souvent le cas des dislocations orbitonasales bilatérales, le
galbe de l’arête et la projection nasale sont obtenus par la mise en
place d’emblée d’un greffon d’apposition. Puis le traitement du
télécanthus fait appel aux techniques de canthopexie transnasale sur
bourdonnets pour rétablir les dépressions orbitonasales et participer
à la contention du nez fracturé. La nécrose cutanée qui peut survenir
en cas de serrage trop important est prévenue par une surveillance
régulière et une levée précoce si des signes de souffrance
apparaissent.
De la même manière, dans les dislocations orbitonasales unilatérales
avec fracture comminutive de l’apophyse frontomaxillaire, un
greffon osseux (calvarial par exemple) taillé à la dimension de la
perte de substance peut être ostéosynthésé en place et la canthopexie
réalisée ensuite à travers ce greffon.
En fin d’intervention, on réaligne le septum nasal. La contention par
plaques préfabriquées placées de chaque côté du septum, fixées par
un point en « U » transfixiant, est maintenue pendant 10 à 15 jours.
Un méchage endonasal bilatéral complète le traitement si nécessaire.
Traitement des fractures isolées de la paroi médiale de l’orbite
Une fracture simple de la paroi médiale n’impose qu’une
surveillance clinique, assortie d’un traitement médical
(antibiothérapie, aérosols).
Une incarcération du muscle droit médial affirmée par le test de
duction forcée et la tomodensitométrie est une indication opératoire
formelle. Il en est de même pour une incarcération de la graisse
périorbitaire avec des troubles de l’oculomotricité objectivés par un
test de Lancaster effectué lorsque la diminution du chémosis le
permet.
Les techniques utilisent la voie d’abord canthale médiale [17], plus ou
moins étendue en fonction de l’existence d’une atteinte associée ou
non du plancher orbitaire.
22-072-A-10
*
A
*
B
31 Fracture orbitocrânienne.
A. Risque de fistule.
B. Risque de fistule faible, risque important d’hématome extradural.
Classiquement, la levée de l’incarcération s’effectue par
esquillotomie, puis la prévention de la récidive par une interposition
de biomatériaux.
Rauch [64] prône une décompression radicale de la paroi médiale de
l’orbite qui est largement ouverte en dedans en réalisant une
ethmoïdectomie partielle. Elle aurait pour avantage de lever les
incarcérations importantes et de drainer le foyer de fracture vers les
fosses nasales, mais le risque d’énophtalmie secondaire paraît
important.
Chen [7], pour limiter la rançon cicatricielle cutanée, propose une
reconstruction par voie endoscopique transconjonctivale.
Fractures orbitocrâniennes
Les fractures du toit de l’orbite (roof des Anglo-Saxons) s’inscrivent
dans un tableau de traumatologie craniofaciale [29]. Elles intéressent
toute la partie supérieure de l’orbite et représentent 5 à 10 % des
traumatismes faciaux [43] [65], essentiellement par AVP, générateurs de
traumatismes violents et de blessés polytraumatisés. Les statistiques
montrent qu’elles sont fréquentes chez les enfants. Elles entraînent
des complications cranioencéphaliques et neuro-ophtalmologiques
connues depuis fort longtemps. Hippocrate ne disait-il pas : « les
blessures qui portent sur le sourcil ou un peu au-dessus
obscurcissent la vue » ? Du fait de leur complexité thérapeutique,
elles impliquent une prise en charge multidisciplinaire où
neurochirurgie, chirurgie maxillofaciale et ophtalmologie prennent
chacune leur part.
Mettant en relation l’endocrâne, l’orbite et le sinus frontal selon des
degrés variables, il est habituel d’en distinguer deux sous-variétés [76]
qui s’expliquent aisément par leur étiopathogénie :
– des fractures médianes en dedans d’une verticale passant par
l’échancrure supraorbitaire (fig 31) ;
– des fractures latérales en dehors de l’échancrure supraorbitaire :
fractures orbitoptérioniques ou fronto-sphéno-temporales [60] selon
les auteurs (fig 31).
Ces fractures sont souvent associées à des fractures transfaciales de
type Le Fort II ou III. C’est parmi elles que l’on retrouve le plus
fréquemment des atteintes de l’apex orbitaire.
17
22-072-A-10 Fractures de l’orbite
32 Fracture orbitocrâ-
nienne latérale. Aspect cli-
nique précoce.
ÉTUDE CLINIQUE
La majorité des patients porteurs de telles lésions sont accueillis aux
urgences neurochirurgicales. C’est donc après la prise en charge et
le traitement des urgences vitales que le chirurgien maxillofacial est
amené à les examiner. L’examen est toujours difficile, surtout après
quelques heures d’évolution, en raison de l’œdème ecchymotique
infiltrant les téguments, comme il est habituel en traumatologie
faciale.
¶ Examen neurologique
Outre les signes éventuels d’atteinte encéphalique (existence d’une
perte de connaissance initiale, état de conscience apprécié par le
score de Glasgow, fonctions neurovégétatives, signes neurologiques
en foyer), on doit rechercher en priorité :
– une anosmie et/ou une brèche ostéoméningée. Deux manœuvres
peuvent aider à mettre en évidence une rhinorrhée de LCR, difficile
à détecter chez un patient en décubitus dorsal, l’écoulement se
faisant dans le pharynx : le signe du halo dans la compresse, le test
à la bandelette. L’issue de LCR peut être retrouvée au milieu de
l’épistaxis qui est exploré en rhinoscopie antérieure en position
déclive (origine au méat moyen) ;
– une atteinte des éléments de la fissure orbitaire supérieure
(ophtalmoplégie, ptosis, mydriase aréflexique, abolition du réflexe
consensuel) ou un syndrome de l’apex orbitaire devant la survenue
d’une amaurose doivent entraîner un bilan d’imagerie en urgence.
Cependant, il est généralement admis que si la baisse ou la
disparition de l’acuité visuelle est concomitante de la fracture, les
dégats sont irréversibles car liés à un arrachement ou à une nécrose
contusive du nerf, rendant illusoire une décompression
chirurgicale [50].
¶ Examen ophtalmologique
Pratiqué sans mydriatique pour surveiller l’apparition éventuelle
d’une anisocorie, il apprécie une atteinte du globe oculaire depuis le
simple syndrome contusif jusqu’à l’éclatement du globe qui survient
dans 10 % des cas [28].
La présence d’une exophtalmie fixe, non évolutive dans le temps,
conséquence de l’abaissement du plafond orbitaire doit être
différenciée de celle d’apparition progressive, inquiétante,
s’accompagnant d’une diminution de la fonction visuelle et
témoignant d’un hématome intraconique expansif. Le tableau
s’enrichit progressivement (tension palpébrale, saillie du globe,
ophtalmoplégie, mydriase) et impose une décompression orbitaire
urgente, seule capable d’éviter l’amaurose définitive. Ce tableau
clinique est très proche de celui d’une fistule carotidocaverneuse
(souffle intracrânien, ophtalmoplégie, exophtalmie progressive et
risque de cécité) qui peut survenir au décours de violents AVP, mais
d’apparition plus tardive.
A contrario, la présence d’une énophtalmie sous-tend l’existence de
lésions associées des parois interne et/ou inférieure.
Les déformations du cadre orbitaire et du galbe frontal sont visibles
et palpables à un stade précoce ; on retrouve le crépitement de
l’emphysème palpébral qu’exagère le mouchage et une hypoesthésie
supraorbitaire. Le ptosis est constant (fig 32).
18
Stomatologie
L’examen se termine par celui des annexes de l’œil. Il évalue les
lésions tégumentaires palpébrales supérieures et frontales : plaies
avec ou sans pertes de substance qui peuvent éventuellement se
transformer en voie d’abord.
¶ Fracture isolée du toit orbitaire
Le tableau clinique est parfois beaucoup plus limité [20]. C’est le cas
chez les enfants chutant d’une faible hauteur, avec des signes
cliniques se limitant à un hématome palpébral supérieur qui se
développe classiquement quelques heures après le traumatisme. Si
cette symptomatologie s’aggrave dans le temps, elle doit faire
évoquer le diagnostic qui n’est pas rare avant l’âge de 5 ans [10, 33, 46],
ceci vraisemblablement en raison de la taille proportionnellement
plus grande du crâne à cet âge et de l’absence de pneumatisation du
sinus frontal.
IMAGERIE
¶ Tomodensitométrie
Dans ce contexte de traumatisme crânien facial, la
tomodensitométrie spiralée est réalisée en priorité. Les coupes
doivent intéresser la totalité de l’orbite jusqu’à l’apex et bien sûr
l’endocrâne.
En urgence, on insiste sur la recherche des atteintes encéphaliques
contusives, un hématome intracrânien (hématome extradural des
fractures latérales), une pneumatocèle expansive (fracture du mur
postérieur du sinus frontal et atteinte de la lame criblée des fractures
médianes), une atteinte de l’apex orbitaire, ou un hématome
intraconique.
¶ Imagerie par résonance magnétique
C’est l’examen de choix dans le diagnostic des fistules de LCR et
dans l’exploration des lésions encéphaliques associées, mais elle
n’intervient que secondairement.
TRAITEMENT
¶ Objectifs
– La prise en charge des lésions encéphaliques éventuelles.
– La restauration d’une étanchéité durale pour éviter une méningite.
– La fermeture ou l’exclusion des cavités aériennes ouvertes pour
minimiser l’apparition d’une mucocèle.
– La réduction des déplacements osseux et la réparation d’éventuels
defects.
L’ensemble de ces objectifs contribue à la minimisation des séquelles
(morphologiques, fonctionnelles ou infectieuses) de ces fractures
dont le traitement fait l’objet d’un autre article (fascicule 22-075-
A-10 de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale).
Pour atteindre ces objectifs, il est souhaitable de faire appel à une
équipe mixte neurochirurgicale et maxillofaciale de façon à effectuer
un traitement primaire le plus exhaustif possible dans le minimum
de temps opératoire. Ceci n’est toutefois possible que dans les
centres hospitaliers bien équipés et reste discuté au cas par cas.
La date du traitement n’est pas absolument figée lorsque les lésions
squelettiques sont isolées, mais il est habituel d’intervenir entre le
septième et le 14e jour. Tout dépend bien sûr de l’état général du
blessé.
¶ Techniques
Voies d’abord
L’approche translésionnelle est possible, mais elle ne se conçoit que
pour des lésions limitées du rebord orbitaire supérieur ou de la paroi
Stomatologie
33 Fracture orbitocrânienne. Voie coronale. Possibilité d’utilisation d’un lambeau
de galéa à pédicule latéral ou à pédicule médian.
antérieure du sinus frontal. La voie d’abord la plus commune de ces
lésions reste la voie coronale bitemporale qui, outre la dissimulation
intracapillaire, permet seule l’abord crânien avec exposition optimale
du toit orbitaire, du sinus frontal, des piliers de la face et la
reconstruction des contours orbitaires supérieurs. Elle est menée au
ras de l’épicrâne jusqu’au trait de fracture, puis en sous-périosté.
Elle peut être prolongée latéralement vers les piliers orbitaires
externes et les zygomas. En avant, le décollement sous-périosté doit
ménager si possible le pédicule supraorbitaire qui peut être libéré
de son canal. En cas de brèche ostéodurale, il faut se réserver la
possibilité de prélever un lambeau de galéa à pédicule latéral ou
antérieur dont le tracé doit être prévu avant l’incision périostée
(fig 33).
Ceci n’exclut pas, en cas de lésions associées, d’utiliser d’autres voies
d’abord orbitaires précédemment décrites.
Réparations osseuses
Elles sont effectuées en même temps ou avant le temps
neurochirurgical s’il est nécessaire, avec en particulier
l’étanchéification de la dure-mère avec un greffon d’épicrâne ou un
lambeau de galéa.
Les déplacements fracturaires sont réduits et contenus le plus
souvent par des ostéosynthèses miniaturisées vissées en titane, sous
forme de plaques simples pour les piliers osseux (frontomaxillaire,
frontozygomatique), sous forme de plaques tridimensionnelles plus
adaptables au niveau de la voûte. Ces fixations rigides ont
actuellement la préférence de nombreux auteurs, car garantes de
l’absence de déplacements secondaires, même dans les fractures
plurifragmentaires. Les ostéosynthèses au fil d’acier gardent
cependant des adeptes, en particulier pour la fixation des volets
crâniens.
L’existence de pertes de substance osseuse, soit du fait du
traumatisme initial, soit du fait de l’extrême comminution rendant
les fragments inutilisables, doit conduire à une restauration, de
préférence par greffon osseux autologue prélevé in situ
(dédoublement d’un volet d’abord neurochirurgical, greffon
calvarial) ou à distance (greffon iliaque, costal dédoublé...). Les
matériaux biocompatibles ne sont utilisés qu’au stade séquellaire.
Fractures de l’orbite 22-072-A-10
34 Fracture isolée du pla-
fond orbitaire peu déplacée.
Abstention chirurgicale.
¶ Indications
Fractures isolées du plafond orbitaire
Il est licite de s’abstenir chirurgicalement lorsqu’elles ne sont pas
déplacées (fig 34).Pour une fracture déplacée, il faut désincarcérer la
périorbite et éventuellement le releveur de la paupière. Les petits
defects n’ont pas systématiquement besoin d’être reconstruits. En
revanche, si la perte de substance est large, il faut reconstruire par
un greffon osseux pour éviter une synéchie orbitodurale (entraînant
énophtalmie et fixité du globe).
Lésions du sinus frontal
Elles méritent une attention particulière. Pour éviter le risque de
mucocèle, de nombreux auteurs ont recommandé l’ablation
(crânialisation) ou l’oblitération (exclusion) du sinus et du canal
nasofrontal chez les patients ayant une fracture de ce sinus.
L’attitude varie suivant la lésion présentée :
– les fractures isolées de la paroi antérieure font l’objet d’une
ostéosynthèse classique ou d’une reconstruction par greffon
autologue après mise en place d’un drainage frontonasal, ceci
d’autant plus que certains grands sinus pneumatisent de façon
importante le rebord orbitaire supérieur et jouent donc un rôle
majeur dans le galbe frontal ;
– les atteintes comminutives de la paroi postérieure du sinus
doivent conduire à sa crânialisation après éradication totale de la
muqueuse sinusienne, obturation du canal nasofrontal par un taquet
osseux et « étanchéification » de la base du crâne par greffon
corticospongieux ;
– a contrario, les fractures non déplacées sont, soit laissées en l’état,
soit conduisent à l’exclusion des petits sinus.
Lésions des voies optiques
L’exploration et la décompression des voies optiques peuvent se
faire :
– soit par voie frontale neurochirurgicale après trépanation du toit
du canal ;
– soit par voie canthale médiale transethmoïdosphénoïdale ;
– soit par voie transmaxillaire, sous neuroleptanalgésie de façon à
pouvoir tester la vision.
Il faut toutefois rappeler que la neuropathie optique traumatique est
une urgence dont le traitement ne présente pas de consensus : la
place de la corticothérapie seule, de la décompression chirurgicale,
ou de l’association des deux est toujours controversée [41].
Références ➤
19
22-072-A-10
Références
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 ¶ 22-070-A-12

Fractures de la mandibule
F. Denhez, O. Giraud, J.-B. Seigneuric, A.R. Paranque

Définies classiquement comme une solution de continuité de l’os, les fractures mandibulaires ont des
répercussions à des degrés divers, selon leur forme anatomoclinique et leur localisation, sur la fonction
manducatrice et l’esthétique de la face. Après des rappels anatomophysiologiques permettant de mieux
appréhender les mécanismes de survenue de ces pathologies traumatiques, le bilan lésionnel est exposé.
En découlent la prise en charge thérapeutique et l’exposé des différentes techniques d’orthopédie, de
chirurgie et de mécanothérapie utilisées pour traiter les fractures mandibulaires.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Fractures ; Mandibule ; Classification ; Radiographies ; Tomodensitométrie

Plan ■ Rappels anatomiques [1, 2]

¶ Introduction 1 Architecture osseuse

¶ Rappels anatomiques 1
Architecture osseuse 1
Os d’origine membranaire, impair, médian et symétrique, la
mandibule constitue le relief du tiers inférieur de la face. En
Système musculaire et cinétique mandibulaire 2
forme de fer à cheval à concavité postérieure, elle est constituée
Vascularisation et innervation 2
d’un arc horizontal ou corpus, prolongé à chaque extrémité par
¶ Topographie des fractures mandibulaires 2 les branches montantes ou rami (Fig. 1).
¶ Examen clinique 2 Elle s’articule avec le massif facial par deux éléments dis-
Examen clinique de l’étage inférieur de la face 3 tincts ; l’un constant, l’articulation temporomandibulaire (ATM),
bilatérale ; l’autre intermittent, l’articulé dentaire. Les arcades
¶ Examens radiologiques 4
dentaires supérieure et inférieure entrent en contact de façon
Radiographies conventionnelles 4
physiologique lors de la mastication et de la déglutition, et de
Tomodensitométrie 5
façon pathologique dans les parafonctions comme le bruxisme.
¶ Formes anatomocliniques des fractures mandibulaires 6 Le col du condyle est grêle et constitue un rupteur en cas de
Généralités 6 recul et/ou d’enfoncement traumatique de la mandibule,
Classification topographique 6 protégeant ainsi la cavité glénoïde et la zone temporale. La
Fractures particulières 7 région symphysaire et les lignes obliques externes et internes

■ Introduction
Parmi les lésions traumatiques du complexe maxillofacial, les
fractures de la mandibule occupent une place privilégiée par
leur fréquence. Seul os mobile de la face, la mandibule se trouve
particulièrement exposée dans les traumatismes en raison de sa
position basse et projetée qui lui fait jouer le rôle d’un véritable
pare-chocs. Les étiologies des fractures mandibulaires sont
multiples. On retrouve de façon préférentielle les accidents de
la voie publique, les rixes et les sports de haute vélocité.
Définies classiquement comme des solutions de continuité de
l’os, les fractures mandibulaires ont des répercussions à des Figure 1. Anatomie de la mandibule. 1 : Condyle ; 2 : col du condyle ;
degrés divers, selon leur forme anatomoclinique et leur locali- 3 : branche montante ; 4 : angle mandibulaire ; 5 : ligne oblique externe ;
sation, sur la fonction manducatrice et l’esthétique de la face. 6 : branche horizontale ; 7 : trou mentonnier (foramen ovale) ; 8 : sym-
Le traitement vise à rétablir autant que possible ces deux physe mandibulaire ; 9 : ligne oblique interne ; 10 : épine de Spix ; 11 :
éléments. coroné.

