Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-074-A-10

22-074-A-10

Séquelles des traumatismes de la face

G Payement
AR Paranque
JB Seigneuric
Résumé. – Les séquelles des traumatismes de la face sont multiformes, tant sur le plan fonctionnel,
morphologique que psychologique. Elles intéressent tous les spécialistes de l’extrémité céphalique en raison
du polymorphisme de leurs expressions, des moyens thérapeutiques à mettre en œuvre pour les traiter, sans
oublier leurs incidences médicolégales.
Les traumatismes des maxillaires sont à l’origine de lésions osseuses dont l’expression clinique se situe
fréquemment au niveau de la denture, elle-même souvent atteinte par des lésions directes (luxations,
fractures) ou indirectes (dévitalisations). Dans ce cadre, les atteintes de l’articulation temporomandibulaire
représentent une entité particulière, en raison des conséquences fonctionnelles sur la mastication, mais aussi
chez l’enfant par leurs retentissements sur la croissance.
Les séquelles des traumatismes des tiers moyen et supérieur de la face sont par nature le lieu de convergence
des spécialistes de l’extrémité céphalique. Il en est ainsi des fractures de la pyramide nasale simple ou
complexe avec extension vers l’étage antérieur de la base du crâne, de la région orbitaire et des confins
craniofaciaux qui nécessitent le plus souvent une prise en charge multidisciplinaire tant au stade du
traitement primaire, pour en améliorer le pronostic initial, qu’au stade des séquelles.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : traumatismes face, séquelles osseuses, séquelles fonctionnelles, séquelles morphologiques,

séquelles psychologiques, chirurgie réparatrice.

Introduction logiste, neurochirurgien), que sur le plan thérapeutique, où une

Nous entendons par séquelles l’ensemble des suites pathologiques
tardives consécutives à des lésions fixées qui résultent des
traumatismes maxillofaciaux au sens large. Ces séquelles peuvent
être fonctionnelles, c’est-à-dire se rapportant à l’une des trois
grandes fonctions motrice, sensitive ou sensorielle de la face, mais
aussi morphologiques par atteinte osseuse ou tégumentaire, enfin
psychologiques par l’effet du traumatisme lui-même ou des
désordres qu’il induit.
L’intérêt de leur étude est basé sur des arguments de fréquence en
raison de l’augmentation de la violence des traumatismes dans le
cadre des accidents de la voie publique et de l’amélioration des
moyens de réanimation et de ramassage de ces blessés, même si les
séquelles sont en diminution grâce à une meilleure prise en charge
au stade du traitement primaire. Le pronostic est souvent
défavorable dans le cadre des séquelles sensorielles ou motrices
d’origine neurologique, mais plus favorable sur le plan des séquelles
fonctionnelles ou morphologiques, grâce aux progrès de la chirurgie
réparatrice et orthomorphique. La prise en charge doit être
multidisciplinaire le plus souvent, tant sur le plan de l’évaluation
des déficits, faisant appel selon les cas aux différentes spécialités de
l’extrémité céphalique (oto-rhino-laryngologiste [ORL], ophtalmo-
Armand Régis Paranque : Spécialiste des Hôpitaux des Armées, service de chirurgie plastique, chirurgie
maxillofaciale et stomatologie, HIA Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.
Guy Payement : Professeur agrégé du Val-de-Grâce.
Jean-Baptiste Seigneuric : Assistant des Hôpitaux des Armées.
Service de chirurgie plastique, chirurgie maxillofaciale et stomatologie, HIA Percy, 101, avenue Henri-
Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.
stratégie de réhabilitation bien définie permet d’offrir au patient les
meilleures chances de récupération. Enfin, les conséquences
médicolégales sont au total sur le devant de la scène dans le cadre
de la réparation juridique du dommage corporel en raison des
incidences sociales qu’elles génèrent. Nous exclurons cependant de
notre étude les séquelles cicatricielles, conséquences d’une atteinte
superficielle des téguments faciaux, dans la mesure où elles
n’incluent pas de lésions vasculonerveuses ou canalaires.
Rappels
Quelques rappels anatomiques, étiologiques et anatomo-
pathologiques peuvent servir de base à une classification de ces
séquelles.
ANATOMIQUES
Le squelette craniofacial est composé de 16 pièces osseuses allant du
sphénoïde au maxillaire, auquel nous ajoutons la voûte crânienne
qui coiffe cet ensemble et la mandibule qui en constitue l’étage
inférieur. Il s’agit d’un ensemble cohérent, pneumatisé par des
cavités, abritant les antennes périphériques de tous les systèmes
sensoriels nécessaires à la vie de relation et l’origine des voies
aérodigestives supérieures.
La face répond à la partie antérieure de l’extrémité céphalique
comprise entre le « couvre-chef et la cravate » (Ginestet). « Passeport
social » de l’individu, elle est drapée par des téguments variables en
épaisseur, texture, modelé, pilosité, mise en tension selon des lignes
décrites par Langer, animée par les muscles peauciers sous la

Toute référence à cet article doit porter la mention : Payement G, Paranque AR et Seigneuric JB. Séquelles des traumatismes de la face. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Stomatologie, 22-074-A-10, 2001, 18 p.
22-074-A-10 Séquelles des traumatismes de la face
dépendance des branches terminales du nerf facial. Les téguments
de la face déterminent ainsi diverses régions, résumées dans les
unités esthétiques de Gonzales-Ulloa, précisées par Burgett au
niveau des régions nasales et labiales qui sont un guide
incontournable pour le chirurgien réparateur. Enfin, dans l’épaisseur
de ces téguments, cheminent des éléments vasculonerveux, des
conduits salivaires et les voies lacrymales.
ÉTIOLOGIQUES
Les étiologies sont connues et classiques. Les accidents de la voie
publique en sont les plus grands pourvoyeurs en temps de paix
malgré les mesures de prévention actives et passives, plus rarement
les rixes, les accidents sportifs par l’avènement des sports de combat
et des sports à haute vélocité, les accidents de travail ou
domestiques. Les tentatives d’autolyse par armes à feu font le lien
avec la pathologie des temps de conflits armés où les traumatismes
balistiques représentent un phénomène épidémique, alors que les
écrasements sont communs avec la médecine de catastrophe.
ANATOMOPATHOLOGIQUES
Ces rappels expliquent les lésions anatomopathologiques
rencontrées.
Lésions osseuses à type de désunion, fracture franche ou dislocation
avec déplacement, comminution, voire disparition des segments
osseux. Ces deux dernières, représentant des circonstances
aggravantes à l’origine d’un taux de séquelles plus important, sont
à la base de toutes tentatives de catégorisation des lésions
traumatiques.
Les lésions des parties molles vont de la simple plaie au vaste
délabrement avec ou sans perte de substance, qui conditionne par
ailleurs la réparation osseuse et sa couverture.
Enfin des lésions des organes nobles peuvent être décrites : les atteintes
du globe oculaire, à type de contusion ouverte ou fermée, les nerfs
par atteinte anatomique ou sidération physiologique et les lésions
canalaires par section ou compression.
Nous étudierons successivement les séquelles à composante
occlusale au cours des traumatismes des maxillaires, les fractures
centrofaciales – en particulier les atteintes de la pyramide nasale –,
les fractures latérofaciales avec atteinte de l’orbite, enfin les fractures
craniofaciales.
Traumatismes de la mandibule
et des maxillaires
ÉDENTEMENTS
Les traumatismes des maxillaires peuvent entraîner des édentements
soit par atteinte directe des organes dentaires à type de luxations ou
de fractures, soit indirectement par lésions de l’os alvéolaire ou
dévitalisation, source potentielle de complications infectieuses
imposant parfois une avulsion secondaire. Chez l’adulte, selon les
lésions, les édentations post-traumatiques peuvent bénéficier de
l’ensemble des procédés de restauration : prothèse conjointe,
adjointe ou implantoportée en sachant que cette dernière peut être
rendue difficile par les remaniements ou les pertes osseuses
contemporaines du traumatisme et/ou aggravées par l’édentement.
Chez l’enfant, il est possible d’observer des troubles de la croissance
ou des dysharmonies dentoalvéolaires par lésions des germes
dentaires impliquées dans les traits de fractures. De même, l’emploi
inapproprié des procédés d’ostéosynthèse est susceptible de troubler
l’évolution des dents définitives. Les pertes dentaires posent des
problèmes particuliers en raison de la difficulté d’une réhabilitation
prothétique en denture lactéale. Il convient cependant de prévenir
les déplacements dentaires par l’emploi de mainteneurs d’espace
afin de permettre une évolution normale de la denture définitive.
CAL HYPERTROPHIQUE
Il s’agit d’une consolidation osseuse évoluant sur un mode
exophytique. Il n’existe, par définition, aucun retentissement
occlusal, ce qui le distingue du cal vicieux. Il apparaît comme une
2
Stomatologie
complication classique des fractures de la région symphysaire de la
mandibule, en particulier lorsqu’elles intéressent les apophyses géni.
Il peut évoluer vers un véritable torus mandibulaire, ou plus
rarement sous la forme d’un ostéome du plancher buccal antérieur.
Le port d’une prothèse adjointe peut alors devenir impossible en
l’absence d’ostéoplastie modelante. Il est rarement responsable d’un
trouble morphologique, sauf lorsque le processus affecte les contours
basilaires de la mandibule, conséquence le plus souvent d’une
réduction imparfaite d’un troisième fragment à ce niveau. La
résorption spontanée étant la règle, un geste chirurgical ne sera
éventuellement réalisé qu’après plusieurs mois d’évolution.
CALS VICIEUX DES MAXILLAIRES
Les cals vicieux se définissent comme la consolidation en
malposition d’un foyer de fracture.
¶ Physiopathologie
Relativement rares, les circonstances de survenue sont assez
stéréotypées. Il s’agit d’un retard à la mise en œuvre du traitement
maxillofacial du fait d’un coma prolongé ou d’un polytraumatisme,
de la méconnaissance d’une malocclusion préexistante corrigée de
manière abusive, d’une fracture négligée – en particulier de la région
condylienne –, d’un défaut de réduction dans les suites d’une
ostéosynthèse rigide (fig 1). Ces dernières imposent en effet une
réduction parfaite obtenue par l’usage simultané d’un blocage
maxillomandibulaire peropératoire, parfois oublié ou négligé,
prolongé si besoin de quelques jours, mais aussi d’un contrôle de
l’occlusion peropératoire après ostéosynthèse et déblocage. Ceci
souligne l’intérêt, malgré son caractère archaïque, du fil d’acier
lorsque la réduction n’est pas optimale, laissant de plus grandes
possibilités d’adaptation pendant la période de blocage
postopératoire.
A contrario, le cal vicieux peut être le fruit d’un défaut de
contention, en particulier lors d’une ostéosynthèse au fil d’acier, qui
impose toujours un blocage maxillomandibulaire concomitant
régulièrement contrôlé et resserré pendant la période de
consolidation. Citons aussi la reprise trop précoce d’une
alimentation inadaptée ou la mobilisation d’une fracture
condylienne mal engrenée. Enfin, il peut être la conséquence d’une
luxation méniscale méconnue ou d’une malposition du condyle
mandibulaire, rejoignant ainsi l’un des écueils classiques de la
chirurgie orthognathique mandibulaire. L’anomalie se traduit alors
classiquement par l’apparition d’une déviation de l’arcade au
déblocage.
¶ Formes cliniques
Les expressions du cal vicieux peuvent être occlusales et/ou
morphologiques. Les troubles occlusaux mineurs vont de la simple
interférence cuspidienne précisée au papier à articulé, aux troubles
majeurs associant contacts prématurés, béance étendue et
latérodéviation. Les troubles morphologiques se présentent sous la
forme d’une asymétrie faciale, dès lors qu’ils déforment ou dévient
l’arcade ou qu’ils touchent les contours osseux. Très
schématiquement comme pour les fractures de la mandibule,
l’arcade dentaire est déformée lorsque le cal l’interrompt et il se
traduit par une malposition globale lorsqu’il se situe en position
rétrodentée à la mandibule ou lorsqu’il complique une fracture type
Le Fort au maxillaire.
À la mandibule, différentes formes cliniques sont susceptibles d’être
rencontrées. Un raccourcissement du ramus mandibulaire est source
de contact molaire prématuré avec latérodéviation homolatérale du
point interincisif inférieur médian et béance controlatérale. En
fonction des séries, il existe entre 1,4 [1] et 13 % [41] de malocclusions
après traitement fonctionnel d’une fracture du condyle
mandibulaire, ce qui justifie pour certains les évolutions récentes
concernant le traitement chirurgical par ostéosynthèse des condyles
mandibulaires. Le cal vicieux peut aussi toucher, de façon
symétrique ou non, les deux régions condyliennes (fig 2), entraînant
Stomatologie Séquelles des traumatismes de la face
*
A
*
B *
*
C *
un contact molaire prématuré bilatéral, un recul global de l’arcade
mandibulaire et une béance antérieure. Au niveau de la région
symphysaire, une réduction de la corticale externe en compression
peut créer une béance corticale interne. Elle a pour conséquence la
formation d’un cal vicieux à l’origine d’une valgisation des régions
goniaques, avec vestibuloclusie molaire inférieure. Cette situation
est particulièrement rencontrée dans les fractures trifocales de la
mandibule, ce qui justifie pour l’équipe nantaise la mise en place
d’un rappel transversal au niveau des régions goniaques [12].
Au maxillaire, une fracture de type Le Fort mal réduite est source
d’un contact molaire prématuré avec béance antérieure et classe III
squelettique par rétromaxillie positionnelle, avec ou sans
latérodéviation du point interincisif supérieur. Cette anomalie est
fréquemment à l’origine d’un excès vertical du tiers inférieur de la
face. Au maximum, on aboutit à une déformation faciale globale
avec excès vertical antérieur et rétrusion de l’étage moyen de la face
avec rétromaxillie de type dish-face des auteurs anglo-saxons. Un cal
vicieux pérennisant une disjonction intermaxillaire laisse persister
un diastème interincisif médian ou latéral, avec un trouble de
l’articulé transversal uni- ou bilatéral, parfois et à l’extrême une
fistule bucconasale ou buccosinusienne. Citons enfin les formes
complexes ayant pour conséquence une réduction de la dimension
verticale de la face consécutive à un traumatisme ayant occasionné
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*
D
E
1 Séquelles d’une fracture de la branche horizontale droite
prise en charge de manière inadaptée.
A. Ostéosynthèse rigide avec défaut de réduction.
B. Téléradiographie de profil objectivant la classe III sque-
lettique.
C. Bout à bout incisif.
D. Montage des modèles d’étude sur articulateur.
E. Panoramique dentaire après OSBM (ostéotomie sagit-
tale bilatérale mandibulaire) de recul mandibulaire indi-
qué sur l’étude des modèles, de l’analyse céphalométrique,
mais aussi des données cliniques (V3 droit conservé).
F. Occlusion postopératoire avant traitement de l’édente-
ment prémolaire inférieur droit.
F
des fractures comminutives des piliers maxillaires et des condyles
mandibulaires, à l’origine d’une perte complète des références
anatomiques. L’usage non raisonné des suspensions maxillaires
consacre et aggrave alors la perte de dimension verticale et parfois
le recul du plateau maxillopalatin. Au-delà de cette approche
clinique schématique, il convient de souligner que les cals vicieux
sont le plus souvent à l’origine de troubles occlusaux asymétriques
et atypiques, en particulier dans le cadre de séquelles de fractures
multifocales qui représentent par exemple 53,4 % [31] des fractures
mandibulaires selon une étude menée à l’hôpital de la
Pitié-Salpêtrière.
¶ Bilan paraclinique
Ces lésions doivent être parfaitement documentées pour assurer des
choix thérapeutiques individuellement adaptés. Il comprend
essentiellement la réalisation des modèles d’étude, montés sur
articulateur pour les cas complexes (asymétrie, anomalies verticales),
des radiographies d’incidences adaptées et des téléradiographies,
avec analyse céphalométrique sur le profil (analyse architecturale de
Delaire), des coupes tomodensitométriques avec reconstruction
tridimensionnelle, qui permettent la réalisation de modèles
stéréolithographiques utilisés par certaines équipes.
3
22-074-A-10 Séquelles des traumatismes de la face
*
A
L’ensemble de ces données a pour but de préciser le diagnostic et
les indications thérapeutiques et d’offrir au chirurgien des moyens
de contention personnalisés (arcs préformés), des guides à la
réduction peropératoire (plaque d’intercuspidation), des modes
d’ostéosynthèse optimisés (plaques préformées au vu des modèles
stéréolithographiques…).
¶ Traitement
Il a pour but la restitution ad integrum de la fonction manducatrice
et de la morphologie. Les moyens [43] sont occlusodontiques avec les
meulages sélectifs guidés par le papier à articulé, la prothèse
adjointe ou conjointe, ou orthodontiques, le plus souvent par
technique multiattaches. Les moyens chirurgicaux sont soit directs,
c’est l’ostéotomie intrafocale du foyer de fracture initial, soit
indirects, à distance du (ou des) cal(s) vicieux, selon les tracés
classiques des ostéotomies d’usage orthognathique. À la mandibule,
les ostéotomies les plus employées sont uni- ou bilatérales,
symétriques ou asymétriques et sont représentées par l’ostéotomie
sagittale des branches montantes selon les tracés d’Obwegeser-
Dalpont I ou Dalpont II, l’ostéotomie rétrospigienne verticale ou en
L inversé, les ostéotomies segmentaires typiques (Köhle) ou
atypiques (parfois interruptrices). Au maxillaire, les ostéotomies sont
menées le plus souvent selon les tracés de Le Fort I, mais aussi plus
rarement Le Fort II, III, intermédiaire type Souyris [45], disjonction
intermaxillaire et ostéotomies segmentaires typiques (Wassmund,
Schuchardt) ou atypiques. À la mandibule et au maxillaire, les
ostectomies, les ostéotomies modelantes (dont la génioplastie), les
greffons osseux autologues ou les biomatériaux (type corail) utilisés
en apposition peuvent être un appoint indispensable pour des
corrections morphologiques.
Les indications sont très variables selon les formes cliniques.
Cependant, quelques règles générales guident les indications. Une
interférence occlusale est traitée par meulage sélectif, guidé par le
papier à articulé ; plus complexe, elle peut faire l’objet d’un
traitement orthodontique. Dans le cadre d’un édentement partiel ou
total, un cal vicieux peut faire l’objet de compensations ou de
révisions prothétiques, adjointes ou conjointes, éventuellement
implantoportées si les volumes osseux le permettent. Lorsque les
troubles occlusaux sont plus importants, les traitements
4
Stomatologie
*
B
2 Séquelles d’une fracture bi-
condylienne prise en charge de
manière inadaptée.
A. Téléradiographie de pro-
fil.
B. Panoramique dentaire.
C. Occlusion : béance anté-
rieure.
*
C
occlusodontiques ne constituent plus que de simples adjuvants à la
chirurgie. De nombreuses attitudes sont valides, mais de façon très
schématique lorsque le cal vicieux déforme l’arcade dentaire, c’est le
traitement direct qui s’impose sous la forme d’une ostéotomie
intrafocale, éventuellement segmentaire si le cal complique une
fracture alvéolodentaire. Dans le cas du déplacement ou de la
déviation globale d’une arcade dentaire, il est licite de privilégier les
tracés classiques employés en chirurgie orthognathique. Lorsque
seul existe un retentissement morphologique, à l’exclusion de tout
trouble occlusal, les ostéotomies modelantes, les ostectomies et les
greffons osseux d’apposition sont d’indications larges.
Quelques situations méritent une analyse particulière. Les cals
vicieux secondaires à une fracture bicondylienne, avec contact
molaire prématuré et béance antérieure posent deux problèmes :
celui du délai minimal à respecter entre le traumatisme initial et
l’intervention correctrice et celui du site de l’ostéotomie. Une
intervention trop précoce pose en effet le double problème d’un
condyle de consistance insuffisante, gênant sa reposition précise lors
de l’ostéosynthèse des valves, à l’origine d’une possible
surcorrection et celui de lésions articulaires non stabilisées exposant
le patient à la récidive [11]. Becking et al [4] ont montré qu’un délai de
9 mois était suffisant à la stabilisation de ces lésions. Concernant le
site de l’ostéotomie, le chirurgien peut choisir un geste mandibulaire
ou maxillaire. À la mandibule il semble préférable de privilégier
l’ostéotomie sagittale des branches montantes, uni- ou bilatérale,
souvent asymétrique, avec rotation antihoraire, à l’ostéotomie
rétrospigienne (même complétée d’une greffe osseuse) pour des
raisons de stabilité. Au maxillaire, l’ostéotomie de type Le Fort I
avec impaction postérieure semble donner des résultats plus stables
que ceux obtenus par un geste mandibulaire en cas de béance
antérieure importante (béance imposant une rotation mandibulaire
antihoraire supérieure à 4°). Ce choix impose cependant un
traitement orthodontique complémentaire car il entraîne une
modification des axes des incisives supérieures. Un geste
bimaxillaire peut enfin être discuté dans les cas de béance antérieure
importante ; il augmenterait la stabilité postopératoire et autorise
une meilleure répartition des parties molles.
Lorsque le cal vicieux est secondaire à une béance corticale interne
en région symphysaire, l’ostéotomie doit être intrafocale et la
Stomatologie Séquelles des traumatismes de la face
correction de la vestibuloclusie molaire inférieure s’aide volontiers
d’un laçage des deux angles mandibulaires au fil d’acier, permettant
leur rapprochement.
Dans le cadre d’un cal vicieux secondaire aux fractures de type Le
Fort II ou Le Fort III, il peut être licite de préférer parfois, en raison
de la relative simplicité de leur réalisation, une ostéotomie de type
Le Fort I ou de type intermédiaire (Souyris) corrigeant la
malocclusion, associée à des greffes osseuses d’apposition à but
morphologique, aux ostéotomies type Le Fort II ou III, de réalisation
plus lourde.
Soulignons enfin les difficultés considérables rencontrées dans le
cadre du traitement des séquelles des traumatismes comminutifs du
massif facial avec fracture bicondylienne responsable d’un
effondrement de la dimension verticale, où les greffes osseuses sont
largement associées aux ostéotomies. Enfin, dans un contexte
d’ankylose temporomandibulaire, le cal vicieux n’est classiquement
traité qu’après la résection du bloc d’ankylose et la normalisation de
la fonction articulaire ou son amélioration conséquente.
RETARDS DE CONSOLIDATION ET PSEUDARTHROSES
L’absence de consolidation objectivée à la sixième semaine au niveau
de l’étage moyen de la face et au deuxième mois à la mandibule
définit le retard de consolidation. La fréquence est variable selon les
auteurs de 0 à 8 %. Réduit par l’utilisation des ostéosynthèses
rigides, le retard est favorisé le plus souvent par une infection, plus
rarement par une réduction et une contention insuffisante du foyer
de fracture. En général, la solution de continuité reste mobile et
souvent douloureuse, en rapport avec une infection intrafocale
chronique. Le bilan radiologique visualise la persistance d’une
solution de continuité et permet d’en préciser l’étiologie. Parmi les
causes infectieuses, l’origine dentaire (dent dévitalisée lors du
traumatisme ou antérieurement à celui-ci avec lésion apicale à
proximité du foyer de fracture), sinusienne (sinusite post-
traumatique) ou la présence de matériel d’ostéosynthèse parfois
exposé sont les plus fréquentes.
La pseudarthrose se définit comme l’absence de consolidation au-
delà du sixième mois. Elle est favorisée par l’existence d’une perte
de substance osseuse post-traumatique ou infectieuse. Le foyer de
fracture reste mobile mais non douloureux. Le bilan radiologique
met en évidence une décalcification des extrémités osseuses associée
à une ostéocondensation autour du foyer. Le cal fibreux peut être
lâche ou serré, septique ou aseptique, correspondant dans les faits à
une perte de substance osseuse.
Le traitement des retards de consolidation passe par une reprise
chirurgicale associant le curetage du foyer de fracture, le traitement
des foyers infectieux de proximité (dentaire ou sinusien) (fig 3),
l’ablation du matériel d’ostéosynthèse et la réalisation d’une
nouvelle contention le plus souvent par blocage maxillo-
mandibulaire prolongé. L’hygiène buccale doit être contrôlée et une
antibiothérapie par voie générale instituée. Le traitement d’une
pseudarthrose impose une résection des berges osseuses ou du
séquestre aboutissant à une perte de substance des maxillaires de
plus ou moins grande importance.
PERTES DE SUBSTANCE DES MAXILLAIRES
¶ Physiopathologie
Les pertes de substance des maxillaires ont, selon leur importance et
leur localisation, un retentissement occlusal et morphologique plus
ou moins marqué. Elles sont pour l’essentiel le fruit de traumatismes
violents, illustrés à l’extrême par les délabrements majeurs
engendrés par les armes à feu. Elles peuvent aussi être le fruit
d’erreurs thérapeutiques telles que des dépériostages intempestifs
ou l’absence de traitement des foyers infectieux dentaires jouxtant
les solutions de continuité et pouvant évoluer vers des retards de
consolidation, des pseudarthroses ou les exceptionnelles
éliminations de séquestres sur ostéite postfracturaire. Leurs
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*
A
*
B
3 Pseudarthrose de l’angle mandibulaire droit dans les suites d’un traumatisme
balistique avec dévitalisation secondaire de 48 et 47.
A. Traitement primaire : panoramique de contrôle à j45.
B. Évolution à 14 mois. Noter l’importance de la perte de substance correspondant
à la nécrose osseuse. Rétablissement de la continuité mandibulaire par transplant
osseux libre revascularisé de crête iliaque après échec d’un greffon osseux iliaque
non revascularisé.
étiologies, leurs classifications et leurs prises en charge
thérapeutique font l’objet du chapitre 22-087-E-10 de l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale. Nous ne reprenons donc que les points
importants.
¶ Formes cliniques
On différencie les pertes de substance mandibulaires et maxillaires.
Les pertes de substance mandibulaires peuvent être interruptrices
ou non. Non interruptrices, elles posent le problème des pertes
dentaires associées à un déficit osseux alvéolaire, initial ou
secondaire, qui peut interdire une réhabilitation prothétique stable.
Les pertes de substance interruptrices peuvent être classées selon
différents critères. Nous ne rappelons ici que les classifications
françaises anatomophysiopathologiques de Péri et al en 1989 (Perte
de substance interruptrice de la mandibule [PSIM] I à PSIM IV) [34]
et anatomochirurgicales de Cariou en 1991 (type A ab, L ab, T) [7].
Sur le plan clinique et de manière très schématique, nous
soulignerons que le défaut de soutien des parties molles en région
antérieure aboutit au classique profil Andy gump des auteurs anglo-
saxons, que les pertes de substance de type L ou T aboutissent à une
latérodéviation homolatérale responsable d’une asymétrie faciale.
Les pertes de substance du plateau maxillopalatin ont été classées
selon des critères anatomochirurgicaux par Bonan et Devauchelle
en 1993 (type I à IV) [6] . Sur le plan clinique, aux troubles
morphologiques dus à la perte de soutien des parties molles s’ajoute
nombre de déficits fonctionnels phonatoires, ventilatoires, parfois
ophtalmologiques et bien sûr masticatoires.
¶ Traitement
Il a pour but, sur le plan fonctionnel, la restauration des fonctions
manducatrices, phonatoires et respiratoires, sur le plan
morphologique le rétablissement du soutien des parties molles, la
prévention et/ou la correction des troubles de croissance chez
l’enfant. Il associe la mise en œuvre de moyens kinésithérapiques,
prothétiques (prothèse guide, prothèse obturatrice, prothèse de
réhabilitation occlusale adjointe, conjointe ou implantoportée) et
chirurgicaux.
5
22-074-A-10 Séquelles des traumatismes de la face
À la mandibule, nous rappelons les possibilités de fixations
extrafocales qui ne sont de mise, au stade des séquelles, qu’en cas
de sepsis patent. Dès lors que leur couverture est assurée de façon
complète par des téguments bien vascularisés, les greffes osseuses
sont une solution de choix. Dans le cas contraire, les greffons osseux
assistés et plus encore les transplants libres osseux ou composites
vascularisés, doivent être préférés car ils permettent de reconstruire
« tout en un temps par le même procédé » (Cariou).
Le clivage sagittal de la mandibule proposé par Peters ou Salins et
Rao [37] est parfois possible lorsque la topographie de la perte de
substance l’autorise. Au stade des séquelles, les difficultés de
reconstruction des rétractions tégumentaires associées aux pertes de
substance osseuse ont poussé de nombreux auteurs à appliquer les
principes de la distraction osseuse des os longs, développés par
Ilizarov, à la face. Celle-ci permet de traiter l’ensemble des
composantes de la perte de substance (osseuse et tégumentaire),
supprime l’effet « rustine » des palettes cutanées, crée une muqueuse
adhérente et un vestibule. Cette situation est alors beaucoup plus
favorable à la mise en œuvre des procédés de réhabilitation
prothétique que sont respectivement l’implantologie ou la prothèse
adjointe. Si le matériel est traditionnellement exobuccal,
actuellement se développent des ancillaires endobuccaux. Le
traitement orthodontique est l’indispensable complément de toute
distraction en présence de séquelles osseuses post-traumatiques
ayant entraîné une bascule du plan d’occlusion ou des
compensations alvéolaires.
Concernant les pertes de substance des maxillaires, nous
soulignerons la primauté des moyens prothétiques obturateurs. Les
indications d’apport osseux sont en principe limités aux cas
d’amputation alvéolodentaire et/ou tubérositaire, au minimum de
type II de la classification de Bonan et Devauchelle. Les « lambeaux
chimériques », basés sur le pédicule infrascapulaire, développés par
cette même équipe, ont montré tout leur intérêt dans les pertes de
substance complexes de l’étage moyen.
SINUSITES MAXILLAIRES
Les sinusites maxillaires post-traumatiques ne sont pas rares. Elles
peuvent avoir pour origine une ouverture des parois antérolatérales
du sinus au niveau de la cavité buccale, une ostéite des petits
fragments osseux papyracés dévascularisés qui composent sa paroi
antérieure ou un défaut de drainage. Au décours des traumatismes
de la pyramide nasale, un défaut de ventilation secondaire peut
aussi être responsable.
La symptomatologie classique, à type d’algies faciales aux
irradiations multiples et de rhinorrhée, impose un bilan radiologique
simple selon l’incidence spécifique de Blondeau à la recherche d’une
opacité en cadre ou plus rarement d’un niveau liquide. Ce bilan est
complété par un examen tomodensitométrique précisant l’étendue
des lésions, tandis que la rhinoscopie antérieure, voire l’endoscopie
nasale, visualise la présence de pus au niveau du méat inférieur
et/ ou l’état de la cavité sinusienne. Les manifestations
inflammatoires représentent le tiers des atteintes muqueuses (35 %),
devant les polypes (20 %) et les mucocèles (5 %). Les synéchies sont
habituellement très nombreuses.
Le traitement est essentiellement médical, associant antibiotiques,
anti-inflammatoires et soins locaux. En l’absence d’amélioration, une
méatoplastie vise à favoriser la ventilation sinusienne, tandis que le
drainage du sinus maxillaire et son curetage peuvent être réalisés
soit par voie classique de Caldwell-Luc, soit par voie endonasale en
association avec l’ablation du matériel d’ostéosynthèse adjacent au
sinus.
TROUBLES NEUROSENSORIELS
¶ Atteintes du nerf alvéolaire inférieur
Au niveau de l’étage inférieur de la face, l’anesthésie ou
l’hypoesthésie dans le territoire labiomentonnier traduit une lésion
6
Stomatologie
du nerf alvéolaire inférieur dans son trajet intramandibulaire. Elle
est relativement fréquente au stade initial. La cause peut être
traumatique (contusion, plus rarement section du nerf) ou iatrogène
lors de l’emploi des procédés d’ostéosynthèse (forage et vissage). Sa
récupération est en général lente (6 à 24 mois) pouvant parfois se
faire sur un mode dysesthésique. Le traitement médical initial,
associant corticothérapie et vitaminothérapie B, est d’une efficacité
réduite. Les séquelles algiques sont invalidantes, justifiant la mise
en œuvre de traitements antidouleurs adaptés (antalgiques majeurs)
car l’efficacité du traitement chirurgical (neurolyse, décompression,
dénervation...) est souvent incomplète et transitoire.
¶ Atteintes du nerf infraorbitaire
De même au niveau de l’étage moyen de la face, les lésions du nerf
infraorbitaire dans son canal infraorbitaire ou à son émergence
entraînent hypo- ou anesthésie dans la région génienne. Évolution
et traitement sont superposables.
Traumatismes de l’articulation
temporomandibulaire
PHYSIOPATHOLOGIE
Les troubles de l’ouverture buccale peuvent aboutir à l’extrême à
une constriction permanente des mâchoires, principalement liée aux
traumatismes de l’articulation temporomandibulaire (ATM), que
ceux-ci soient de nature osseuse ou capsulo-ménisco-ligamentaire.
Les fractures condyliennes représentent une importante proportion
des fractures de la mandibule (25 à 35 % selon les auteurs) [14] et une
entité particulière en raison de la fréquence des séquelles qu’elles
induisent. Ceci est particulièrement vrai lorsqu’elles sont articulaires,
c’est-à-dire capitales, sous-condylienne haute ou basse avec un
important degré de varisation ou de bascule antérieure du fragment
supérieur [17]. Leur traitement relève d’une grande diversité de
moyens (orthopédiques, chirurgicaux, kinésithérapiques) dont les
indications et le suivi varient selon les auteurs.
D’autres étiologies extra-articulaires, de moindre fréquence, peuvent
parfois être en cause ; osseuse, au cours des fractures latérofaciales
qui peuvent entraîner un recul de l’os zygomatique et un conflit
avec le processus coronoïde, ou par réduction du diamètre
transversal de l’anneau zygomatique, par atteinte du processus
zygomatique qui vient limiter le jeu normal du tendon et du muscle
temporal, tégumentaire, en particulier par atteintes des muscles
masticateurs d’origine traumatique ou iatrogène comme les voies
d’abord temporales ou coronales.
FORMES CLINIQUES
¶ Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil
manducateur (SADAM) et arthrose [16]
D’origine articulaire, il convient de différencier les atteintes directes
des structures fibreuses et méniscocartilagineuses ou des structures
osseuses condyliennes mandibulaire ou temporale responsables de
dysfonctionnements précoces de l’appareil manducateur (DAM), des
atteintes indirectes au cours des malocclusions séquellaires des
traumatismes des maxillaires. La fréquence du SADAM augmente
en cas de malocclusion préexistante. Enfin, l’emploi de plus en plus
large de procédés d’ostéosynthèse intra- (plaques miniaturisées
vissées [PMV]) ou transfocaux (procédé ECKELT) impose une
extrême rigueur dans la qualité de la réduction sous peine
d’apparition précoce de SADAM dans les suites.
La symptomatologie associe des manifestations articulaires algiques,
des craquements, des claquements et des manifestations musculaires
à type de myalgies avec irradiations, voire de trismus. Ces
Stomatologie Séquelles des traumatismes de la face
*
A *
*
C
*
D *
manifestations fonctionnelles sont le plus souvent en rapport avec
des altérations anatomiques et physiologiques de l’articulation et de
l’appareil discal, visualisées grâce à l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) statique et dynamique (Pharaboz).
Dans le cas de fracture unilatérale, la symptomatologie siège le plus
souvent du côté sain par perte de l’équilibre articulaire (diminution
de hauteur de la branche montante du côté lésé ou « hypermobilité
compensatrice » du côté sain), parfois du côté atteint où sa
symptomatologie peut se confondre avec les signes d’une ankylose
débutante.
Ces lésions peuvent être à l’origine d’une arthrose post-traumatique
d’apparition plus ou moins retardée, pouvant exceptionnellement
aboutir à une ankylose temporomandibulaire fibreuse, voire osseuse.
¶ Ankylose temporomandibulaire
L’ankylose temporomandibulaire trouve son origine dans la
traumatologie dans deux cas sur trois (25 à 98 % selon les auteurs) [21]
avec une prédominance chez le jeune adulte masculin. Elle
correspond à l’apparition d’un tissu cicatriciel fibreux, osseux ou
mixte unissant la branche montante de la mandibule à la base du
crâne. L’évolution d’une fracture condylienne intéressant le système
articulaire dépend de sa prise en charge initiale : les séquelles
surviennent en cas de méconnaissance, de mauvaise prise en charge
ou de blocage mandibulomaxillaire inapproprié ou prolongé.
22-074-A-10
4 Séquelles d’une fracture bicondylienne remontant à
20 ans. Ankylose fibreuse bilatérale.
A. Aspect clinique d’une constriction permanente des
mâchoires.
B. Radiographie en incidence face basse : noter les luxa-
tions internes des deux condyles.
C. Tomodensitométrie (TDM) en coupes frontales et
sagittales de l’articulation temporomandibulaire (ATM)
gauche.
D. TDM en coupes horizontales de l’ATM gauche.
E. TDM en coupes horizontales de l’ATM droite.
B
E
Chez l’adulte, le maître symptôme est l’apparition progressive d’une
limitation de l’ouverture buccale. Celle-ci est mesurée au pied à
coulisse pour suivre l’évolution de la maladie. Le chemin
d’ouverture résiduel n’est pas linéaire car il existe une déviation du
point interincisif inférieur vers le côté ankylosé, correspondant à
l’absence de glissement discal lors de l’ouverture buccale. Les
troubles de l’articulé et les difficultés d’hygiène peuvent entraîner
des anomalies de la denture et des pathologies du parodonte. Enfin,
l’apparition d’un SADAM est fréquente du côté sain. Le bilan
radiologique constitué de clichés simples (téléradiographies et
orthopantomogramme) est le plus souvent insuffisant. Il faut faire
appel à la tomodensitométrie (TDM) et à l’IRM pour préciser la
taille, la forme, la situation et la nature du cal, l’état de l’articulation
et du disque restant et des parties molles. Cette imagerie permet
une classification anatomopathologique des lésions. Celles-ci
peuvent être uni- ou bilatérales, respecter partiellement l’articulation
ou la détruire complètement.
L’ankylose peut être de nature fibreuse ou osseuse, les deux
pathologies étant superposables, la première précédant
théoriquement l’autre chronologiquement (fig 4). Il existe plusieurs
classifications reposant sur des arguments cliniques et radiologiques.
Comme le proposait Dufourmentel, on peut distinguer des
ankyloses partielles ou fibreuses et des ankyloses totales. Les
ankyloses partielles peuvent être internes (le long du muscle
ptérygoïdien latéral en direction de l’épine du sphénoïde),
7
22-074-A-10 Séquelles des traumatismes de la face Stomatologie

5 Bloc d’ankylose de type I de la classification de Topazian.

A. Aspect peropératoire du bloc d’ankylose.
B. Aspect tomodensitométrique : reconstruction 3 D.
C. Aspect peropératoire : section du bloc osseux.
D. Aspect peropératoire : interposition d’une plaque de silicone.

*
A *
B

*
C *
D

postérieures (tympanocondyliennes) et latérales (Lachard). Les
ankyloses totales sont de véritables synostoses temporocondyliennes
que Topazian décrivait en quatre stades :
– I : ankylose articulaire (fig 5) ;
– II : bloc dans l’échancrure sigmoïde ;
– III : bloc débordant l’échancrure ;
– IV : bloc inclassable.
Au cours de l’ankylose fibreuse, la limitation de l’ouverture buccale
est modérée, il n’existe pas d’image radiologique de cal osseux mais
le condyle apparaît augmenté de volume. L’ankylose externe est
souvent observée dans les suites d’une fracture capitale par
impaction au niveau de la partie externe du condyle temporal. Le
bloc fibreux correspondant à l’ankylose peut être palpable à
l’examen clinique. Il persiste des éléments articulaires dans la
portion médiale de l’ATM, qu’il convient de reconnaître et de
préserver lors du traitement chirurgical. Lorsque l’ankylose est
complète, le bloc osseux soude totalement la branche montante à la
base du crâne. Son évolution peut être favorisée par la multiplication
des interventions chirurgicales locales. Les difficultés thérapeutiques
dépendent directement de l’importance et de l’étendue du cal osseux
vers l’échancrure sigmoïdienne, à l’origine de la classification de
Topazian mais aussi de la prévention des récidives. En effet, ces
séquelles exigent une prise en charge secondaire longue, souvent
lourde et parfois décevante. La prévention prend donc toute son
importance avec le développement des moyens iconographiques de
diagnostic et des procédures thérapeutiques en constante évolution.
Chez l’enfant [51] l’âge de survenue est un élément pronostique
déterminant. La survenue de fractures condyliennes chez le jeune
enfant, méconnues, négligées ou mal prises en charge, peut entraîner