Stomatologie 1
22-070-A-12 ¶ Fractures de la mandibule
1
2 • les muscles abaisseurs : ils sont beaucoup plus grêles par
3
Figure 2. Lignes de faiblesse de la mandibule. 1 : Axe de la canine
mandibulaire ; 2 : axe oblique mésial de la dent de sagesse mandibulaire ;
3 : col du condyle.
Figure 3. Système musculaire et cinétique mandibulaire. 1. Action des
muscles élévateurs. 2. Action des muscles abaisseurs. 3. Rétropulsion . 4.
Propulsion, diduction.
constituent des structures de renfort. L’os basal de la mandibule
est constitué d’une gouttière épaisse de tissu compact au sein de
laquelle se trouve du tissu spongieux dont les trabéculations
s’établissent et s’orientent selon les lignes de forces auxquelles
est soumis cet os. Ces trabéculations forment une structure
classiquement décrite en « nid d’abeilles » qui contribue au
renfort mécanique de l’entité osseuse.
Le maxillaire et la mandibule portent le système dentaire qui
est enchâssé au sein de l’os alvéolaire. Sa structure histologique
ne présente pas de différence avec l’os basal mais sa genèse et
sa persistance sont intimement liées à la présence des dents.
L’os alvéolaire apparaît donc avec les dents et disparaît progres-
sivement après édentement par défaut de sollicitation bioméca-
nique. L’épaisseur des corticales externe et interne de l’os
alvéolaire n’est pas homogène sur l’ensemble de l’arc mandibu-
laire. Cette variation est liée à l’axe d’implantation des dents. La
corticale externe augmente d’épaisseur vers les secteurs posté-
rieurs et, inversement, la table interne diminue.
L’os alvéolaire renforce l’architecture de la mandibule mais les
dents enchâssées dans cette structure constituent parfois un
facteur fragilisant en traumatologie. Elles forment des lignes de
faiblesse en fonction de l’axe d’implantation et de la longueur
radiculaire. C’est ainsi que la canine, par la taille de sa racine,
et la dent de sagesse, par son inclusion fréquente, oblique
mésiale au sein d’un angle, constituent des zones préférentielles
de fracture lors des traumatismes de la mandibule (Fig. 2). [3, 4]
Système musculaire et cinétique
mandibulaire (Fig. 3)
En dehors de la fonction masticatoire, le système musculaire
orthognatique joue un rôle essentiel lors de la morphogenèse de
2 Stomatologie
la mandibule, en agissant comme un véritable moteur de
croissance. L’importance du jeu musculaire retrouve un rôle
considérable dans la prise en charge thérapeutique des fractures
mandibulaires et plus particulièrement en ce qui concerne les
fractures articulaires.
On distingue classiquement deux groupes musculaires princi-
paux agissant sur l’ouverture et la fermeture buccale :
• les muscles élévateurs : ce sont les plus volumineux. Ils sont
représentés par le masséter, le temporal et le ptérygoïdien
médial ;
rapport aux muscles élévateurs. Leurs insertions se situant à
distance de l’axe de rotation virtuel de la mandibule passant
par les condyles, il n’est mécaniquement pas nécessaire
d’exercer une force musculaire importante pour obtenir une
ouverture buccale. Les muscles abaisseurs sont le génio-
hyoïdien, le mylohyoïdien et le ventre antérieur du
digastrique.
À ces mouvements binaires s’ajoutent :
• la propulsion : par contraction bilatérale des muscles ptérygoï-
diens latéraux ;
• la diduction droite et gauche : par contraction unilatérale
réciproque de ces mêmes muscles ;
• la rétropulsion : par la contraction des fibres postérieures du
temporal et des ptérygoïdiens médiaux.
La cinétique mandibulaire est complexe. Mécaniquement, elle
fait intervenir trois éléments : l’articulation temporomandibu-
laire, le système musculaire et le système dentaire par le jeu de
l’occlusion. Comme nous le verrons dans le chapitre du classe-
ment et du traitement des fractures, la fonction musculaire est
parfois un élément stabilisateur, voire une thérapeutique dans le
traitement de certaines fractures. Inversement, elle peut contri-
buer à déplacer une solution de continuité et devoir être
absolument bloquée pour permettre la consolidation.
Vascularisation et innervation
La mandibule est un os à vascularisation terminale, laquelle
est assurée principalement par l’artère alvéolaire inférieure,
branche de l’artère maxillaire, elle-même branche de division de
la carotide externe. L’artère alvéolaire inférieure pénètre dans le
canal osseux du même nom au niveau de l’épine de Spix. Dans
son trajet intraosseux, elle fournit des rameaux osseux et
dentaires.
À son extrémité distale, elle se divise en deux branches : une
extraosseuse qui émerge par le trou mentonnier ; c’est la
branche mentonnière ; l’autre qui continue son trajet intraos-
seux et qui participe à la vascularisation de la région symphy-
saire et du groupe dentaire incisivocanin correspondant.
L’apport périosté est, quant à lui, mineur.
L’innervation est assurée par le nerf alvéolaire inférieur (V3),
branche du nerf trijumeau (V), qui, dans son trajet classique, est
satellite de l’artère et de ses branches terminales.
Notons dès à présent que dans certains traumatismes, des
mécanismes de cisaillement et de compression peuvent être à
l’origine de complications nerveuses (paresthésies, hypoesthé-
sies, anesthésies) et/ou vasculaires (hémorragies, hématomes).
■ Topographie des fractures
mandibulaires (Fig. 4)
La topographie lésionnelle des fractures de la mandibule est
bien établie à partir de nombreuses études. D’un point de vue
fondamental, elle s’explique parfaitement par la connaissance
de l’anatomie et de la fonction de cet os.
■ Examen clinique [5]
Avant d’examiner plus particulièrement le complexe mandi-
bulaire, il convient en toutes circonstances, face à un blessé,
d’évaluer les fonctions vitales afin de prévenir et de traiter les

Figure 4. Topographie des fractures mandibulaires. 1 : Condyle ; 2 :
branche montante ; 3 : angle mandibulaire ; 4 : coroné ; 5 : portion
alvéolodentaire ; 6 : branche horizontale ; 7 : symphyse et parasymphyse.
urgences pouvant compromettre la vie du patient. Ces notions
sont exposées dans le chapitre de la prise en charge
thérapeutique.
Examen clinique de l’étage inférieur
de la face
Il repose sur un examen exobuccal et endobuccal mais
commence, comme tout examen clinique, par l’anamnèse. En
cas de diagnostic clinique ou de suspicion de fracture et dès
qu’un doute persiste, l’examen clinique est systématiquement
complété par un bilan radiologique.
Anamnèse
Elle précise les circonstances de l’accident. Elle permet parfois
de suspecter, selon les renseignements donnés par le patient
(nature, intensité et point d’impact du choc), le siège potentiel
de certaines fractures. La notion de perte de connaissance est
fondamentale dans la prise en charge médicale générale du
patient. Elle constitue toujours un caractère de gravité
potentielle.
Tout élément précisant l’état antérieur du blessé (état général
et plus particulièrement état buccodentaire) doit être recueilli.
Des photos de face et de profil, des moulages dentaires et des
radiographies antérieures au traumatisme peuvent être d’une
aide précieuse.
Outre l’aspect médicolégal, cet interrogatoire constitue une
aide à l’établissement du diagnostic et du plan de traitement qui
en découle.
Examen exobuccal
Il se fait par l’inspection et la palpation de l’étage inférieur de
la face. Cependant, les modifications squelettiques dans les
fractures et les traumatismes divers sont souvent rapidement
masquées par le développement d’un œdème extensif.
Téguments
L’inspection, en tenant compte des notions de l’état antérieur
et par comparaison droite, gauche, de face et de profil, permet
Stomatologie
Fractures de la mandibule ¶ 22-070-A-12
d’établir les asymétries éventuelles ou déformations tégumen-
taires de l’étage inférieur de la face : projection, recul, latérodé-
viation de la pointe du menton, tassement des commissures,
absence de contact des lèvres. On recherche des plaies plus ou
moins conséquentes (de la perte de substance majeure à la
simple érosion). On précise les œdèmes et les hématomes. La
sensibilité de la lèvre inférieure depuis la commissure jusqu’à la
ligne médiane est appréciée de façon symétrique à la recherche
d’une éventuelle lésion du V3.
Cadre osseux
La palpation symétrique du rebord mandibulaire recherche
une encoche, une déformation ou une douleur provoquée. Une
pression exercée sur la symphyse peut mettre en évidence une
douleur au niveau goniaque ou temporomandibulaire. De
même, une force appliquée latéralement sur les angles révèle
parfois une douleur symphysaire en faisant bâiller le trait de
fracture médian (Fig. 5).
Cinétique mandibulaire (Fig. 6)
Elle est appréciée qualitativement et quantitativement. Il ne
doit pas exister de gêne ou de limitation dans les différents
mouvements mandibulaires : ouverture, fermeture, propulsion
et diduction. En amplitude maximale, l’ouverture buccale est
classiquement mesurée à 40 mm plus ou moins 5 mm (dis-
tance séparant les bords incisifs mandibulaires et maxillaires
centraux). La palpation bicondylienne prudente, légèrement
en avant du tragus, puis au niveau du conduit auditif externe,
dans ces différents mouvements, recherche une douleur, une
asymétrie de déplacement des condyles ou objective une
lacune éventuelle due au déplacement traumatique du
condyle.
Examen endobuccal
Les muqueuses des versants vestibulaire et lingual de la
mandibule font l’objet d’un examen soigneux, sans pour autant
négliger l’ensemble de la muqueuse buccale, notamment le
plancher et la langue. Parfois, un simple saignement au niveau
d’un collet peut être le seul signe clinique pouvant laisser
suspecter une fracture de la portion dentée de la mandibule. On
recherche une solution de continuité de l’arc mandibulaire en
tentant de mobiliser avec précaution les différents segments de
l’arc squelettique (Fig. 7). On demande au patient de se mettre
en intercuspidation maximum et, en écartant légèrement les
lèvres, on apprécie le rapport interarcade dans le sens vertical,
transversal et antéropostérieur (Fig. 8). Un décalage des points
interincisifs, une béance antérieure, une absence de calage
postérieur unilatéral ou bilatéral, enfin toute modification de
l’articulé dentaire par rapport à l’état antérieur existant ou décrit
par le patient doivent faire évoquer un diagnostic de fracture.
Au besoin, l’examinateur peut avoir recours au papier à articulé
afin d’objectiver une perturbation de l’articulé dentaire. On
recherche des mobilités dentaires unitaires ou d’un groupe de
dents. Les fractures coronaires partielles ou totales sont notées
Figure 5.
A. Pression sur la symphyse entraînant une douleur de
l’articulation temporomandibulaire (ATM).
B. Force latérale sur les angles déclenchant une douleur
symphysaire.
3
22-070-A-12 ¶ Fractures de la mandibule
Figure 7. Recherche d’une
solution de continuité par ten-
tative de mobilisation des diffé-
rentes portions de l’arc mandi-
bulaire.
ainsi que les expulsions éventuelles. Le schéma dentaire, trop
souvent négligé, doit être minutieusement établi dans un but
médicolégal.
■ Examens radiologiques [6, 7]
Indispensables et complémentaires, ils confirment ou infir-
ment le bilan clinique en le précisant. Ils recherchent d’autres
lésions associées éventuelles qui auraient pu échapper au
premier bilan lésionnel. Parmi ces examens radiologiques, on
distingue classiquement les clichés conventionnels et la
tomodensitométrie.
Radiographies conventionnelles
On distingue les incidences exobuccales et les clichés endo-
buccaux plus spécifiques du bilan alvéolodentaire.
Clichés exobuccaux
Incidence panoramique des maxillaires (Fig. 9)
Malgré les nombreux défauts qu’elle présente, l’incidence
panoramique des maxillaires demeure un cliché de référence
dans le bilan lésionnel de la mandibule. L’image obtenue
permet l’analyse de l’architecture osseuse mandibulaire et des
portions dentées. Elle s’apparente à une tomographie passant
par un plan de coupe préétabli d’environ 1,5 cm d’épaisseur. Le
cliché se déroule d’une ATM à l’autre. Cependant, la radiogra-
phie panoramique des maxillaires doit être considérée comme
un cliché de débrouillage et doit être complétée par d’autres
incidences exposées ultérieurement. En effet, la déformation du
4 Stomatologie
Figure 6. Palpation bilatérale des articulations temporo-
mandibulaires (ATM) dans les mouvements mandibulaires.
a. Index sur le tragus ; b. auriculaire dans le conduit auditif
externe.
Figure 8. Rapports interarcades en normoclusion (A, B). a. Points
interincisifs alignés ; b. rapports canins de classe 1 ; c. classe 1 molaire.
cliché obtenu n’est pas négligeable. D’environ 25 % en magni-
tude, elle est encore plus notable au niveau des extrémités. Si
l’image obtenue de la mandibule reste d’une exploitation tout
à fait acceptable dans sa portion dentée, elle l’est beaucoup
moins quand il s’agit d’interpréter l’image déformée des
condyles qui ne sont visualisés que dans un seul plan. Cette
incidence suppose, en règle générale, d’être en présence d’un
patient conscient et coopérant, la position requise étant, pour
la majorité des appareils, une position assise nécessitant la
participation du patient.
Clichés en défilé mandibulaire
Ils ne sont plus vraiment d’actualité. Cependant, ils restent
indiqués quand, pour des raisons techniques dépendantes ou
indépendantes du patient, la radiographie panoramique n’est
pas réalisable. L’incidence du défilé permet l’analyse d’une
hémimandibule. Deux clichés sont donc nécessaires pour un
examen complet. Les images obtenues montrent beaucoup de
superpositions et, généralement, seule la portion dentée de la
mandibule est interprétable.

1 A. Incidence face basse. a : plan orbitonasal ; b : rayon incident.
2 zygoma ; 3. condyle mandibulaire ; 4. col du condyle ; 5. co-
3 roné ; 6. branche montante ; 7. ligne oblique externe ; 8. épine
4 ovale).
a 5
+15
b
9
A
10
Incidence face basse ou nez-front-plaque bouche ouverte
(Fig. 10)
En défilant les branches verticales et les régions condyliennes,
cette incidence permet plus particulièrement d’en révéler les
fractures. Elle précise également les angles et les parties posté-
rieures de la branche horizontale. Elle complète généralement,
dans le cadre d’un bilan de base, la radiographie panoramique
des maxillaires en réalisant des images des condyles dans un
plan orthogonal à cette dernière.
Incidence de Schuller
Réalisée bouche ouverte et bouche fermée, cette incidence
pseudodynamique permet de bien visualiser la région condy-
lienne. Elle est donc particulièrement indiquée dans les suspi-
cions de fracture de l’ATM.
Clichés endobuccaux
Souvent négligés dans les bilans initiaux, ils prennent toute
leur importance quand il s’agit d’explorer le système dentaire et
son os de soutien. Ils supposent que le patient puisse ouvrir la
bouche et demandent une coopération de celui-ci, ce qui est
parfois délicat dans un contexte traumatique. Plusieurs clichés
sont nécessaires pour explorer l’ensemble de la denture.
Cliché mordu occlusal
Son intérêt en traumatologie se limite généralement au
secteur antérieur. L’inclinaison du rayon incident par rapport au
film-support génère une forte déformation des structures
explorées.
Stomatologie
Fractures de la mandibule ¶ 22-070-A-12
Figure 9. Radiographie panoramique des
maxillaires. 1. Condyle ; 2. coroné ; 3. angle
mandibulaire ; 4. os hyoïde ; 5. canal alvéolaire
inférieur ; 6. projection de l’apophyse odon-
toïde de C2 ; 7. trou mentonnier ; 8. apophyse
styloïde ; 9. sinus maxillaire ; 10. fosses nasa-
les.
Figure 10.
B. Schéma d’un cliché face basse. 1. Rocher ; 2. racine du
de Spix ; 9. alvéolaire inférieur ; 10. trou mentonnier (foramen
8 6
7
B
Cliché rétroalvéolaire
Il est réalisé autant que possible en technique parallèle à
l’aide d’un angulateur porte-film. En qualité d’interprétation,
c’est sans doute le meilleur cliché de radiographie convention-
nelle. Sans déformation, ni superposition, il permet un examen
précis des dents, de l’os alvéolaire et de l’os basal sous-jacent. Il
existe des films pédodontiques, à format réduit, qui ne sont pas
réservés qu’à l’enfant et qui pourront aussi être utilisés chez
l’adulte, notamment pour les secteurs antérieurs et en cas de
difficulté d’ouverture buccale.
Tomodensitométrie
Elle peut être réalisée d’emblée ou compléter un bilan
radiographique conventionnel. Elle est indiquée en première
intention dans le cadre d’un polytraumatisé permettant, avec
un seul examen, de réaliser un bilan lésionnel complet chez un
patient ne pouvant être mobilisé facilement. Actuellement, la
TDM spiralée autorise une acquisition très rapide d’images avec
des reconstructions multiplans. La qualité du bilan radiologique
en tomodensitométrie permet d’obtenir des images fidèles à la
réalité même dans les reconstructions tridimensionnelles
longtemps sources de fausses images imputables au logiciel. De
l’interprétation facilitée, notamment dans les fractures comple-
xes, découle généralement une stratégie thérapeutique mieux
adaptée.
Ces différents examens permettent d’établir le diagnostic des
fractures mandibulaires (Fig. 11).
5
22-070-A-12 ¶ Fractures de la mandibule

Figure 11. Arbre décisionnel. Fracture man-

dibulaire : diagnostic.
Fracture mandibulaire

Traitement des urgences vitales Bilan lésionnel

Examen clinique, imagerie

Localisation

Pertes de substances Portion dentée Portion non dentée Association

étendues portion dentée / non dentée

■ Formes anatomocliniques
des fractures mandibulaires [8, 9]

Généralités
Les formes anatomocliniques des fractures mandibulaires sont
nombreuses. De façon générale, un certain nombre de qualifi-
catifs sont utilisés pour classer et définir les fractures : fractures
ouvertes ou fermées, uni- ou plurifocales (selon le nombre de
localisations de traits de fracture), déplacées ou non, partielles
ou totales (le trait de fracture rompt partiellement ou totale-
ment l’os), stables ou instables, isolées ou associées (s’il existe
d’autres atteintes de l’intégrité corporelle). Enfin, l’orientation
du trait de fracture définie dans les trois plans de l’espace
(vertical, horizontal et sagittal), et les rapports des extrémités
des segments fracturés (chevauchement, décalage, angulation)
précisent le type de fracture. L’ensemble de ces qualificatifs peut
donc s’appliquer à la classification topographique des fractures Figure 12. Fracture de la branche horizontale.
mandibulaires développée ci-dessous. A. Fracture stable.
B. Fracture instable.

Classification topographique
Classiquement, on distingue les fractures de la portion dentée
et de la portion non dentée.
Fractures de la portion dentée
La présence des dents et la déchirure de la muqueuse gingi-
vale entraînent une communication du foyer de fracture avec la
cavité buccale. Les fractures de la portion dentée de la mandi-
bule sont donc considérées comme des fractures ouvertes et
doivent être traitées comme telles.
Fractures symphysaires et parasymphysaires
Par définition, elles sont localisées entre les faces distales des
canines. Le trait de fracture est variable, médian, paramédian,
oblique ou vertical, avec une localisation préférentielle le long
d’une racine dentaire et plus spécifiquement le long de la
canine, en raison de la raréfaction de l’os à ce niveau. Dans les
formes unifocales, les signes cliniques sont le plus souvent
discrets. Ils peuvent même être tardifs avec des déplacements
secondaires. Une simple plaie de la muqueuse gingivale est
parfois le seul signe clinique révélateur de la solution de
continuité. Les formes bilatérales peuvent entraîner un déplace-
ment vers le bas et en arrière de la région symphysaire, avec un
risque de chute postérieure de la langue qui s’insère sur les
apophyses geni pouvant ainsi engendrer une détresse respira-
toire. À l’origine de ces fractures, on retrouve généralement un
choc violent direct sur le menton. Une fracture de l’un ou des
deux condyles peut y être classiquement associée par transmis-
sion des forces traumatiques.
Fractures de la branche horizontale (Fig. 12)
Elles siègent entre la face mésiale de la première prémolaire
et la face distale de la deuxième molaire. La stabilité de la
fracture est conditionnée par l’orientation du trait de fracture.
Une orientation oblique en bas et en arrière entraîne une
instabilité due à l’action du jeu musculaire. Le fragment
antérieur, sous l’action des muscles sus-hyoïdiens, tend à
s’abaisser. Inversement, le fragment postérieur ascensionne par
action des muscles élévateurs de la mandibule. Il existe parfois
un déplacement du menton du côté fracturé par chevauche-
ment des fragments antérieur et postérieur. À noter que ces
mécanismes sont majorés en cas d’édentement, l’occlusion
dentaire agissant comme un facteur limitant les déplacements.
Un trait de fracture oblique en bas et en avant confère une
meilleure stabilité. Dans les déplacements importants, les
atteintes du nerf dentaire inférieur sont fréquentes, à type de
contusion ou de section, et sont alors responsables, selon le cas,
d’hypoesthésies ou d’anesthésies du territoire labiomentonnier.
La rupture de l’artère dentaire inférieure peut exceptionnelle-
ment être à l’origine d’une hémorragie gravissime, pouvant
justifier une hémostase en urgence, ou d’un hématome à
évacuer.