8
Stomatologie Séquelles des traumatismes de la face
6 Aspect céphalométrique de face d’un
enfant présentant une ankylose temporo-
mandibulaire droite. a. Latérodéviation
du menton ; b. inclinaison du plan d’oc-
clusion ; c. troubles de l’articulé dentaire.
a
des conséquences gravissimes au niveau de la croissance faciale,
d’autant plus importantes qu’elles surviennent précocement avec
des retentissements esthétiques et fonctionnels très invalidants.
D’après Couly [26], 30 % des ankyloses observées chez l’enfant sont
bilatérales et l’étiologie traumatique vient en deuxième position
derrière les causes infectieuses (postsepticémique et postotitique).
En Europe, les étiologies infectieuses [25] cèdent le pas devant la
pathologie traumatique qui, comme chez l’adulte, tend à occuper la
première place. Outre la limitation de l’ouverture buccale, les signes
varient selon la nature de l’ankylose et sont plus ou moins nets en
fonction de la précocité de survenue du traumatisme. Les
conséquences fonctionnelles se manifestent à différents niveaux. La
fonction ventilatoire peut être altérée, notamment chez le nourrisson
avec hypoxémie, hypercapnie chronique et parfois apparition d’un
syndrome d’apnée du sommeil. L’alimentation est difficile et la
réduction des apports nutritifs peut retentir sur le développement
général de l’enfant. L’hygiène buccale difficile altère la dentition et
la denture. Les difficultés de phonation influent de manière
importante sur les capacités d’apprentissage de l’enfant avec un
retentissement précoce sur le comportement psychologique et social.
L’ankylose unilatérale est responsable d’un retrait et d’une
latérodéviation du menton, d’une asymétrie faciale, de troubles de
l’occlusion avec attraction verticale du plan d’occlusion vers le côté
ankylosé (perte de hauteur du maxillaire du côté ankylosé) (fig 6).
L’ankylose bilatérale aboutit au classique « profil d’oiseau » avec
une importante rétrognathie mandibulaire pouvant prêter à
confusion avec une maladie de Crouzon (fig 7). Le bilan d’imagerie
simple (téléradiographie, orthopantomogramme) permet d’observer
les modifications de l’architecture osseuse, une diminution de
hauteur et une augmentation de l’épaisseur de la branche montante,
une perte de hauteur de l’os maxillaire homolatéral, un trouble de
l’articulé dentaire. L’image de fusion de la branche montante au
crâne peut être observée, avec parfois respect d’un pseudo-interligne
au niveau de l’articulation. Dans l’ankylose bilatérale, les signes les
plus fréquemment observés sont des images de soudure de la
mandibule à la base du crâne, une micromandibulie, une encoche
préangulaire, une incurvation de la branche montante vers l’arrière
et une hypertrophie du coroné. La TDM et l’IRM permettent de
préciser l’atteinte de l’ATM, l’étiologie de l’ankylose si celle-ci est
méconnue, l’état des tissus mous de la région et d’orienter le choix
thérapeutique.
¶ Autres complications.
D’autres séquelles sont décrites, elles peuvent être liées soit à des
complications immédiates ou tardives non résolutives, soit à la prise
en charge thérapeutique.
22-074-A-10
7 Squelette céphalique de
profil d’un enfant présen-
tant une ankylose temporo-
mandibulaire bilatérale. a.
Bloc de synostose ; b. hyper-
trophie du coroné ; c. enco-
che préangulaire ; d. incur-
vation postérieure de la
branche montante.
a b
Trophiques [2, 20, 38, 53]
La revue de la littérature rapporte des cas non rares d’altérations de
la structure même du condyle mandibulaire. Des cas d’ostéomyélite
aseptique avec résorption très importante de la tête condylienne sont
rapportés avec, pour certains auteurs, une corrélation avec
l’utilisation de matériel d’ostéosynthèse dans le traitement de
fractures hautes. Ces troubles ont imposé une résection du tissu
nécrotique et un débridement local.
Plusieurs auteurs décrivent la formation d’un condyle bifide dans le
cadre de fractures sagittales de la tête condylienne. Ces fractures
sagittales sont rares et de diagnostic peu aisé, soulignant l’intérêt de
la TDM. Leur prise en charge repose surtout sur la mécanothérapie.
Nerveuses [19, 40]
Les fractures condyliennes avec luxation importante de la tête
peuvent entraîner des lésions nerveuses locales des troncs moteurs
ou sensitifs, soit par mécanisme direct (section, élongation), soit par
mécanisme indirect (sidération, compression œdémateuse ou par
hématome). Des atteintes partielles du nerf trijumeau dans ses trois
territoires ont été rapportées. Elles sont responsables d’hypoesthésies
définitives des territoires du nerf auriculotemporal et du nerf buccal.
Un cas d’agueusie complète d’un bord latéral de langue, une
névralgie dans le territoire du nerf buccal, des syndromes de Frey [10]
(sudation perprandiale avec érythème des zones cutanées innervées
par le nerf auriculotemporal) ont aussi été décrits. Ces complications
sont rares et le plus souvent résolutives.
Le nerf facial peut être lésé mais, dans ce cadre, cette complication
semble encore plus rare.
Psychologiques
Nous avons déjà évoqué les conséquences psychologiques très
lourdes liées aux ankyloses de l’enfant jeune, responsables de
troubles dysmorphiques. Chez l’adulte, l’altération de la fonction
manducatrice et/ou phonatoire au long cours peut avoir
d’importants retentissements psychologiques chez des patients
souvent sollicités au niveau thérapeutique et parfois victimes de
récidives. L’intrication avec un SADAM peut entraîner le patient
dans un cercle vicieux où la prise en charge psychologique prend
une place très importante.
TRAITEMENT
¶ Préventif
La prévention passe par un bilan exhaustif et une prise en charge
initiale adaptée. Les moyens actuels d’iconographie doivent
permettre d’écarter toute possibilité d’erreur ou d’absence de
diagnostic. Ainsi, les blocages mandibulomaxillaires prolongés dans
9
22-074-A-10 Séquelles des traumatismes de la face
le cadre de fractures multiples avec fracture condylienne méconnue
doivent être définitivement exclus. De même, pour les patients
polytraumatisés, l’exploration tomodensitométrique de l’extrémité
céphalique doit inclure une exploration faciale.
Nous ne reviendrons pas sur la prise en charge thérapeutique au
stade initial qui fait l’objet d’un autre chapitre, elle dépend bien sûr
du type anatomopathologique de la fracture. Rappelons toutefois
que d’après Gola, il existe cinq facteurs anatomiques présidant à la
bonne récupération articulaire, le type de fracture (avec atteinte
articulaire ou pas), le déplacement osseux (luxation de la tête
condylienne, raccourcissement de la branche montante), l’intégrité
de l’appareil discal, la qualité de l’occlusion et la qualité de la
rééducation
¶ Curatif
Le traitement de l’ankylose temporomandibulaire fait l’objet d’un
chapitre très complet dans ce même ouvrage. De manière succincte,
il est fonction de l’importance de la lésion, de son type
anatomopathologique, du type de patient (jeune ou adulte). Nous
retiendrons essentiellement que la prise en charge thérapeutique de
l’ankylose pose plusieurs problèmes : la restitution de la fonction
manducatrice (équilibre et cinétique), le maintien ou la restitution
de l’occlusion, la correction des troubles de la croissance le cas
échéant, enfin et surtout la prévention de la récidive.
On fait appel à deux types de traitement indissociables : la chirurgie
et la rééducation fonctionnelle.
Traumatismes de la pyramide nasale
DÉFINITION ET CLASSIFICATION
Le squelette ostéocartilagineux du nez ne répond pas de manière
uniforme aux forces induites par les traumatismes. Les structures
osseuses, os propres du nez, parois latérales et cloison sagittale des
fosses nasales résistent ou se brisent et se déplacent selon la force et
la direction des traumatismes. La cloison réagit différemment
suivant le segment considéré. Ainsi, la lame perpendiculaire se brise
en cas de fracture des os propres, le vomer résiste en général. Ces
déplacements peuvent par ailleurs être limités à la seule pyramide
nasale ou s’étendre en arrière vers la région ethmoïdale et/ou l’étage
antérieur de la base du crâne. Si le traumatisme atteint le tiers
supérieur de la pyramide nasale, la région glabellaire considérée
comme l’un des « pare-chocs » de la face peut jouer le rôle d’un coin
vis-à-vis des structures osseuses papyracées situées en arrière. Les
séquelles peuvent alors être limitées à la seule fonction ventilatoire
ou s’intégrer au cadre plus vaste des séquelles neurosensorielles des
traumatismes craniofaciaux. La réaction des cartilages est variable,
ceux de la pointe du nez s’effacent devant le traumatisme, ce qui
explique que, sauf en cas de fractures cartilagineuses survenant chez
un enfant, ils retrouvent leur forme première une fois libérés. La
cloison cartilagineuse est la plus exposée, sa souplesse la protège,
mais elle peut se fracturer et se luxer, entraînant avec elle les car-
tilages triangulaires. Elle peut, de plus, s’épaissir par chevauchement
de son cartilage morcelé ou par réaction périchondrale.
Si les déformations dépendent surtout des déplacements initiaux des
fragments osseux disjoints par la fracture, il faut aussi tenir compte
de l’évolution anormale du cal, de la cicatrice fibreuse, rétractile (qui
déforme secondairement le cartilage) ou hypertrophique et de la
résorption osseuse. Enfin, aux déviations acquises de l’enfance,
s’ajoutent des troubles du développement osseux et cartilagineux
qui peuvent être à l’origine de troubles de la croissance des
maxillaires responsables de troubles dysmorphiques, voire de
l’articulé dentaire par défaut de poussée antéropostérieure du
complexe septovomérien [48].
SÉQUELLES FONCTIONNELLES
La fonction respiratoire peut être perturbée par une atteinte de la
pyramide nasale, génératrice de troubles de la perméabilité
narinaire, par sténoses, synéchies muqueuses, atteintes septales à
10
Stomatologie
type de luxations, plus rarement des perforations. Ces anomalies
ventilatoires ont des conséquences sur l’aération des sinus
paranasaux responsables de mucocèles, de sinusites post-
traumatiques qui peuvent exposer même à distance à des
complications infectieuses oculo-orbitaires et/ou endocrâniennes.
Le diagnostic est clinique : test au miroir de Glatzel, rhinoscopie
antérieure, naso-fibro-sinusoscopie. L’imagerie standard dans les
trois dimensions de l’espace et surtout l’examen TDM permettent
une analyse de l’ensemble des fosses nasales à la recherche de
lésions postérieures toujours difficiles à corriger.
La thérapeutique fait appel aux différentes techniques de
septoplasties par voie d’abord endonarinaire ou transcolumellaire
qui donne une meilleure vision des lésions et facilite les gestes de
décollement et de réparation, en particulier si des greffes en
apposition paraissent nécessaires.
SÉQUELLES MORPHOLOGIQUES
Les séquelles morphologiques sont à analyser dans les trois
dimensions de l’espace. Cet examen permet de catégoriser de face et
en incidence verticale des déviations, des asymétries des orifices
narinaires ou des élargissements, de profil des anomalies de l’arête.
¶ Déviations nasales
D’origine osseuse, elles se manifestent par la projection de la
pyramide nasale du côté opposé au traumatisme avec une inégalité
de hauteur des os propres du nez. Il peut s’y ajouter des cals
hypertrophiques et un élargissement global du dorsum. La pointe
du nez reste en place et la cloison suit le déplacement de l’auvent
osseux aboutissant à un angle obtus à sommet opposé au
traumatisme. D’origine cartilagineuse, elles sont responsables des
déplacements des deux tiers inférieurs du dorsum et de la pointe
du nez. Généralisées, elles peuvent être simples (rectiligne) ou
complexes en « S » ou en « C », échappant parfois à toute description
clinique.
Sur le plan thérapeutique toute systématisation est difficile :
association d’ostéotomies latérales et médianes avec ou sans
résection d’une bosse osseuse, de reposition de la cloison ou de
septoplastie. Le bilan préopératoire doit préciser l’état des structures
osseuses et cartilagineuses, le résultat final en dépendant. S’il s’agit
d’un simple déplacement, le résultat peut être satisfaisant alors que
l’existence de solutions de continuité avérées rend le résultat plus
aléatoire.
¶ Lésions de l’arête : ensellure
Les ensellures traumatiques se situent le plus souvent au niveau du
tiers supérieur du dorsum par atteinte des os propres du nez ; plus
rarement dans les suites des traumatismes violents, toute l’arête
nasale peut avoir disparu. La chirurgie correctrice de ce type de
séquelles fait appel le plus souvent aux appositions de greffons
autologues cartilagineux (fig 8) ou osseux, parfois à des
biomatériaux comme le corail, exceptionnellement à des greffes
tissulaires autologues. Plus rarement, la réparation impose, si les os
propres du nez se sont écartés en s’enfonçant, des ostéotomies
latérales et médianes pour corriger un élargissement excessif de la
pyramide osseuse.
¶ Élargissement de la racine du nez et télécanthus
À l’extrême, cet élargissement de la racine du nez s’intègre dans le
cadre plus vaste des fractures centrofaciales de type disjonctions
orbitonasales avec télécanthus. L’analyse préopératoire est facilitée
par la TDM avec reconstruction tridimensionnelle. La réparation fait
appel à des techniques d’ostéotomies de repositionnement reprenant
les différentes solutions de continuité et de greffes osseuses. La
canthopexie transnasale complète la réduction. Cependant, la
spatialisation peropératoire des réductions est difficile, expliquant
les résultats souvent incomplets de ces interventions.
¶ Asymétries narinaires
Elles peuvent être intrinsèques, conséquences d’une déformation des
deux tiers supérieurs de la pyramide nasale ou être secondaires à
Stomatologie Séquelles des traumatismes de la face
*
A "
A1
*
B
*
C "
une cicatrisation vicieuse qui justifie une chirurgie de libération
cartilagineuse ou des plasties cutanées de symétrisation ou de
résection. Extrinsèques, elles sont en rapport avec des phénomènes
d’attraction des régions voisines.
Traumatismes de la région orbitaire
DÉFINITION ET CLASSIFICATION
Selon la théorie orbitocentrique développée par Tessier, les fractures
du squelette de l’orbite sont communes à d’autres régions et à
d’autres organes [52] . Ainsi, les disjonctions craniofaciales, les
fractures du frontal, de l’os zygomatique, du maxillaire ou des os
propres du nez peuvent avoir des retentissements ligamentaires,
palpébraux, lacrymaux, musculaires et, par contrecoup, oculo-
orbitaires. Aussi est-il classique de retrouver ces séquelles aux
chapitres des fractures fronto-orbitaires, maxillomalaires, naso-
ethmoïdo-maxillaires, voire des disjonctions craniofaciales.
L’intrication est donc importante entre les séquelles fonctionnelles
et morphologiques.
SÉQUELLES FONCTIONNELLES
Elles sont motrices et sensorielles.
¶ Atteinte de l’acuité et du champ visuel. Cécité
Elles sont en rapport avec une réduction de l’acuité visuelle partielle
ou totale (amblyopie, cécité) ou une amputation du champ visuel.
Les lésions du globe oculaire à type de contusion ouverte ou fermée
peuvent intéresser les structures des segments antérieur et/ou
22-074-A-10
8 Séquelle d’un traumatisme de la
pyramide nasale.
A. Aspect préopératoire : face, profil
(A1), incidence verticale (A2). Ensel-
lure et déviation.
B. Aspect peropératoire : greffon car-
tilagineux.
C. Aspect postopératoire : face, profil
(C1), incidence verticale (C2).
"
A2
"
C2
C1
postérieur du globe, responsables de taies cornéennes cicatricielles,
de cataracte post-traumatique, d’aphakie, de troubles du tonus à
type de glaucome ou d’hypotonie pouvant évoluer vers une atrophie
du globe, de décollement rétinien. Elles peuvent en imposer
d’emblée ou secondairement pour une éviscération ou une
énucléation génératrice de séquelles morphologiques que nous
reverrons.
La lésion du nerf optique au niveau du canal optique et/ou du
chiasma est responsable d’une baisse de l’acuité visuelle ou d’une
amaurose avec mydriase aréactive, abolition du réflexe photomoteur
direct et conservation du consensuel, amputation du champ visuel
latéral homonyme ou bitemporal. L’atteinte du nerf optique peut
être directe par section ou arrachement, mais de manière plus
fréquente indirecte par lésion vasculaire ou compression par un
hématome rétrobulbaire, par une esquille osseuse provenant des
parois de l’orbite, par des fractures irradiées vers le canal optique
ou la fente sphénoïdale. Ces séquelles peuvent être associées à des
paralysies oculomotrices responsables de diplopie.
Elles sont explorées par des examens spécialisés : ophtalmoscopie,
campimétrie de Goldmann, électrophysiologie (potentiels évoqués
visuels [PEV]) ou imagerie (TDM ou IRM).
Elles ne peuvent être prévenues ou réduites que par la mise en
œuvre rapide, au stade de l’urgence, des gestes de réparation au
niveau du globe en cas de contusions ouvertes, de réduction en cas
de fractures représentant une menace pour les structures se situant
au niveau de l’apex orbitaire, de drainage en cas d’hématome
menaçant [24] . L’association à des traitements médicaux anti-
inflammatoires stéroïdiens et vasodilatateurs permet parfois
d’obtenir des récupérations partielles.
11
22-074-A-10 Séquelles des traumatismes de la face
¶ Diplopie
L’incidence d’une diplopie persistante, résiduelle ou induite par le
traitement au décours d’une fracture de l’orbite varie selon les
auteurs de 2 à 15 %. L’invalidité peut être majeure si la diplopie
existe dans le regard primaire et à la lecture.
Elle peut être de type statique, souvent associée à une énophtalmie
ou une exophtalmie, ou dynamique. Elle répond alors à trois causes.
Mécaniques pour les deux premières, par lésions osseuses,
responsables d’une inadaptation du rapport contenant-contenu, au
niveau des parois de l’orbite, en particulier au niveau du
plancher [28], dans sa portion médiale et au niveau de la paroi
attenante, responsable d’une énophtalmie. Des lésions de la
périorbite et des muscles oculomoteurs à type d’incarcération ou
d’embrochage, de désinsertion du muscle oblique supérieur au
niveau de la fossette trochléaire qui lui donne insertion. Neurogène
pour la dernière, par atteinte isolée des IIIe, IVe, ou VIe paires
crâniennes, ou associée dans le cadre d’un syndrome de la fente
sphénoïdale à une ophtalmoplégie complète, une anesthésie
cornéenne, ou un syndrome de l’apex orbitaire associant au
syndrome précédent, une cécité. Rarement l’étiologie apparaît
comme centrale.
Ces séquelles sont explorées cliniquement par le test de duction ou
un test de Lancaster-Hess, examen indispensable ayant une valeur
médicolégale au stade préopératoire. Le bilan d’imagerie comprend
des radiographies standards de l’orbite dans les trois plans de
l’espace, et un examen TDM dans les plans sagittal et coronal
permettant la visualisation des solutions de continuité au niveau des
parois osseuses, la reconstruction tridimensionnelle aidant à préciser
le rapport contenant-contenu. Un examen électromyographique des
muscles oculomoteurs peut préciser le bilan clinique et servir de
base à une chirurgie musculaire.
Sur le plan thérapeutique les atteintes neurogènes sont
malheureusement peu accessibles à un traitement secondaire et
relèvent des procédures à mettre en œuvre dès le stade de l’urgence.
Les atteintes musculaires à type d’incarcération, fracture en
« clapet » ou trap door fracture, ou les embrochages, doivent elles
aussi bénéficier d’un traitement dans le cadre de l’urgence pour ne
pas laisser se développer une fibrose musculaire toujours difficile à
améliorer, même avec une rééducation adaptée. Mais ce sont
essentiellement les atteintes de la périorbite et des parois osseuses
qui bénéficient du traitement chirurgical [27]. Les incarcérations de la
périorbite, qui sont toujours à redouter, nécessitent une libération
large de celle-ci. Les atteintes osseuses sont traitées par des
appositions d’os autologue ou de biomatériaux au niveau des
différentes parois après réintégration du contenu orbitaire, des
ostéotomies de reposition segmentaires ou totales de l’os
zygomatique, dont on connaît les difficultés de spatialisation. Dans
le plus grand nombre de cas, l’ancienneté des lésions est un facteur
péjoratif à une récupération ad integrum et ceci malgré une
restitution anatomique. Une orthoptie bien conduite et longtemps
poursuivie est indispensable. Les séquelles résiduelles peuvent
bénéficier de la prescription de verres à prismes adaptés. Ces gestes
de réparation de l’orbite osseuse précèdent toujours une éventuelle
chirurgie oculomotrice qui met en œuvre les techniques de la
chirurgie strabologique. Elle est cependant difficile, imposant parfois
des gestes itératifs et bilatéraux.
¶ Atteintes des annexes oculaires
Une lésion des voies lacrymales par sténose partielle ou totale, par
section, peut être responsable d’épiphora, de dacryocystite
chronique ou de simple mucocèle. L’exploration clinique est réalisée
par cathétérisme avec instillation de sérum physiologique complétée
par une dacryocystographie qui permet la visualisation du niveau
des lésions, préalable à un geste réparateur. Celui-ci consiste en la
mise en place d’un tube de Jones par intubation transconjonctivale
ou une dacryo-cysto-rhinostomie [56].
12
Stomatologie
¶ Lésions des nerfs infraorbitaire, sus-orbitaire
et supratrochléaire
Elles sont le plus souvent la conséquence d’une lésion du plancher
orbitaire, plus rarement d’un coup direct porté au niveau de la
margelle infraorbitaire ou des manœuvres de réduction de l’os
zygomatique. Leur évolution est imprévisible tant dans son intensité
que dans son mode évolutif qui peut être dysesthésique, nécessitant
une prise en charge adaptée [54]. Les tentatives chirurgicales de
décompression ou de neurolyse secondaire sont en général peu
concluantes. Un traitement symptomatique à visée antalgique au
long cours peut alors être nécessaire.
SÉQUELLES MORPHOLOGIQUES
Elles sont souvent associées aux atteintes fonctionnelles déjà
exposées. Elles peuvent être en rapport avec un trouble de la
statique du globe et sont le plus souvent associées à des atteintes de
la cavité ou du cadre orbitaire. Une asymétrie de la pommette est
fréquente, de même que des lésions palpébrales cicatricielles. La
perte de globe représente une situation extrême qui impose des
gestes palliatifs.
¶ Énophtalmies et exophtalmies
Les énophtalmies, qui se définissent comme un déplacement en
arrière du globe oculaire, sont plus fréquentes que les exophtalmies.
Elles sont principalement liées à des solutions de continuité
responsables d’une modification de forme et de volume des parois
osseuses de la cavité orbitaire [49]. Cependant, une involution de la
graisse intraorbitaire, en particulier dans sa topographie
rétrobulbaire par hernie ou fibrose secondaire, peut modifier le
rapport contenant-contenu selon un ratio difficile à apprécier au
stade du bilan préopératoire [15, 22]. Ces troubles trophiques peuvent
être aggravés par les interventions chirurgicales réalisées au stade
initial. Enfin, le pincement et la rétraction de la périorbite et des
muscles oculomoteurs peuvent fixer le globe en position rétruse et
limiter les possibilités de la chirurgie réparatrice. Cliniquement,
l’énophtalmie se manifeste par un creusement du sillon palpébral
supérieur, un pseudoptôsis et une disparition des poches graisseuses
au niveau des paupières supérieure et inférieure. Elle pose un
problème cosmétique au-delà de 2 mm. La projection du globe peut
être évaluée par l’exophtalmomètre de Hertel ou par des moulages
de la région orbitopalpébrale. Le bilan TDM 2D et 3D permet le
calcul comparatif des dimensions de la cavité orbitaire et des
différents volumes osseux, graisseux, des parties molles et du
globe [29].
Le traitement doit s’attacher à traiter le contenant et le contenu
orbitaire [18]. Il fait appel à la réduction des déplacements osseux, à
des greffes d’interposition lors de pertes de substance vraies, à des
appositions osseuses autologues ou par biomatériaux, qui ne doivent
jamais être excessifs selon Gola [50], mais en surcorrection pour
d’autres auteurs, au niveau des différentes parois et en particulier
au niveau du plancher et de la paroi médiale. Le positionnement de
ces greffons est un élément fondamental puisque ceux-ci doivent se
situer en position rétrobulbaire selon Pearl [32]. Ce geste princeps
peut être associé aux manœuvres de désincarcération et de
réintégration des éléments graisseux, musculaires, à des gestes de
plastie selon Stricker [47] sur la périorbite, enfin à la restauration de
la sangle tarsotendineuse par canthopexie interne transnasale ou
externe transosseuse. L’injection intraconique de graisse autologue
reste du domaine expérimental. Au total, de traitement difficile,
l’énophtalmie est au mieux prévenue par une prise en charge
chirurgicale initiale adaptée.
Les exophtalmies d’origine osseuse peuvent bénéficier d’un
agrandissement de la cavité orbitaire par une ostéotomie de
reposition en varisation de l’os zygomatique qui permet, dans le
même temps, de rétablir une projection satisfaisante de la pommette.
Les résultats possibles sont difficiles à évaluer en peropératoire en
raison des conséquences du traumatisme sur la graisse intraorbitaire.
Stomatologie Séquelles des traumatismes de la face
*
A "
A1
*
B
*
E "
E1
¶ Éviscération et/ou énucléation
Les éviscérations et/ou énucléations représentent un cas particulier
en raison du retentissement psychosocial induit par la défiguration.
On distingue ainsi des syndromes de l’énucléé mineur et majeur. Le
syndrome mineur se traduit par une énophtalmie avec enfoncement
prothétique, creux supratarsal et ptôsis. On retrouve parfois un
entropion par atteinte du muscle droit inférieur, un ectropion par
migration inférieure de l’implant et de la prothèse avec comblement
du cul-de-sac conjonctival et un pseudoptôsis par défaut de réflexion
du muscle releveur et du droit supérieur sur le volume orbitaire. Le
syndrome majeur se traduit par une rétraction, voire une atrésie du
sac conjonctival et une rétraction palpébrale sagittale et transversale
par attraction vers l’apex orbitaire aboutissant à une incompétence
prothétique. La réhabilitation d’une cavité orbitaire éviscérée ou
énucléée doit redonner une harmonie biocinétique entre l’orbite
pathologique et l’orbite saine par mise en place d’une prothèse fine,
22-074-A-10
9 Séquelles d’un traumatisme du tiers
moyen et supérieur latéral droit de la face. Énu-
cléation.
A. Aspect préopératoire face (A), profil
(A1), incidence verticale (A2) : syndrome
mineur de l’énucléé et malposition de la
pommette.
B. Aspect peropératoire : ostéotomie de l’os
zygomatique, reconstruction du plancher
orbitaire par greffon calvarial, comblement
par lambeau de fascia superficialis tempo-
ralis.
C. Tomodensitométrie (TDM) : recons-
truction 3D préopératoire.
"
A2 D. TDM ; reconstruction 3D postopéra-
toire.
E. Aspect postopératoire face (E), profil
(E1), incidence verticale (E2).
*
C *
D
"
E2
si possible mobile, légère, adaptée au contenu orbitaire, respectant
l’harmonie des fentes palpébrales, des dépressions sus- et sous-
palpébrales grâce aux courbes et aux volumes de sa face antérieure.
Dans ce but, le traitement initial doit être conservateur, privilégiant
l’éviscération à l’énucléation, mettant en place rapidement un
implant le plus proche possible de la taille du globe (20 mL en
moyenne). Au stade des séquelles, le traitement doit rechercher une
adaptation contenu-contenant au niveau de la cavité orbitaire, du
sac conjonctif par expansion, greffe ou lambeau d’interposition et
un renforcement de la sangle orbitopalpébrale (fig 9).
¶ Dystopies du cadre orbitaire
Les ectopies des fragments osseux appartenant au cadre orbitaire
sont responsables de séquelles morphologiques qui peuvent
nécessiter une restauration chirurgicale par ostéotomie, ostectomie
ou apposition osseuse [44] . Le rebord infraorbitaire qui donne
13
22-074-A-10 Séquelles des traumatismes de la face
*
A *
insertion au septum inférieur et le rebord orbitaire supérieur doivent
retrouver une intégrité anatomique susceptible d’assurer le
fonctionnement des muscles releveurs et rétracteurs des paupières.
Les dystopies canthales doivent faire l’objet d’un chapitre particulier
en raison de leur incidence sur la fonction palpébrale. Dans le cadre
des fractures naso-ethmoïdo-maxillaires, la dystopie canthale
médiale peut être associée à un télécanthus et entraîner un
pseudoptôsis mécanique par abaissement du canthus, plus souvent
par déplacement de la zone d’insertion que par rupture ou
arrachement du tendon palpébral médial avec rétrécissement de la
fente palpébrale responsable d’un blépharophimosis. De même, les
lésions de l’apophyse fronto-orbitaire sont responsables de la
dystopie canthale latérale.
Sur le plan thérapeutique, la restauration du cadre orbitaire au
niveau fronto-orbitaire par ostéosynthèse et au niveau du canthus
médial par une canthopexie transnasale doit redonner une statique
palpébrale satisfaisante et précéder toute intervention sur les
paupières et les muscles oculomoteurs.
¶ Lésions du rideau palpébral
Le rideau palpébral doit bénéficier d’une réparation des plaies et
des pertes de substance, surtout en cas d’atteinte de la paupière
supérieure, et ceci dès le stade initial en raison du risque de kératite
d’exposition. Mais l’évolution cicatricielle peut être responsable
d’autres lésions que sont l’épicanthus, l’ectropion, l’entropion, la
lagophtalmie qui peut aussi être en rapport avec une atteinte de la
VIIe ou IIIe paire crânienne.
Les cicatrices de type épicanthus par lésion traumatique ou voie
d’abord canthale médiale peuvent bénéficier de plasties en « Z » ou
en « trident ». Les brides cicatricielles palpébrales peuvent bénéficier
de l’ensemble des procédés de réparation, plasties, greffes, lambeaux
locaux ou régionaux hétéropalpébraux.
Un ptôsis peut persister par atteinte directe du muscle releveur de
la paupière par embrochage, incarcération ou par désinsertion,
déhiscence ou élongation de son aponévrose. Il impose la mise en
œuvre d’une thérapeutique spécifique.
Enfin, le lymphœdème peut être secondaire au traumatisme par
interruption du courant lymphatique ou lié à un abord chirurgical
trop étendu latéralement.
¶ Effacement de la pommette
Nous associons à ce chapitre les asymétries faciales dues aux
fractures maxillozygomatiques, que celles-ci soient d’origine osseuse
pure ou associées à des lésions fibreuses des parties molles en
regard [46]. Leurs réparations font appel, en cas de lésions osseuses,
aux mêmes techniques d’ostéotomie-reposition de l’os zygomatique.
Peuvent y être associées des techniques de comblement par des
lambeaux vascularisés provenant de la région temporale tels que le
fascia superficialis temporalis ou d’apposition par de l’os autologue
ou des biomatériaux (fig 10), voire par injection graisseuse selon la
technique de lipostructure préconisée par Coleman [8].
14
Stomatologie
10 Correction d’une asymétrie de l’étage moyen de la face
par implant madréporaire type Biocoralt. Aspects tomodensi-
tométrique.
A. Coupe horizontale.
B. Reconstruction 3D.
B
Traumatismes craniofaciaux
DÉFINITION ET CLASSIFICATION
Les traumatismes craniofaciaux sont générateurs de séquelles en
rapport avec des lésions osseuses localisées à la base du crâne ou à
la voûte frontale et/ou des lésions parenchymateuses.
SÉQUELLES FONCTIONNELLES
¶ En rapport avec des lésions osseuses
Lésions de la base du crâne
Les séquelles des solutions de continuité atteignant la base du crâne
sont dominées par les fistules ostéodurales diagnostiquées dès le
stade initial ou passées inaperçues [30]. Elles représentent pour les
patients une véritable épée de Damoclès en raison de la possible
survenue d’une méningite bactérienne spontanée ou susceptible
d’être réactivée en cas d’intervention au niveau de la région fronto-
orbitaire. Toute méningite à pneumocoque, en particulier si celle-ci
est récidivante, doit faire soupçonner une brèche ostéodurale non
documentée.
Lésions frontales
Les conséquences sinusiennes tardives des traumatismes du sinus
frontal ne sont pas rares, 10 % de sinusites post-traumatiques
récidivantes au cours de la première année [23]. Elles sont favorisées
par l’importance des dégâts muqueux, l’obturation du canal
nasofrontal ou l’ouverture à la peau d’une lésion de la paroi
antérieure du sinus frontal (60 %). Leurs fréquences sont réduites
par la réalisation d’un parage initial de qualité [ 3 3 ] . La
symptomatologie évoque une sinusite infectieuse chronique post-
traumatique responsable d’algies faciales. Elles peuvent être le point
de départ de méningites. Un simple défaut de ventilation par
sténose ou obturation chirurgicale des canaux nasofrontaux peut être
à l’origine d’une mucocèle post-traumatique dont le développement
se fait à travers des parois osseuses fragilisées par le traumatisme.
En avant, elle se traduit par l’apparition progressive d’une masse
rénitente dans la région fronto-orbitaire, en bas vers la cavité
orbitaire par une exophtalmie ou en arrière vers les cavités
intracrâniennes par un syndrome compressif. Dans ces cas,
l’infection du kyste mucoïde peut évoluer vers un abcès orbitaire ou
crânien. Le diagnostic et l’appréciation de l’extension sont du ressort
de l’examen TDM et de l’IRM, tandis qu’un épisode aigu avec une
lésion purulente peut être objectivé par une endoscopie nasale en
direction du méat supérieur.
Lésions ethmoïdales
L’anosmie peut être la conséquence du cisaillement des filets
olfactifs par effet cinétique lors du traumatisme ou par trait de
fracture irradié. Il s’agit d’une séquelle extrêmement lourde de
Stomatologie Séquelles des traumatismes de la face
conséquences, le plus souvent associée à une agueusie. Elle peut
être de deux types : quantitative partielle ou totale, qualitative à type
d’hallucinations olfactives, de parosmie ou plus récemment de
cacosmie. Elle peut se compliquer de troubles généraux, en
particulier de la vie sexuelle à type d’impuissance, d’aménorrhée et
de troubles de l’humeur.
Le diagnostic repose sur l’olfactométrie, précisé par l’anamnèse, des
examens d’imagerie (TDM, résonance magnétique nucléaire) ou le
compte rendu opératoire dans le cadre de l’exploration de l’étage
antérieur extra- ou sous-durale bilatérale dont elle est souvent une
des séquelles obligées. Elle est le plus souvent définitive.
Lésions du rocher
Elles peuvent générer des séquelles otologiques soit par une fracture
du rocher atteignant l’oreille moyenne ou interne, soit par une onde
de choc induite par le traumatisme sans fracture. L’ensemble des
structures membraneuses, nerveuses cochléovestibulaires, le nerf
facial et le système tympano-ossiculaire peuvent être atteints.
Les séquelles otologiques altèrent l’audition et l’équilibre. L’atteinte
des fonctions auditives peut être partielle ou totale, responsable
d’hypoacousie ou de surdité isolée ou associée à des acouphènes,
plus rarement des hyperacousies douloureuses. Il convient de
distinguer à l’aide de l’examen clinique, otoscopique, acoumétrique,
audiométrique des surdités de transmission, les plus fréquentes, par
sténose du conduit auditif externe, lésions tympaniques ou atteinte
de l’oreille moyenne, des surdités de perception, plus rares, par
atteinte labyrinthique ou nerveuse (nerf cochléaire ou auditif) et des
surdités de type mixte, rare en traumatologie. Les vertiges rotatoires
et les troubles de l’équilibre sont fréquents puisque 80 % des patients
ayant subi un traumatisme crânien ont, ou ont eu, des vertiges. Ils
peuvent être isolés ou associés à des séquelles auditives et entrer
dans le cadre d’un syndrome vestibulaire périphérique plus souvent
que radiculaire ou central lorsqu’il s’agit de séquelles traumatiques.
Ils sont la conséquence d’une atteinte labyrinthique au niveau des
canaux semi-circulaires, du nerf vestibulaire ou du nerf auditif. Sur
le plan clinique, ils se caractérisent par des vertiges intenses,
rotatoires, accompagnés de nausées, voire de vomissements, d’un
déséquilibre mis en évidence par l’épreuve de Romberg, la marche
aveugle de Babinski-Weill, la déviation des index, l’existence d’un
nystagmus spontané ou induit par le head shaking. Des examens
complémentaires, épreuve calorique, électronystagmographie, le
plus souvent associés à l’exploration de la fonction auditive,
s’imposent pour confirmer le diagnostic et préciser la topographie
des lésions. Le bilan TDM est réalisé dans un plan horizontal de
manière millimétrique pour permettre des reconstructions
tridimensionnelles. Ils permettent de distinguer les fractures
labyrinthiques et extralabyrinthiques ou une ossification
labyrinthique post-traumatique dans le bilan d’une cophose. Seule
l’IRM permet de découvrir une fibrose post-traumatique et
d’analyser des atteintes parenchymateuses.
La paralysie faciale, dont la fréquence est évaluée entre 20 et 40 %
des fractures du rocher, est une séquelle importante des
traumatismes craniofaciaux [55] . Elle doit être dépistée le plus
précocement possible et son évolution suivie par l’examen clinique,
le testing musculaire de Freyss et l’électromyographie. Si une
récupération spontanée est possible, elle peut également évoluer
vers un hémispasme facial postparalysie. Le traitement fait appel,
lorsque les effecteurs musculaires sont fonctionnels, à des procédés
de chirurgie réparatrice (anastomose directe, transfaciale, V-VII,
XII-VII, spinofaciale), lorsqu’ils sont absents à des procédés de
chirurgie palliative. L’hémispasme facial peut bénéficier de l’emploi
de toxine botulique.
Les douleurs chroniques localisées à type d’otalgies ou diffuses et
pulsatives, pouvant évoquer des accès migraineux, peuvent survenir
par traumatismes du conduit, de la mastoïde, dans le cadre d’un
dysfonctionnement de l’ATM ou d’une névralgie du nerf d’Arnold.
À l’extrême, elles peuvent être à l’origine d’angoisse, de troubles du
sommeil ou d’une dépression réactionnelle.
22-074-A-10
Le cholestéatome post-traumatique par inclusion épidermique dans
un trait de fracture est rare et se traduit par une otorrhée peu
abondante et fétide.
¶ En rapport avec des lésions parenchymateuses
Les troubles psychiques en rapport avec des lésions frontales
surviennent en cas de traumatisme craniofacial violent entraînant
des lésions suspectées ou avérées de type œdème ou contusion des
régions encéphaliques frontales. Ces lésions génèrent des troubles
multiformes moteurs, sensitifs, sensoriels, mais surtout psychiques
avec désorientation temporospatiale, agitation, troubles du
comportement pouvant aller jusqu’à la démence post-traumatique.
Le suivi TDM de ces lésions peut mettre en évidence une atrophie
corticale qui pose le problème de l’état antérieur et nécessite de
confronter les résultats avec les habitus antérieurs au traumatisme.
La thérapeutique fait appel aux différents procédés de la rééducation
neurosensorielle encadrée de thérapeutiques anxiolytiques et
neuroleptiques.
Dans le cadre de l’épilepsie post-traumatique, l’imputabilité du
traumatisme craniofacial est difficile à prouver, d’autant que la
survenue des manifestations peut être tardive en cas de lésions
frontales. Le diagnostic des crises localisées ou généralisées est
essentiellement clinique, confirmé par un électroencéphalogramme.
Le pronostic est modérément favorable, une guérison pouvant être
obtenue dans 50 % des cas environ dans un délai de 4 à 5 ans. Le
syndrome subjectif postcommotionnel des traumatismes crâniens est
fréquent. Il est rencontré dans 50 à 60 % des traumatismes crâniens.
Décrit par Pierre Marie, il s’atténue, voire disparaît habituellement
dans un délai de 18 mois à 2 ans. Il est le plus souvent de diagnostic
difficile car à différencier d’une sinistrose décrite par Brissaud ou
d’une simulation et dont la description princeps remonte à la
Première Guerre mondiale par Mairet et Pieron. Initialement, il s’agit
d’un syndrome mineur associant une impression de déséquilibre
accompagnée de signes végétatifs, d’acouphènes, de céphalées
diffuses résistantes aux antalgiques usuels, d’une asthénie physique
et psychique et d’une baisse de la libido. Les troubles mnésiques, de
l’attention, du caractère et du sommeil complètent un tableau qui
régresse habituellement en 1 à 2 mois dans plus d’un cas sur
deux [42]. La persistance de la symptomatologie au-delà de cette date
doit faire rechercher des facteurs aggravants [9] tels que l’importance
de l’accident initial, l’âge, une atteinte vestibulaire, des douleurs
chroniques, l’existence de crises épileptiques ou de problèmes
psychiatriques. Mais le facteur psychosocial est essentiel, pouvant
faire évoluer le patient vers une névrose constituée.
D’autres syndromes ont été rapportés. Parmi ceux-ci, nous insistons
sur les classiques hydrocéphalies post-traumatiques, séquelles
d’hémorragies méningées avec ou sans hypertension intracrânienne
et les syndromes parkinsoniens dont la cause traumatique est parfois
évoquée.
SÉQUELLES MORPHOLOGIQUES
¶ Au niveau du bandeau frontal
Les déformations de l’os frontal sont particulièrement visibles dans
cette région antérieure et exposée au regard, toute anomalie de la
convexité « accrochant » la lumière et majorant ainsi l’importance
des séquelles. Le mode d’implantation des cheveux est
éventuellement un facteur aggravant.
Le plus souvent il s’agit d’un enfoncement, plus rarement d’une
saillie. Dans la région médiofaciale, elle correspond à une atteinte
de la paroi antérieure du sinus frontal plus ou moins étendue au
toit de l’orbite. Plus rarement, il s’agit de vastes pertes de substance
osseuse, le plus souvent par ostéite d’un volet frontal
neurochirurgical qui nécessite une réparation secondaire.
Latéralement, les anomalies morphologiques entrent dans le cadre
des dystopies segmentaires ou totales de l’orbite.
Le bilan TDM précise les limites des solutions de continuité osseuse
et les rapports avec les téguments de couverture et les éléments
15
22-074-A-10 Séquelles des traumatismes de la face Stomatologie

*
A

11 Séquelle d’un traumatisme du ban-

deau frontal.
A. Aspect préopératoire en incidence
verticale.
*
C
B. Tomodensitométrie : coupes hori-
zontales.
C. Aspect postopératoire après appo-
sition osseuse d’origine calvariale. *
B

12 Séquelle d’un traumatisme craniofacial grave. Perte du volet osseux

temporal.
A. Aspect clinique préopératoire.
B. Aspect clinique postopératoire à 1 mois
C. Implant madréporaire Biocoralt sur mesure.
D. Tomodensitométrie (TDM) de contrôle à 1 an ; coupe horizontale.
E. TDM de contrôle à 1 an : reconstruction 3D.

*
A *
B

*
C
*
D *
E

dure-mériens sous-jacents. Tous les procédés de cranioplastie
peuvent être proposés : ostectomie, apposition osseuse autologue
d’os calvarial (fig 11) le plus souvent ou de biomatériaux rigide
(Biocoralt) ou malléable (Bone Sourcet), ostéoclasie des traits de
fracture et réduction en bonne position, voire reconstruction d’un
segment osseux manquant par greffon autologue d’origine
calvariale, iliaque, costale ou par biomatériaux de type métallique
(titane) ou corail [5] . La stéréolithographie peut être une aide
précieuse à la réalisation de modèles préfabriqués. Contrairement à
la région temporale où un simple comblement peut être suffisant, la
région frontale doit bénéficier d’une reconstruction rigide.
¶ Au niveau de la voûte
Les voies d’abord cutanées craniofaciales de type Cainrs-
Unterberger peuvent être à l’origine de séquelles cicatricielles chez
le sujet chauve ou porteur de cheveux courts. Le respect des zones
et du mode d’implantation doit permettre de les limiter. Les
séquelles dysesthésiques peuvent parfois être invalidantes.
A contrario, la présence des cheveux peut masquer certaines
irrégularités des reliefs. Les plus fréquentes de celles-ci sont
représentées par les trous de trépan qui peuvent bénéficier d’un
comblement secondaire. Plus rarement, il peut s’agir de la perte d’un
volet temporal d’origine infectieuse. Enfin, il est important de
rappeler que le prélèvement calvarial, même monocortical, utilisé
dans le cadre de la chirurgie des séquelles est lui-même générateur
de séquelles morphologiques, surtout s’il est étendu et peut être
atténué par l’emploi de biomatériaux (fig 12).
Conséquences médicolégales
Les séquelles post-traumatiques évoquées dans ce chapitre sont par
définition peu susceptibles d’évolution. Elles peuvent donc faire
l’objet d’une évaluation médicolégale visant à proposer un taux
d’incapacité fonctionnelle permanente partielle (IPP) susceptible de
bénéficier d’une indemnisation. Nous évoquerons les taux proposés

16
Stomatologie Séquelles des traumatismes de la face
par le barème fonctionnel indicatif des incapacités en droit
commun [3]. Au-delà du préjudice fonctionnel réel mais parfois
limité, il convient de prendre en compte les préjudices esthétiques
et les souffrances endurées par ces patients [36] qui sont sur le devant
de la scène. Ainsi, deux lésions de la face sur trois sont à l’origine
d’un préjudice esthétique.
SÉQUELLES MAXILLOMANDIBULAIRES
Nous entendons par là les atteintes de la fonction masticatoire. Les
édentements post-traumatiques font l’objet d’une évaluation
distincte : 0,5 % pour la perte de vitalité pulpaire d’une dent, 1 %
pour la perte d’une incisive, 1,25 % pour une prémolaire et 1,5 %
pour une canine et une molaire avec un maximum de 30 % en cas
d’édentation totale inappareillable.
Les troubles de l’articulé dentaire et de l’ouverture buccale sont
évalués en fonction de leur retentissement sur la fonction
masticatoire et sur les phénomènes algiques associés. La fourchette
des taux se répartit de 2 à 35 % en cas de constriction permanente
des mâchoires avec écart interdentaire inférieur à 10 mm. Beaucoup
plus difficile à évaluer sur le plan de l’imputabilité, le SADAM post-
traumatique mérite une analyse particulière. Les lésions directes de
l’ATM ne posent que peu de problèmes, au contraire des lésions
controlatérales et à distance, comme un trouble occlusal séquellaire.
Le raisonnement médicolégal doit insister sur la relation
physiopathologique entre les différents signes cliniques aboutissant
à la notion d’unité de fonction [39]. De même, la fréquence des
SADAM en rapport avec des malocclusions mineures ou majeures,
des dysharmonies dentomaxillaires, des interférences occlusales
parfois iatrogènes, pose le problème de l’état antérieur et ceci que
les manifestations soient patentes ou latentes.
Les pseudarthroses mandibulaires, les pertes de substance osseuse,
les communications bucconasales et buccosinusiennes sont aussi
évaluées en fonction de leur retentissement sur la mastication et la
phonation.
SÉQUELLES DES TRAUMATISMES
DE LA RÉGION ETHMOÏDONASALE
Les troubles de la respiration nasale ne justifient que des taux faibles
de 0 à 5 % tandis que la gêne esthétique le plus souvent associée
n’entraîne pas d’incapacité permanente. Les hyposmies ou anosmies
de diagnostic parfois difficile, dont le retentissement psychologique
voire psychiatrique n’est pas négligeable, ne correspondent qu’à des
taux variant de 2 à 5 %. Le préjudice esthétique dans ce domaine est
souvent le plus important et doit tenir compte des possibilités de
réparation secondaire.
SÉQUELLES DES TRAUMATISMES
DE LA RÉGION ORBITOMALAIRE
Lorsqu’il a pour conséquence une altération de la fonction visuelle,
le taux d’incapacité est fixé par l’ophtalmologiste [35]. Pour mémoire,
nous rappellons que la perte de la vision d’un œil correspond à un
taux de 25 % mais qu’en cas d’énucléation ou d’atteintes
cosmétiques associées le préjudice esthétique doit être évalué. Une
diplopie peut correspondre à un taux de 3 à 20 % selon la
localisation du champ visuel altéré. Une atteinte des annexes de l’œil
à type de lagophtalmie, larmoiement, ectropion ou entropion peut
correspondre à un taux de 0 à 5 % selon la gêne fonctionnelle
provoquée, auquel il faut ajouter l’évaluation du préjudice
esthétique. En revanche, les fractures de l’os zygomatique sans
retentissement sur les fonctions visuelles ou masticatoires ne
correspondent à aucun taux d’invalidité.
22-074-A-10
SÉQUELLES DES TRAUMATISMES CRANIOFACIAUX
Il faut distinguer sur le plan fonctionnel les séquelles otologiques et
les séquelles neurologiques. Dans les deux cas, l’évaluation des
séquelles sensorielles est difficile à apprécier et le recours à des
sapiteurs (ORL, neurologue, psychiatre) apparaît comme
indispensable.
¶ Séquelles otologiques
Surdité
Une cophose unilatérale est estimée à 15 % et une cophose bilatérale
à 60 %. La possibilité d’un appareillage est évaluée en réduction de
ce taux.
Acouphènes
La persistance d’acouphènes entraîne une IPP supplémentaire de
2 à 5 % en fonction de leur intensité.
Vertiges
L’existence de vertiges fait bénéficier le patient d’une IPP de 5 à
25 % selon l’intensité des troubles objectivés par l’examen
vestibulaire clinique ou instrumental.
¶ Séquelles neuropsychiatriques
Syndrome postcommotionnel
Pour un syndrome mineur persistant au-delà de 1 an, l’IPP est
toujours inférieure à 5 % tandis qu’un syndrome modéré est évalué
entre 5 et 10 %. Pour les atteintes sévères, l’association à d’autres
syndromes neurologiques ou psychiatriques doit être prise en
compte et bénéficier du taux d’indemnisation appliqué à chacun
d’eux, ce qui peut aboutir, pour des formes majeures, à des IPP de
60 %.
Épilepsie post-traumatique
Elle se révèle habituellement dans les 3 ans qui suivent le
traumatisme, sous la forme de crises localisées ou généralisées, le
taux d’indemnisation variant alors selon le retentissement
fonctionnel et/ou social de 5 à 50 %.
Paralysie faciale
Le taux d’incapacité lié à une paralysie faciale varie de 5 à 20 %
selon l’importance de l’atteinte (partielle ou totale), en faisant la part
de l’atteinte fonctionnelle et de l’atteinte esthétique.
Conclusion
L’objectif d’un traitement initial bien conduit est la restauration des fonctions
au même titre qu’une anatomie normale si possible selon la règle des quatre T,
« tout, tôt, totalement et en un temps », chère à l’école du Val-de-Grâce en
sachant que certaines séquelles sont inévitables [13] . Les séquelles se
présentant sous la forme de troubles neurologiques résiduels durables
ne peuvent pas être améliorées et sont directement liées au
traumatisme. Il en est ainsi de la cécité, de l’anosmie traumatique, des
dévitalisations dentaires, etc. Cependant, un grand nombre d’autres
sont susceptibles d’être prévenues ou réduites par une prise en charge
adaptée. A contrario, d’autres facteurs classiques favorisent l’apparition
de ces séquelles : nous citerons ainsi les retards à la prise en charge
initiale, la méconnaissance des lésions ou la sous-estimation de leur
gravité, l’insuffisance d’un traitement privilégiant le galbe par rapport
à l’occlusion ou l’inverse. Enfin, la complexité de la région faciale, siège
de nombreux organes sensoriels, impose une prise en charge
multidisciplinaire pas toujours disponible dans le cadre de l’urgence.
Références ➤
17
22-074-A-10
Références
[1] Amaratunga NA. Mouth opening after release of maxillo-
mandibular fixation in fracture patients. J Oral Maxillofac
Surg 1987 ; 45 : 383
[2] Antoniades K, Karakasis D, Elephteriades J. Bifid mandibu-
lar condyle resulting from a sagittal fracture of the condylar
head. Br J Oral Maxillofac 1994 ; 95 : 157-160
[3] Barème fonctionnel indicatif des incapacités en droit
commun. Concours Méd 1982 ; (n° 25)
[4] Becking AG, Zijderveld SA, Tuinzing DB. Management of
postraumatic malocclusion caused by condylar process
fractures. J Oral Maxillofac Surg 1998 ; 56 : 1370
[5] Beziat JL, Freidel M, Dumas P. La réparation du galbe frontal
en traumatologie. Ann Chir Plast 1980 ; 25 : 329-332
[6] Bonan C. La reconstruction microchirurgicale du plateau
maxillo-palatin. [thèse], Amiens, 1993
[7] Cariou JL, Payement G, Rochebilière A, Bellavoir A. Le choix
du transplant libre composé avec os dans la reconstruction
des pertes de substance interruptrices de la mandibule.
Ann Chir Plast Esthét 1994 ; 39 : 449-455
[8] Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin
Plast Surg 1997 ; 24 : 347-367
[9] Collard M. Les vertiges post-traumatiques d’origine cen-
trale. In : Vertiges. Paris : Arnette, 1993
[10] Dhaif G, Kuriakose S, Sleeman D, Brady F. Frey’s syndrome
after fracture of the mandibular condyle. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995 ; 80 : 2
[11] Ellis E3rd.. Management of post-traumatic malocclusion
caused by condylar process fractures: discussion. J Oral
Maxillofac Surg 1998; 56 : 1374
[12] Ferri J, Bedhet N, Gordeeff A, Mercier J. Les ouvertures
traumatiques de l’arche mandibulaire. Une technique de
réparation. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1989 ; 90 : 247-252
[13] Freidel M, Gola R. Fractures complexes de l’étage moyen
de la face et de l’étage antérieur de la base du crâne. Résul-
tats et séquelles. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1991 ; 92 :
351-353
[14] Goga D, Marti G, Ballon G, Laffont J, Gervoson X, Rouma-
gnou P. Fracture condylienne et atteinte du nerf trijumeau.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 1990 ; 91 : 447-451
[15] Gola R, Carreau JP, Faissal A. Le tissu graisseux de l’orbite.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 1995 ; 96 : 123-136
[16] Gola R, Chossegros C, Orthlieb JD. Syndrome algo-
dysfonctionnel de l’appareil manducateur. Paris : Masson,
1995
[17] Gola R, Chossegros C, Waller PY, Delmar H, Cheynet F.
Fractures de la région condylienne. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 1992 ; 93 : 70-75
[18] Grant MP, Iliff NT, Manson PN. Strategies for the treatment
of enophtalmos. Clin Plast Surg 1997 ; 24 : 539-550
[19] Griffiths H, Townend J. Anesthesia of the inferior alveolar
and lingual nerves as a complication of a fractured condylar
process. J Oral Maxillofac Surg 1999 ; 57 : 77-79
[20] Iisuka T, Lindqvist C, Hallikainen D, Mikkonen P, Paukku P.
Severe bone resorption and osteoarthrosis after miniplate
fixation high condylar fractures. A clinical and radiologic
study of thirteen patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1991 ; 72 : 400-407
[21] Lachard J, Zattara H, Blanc JL, Cheynet F, Le Retraite G.
Ankyloses temporo-mandibulaires. Encycl Méd Chir (Édi-
tions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Stoma-
tologie, 22-056-S-15, 1993 : 1-11
18
Séquelles des traumatismes de la face
[22] Lahbabi M, Lockhart R, Fleuridas G, Chikhani L, Bertrand
JC, Guilbert F. Énophtalmies post-traumatiques. Considé-
rations physiopathologiques et thérapeutiques actuelles.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 1999 ; 100 : 165-174
[23] Le Clech G, Bourdinière J, Rivron A, Demoulin PY, Iniges JP,
Maréchal V. Infections post-traumatiques du sinus frontal.
Rev Laryngol 1990 ; 111 : 103-105
[24] Li KK, Meara JG, Joseph MP. Reversal of blindness after facial
fracture repair by prompt optic nerve decompression.
J Oral Maxillofac Surg 1997 ; 55 : 648-650
[25] Madjidi A, Briat B, Couly G. Ankylose temporo-
mandibulaire de l’enfant : à propos de 30 observations. Rev
Stomatol Chir Maxillofac 1994 ; 95 : 157-160
[26] Madjidi A, Couly G. Ankyloses temporo-mandibulaires du
nourrisson et du jeune enfant. Encycl Méd Chir (Éditions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Stomatolo-
gie, 22-051-C-10, 1995 : 1-5
[27] Mathog RM, Millstrom RP, Nesi FA. Surgical correction of
enophtalmos and diplopia. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1989 ; 115 : 169-178
[28] Meyer CH, Groos N, Sabatier H, Wilk A. Séquelles à long
terme des fractures du plancher de l’orbite opérées. À
propos d’une série de 242 patients. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 1998 ; 99 : 149-154
[29] Millman AL, Lubkin V, Gerstar M. Three dimensional re-
construction of the orbit from CT scans and volumetric
analysis of orbital fractures. Its role in the evaluation of
enophtalmos. Adv Ophtalmol Plast Reconstr Surg 1987 ; 6 :
265
[30] Motamedi MA, Sadidi A. Delayed cerebrospinal fluid
leakage after head and facial trauma resulting in meningi-
tis: a case report. J Oral Maxillofac Surg 1998 ; 56 : 365-367
[31] Paranque AR. 5 ans de fractures mandibulaires à la Salpê-
trière. Étude rétrospective de 479 dossiers. [mémoire], Uni-
versité Pierre et Marie Curie, Paris VI, 1998
[32] Pearl RM. Treatment of enophtalmos. Clin Plast Surg 1992 ;
19 : 99-111
[33] Pellerin PH. Les lésions traumatiques cranio-faciales.
[thèse], Lille, 1977
[34] Péri G, Blanc JL, Mondie JM, Cheynet F, Lepoutre F. La
reconstruction des pertes de substance interruptrices de la
mandibule. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1989 ; 90 :
143-229
[35] Rocca A, Ferra M. Les séquelles des fractures du plancher de
l’orbite. Évaluation du dommage corporel. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 1992 ; 93 : 80-84
[36] Rogier A. Les préjudices annexes des traumatisés de la face.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 1990 ; 91 : 473-476
[37] Salins PC, Rao CB. Immediate reconstruction of the man-
dible after resection by sliding osteotomy: a new tech-
nique. Br J Oral Maxillofac Surg 1997 ; 35 : 116
[38] Sanders B, McKelvy B, Adams D. Aseptic osteomyelitis and
necrosis of the mandibular condylar head after intracapsu-
lar fracture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977 ; 43 :
665-670
[39] Sapanet M, Robin D. Réflexions sur le SADAM post-
traumatique et les problèmes soulevés par son imputabi-
lité. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1997 : 98 : 159-163
Stomatologie
[40] Schmidseder R, Scheunemann H. Nerve injury in fractures
of the condylar neck. J Maxillofac Surg 1977 ; 5 : 186-190
[41] Silvennoinen U, Iizuka T, Oikarinen K, Lindqvist C. Analysis
of possible factors leading to problems after non-surgical
treatment of condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg
1994 ; 52 : 793-799
[42] Société de médecine légale et de criminologie de France.
Les séquelles traumatiques. Évaluation médicolégale des
incapacités permanentes en droit commun. Lacassagne,
Lyon, 1991
[43] Souchere B, Braye F, Breton P, Cros P, Freidel M. Cals vicieux
de la mandibule : correction fonctionnelle et esthétique.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 1992 ; 93 : 190-191
[44] Souyris F, Caravel JB, Pincemin D. Cal vicieux de malaire et
diplopie. Diagnostic différentiel du blow-out. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 1973 ; 74 : 637-641
[45] Souyris F, Caravel JB, Reynaud JP. Ostéotomies intermédiai-
res de l’étage moyen de la face. Ann Chir Plast 1973 ; 18 :
149
[46] Souyris F, Klersy FJ, Jammet P, Payrot C. Malar bone frac-
tures and their sequelae. A statistical study of 1 393 cases
covering a period of 20 years. J Craniomaxillofac Surg 1989 ;
17 : 64-68
[47] Stricker M. L’énophtalmie. In : Chirurgie plastique et répa-
ratrice des paupières et de leurs annexes. Paris : Masson,
1990 : 193
[48] Stricker M, Raphael B. La croissance pathologique. In :
Croissance craniofaciale normale et pathologique. Reims :
Morfos, 1993
[49] Talbi M, Chiras J, Lalo J, Goudot P, Slama M, Vaillant JM.
Énophtalmies post-traumatiques. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 1990 ; 91 (suppl 1) : 54-56
[50] Waller PY, Aldegheri A, Tsakoniatis N, Gola R. Énopthalmie
post-traumatique. Approches pathogénique, diagnosti-
que et thérapeutique. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1992 ;
93 : 298-309
[51] Wiltfang J, Halling F, Merten HA, Luhr HG. Gelenkfortsatz-
frakturen des unterkiefers im Kindesalter: Auswirkung auf
Wachstum und Funktion. Dtsch Zahnarztl Z 1991 ; 46 :
54-56
[52] Wolf SA. The influence of Paul Tessier on our current treat-
ment of facial trauma, both in primary care and in the
management of late sequelae. Clin Plast Surg 1997 ; 24 :
515-518
[53] Wu XG, Hong M, Sun KH. Severe osteoarthrosis after frac-
ture of the mandibular condyle: a clinical and histologic
study of seven patients. J Oral Maxillofac Surg 1994 ; 52 :
138-142
[54] Zachariades N, Papavassiliou D, Papademetriou I. The
alterations in sensitivity of the infraorbital nerve following
fractures of the zygomatico-maxillary complex. J Cranio-
maxillofac Surg 1990 ; 18 : 315-318
[55] Zachariades N, Pavassiliou D, Konsolaki E, Dori P, Papade-
metriou J. Post traumatic and postoperative peripheral
paralysis of the facial nerve. Ann Dent 1993 ; 52 : 9-11
[56] Zapala J, Bartkowski AM, Bartkowski SB. Lacrymal drainage
system obstruction: management and results obtained in
70 patients. J Craniomaxillofac Surg 1992 ; 20 : 178-183
 ¶ 22-070-A13

Traitement des fractures

de la mandibule
F. Denhez, O. Giraud

Le traitement des fractures de la mandibule bénéficie des progrès de l’imagerie médicale dont les
données, associées à l’examen clinique initial, permettent d’affiner le diagnostic lésionnel. L’avènement
des matériels d’ostéosynthèse, au premier rang desquels se placent les plaques métalliques miniaturisées,
privilégie dans de nombreux cas les procédés chirurgicaux. Une fois les urgences vitales contrôlées, le
traitement des fractures de la mandibule concerne en premier lieu les lésions osseuses. Selon les cas, les
dents et le parodonte, les téguments cutanés et muqueux sont également intéressés par les procédés de
correction ou de restauration. Sont associés à cette prise en charge thérapeutique réparatrice le
traitement médical proprement dit, les mesures d’hygiène buccodentaire et diététiques ainsi que la
rééducation. Enfin, ce type de fracture est susceptible d’entraîner des séquelles diverses nécessitant un
traitement adapté à chacune d’entre elles.
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Mots clés : Fracture de la mandibule ; Osthéosynthèse de la mandibule ; Orthopédie de la mandibule

Plan • recul de la partie antérieure de la mandibule par action des

muscles abaisseurs à la suite d’une fracture bilatérale de la
¶ Urgences vitales 1 région symphysaire ;
Troubles respiratoires 1 • hématome ou œdème expansif de la langue ou du plancher
Troubles circulatoires 2 buccal dans le cadre des associations lésionnelles locales ;
• associations lésionnelles régionales :
¶ Traitement des lésions osseuses 2
C atteinte centrale ou neurologique par lésion des centres
Buts du traitement 2
Principes du traitement 2 respiratoires bulbaires, déficit du contrôle respiratoire
Moyens de traitement 2 cortical ;
Indications 4 C atteinte périphérique : lésion laryngée (écrasement, fracas),
¶ Traitement dentaire 7
lésion thoracopulmonaire de la paroi thoracique avec volet
costal et incompétence respiratoire douloureuse, lésion
¶ Traitement médical 7
thoracopulmonaire du parenchyme pleuropulmonaire avec
¶ Diététique et hygiène buccodentaire 7 épanchement compressif (pneumothorax, hémothorax ou
¶ Rééducation 8 association des deux), l’importance de ces phénomènes
¶ Traitement des séquelles 8 pouvant amener à la suffocation.
L’obstruction des voies aériennes supérieures constitue une
urgence absolue pouvant induire un syndrome de détresse
respiratoire aiguë et devant être traitée immédiatement, même
■ Urgences vitales par des gestes de secourisme en attendant l’arrivée des moyens
médicalisés.
Elles sont représentées par les troubles respiratoires et Il faut ainsi retirer au doigt tous les débris qui peuvent gêner
circulatoires schématisés chez les auteurs anglo-saxons par le le passage de l’air et placer la victime en position latérale de
sigle A B C (A = airway ; B = breathing ; C = circulation). sécurité en veillant à maintenir l’axe cervical en cas de suspi-
cion d’atteinte rachidienne (douleur spontanée ou provoquée,
Troubles respiratoires déformation au niveau du rachis cervical).
Ils peuvent être gravissimes en mettant en jeu de façon quasi- Le personnel des services médicaux d’urgence (SMUR, pom-
immédiate le pronostic vital par obstruction de la filière piers) complétera l’exploration des voies aériennes supérieures à
aérienne supérieure. l’aide d’une aspiration. Il procédera ensuite à une intubation
Plusieurs mécanismes peuvent en être la cause : permettant une ventilation mécanique ou réalisera, en cas
• obstruction de la cavité buccale et de l’oropharynx par des d’impossibilité (fracas du larynx, fracture du rachis cervical),
débris telluriques, des caillots sanguins, des fragments une trachéotomie dite « à la volée » qui constitue alors un geste
dentaires ou prothétiques ou tout autre corps étranger ; de sauvetage.
• rupture des attaches antérieures de la langue avec glossoptose, Une fois le patient arrivé à l’hôpital, les voies respiratoires
en particulier par fracture des apophyses geni situées dans la sont à nouveau contrôlées et l’intubation peut être remplacée
concavité de l’arc mandibulaire et sur lesquelles s’insèrent par une trachéotomie réglée si la ventilation mécanique doit
plusieurs muscles linguaux. être prolongée.