6 Stomatologie

Figure 13. Fractures du
condyle et du coroné. 1 : Frac-
ture capitale ; 2 : fracture
condylienne haute ; 3 : frac-
ture sous-condylienne basse ;
4 : fracture du coroné.
Fractures de l’angle mandibulaire
La région est limitée en arrière par la ligne horizontale du
trigone rétromolaire et en avant par la face distale de la
deuxième molaire. La présence d’une dent de sagesse incluse est
un facteur favorisant la survenue de ce type de fracture. Le trait
prend plutôt une orientation oblique en bas et en arrière et
résulte le plus souvent d’un choc direct. Le déplacement est
variable. Il se manifeste généralement par un décalage du point
interincisif du côté fracturé et une béance postérieure controla-
térale. Lorsque la troisième molaire est présente sur l’arcade ou
en position d’inclusion, elle peut constituer un obstacle à la
réduction de la fracture (cf. traitement fracture mandibulaire).
L’atteinte du nerf dentaire inférieur est fréquente.
Fractures de la région non dentée
Fractures de la branche montante
Elles concernent la région s’étendant de l’angle mandibulaire
aux apophyses du condyle et du coroné. Ces fractures sont plus
rares et les déplacements sont peu fréquents, cela étant essen-
tiellement dû à l’action protectrice et stabilisatrice de la gaine
musculaire constituée principalement des muscles masséter et
ptérygoïdien médial. Quelle que soit l’orientation du trait de
fracture, on observe généralement une limitation d’ouverture
buccale associée, dans les fractures déplacées, à un contact
prématuré homolatéral dû à une diminution de la longueur de
la branche montante.
Fractures du condyle (Fig. 13)
Elles ont pour origine essentiellement des chocs indirects, sur
le menton ou le côté controlatéral de la mandibule. On peut les
observer particulièrement lors des chutes en avant dans les
pertes de connaissance en position orthostatique. La personne
tombe brutalement sans interposition des membres supérieurs et
le menton percute directement le sol. Dans ce cas, les fractures
bicondyliennes sont fréquentes.
On distingue les fractures extra-articulaires et les fractures
intra-articulaires.
Fractures extra-articulaires : fractures sous-condyliennes
basses. En règle générale, les déplacements sont rares, l’articulé
dentaire est peu perturbé. Ces fractures passent parfois inaper-
çues, la symptomatologie étant généralement réduite à une
simple douleur à l’ouverture et à la fermeture buccale.
Fractures intra-articulaires.
Fractures condyliennes hautes. Sous l’action des fibres muscu-
laires du ptérygoïdien médial, la tête du condyle bascule en
avant et en dedans. Il en résulte une diminution unilatérale de
la dimension verticale se traduisant cliniquement par une
prématurité des contacts occlusaux du côté fracturé. La cinéti-
que mandibulaire est contrariée en amplitude dans les mouve-
ments d’ouverture et de diduction. La pointe du menton est
déviée du côté homolatéral. Les fractures bilatérales ne sont pas
rares en cas de choc sur le menton ; on observe alors un recul
mandibulaire associé à une béance antérieure. Rappelons que
Stomatologie
Fractures de la mandibule ¶ 22-070-A-12
dans ce type de traumatisme, les condyles jouent le rôle de
rupteur en cédant sous le choc afin de protéger les cavités
glénoïdes et la base du crâne.
Fractures capitales. Elles concernent la tête du condyle. On
peut parfois observer un véritable éclatement de l’extrémité
condylienne mais généralement, la fracture se présente sous la
forme d’un trait unique. Comme dans les fractures sous-
condyliennes basses, les signes cliniques sont généralement
assez discrets et peuvent même passer inaperçus.
Tout traumatisme mandibulaire, même minime, chez un
patient se plaignant d’une simple douleur dans les mouvements
d’ouverture, sans signes évocateurs de perturbation de l’articulé,
impose tout de même de suspecter une fracture condylienne
intra-articulaire ou extra-articulaire haute. Celle-ci sera confir-
mée ou infirmée par les données de l’imagerie.
Fractures du coroné
Elles sont peu fréquentes. Le plus souvent, la symptomatolo-
gie est réduite à un simple trismus. Sous l’action des fibres
musculaires du temporal, le coroné est attiré en haut et en
arrière. Le diagnostic reste essentiellement radiologique.
Fractures alvéolodentaires et dentaires
Elles peuvent être isolées ou associées à une solution de
continuité de l’os basal. Les fractures alvéolodentaires touchent
préférentiellement le bloc incisivocanin particulièrement
exposé, par choc direct antérieur entraînant une version
linguale du secteur dentaire. Les secteurs prémolaire et molaire
présentent généralement des lésions dentaires pures dans les
chocs latéraux (fractures cuspidiennes).
Classiquement, on distingue donc :
• les atteintes dentaires pures :
C les fractures coronaires :
– fractures de l’émail ;
– fractures amélodentinaires avec ou sans exposition
pulpaire ;
C les fractures radiculaires (tiers apical, moyen, cervical) ;
C les fractures coronoradiculaires (horizontales, verticales ou
obliques) ;
• les atteintes alvéolodentaires :
C la subluxation : la dent est mobile et douloureuse mais
reste dans son alvéole ;
C la luxation partielle : la dent occupe une position différente
dans son alvéole. Elle peut être extrusée, ingressée, vestibu-
lée, ou lingualée ;
C la luxation totale : la dent est expulsée de son alvéole ;
C la fracture partielle ou totale du procès alvéolaire : le
fragment alvéolodentaire est plus ou moins mobile ;
généralement, il reste solidaire de l’os basal par l’intermé-
diaire de la fibromuqueuse gingivale.
Fractures particulières
Fractures comminutives
Il s’agit de fractures plurifragmentaires pouvant comporter
des pertes de substance, voire une disparition d’un segment
osseux. Elles sont assez typiques des traumatismes balistiques
par armes à feu ou des grands traumatismes rencontrés lors des
accidents du trafic ou des chutes de grande hauteur.
Fractures chez l’enfant
Trois périodes sont distinguées :
• de la naissance à la première année : la plasticité de l’os est telle
que les traumatismes sont réduits au minimum. Les dents ne
font normalement leur apparition qu’à partir de l’âge de
6 mois ;
• entre 1 an et 6 ans : le développement de la motricité jusqu’à
l’acquisition de la marche et la sociabilisation de l’enfant à la
vie courante font qu’il est naturellement plus exposé aux
traumatismes mandibulaires. Les condyles sont peu solides et
les portions dentées présentes ou futures de la mandibule
sont rendues fragiles par la présence de nombreux germes
dentaires ;
7
22-070-A-12 ¶ Fractures de la mandibule

• entre 6 et 12 ans : l’enfant est en denture mixte. Les trauma-
tismes alvéolodentaires sont fréquents et favorisés par la
présence de dents immatures sur l’arcade. Le secteur incisif
maxillaire est particulièrement concerné.
Avant 12 ans, le traitement des fractures mandibulaires chez
l’enfant est rendu difficile par la présence de nombreux germes,
ce qui réduit la prise en charge thérapeutique au seul traitement
etc.), de pathologies générales à retentissement mandibulaire
(ostéoporose, dysplasie fibreuse, etc.), de pathologies infectieuses
ou postradiques (ostéite chronique, ostéoradionécrose).
Ces pathologies compliquent généralement la prise en charge
thérapeutique et sont sources de retard de consolidation.
.
.

orthopédique.
■ Références
Fractures chez l’édenté [1] Rouvière H, Delmas A. Anatomie humaine. T 1: Tête et cou.
Descriptive, topographique et fonctionnelle. Paris: Masson; 654p.
La disparition des dents entraîne une perte conjointe de l’os [2] Brizon J, Castaing J. Feuillets d’anatomie n°11. Ostéologie de la tête et
alvéolaire. Celle-ci est d’autant plus importante qu’il n’y a pas du tronc. Paris: Maloine; 1997 (140p).
de compensation prothétique. La mandibule est donc fragilisée [3] Iida S, Nomura K, Okura M, Kogo M. Influence of the incompletely
par la perte d’un capital osseux et l’absence de dents amplifie erupted lower third molar on mandibular angle and condylar fractures.
l’impact des traumatismes par défaut de calage. Le déplacement J Trauma 2004;57:613-7.
des fractures est favorisé par l’édentement. La prise en charge [4] Dodson TB. Third molars may double the risk of angle fracture of the
thérapeutique est plus difficile en raison de l’absence de mandible. Evid Based Dent 2004;5:78.
[5] Denhez F, Seigneuric JB, Duhamel P, Cantaloube D. Examen d’un trau-
référentiel occlusal.
matisé maxillofacial. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris),
Stomatologie, 22-068-A-12, 2003: 11p.
Fractures pathologiques [6] LacanA. Nouvelle imagerie dentaire. Paris: CDP éditions; 1990 (168p).
[7] Teman G. Imagerie maxillofaciale pratique. Paris: éditions Quintes-
On les définit comme des fractures survenant sur un tissu sence International; 2001 (244p).
osseux fragilisé par l’évolution d’un processus pathologique [8] Le Breton G. Traité de séméiologie et clinique odonto-stomatologie.
ostéolytique. Les étiologies sont nombreuses. Il peut s’agir de Paris: CDP éditions; 1998.
tumeurs bénignes d’origine odontogène ou non (kystes mandi- [9] Piette E, Reychler H. Traité de pathologie buccale et maxillofaciale.
bulaires, améloblastomes, etc.), de tumeurs malignes (sarcomes, Bruxelles: De Boeck Université; 1991.

F. Denhez, Chirurgien dentiste, chef de service adjoint (franck.denhez@wanadoo.fr).

O. Giraud, Chirurgien maxillofacial, chef de service adjoint.
Service de chirurgie plastique et maxillofaciale et d’odontologie, hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, BP 406 Clamart cedex,
France.
J.-B. Seigneuric, Stomatologiste, adjoint au chef de service.
A.R. Paranque, Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef de service.
Service de chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, hôpital d’instruction des Armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Denhez F., Giraud O., Seigneuric J.-B., Paranque A.R. Fractures de la mandibule. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Stomatologie, 22-070-A-12, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

8 Stomatologie
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-071-A-10

22-071-A-10

Fractures des maxillaires

JP Dandrau
S Aubert
D Cantaloube Résumé. – Les fractures du maxillaire correspondent à une solution de continuité qui intéresse le maxillaire
en partie ou en totalité. Elles représentent en particulier les fractures décrites par Le Fort.
Leur diversité tient au nombre de leurs combinaisons entre elles et avec d’autres formes cliniques plus rares à
traits verticaux, mais aussi à la violence des traumatismes. Elles peuvent induire des troubles fonctionnels et
morphologiques difficiles à résoudre. Les moyens radiologiques actuels aident efficacement à leur exploration.
Si les ostéosynthèses par plaques miniaturisées-vissées et les greffes osseuses immédiates s’avèrent
intéressantes, l’arsenal thérapeutique classique reste toujours d’actualité car tributaire des conditions
variables d’exercice et des perturbations anatomopathologiques.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : fracture, maxillaire, dentaire, troubles occlusaux, ostéosynthèses.

Introduction
Les fractures du maxillaire supérieur correspondent à une solution
de continuité qui intéresse le maxillaire supérieur en partie ou en
totalité. Elles représentent en particulier les fractures décrites par Le
Fort.
Leur diversité tient au nombre de leurs combinaisons entre elles et
avec d’autres formes cliniques plus rares à traits verticaux. Bien que
moins fréquentes aujourd’hui, en raison de l’élaboration de moyens
de protection efficaces, néanmoins la violence des traumatismes leur
associe des fractures des autres régions de la face et peut induire
des troubles fonctionnels et morphologiques. Les moyens
radiologiques actuels aident efficacement à leur exploration.
Si les ostéosynthèses par plaques miniaturisées-vissées et les greffes
osseuses immédiates s’avèrent intéressantes, l’arsenal thérapeutique
classique reste toujours d’actualité, car tributaire des conditions
variables d’exercice et des perturbations anatomopathologiques.

Données anatomiques

MORPHOLOGIE
Le maxillaire supérieur, pair et symétrique, pièce maîtresse du
massif facial supérieur, participe à la constitution des principales
1 Maxillaire : vue de trois quarts.
cavités de la face : fosses nasales, palais osseux de la cavité buccale, 1. Maxillaire supérieur ; 2. frontal ; 3. malaire ; 4. os propre du nez ; 5. unguis ; 6. os
cavité orbitaire, fosse ptérygomaxillaire (fig 1, 2). planum ; 7. foramen infraorbitaire ; 8. canal infraorbitaire ; 9. fente sphénomaxillaire ;
Formé d’une pyramide quadrangulaire à base antéroexterne, 10. foramen ethmoïdal antérieur ; 11. foramen ethmoïdal postérieur ; 12. arcade alvéo-
couchée horizontalement, il est creusé d’une cavité, le sinus lodentaire.
maxillaire, à laquelle se trouvent soudées plusieurs apophyses en
rapport étroit avec les 13 os du massif facial supérieur (malaire,
unguis, palatin, cornet inférieur, os du nez, vomer et indirectement
Jean-Pierre Dandrau : Spécialiste des hôpitaux des Armées, chef de service de chirurgie maxillofaciale et
stomatologie. os zygomatique) [5, 6, 29].
Serge Aubert : Spécialiste des hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service.
Service de chirurgie maxillofaciale, hôpital d’instruction des Armées Legouest, 27, avenue de Plantières,
57070 Metz, France. Ces apophyses sont représentées par :
Daniel Cantaloube : Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef du service de chirurgie plastique et
maxillofaciale, hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex,
France. – l’apophyse montante du maxillaire ;

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dandrau JP, Aubert S et Cantaloube D. Fractures des maxillaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés), Stomatologie,
22-071-A-10, 2001, 13 p.
22-071-A-10 Fractures des maxillaires Stomatologie

compacts déterminant verticalement des piliers, horizontalement des

2 Maxillaire : vue inférieure.
1. Maxillaire inférieur ; 2. malaire ; 3. os zygomatique ; 4. apophyse montante
du maxillaire ; 5. lame palatine du maxillaire ; 6. bord supraorbitaire du frontal ;
7. foramen infraorbitaire ; 8. foramen palatin antérieur ; 9. foramen palatin posté-
rieur.
– l’apophyse palatine qui s’unit par son bord interne avec son
homologue controlatéral pour former la partie antérieure du palais
osseux ;
– le rebord alvéolaire formant avec celui du côté opposé l’arcade
alvéolodentaire.
De par sa position de base au sein du massif facial supérieur, cette
structure aérique contribue à son renfort par un système d’os plus
entretoises, et sagittalement un système de lames verticales (travaux
d’Ombrédanne, Shapiro, Lieber, Cowley) (fig 3).
Dans le plan vertical
– Le pilier antérieur ou canin naît de la zone canine supérieure,
remonte le long de l’orifice piriforme pour se terminer à la partie
interne du rebord supraorbitaire.
– Le pilier externe ou maxillomalaire naît de la première et de la
deuxième molaire, suit le cintre maxillomalaire et se prolonge par le
pilier externe malo-orbitofrontal pour se terminer à la partie externe
du rebord supraorbitaire de l’os frontal.
– Le pilier postérieur ou ptérygoïdien naît à la zone de jonction
ptérygomaxillaire puis remonte vers le corps du sphénoïde pour
s’épuiser à la partie interne et inférieure de la grande aile du
sphénoïde.
Dans le plan horizontal
– Le rebord orbitaire inférieur unit le corps du malaire et la partie
supérieure du pilier canin.
– Dans le prolongement du cintre maxillomolaire, l’apophyse
zygomatique unit le corps du malaire au temporal par
l’intermédiaire des racines transverses et longitudinales du
zygomatique.

"
A3

"
A2

"
A1

3 A. Lignes de renfort dans les trois plans de l’espace.

B. Résistances osseuses maximales avant fracture des dif-
férents pare-chocs de l’étage moyen mesurées en G-unit
(d’après Sweringen).