Stomatologie 1
22-070-A13 ¶ Traitement des fractures de la mandibule
Troubles circulatoires
Ils peuvent être liés à un saignement en jet d’origine artérielle
comme peut en provoquer par exemple une plaie de l’artère
linguale ou de l’artère ranine. On peut également observer des
hémorragies en nappe mettant en jeu le système veineux.
Les pertes sanguines entraînent des troubles de l’hématocrite
qui, outre un syndrome anémique avec chute de l’hémoglobi-
némie, peuvent être à l’origine d’un choc hypovolémique et de
perturbations cardiaques allant des troubles du rythme jusqu’à
l’arrêt permanent.
Le traitement consiste en un remplissage par solutés macro-
moléculaires administrés par l’intermédiaire d’une ou de
plusieurs voies veineuses centrales ou périphériques. Le contrôle
des saignements doit y être également associé, le plus vite
possible. Sur les lieux de l’accident, on sera parfois amené à
réaliser des sutures vasculaires, poser des pinces hémostatiques
ou effectuer un tamponnement ou des compressions de façon
à mettre le patient en condition d’évacuation.
À l’hôpital, un bilan clinique et biologique sera pratiqué et
un geste d’hémostase complémentaire pourra s’avérer nécessaire.
■ Traitement des lésions osseuses
Les modalités du traitement des lésions osseuses varient selon
leurs types et leur localisation. On distingue le traitement
fonctionnel, le traitement orthopédique et le traitement
chirurgical. Pour certains, ce dernier serait à l’origine d’un taux
de complications plus important que le traitement orthopédique
pour les mêmes lésions initiales, en particulier pour les fractures
de l’angle. [1]
Buts du traitement
Le but essentiel du traitement est de rétablir les fonctions
liées aux différents mouvements de la mandibule (ouverture et
fermeture buccale, propulsion, rétropulsion et diduction)
permettant la mastication.
En cas de déplacement ou de perte osseuse, l’objectif du
traitement est également de restaurer l’intégrité anatomique en
particulier dans la portion dentée de la mandibule ce qui a, par
conséquent, une incidence fonctionnelle mais aussi esthétique
par rétablissement de l’articulé dentaire et de la continuité
osseuse.
Principes du traitement
Outre les urgences vitales, les principes du traitement sont
constitués par la réduction du déplacement des éléments osseux
fracturés et par la contention de ces derniers.
En ce qui concerne les fractures occlusales, on fait appel au
respect de l’occlusion antérieure ce qui, dans la pratique, n’est
pas toujours facile à évaluer, en particulier en cas de pertes ou
de fractures dentaires associées ou d’atteintes prothétiques.
La réduction est basée sur le respect des rapports interdentai-
res. Elle peut être réalisée de façon manuelle, par traction
élastique au niveau des arcades dentaires, ou par voie
chirurgicale.
La contention fait appel aux ligatures simples jusqu’au
blocage intermaxillaire ou bien à des procédés chirurgicaux
d’ostéosynthèse par fil métallique, vis ou plaques vissées.
Moyens de traitement
Traitement fonctionnel
Il consiste en la prise d’une alimentation d’abord liquide puis
semi liquide ce qui permet de solliciter les pièces osseuses de
façon modérée lors des mouvements mandibulaires en dimi-
nuant l’action des forces masticatoires. Cette mise au repos
mandibulaire, associée à une mise en charge progressive par
épaississement croissant des aliments, favorisent ainsi la
consolidation. Un contrôle clinique et radiologique régulier et
fréquent est indispensable.
2 Stomatologie
Traitement orthopédique
Il fait appel à une solidarisation des dents qui sont utilisées
comme de véritables fiches d’un fixateur endobuccal. Selon
l’importance des lésions fracturaires, on a recours à une
contention monomandibulaire n’intéressant que l’arcade
dentaire inférieure ou bien à un blocage bimaxillaire associant
les deux arcades.
Contention monomaxillaire
Elle utilise des gouttières, des arcs métalliques modelables
maintenus par des ligatures péridentaires au fil d’acier, des arcs
collés sur des brackets ou renforcés par une attelle en résine. La
mobilité mandibulaire est maintenue mais une alimentation
adaptée analogue à celle du traitement fonctionnel est nécessaire.
Blocage bimaxillaire
Il relie classiquement les deux arcades dentaires au moyen
d’arcs métalliques modelables maintenus par des ligatures
péridentaires et associés entre eux par des fils métalliques ou des
élastiques. Pour des blocages de durée réduite, on peut égale-
ment solidariser des ligatures péridentaires de type Ivy au
niveau du groupe prémolaire ou des vis intraosseuses au niveau
de la corticale externe à travers la muqueuse vestibulaire.
La mise en bon articulé au préalable permet la réduction des
déplacements, la contention étant assurée par le blocage
intermaxillaire qui immobilise la mandibule.
Traitement chirurgical
Il existe plusieurs méthodes selon les techniques d’abord des
lésions et le type de matériel utilisé. L’abord n’est pas toujours
direct en raison de l’accessibilité difficile voire impossible de
certaines fractures.
Méthodes intrafocales
Elles consistent en un abord du foyer de fracture « à ciel
ouvert », le plus souvent par voie muqueuse endobuccale
vestibulaire inférieure, parfois par voie externe cutanée. Cet
abord permet de contrôler de visu la qualité de la réduction des
déplacements et de réaliser une synthèse des segments fracturés
permettant leur contention. Cette ostéosynthèse peut être
réalisée par du fil d’acier, des vis monocorticales ou bicorticales
et des plaques métalliques vissées. Des antibiotiques sont
généralement associés en raison de la mise en place de matériel
étranger sur le site fracturaire, considéré comme ouvert lorsque
les lésions intéressent la portion dentée.
Voies d’abord. Les voies chirurgicales classiques sont vestibu-
laires inférieures et doivent être réalisées à distance de la
gencive attachée afin de pouvoir assurer une suture sans
tension. Au niveau de la région parasymphysaire et de la
branche horizontale, l’émergence du nerf mentonnier en regard
de la zone prémolaire doit être repérée et ménagée par une
dissection prudente et un écartement non traumatique des
berges de la plaie opératoire.
Les voies cutanées sont parfois nécessaires lorsque l’abord
endobuccal ne permet pas un accès suffisant au foyer de
fracture, notamment au niveau condylien ou angulaire. Le
rameau mentonnier et la branche temporofaciale du nerf facial
constituent des dangers tandis que l’abord cutané en général
représente un inconvénient sur le plan esthétique en laissant
une rançon cicatricielle qu’il faudra limiter au maximum.
Enfin, les plaies cutanées ou muqueuses peuvent également être
utilisées en tant que voie d’abord et être au besoin agrandies. Elles
ne doivent cependant pas être trop délabrées ou souillées ; la
nécrose d’un lambeau muqueux par ischémie pourrait survenir
entraînant la découverte du matériel d’ostéosynthèse sous-jacent
avec un risque septique nécessitant son retrait.
Techniques.
Ostéosynthèse au fil d’acier. Cette technique, ancienne et
économique, n’est plus guère d’actualité dans le traitement des
fractures classiques qui faisait appel à des ligatures bicorticales,
ou unicorticales, simples, en U ou en X. Ces dernières évitaient
l’effet de cisaillement (Fig. 1).
Ces ligatures peuvent toutefois servir pour la stabilisation de
petits fragments avant la mise en place de miniplaques ; un
 Traitement des fractures de la mandibule ¶ 22-070-A13

Figure 1. Ligature au fil métallique (en X).

forage préalable est nécessaire et il faut veiller à limiter un

dépériostage excessif, surtout en cas de fragments multiples ce
qui pourrait compromettre leur vitalité.
Le matériel peut être laissé en place ou retiré ultérieurement
Figure 2. Maxiplaque métallique et greffon osseux.
sous anesthésie locale le plus souvent.
Ostéosynthèse par vis. Les vis sont placées dans la corticale
externe ou les deux corticales, externe et interne, selon le type
de fracture et les rapports avec le canal dentaire. Elles ont un
effet de compression qui rapproche les fragments osseux
fracturés. Elles peuvent être utilisées de façon isolée lorsque la
topographie et l’orientation des fractures empêchent la mise en
place de plaques (fracture en biseau). Il existe cependant un
risque de déplacement supplémentaire du foyer de fracture lors
du vissage.
Ostéosynthèse par plaques. Il existe différents types de plaques
fixées dans l’os au moyen de vis et l’on distingue les maxipla-
ques et les miniplaques. À côté de ce matériel métallique sont
apparues récemment des plaques résorbables ; elles ne sont pas
encore d’utilisation courante, surtout à la mandibule, et font
l’objet d’études. [2] Le délai de résorption couvre la période de
consolidation et elles ne semblent pas induire de toxicité ou de
phénomènes inflammatoires. [3] Au niveau de la mandibule, ce
sont les miniplaques qui sont le plus employées. L’avènement
de ces plaques permet a priori de lever le blocage intermaxillaire
dès que l’ostéosynthèse est réalisée ce qui permet de conserver
la liberté de mouvements de la mandibule. Le blocage reste
cependant un préalable indispensable pour permettre la réduc-
tion des déplacements en restaurant l’articulé dentaire. L’abla-
tion des plaques est conseillée, sans être obligatoire, après la Figure 3. Miniplaques métalliques.
consolidation. Dans certains cas, elle peut être réalisée sous
anesthésie locale.
• Maxiplaques : elles ont été les premières à être utilisées pour • le cerclage simple ;
les ostéosynthèses, d’abord par voie exobuccale puis par voie • le cerclage sur gouttière ou sur prothèse.
endobuccale. Rigides, elles sont réservées actuellement aux Là encore, ces méthodes ne sont plus guère d’actualité depuis
pertes de substance étendues ou aux fractures comminutives l’utilisation courante des plaques d’ostéosynthèse.
où elles sont placées en pont en étant fixées par des vis le
plus souvent monocorticales. Elles permettent de conserver la Méthodes transfocales
forme générale de la mandibule avant la mise en place Il s’agit d’un embrochage à travers le foyer de fracture à l’aide
éventuelle d’un greffon osseux (Fig. 2). de broches de type Kirschner placées horizontalement (Fig. 4)
• Miniplaques : il s’agit de plaques miniaturisées qui chevau- ou en croix (Fig. 5) au niveau du corpus. Les fractures commi-
chent le foyer de fracture et sont maintenues en place par des nutives de la région symphysaire peuvent bénéficier de ce
vis monocorticales après avoir été modelées à la forme de l’os. traitement nécessitant un abord percutané.
Ces plaques et ces vis sont généralement en titane et sont
bien tolérées. Des études ont montré la persistance de Méthodes parafocales
particules de titane dans les tissus adjacents sans que leur Elles sont assurées par l’utilisation d’un fixateur externe
caractère nocif soit démontré. [4] Les miniplaques sont placées (Fig. 6) ou de broches de type Kirschner reliées entre elles par
de façon à respecter les lignes de Champy décrites en fonc- un pont en résine (Fig. 7). Ce matériel est donc mis en place à
tion des contraintes exercées sur les foyers de fracture du distance du foyer de fracture.
corps de la mandibule (Fig. 3). Il en existe de diverses formes, Ces techniques sont employées préférentiellement en cas de
le plus souvent droites avec un nombre variable de trous. Des fracture comminutive ou de perte de substance au niveau du
plaques tridimensionnelles (3D), rectangulaires ou carrées, corpus, en particulier dans les délabrements liés aux armes à
sont également disponibles. feu.
Méthodes périfocales Autres méthodes chirurgicales
On distingue : L’avènement et les progrès de la chirurgie réparatrice permet-
• les ligatures périosseuses ; tent l’utilisation au niveau de la mandibule non seulement de

Stomatologie 3
22-070-A13 ¶ Traitement des fractures de la mandibule

Figure 4. Méthodes transfocales : broches de Kirschner horizontales.

Figure 6. Méthodes parafocales : fixateur externe.

Figure 5. Méthodes transfocales : broches de Kirschner en croix.

greffons osseux mais aussi de lambeaux composites qui peuvent
être prélevés à distance et revascularisés sur le site receveur.
Les greffons osseux ou ostéochondraux peuvent être iliaques,
costaux ou péroniers pour la plupart. Les lambeaux composites
comportent une composante osseuse associée selon les cas à des
tissus cutanés, aponévrotiques, musculaires. La connaissance de
leur microvascularisation permet l’utilisation de ces lambeaux
composites qui sont ensuite branchés sur les vaisseaux artériels
et veineux dépendant du système facial. Les greffons osseux
sont ostéosynthésés sur le site receveur au moyen de
miniplaques.
Le type en est le lambeau de péroné (ou fibulaire) [5, 6] dont
la composante osseuse présente des analogies anatomiques avec
l’arcade mandibulaire.
Traitements mixtes
L’association de plusieurs types de traitement peut être
réalisée dans les fractures de la mandibule selon leurs types :
• suture au fil d’acier et blocage intermaxillaire ;
• ostéosynthèse par miniplaque et blocage intermaxillaire ;
• cerclage d’une prothèse dentaire ;
• suture au fil d’acier et contention monomaxillaire ;
• blocage intermaxillaire et fixateur externe.
Figure 7. Méthodes parafocales : broches de Kirschner reliées par un
pont en résine.
Indications (Fig. 8)
Traitement fonctionnel
Il est utilisé en l’absence de déplacement ou de déplacement
minime avec une orientation du trait de fracture favorable par
rapport à l’action des forces musculaires. Il peut aussi être
proposé chez l’enfant en cas de fracture en bois vert ou chez
l’adulte où une fracture peu déplacée sans troubles de l’occlu-
sion est découverte tardivement. Il suppose l’entière coopération
éclairée du patient et reste la base du traitement des fractures
condyliennes en complément des thérapeutiques orthopédiques
ou chirurgicales. [7]
Traitement orthopédique
Il est utilisé seul d’emblée ou en cas de contre-indication au
traitement chirurgical ou bien comme temps préalable à celui-ci.

4 Stomatologie

Pertes de substances étendues
Fixateur externe
mainteneurs d'espace
puis greffes plus ou moins lambeaux composites
Ramus :
- abstention ou BIM
Fracture sous-condylienne basse :
- BIM 8 à 15 jours ou
- ostéosynthèse ou vissage axial
Portion non dentée
Fracture non déplacée :
traitement fonctionnel Fracture déplacée :
plus ou moins blocage simple (Ivy) BIM et/ou
ou contention monomaxillaire ostéosynthèse
Figure 8. Arbre décisionnel. Thérapeutique. BIM : blocage intermaxillaire.
Traitement chirurgical
C’est le traitement le plus utilisé actuellement en raison de
son confort autorisant une reprise rapide de l’alimentation par
le patient ainsi que ses activités professionnelles.
Applications
Fractures partielles : fractures du rebord alvéolaire
(fractures alvéolodentaires)
Après réduction des déplacements dentaires éventuels, une
contention est réalisée par des ligatures dont il existe plusieurs
types (en berceau, en échelle, etc.) ou une attelle en résine
autopolymérisable qui peut être renforcée par un fil métallique
ou encore par un blocage intermaxillaire plus stable.
Fractures complètes
Fractures non déplacées. Au niveau de la symphyse, de la
branche horizontale et de l’angle, le traitement fonctionnel
suffit en règle générale. Il peut être remplacé au début par un
blocage simple avec des ligatures d’Ivy ou par une contention
monomaxillaire par arc métallique et ligatures péridentaires.
Au niveau de la branche montante et du coroné, une sur-
veillance clinique et radiologique simple est souvent indiquée.
Stomatologie
Traitement des fractures de la mandibule ¶ 22-070-A13
Portion non dentée
Fracture non déplacée :
- surveillance Fracture déplacée
- mobilisation prudente
Coroné :
Condyle
BIM courte durée
Fracture sous-condylienne haute : Fracture capitale :
- BIM inférieur à 8 jours ou - mobilisation précoce
- ostéosynthèse ou vissage axial plus ou moins blocage court
Association portion dentée et non dentée
BIM
plus ostéosynthèse
Au niveau de la région condylienne, l’abstention thérapeuti-
que est associée à une mobilisation prudente avec contrôles
réguliers de l’ouverture buccale.
Fractures déplacées, unilatérales.
Fractures de la portion dentée (corpus).
• Fractures de la symphyse et de la région parasymphysaire : le
traitement est orthopédique par blocage intermaxillaire ou
chirurgical par ostéosynthèse par plaques miniaturisées vissées
ou bien il associe les deux méthodes. L’importance des
contraintes exercées sur le foyer de fracture nécessite à ce
niveau la mise en place de deux plaques superposées pour
une meilleure stabilité. En cas de difficultés de mise en place,
une contention monomaxillaire peut remplacer la plaque
supérieure dans la région apicale.
• Fracture de la branche horizontale : le traitement se fait par
blocage intermaxillaire ou par ostéosynthèse au fil d’acier ou
par une seule miniplaque, en arrière du trou mentonnier, ou
par association des deux procédés.
• Fractures de la région angulaire : le traitement consiste en une
ostéosynthèse par plaque miniaturisée vissée mise en place :
C au niveau de la ligne oblique externe après un abord
endobuccal au fond du vestibule ;
C si le trait de fracture est très postérieur ou si la réduction est
5
22-070-A13 ¶ Traitement des fractures de la mandibule
instable, à la face latérale de la région pour éviter un écarte-
ment du foyer. L’abord est alors percutané faisant appel à une
instrumentation particulière transjugale. Un abord transcutané
sous-angulaire est parfois nécessaire lorsque la fracture reste
instable, certains utilisant alors une maxiplaque.
En cas de contre-indication au traitement chirurgical, un
blocage intermaxillaire est nécessaire.
Fractures de la portion non dentée.
• Fractures de la branche montante (ramus) : l’action des masses
musculaires massétérine et ptérygoïdienne aboutit à une
autocontention qui autorise souvent une abstention théra-
peutique. En cas de déplacement persistant, le traitement
chirurgical est délicat quelle que soit la méthode car le foyer
de fracture est difficile à aborder. Le traitement est en règle
orthopédique par blocage intermaxillaire.
• Fractures de la région condylienne : les partisans du traitement
chirurgical s’affrontent avec ceux du traitement fonction-
nel [8] qui ne permet pas une réduction anatomique parfaite
mais préserve la fonction avec un remodelage du condyle, en
particulier dans les fractures hautes. Le choix du traitement
dépend de l’expérience de chacun mais aussi du niveau de
fracture et de l’importance et de la direction du déplacement
du segment fracturé. [9]
C Fractures sous-condyliennes basses : un blocage intermaxillaire
de 8 à 15 jours est réalisé avec des tractions élastiques sur
cale molaire pour réduire progressivement le déplacement.
Il est suivi d’une mobilisation précoce de la mandibule en
ouverture-fermeture et en propulsion. Le traitement chirur-
gical fait appel à un abord rétromandibulaire ou prétragien
avec mise en place d’une miniplaque d’ostéosynthèse. Une
autre technique consiste en un abord indirect sous-angulo-
mandibulaire, un forage de la branche montante, une
réduction du déplacement et une contention par vissage en
compression selon la méthode d’Eckelt. [10] Cette techni-
que, aux difficultés propres, nécessite une expérience
certaine des opérateurs. [11, 12]
C Fractures sous-condyliennes hautes : pour certains un blocage
intermaxillaire de courte durée, n’excédant pas 8 jours, est
effectué de la même façon que précédemment. Pour
d’autres, le blocage est contre-indiqué en raison des risques
d’ankylose précoce. Une intervention chirurgicale peut être
réalisée : elle comporte un abord direct prétragien, une
réduction sanglante et une contention par ostéosynthèse
par miniplaque vissée. Une autre technique consiste en un
abord indirect sous-angulomandibulaire, un forage de la
branche montante, une réduction du déplacement et une
contention au moyen d’une vis d’Eckelt. Dans tous les cas,
une rééducation précoce des mouvements mandibulaires
doit être effectuée pour éviter ou diminuer leur limitation.
C Fractures capitales : certains préconisent une mobilisation
précoce avec ou sans blocage de courte durée par élastiques
sur cale molaire. D’autres auteurs sont partisans d’une
intervention chirurgicale avec abord direct du condyle,
résection de la tête et remplacement de celle-ci par un
greffon osseux ou ostéochondral ou par une prothèse. Là
encore, la rééducation précoce est de règle.
• Fractures de l’apophyse coronoïde : le traitement chirurgical est
rarement indiqué et un blocage de courte durée peut être
utilisé à titre antalgique. La rééducation doit permettre de
juguler une limitation de l’ouverture buccale par atteinte du
muscle temporal (hématome, rétraction).
Fractures déplacées, bilatérales.
Fractures symétriques.
• Fracture parasymphysaire bilatérale : le traitement est de préfé-
rence chirurgical avec ostéosynthèse par plaques miniaturisées
vissées en raison du risque d’instabilité du segment osseux
intermédiaire. On peut également réaliser un blocage intermaxil-
laire ou associer les deux procédés. Quelle que soit la technique
utilisée, la réduction du déplacement constitue une urgence en
raison du risque asphyxique lié à la glossoptose.
6 Stomatologie
• Fracture de l’angle bilatérale : il s’agit d’une fracture particulière-
ment instable. Traitement orthopédique par blocage intermaxil-
laire ou ostéosynthèse par deux miniplaques sont possibles.
• Fracture condylienne bilatérale : le traitement primaire est
orthopédique (blocage sur cale postérieure) ou chirurgical par
ostéosynthèse par miniplaque. Il doit être rapidement com-
plété par un traitement fonctionnel passif puis actif particu-
lièrement important ici pour éviter une béance antérieure et
les répercussions néfastes de ce type de fracture sur la
cinétique articulaire.
Fractures asymétriques. On peut citer les lésions suivantes :
• fracture de la région symphysaire et fracture de la branche
horizontale controlatérale ;
• fracture de la région symphysaire ou de la branche horizon-
tale et fracture de l’angle controlatéral ;
• fracture de la région symphysaire ou de la branche horizon-
tale et fracture condylienne controlatérale.
Ces associations nécessitent le plus souvent l’ostéosynthèse
d’au moins l’un des foyers de fracture avec un blocage inter-
maxillaire prolongé en raison de leur instabilité habituelle.
Fractures plurifocales. Le type en est l’association d’une
fracture de la région symphysaire ou de la branche horizontale
avec une fracture condylienne bilatérale : le traitement est
orthopédique et chirurgical. Une ostéosynthèse de la région
symphysaire par plaques miniaturisées vissées est effectuée après
mise en bon articulé et blocage intermaxillaire. Elle permet la
levée précoce de ce blocage intermaxillaire réalisé sur cales
molaires et élastiques pour aider à réduire les déplacements
condyliens et la mise en route rapide de la rééducation.
Fracas et fractures comminutives. Le nombre et la taille souvent
réduite des fragments osseux rendent une ostéosynthèse traumati-
sante avec un risque pour la vitalité des éléments fracturés. Le
traitement orthopédique est, quant à lui, peu compatible avec le
manque de stabilité osseuse et l’atteinte fréquente des dents. On
peut alors avoir recours à un fixateur externe qui permet, après
réduction, de réaliser une contention à distance.
Fractures ouvertes, pertes de substance étendues. Les
lésions osseuses, mais aussi cutanées, muqueuses et musculaires,
sont particulièrement étendues et peuvent être associées à
l’atteinte d’éléments nobles vasculaires, neurologiques et
salivaires. La mise en œuvre rapide d’une thérapeutique de
sauvetage des fonctions respiratoire et circulatoire est souvent la
règle. Elle est suivie par un bilan des lésions puis par leur
traitement. Deux modalités sont proposées ; elles dépendent des
habitudes du chirurgien, des dégâts et du terrain sur lequel ils
se sont produits :
• maintenir les pièces osseuses restantes en position anatomique au
moyen d’un dispositif extrafocal représenté par un fixateur
externe ou des broches de Kirschner (Fig. 9). Consacrer les
pertes de substance tégumentaires en suturant les plaies
cutanées et muqueuses entre elles. Réaliser rapidement la
réparation de l’ensemble des pertes de substance en apportant
du tissu prélevé dans la région ou à distance et revascularisé
in situ sur les vaisseaux faciaux. Le greffon osseux, conformé
à la perte de substance, est le plus souvent ostéosynthésé ;
• effectuer la réparation de l’ensemble des pertes de substance
de façon immédiate selon les mêmes modalités de prélève-
ment et de mise en place. La qualité des tissus prélevés et la
richesse vasculaire de la face autorisent de plus en plus ce
type de traitement.
Dans les deux cas, des « retouches » chirurgicales multiples
sont nécessaires pour affiner l’épaisseur des tissus apportés et
améliorer le résultat final, esthétique et fonctionnel.
Fractures régionales associées. L’association de fractures du
massif facial voire du crâne complique d’autant le traitement
qu’elles résultent pour la plupart d’un traumatisme très violent
entraînant des lésions multiples ; on peut se retrouver face à un
véritable puzzle osseux.
La stratégie thérapeutique commande alors de traiter d’abord
la mandibule par des moyens chirurgicaux, si possible par
ostéosynthèse, sinon par fixation externe. L’arcade mandibulaire
va ainsi constituer un point de repère fixe permettant de
stabiliser le massif facial par blocage intermaxillaire. Une fois