B2

B1

2
Stomatologie Fractures des maxillaires
4 Coupe transversale passant par la deuxième molaire.
1. Frontal ; 2. apex crista galli ; 3. cellules ethmoïdales ; 4. cornet supérieur ; 5. lame
perpendiculaire de l’ethmoïde ; 6. cornet moyen ; 7. vomer ; 8. cornet inférieur ; 9. ma-
laire ; 10. tissu cutané ; 11. masséter ; 12. petit zygomatique ; 13. nerf facial (VII) ; 14.
grand zygomatique ; 15. canal de Sténon ; 16. buccinateur ; 17. sinus maxillaire.
– Le plateau palatin constitue en quelque sorte un point d’appui
des trois piliers verticaux.
Dans le plan sagittal
Le système vomer-lame perpendiculaire de l’ethmoïde unit la ligne
médiane maxillopalatine à l’ethmoïde et au sphénoïde, constituant
une cloison sagittale verticale de résistance médiocre.
Ce squelette osseux présente quelques insertions musculaires
particulières :
– le ptérygoïdien latéral inséré en partie sur la tubérosité maxillaire ;
– le canin et le buccinateur traversés par le canal de Sténon ;
– le masséter par ses insertions les plus antérieures.
Au-delà, le maxillaire supérieur présente des rapports étroits avec
ses plans de couverture : la peau et les éléments sous-jacents que
sont le tissu cellulocutané et le système musculoaponévrotique
superficiel (SMAS) sous lequel cheminent les branches terminales
du nerf facial (fig 4).
¶ Vascularisation du maxillaire supérieur
Mieux connue depuis les travaux de Bell et Cadenat, elle est fragile.
Son mode de distribution conduit à utiliser des voies d’abord
limitées, des décollements prudents et des mobilisations douces,
guidées, pour la préserver (fig 5).
*
A
22-071-A-10
Artérielle
Elle est assurée à droite et à gauche par les branches d’une seule et
même artère : la maxillaire interne, branche de division terminale de
la carotide externe.
Adossée à la tubérosité maxillaire, elle distribue plusieurs branches
à destinée maxillaire avant de traverser le foramen sphénopalatin,
au-delà duquel elle prend le nom d’artère sphénopalatine.
• Artère sphénopalatine
Elle assure la vascularisation du palais :
– par la palatine descendante qui emprunte le canal palatin
postérieur et se termine en :
– branche antérieure à destinée palatine le long du rempart
alvéolaire ;
– branche postérieure à destinée vélaire ;
– par la nasopalatine qui irrigue le plafond, la cloison et le plancher
des fosses nasales avant de gagner le canal palatin antérieur.
• Artère sous-orbitaire
Elle naît dans la fosse infratemporale emprunte la fente
sphénomaxillaire, la gouttière puis le canal sous-orbitaire avant de
distribuer des branches terminales jugales et palpébrales inférieures,
donnant sur son trajet intraosseux des branches alvéolodentaires à
destinées incisivocanines.
• Artère antroalvéolaire de Jasques
Elle aborde le maxillaire au niveau de la tubérosité et assure la
vascularisation prémolomolaire et buccinatrice. Les différentes
branches alvéolodentaires de ces deux dernières artères
s’anastomosent entre elles en un réseau sous-apical.
Drainage veineux
Il est assuré par les veines homologues des artères, se drainant dans
les plexi veineux ptérygoïdiens (appliqués sur les reliefs
tubérositaires et les muscles ptérygoïdiens externes par des gaines
vasculaires décrites par Champy). Les plexi s’individualisent en
veines maxillaires qui se drainent dans le réseau jugulaire interne.
Innervation
Elle est assurée par les branches du nerf maxillaire supérieur,
branche du trijumeau qui se distribue en : nerfs palatins antérieur et
inférieur, nerf nasopalatin, nerf alvéolaire supérieur (deux
postérieurs, un inférieur, un antérieur) anastomosés en un plexus
sus-apical et le nerf sous-orbitaire, sources de dysesthésie
post-traumatique.
¶ Physiopathologie
En 1901, René Le Fort, chirurgien militaire français publie la
description princeps des trois niveaux de « fractures de la mâchoire
supérieure », à la suite de son étude expérimentale [16].
5 Vascularisation artérielle : vue antéro-interne.
1. Artère maxillaire interne ; 2. artère infraorbitaire ; 3. artère
antroalvéolaire de Jasques ; 4. artère jugale ; 5. artère sphéno-
palatine et son épanouissement ; 6. artère nasopalatine ; 7. ar-
tère du cornet moyen ; 8. artère du cornet inférieur ; 9. artère
palatine supérieur ; 10. nerf dentaire moyen ; 11. nerf infraor-
bitaire ; 12. nerf dentaire antérieur ; 13. nerf maxillaire supé-
rieur ; 14. nerf dentaire postérieur.
A. Vue antéro-interne.
B. Vue externe.
*
B
3
22-071-A-10 Fractures des maxillaires
Leurs dénominations discutées et sources d’erreurs amènent à les
appeler :
– Le Fort bas ou de type I ;
– Le Fort moyen ou de type II ;
– Le Fort haut ou de type III.
Ainsi, le maxillaire supérieur est un pare-chocs médian de la face,
par la région prémaxillaire et le bloc incisivocanin.
Ces deux régions ont une résistance durimétrique élevée selon
Swearingen, supérieure aux malaires, mais inférieure à celles des
régions sus-orbitaires [4, 30].
En traumatologie, le maxillaire supérieur peut être intéressé par un
traumatisme direct ou indirect entraînant des déplacements, source
de modifications morphologiques et surtout fonctionnelles.
Les caractéristiques de l’agent traumatisant (force, énergie, sens,
point d’application, durée et surface d’application) induisent les
lésions osseuses (siège, nombre de traits, déplacement des
fragments). Elles peuvent en grande partie être déduites de
l’anatomie et de la biomécanique de l’étage moyen de la face.
– Traumatisme direct : un choc sur le prémaxillaire entraîne plutôt
des fractures de type Le Fort I, celui exercé sur le bloc incisivocanin
entraîne des dégâts alvéolodentaires associés à des fractures de Le
Fort I parfois plurifragmentaires.
– À distance : un choc frontolatéral sur la pyramide nasale, dans sa
partie supérieure, peut entraîner des fractures de Le Fort II ou III.
Un choc sur le corps de l’os zygomatique peut provoquer sa
fracture, et son impaction éventuelle dans le squelette facial avec
toute forme de fracture de Le Fort.
– Un choc latéral sous le corps de l’os zygomatique est le plus
souvent à l’origine d’une fracture de Le Fort II avec translation
latérale.
– Les déplacements : peu dépendants des effets musculaires, ils sont
essentiellement de type primaire car sous la dépendance seule et
directe de l’agent traumatisant.
Les fractures de Le Fort II et III glissent en bas et en arrière le long
du plan incliné basicrânien.
Ces lésions vont avoir des conséquences :
– morphologiques : l’étage moyen de la face est reculé, élargi ou
allongé ;
– fonctionnelles : elles sont occlusales à type de déplacements ou de
déformations de l’arcade dentaire (les fractures de Le Fort déplacent
l’arcade, alors qu’une disjonction intermaxillaire [DIM] la déforme).
On peut observer :
– une classe III dentosquelettique par recul maxillaire ;
– une béance antérieure ou latérale par contact molaire prématuré ;
– un décalage des points interincisifs médians et articulé croisé en
cas de rotation maxillaire.
La DIM crée des segmentations médiane ou paramédiane de
l’arcade, source de diastème interdentaire, d’élargissement de
l’arcade et de déchirure de la muqueuse palatine.
Étude clinique
GÉNÉRALITÉS
¶ Sur le plan anatomique
Les fractures de Le Fort réalisent une séparation d’une partie
variable du maxillaire supérieur par rapport au reste du squelette
craniofacial supérieur et intéressent, de la même manière, les deux
maxillaires supérieurs.
Cependant, différentes formes anatomocliniques peuvent être
associées voire combinées.
4
Stomatologie
*
B
*
A
6 Recherche de la mobilité maxillaire et alvéolodentaire par rapport aux structures
fixes sus-jacentes.
Elles s’accompagnent constamment d’une fracture des ptérygoïdes
à un niveau variable.
¶ Sur le plan clinique [4, 5, 9, 25]
Tant au moment du ramassage qu’à l’arrivée dans le service
d’urgence, s’impose la recherche de troubles respiratoires,
neurologiques ou d’hémorragie qui justifient des gestes d’urgence
appropriés.
Après le recueil des données circonstancielles de l’accident et des
antécédents quand il est possible, sont réalisées sans délais, en
fonction des signes d’orientation, les investigations complémentaires
nécessaires au dépistage d’atteintes de voisinage ou à distance
engageant le pronostic vital ou fonctionnel.
Ainsi, sont recherchés :
– une fracture du rachis, en particulier cervical, impliquant des
précautions de manipulation ;
– des troubles de la conscience, témoins d’une lésion endocrânienne
imposant en urgence un examen tomodensitométrique en coupes
axiales larges, au même titre que des lésions abdominothoraciques
en particulier hémorragiques ;
– une atteinte du squelette périphérique.
En milieu spécialisé maxillofacial, l’examen clinique particulier est
souvent gêné par un œdème d’apparition rapide, mais il doit
cependant s’attacher à inspecter et à palper avec méthode et de
manière comparative (fig 6).
Exobuccal
L’inspection relève de face et de profil, en vue plongeante et en
contre-plongée : asymétries et déformations du massif facial, en
particulier médian et des os propres du nez, plaies, ecchymoses et
hématomes en « lunette ». Un trouble de la statique et de la
dynamique oculaire et de l’acuité visuelle sont toujours recherchés.
La palpation douce bilatérale et symétrique explore la sensibilité de
la face, les contours osseux et leur mobilité possible ; elle apprécie la
cinétique articulaire temporomandibulaire (ATM).
Endobuccal
L’inspection et la palpation recherchent des fractures
alvéolodentaires, des lésions muqueuses, ecchymoses vestibulaires
supérieure tandis qu’une mobilité du prémaxillaire, du (des)
maxillaire(s) entre eux et par rapport aux éléments fixes du massif
facial supérieur sont mis en évidence.
Cet examen est complété en fonction des besoins sans délais, ou
ultérieurement par un bilan oto-rhino-laryngologique (ORL) et
ophtalmologique.
Sur le plan radiologique [3, 21]
En urgence, il est nécessaire de réaliser des clichés standards simples
à valeurs de débrouillage et d’orientation.
Stomatologie Fractures des maxillaires 22-071-A-10

7 Guide de lecture des

incidences radiographiques
antéropostérieures.
a : ligne supraorbitaire ; b :
ligne infraorbitaire ; c : cin-
tre zygomatomalaire ; d : li-
gne d’occlusion ; e : bord
basilaire ; f : axe de symé-
trie.

*
A
*
B

Les incidences de base Blondeau, Waters, La Louisette se partagent

la faveur des auteurs français.
McGregor, Campbell, Rowe-Killey ont ainsi isolé cinq courbes qui
aident à l’interprétration de ces incidences (fig 7) :
– ligne orbitaire supérieure : suture frontomalaire, arcade orbitaire,
glabelle ; elle croise la zone des sinus frontaux ; *
D
– ligne orbitaire inférieure : tubercule zygomatique antérieure,
arcade zygomatique, corps du malaire, margelle infraorbitaire,
apophyse montante du maxillaire, cloison nasale ;
– ligne palatonasale : col du condyle coroné, plancher des sinus *
C
maxillaires et des fosses nasales ;
– ligne des bords occlusaux dentaires ;
– ligne du bord inférieur de la mandibule.
Ces clichés sont utilement complétés par d’autres de type « mordu »
et rétroalvéolaire pour explorer arcade dentaire et palais osseux,
mais aussi par un profil voire une téléradiographie de profil pour
apprécier des déplacements postérieurs, notant au passage une
opacité postérosupérieure du cavum, témoin d’un hématome en
regard des ptérygoïdes.
Les coupes tomodensitométriques axiales et coronales sont
essentielles. Mais la réalisation de ces dernières nécessite l’intégrité *
E *
F
du rachis cervical, parfois difficile à apprécier en urgence et qu’il 8 Le Fort I : vues de face, profil, trois quarts plongeant, inférieure, cloison nasale,
faut rechercher au moindre doute. cloison sinusonasale.
À noter l’existence de logiciels de reconstruction coronale à partir
Le déplacement, s’il existe, se fait en arrière et en bas.
des coupes axiales.
L’examen intrabuccal authentifie le diagnostic :
La tomodensitométrie 3D vient compléter, sans la remplacer, la
tomodensitométrie 2D. Elle permet d’obtenir une vue globale des – ecchymose palatine en « fer à cheval » ;
déformations, des déplacements osseux, mais la technique employée – ecchymose vestibulaire supérieure ;
laisse trop de faux négatifs et de faux positifs pour permettre une – trouble de l’articulé avec contact molaire prématuré, béance
étude fine du traumatisme. antérieure et latérodéviation sont possibles.
La palpation montre des points douloureux : épine nasale antérieure,
FORMES CLINIQUES bords latéraux de l’orifice piriforme.
On retrouve le signe de Guérin : douleur à la pression des
¶ Fracture de Le Fort I ou de Guérin (fig 8) ptérygoïdes.
Enfin, l’arcade dentaire est facilement mobilisée par rapport aux
Son siège bas, son bon pronostic, ses manifestations essentiellement malaires fixes.
intrabuccales la caractérisent. Ce sont les coupes coronales, perpendiculaires au plan fracturaire,
Les traits détachent l’arcade dentaire en passant au-dessus des apex, qui montrent le mieux les lésions.
par-dessus le plancher sinusonasal ; ils coupent la partie inférieure Les coupes axiales situées dans le plan fracturaire sont insuffisantes,
des apophyses ptérygoïdes et luxent plutôt qu’ils ne sectionnent le sous-estimant les lésions : elles montrent, en revanche, les fractures
bord inférieur de la cloison osseuse nasale. irradiées à la voûte palatine ou à la région alvéolodentaire.

5
22-071-A-10 Fractures des maxillaires Stomatologie

Clinique
L’examen extrabuccal retrouve :
– des ecchymoses périorbitaire en « lunettes » ;
– un œdème facial avec rétrusion médiofaciale ;
– une épistaxis.
La palpation objective des points douloureux et une « marche
d’escalier » sur la racine du nez, l’apophyse zygomatique ainsi que
la margelle infraorbitraire.
Une hypo- ou anesthésie des nerfs sous-orbitaires est habituelle.
L’examen intrabuccal montre :
– des ecchymoses vestibulaires et palatine postérieure ;
– un trouble de l’articulé à type de béance incisive et contact molaire
prématuré.
La palpation retrouve un signe pathognomomique : la mobilité
palatonasale par rapport au crâne et aux zygomatiques fixes.
*
A
*
B ¶ Fracture de Le Fort III (fig 10)

Traits de fracture
– Le premier trait va du nez à la fente sphénomaxillaire sur la face
interne de l’orbite, il chemine au-dessous de la suture frontonasale,
coupant la partie haute des os propres du nez, l’apophyse orbitaire
interne du frontal ou disjoignant la suture fronto maxillaire ; il
traverse l’unguis et l’os planum, passe en dessous du canal optique
qui est respecté, et se dirige vers la partie postéro-interne de la fente
sphénomaxillaire, il coupe enfin les racines des apophyses
*
D ptérygoïdes.
– Le deuxième trait chemine sur la face externe de l’orbite, à partir
de l’extrémité antérieure de la fente sphénomaxillaire, court au
voisinage de la suture sphénomalaire et aboutit au niveau de la
*
C suture frontomalaire.
– Le troisième trait sectionne le zygoma en un ou deux fragments,
en arrière de la suture temporomalaire.
– Le quatrième trait, médian, sectionne le septum nasal, l’épine
nasale du frontal, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde près de la
lame criblée, le vomer à sa partie haute, et atteint les choanes à ce
niveau.
Il existe des variantes extrêmement importantes : vers le haut avec
atteinte de la lame criblée et rhinorrhée cérébrospinale, et extension
du trait vers le canal optique.

*
E *
F L’ensemble de l’étage moyen recule et glisse en bas et en arrière sur
9 Le Fort II : vues de face, profil, trois quarts plongeant, inférieure, cloison nasale,
cloison sinusonasale.
¶ Fracture de Le Fort II (fig 9)
Traits de fracture
– Le trait externe coupe la partie moyenne des OPN, l’apophyse
montante du maxillaire supérieur (MS), l’unguis croise la margelle
infraorbitaire près de la jonction maxillomalaire ; il traverse la face
antérieure du sinus maxillaire, sa face postérieure, les ptérygoïdes à
leur partie moyenne, la paroi interne du sinus (entre cornet moyen
et inférieur) et revient à son point de départ sur l’apophyse
montante du MS.
– Le trait médian est un trait septal coupant la cloison osseuse
depuis les os propres du nez jusqu’au milieu du bord postérieur du
vomer.
Déplacements
le plan incliné basicrânien.
Clinique
– L’inspection de face montre un important œdème périorbitaire qui
devient rapidement panfacial avec ecchymoses sous-conjonctivales,
épistaxis, chémosis. On note également : une augmentation de
hauteur de l’étage moyen, une augmentation de largeur de la face,
un faux prognatisme par recul et impaction du massif facial, une
racine du nez effondrée.
– La palpation trouve des points douloureux frontozygomatiques,
zygomatotemporaux et glabellaires. Elle met en évidence la mobilité
anormale de la face par rapport au crâne. La sensibilité, dans le
territoire du V2, est modifiée.
– L’examen intrabuccal retrouve un trouble de l’occlusion avec
béance incisive et contact molaire prématuré.
¶ Fractures de la région dento-alvéolo-palatine [4, 8]

– Il n’y a pas de trait zygomatique. De face, le fragment disjoint se Ce sont des fractures partielles du maxillaire, aux traits peu
présente comme une pyramide à sommet glabellaire et base complexes, dont l’exploration radiologique de base est suffisante,
dentoalvéolaire, d’où le terme de fracture pyramidale des complétée par des clichés « mordus » et rétroalvéolaires à la
Anglo-Saxons. demande.

6
Stomatologie Fractures des maxillaires 22-071-A-10

Clinique
Les signes endobuccaux dominent la scène :
– plaie palatine antéropostérieure ;
– diastème médian ou paramédian entraînant une déformation de
l’arcade dentaire. La dent située au niveau du trait s’est luxée.
Si les déplacements sont importants, il peut exister une
communication buccosinusienne.
Dans le cadre des fracas faciaux, elle se manifeste comme une
dislocation de la voûte palatine en deux ou trois fragments
principaux :
– un antérieur, répondant au bloc incisivocanin ;
– deux latéraux, grossièrement symétriques, porteurs des groupes
prémolomolaires.
Ces disjonctions rompent la muqueuse du plancher au sinus
maxillaire, des fosses nasales, moins souvent la muqueuse palatine
plus résistante.
*
A
*
B La mobilité est très importante.
Tous ces blocs osseux sont séparés, en haut, du reste de la face par
un trait de type fracture de Le Fort I.

Exploration radiographique
– Sur les clichés standards, la fracture est rarement visible.
– En TDM, les coupes sagittales fines, ou mieux, les coupes
coronales visualisent la fracture.
*
D Une rotation est possible dans les fractures complexes.
Avant l’âge de 15-19 ans, date de la synostose de la suture palatine,
des disjonctions suturaires peuvent survenir, plutôt que des fractures
parasagittales.

*
C ¶ Fractures combinées
Les fractures du maxillaire supérieur sont fréquemment associées
entre elles ainsi qu’à d’autres traits verticaux, obliques ou
horizontaux :
– la fracture de Richet associe une fracture de Le Fort III à une DIM ;
– la fracture de Walther, associe des fractures de types Le Fort III,
Le Fort I et une DIM ;
– la fracture de Bassereau comporte deux traits verticaux,
paramédian, séparant en tout l’os propre du nez et les branches
montantes du maxillaire, et libérant en bas le bloc incisif ;
*
E *
F – la fracture de Huet, présente deux traits verticaux plus externes
10 Le Fort III : vues de face, profil, trois quarts plongeant, inférieure, cloison nasale,
que la précédente, passant par la zone canine prémolaire, et ouvrant
cloison sinusonasale. les sinus maxillaires.

Elles réalisent des fractures du maxillaire supérieur à l’état pur, se
caractérisent par leur trouble morphologique discret et leur gravité
vitale nulle.
Elles s’accompagnent fréquemment de lésions dentaires (luxations,
subluxations, contusions, fractures corono- ou radiculodentaires,
lésion du paquet vasculonerveux dentaire.
Cliniquement, une ou plusieurs dents sont douloureuses et mobiles
avec l’os adjacent, entraînant une déformation de l’arcade dentaire.
L’orthopantomogramme est suffisant et permet de juger de
l’existence des traits.
¶ Disjonction intermaxillaire [20]
Fractures sagittales essentiellement visibles en tomodensitométrie
(TDM), caractérisées par un trait qui est classiquement médian ou
¶ Fractures associées
Les fractures du maxillaire supérieur peuvent s’associer à des fracas
centrofaciaux (fractures du complexe central naso-ethmoïdo-maxillo-
fronto-orbitaire (CNEMFO), avec risque de brèche ostéoméningée),
à des fractures mandibulaires, et participer à des fractures
panfaciales. Nous ne les reprendrons pas car elles font l’objet d’un
chapitre particulier de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale.
Traitement
– Buts : ce sont le rétablissement fonctionnel de l’occlusion
préexistante et la restauration morphologique par une bonne
projection du massif facial.
– Moyens : ils sont orthopédiques et/ou chirurgicaux [2, 7, 8, 9, 10, 13, 21,
.
22, 23]

paramédian. Si les circonstances le permettent, le traitement doit être d’emblée

Cette fracture est toujours associée à une autre fracture. complet et total.