Figure 9. Perte de substance interruptrice : dispositif extrafocal de
maintien des pièces osseuses.
cette stabilisation acquise, le traitement des étages supérieurs de
la face et du crâne pourra être entrepris.
Cas particuliers
Chez l’enfant. Le traitement orthopédique classique des fractures
de la portion dentée est rendu difficile par l’anatomie particulière
des dents lactéales. Une contention monomaxillaire ou un blocage
intermaxillaire peuvent néanmoins être réalisés au moyen de
brackets collés qui remplacent les ligatures péridentaires.
Le traitement chirurgical doit prendre en compte la présence
des germes des dents définitives et la contention doit être
réalisée au plus près du bord basilaire.
Les fractures de la région condylienne répondent aux mêmes
types de traitement que pour l’adulte mais la surveillance doit
être renforcée en raison du risque majeur d’ankylose et de
dysmorphose secondaire dans ce contexte.
Chez le vieillard. L’état général, l’existence de tares médicales
peuvent entraîner une contre-indication au traitement chirurgical.
Le traitement orthopédique alors mis en œuvre suppose le
contrôle d’une nutrition suffisante pour éviter l’affaiblissement
d’un patient handicapé par la contrainte d’un blocage inter-
maxillaire prolongé.
Chez l’édenté. L’absence des repères de réduction et des
moyens de contention que constituent les dents peut nécessiter
le recours à un traitement chirurgical.
Chez l’édenté total appareillé, les prothèses constituent des
repères des déplacements osseux et permettent une contention
par blocage intermaxillaire. Elles sont solidarisées à l’os au
moyen de ligatures périosseuses ou transosseuses après avoir été
munies de crochets permettant de réaliser le blocage ce qui
constitue une méthode mixte orthopédique et chirurgicale.
Chez l’édenté partiel, on peut fixer des cales en résine sur
l’arc pour ne pas perdre de hauteur lors du blocage en particu-
lier dans le secteur molaire.
■ Traitement dentaire
Les dents luxées ou impactées doivent être remises dans leur
position initiale sur l’arcade avant tout traitement osseux afin de
pouvoir au mieux reconstituer l’articulé dentaire qui sert de
référence. Leur vitalité doit être surveillée ; un traitement endoca-
nalaire est nécessaire en cas de mortification immédiate ou
secondaire.
Les dents trop délabrées constituent un facteur de contamination
et sont donc avulsées de même que celles qui gênent la réduction
des déplacements, en particulier au niveau de l’angle où la dent de
sagesse peut constituer un obstacle irréductible. Il faut cependant
être économe de l’os à ce niveau pour ne pas compromettre la
stabilité du foyer de fracture et la consolidation.
Stomatologie
Traitement des fractures de la mandibule ¶ 22-070-A13
Les dents incluses non lésées (canine, dent de sagesse), situées
dans le foyer de fracture, peuvent en règle générale être laissées
en place si la réduction peut se faire librement. La contention
est alors souvent réalisée par blocage bimaxillaire mais l’ostéo-
synthèse par miniplaques reste cependant possible. [13]
La conduite à tenir vis-à-vis des dents fracturées varie selon
la topographie des lésions osseuses et le niveau d’atteinte de la
dent.
■ Traitement médical
Le traitement médical encadre le traitement orthopédique ou
chirurgical des fractures de la mandibule. Outre les mesures de
réanimation évoquées au début de cet exposé, il comporte la
prescription :
• d’antalgiques voire d’analgésiques majeurs dont l’action sera
aidée par l’immobilisation initiale de la mandibule au moyen
d’une fronde, en particulier lors de l’évacuation du blessé ;
• d’antiœdémateux au premier rang desquels se trouvent les
corticoïdes. L’application de vessie de glace contribue large-
ment à diminuer l’œdème périfracturaire ;
• d’antibiotiques en particulier dans les fractures de la portion
dentée de la mandibule considérées comme des fractures ouvertes
à la peau ou à la muqueuse. Cet usage n’est cependant pas
systématique pour certains qui le réservent aux fractures compor-
tant des plaies délabrées, opérées tardivement ou associées à une
hygiène buccodentaire douteuse. L’association de l’amoxycilline
et de l’acide clavulanique est classiquement utilisée de façon
isolée ou accompagnée du métronidazole ; elle est remplacée en
cas d’allergie à la pénicilline par des macrolides également
associés au métronidazole.
La prophylaxie antitétanique est contrôlée et éventuellement
mise à jour. Les plaies cutanées et buccales sont désinfectées à
la Bétadine® ou au benzalkomium en cas d’allergie à l’iode.
Enfin, l’aspect psychologique ne doit pas être négligé face à
ces blessés qui ne voient pas directement leurs blessures, qui
peuvent s’inquiéter d’un écoulement sanguin ou d’une ferme-
ture buccale incomplète ou douloureuse et qui ont pu être
choqués par les circonstances de survenue du traumatisme. Les
rassurer quant à l’état de leurs lésions et expliquer les choix
thérapeutiques revient au praticien. Dans certains cas, la
prescription d’anxiolytiques peut s’avérer nécessaire.
■ Diététique et hygiène
buccodentaire
Face à une fracture de la mandibule, l’impossibilité de
s’alimenter de façon habituelle est évidente. L’alimentation
liquide initiale devient une nécessité parce qu’elle fait partie du
traitement dans les prises en charge fonctionnelles mais aussi en
cas de blocage intermaxillaire et même d’ostéosynthèse par
mini-plaque où les sollicitations osseuses postopératoires
immédiates doivent être minimes.
Selon le traitement, les aliments seront épaissis plus ou moins
rapidement. Il faut expliquer au patient la nécessité de ce type
d’alimentation, le rassurer quant aux possibilités de se nourrir
malgré un blocage intermaxillaire et le prévenir d’une perte de
poids habituelle de quelques kilogrammes qui sera quotidienne-
ment surveillée. Les prises alimentaires sont fractionnées dans la
journée, les repas étant dans la mesure du possible préparés
devant le patient afin de faciliter son appétence. La ration
calorique doit être contrôlée et éventuellement complétée par
des préparations du commerce.
L’hygiène buccodentaire doit être la plus rigoureuse possible,
en particulier en cas de blocage intermaxillaire, et là aussi être
bien expliquée au patient. Le brossage régulier des dents associé
aux bains de bouche et aux pulvérisations endobuccales sont
indispensables, en particulier après chaque prise alimentaire.
7
22-070-A13 ¶ Traitement des fractures de la mandibule
■ Rééducation
Les fractures de la mandibule peuvent entraîner une atteinte
de la mobilité de l’os, en particulier en cas de blocage inter-
maxillaire prolongé ou d’atteinte des régions condyliennes
surtout dans leur partie articulaire. La rééducation constitue
alors le complément indispensable du traitement initial sous
peine de voir s’installer une constriction des mâchoires qui,
devenant permanente, peut aboutir à une véritable ankylose des
articulations craniomandibulaires.
Les méthodes de rééducation sont actives ou passives et
peuvent être associées entre elles. Elles nécessitent la participa-
tion du laboratoire de prothèse. En l’absence de kinésithéra-
peute, il revient au praticien maxillofacial de bien les expliquer
au patient et de suivre régulièrement son évolution.
Le but est de restaurer et de maintenir l’amplitude des
mouvements mandibulaires en mobilisant les masses musculai-
res de la manducation.
Les méthodes passives, manuelles ou par l’intermédiaire
d’appareils, forcent l’ouverture buccale. La mécanothérapie
passive aide et guide les mouvements mandibulaires au moyen
de mobilisateurs fixes ou amovibles qui agissent en permanence
ou de façon intermittente. Ils permettent, le plus souvent par
un système de traction élastique, de guider ou de positionner la
mandibule en particulier lors des exercices qu’effectue le
patient. Ceux-ci consistent en des étirements mettant en jeu les
éléments de l’articulation craniomandibulaire et les muscles de
la manducation ainsi qu’une mobilisation passive de la mandi-
bule par le patient lui-même qui la saisit dans sa main.
La kinésithérapie proprement dite permet une mobilisation
active, aidée, pure puis contre-résistance. [14] Lors de la mobilisation
aidée, le patient effectue des mouvements en accompagnant
manuellement sa mandibule. Progressivement, cette aide manuelle
est abandonnée pour aboutir à une mobilisation pure sans assis-
tance. Dans la mobilisation contrariée, troisième et dernière étape
de cette rééducation, les mouvements sont effectués contre-
résistance afin de renforcer les forces musculaires.
■ Traitement des séquelles
• Le traitement des troubles de l’articulé dentaire va des meulages
successifs à une ostéotomie interruptrice ou non avec réaligne-
ment des segments osseux dans les trois dimensions de l’espace.
• Les troubles de la cinétique mandibulaire avec limitation de
l’ouverture buccale ou latérodéviation mandibulaire peuvent
faire l’objet d’infiltrations périarticulaires d’anesthésiques
locaux pour lever le spasme musculaire. Certains auteurs
procèdent à des injections intra-articulaires de corticoïdes
mais cette technique présente un risque septique. En cas de
constriction permanente des mâchoires, une intervention
chirurgicale suivie de mécanothérapie est indiquée.
• Les retards de consolidation entraînent une immobilisation
prolongée. On peut être amené à pratiquer un curetage du
foyer de fracture, à retirer le matériel de synthèse situé au
niveau du foyer et à traiter ou avulser les dents mortifiées
présentes, à réaliser une nouvelle contention (traitement
orthopédique ou procédé extrafocal).
• Les pseudarthroses peuvent nécessiter une greffe osseuse ou
une endoprothèse selon le secteur intéressé.
F. Denhez, Chirurgien dentiste (franck.denhez@wanadoo.fr).
O. Giraud, Chirurgien maxillo-facial, chef de service adjoint.
Hôpital Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Denhez F., Giraud O. Traitement des fractures de la mandibule. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie,
22-070-A13, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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8 Stomatologie
• Les rétrusions séquellaires des fractures bicondyliennes peuvent
bénéficier des techniques récentes de distraction osseuse.
• Les ostéites sont traitées par immobilisation et antibiothérapie
prolongées après ablation des corps étrangers en cause
(matériel d’ostéosynthèse, dents infectées).
• Les douleurs post-traumatiques localisées au niveau du foyer de
fracture sont traitées par des antalgiques. Les algies entrant
dans le cadre d’un dysfonctionnement temporomandibulaire
peuvent nécessiter une équilibration après bilan occlusal.
• Les dysesthésies et les paresthésies du nerf alvéolaire inférieur
peuvent entraîner la dépose de matériel ou la résection d’un cal
exophytique susceptibles de comprimer le nerf. Un traitement
corticoïde à visée anti-inflammatoire ainsi qu’une vitaminothé-
rapie sont également institués. L’intensité de la symptomatolo-
gie peut entraîner la recherche d’un névrome et son exérèse.
.
■ Références
[1] Van Hove A, Lolom P, Sapanet M, Descrozailles JM. Les fractures
mandibulaires. Étude rétrospective de l’activité du service de Chirurgie
Maxillo-faciale et Stomatologie du CHU de Poitiers de 1978 à 1997.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 2000;101:309-18.
[2] Dolanmaz D, Uckan S, Isik K, Saglam H. Comparison of stability of
absorbable and titanium plate and screw fixation for sagittal split ramus
osteotomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:127-32.
[3] Edwards RC, Kiely KD, Eppley BL. Fixation of bimaxillary
osteotomies with absorbable plates and screws: experience in 20
consecutive cases. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:271-6.
[4] Langford RJ, Frame JW. Tissue changes adjacent to titanium plates in
patients. J Craniomaxillofac Surg 2002;30:103-7.
[5] Cariou JL, Bellavoir A. Les lambeaux libres composites avec péroné et
leur adaptation à la chirurgie reconstructrice mandibulaire. À propos de
9 cas. Ann Chir Plast Esthet 1992;37:269-84.
[6] Laure B, Van Hove A, Aboumoussa J, Gendre C, Goga D. Le lambeau
libre de péroné. Anatomie. Technique de prélèvement. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 2000;101:147-53.
[7] Crivello O. Évaluation des mouvements mandibulaires après fracture
du condyle. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2002;103:22-5.
[8] Mercier J, Huet P, Perrin JP. Le traitement fonctionnel des fractures du
condyle mandibulaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2000;101:203-6.
[9] Villarreal PM, Monje F, Junquera LM, Mateo J, Morillo AJ,
Gonzalez C. Mandibular condyle fractures: determinants of treatment
and outcome. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:155-63.
[10] Eckelt U, Rasse M. Contrôle clinique radiographique et axiographique
après ostéosynthèse par vis de traction des fractures de la région
condylienne de la mandibule. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1995;96:
158-65.
[11] Méningaud JP, Maladière E, Bado F, Bertrand JC, Guilbert F. Techni-
que d’Eckelt : évaluation de la voie d’abord utilisée à la Salpêtrière. Rev
Stomatol Chir Maxillofac 1999;100:107-10.
[12] Maladière E, Chikhani L, Méningaud JP, Favre E, Bertrand JC,
Guilbert F. Ostéosynthèse des fractures sous-condyliennes par vissage
en compression selon la technique d’Eckelt. Expérience et difficultés
de la technique sur 5 ans. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1999;100:
75-81.
[13] Baykul T, Erdem E, Dolanmaz D, Alkan A. Impacted tooth in
mandibular fracture line: treatment with closed reduction. J Oral
Maxillofac Surg 2004;62:289-91.
[14] Lemière E, Sicre A, Vereecke F, Brygo A, Nicola J, Ferri J. Notre prise
en charge kinésithérapique des fractures condyliennes articulaires. Rev
Stomatol Chir Maxillofac 2003;104:104-6.
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légaux au patient supplémentaires évaluations
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-073-A-10 (2004)

22-073-A-10

Traumatismes craniofaciaux
O. Giraud
F. de Soultrait
O. Goasguen
Résumé. – Les traumatismes craniofaciaux intéressent de manière concomitante la face et le crâne, en
G. Thiery
particulier au niveau de la partie antérieure de la base de celui-ci. Leur gravité tient tout d’abord dans leur
D. Cantaloube
risque létal, en raison de la possible atteinte de l’encéphale et d’effraction de la dure-mère. Ils ont aussi un
retentissement majeur d’ordre fonctionnel, visuel, olfactif, voire masticatoire et également d’ordre esthétique.
Les mécanismes en cause sont variés et les nombreuses classifications proposées rendent compte de leur
complexité. Différents tissus et éléments importants de la face et du crâne peuvent être concernés. L’atteinte
craniofaciale peut être centrale, latérale ou combinée, résultant dans ce cas de traumatismes très violents,
souvent associés à des lésions multiples, viscérales et orthopédiques aggravant le pronostic. La prise en
charge des blessés craniofaciaux doit être immédiate, dès les lieux de l’accident. Le diagnostic lésionnel repose
sur l’examen clinique, neurologique et maxillofacial, et sur les moyens modernes de l’imagerie médicale, au
premier rang desquels se trouve la tomodensitométrie. Les risques de complications conditionnent la prise en
charge des traumatismes craniofaciaux. Ils sont essentiellement représentés par l’existence, la persistance ou
la récidive d’un écoulement de liquide cérébrospinal par brèche ostéoméningée avec risque de méningite.
Néanmoins, ces rhinorrhées sont de mieux en mieux diagnostiquées et prises en charge, en particulier grâce
aux techniques d’exploration et de réparation endoscopiques transnarinaires. Le traitement chirurgical
comprend selon les cas, et après réduction des fractures, des procédés de réparation osseuse tels que
l’ostéosynthèse par plaques métalliques et l’utilisation de greffons osseux en cas de fractures comminutives ou
de pertes de substance étendues. Les lésions de la dure-mère doivent également être réparées lorsqu’elles
donnent lieu à une rhinorrhée abondante ou ne se tarissant pas spontanément. Le devenir du sinus frontal, en
première ligne dans ces traumatismes, dépend de l’atteinte de ses parois antérieure et postérieure, de son
plancher et du canal nasofrontal. Ce type de traumatismes montre la nécessité d’une collaboration étroite
entre chirurgiens maxillofaciaux, neurochirurgiens et oto-rhino-laryngologistes pour conduire un traitement
primaire définitif en un temps, auquel sont associés les ophtalmologistes et les anesthésistes-réanimateurs.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Traumatismes craniofaciaux ; Sinus frontal ; Sinus ethmoïdal ; Rhinorrhée post-traumatique ;

Fistule carotidocaverneuse ; Méningite à pneumocoque ; Endoscopie

Introduction
Les traumatismes craniofaciaux (TCF) associent des lésions
traumatiques ouvertes ou fermées intéressant à la fois la face et la
boîte crânienne, principalement la partie antérieure de celle-ci, ainsi
que les éléments qu’elles abritent.
Ils concernent une zone frontière particulière fréquemment désignée
sous le vocable de confins craniofaciaux ; il s’agit là d’un véritable
carrefour anatomique qui comporte de nombreux éléments dont
l’importance vitale, fonctionnelle et esthétique fait toute la gravité
des atteintes de cette région.
Souvent liés à des chocs violents, ces traumatismes peuvent
entraîner des lésions importantes des diverses structures osseuses et
O. Giraud (Chirurgien maxillofacial des Hôpitaux des Armées, chef de service adjoint)
Service de chirurgie plastique, maxillofaciale et stomatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101,
avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.
F. de Soultrait (Neurochirurgien des Hôpitaux des Armées, chef de service adjoint)
Adresse e-mail: ncpercy@club-internet.fr
O. Goasguen (Assistant des Hôpitaux des Armées)
Service de neurochirurgie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse. BP 406,
92141 Clamart cedex, France.
G. Thiery (Assistant des Hôpitaux des Armées)
Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, Hôpital d’Instruction des Armées Laveran, 4, boulevard
A.-Laveran, BP 50, 13998 Marseille Armées, France.
D. Cantaloube (Professeur agrégé du Val de Grâce, chef de service)
Service de chirurgie plastique, maxillofaciale et stomatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101,
avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.
des parties molles ainsi que des éléments nobles qu’elles renferment,
tout particulièrement la dure-mère qui enveloppe et protège
l’encéphale. Ils deviennent ainsi susceptibles de mettre en jeu le
pronostic vital dans des délais et selon des modalités variables
suivant le type d’atteinte.
Sur le plan anatomique, la région craniofaciale présente un
agencement rendu particulièrement complexe par ses nombreux
éléments étroitement liés les uns aux autres, alternativement
résistants ou vulnérables aux chocs du fait de caractéristiques
structurelles et biomécaniques variables.
Le traitement des lésions des différentes structures craniofaciales
n’est donc pas univoque. Il doit s’attacher à restaurer la morphologie
de cette entité en préservant les fonctions et les rapports avec la
voûte et la base du crâne en haut et en arrière et avec la mandibule
en bas, afin de reconstituer un ensemble céphalique cohérent.
Dans la grande majorité des cas, ce sont les lésions intracrâniennes
qui conditionnent le pronostic vital initial, les lésions de la face
tolérant quant à elles plus couramment une prise en charge
légèrement différée.
Le traitement doit être idéalement rapide et complet, suivant ainsi
la règle des quatre T édictée par Jean Pons : traiter Tout, Tôt,
Totalement, en un Temps.
Il est réalisé au mieux par une équipe multidisciplinaire associant
neurochirurgiens, chirurgiens maxillofaciaux, ophtalmologistes et
réanimateurs.
22-073-A-10 Traumatismes craniofaciaux
Épidémiologie
Les traumatismes craniofaciaux représentent des atteintes fréquentes
de la face et du crâne. Ils sont provoqués par des chocs, le plus
souvent très violents dans leur intensité et leur vélocité, liés
essentiellement aux accidents de la voie publique. La vitesse
excessive diminue voire annule la protection conférée par les zones
d’absorption des chocs, qui ont été largement développées ces
dernières années dans la conception des véhicules automobiles. La
ceinture et les coussins gonflables de sécurité ainsi que les casques
des motocyclistes n’offrent quant à eux qu’une protection limitée à
grande vitesse.
Plus rarement, on retrouve de tels traumatismes à la suite
d’accidents du travail (chute d’échafaudage, éclatement de roue
d’engin de chantier par exemple), d’accidents de sport (montagne)
ou d’agressions avec des objets contondants, mais aussi de tentatives
de suicide par armes à feu.
Les traumatismes craniofaciaux sont rarement isolés et sont
habituellement associés à des lésions endocrâniennes et
ophtalmologiques mais aussi du reste du massif facial et de la
mandibule, ceci en raison même de l’importance des forces
appliquées à l’extrémité céphalique naturellement peu protégée. Ils
entrent également souvent dans le cadre d’un polytraumatisme,
majorant alors la mise en jeu du pronostic vital par l’altération des
fonctions respiratoires, cardiocirculatoires ou neurologiques.
Les lésions liées à ces traumatismes particulièrement vulnérants
peuvent être d’une telle gravité qu’elles échappent à toute
description classique, comportant un nombre important de fractures
comminutives et de pertes de substance de localisation et
d’importance variables.
Par ailleurs, l’amélioration constante des moyens d’évacuation et des
techniques de réanimation utilisés dans ce type de traumatismes a
pour conséquence de voir augmenter le nombre de traumatisés
craniofaciaux admis dans les centres de traitement des grandes
villes.
Rappel anatomique
Les traumatismes craniofaciaux concernent une région particulière
où s’unissent de façon intime le « crâne facial » et le « crâne
cérébral » des anatomistes (Fig. 1). Il s’agit de la réunion entre, d’une
part, l’étage supérieur de la face, et d’autre part, l’étage antérieur de
la base du crâne et la partie frontale de la voûte crânienne qui la
coiffe et dont l’épaisseur varie selon les individus et la localisation.
L’os frontal constitue la clé de voûte d’un ensemble anatomique
particulièrement complexe, formé également du côté crânien par le
sphénoïde et l’ethmoïde, qui relient le squelette du massif facial à la
base du crâne.
A B
2
Stomatologie
1 Figure 2 Vue de face de
la région orbitomalaire :
portion postérieure de l’or-
2 bite. 1. Trou optique ; 2.
gouttière lacrymale ; 3. fis-
4 sure orbitaire inférieure ; 4.
fissure orbitaire supérieure.
3
ÉTAGE SUPÉRIEUR DE LA FACE
Appendu à la base du crâne, il s’articule avec la région frontale de
la voûte crânienne au niveau de la suture frontonasale au centre, et
des deux sutures frontomalaires latéralement.
Le tiers médian est composé des os propres du nez et de la partie
médiale des orbites, tandis que les tiers latéraux sont constitués par
la partie latérale des orbites (située en dehors de la fissure
supraorbitaire) et le pilier frontal de l’os zygomatique.
La paroi latérale des orbites est très épaisse ; elle constitue un pilier
de résistance aux chocs dans sa partie antérieure et est en rapport
direct avec la voûte crânienne en rejoignant la paroi latérale de
celle-ci.
L’orbite constitue une autre entité anatomique intéressée dans ces
traumatismes, qu’ils soient médians ou latéraux. Sa partie antérieure
est constituée par un rebord ou margelle et par quatre parois qui
maintiennent le globe oculaire qui est mobilisé par les muscles
moteurs oculaires. Sa partie postérieure (Fig. 2) comporte à l’apex le
trou optique, orifice antérieur du canal optique où cheminent le nerf
optique et l’artère ophtalmique. La fissure orbitaire supérieure est
également située au fond du cône orbitaire, à l’angle supéroexterne
de l’apex orbitaire (Fig. 3). Elle est le lieu de passage d’autres
éléments nobles : veines ophtalmiques, nerfs moteurs oculaires
commun (III) et externe (VI), nerf pathétique (IV), branches
lacrymale, nasale et frontale du nerf ophtalmique (V1), première
branche du nerf trijumeau (V).
La partie médiale de l’orbite est en relation étroite avec le complexe
ethmoïdal. Par ailleurs, elle est en rapport, d’une part avec le
ligament palpébral interne et ses deux tendons et d’autre part, avec
les voies lacrymales dont la gouttière lacrymale et le canal
lacrymonasal qui lui fait suite puis s’ouvre au niveau du méat
inférieur de la cavité nasale. La paroi médiale, particulièrement
mince, constitue un élément de fragilité. L’angle supéro-interne
Figure 1 Vues de face
(A) et de profil (B) du crâne
et de la face.
Stomatologie Traumatismes craniofaciaux
11
1
10
9 3
8 4
7 2
6 3
5 7
4 9
Figure 3 Coupe frontale de la fissure orbitaire supérieure et du trou optique avec
leurs éléments de passage. 1. Nerf optique (II) ; 2. artère ophtalmique ; 3. nerf nasal
(V1) ; 4. veine ophtalmique inférieure ; 5. branche inférieure du nerf oculomoteur (III) ;
6. veine ophtalmique supérieure ; 7. nerf abducens (VI) ; 8. branche supérieure du nerf
oculomoteur (III) ; 9. nerf trochléaire (IV) ; 10. nerf frontal (V1) ; 11. nerf lacrymal
(V1).
1
2 de l’orbite.
3 par le canal nasofrontal situé en arrière et en dedans du plancher ; il
Figure 4 Vue supérieure des trois étages de la base du crâne. 1. Fosse crânienne an-
térieure ; 2. fosse crânienne moyenne ; 3. fosse crânienne postérieure.
comporte les orifices orbitaires des deux canaux ethmoïdaux
antérieur et postérieur qui livrent passage à des éléments
vasculonerveux.
BASE DU CRÂNE
Elle comporte trois étages : antérieur, moyen et postérieur (Fig. 4).
¶ Fosse crânienne antérieure
Appelée également étage facial ou étage ethmoïdofrontal de la base
du crâne, elle est constituée de trois os imbriqués entre eux : le
frontal, l’ethmoïde et le sphénoïde qui entretiennent des rapports
étroits avec les os de la face :
– le maxillaire s’encastre littéralement sous l’ethmoïde et le frontal ;
– la lame criblée de l’ethmoïde forme la voûte des fosses nasales ;
– la face inférieure du frontal constitue le toit des orbites et du
complexe ethmoïdal.
L’os frontal est par ailleurs le siège du sinus frontal situé entre la
table externe et la table interne de la voûte du crâne et à la jonction
de celle-ci avec la base.
22-073-A-10
1
12 2
11
5
10
6
8
Figure 5 Coupe frontale passant par le milieu de l’orbite montrant les rapports en-
tre le sinus frontal, les cellules ethmoïdales et les fosses nasales. 1. Crista galli ; 2. lame
criblée de l’ethmoïde ; 3. cornet supérieur ; 4. lame perpendiculaire de l’ethmoïde ; 5. or-
bite ; 6. fosses nasales ; 7. sinus maxillaire ; 8. vomer ; 9. cornet inférieur ; 10. cornet
moyen ; 11. cellules ethmoïdales ; 12. sinus frontal.
Résultat de la colonisation de l’os frontal par une cellule ethmoïdale,
il s’agit donc plutôt d’un sinus ethmoïdofrontal. Cavité aérienne
parfois absente en cas d’agénésie, de taille très variable, le plus
souvent paire et asymétrique, elle constitue une zone de faiblesse au
milieu du front et au-dessus des orbites, mais aussi dans une
certaine mesure une zone d’absorption des chocs. Elle comporte une
paroi antérieure directement exposée aux traumatismes et siège de
l’abord chirurgical, et une paroi postérieure très mince siège des
canaux de Bresche [30] permettant la communication des réseaux
veineux intrasinusiens et extraduraux. [46] La dure-mère de la fosse
crânienne antérieure adhère fortement à cette paroi postérieure. La
paroi inférieure ou plancher comporte une portion médiale,
ethmoïdonasale, et une portion latérale, orbitaire, constituant le toit
La cavité sinusienne est tapissée d’une muqueuse de type
respiratoire avec un épithélium cylindrique cilié et des formations
glandulaires. Elle recouvre également ces pertuis vasculaires ; son
atteinte peut entraîner des complications infectieuses à type de
sinusites ou tumorales à type de mucocèles.
Le sinus frontal comporte un seul système de drainage constitué
le fait communiquer avec la fosse nasale correspondante, le plus
souvent au niveau du méat moyen. L’atteinte de ce canal est
importante à reconnaître car elle peut elle aussi être cause de
complications en cas d’obstruction, le drainage du sinus frontal ne
pouvant plus être effectué.
L’ethmoïde prolonge en arrière la pyramide nasale, entre la partie
horizontale de l’os frontal et la partie antérieure de la base du crâne ;
il est donc souvent concerné par les traumatismes de la région.
Le sinus ou labyrinthe ethmoïdal, constitué d’une partie antérieure
et d’une partie postérieure, représente un élément de fragilité,
surtout en arrière où il est en rapport direct avec la dure-mère qui
adhère fortement au toit ethmoïdal. Il est également en relation en
arrière avec le sinus sphénoïdal.
Dans sa partie endocrânienne, l’ethmoïde accueille les bulbes
olfactifs dans les gouttières olfactives. Ces lames très fragiles, situées
de part et d’autre de l’apophyse crista galli, sont considérées comme
le point faible de l’étage antérieur de la base du crâne.
Communiquant avec les fosses nasales (Fig. 5), l’ethmoïde expose
ainsi à de sévères complications infectieuses méningées lorsqu’il est
traumatisé. La cavité nasale est également en relation avec le sinus
sphénoïdal dont l’orifice se situe au niveau du segment postérieur
de la voûte des fosses nasales (Fig. 6).
¶ Fosse crânienne moyenne
En arrière et de chaque côté, le sphénoïde désigne par sa petite aile
la frontière entre la fosse crânienne antérieure en avant et la fosse
3
22-073-A-10 Traumatismes craniofaciaux
1
7 Les études classiques décrivent, tant au niveau du massif facial que
6 2
6 3
5
4 permettent l’absorption d’une partie de l’énergie de l’impact, ce qui
5
8 Au niveau du massif facial, [7] les zones de résistance sont constituées
9 2
Figure 6 Coupe sagittale des fosses nasales montrant la paroi latérale. Communi-
cation avec les sinus paranasaux. 1. Dure-mère ; 2. sinus frontal ; 3. cornet moyen ; 4.
cornet inférieur ; 5. sinus sphénoïdal ; 6. cellules ethmoïdales postérieures ; 7. bulbe et
nerfs olfactifs ; 8. sinus maxillaire ; 9. cellules ethmoïdales antérieures.
crânienne moyenne en arrière. À sa partie postérieure médiane, il
forme la selle turcique qui abrite la glande hypophyse, bordée par
deux gros lacs veineux aux parois constituées de dure-mère : les
sinus caverneux. Ceux-ci sont traversés par les artères carotides
internes à leur entrée dans la boîte crânienne.
¶ La dure-mère
Elle tapisse la face interne de la boîte crânienne. C’est-à-dire, pour la
partie qui nous intéresse, dans le plan vertical, la face endocrânienne
de l’os frontal en avant et latéralement, mais également, dans le plan
horizontal, la face supérieure de la fosse crânienne antérieure,
représentée de chaque côté par le toit des orbites et les gouttières
olfactives. Elle forme une enveloppe fibreuse et résistante, constituée
de deux feuillets :
– d’une part, le périoste, couche externe adhérente à l’os
endocrânien, richement innervé et vascularisé ;
– d’autre part, la dure-mère proprement dite, représentant la couche
interne.
Par endroits, ces deux feuillets se séparent pour former de larges
sinus veineux, comme les sinus caverneux déjà cités, ou le sinus
sagittal supérieur, dont le diamètre augmente depuis l’apophyse
crista galli en avant jusque vers l’arrière de la voûte crânienne.
Appendue au sinus sagittal supérieur et suivant le même axe, la
faux du cerveau forme une cloison de dure-mère interhémisphérique
sagittale, participant au soutien des deux hémisphères cérébraux.
L’adhérence de la dure-mère à l’os est plus ou moins importante,
alternant des zones décollables (convexité frontale, jugum
sphénoïdal, toit de l’orbite) et des points d’ancrage plus solides
(apophyse crista galli, gouttières olfactives, bord libre de la petite
aile du sphénoïde). Cette disposition facilite les déchirures et les
décollements traumatiques dans les zones plus fragiles, entraînant
des brèches ostéoméningées.
¶ Lobes frontaux et organe de l’odorat
Protégés par la dure-mère, les lobes frontaux sont posés sur le relief
osseux de la fosse crânienne antérieure. Les pôles antérieurs de ces
deux lobes sont situés directement au contact de la paroi postérieure
du sinus frontal. Cette situation explique les contusions frontales et
les séquelles neurologiques présentées par certains patients.
Les filets olfactifs remontent depuis la muqueuse des fosses nasales
au travers de la lame criblée de l’ethmoïde pour rejoindre les bulbes
olfactifs posés dans les gouttières, prolongés en arrière par les nerfs
olfactifs. Toutes ces structures de l’odorat sont très exposées dans
les traumatismes craniofaciaux.
4
Stomatologie
Éléments de biomécanique
du crâne, des zones de forte résistance aux traumatismes et des
zones plus fragiles.
Les premières sont celles où vont s’épuiser les forces traumatiques
jusqu’au point de rupture où se produit la fracture ; les zones plus
fragiles se rompent pour des forces de moindre importance mais
épargne les structures avoisinantes.
par des piliers : ce sont des coulées d’os compact destinées à
absorber l’énergie des forces appliquées au massif facial, en
particulier celles de la mastication qui sont de direction verticale. Il
est décrit trois piliers superficiels (antérieur, latéral et postérieur) et
un pilier profond qui s’étend du palatin au corps du sphénoïde.
Cette disposition ne protège guère des traumatismes de direction
horizontale. L’os spongieux est organisé en travées entre ces piliers,
tandis qu’on trouve un os particulièrement fin, papyracé, au niveau
de l’ethmoïde et du plancher orbitaire. Cet os permet d’alléger le
squelette mais n’offre aucun caractère protecteur.
Au niveau de la base et de la voûte du crâne, est décrit un système
d’arcs-boutants et d’entre-boutants (toit des orbites). Les entre-
boutants constituent des zones de faiblesse. Les arcs-boutants,
éléments de solidité, présentent eux aussi cependant des points de
fragilité (lame criblée de l’ethmoïde, canal optique, fissure orbitaire
supérieure).
Si l’os de la voûte crânienne est épais, sauf au niveau du sinus
frontal, celui de la base du crâne est fin et fragile.
Des études plus récentes [45] font référence à un concept d’unités
anatomiques regroupant des éléments osseux, en distinguant au
niveau de la sphère craniofaciale des zones superficielles et
profondes, d’une part, et une région centrale et deux régions
latérales, d’autre part :
– au niveau de la région centrale :
– en surface, l’os frontal forme une unité mécanique avec les os
centraux de la face, et l’on peut décrire un pilier superficiel
constitué par la zone glabellaire, la partie médiale des bords
supraorbitaires, l’épine nasale du frontal, la partie supérieure des
os nasaux et le processus frontal du maxillaire ;
– en profondeur, on distingue deux structures : une structure de
disposition horizontale formée par la partie orbitaire du frontal (qui
constitue la partie horizontale du plancher de la fosse crânienne
antérieure) et par les petites et grandes ailes du sphénoïde; une
structure de disposition verticale formée par le processus médian
du frontal qui se poursuit par l’apophyse crista galli, la lame
perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer, l’ensemble formant un
pilier vertical ;
– au niveau des régions latérales :
– en surface, on décrit un pilier tridimensionnel formé par le
processus zygomatique de l’os frontal, le processus orbitaire de
l’os zygomatique, le processus pyramidal du maxillaire, l’arcade
zygomatique et le bord infraorbitaire ;
– en profondeur, l’association de l’os frontal à la grande aile du
sphénoïde forme un seul pilier vertical de forte résistance
mécanique, décrit par Couly comme un pilier
ptérygo-sphéno-frontal.
Au total sont décrites :
– une plate-forme supérieure crânienne (frontosphénoïdale) formée par
la partie horizontale de l’os frontal et par les grandes et les petites
ailes du sphénoïde ;
– une plate-forme inférieure faciale (palatine) formée par les os
palatins.
Ces deux plates-formes sont reliées par sept piliers verticaux, trois
médiaux et quatre latéraux :
Stomatologie Traumatismes craniofaciaux
– les trois piliers médiaux comprennent deux éléments fronto-naso-
maxillaires superficiels et symétriques et un élément fronto-
ethmoïdo-vomérien profond ;
– les quatre piliers latéraux comprennent deux éléments fronto-
zygomatico-maxillaires superficiels et deux éléments
frontosphénoïdaux profonds.
Ces descriptions restent néanmoins théoriques. Plus récemment, en
s’inspirant de techniques liées à l’aéronautique et en rappelant que
l’os est une structure composite, les données biomécaniques de la
face et du crâne ont été modernisées en les comparant à un système
aréolaire organisé en plusieurs caissons qui ont un rôle d’allègement
des structures. [1]
Les caissons sont agencés en un système triple : cavités nasales au
centre, cavités orbitaires et sinus maxillaires latéralement.
Ce système est renforcé par un ensemble de cadres qui en assure la
rigidité.
Pathogénie
TRAUMATISMES LOCALISÉS
Ils peuvent être médians ou latéraux.
¶ Traumatismes médians
Ils occasionnent des fractures centrales (Fig. 7) au niveau de la
région nasofrontale et atteignent le CNEMFO ou complexe naso-
ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire soit de façon directe, soit par
propagation de l’énergie traumatique appliquée initialement sur la
voûte crânienne. Cet ensemble anatomique et biomécanique
comporte une partie antérieure et une partie postérieure.
Partie antérieure
Dense et résistante, elle est constituée, d’une part, par le bandeau
frontal, fragilisé cependant par la présence d’une cavité aérienne, le
sinus frontal, de taille variable, et, d’autre part, par l’épine nasale
du frontal qui, elle, constitue un véritable noyau de résistance.
Lors du contact avec les forces traumatiques, les os propres du nez
et le processus frontal du maxillaire sont repoussés en arrière tout
en s’écartant latéralement, ce qui provoque une véritable impaction
de la pyramide nasale. Le bord infraorbitaire peut être interrompu
et la paroi orbitaire médiale être le siège d’une fracture comminutive
en raison notamment de sa minceur particulière.
Figure 7 Fractures cen-
trales (CNEMFO).
22-073-A-10
Figure 8 Fractures laté-
rales.
L’existence d’un sinus frontal bien pneumatisé permet l’absorption
au moins partielle de la force du traumatisme, au prix souvent d’une
fracture de sa paroi antérieure, préservant ainsi la paroi postérieure
qui est en rapport direct avec la base du crâne. Lorsque le sinus
frontal est de petite taille, il existe un risque accru d’atteinte de la
dure-mère par l’intermédiaire du toit de l’orbite ou de la paroi
postérieure du sinus. [6, 18] On s’expose ainsi à une fuite de liquide
cérébrospinal (LCS) par brèche ostéoméningée.
Partie postérieure
Grêle et fragile, elle est constituée par des éléments appartenant à
l’ethmoïde : masses latérales, apophyse crista galli, lame
perpendiculaire et lames criblées. Cet ensemble est sous la protection
de la partie antérieure précédemment décrite, jusqu’à un certain
point de rupture lié à l’intensité du traumatisme. Dans ce cas, l’épine
nasale du frontal, qui avait jusque–là un rôle protecteur, devient
alors vulnérante pour les structures qui lui sont postérieures. Plus
en arrière, la selle turcique peut elle-même être atteinte.
¶ Traumatismes latéraux
Appliqués au complexe fronto-zygomato-malaire, ils entraînent des
fractures latérales (Fig. 8) de la face et du crâne. En traversant le
pilier fronto-zygomatico-maxillaire, les traits de fracture peuvent
s’étendre parfois à la grande aile du sphénoïde et la région du
ptérion, juste en arrière du pilier orbitaire. Ce point repère
correspond à la convergence des sutures coronale, pariéto-
sphénoïdale et frontosphénoïdale. En dedans du ptérion se trouve
l’extrémité postérolatérale de la grande aile du sphénoïde ; en
arrière, à la face latérale de la fosse crânienne moyenne, au niveau
temporal, se situe la zone décollable de Gérard Marchant, lieu
classique de décollement de la dure-mère à l’origine de saignements
extraduraux.
L’atteinte de l’os frontal se produit au niveau du bord supraorbitaire
et de son processus zygomatique ainsi que, parfois, du toit orbitaire.
Ces éléments sont alors déplacés en dehors. Le déplacement externe
de la paroi latérale et du plancher de l’orbite se traduit par une
dystopie canthale et une énophtalmie.
Superficiellement, l’atteinte de la région zygomatique peut se traduire
par un élargissement de cette zone située au niveau de la pommette
tandis qu’en cas de fracture comminutive de sa paroi latérale,
l’orbite peut se trouver en communication avec la fosse temporale
où peut parfois migrer de la graisse périorbitaire. [18]
En profondeur, les traits de fracture peuvent s’étendre à l’os pariétal,
à l’os temporal et à la grande aile du sphénoïde [6] qui peut être
5
22-073-A-10 Traumatismes craniofaciaux Stomatologie

Figure 9 Fractures Figure 10 Fractures

étendues centrales et latéra- panfaciales.
les.

déplacée, entraînant alors une exophtalmie par diminution du

diamètre de l’orbite. L’atteinte du sphénoïde peut également Figure 11 Sectorisa-
tion traumatotopographi-
intéresser la fissure orbitaire supérieure, lésant alors les éléments que (d’après J. Pons). 1.
nobles vasculonerveux qui la traversent. Étage supérieur ; 2. étage
moyen ; 3. étage inférieur ;
¶ Traumatismes violents localisés 4. tiers latéral gauche ; 5.
tiers médian ; 6. tiers latéral
Des traumatismes très violents mais restant localisés peuvent droit.
atteindre à la fois les éléments centraux et latéraux décrits
1
précédemment (Fig. 9), entraînant des lésions comminutives et
particulièrement instables ; il existe une véritable dislocation de la
face au niveau de sa liaison avec la base du crâne et un risque accru
d’atteinte endocrânienne au niveau de la fosse antérieure mais aussi
de la fosse moyenne.

2
TRAUMATISMES ÉTENDUS
Les traumatismes étendus atteignent l’ensemble craniofacial d’une
façon plus globale.

¶ Au niveau de la face
Peuvent être touchés les étages supérieur et moyen (avec des lésions
de type disjonctions craniofaciales Le Fort II et III homo-, contro-,
ou bilatérales associées à des dislocations orbitonasales). Les forces
traumatiques appliquées au massif facial peuvent diffuser par
l’intermédiaire du CNEMFO, zone de fragilité, jusqu’à l’encé-
phale. [22] Inversement, un traumatisme appliqué sur la voûte
crânienne peut atteindre la base du crâne et la face.
L’étage mandibulaire peut être concerné dans les grands
traumatismes dans le cadre des associations lésionnelles régionales.
Celles-ci, appelées également fractures panfaciales, transforment la
région en un véritable puzzle traumatique dont la reconstitution est
particulièrement ardue (Fig. 10).
3
6 5 4
dans le plan horizontal et dans le plan vertical (Fig. 11), et proposer
la localisation des lésions de la façon suivante :
– dans le plan horizontal : localisation au tiers supérieur et à la
partie haute du tiers moyen ;
– dans le plan vertical : localisation au tiers médian frontonasal et
aux deux tiers latéraux fronto-orbito-ptérioniques.

¶ Au niveau du crâne
Peuvent être atteints la voûte crânienne, la fosse crânienne moyenne
voire postérieure, la région de la selle turcique, le parenchyme
cérébral. Outre les fractures à l’origine de lésions des éléments
nobles par esquilles osseuses, ces traumatismes génèrent des lésions
de l’encéphale par coups et contre-coups, mettant en jeu le pronostic
vital et neurologique.
Pour plus de clarté concernant les lésions craniofaciales proprement
dites, on peut s’aider, sur le plan traumatotopographique, d’un
schéma qui comporte un quadrillage divisant la face en trois tiers
Anatomopathologie
Les lésions varient en fonction de l’intensité, de la localisation et de
la direction des forces traumatiques appliquées à l’ensemble
craniofacial.
Le revêtement cutané peut être le siège de plaies, uniques ou
multiples, franches, linéaires ou contuses, dilacérées, avec ou sans
perte de substance. On peut également observer des signes de
contusion (ecchymose, hématome) sans véritable plaie ; ceci ne