7
22-071-A-10 Fractures des maxillaires Stomatologie

11 Intubation sous-men-
tale : incision muqueuse
paramédiane ; incision sous-
mentale.

*
A

En dehors des urgences absolues (que sont l’hémorragie et

l’asphyxie), le moment de l’intervention peut être différé de
quelques jours. Ce qui permet de traiter un patient stable
hémodynamiquement et complètement exploré sur le plan
radiologique.
Ensuite, plusieurs possibilités existent quant à l’intubation, la voie
d’abord, les méthodes de réduction et de contention.

[1, 15, 26]

INTUBATION
La voie nasotrachéale est la méthode la plus fréquente, la plus
classique [18].
Mais, deux éventualités la récusent :
– l’association ou la suspicion de fracture de l’étage antérieur de la
base du crâne ;
– l’association des fractures déplacées des os propres du nez.
La voie orotrachéale interdit la réalisation du blocage intermaxillaire
(BIM), donc la possibilité de rétablir l’articulé dentaire.
La trachéotomie réglée, classique, restait alors la méthode de choix
avant la description de l’intubation par voie sous-mentale.
La voie sous-mentale (fig 11). En effet, ce moyen simple sur le plan
*
B
chirurgical, fiable sur le plan anesthésique, et sans séquelle sur le
plan morphologique, permet de traiter en un seul temps les dégâts 12 Voies d’abords et régions accessibles.
du maxillaire supérieur avec trouble de l’articulé dentaire associé à a : voie canthale externe ; b : voie sous-ciliaire ; c : voie palpébrale inférieure ; d : voie
transconjonctivale ; e : voie vestibulaire supérieure.
des fractures déplacées de l’étage moyen.

– Coronale extracrânienne de Unterberger, hémicoronale de Stricker

VOIES D’ABORDS (fig 12) pour l’abord des parois supérieures et latérales de l’orbite, avec
Elles peuvent être cutanées, muqueuses ou mixtes, ou emprunter éventuellement un abord intracrânien (Cairns) pour le traitement
les plaies existantes. des lésions à distance associées (fractures du toit de l’orbite, brèche
ostéodurale).
– Cutanées : canthale externe (« patte-d’oie » ou « S » de Champy)
– Muqueuses : vestibulaire supérieure. Il s’agit d’une incision en
pour l’abord du pilier orbitaire externe.
muqueuse libre au fond du vestibule de 17 à 27. Elle permet la
– Sous-ciliaire, médiopalpébrale, palpébrojugale : pour l’abord du meilleure exposition des lésions du maxillaire supérieur d’un os
plancher orbitaire. zygomatique à l’autre.

8
Stomatologie Fractures des maxillaires
"
A1
"
A3
13 A. Davier de Rowe-Killey : mobilisation.
B. Traction par sonde nasale ou urinaire.
– Conjonctivale (Tessier) pour des lésions localisées de la margelle
infra-orbitaire ou de la partie médiane du plancher.
RÉDUCTION
Elle peut être orthopédique à distance, ou directe à ciel ouvert,
manuelle ou instrumentale (crochet de Ginestet, spatule de Gillies,
ballonnet de Franchebois, sondes urinaires) (fig 13).
CONTENTION
Moyens
• Orthopédique
Elle repose sur la mise en place d’arcs mandibulaire et maxillaire
solidarisés aux arcades par des ligatures péridentaires en fil d’acier
ou la pose de ligatures de type Ivy.
La réduction permet d’obtenir un articulé dentaire en
intercuspidation maximale et les deux arcs ou les ligatures d’Ivy sont
unis par des fils d’acier verticaux (fig 14).
22-071-A-10
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A2
B1
B2
Ce moyen, particulièrement fiable, doit être accompagné d’une
instruction particulière du patient (hygiène buccale, port permanent
de ciseaux de Bebee).
Le BIM est dans la plupart des cas avec déplacements, le préalable
indispensable avant l’ostéosynthèse.
• Moyens chirurgicaux
Ils sont actuellement dominés par les plaques miniaturisées vissées.
– Méthodes parafocales : les suspensions internes d’Adams dont le
but est d’immobiliser les fragments mobiles à des structures
osseuses fixes, plus haut situées (fig 15). Ce système est très peu
utilisé aujourd’hui en raison de trois inconvénients majeurs :
– un recul du maxillaire supérieur (par sa traction en haut et en
arrière) ;
– une réduction de hauteur de la face ;
– une stabilité pas toujours parfaite.
– Méthodes intrafocales :
– le fil d’acier : cette méthode est davantage un moyen de
coaptation que de contention osseuse. Le fil d’acier procure une
9
22-071-A-10 Fractures des maxillaires Stomatologie

– les plaques miniaturisées vissées (PMV) (micro- et

miniplaques) [20] sont les plus utilisées aujourd’hui. Elles
permettent une excellente stabilité tridimensionnelle.
L’emploi de longues PMV est le mode de contention idéal des
grands fracas comminutifs dès lors que la plaque peut être fixée de
chaque côté sur des segments osseux stables et que chaque fragment
comminutif peut être accroché à la plaque à l’aide de vis.
Le maxillaire supérieur, fortement pneumatisé, porteur de dents, se
*
A
prête malgré tout, parfaitement à l’ostéosynthèse.
Les zones électives sont :
– le pilier canin ;
– le cintre maxillomalaire ;
– le rebord infraorbitaire.
L’ostéosynthèse de la paroi antérieure du sinus maxillaire est tout à
fait réalisable sous forme de microplaques.
Le forage et le vissage doivent respecter les organes dentaires et
l’ostéosynthèse peut être impossible si le trait de fracture est trop
B1 B2 proche des apex.

• Greffe osseuse [5, 13, 14, 19, 29]

Elle est indiquée devant :
– toute perte de pilier ;
C1
– toute comminution incontrôlable ;
C2 – tout défaut de projection osseuse.
Elle est immédiate chaque fois que possible ; ses résultats sont
constamment meilleurs que les greffes secondaires.
La greffe osseuse n’est retardée qu’en présence d’une blessure très
souillée ou infectée.
Le site de prélèvement peut être local, régional ou à distance.
C3 – local : la symphyse mentonnière en mono- ou bicortical, mais ne
fournit qu’un volume limité ;
– régional : la calvaria au niveau du pariétal, en unicortical, se
caractérise par sa très faible résorption, mais le greffon est difficile à
D1 modeler et en quantité limitée ;
– à distance : os iliaque. Il autorise des prélèvements de grande taille
avec une grande quantité de spongieux, et facile à modeler.
Quel que soit le greffon, une contention correcte est essentielle pour
prévenir infection et résorption. Celle-ci est réalisée au mieux par
mini- ou microplaques.

[5, 10, 11, 19, 25, 28, 30]

D2
*
E
14 Moyens de fixation orthopédique.
A. Différents types d’arcs. a : arc plat souple, à portemanteaux
de Ginestet-Servais ; b : arc plat souple, à portemanteau de Erich ; c : arc demi-
jonc, souple ou rigide, à portemanteau de Jacquet ; d : arc à goupilles qui peuvent
se retirer rapidement en cas de déblocage urgent (Dupuis).
B. Ligature de Ivy. B1 : préparation de la ligature (1 : ne faire que deux ou trois
torons au fil d’acier 3,5 ou 4/10) ; 2 : ligatures réalisées sur un groupe de deux
dents (prémolaire et/ou molaire), le fil vestibulaire passe entre les brins et non
dans la boucle. B2. Les boucles sont solidarisées au fil 3 ou 3,5/10.
C. Différents types de ligatures dentaires. C1 : Ligature dentaire sur un arc ; C2 :
ligature de Duclos-Farouz ; C3 : ligature de Dingman.
D. Ligature en « berceau ». D1 : Sur une incisive, vue vestibulaire et palatine ;
D2 : sur une canine, vue vestibulaire.
E. Blocage intermaxillaire : ligatures simples et en « X » ou « U » chez un sujet
normalement denté.
stabilité bidimensionnelle et, pour éviter tout déplacement,
l’utilisation de trois points de fixation est nécessaire ;
INDICATIONS
¶ Principes généraux
Pour la plupart des auteurs français, l’exposition des foyers fracturés
doit se limiter aux zones d’ostéosynthèse, sans dépériostage excessif.
Le traitement chirurgical est conduit selon les principes généraux de
chirurgie craniofaciale :
– reconstruction de la périphérie vers le centre, de haut en bas ou
de bas en haut (selon les possibilités de rétablissement occlusal) :
– reconstruction de proche en proche, des régions intactes aux
régions fracturées ;
– en tenant compte de la septicité des zones cavitaires centrofaciales
et en réalisant l’ostéosynthèse de la région centrale en dernier.
¶ Fracture de Le Fort I
Dans le meilleur des cas, si toutes les dents sont présentes et si la
mandibule est indemne de lésions, le BIM avec serrage sur fils
d’acier ou élastiques, en position d’intercuspidation maximale,
permet la réduction et la contention.
Les ostéosynthèses par PMV permettent la reconstruction
anatomique des piliers antérieurs, le repositionnement précis du

10
Stomatologie Fractures des maxillaires
*
A
maxillaire par rapport à la base du crâne, la reconstruction de la
dimension verticale et de la projection horizontale du maxillaire.
Tout pilier instable est réparé à l’aide de PMV, et un pilier détruit
doit être remplacé par une greffe osseuse immédiate. Si le montage
osseux est solide, le BIM peut être levé, sinon le patient le gardera
entre 4 et 30 jours.
L’édentation ôte toute précision à l’appréciation des déplacements
et gêne la réduction.
Les ostéosynthèses par PMV, en permettant une reprise alimentaire
rapide ont remplacé les méthodes de réduction utilisant les
prothèses fixées au maxillaire (méthode de Paoli) et à la mandibule
(méthode de Black-Ivy).
Les suspensions internes d’Adams peuvent aussi être utilisées dans
ces cas-là.
Il est toujours possible de compenser une insuffisance de réduction
par l’adaptation de nouvelles prothèses.
¶ Fracture de Le Fort II
Le rétablissement de l’occlusion est obtenu par :
– la mise en place des moyens de contention orthopédique ;
– réduction de la rétrusion faciale par traction sur l’arc supérieur,
en traction à l’aide du davier de Rowe-Killey ;
– contention par BIM.
Le traitement de la partie centrofaciale nécessite le plus souvent des
ostéosynthèses infraorbitaires, maxillozygomatiques, et la
restauration des planchers orbitaires.
¶ Fracture de Le Fort III
La réduction et la stabilisation occlusale sont identiques à la
précédente, souvent complétées par des ostéosynthèses
frontozygomatiques.
¶ Disjonction intermaxillaire
La restauration de l’arcade dentaire supérieure se fait par BIM, soit
par ostéosynthèse au-dessus des apex des incisives.
¶ Fracture maxillaire et fracture mandibulaire
La mandibule sert de guide au maxillaire pour rétablir l’occlusion ;
il faut reconstruire l’arc mandibulaire en premier. Pour cela, un BIM
est toujours nécessaire ; ensuite, les ostéosynthèses mandibulaires
sont réalisées.
22-071-A-10
15 Suspensions faciales.
A. a : à l’épine nasale du frontal fixée sur plaques ou vis ;
b. à l’apophyse frontale, elle passe derrière l’arcade zygo-
matique ; c : à l’épine nasale ; d : à l’orifice piriforme,
mise en place par voie vestibulaire ; e : périzygomatique ;
f : sur le rebord orbitaire inférieur par une voie d’abord
et un trou de foret.
B. Mise en place de suspensions à l’apophyse orbitaire
du frontal par une voie d’abord canthale externe.
*
B
¶ Fracture panfaciale
Le traitement comporte successivement la reconstruction de la
mandibule et du complexe dento-alvéolo-palatin, la reconstruction
frontale, puis l’étage moyen.
Chez ces polytraumatisés associant fractures complexes de la face et
lésions neurochirurgicales l’ostéosynthèse par plaque miniaturisée
vissée représente le traitement idéal.
Elle assure une stabilisation immédiate du squelette, élimine le
risque d’asphyxie qui accompagne le BIM, facilite l’accès au
carrefour aérodigestif supérieur et permet une intubation trachéale
en cas d’urgence.
¶ Fractures combinées
Elles compliquent le traitement en raison de l’existence de fragments
intermédiaires difficiles à contenir. Elles comprennent les fractures
de Le Fort combinées entre elles, qui mettent en œuvre les
traitements précédemment décrits, mais aussi les formes cliniques
qui associent des traits de fracture à direction verticale ou oblique
dont le traitement plus difficile doit s’efforcer de retrouver une
occlusion stable, équilibrée et une restructuration tridimensionnelle.
¶ Fractures associées
Elles sont traitées dans des chapitres particuliers de l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale.
Il s’agit :
– des fracas centrofaciaux ;
– des atteintes fracturaires mandibulaires ;
– des fractures dentaires et alvéolodentaires.
Dans tous les cas, un rétablissement fonctionnel satisfaisant doit
présider au traitement primaire sans pour autant négliger l’aspect
cosmétique.
¶ Formes cliniques particulières
Le sujet édenté et le jeune enfant en denture mixte amènent à des
particularités thérapeutiques :
– chez le sujet édenté total, si les prothèses complètes sont retrouvées
et utilisables, la pose de merlons noyés dans de la résine permet
d’effectuer un BIM sur fils d’aciers entre prothèses, ou entre arcade
dentée et prothèse après avoir immobilisé chaque type de prothèse
complète par suspension et/ou par cerclage périmandibulaire
(fig 16) [8] ;
11
22-071-A-10 Fractures des maxillaires
"
A1 "
A2
B1
– chez l’édenté partiel, lorsque l’occlusion entre les dents restantes
s’avère impossible ou instable l’emploi de prothèse(s) selon le même
schéma est utile quand il est possible, sinon le rétablissement de
l’occlusion sera un rétablissement prothétique de convenance après
consolidation fracturaire ;
– chez l’enfant en denture mixte, l’immobilisation fracturaire osseuse
par BIM sur arcs n’est pas toujours possible mais reste
contraignante. On peut s’aider de moyens orthodontiques (brackets
associés à des arcs rigides munis de crochets). Des microplaques
vissées trouvent aussi leur utilité à condition de ne pas
compromettre l’évolution des germes dentaires en devenir ;
– en ce qui concerne les lésions dentaires (luxation et fracture
alvéolodentaire) associées aux fractures maxillaires, l’utilisation de
composites auto- ou photopolymérisables renforcés par l’association
de treillis métalliques, voire de fils d’acier, rend de grands services
(cf chapitre particulier de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale).
Suites opératoires
Dans les suites opératoires immédiates : selon les écoles, l’extubation
se fait dès la reprise de la ventilation spontanée ou de manière
différée à la reprise de conscience du patient.
De même, l’emploi d’une sonde nasogastrique est fréquent mais pas
systématique.
En revanche, la plupart des auteurs prônent :
– un traitement antibiotique et anti-inflammatoire pendant 8 jours ;
– des instillations nasales ;
– quand le BIM est réalisé, ce dernier est maintenu par fils d’aciers :
10 à 15 jours si les ostéosynthèses sont solides ; 30 à 45 jours si le
montage est fragile, complété éventuellement par la pose
d’élastiques pour retrouver un articulé de convenance.
Des ciseaux de Bebee ou une pince coupante sont toujours à portée
de main pour lever le blocage en cas de nausées et vomissements, à
moins de disposer d’un système d’arcs à déblocage rapide.
12
Stomatologie
"
A3 "
A4
16 A. Cerclage périmandibulaire.
A1 : le passe-fil charge le fil 4 ou 5/10 du côté lingual.
A2 : le fil passé sous la mandibule, est ramené en avant
en gardant le contact osseux. A3 : la gouttière est perfo-
rée au foret, le fil passé dans le trou et la gouttière ou la
prothèse ligaturée.
B. Blocage sur prothèse. B1 : fixée à la mandibule. B2 :
fixée au maxillaire et à la mandibule.
B2
L’hygiène buccale repose sur un brossage dentaire soigneux et des
bains de bouche après chaque prise alimentaire.
Le déblocage et la dépose des arcs réalisés après contrôle
radioclinique de la consolidation osseuse, se font avec ou sans
anesthésie locale. S’impose alors une rééducation des ATM.
Dès que l’ouverture buccale est suffisante, un détartrage est réalisé
et les soins dentaires nécessaires entrepris.
Les cicatrices faciales sont l’objet de massages.
À DISTANCE DU TRAITEMENT PRIMAIRE
Même bien conduit, les séquelles sont fréquentes et de traitement
secondaire difficile, renforçant l’idée de bien traiter d’emblée toutes
les lésions à retentissement tant fonctionnel que morphologique ou
cosmétique. Objets de chapitres particuliers dans l’Encyclopédie
Médic-Chirurgicale, nous ne les détaillons pas mais les évoquons en
soulignant ici les principaux.
RETARDS DE CONSOLIDATION
Au-delà de 6 semaines, ils doivent faire rechercher une infection
sous-jacente (sinusite, ostéite) et déposer le matériel d’ostéosynthèse.
La stabilité des fragments englués mais non consolidés est assurée
par un BIM aidé parfois de suspensions. Une antibiothérapie
adaptée après prélèvement in situ s’impose.
Les pseudarthroses vraies sont exceptionnelles au même titre que les
nécroses maxillaires, dues en général à un dépériostage excessif ou
maladroit lors de délabrements déjà importants. Leur traitement
s’avère long, difficile et délicat.
SÉQUELLES OCCLUSALES
Elles traduisent une consolidation en position vicieuse associant des
troubles fonctionnels masticatoires et des troubles morphologiques
Stomatologie Fractures des maxillaires 22-071-A-10

réalisant au pire une déformation faciale globale avec un excès Les communications buccosinusiennes ou bucco-sinuso-nasales
vertical antérieur et une rétrusion de l’étage moyen de la face restent en général séquellaires d’une DIM.
(dish-face).

SÉQUELLES NASALES
SÉQUELLES SINUSIENNES À l’origine de troubles morphofonctionnels, elles peuvent associer :
À type de sinusites post-traumatiques, elles sont associées élargissement de la racine du nez, télécanthus, ensellure nasale,
fréquemment à une ostéite des parois minces du sinus. déviation du dorsum et de la cloison.

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13
Stomatologie
[22-067-B-10]

Plaies de la face et de la cavité buccale

Jean-Paul Meningaud : Chef de clinique-assistant, service de stomatologie et de prothèse

maxillofaciale du professeur Bertrand
Éric Maladière : Chef de clinique-assistant
Fabrice Bado : Chef de clinique-assistant
Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale du professeur Guilbert. Groupe hospitalier Pitié-
Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13 France

Résumé

Les plaies de la face sont un défi lancé au chirurgien maxillofacial. Le patient veut que lui
soient garantis non seulement un résultat fonctionnel satisfaisant mais aussi le meilleur
résultat esthétique possible. Le bon traitement n'est pas celui qui consiste en une
cicatrisation correcte des parties molles mais celui qui restitue aussi les contours,
l'élasticité et la plasticité de la peau. La première démarche consiste à s'assurer qu'il n'y a
pas de fracture sous la plaie. Le parage est le plus économique possible. Le recours à des
lambeaux locaux ou libres est parfois nécessaire tel le cas de l'avulsion d'une paupière ou
d'une perte de substance totale des lèvres. Les incisions réalisées suivent au mieux les plis
naturels de la face. Les techniques courantes pour la réparation des pertes de substance
sont rappelées région par région : joue, lèvre, nez, scalp... La prise en charge de certaines
catégories de plaies telles les morsures ou les brûlures est expliquée. Une classification
des traumatismes balistiques est proposée. Cependant, au-delà des techniques
expliquées, l'expérience chirurgicale reste irremplaçable.

© 1998 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés

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INTRODUCTION

La plaie est une solution de continuité concernant un tissu. La cicatrice est la marque
laissée par cette plaie, que ce soit le résultat d'une suture chirurgicale ou d'une
cicatrisation dirigée. Le visage identifie : il exprime l'altérité qui procède de l'organisation
sexuée de l'espèce humaine. Le visage est communicant : dans ses relations à autrui,
l'humain se fait précéder de son visage : sourire, colère, étonnement...Le visage expose la
vulnérabilité de la personne. Le temps et la vie y laissent leurs empreintes ; or, la peau du
visage est celle qui reste la plus nue. Aristote, fournissant déjà les bases concrètes de
l'esthétique, insistait sur la précision, la symétrie et les proportions. À ces trois critères,
Charles-Auguste Baud [3] rajoutait la fonction comme condition intrinsèque du beau. La
plaie du visage, d'un seul trait, peut affecter les canons de la beauté. Elle a cela de
singulier que la blessure narcissique qu'elle provoque dépasse bien souvent ses
répercussions fonctionnelles. Le visage est ontologique ; celui de la mère comme miroir du
sien propre participe à la genèse tardive du " je ". Emmanuel Levinas [21], le grand
penseur de l'éthique, va encore plus loin, et voit dans le visage que nous regardons, une
épiphanie qui nous confère d'emblée une responsabilité totale vis-à-vis de l'autre sans que
la réciprocité ne soit jamais requise. Si le visage est paré de tant de vertus, le traitement
de ses plaies ne peut être que l'affaire du spécialiste.

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ÉPIDÉMIOLOGIE

Le port de la ceinture de sécurité et le casque intégral ont déjà bien contribué à faire
baisser le nombre de plaies liées aux accidents de la circulation. L'Air Bag® (ABSR) et les
pare-brises en Triplex® ont accentué cette tendance. En milieu urbain, les étiologies les
plus fréquentes concernent les chutes et les agressions. Les traumatismes sportifs
représentent une étiologie en progression du fait de l'augmentation de la pratique sportive
et surtout de l'essor de nouveaux sports (patins en ligne, vélo tout terrain, surf des neiges)
pratiqués hors fédération.

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STRUCTURES MOLLES DE LA FACE

La peau faciale est constituée de trois couches : épiderme, derme et hypoderme. Un

certain nombre de qualités lui confèrent une spécificité propre.

[33]
Sa coloration est due à la densité capillaire extrême de la région , et à l'exposition aux
agents physiques : air et ultraviolets.

La variabilité de son épaisseur est minimale en ce qui concerne les paupières, moyenne au
front, importante au menton. Le tissu sous-dermique est faible en ce qui concerne le
pavillon de l'oreille et important à la joue.

La variabilité de ces caractéristiques est fonction de l'âge. Chez l'enfant, elle est fine et
élastique ; elle repose sur un tissu sous-cutané important ; les cicatrices sont volontiers
hypertrophiques. Chez l'adulte, elle est épaisse, plus ou moins grasse. Chez le sujet âgé,
elle est fine et a perdu son élasticité ; en revanche, elle offre plus de réserve cutanée du
fait de sa distension et les cicatrices sont discrètes.

La présence de rides d'expression ou de vieillesse : les plaies perpendiculaires à ces rides

sont plus visibles et peuvent nécessiter secondairement des techniques de chirurgie
plastique pour être camouflées.

Sa pilosité : cils, sourcils, barbe, ligne capillaire constituent autant de repères esthétiques.

Les parties molles de la face sont également caractérisées par l'importance des structures
nobles (nerfs sensitifs et moteurs, canaux salivaires et lacrymaux) qui les traversent. Leur
systématisation sera rappelée plus loin, avec chaque type de plaie.

[25]
Le système musculoaponévrotique superficiel (SMAS) est une structure
anatomochirurgicale strictement superficielle dérivée du platysma primitif [20]. Il ne
présente aucune insertion osseuse. Anatomiquement, il regroupe les différents muscles
peauciers de la face, agencés de façon à réaliser des sphincters périorificiels [14]. Le
muscle platysma en fait partie. Son importance est considérable, puisque cette lame porte-
vaisseaux est responsable de la mimique faciale.

Les structures molles sont indissociables des structures osseuses et dentaires sous-
jacentes. Ces dernières peuvent constituer des agents vulnérants directs et indirects :

directs : les dents et particulièrement les incisives peuvent couper de dedans en

dehors les lèvres ;
indirects : les parties molles peuvent être prises en étau entre les contours osseux
et l'agent vulnérant : arcade sourcilière, malaire...

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EXAMEN CLINIQUE

Comme pour tout blessé, l'examen initial consiste à vérifier la liberté des voies aériennes,
à contrôler une hémorragie, à traiter un état de choc, puis à diagnostiquer et traiter les
dommages associés ; les lésions neurochirurgicales et ophtalmologiques sont prioritaires
(les paupières sont systématiquement ouvertes à la recherche d'une plaie oculaire). Les
lésions faciales sont traitées en dernier. L'anamnèse précise les circonstances, la date et
l'heure du traumatisme. La vaccination antitétanique est systématiquement vérifiée.
L'éventualité de corps étrangers au sein des plaies est évoquée.

L'examen distingue trois types de plaies :

les plaies franches : elles sont provoquées par le verre ou l'arme blanche. Elles
sont superficielles ou profondes pouvant atteindre des structures nobles (nerf facial,
canal de Sténon, etc) ;
les plaies contuses : elles sont souvent tangentielles et renferment des corps
étrangers pouvant tatouer la cicatrice ;
les plaies avec perte de substance : les dimensions, le trajet et la topographie des
plaies sont décrites avec précision. Une lésion des organes dentaires, une fracture
associée ou une atteinte à distance est recherchée. Dans le cas d'une plaie isolée et en
dehors des exceptions qui sont discutées plus loin, aucun examen complémentaire n'est
sollicité. Tous les renseignements sont consignés dans le dossier du malade. Un bilan
photographique est une bonne pratique. Le certificat médical initial est rédigé par le
chirurgien qui explore et traite la plaie.

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PLAIES SIMPLES

Ce sont toutes les plaies ne risquant pas de léser une structure noble (nerf facial, canal de
Sténon, voies lacrymales...) et sans perte de substance. La plupart des plaies de l'arcade
sourcilière, du cuir chevelu ou du menton en font partie. Elles peuvent être prises en
charge par un chirurgien généraliste, dans une salle d'urgence au calme, sous anesthésie
locale ou locorégionale (sous-orbitaire, sus-orbitaire, mentonnier). Une prémédication est
parfois nécessaire chez les jeunes enfants. Les nourrissons sont enveloppés dans un drap
et portés par une infirmière. Un bon éclairage, quelques instruments fins et une large
palette de fils suffisent.
 Traitement général

Prise en charge dans les premières heures.

Lavage, désinfection, exploration, parage économique.
Le plan profond est suturé à l'aide d'un fil résorbable.
Suture cutanée réalisée par points séparés à l'aide d'un fil Nylon® fin, sans tension.
Les points sont posés en rapprochant et en éversant les berges.
Un pansement compressif de 24 heures est parfois nécessaire, la plaie est laissée à
l'air dès que possible.
Ablation des fils entre j5 et j7.
Application de vaseline afin d'éliminer les croûtes.
Absence d'exposition solaire de la cicatrice (écran total) pendant 6 mois.
Certaines plaies simples sont remarquables par leur fréquence.

Arcade sourcilière

Mécanisme

L'arcade sourcilière constitue l'un des pare-chocs protégeant l'oeil. Le mécanisme le plus
fréquent est réalisé par les chocs directs. Un coup de poing par exemple, fait glisser la
peau sur l'arcade d'avant en arrière jusqu'à la limite de son élasticité ; une plaie se
produit. L'hémorragie peut être abondante contrastant avec une plaie généralement peu
profonde mesurant 2 à 3 cm de longueur et située dans la " queue " du sourcil.

Traitement

L'attitude immédiate consiste à réaliser une compression appuyée à l'aide de compresses

stériles pendant 15 minutes. Le blessé consulte dans un centre chirurgical dans les 6
heures, le plus tôt étant le mieux. Le résultat esthétique est décevant au-delà de la 24e
heure. Le médecin désinfecte la plaie, réalise la suture en prenant garde à ne pas créer de
décalage, la cicatrice est laissée à l'air et les fils sont retirés au septième jour. Le blessé
est informé qu'une ecchymose de la paupière supérieure apparaît fréquemment le
lendemain et évolue favorablement en 3 à 4 jours.

Séquelles

Les séquelles sont traitées par le spécialiste. Une suture décalée est traitée par une plastie
en Z. Une perte de substance justifie un lambeau volant ou des greffes pileuses.

Plaies du cuir chevelu

Traitement

Elles peuvent être très hémorragiques. Les cheveux sont rasés le long des berges de façon
à faciliter la suture. Elles sont suturées en deux plans : un plan profond sur la galéa à
l'aide d'un fil résorbable et un plan superficiel avec un fil Monobrin non résorbable 3/0, des
agrafes ou un fil à résorption rapide. S'il existe un espace de décollement, un pansement
compressif est réalisé. Les fils ou agrafes sont retirés vers le huitième jour.

Séquelles
l'absence de plan profond ou lorsque le parage n'a pas tenu compte de la direction de
l'implantation capillaire.

Plaies des muqueuses

Plaies de langue

Mécanisme

Les plaies de langue sont relativement fréquentes. Leur mécanisme le plus courant
s'explique par automorsure. La langue est interposée entre les arcades dentaires au
moment d'une chute ou d'un choc.

Traitement

Ces plaies peuvent être impressionnantes par l'hémorragie qui peut les accompagner.
Après quelques minutes de compression à l'aide d'une compresse, une hémostase se
réalise. La grande majorité ne nécessite pas de suture et cicatrise très bien sous
antibiotiques et bains de bouche. Il peut arriver qu'une plaie détache un lambeau dont le
parage et la suture sont à faire. Les plaies transfixiantes ou avec saignement actif
persistant sont en principe les seules qui nécessitent une suture (fil résorbable).

Plaies du voile et du palais

Par son mécanisme, une chute avec un objet dans la bouche (un crayon par exemple), ce
type de plaie est plus fréquent chez l'enfant. Elle détache un petit lambeau en V (fig 1).
L'hémorragie cède le plus souvent spontanément. Un traitement symptomatique par bains
de bouche suffit généralement. Dans le cas contraire, la fermeture musculaire et
muqueuse est assurée par quelques points séparés avec du fil résorbable.

Plaies de la muqueuse jugale

Elle est le plus souvent consécutive à un choc sur la joue, mâchoires ouvertes. La suture
est réalisée au fil résorbable.

Plaies de la gencive attachée et de la muqueuse palatine

La plaie accompagne généralement une fracture sous-jacente et est traitée avec cette
dernière.

Plaies de la gencive libre et des culs-de-sac vestibulaires

Dans la région du foramen mentonnier, elles peuvent sectionner le rameau terminal du

nerf mandibulaire provoquant l'anesthésie d'une hémilèvre inférieure. Lors de la suture, la
profondeur des culs-de-sac est respectée afin de ne pas gêner le port ultérieur d'une
prothèse. Les plaies du frein de la lèvre sont fréquentes chez l'enfant, la suture est
rarement nécessaire.

Plaies des lèvres

Rappel anatomique

Constitution

La lèvre supérieure déborde la lèvre inférieure en avant. Les deux lèvres sont jointives au
repos (stomion) et réunies latéralement par les commissures, idéalement situées au repos
à l'aplomb de la pupille de l'oeil correspondant.

Chaque lèvre comprend une partie cutanée (lèvre blanche) et une partie muqueuse (lèvre
rouge). Le limbe définit la ligne qui les sépare. La lèvre blanche supérieure comprend une
dépression médiane : le philtrum, bordé par les crêtes philtrales. Le limbe qui limite le
philtrum en bas porte le nom d'arc de Cupidon. La lèvre rouge est elle-même divisée en
deux portions : une partie semi-muqueuse (vermillon) et une portion humide muqueuse.
Le vermillon de la lèvre supérieure présente en regard de l'arc de Cupidon un tubercule
médian. La lèvre inférieure répond à ces deux éléments par une incurvation inverse et une
légère dépression. La portion humide s'étend jusqu'au fond des vestibules buccaux et
présente sur la ligne médiane de chaque lèvre un repli ou frein. Elle vient s'attacher à l'os
pour former la gencive qui s'unit au collet des dents. La muqueuse de cette portion humide
est séparée du plan musculaire par un tissu conjonctif lâche, riche en glandes salivaires
accessoires.

Musculature

La musculature labiale comprend deux ensembles :

le muscle orbiculaire assurant la fermeture buccale et la continence salivaire ;

les muscles dilatateurs, qui naissent à distance des lèvres et convergent vers la
commissure labiale en constituant le modiolus [4].

[31]
Vascularisation

Les lèvres sont vascularisées par les artères coronaires supérieure et inférieure,
branches de l'artère faciale. Nées près de la commissure, elles traversent le plan
musculaire et cheminent de dehors en dedans, à la face profonde du plan
musculaire, pour s'anastomoser sur la ligne médiane. Très sinueuses (réserve de
longueur physiologique), elles sont situées à 7 ou 8 mm du bord libre des lèvres,
à peu près au niveau de la jonction entre lèvre rouge humide et sèche. Les veines
suivent le trajet des artères et gagnent la veine faciale.

Innervation (fig 2)

La sensibilité de la lèvre supérieure est issue du nerf sous-orbitaire, rameau

terminal du nerf maxillaire. La sensibilité de la lèvre inférieure provient de
rameaux issus du nerf mentonnier, branche terminale du nerf mandibulaire.

Mécanisme

Les plaies sont essentiellement provoquées par deux mécanismes : soit un choc
direct sur la lèvre qui est prise dans un étau contre le secteur incisivocanin, soit
par automorsure de la lèvre inférieure au cours d'une chute. L'examen de la
cavité buccale recherche une plaie vestibulaire, voire transfixiante. Un bilan
dentaire est systématique. En cas de luxation, la dent peut se retrouver dans
l'épaisseur de la lèvre.
Traitement

Les contusions simples sont traitées par application de glace puis de pommade
anti-inflammatoire.

Les plaies cutanées simples de la lèvre blanche sont suturées avec un fil fin non
résorbable Monobrin (5 ou 6/0) par points séparés. La cicatrice est souvent
hypertrophique.

Les plaies de la lèvre rouge sont suturées à l'aide de points séparés avec un fil
résorbable. Le résultat est toujours excellent.

Les plaies mixtes, c'est-à-dire " à cheval " sur la ligne cutanéomuqueuse, posent
le problème du réalignement de ce repère. Un point de suture est placé au-dessus
de la ligne, l'autre au-dessous (fig 3).

Les plaies cutanéomusculaires sont les plus fréquentes. Le muscle orbiculaire est
repéré et suturé à l'aide d'un fil résorbable.

Les plaies transfixiantes avec perte de substance ou délabrantes requièrent un

avis spécialisé.

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PLAIES NÉCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE SPÉCIALISÉE

Ce sont les plaies qui, par leur topographie ou leurs caractéristiques, peuvent
être à l'origine de séquelles importantes. Elles nécessitent une bonne
compétence et de l'expérience. Comme il se trouve que bon nombre de plaies de
la face sont associées à un traumatisme osseux facial ou craniofacial, le recours à
un chirurgien spécialisé est habituel. Les collaborations entre spécialités voisines
étant courantes, il est à l'aise au contact des structures profondes de la face. Sa
formation chirurgicale lui permet de reconnaître une urgence extrafaciale.

L'intervention est réalisée au bloc opératoire. L'instrumentation est spécifique et

adaptée aux divers besoins pour la réparation de chaque lésion osseuse ou
dentaire associée. Une source de lumière froide est parfois utile tout comme un
microscope opératoire. L'intervention est le plus souvent réalisée sous
anesthésie générale. Le médecin anesthésiste en chirurgie maxillofaciale est
rompu aux techniques d'intubation difficile.

Les plaies du globe oculaire doivent être systématiquement recherchées et

traitées en urgence par un ophtalmologiste. Leur traitement est prioritaire par
rapport aux traumatismes maxillofaciaux.

Plaies selon leur topographie

Plaies palpébrales

[16]
Constitution

Chaque paupière comporte d'avant en arrière :

la peau ;
une couche de tissu cellulaire lâche ;
le muscle orbiculaire (avec le releveur de la paupière supérieure) ;
 une deuxième couche de tissu cellulaire lâche ;
le muscle tarsal ;
la conjonctive.

Traitement

Ces plaies nécessitent le contrôle de l'intégrité du globe oculaire (absence de

plaie cornéenne, d'hypotonie, acuité visuelle conservée...) et des voies
lacrymales (fig 4, 5 et 6).

Plaies cutanéomusculaires

Elles sont suturées à l'aide de points séparés avec un fil de Nylon® 6/0, le
résultat est généralement excellent.

Plaies transfixiantes (fig 7)

Elles sont suturées plan par plan. La conjonctive est suturée à l'aide de points
inversants (afin d'éviter une kératite) avec un fil résorbable de 7/0. Le tarse est
également suturé. Le muscle peut bénéficier de quelques points de
rapprochement, une suture trop ample à ce niveau est source d'ectropion
(particulièrement au niveau de la paupière inférieure). Une suspension de la
paupière inférieure ou une blépharorraphie de 24 à 48 heures limite ce risque. À
la paupière supérieure, l'atteinte du releveur doit être réparée afin d'éviter un
ptosis secondaire. Le pansement ophtalmologique occlusif est retiré le soir même
de l'intervention afin de faciliter la surveillance. Des soins des yeux sont réalisés
à l'aide de collyre antiseptique ou de sérum physiologique.

Plaies avec perte de substance

Inférieures au quart de la longueur du bord libre : elles sont traitées par suture
directe comme les plaies transfixiantes. La suture doit être d'autant plus parfaite
que les risques d'ectropion et d'entropion (source d'ulcère cornéen) ou
d'éversion du punctum lacrymal (source de larmoiement) sont plus importants.

Supérieures au quart du bord libre : la réparation fait appel à des procédés de

chirurgie plastique (lambeaux locorégionaux et greffes). À la paupière inférieure,
une greffe chondromuqueuse nasale (alaire ou septale) associée à un lambeau
cutané hétéropalpébral ou temporojugal avec canthotomie (Mustardé) peut être
proposée. À la paupière supérieure, le traitement est urgent afin de limiter le
risque d'ulcération cornéenne. Un lambeau hétéropalpébral avec réparation de la
zone donneuse par greffe chondromuqueuse et lambeau temporojugal de
Mustardé est une solution.

Plaies des voies lacrymales

[32]
Canalicules lacrymaux

Ils sont issus des puncta inférieur et supérieur situés à l'angle interne de l'oeil.
Par un trajet intrapalpébral, ils rejoignent le sac lacrymal et sont drainés vers la
cavité nasale par le conduit lacrymonasal. Le canalicule inférieur draine 80 % des
larmes. L'interruption du canalicule supérieur peut être négligée. En revanche,
l'interruption du canalicule inférieur se complique d'un larmoiement et peut être
source de dacryocystite.

Diagnostic
L'atteinte des voies lacrymales est suspectée devant toute plaie du tiers interne
de l'oeil. Le diagnostic se fait par cathétérisme des voies lacrymales.

Traitement

La réparation primaire est réalisée à l'aide d'une sonde bicanaliculaire dont les
extrémités sont laissées dans la fosse nasale et fixées à l'orifice narinaire ou
d'une prothèse monocanaliculaire. La difficulté réside dans la découverte du
fragment distal. Des soins des yeux par collyre sont prescrits. Le traitement dure
4 à 6 mois afin de limiter les sténoses secondaires. En cas d'échec une
dacryocystorhinostomie est réalisée secondairement.

Plaies avec paralysie faciale

Nerf facial (fig 8)

Il innerve tous les muscles de la face à l'exception du releveur de la paupière

supérieure qui reçoit son innervation du nerf moteur oculaire commun. Le VII
émerge dans la face par le trou stylomastoïdien pour pénétrer la glande parotide
où il se divise en ses branches principales.

Branche temporofaciale

Elle s'épanouit en rameaux temporaux, zygomatiques et buccaux supérieurs.

Classiquement, le trajet de la branche temporale du nerf facial est représenté par

une droite passant juste sous le tragus et un point situé à 1,5 cm en dehors de la
" queue " du sourcil. Hinderer et al [16] précisent que le lieu où la branche
temporale croise l'arcade zygomatique coïncide avec le milieu d'une droite
passant par la racine de l'hélix et le canthus externe. Trinei et al [36] mesurent le
croisement de l'arcade par la branche temporale du nerf facial à 24 mm en
moyenne (19 à 27 mm) du bord antérieur du conduit auditif externe. Ils
décrivent une branche accessoire située entre 18 et 30 mm du même repère. Les
rameaux temporaux se distribuent au muscle frontal. Les rameaux zygomatiques
innervent les muscles de la fente palpébrale, les rameaux buccaux supérieurs, les
muscles de la lèvre supérieure et du nez.

Branche cervicofaciale

Elle se divise devant l'angle de la mandibule et s'épanouit en rameaux buccaux

inférieurs (buccinateur, risorius, orbiculaire buccal), en un rameau marginal et un
rameau du cou (platysma). Le rameau marginal décrit une anse à concavité
supérieure, suit de façon variable le bord inférieur de la mandibule, croise le
pédicule vasculaire facial, et se distribue aux muscles de la lèvre inférieure [12].

Diagnostic

L'atteinte du VII est suspectée devant toute plaie latérofaciale (fig 9) et repose
sur l'étude de la mimique faciale. Par exemple, l'atteinte du rameau marginal se
traduit par une chute de la commissure labiale et par la perte de la continence
labiale. L'atteinte de la branche temporofaciale se manifeste par le signe de
Charles Bell : fermeture de l'oeil impossible avec globe oculaire se portant vers le
haut.
 Traitement

Si la plaie siège au-delà d'une ligne verticale passant par le canthus externe, un
bon affrontement musculaire permet la récupération motrice. La réparation
directe des filets nerveux serait illusoire compte tenu de leur nombre et de leur
taille. Si la plaie concerne le tronc ou les premières branches de division, une
suture microchirurgicale épipérineurale est réalisée. L'extrémité proximale est
recherchée par voie de parotidectomie. L'extrémité distale est recherchée à l'aide
d'un neurostimulateur. La perte de substance nerveuse pose l'indication d'une
greffe nerveuse prélevée aux dépens du plexus cervical superficiel ou du nerf
saphène externe. La surveillance de la récupération est réalisée à l'aide
d'électromyogrammes répétés. Une vitaminothérapie B est prescrite. En cas
d'atteinte du rameau temporal, une tarsorraphie protège l'oeil, le temps de la
récupération. La localisation proximale de la section, la nécessité d'une greffe
nerveuse et l'âge du patient sont les facteurs qui allongent le temps de
récupération.

Plaies sur le trajet du canal de Sténon

[6]
Canal de Sténon

Le canal excréteur de la parotide se projette sur une droite passant par le tragus
et la lèvre supérieure, 15 mm sous l'arcade zygomatique (fig 10). D'abord
superficiel entre peau et masséter, il se glisse ensuite par un trajet en baïonnette
en dedans du buccinateur. Son ostium se situe en regard de la deuxième molaire
supérieure.

Diagnostic

L'atteinte du canal est suspectée devant toute plaie coupant la ligne tragus-lèvre
supérieure accompagnée d'un écoulement salivaire à travers la plaie ou de la
présence de sang à l'ostium. Le diagnostic de certitude peut se faire à l'aide d'un
test au bleu de méthylène ou au sérum bétadiné : issue par la plaie du colorant
injecté dans l'ostium. Dans les cas difficiles (plaies suturées non explorées et
examinées avec un délai de plusieurs jours) la sialographie fait le diagnostic (fig
11).

Traitement

L'extrémité distale est cathétérisée à partir de l'ostium de Sténon. La tranche de

section proximale est repérée en comprimant la glande. La suture se fait sur
cathéter à l'aide de lunettes grossissantes ou d'un microscope et de fil Nylon® 8
ou 9/0. Le cathéter est laissé en place pendant 1 mois afin d'éviter les sténoses
secondaires. Il est fixé à la muqueuse à l'aide d'un fil et mieux après
tunnellisation. Lorsque l'extrémité distale n'est pas retrouvée ou lorsque la
suture est impossible, l'alternative est de dérouter le canal en abouchant
l'extrémité proximale à la face interne de joue. Si aucune extrémité n'est
retrouvée, une fistulisation intrabuccale est réalisée à l'aide d'une lame en
silicone. Si le canal de Sténon est perméable, une subséquente fistule salivaire se
tarira spontanément en quelques semaines.

Plaies labiales

Transfixiantes
la lèvre. Elles nécessitent une suture en trois plans (muqueux, musculaire et
cutané) avec respect de la ligne cutanéomuqueuse. La profondeur du cul-de-sac
vestibulaire est respectée. Le port d'une prothèse dentaire en sera facilité (fig
12 et 13).

Plaies labiales avec perte de substance (fig 14)

Les pertes de substance inférieures au tiers de la longueur labiale sont fermées

par suture directe plan par plan. La laxité des tissus permet un bon résultat
fonctionnel et esthétique. Au-delà du tiers de la lèvre, ce type de réparation
provoquerait une microstomie. Différents types de lambeaux sont alors proposés.

Lèvre supérieure

Perte de substance entre un et deux tiers de la lèvre : lambeaux hétérolabiaux

(Abbe ou Estlander) : ils transfèrent un fragment transfixiant (peau, muqueuse,
muscle) de la lèvre opposée, vascularisé par l'artère coronaire et un pont de lèvre
rouge pour le retour veineux. Le sevrage du pédicule se fait au cours de la
troisième semaine.

Au-delà [34] : lambeaux d'avancement transfixiants de joue de Webster associé à

un lambeau d'Abbe médian pour reconstruire le philtrum, lambeaux nasogéniens
de transposition à pédicule inférieur, deux lambeaux hétérolabiaux d'Estlander et
commissuroplastie secondaire, lambeau de scalp de Dufourmentel pédiculé sur
l'artère temporale superficielle.

Lèvre inférieure

Perte de substance entre la moitié et les trois quarts de la lèvre : lambeaux

hétérolabiaux d'Abbe ou d'Estlander.

Au-delà : lambeaux de rotation péribuccaux de Karapandzic, méthode en marches

d'escalier de Johanson, lambeaux d'avancement de joue de Camille Bernard,
lambeaux nasogéniens de transposition à pédicule inférieur.

Perte de substance totale des deux lèvres

Lambeau de grand pectoral [1, 27], de grand dorsal [22], temporopariétal bilatéral,
sous-mental [9, 22], lambeau libre antébrachial [15] ou parascapulaire [5, 26].

Plaies narinaires

[13]
Nez

La peau du nez est mince et mobile dans ses deux tiers supérieurs, avec un tissu
sous-cutané épais dans le tiers supérieur et très mince dans le tiers moyen. La
peau du tiers inférieur (pointe et ailes) est épaisse, sébacée et très adhérente
aux cartilages alaires. Le nez est particulièrement vascularisé : les artères
proviennent de la faciale, de la maxillaire interne et de l'ophtalmique. Les veines
sont satellites des artères. L'anatomie de la charpente ostéocartilagineuse sur
laquelle reposent ces structures ne sera pas rappelée ici, il importe cependant de
bien la connaître.

[30]
Traitement
maintien prolongé d'un conformateur, afin de prévenir le risque de sténose (fig
15 et 16). Lorsque la plaie affecte l'orifice narinaire, un soin particulier est
apporté afin d'éviter tout décalage. Les plaies de la columelle font courir le risque
d'une rétraction secondaire avec chute de la pointe du nez. Ce risque est limité
par un parage le plus économique possible et la réalisation d'une suture
minutieuse.

Les plaies du nez avec perte de substance sont réparées en fonction de leur
importance par cicatrisation dirigée, greffe ou lambeaux locorégionaux. Chaque
localisation a ses lambeaux de prédilection mais les indications sont à discuter au
cas par cas :

dorsum : lambeau frontal médian en deux temps (fig 17) ;

glabelle : lambeau de rotation glabellaire (fig 18) ;
face latérale : lambeau nasogénien d'avancement à pédicule sous-cutané
ou lambeau d'avancement de joue ;
aile du nez : lambeau nasogénien de transposition à pédicule supérieur ou
greffe composée prélevée sur le pavillon de l'oreille ;
pointe du nez : lambeau de Rieger ou de Marchac ;
columelle : lambeau nasogénien bilatéral à pédicule sous-cutané ;
moitié verticale du nez : lambeau frontal oblique ;
totale : lambeau scalpant de Converse armé par un greffon pariétal.

Plaies de l'oreille externe

Constitution

Elle comprend le pavillon et le conduit auditif externe. Le pavillon est constitué

d'une lame cartilagineuse et d'un revêtement cutané adhérent. La face latérale
présente différents reliefs séparés par des excavations (fig 19).

Plaies cutanées simples

Elles posent peu de difficultés. Une attention particulière est apportée en ce qui
concerne l'hélix afin d'éviter une encoche inesthétique.

Plaies transfixiantes

Lorsqu'elles réalisent un lambeau pédiculé vascularisé, elles sont suturées après

décontamination, parage cutané le plus économique possible et sacrifice de 1 mm
de cartilage le long des berges afin d'éviter toute tension. La richesse vasculaire
faciale compense bien souvent l'étroitesse des pédicules. Un traitement
vasodilatateur veineux, des pansements gras quotidiens non compressifs, et une
antibiothérapie afin de limiter les risques de chondrite augmentent les chances
de succès.

Amputations du pavillon de l'oreille

Elles constituent un défi à la chirurgie réparatrice. Dans les meilleurs cas, une
réimplantation microchirurgicale est tentée. Les difficultés sont multiples : le
diamètre artériel est réduit (souvent moins de 1 mm), le pédicule est court et
nécessite souvent la réalisation d'un pontage veineux, le pédicule est souvent
strippé, entraînant des lésions intimales sur tout le trajet artériel, et pourtant la
difficulté majeure provient du drainage veineux. Les chances de succès peuvent
être augmentées par les vasodilatateurs veineux, un traitement antiagrégant
plaquettaire à faible dose, une anticoagulation, la réalisation de scarifications ou
un plan de décollement rétroauriculaire. Cette poche lui assure une nutrition par
imbibition. À défaut de revêtement cutané rétroauriculaire de qualité, un
lambeau de fascia temporal est utilisé. Trois semaines sont nécessaires à
l'autonomisation de l'oreille. La réépithélialisation se fait parallèlement. Le
résultat final est celui d'une oreille dyschromique mais dont la morphologie est
respectée. Si le pavillon ne peut être récupéré, la reconstruction fait appel à des
greffes de cartilage costal [10].

Avulsion du scalp

Mécanisme

La médecine du travail a largement contribué à diminuer leur incidence. La

plupart des cas actuels procèdent du non-respect des règles de sécurité. Le cas
typique reste celui d'une femme jeune dont les cheveux attachés en " queue de
cheval " se prennent dans une machine agricole ou une hélice de bateau. La ligne
de rupture est occipitale en postérieur, au niveau des sourcils en antérieur et au-
dessus des pavillons latéralement. Le tableau est très hémorragique (fig 20).

Traitement

Le premier geste sur place est la réalisation d'un pansement compressif. Une
transfusion sanguine est le plus souvent nécessaire. Le scalp est récupéré et
conservé sur de la glace (et non dans la glace qui risquerait de le congeler). La
réimplantation du scalp est extrêmement difficile en raison du mécanisme qui
strippe les vaisseaux. C'est néanmoins la seule possibilité qui permette à la
patiente de retrouver une chevelure naturelle.

Plaies selon leur mécanisme

Morsures

Épidémiologie

Les morsures animales représentent un réel problème de santé publique. En

France, 58 % des foyers ont un animal domestique et, chaque année, 50 000
morsures sont déclarées. Un tiers concerne la face. Les jeunes enfants sont les
plus touchés en ce qui concerne le visage [28]. les enfants passent beaucoup de
temps avec les animaux, aiment les taquiner et présentent un rapport de taille
qui expose plus leur visage. De plus, il existe des phénomènes de jalousie des
animaux par rapport à l'affection du maître et dans les situations de surprise
(enfant qui tire la queue du chien alors que ce dernier est en train de dormir, par
exemple) certaines races de chien ont du mal à identifier l'odeur du jeune enfant
comme étant d'origine humaine. Les morsures humaines représentent 10 % des
cas, les lésions sont moins importantes mais le risque infectieux est plus
important.

Contamination bactérienne

Les morsures sont de gravité variable, allant de l'érosion cutanée à l'amputation

totale du nez, des lèvres, de la joue et des paupières.

Le pronostic est naturellement lié au traumatisme direct mais aussi à la

contamination bactérienne. Les plaies par morsure sont le plus fréquemment
contaminées par Pasteurella (P) (67 %) dont la souche la plus fréquente est : P
multocida multocida, sinon P dagmatis, P canis, P multocida septica... D'autres
espèces bactériennes sont en cause tels Staphylococcus aureus (7 %) et
streptocoques pyogènes (8 %) entre autres fort nombreux.

Traitement chirurgical (fig 21)

Il doit être le plus précoce possible. L'exploration chirurgicale est réalisée au bloc
opératoire sous anesthésie générale, car bon nombre de plaies cutanées
punctiformes sont associées à des décollements et des délabrements profonds
importants. L'objectif est double : décontaminer les lésions par le parage et le
lavage, puis les réparer [8].

Le déroulement de l'intervention est le suivant :

prélèvements bactériologiques de principe ;

exploration des plaies ;
parage minutieux des lésions superficielles et profondes excisant tous les
tissus dévitalisés ou suspects ;
lavage au sérum bétadiné ;
réparation des structures nobles : lésions nerveuses, Sténon, etc.

Si le patient est pris en charge au cours des 6 premières heures, il est licite de
pratiquer une suture plan par plan avec points séparés au niveau cutané. Sinon,
une cicatrisation dirigée sous couvert de soins locaux quotidiens donne de
meilleurs résultats. Cette limite des 6 premières heures n'est pas rigide et est à
moduler en fonction des cas.

Lorsqu'il existe une perte de substance, il est préférable de réaliser la réparation

après une phase de cicatrisation dirigée.

Antibiothérapie

L'antibiothérapie antipasteurelles de référence est représentée par les

tétracyclines avec comme contre-indications : l'enfant de moins de 8 ans, la
femme enceinte et l'allaitement. La doxycycline (Vibramycine®) est prescrite à la
dose de 200 mg/j. La durée du traitement préconisée est de 10 jours. Le patient
est prévenu du risque de photosensibilisation.

En cas de contre-indication, l'alternative repose sur les bêtalactamines ou les

macrolides : parmi les bêtalactamines, l'amoxicilline peut être proposée, bien que
les résistances ne soient pas exceptionnelles. Les macrolides offrent l'avantage
d'avoir un excellent tropisme qui peut compenser une activité in vitro moindre.
Les fluoroquinolones constituent une classe de choix mais à réserver aux
infections systémiques des sujets immunodéprimés afin d'éviter la diffusion de
résistances.

Animal mordeur

Il est de principe placé sous surveillance vétérinaire. En fonction du

comportement de l'animal et du contexte dans lequel s'est produite la morsure, le
vétérinaire conseille ou non l'abattage, 10 % des animaux mordeurs sont
récidivistes et difficiles à contrôler, même après un dressage bien conduit. Cela
est à nuancer par le fait que dans 80 % des cas, le maître est responsable de
l'agressivité de l'animal.

Risque rabique

La rage humaine cliniquement déclarée étant actuellement constamment

mortelle, le traitement ne peut être que préventif. Suite à une morsure, quatre
cas de figure peuvent se présenter :
 le chien est correctement vacciné : l'idéal est de pouvoir joindre au
dossier la photocopie du certificat de vaccination de l'animal mordeur ;
le chien n'est pas vacciné ou son statut vaccinal n'est pas connu : c'est
une situation qui est loin d'être rare, surtout dans les grandes villes qui
drainent beaucoup de personnes sans domicile fixe n'ayant pas les moyens de
vacciner leurs chiens. L'animal est placé sous surveillance vétérinaire, trois
certificats vétérinaires sont produits à j1, j7, et j14 :
l'animal est vivant et sain au premier examen. Le traitement
vaccinal n'est entrepris que si l'animal présente des symptômes ;
l'animal est vivant et suspect au premier examen. Le traitement
vaccinal est entrepris. Seuls les centres antirabiques sont habilités à
conduire ces vaccinations. Le schéma allégé (deux injections en deux sites
différents à j0, une à j7 et une à j21), aussi efficace, est de plus en plus
utilisé en France. Il sera interrompu si l'animal s'avère sain ;
l'animal est mort spontanément ou abattu après la morsure : la tête de
l'animal est rapidement adressée (généralement par l'intermédiaire de la
direction départementale des services vétérinaires), dans de la glace, à
l'institut Pasteur, service de la rage, où sont effectués trois types de recherche
: une étude histologique à la recherche de corps de Négri, une technique
d'immunofluorescence mettant en évidence des particules virales dans les
coupes de cerveau et l'inoculation de broyats du cerveau suspect sur des
cultures de cellules ;
l'animal n'est pas retrouvé ou son cadavre est détruit : traitement vaccinal
complet.

Traumatismes balistiques

Épidémiologie

En pratique civile, environ deux tiers sont dus à des tentatives d'autolyse, un
tiers à des agressions (actuellement en progression), moins de 5 % à des
accidents. La moyenne d'âge est de 40 ans, elle est plus jeune en ce qui concerne
les traumatismes balistiques par agression. Ce type de plaies est nettement plus
fréquent chez l'homme que chez la femme.

[11]
Cinq types de projectiles peuvent être grossièrement distingués :

groupe 1 : les munitions de chasse conventionnelles de calibre 12 ou 16 à

projectiles multiples ou uniques du type balle à ailettes (30 % environ) (fig
22) ;
groupe 2 : les munitions de calibre 22, le plus souvent 22 LR à projectile
unique en plomb, balle non chemisée (30 % environ) (fig 23) ;
groupe 3 : les armes dites d'autodéfense avec les pistolets et revolvers à
grenailles et, par assimilation, les cartouches de 9 mm à plombs et les armes
tirant des projectiles en caoutchouc (30 % environ) (fig 24) ;
groupe 4 : les armes à air comprimé tirant un projectile unique, de 4,5 mm
de diamètre le plus souvent (5 % environ) (fig 25) ;
groupe 5 : groupe hétérogène comprenant différentes munitions à
projectile unique, chemisé ou non, tirées par une arme de poing ou d'épaule,
généralement à canon rayé (5 % environ).

Les groupes 1 et 2 sont plus impliqués au cours des autolyses ; le groupe 3 et 5,

au cours d'agressions ; le groupe 4, au cours d'accidents. Le groupe 1 est le plus
délétère, que ce soit en termes d'extension des lésions, de durée
d'hospitalisation, du nombre d'interventions nécessaires à la reconstruction, et
de séquelles.

Clinique

La diversité des lésions liées aux armes à feu est extrême et donc difficile à
systématiser. Trois variétés peuvent néanmoins être distinguées :

les lésions minimes : le patient présente des lésions cutanées

 tangentielles ou perforantes, telles une perforation de la joue ou du plancher
buccal sans lésion osseuse. Le pronostic fonctionnel et esthétique est bon ;
les lésions de gravité moyenne : les plaies cutanées et muqueuses sont
plus importantes mais sans perte de substance. Les fractures osseuses
traitées par ostéosynthèses ne nécessitent pas d'apport osseux ;
les lésions majeures : elles réalisent des pertes de substance ostéo-
musculo-cutanées. Un apport tissulaire devient indispensable. Le traitement
justifiera plusieurs interventions avant d'aboutir à un résultat esthétique et
fonctionnel.

[35]
Traitement

La liberté des voies aériennes est vérifiée. Une intubation ou une trachéotomie
peut être nécessaire en urgence. L'hémorragie et l'état de choc éventuels sont
contrôlés. L'intervention sous anesthésie générale réalise le parage et l'exérèse
des corps étrangers (fig 26, 27, 28 et 29). En cas de perte de substance
mandibulaire, un fixateur externe est posé (fig 30 et 31). Le compte rendu
opératoire et le certificat médical initial décrivent les lésions, les points d'impact,
le trajet des projectiles, les éventuelles traces de poudre (tir à bout portant),
traces de brûlure (tir à bout touchant)... Les projectiles extraits sont conservés à
disposition des autorités. Le suivi psychiatrique fait partie intégrante du
traitement.

La reconstruction secondaire peut être réalisée par une greffe osseuse (perte
osseuse inférieure à 5 cm avec tissus receveurs sains) ou un transplant libre
ostéo-musculo-cutané (péroné, crête, scapulaire...) (fig 32). Une technique
récente et pleine de promesses repose sur la distraction ostéogénique [18] ; elle
réalise un apport local en os et en parties molles sensibles sans rançon
cicatricielle supplémentaire. La prise en charge psychiatrique fait partie
intégrante du traitement.

Brûlures

Mécanisme

Trois étiologies sont distinguées :

les brûlures thermiques : flammes, projections de liquides bouillants ou

inflammables (fig 33), explosions, radiations (solaires, atomiques) ;
les brûlures électriques ;
les brûlures chimiques : acide, soude.

Traitement

Sur place, le premier geste consiste à réfrigérer immédiatement les lésions par
irrigation à l'eau froide de façon à limiter leur importance. En cas d'atteinte de
l'oeil, celui-ci doit être lavé abondamment. La face représente 5 % de la surface
corporelle augmentée à 8 % s'il existe une brûlure de l'orifice buccal. Si la
surface corporelle brûlée est supérieure à 10 % ou si la muqueuse des voies
aériennes supérieures est atteinte, le patient est dirigé en centre de réanimation
spécialisé. Les brûlures superficielles sont traitées par des soins locaux à l'aide
d'antiseptiques et de pansements gras. Les brûlures du deuxième et du troisième
degré sont traitées suivant les équipes par excisiongreffe précoce ou par
détersion enzymatique progressive puis greffe de peau semi-épaisse. Lorsque la
brûlure atteint les paupières, la protection du globe est assurée suivant la
gravité, par des collyres protecteurs, une tarsorraphie, voire une blépharorraphie
temporaire.

La pressothérapie, la corticothérapie locale, la mécanothérapie et les douches

filiformes en cures thermales permettent d'améliorer considérablement les
cicatrices.
 Séquelles

Les séquelles de brûlures profondes sont dans leur grande majorité cutanées.
Leur correction est essentiellement un problème de remplacement de la peau
cicatricielle par une peau de bonne qualité. L'expansion cutanée a révolutionné la
prise en charge de ces séquelles (fig 34). Elle permet de réaliser des autoplasties
ambitieuses, des lambeaux locaux préexpansés ou d'importants sites donneurs
pour la réalisation de greffes de peau totale.

Les séquelles fonctionnelles sont principalement liées à :

la microstomie, les commissuroplasties uni- ou bilatérales ainsi qu'une

mécanothérapie permettent de les corriger ;
les rétractions palpébrales : la reconstruction palpébrale se fait par greffe
de peau semi-épaisse ou lambeau hétéropalpébral lorsque c'est possible [17] ;
les brides rétractiles, en particulier cervicales, pour lesquelles des plasties
en Z peuvent être proposées.

La reconstruction des sourcils peut se faire par greffes de cheveux orientés

associées éventuellement aux techniques de tatouage.

Traumatisme par pare-brise

Lors de l'impact, les fragments de pare-brise criblent la face de plaies de petite

taille. En fonction de leur cinétique, les fragments pénètrent dans le tissu sous-
cutané, les muscles, ou s'impactent dans l'os. Ils peuvent se situer à plusieurs
centimètres du point d'entrée. La présence de plomb dans la composition du
verre le rend radio-opaque. Les radiographies de face et de profil permettent de
compter et localiser grossièrement les fragments. Lors de l'intervention, une
pince est introduite par les points d'entrée, le crissement produit par le contact
du verre finit de localiser le fragment. Les plaies sont ensuite lavées au sérum
bétadiné, parées et suturées. Lorsque les fragments ne sont pas retirés,
l'évolution se fait par poussées inflammatoires et les fragments finissent par
s'expulser spontanément au fur et à mesure des mois et des années.

Plaies par abrasion

Mécanisme

Elles sont provoquées par un mouvement de glissade sur le sol. À l'effet abrasif
se surajoute un effet thermique qui provoque une brûlure (fig 35).

Traitement

Un brossage de la plaie est pratiqué sous anesthésie générale de façon à éliminer

toutes les particules susceptibles de provoquer un tatouage. En cas de perte de
substance, une extension continue sur élastiques peut permettre de la réduire
(fig 36). Une cicatrisation dirigée est entreprise en parallèle. En fonction des
conditions locales, elle alterne des pansements antiseptiques (Tulle gras
bétadiné®), des pansements gras et des corticoïdes (Corticotulle®).

Plaies infectées
était l'un des plus savoureux aphorismes de Raymond Vilain. L'infection d'une
plaie faciale est rare, elle procède d'un déséquilibre dans cet écosystème au
profit de germes pathogènes. Les infections à pyocyaniques sont fréquentes. Il
s'agit le plus souvent de plaies négligées. Le traitement consiste à recréer, par
une détersion mécanique et une désinfection, les conditions idéales d'une
cicatrisation dirigée. Une antibiothérapie est associée.

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ÉVOLUTION DES PLAIES TRAITÉES

Les fils sont retirés vers le cinquième jour. L'application de vaseline permet
d'éliminer les croûtes résiduelles. À ce stade et en l'absence de phénomènes
infectieux, la cicatrice est fine. Puis commence une réaction inflammatoire qui
augmente jusque vers la fin du deuxième mois. Elle rétrocède ensuite
progressivement pendant 6 mois. La chéloïde correspond à une cicatrisation
pathologique (fig 37).

Genèse du lymphoedème sus-cicatriciel : dans les suites immédiates de la suture,

le bourgeon charnu qui s'interpose entre les deux faces de la plaie assure le
drainage lymphatique ; son remplacement par du tissu cicatriciel interrompt les
voies lymphatiques (fig 38). La disparition du lymphoedème sus-cicatriciel se fait
lentement avec la création de voies de dérivation.

Le résultant définitif d'une cicatrice ne peut être apprécié qu'à 1 an. Sauf
indication contraire (ablation de corps étrangers, cicatrice périorificielle
rétractile, atteinte d'une structure noble non réparée lors de la suture), il est
préférable de ne pas reprendre la cicatrice avant ce terme. Dans l'intervalle,
plusieurs techniques peuvent permettre d'améliorer les cicatrices :

la protection solaire est toujours recommandée : chapeau, lunettes, écran

total... ;
la corticothérapie locale sous forme de crème ou d'injection en cas
d'évolution sur un mode hypertrophique : elle peut être commencée à partir
de 3 semaines de cicatrisation sous surveillance médicale ;
la kinéplastie : elle consiste à pratiquer un massage-pétrissage quotidien
des cicatrices. La kinéplastie est commencée à la fin du premier mois de
cicatrisation ;
la pressothérapie : elle trouve ses meilleures indications chez les patients
brûlés ou à risque de cicatrices hypertrophiques. La compression est réalisée
pendant le plus grand nombre d'heures, sur la journée et la nuit, pendant
plusieurs mois. Elle est réalisée à l'aide de vêtements compressifs
spécialement adaptés. Leur facture épouse de manière uniforme l'anatomie de
la région traitée. Les coutures sont externes. Dans chaque cas un compromis
est à trouver entre le confort (dont le corollaire est l'observance du
traitement) et la pression exercée ;
les moyens physiques : l'électrothérapie, les ultrasons et l'hydrothérapie.
Ces techniques sont réalisées par un kinésithérapeute sous formes de séances
discontinues ou de manière intensive en cure thermale. À l'amélioration réelle
des cicatrices se rajoute un bénéfice psychologique encore plus flagrant.

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ASPECT MÉDICO-LÉGAL

L'évaluation du dommage corporel d'un traumatisé relève de l'expertise et

comporte :
 un aspect médical par son objet, le corps humain ;
un aspect juridique par le régime d'indemnisation et son évaluation
économique.

Parmi les pièces du dossier médical nécessaires à l'expertise médicale, le

certificat médical initial (CMI) est l'élément capital. Pouvant rapporter les
circonstances du traumatisme (agressions, accidents sur la voie publique [AVP],
sport,...), le CMI décrit le plus précisément possible les lésions. Ce certificat reste
unique et est remis au patient en main propre (daté et signé). Les clichés
photographiques sont d'un grand apport pour juger de l'état initial d'un blessé.
L'évaluation des préjudices (incapacité permanente partielle, pretium doloris,
préjudice esthétique) est assurée par un expert désigné par l'autorité judiciaire
compétente. Sa mission s'articule autour de deux pôles : la preuve de la réalité
du dommage corporel et l'imputabilité de celui-ci à l'accident. À partir de ces
éléments, le magistrat en charge du dossier décidera l'indemnisation de la
victime.

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PRÉVENTION

Elle s'exprime essentiellement à travers la lutte contre les accidents du travail et

les traumatismes sportifs [24]. En fonction des activités, elle passe par des
protections extraorales ou intraorales adaptées, l'amélioration des postes de
travail ou des installations sportives [7], la lutte contre l'alcoolisme et le dopage
et surtout la formation du travailleur ou du sportif.

Protections extraorales

Casques, masques, écrans : ils peuvent être au maximum intégraux et protègent

alors le crâne et la face. Ils ne doivent pas trop diminuer le champ visuel et
l'audition et doivent permettre une bonne élimination de la transpiration. Le
poids ne doit pas rendre le port pénible.

Lunettes : d'importantes innovations ont permis de limiter les bris de verre,

d'améliorer le confort, le désembuage et la protection aux ultraviolets.

Protections intraorales

Les protections dentomaxillaires sont un bon moyen de prévention chez les

pratiquants de sports de combat, à condition de répondre aux critères définis par
Sametsky :

isoler les lèvres des dents ;

protéger les dents maxillaires contre les chocs directs ;
amortir les contacts occlusaux ;
solidariser les deux arcades ;
permettre la respiration buccale même mâchoires serrées ;
ne pas entraver la phonation et la déglutition.

Le meilleur modèle est celui mis au point par Sametsky [2]. Il répond à tous ces
critères. Il est réalisé à partir d'empreintes des arcades dentaires et d'une
occlusion contrôlée. La prise d'occlusion se fait avec une béance de 1 mm afin de
permettre la respiration buccale d'effort.

Pour les porteurs d'appareils orthodontiques [19], des protège-muqueuses

peuvent être confectionnés afin d'éviter les lésions des muqueuses jugales et
labiales ainsi que le décollement des attaches de l'appareil. Sur les appareils de
traction extraorale, des dispositifs de sécurité sont maintenant imposés afin
d'éviter les plaies accidentelles oculaires.

Références

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and neck. Plast Reconstr Surg 1979 ; 63 : 73-81
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techniques. À propos de 30 cas. Ann Chir Plast Esthet 1995 ; 40 : 252-263
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Chevrel JP, Fontaine C eds. Tête et cou, anatomie clinique. Paris : Springer Verlag, 1996 :
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Chevrel JP, Fontaine C eds. Tête et cou, anatomie clinique. Paris : Springer Verlag, 1996 :
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médecine de Paris, 1981 : 1-200
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[30] Revol M, Servant JM. Manuel de chirurgie plastique reconstructrice et réparatrice. Paris :
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[31] Ricbourg B. Vascularisation des lèvres. In : Levignac J ed. Chirurgie des lèvres. Paris :
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[32] Rouvière H, Delmas A. Anatomie Humaine, tête et cou (12e éd). Paris : Masson, 1985 : 375-
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[33] Salmon M. Artères de la peau. Paris : Masson, 1936
[34] Servant JM. Vastes pertes de substance des lèvres. In : Levignac J ed. Chirurgie des lèvres.
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[35] Thorne CH Gunshot wounds to the face. Current concepts. Clin Plast Surg 1992 ; 19 : 233-
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[36] Trinei FA, Januszkiewicz J, Nahai F The sentinel vein : an important reference point for
surgery in the temporal region. Plast Reconstr Surg 1998 ; 101 : 27-31

© 1998 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS - Tous droits réservés

Fig 1 :

Fig 1 :

Plaie du voile du palais.

Fig 2 :
Fig 2 :

Sensibilité de la face. 1. Nerf ophtalmique ; 2. nerf maxillaire ; 3. nerf mandibulaire.

Fig 3 :
Fig 3 :

Séquelle de plaie cutanéomuqueuse incorrectement traitée.

Fig 4 :
Fig 4 :

Drainage d'un hématome orbitaire provoqué par une plaie par arme blanche.

Fig 5 :

Fig 5 :
Tomodensitométrie montrant l'hématome orbitaire le long de la paroi externe de l'orbite.

Fig 6 :

Fig 6 :

Imagerie par résonance magnétique du même patient.

Fig 7 :
Fig 7 :

Plaies palpébrales complexes.

Fig 8 :

Fig 8 :
Rameaux du nerf facial.

Fig 9 :

Fig 9 :

Plaie dans la région du nerf facial.

Fig 10 :
Fig 10 :

Canal de Sténon. Projection sur les parties molles.

Fig 11 :

Fig 11 :

Sialographie chez un patient ayant consulté tardivement pour une plaie dans la région du canal
de Sténon.
Fig 12 :

Fig 12 :

Plaies transfixiantes des lèvres par verre.

Fig 13 :

Fig 13 :

Même patient après réparation.

Fig 14 :
Fig 14 :

Perte de substance de la lèvre supérieure négligée qui aurait dû bénéficier d'un lambeau
locorégional.

Fig 15 :

Fig 15 :

Plaie du nez transfixiante par verre, traitée par une suture plan par plan.

Fig 16 :

Fig 16 :
Résultat à 15 jours de face et de profil : contrairement aux apparences, il n'y a pas de perte de
substance.

Fig 17 :

Fig 17 :

Lambeau frontal afin de reconstruire une perte de substance du dorsum nasal.

Fig 18 :
Fig 18 :

Lambeau de rotation glabellaire.

Fig 19 :
Fig 19 :

Auricule gauche. 1. Fosse triangulaire ; 2. racine de l'hélix ; 3. pore acoustique externe ; 4.

tragus ; 5. incisure intrargique ; 6. hélix ; 7. anthélix ; 8. conque de l'auricule ; 9. antitragus ;
10. lobule de l'auricule.

Fig 20 :
Fig 20 :

Scalp : vascularisation et ligne de rupture. 1. Branche pariétale de l'artère superficielle

temporale ; 2. artère temporale superficielle ; 3. artère auriculaire postérieure ; 4. artère
occipitale ; 5. artère carotide externe ; 6. artère supratrochléaire ; 7. artère supraorbitaire ; 8.
branche frontale de l'artère temporale superficielle ; 9. artère temporale profonde ; 10. artère
maxillaire externe ; en bleu : ligne de rupture.

Fig 21 :

Fig 21 :

Morsure de chien chez une enfant de 6 ans.

Fig 22 :
Fig 22 :

Munitions : groupe 1.

Fig 23 :

Fig 23 :

Munitions : groupe 2.
Fig 24 :

Fig 24 :

Munitions : groupe 3.

Fig 25 :

Fig 25 :

Plaie de l'orbite par carabine à air comprimé ayant justifié une décompression du nerf optique
par voie canthale interne.

Fig 26 :
Fig 26 :

Plaie par arme à feu à bout portant (traces de poudre).

Fig 27 :

Fig 27 :

Radiographie panoramique du patient précédent.

Fig 28 :
Fig 28 :

Brossage sous anesthésie générale.

Fig 29 :

Fig 29 :

Corps étrangers retirés. Notez la bourre (radiotransparente).

Fig 30 :
Fig 30 :

Traumatisme par arme à feu : fixateur externe.

Fig 31 :

Fig 31 :

Radiographie panoramique du même patient.

Fig 32 :
Fig 32 :

Lambeau de péroné. La flèche indique les anastomoses microchirurgicales.

Fig 33 :
Fig 33 :

Brûlure après projection de liquide inflammable.

Fig 34 :

Fig 34 :
Séquelle de brûlure cervicale : expansion cutanée.

Fig 35 :

Fig 35 :

Plaie par abrasion.

Fig 36 :

Fig 36 :

Extension cutanée.

Fig 37 :
Fig 37 :

Cicatrice chéloïde rétroauriculaire.

Fig 38 :

Fig 38 :
Lymphatiques de la face (d'après Küttner). 1. Ganglion parotidien ; 2. ganglion de la chaîne
jugulaire externe ; 3. ganglion de la chaîne jugulaire interne ; 4. ganglion facial ; 5. ganglion
sous-maxillaire.