6
Stomatologie Traumatismes craniofaciaux
Figure 12 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre osseuse : fractures
déplacées de la paroi latérale de l’orbite et de l’apex orbitaire droits avec fragment au
contact du nerf optique.
Figure 13 Tomodensitométrie du crâne, reconstruction frontale en fenêtre osseuse :
coupe frontale passant par l’apex orbitaire, dislocation orbitaire droite. Réduction du
diamètre du cône orbitaire droit.
préjuge pas de la gravité des éventuelles lésions sous-jacentes, dont
une possible atteinte des cavités sinusiennes frontales ou
ethmoïdales, le traumatisme étant alors considéré comme ouvert. Le
scalp, très vascularisé, peut être à l’origine de pertes sanguines
importantes.
L’atteinte osseuse peut se traduire par une embarrure au niveau de la
voûte frontale, par des traits simples localisés ou irradiés, isolés ou
multiples, par une comminution avec présence de nombreux
fragments, par une véritable dislocation voire par des disparitions ;
on parle alors de fracas craniofacial. Les traits de fracture sont ici
souvent complexes et échappent à toute systématisation.
Certains éléments nobles peuvent être intéressés par les dégâts
osseux :
– le globe oculaire et ses annexes peuvent être directement touchés
par l’impact, responsable de lésions variées pouvant aller jusqu’à la
perforation voire l’éclatement ;
– dans le cône orbitaire, une fracture déplacée, un hématome,
peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression,
notamment au niveau de l’apex (Fig. 12, 13) ;
– au niveau de l’ethmoïde, ce sont les filets du nerf olfactif qui
peuvent être arrachés ;
– dans la partie inféromédiale de l’orbite, le canal lacrymonasal peut
être lésé ;
– au niveau du plancher du sinus frontal, dans sa partie médiale,
c’est le canal nasofrontal qui peut être fracturé ou occlus.
22-073-A-10
La dure-mère peut présenter des lésions aux aspects différents selon
leur localisation et la force du traumatisme : plaie punctiforme en
relation avec un embrochage osseux mais aussi déchirure par
cisaillement. Dans ce cas, la cicatrisation spontanée est fortement
compromise et les risques d’écoulement de liquide cérébrospinal
sont majeurs, provoquant une rhinorrhée ou une otorrhée.
La carotide intracrânienne peut être blessée dans le canal carotidien
qui traverse la base du crâne ou dans le sinus caverneux. Si la lésion
n’entraîne pas un saignement intarissable rapidement létal, elle peut
être à l’origine d’un pseudoanévrisme ou d’une fistule
carotidocaverneuse. Cette dernière survient à la suite d’une plaie de
la carotide ou d’une de ses branches collatérales dans leur trajet
intracaverneux. Elle est favorisée par les fractures irradiées à la base
du crâne. L’effraction de la paroi artérielle dans ce lac veineux est à
l’origine d’une fistule à haut débit correspondant le plus souvent à
un type A selon la classification de Barrow. [5, 10, 28] Ce reflux de sang
artérialisé dans le réseau de drainage veineux de la base du crâne
(veines ophtalmiques, sinus sphénopariétal, sinus pétreux) rend
compte de la symptomatologie clinique exposée plus loin. Le reflux,
qui peut aller jusqu’aux veines corticales, représente alors un risque
hémorragique non négligeable.
L’encéphale et les espaces méningés peuvent présenter des lésions en
tous points de la boîte crânienne du fait des mécanismes de coups
et de contre-coups qu’ils subissent. Par ordre de fréquence dans les
traumatismes craniofaciaux, il peut s’agir :
– de contusions parenchymateuses frontales directement en arrière
du bandeau frontal, faites de pétéchies et d’œdème cérébral, voire
d’hématomes intraparenchymateux dont la localisation frontobasale
menace l’olfaction. Leur volume, avec l’effet de masse généré sur
l’encéphale, peut être à l’origine d’un engagement cérébral létal ;
– des épanchements aériques intracrâniens, ou pneumocéphalies,
alimentés par les brèches ostéoméningées et pouvant devenir
compressifs pour l’encéphale ;
– des hémorragies méningées post-traumatiques qui n’ont pas le
caractère de gravité des hémorragies par rupture anévrismale, sauf
lorsqu’elles entraînent une inondation ventriculaire avec
l’hydrocéphalie menaçante qui en découle par trouble de la
circulation du liquide cérébrospinal (LCS) ;
– des hématomes intracrâniens, tels les hématomes extraduraux
(Fig. 14), dont l’effet de masse menace rapidement le pronostic vital.
Les hématomes sous-duraux aigus sont souvent liés à d’importantes
contusions parenchymateuses œdématohémorragiques extrêmement
graves ;
– des lésions axonales diffuses, liées à un effet d’accélération et de
décélération, atteignant surtout le corps calleux et compromettant le
réveil et la rééducation neurologique des patients. Elles sont
accusées d’être responsables des comas d’emblée ;
– enfin, des plaies craniocérébrales avec extériorisation à la peau de
matière cérébrale. Leur risque septique est majoré quand il s’agit
d’une lésion d’origine balistique avec pénétration intracrânienne de
l’agent vulnérant.
Classification des lésions
Divers auteurs ont proposé depuis plusieurs années différentes
classifications des TCF. Ceci rend bien compte de la difficulté de
schématiser ces atteintes qui peuvent toucher un nombre variable
d’éléments anatomiques avec des répercussions vitales,
fonctionnelles et esthétiques distinctes.
CLASSIFICATION DE FAIN ET PÉRI
Elle reste d’actualité, mais son intérêt pratique n’est pas toujours
facile à déterminer ; elle comprend cinq types associant de façon
variable, d’une part, la face au niveau de ses étages supérieur et
moyen et, d’autre part, la base du crâne au niveau de la fosse
crânienne antérieure :
7
22-073-A-10 Traumatismes craniofaciaux
Figure 14 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale : hématome extradural tem-
poral gauche (lentille biconvexe typique) avec effet de masse modéré.
– type I : fracture de la paroi antérieure du sinus frontal ; il peut
exister de façon exceptionnelle des fractures de la paroi postérieure ;
– type II : enfoncement médiofacial ; c’est la dislocation naso-orbito-
ethmoïdo-frontale ou DONEF de la classification de Paul Tessier.
Une disjonction craniofaciale de type II ou III peut y être associée ;
– type III : fractures de la voûte irradiées à la base avec trait simple
ou embarrure ; en cas d’embarrure, les lésions de la base sont plus
fréquentes de même que les atteintes de la dure-mère ;
– type IV : association des types II et III ;
– type V : lésions exceptionnelles isolées de l’étage antérieur.
[45]
CLASSIFICATION DE STURLA
Elle est basée sur une étude expérimentale réalisée à partir de têtes
de sujets anatomiques :
– fractures centrales : atteinte du pilier superficiel et de l’ethmoïde.
Atteinte isolée ou associée avec une fracture transversale de type Le
Fort et/ou avec une fracture du crâne. Il existe une communication
entre le toit des cavités nasales et la fosse cérébrale antérieure ;
– fractures latérales : atteinte du pilier latéral superficiel et de la
grande aile du sphénoïde. Atteinte isolée ou associée avec une
fracture transversale de type Le Fort et/ou une fracture du crâne.
Il existe une communication entre l’orbite et la fosse cérébrale
antérieure et/ou moyenne.
CLASSIFICATION PROPOSÉE AU XXXII E CONGRÈS
DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLOFACIALE [1]
Plus récente, elle se rapporte à la biomécanique du traumatisme :
– fractures médiobasicrâniennes :
– fractures du sinus frontal ;
– fractures du CNEMFO ;
– fractures latérobasicrâniennes :
– fractures fronto-orbitaires latérales ;
– fractures fronto-sphéno-temporales ;
– fractures irradiées de la voûte à la base ;
– fractures par contrecoup.
8
Stomatologie
Comme toute classification, celle-ci reste schématique, mais semble
plus pratique pour élaborer une stratégie thérapeutique et poser les
indications opératoires. C’est celle que nous préconisons.
Conduite à tenir et bilan lésionnel
La conduite à tenir débute sur le lieu de l’accident par le sauvetage
du blessé et la mise en œuvre des mesures de réanimation qui seront
poursuivies lors de la prise en charge à l’hôpital, l’évaluation de
l’état neurologique, des fonctions cardiocirculatoires et respiratoires
pouvant imposer une ventilation assistée par intubation
orotrachéale, voire trachéotomie. Cette dernière est préconisée
lorsque la ventilation artificielle doit être prolongée, compte tenu
des risques infectieux de l’intubation orotrachéale au long cours, la
mise en place des voies veineuses se faisant de manière
concomitante. Une antibiothérapie de principe est préconisée, elle
doit être réévaluée secondairement.
Un premier bilan lésionnel initial doit être rapidement fait pour
évaluer les modalités de la prise en charge prévisible. D’abord
global, il sera complété à l’hôpital, après contrôle ou stabilisation
des grandes fonctions, par un examen clinique méticuleux et par les
données de l’imagerie médicale.
BILAN CLINIQUE
Selon les conditions du traumatisme et l’état du blessé, priorité doit
être donnée à la recherche de lésions susceptibles d’engager le
pronostic vital. Un examen complet est donc souvent nécessaire,
faisant appel à différents spécialistes, au premier plan desquels se
trouvent les neurochirurgiens, les chirurgiens viscéralistes et les
chirurgiens orthopédistes. Tout traumatisé crânien ou craniofacial
est, jusqu’à preuve du contraire, un traumatisé du rachis cervical.
Ainsi, le maintien d’une minerve jusqu’à l’élimination d’une lésion
ostéo-disco-ligamentaire cervicale est impératif, a fortiori si le patient
est comateux. Le chirurgien maxillofacial peut également être
sollicité en cas de détresse respiratoire ou d’hémorragie faciale
particulièrement abondante.
Les urgences étant maîtrisées, le bilan général des lésions effectué,
l’examen clinique du traumatisé craniofacial peut être complété.
Il débute par l’interrogatoire du patient si son état le permet, ou par
celui de son entourage ou d’éventuels témoins. Il s’attache à
reconstituer les circonstances de l’accident, la nature du vecteur du
traumatisme, l’existence d’une perte de connaissance initiale, le
terrain médical et chirurgical du patient.
L’obtention de photographies antérieures à l’accident élimine une
éventuelle déformation préexistante et aidera à établir le schéma
thérapeutique.
¶ Examen neurologique
Score de Glasgow et déficits moteurs
L’examen neurologique évalue d’emblée l’état de conscience par le
score de Glasgow. Celui-ci cote trois fonctions d’intérêt majeur,
notant la meilleure réponse possible à la stimulation pour chacune
d’elles, la meilleure note obtenue étant 15 sur 15.
Ces trois fonctions sont :
– l’ouverture des yeux, cotée de 1 à 4 ;
– la réponse verbale, cotée de 1 à 5 ;
– la réponse motrice, cotée de 1 à 6.
Il faut tenir compte de l’état du patient lors de sa relève sur le terrain
et de son arrivée à l’hôpital. Certains patients ont pu être intubés et
sédatés du fait d’une agitation, d’une confusion ou de délabrements
de la face rendant difficile leur prise en charge. Cette sédation gêne
alors toute cotation fiable selon le score de Glasgow. Il est donc
important de savoir si des troubles de conscience ou un déficit
touchant les membres existaient auparavant, pour pouvoir suspecter
à bon escient un hématome intracrânien menaçant ou un
traumatisme vertébromédullaire.
Stomatologie Traumatismes craniofaciaux
Outre la réalisation du testing musculaire et sensitif, même de façon
sommaire, il est important de rechercher un syndrome pyramidal
qui est caractérisé par des réflexes ostéotendineux vifs, diffusés,
polycinétiques et associés à un signe de Babinski homolatéral. Ce
syndrome pyramidal témoigne de la souffrance des voies chargées
de la motilité volontaire, notamment au niveau cérébral.
Analyse des nerfs crâniens et des pupilles
Face à un patient comateux, si l’œdème palpébral et le chémosis le
permettent, on s’attache à retrouver une mydriase qui, dans un
contexte traumatique, peut avoir plusieurs significations. Le plus
souvent, elle est due à une souffrance du nerf moteur oculaire
commun (III) par engagement du lobe temporal homolatéral venant
menacer le tronc cérébral. Elle résulte d’un processus expansif
hémorragique ou œdémateux qui se produit en général du même
côté.
Le réflexe photomoteur, recherché à l’aide d’un faisceau lumineux
dirigé sur la pupille, entraîne normalement un myosis. Le réflexe
consensuel, caractérisé par l’apparition d’un myosis controlatéral,
témoigne de la bonne transmission du message lumineux par le nerf
optique de l’œil étudié.
Une mydriase qui ne diminue plus à l’illumination est dite aréactive.
Elle indique un accroissement de la souffrance du III avec des
risques majeurs de lésions cérébrales gravissimes et irréversibles
mettant en jeu le pronostic vital. Lorsque la mydriase devient
bilatérale, on doit suspecter un engagement cérébral central signant
une souffrance généralisée de l’encéphale ; la mortalité est alors très
élevée (85 % de décès si la mydriase dure plus d’une demi-heure).
Lorsque le réflexe consensuel est absent face à une mydriase, on
doit évoquer une lésion du nerf optique de l’œil examiné.
Enfin, l’analyse des autres nerfs crâniens ne peut être réalisée de
manière fiable chez les patients comateux ou sédatés. Dans ce
contexte, la moindre anomalie clinique impose la réalisation d’un
examen tomodensitométrique cérébral en urgence.
Face à un déficit hémicorporel, on recherche une paralysie faciale
dont on détermine le caractère central (déficit moteur de la partie
inférieure de la face) ou périphérique (déficit moteur de l’ensemble
de la face). Pour cela, on réalise la manœuvre de Pierre Marie et
Foix, qui consiste à agripper par l’arrière les branches montantes de
la mandibule, ce qui déclenche une grimace du côté sain mais pas
du côté atteint.
Si l’état du patient le permet, on recherche l’atteinte d’autres nerfs
crâniens :
– des troubles de l’odorat doivent faire suspecter une lésion des
nerfs olfactifs (I), en sachant que des réactions inflammatoires post-
traumatiques peuvent altérer fortement l’odorat sans que ses
récepteurs ne soient atteints ;
– les nerfs III, IV et VI sont étudiés plus loin ;
– le nerf trijumeau (V) est testé par l’analyse de la sensibilité de la
face dans les trois territoires correspondant à ses trois branches
sensitives, sa branche motrice innervant quant à elle les muscles de
la manducation ;
– le nerf facial, qui peut être lésé en cas d’atteinte du rocher, est
évalué par l’examen de la motricité de la face ;
– l’ensemble cochléovestibulaire (VIII) est sommairement testé par
le contrôle de l’audition et l’absence de syndrome vestibulaire
(nystagmus, troubles de la marche et de la statique) ;
– le nerf glossopharyngien (IX), exceptionnellement atteint, est
évalué par l’analyse de la déglutition, du réflexe nauséeux et de la
motricité du pharynx.
Recherche d’une rhinorrhée cérébrospinale, à la phase clinique
À la suite d’un traumatisme craniofacial, la recherche d’une
rhinorrhée cérébrospinale doit être systématique lors de la phase
aiguë et des visites de contrôle. Elle est due le plus souvent à une
brèche ostéoméningée provoquée par une fracture de la paroi
22-073-A-10
Figure 15 Hématome en lunettes typique d’une fracture de l’étage antérieur de la
base du crâne.
postérieure du sinus frontal. Elle s’écoule alors par le canal
nasofrontal. Son risque principal est représenté par la survenue
d’une méningite à pneumocoque, diversement estimée selon les
études. Globalement, entre 7 et 30 % de tous les patients présentant
une rhinorrhée post-traumatique constitueront une méningite. [12]
La rhinorrhée peut être variable dans son expression. Elle est difficile
à mettre en évidence chez un patient intubé ; elle peut être déglutie
sans que le patient ne le signale. Il faut penser à la rechercher le
matin sous la forme d’une tache claire sur l’oreiller.
Dans sa forme typique, de diagnostic aisé, elle est décrite comme un
écoulement par le nez de liquide clair, intermittent, souvent favorisé
par la position tête penchée en avant. La recherche de glucose dans
cet écoulement par bandelette est définitivement obsolète, du fait de
la présence de celui-ci dans les sécrétions nasales.
Lorsque le recueil de l’écoulement est possible, c’est le dosage de la
b2-transferrine, protéine hautement spécifique du LCS, absente des
autres fluides de l’organisme, qui confirme la rhinorrhée. Il faut
prendre soin de réaliser une électrophorèse des protéines sanguines
pour éliminer la présence de b2-transferrine pathologique dans
l’organisme (cirrhose hépatique…). [48] Lorsque l’écoulement est trop
intermittent ou trop modeste, et que le dosage ne peut être réalisé,
c’est le bilan endoscopique et d’imagerie qui aide à en déterminer
l’origine par la localisation de la brèche.
¶ Examen maxillofacial
Sur le plan maxillofacial, l’examen doit être débuté au plus tôt,
l’extension rapide des œdèmes et des hématomes au niveau des
tissus mous masquant une partie des signes. Ceci peut avoir une
répercussion néfaste sur la conduite du traitement. Il faudrait alors
attendre la résorption de ceux-ci pour réaliser un examen fiable, ce
qui n’est pas compatible avec les modalités modernes de prise en
charge thérapeutique.
L’inspection, réalisée de face et de profil, sous bon éclairage, menée
de façon bilatérale et symétrique, peut retrouver une atteinte des
téguments sous la forme de plaies plus ou moins hémorragiques et
dilacérées, avec ou sans pertes de substance, laissant parfois
entrevoir le plan osseux sous-jacent avec des traits de fracture.
La présence d’ecchymoses ou d’hématomes périorbitaires, dits « en
lunettes » (Fig. 15), peut suggérer une atteinte de la base du crâne
même si ce signe n’est pas formellement pathognomonique d’une
telle lésion.
L’existence d’une épistaxis est notée de même que son caractère uni-
ou bilatéral et son abondance qui peut nécessiter un tamponnement
nasal.
L’état du système lacrymal doit être également évalué, surtout en
cas d’atteinte de la partie inférieure et médiale de l’orbite.
Des déformations peuvent apparaître :
– rétrusion ou déviation de la pyramide nasale ;
9
22-073-A-10 Traumatismes craniofaciaux Stomatologie

– recul du massif facial ;

– élargissement de la distance intercanthale réalisant un télécanthus
traumatique qui doit être mesuré ;
– énophtalmie par élargissement du contenant orbitaire dû aux
fractures des parois ;
– exophtalmie par fistule carotidocaverneuse ou mouvement de la
grande aile du sphénoïde pouvant par ailleurs être associée à une
fracture en « blow-in » du toit orbitaire, piégeant les éléments sous-
jacents à celui-ci (tendons des muscles droit et oblique supérieurs,
graisse orbitaire) ;
– aplatissement de la zone orbitozygomatique qui forme le relief de
la pommette ;
– enfoncement du bandeau frontal, notamment dans sa portion
centrale.
La palpation doit être douce, méthodique, pratiquée de manière aussi
aseptique que possible. Elle peut retrouver une crépitation
« neigeuse » de la peau (témoignant de la présence anormale d’air
au niveau du tissu sous-cutané), des points douloureux électifs, des
déformations osseuses à type d’enfoncement ou de déviation, une
mobilité anormale de segments osseux évocatrice d’une disjonction
craniofaciale fréquemment associée.
L’examen doit comporter l’exploration non seulement des zones
médianes et latérales de la région craniofaciale, mais aussi
l’ensemble de la voûte crânienne, les différents étages de la face y
compris l’étage mandibulaire et la région rétroauriculaire. La
présence à ce niveau d’un hématome peut révéler une fracture du
rocher.
Figure 16 Radiographie de profil de la face ; fracture déplacée de la paroi antérieure
¶ Examen ophtalmologique du sinus frontal.

Il fait appel de manière systématique à un ophtalmologiste. Il est
souvent gêné par l’œdème post-traumatique, qui rend parfois très
difficile l’analyse de l’œil sous-jacent. Il évalue l’acuité visuelle et
explore le globe oculaire qui peut être le siège d’une plaie, d’une
hémorragie ou d’un hématome. Il teste sa mobilité intrinsèque et
extrinsèque, cette dernière au besoin par une épreuve de duction
forcée à la recherche d’une incarcération musculaire, et recherche un
éventuel ptosis.
Ainsi pourront être retrouvés :
– un syndrome de la fissure orbitaire supérieure comportant l’atteinte
motrice des III e , IV e et VI e nerfs crâniens constituant une
ophtalmoplégie avec ptosis. L’atteinte concomitante de la 1 re
branche du nerf trijumeau se traduit par une altération de la
sensibilité du front, des paupières et du nez ainsi que de la cornée.
Cette symptomatologie résulte d’un trait de fracture irradié à la
fissure orbitaire supérieure ;
– un syndrome de l’apex orbitaire associant à cette ophtalmoplégie
une atteinte du nerf optique avec amblyopie sévère, voire cécité du
côté atteint.
La recherche d’une fistule carotidocaverneuse (FCC) doit être
systématique et répétée durant les jours qui suivent le traumatisme
craniofacial. En effet, si seulement 0,2 % des traumatisés crâniens
développent une FCC, [15] l’apparition de ses signes spécifiques n’est
pas toujours brutale et peut se faire de manière différée, avec les
risques de cécité que cela implique. Les patients conscients se
plaignent d’une diplopie avec exophtalmie pulsatile et douloureuse
du fait de la distension veineuse périoculaire.
Malgré un chémosis bien banal chez un traumatisé craniofacial, on
recherche :
– un souffle systolodiastolique perçu par le patient et par
l’auscultation des régions temporales et périorbitaires.
L’exophtalmie peut très vite occasionner des lésions cornéennes qu’il
faut s’attacher à prévenir d’emblée. De même, une altération de
l’acuité visuelle constitue une urgence thérapeutique. À ce stade,
devant toute suspicion de FCC, un examen doppler des vaisseaux
du cou, réalisé au lit du patient, confirme l’accélération et
l’augmentation du débit sanguin de la carotide primitive. Elles se
traduisent par une baisse de l’index de résistance due à la fuite par
la fistule.
BILAN PARACLINIQUE
Il repose actuellement sur les données de l’imagerie médicale,
majoritairement représentée ici par la tomodensitométrie.
¶ Radiographies standards
Les radiographies standards ne sont plus d’actualité dans le bilan
lésionnel initial. Elles peuvent cependant se révéler utiles dans des
centres non équipés d’appareils de tomodensitométrie, en
permettant un diagnostic de qualité moindre (Fig. 16). Elles seront
par ailleurs réservées éventuellement au suivi opératoire de certains
patients pour des problèmes ponctuels au niveau facial.
Les clichés standards classiques sont les suivants :
– le crâne de face et de profil ;
– l’incidence de Blondeau ;
– si l’état du rachis cervical du patient le permet : l’incidence nez-
front-plaque et l’incidence de Hirtz.

– une dilatation des vaisseaux conjonctivaux et scléraux ; ¶ Examen tomodensitométrique craniofacial

– une paralysie oculomotrice touchant, de façon globale ou isolée,
les IIIe, IVe ou VIe nerfs crâniens ;
– une atteinte de l’acuité visuelle pouvant être d’origine multiple et
notamment traumatique au niveau du globe oculaire ou du nerf
optique ;
Il est réalisé de façon systématique, les patients étant habituellement
évacués dans des centres de traumatologie qui disposent de ce
moyen d’investigation moderne.
Les appareils tomodensitométriques de dernière génération, dits
multibarettes, permettent en quelques secondes l’acquisition de

10
Stomatologie Traumatismes craniofaciaux 22-073-A-10

Figure 17 Tomodensitométrie du crâne, reconstruction sagittale ; hémosinus fron-

tal et ethmoïdal avec fracture non déplacée des deux parois du sinus frontal respectant
le canal nasofrontal.

nombreuses coupes dans un plan axial. Dans l’exploration du

complexe craniofacial, on peut ainsi réaliser plus de 200 coupes,
d’une épaisseur de 1,25 mm et espacées par un intervalle de 0,7 mm. Figure 18 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale : traumatisme craniofacial
Ces coupes natives, qui se chevauchent, permettent d’obtenir des majeur ; embarrure frontotemporale avec contusion œdématohémorragique droite en-
traînant une déviation de la ligne médiane, contusion hémorragique frontale gauche et
reconstructions bidimensionnelles selon, le plus souvent, un plan
inondation hémorragique ventriculaire bilatérale.
coronal ou sagittal mais aussi selon tout autre plan désiré (axe du
cône orbitaire par exemple). Les reconstructions tridimensionnelles,
obtenues également à partir des coupes natives, permettent de
disposer d’une reconstitution des parties molles (dont le plan
cutané) et des plans osseux avec des images globales. Si elles restent
accessoires, ces reconstructions permettent néanmoins d’avoir une
vue générale des lésions tant faciales que crâniennes, et apportent
une aide à la stratégie opératoire. [6] Elles peuvent aussi fournir des
renseignements sur le canal nasofrontal et ses rapports avec les traits
de fracture [30] (Fig. 17). Par soustraction numérique, on peut
également aboutir à la représentation tridimensionnelle des
différents plans anatomiques.
Ainsi la tomodensitométrie craniofaciale, incluse dans un examen
« corps entier », présente de multiples intérêts :
– elle facilite un diagnostic précis des fractures et de leurs
déplacements ;
– elle permet d’obtenir en une seule séance des images nettes à la
fois du crâne et de la face ;
– elle détecte des lésions qui peuvent rester méconnues lors de
l’examen clinique ;
– elle diminue fortement l’irradiation liée à la réalisation de
radiographies multiples.
Les fenêtres osseuses permettent de distinguer les fractures et les
déformations osseuses, notamment les embarrures, tandis que les
fenêtres « parties molles » analysent l’état de l’encéphale et des Figure 19 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre osseuse : pneu-
mocéphalie en rapport avec une fracture de la paroi postérieure du sinus frontal gau-
annexes de l’œil. Ainsi, on visualise un hématome intracrânien che.
(Fig. 14, 18), une contusion hémorragique, une pneumocéphalie
(Fig. 19, 20), éléments menaçants, relevant au besoin d’un geste de et les veines de drainage, imposant la réalisation d’une angiographie
décompression encéphalique en urgence. carotidienne pour préciser les lésions et éventuellement traiter la
Si le sinus frontal est parfaitement analysable quant à l’atteinte de fistule.
ses parois antérieure et postérieure, les éventuelles lésions du canal
nasofrontal restent malgré tout difficilement identifiables. ¶ Place de l’imagerie par résonance magnétique
Au niveau de la face, un tel examen permet une exploration L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’a pas d’intérêt en
particulièrement fiable des orbites et de leur contenu : rebords urgence dans l’exploration de ce type de traumatisme, d’autant plus
orbitaires, parois latérales et médiales, plancher, toit, apex orbitaire que les appareils de TDM de dernière génération visualisent très
et nerf optique. Celui-ci peut être lésé par une esquille osseuse bien les parties molles. En revanche, elle est d’un grand intérêt dans
(Fig. 12, 13) ou par un hématome compressif qui sera identifié par la la prise en charge de la rhinorrhée et de la localisation des brèches
tomodensitométrie (TDM). ostéoméningées.
Face à une suspicion de fistule carotidocaverneuse, devant une
¶ Angiographie cérébrale
exophtalmie pulsatile, l’examen TDM montre l’œdème des muscles
orbitaires et la dilatation des veines ophtalmiques. L’injection de L’angiographie cérébrale est demandée de manière exceptionnelle
produit de contraste, dans ce cas, visualise le shunt artérioveineux dans deux situations :

11
22-073-A-10 Traumatismes craniofaciaux
Figure 20 Tomodensi-
tométrie du crâne, coupe
axiale : pneumocéphalie
majeure par plaie craniocé-
rébrale envahissant les ven-
tricules latéraux.
– devant un déficit hémicorporel où l’examen doppler des vaisseaux
du cou fait redouter une dissection post-traumatique de la carotide
interne ;
– lorsqu’une fistule carotidocaverneuse est suspectée par la clinique
ou l’examen TDM ; elle permet de confirmer le shunt artérioveineux
et d’analyser le drainage vers les veines habituellement affluentes
du sinus caverneux. L’opacification des veines du cortex cérébral
par le shunt témoigne d’un risque hémorragique majoré du fait de
l’artérialisation de ces veines. Dans le même temps, l’angiographie
doit permettre un traitement endovasculaire en urgence par
ballonnet largable respectant le flux carotidien et occluant la
fistule. [8, 21]
CERTIFICAT MÉDICAL
Ce bilan lésionnel permet la rédaction précise d’un certificat
descriptif, éventuellement associé à des photographies des lésions, à
des fins médicolégales.
Traitement
Après stabilisation des fonctions vitales, le traitement des lésions
traumatiques peut être effectué. En dehors du cadre de l’urgence, il
est préférable de temporiser quelques heures voire quelques jours
selon les cas, afin d’affiner le bilan lésionnel et de s’accorder avec les
autres spécialistes concernés sur la stratégie thérapeutique à adopter.
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
Les objectifs du traitement sont multiples :
– protéger l’encéphale sur les plans mécanique et infectieux ;
– restaurer les différentes fonctions ;
– reconstituer l’anatomie initiale et son corollaire esthétique avec,
en particulier dans cette région, le retour à la projection, la
dimension verticale et la dimension transversale [19] telles qu’elles
étaient avant le traumatisme.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Auparavant, il était d’usage de traiter ce type de traumatisme en
deux étapes :
– neurochirurgicale d’abord, dans l’urgence, pour réparer les lésions
endocrâniennes (atteintes du parenchyme cérébral, lésions de la
dure-mère) et ophtalmologiques (atteinte du globe oculaire ou du
nerf optique) ;
12
Stomatologie
– faciale ensuite, lors d’une seconde intervention réalisée plusieurs
jours après.
En l’absence de lésions neurochirurgicales urgentes, le principe était
de traiter les atteintes faciales après stabilisation médicale de l’état
neurologique avec diminution de l’œdème cérébral fréquemment
présent. Les pertes de substance osseuse étaient réparées de façon
secondaire voire même tertiaire.
Actuellement, la plupart des auteurs [6, 14, 18, 19, 20, 38, 39] recommande un
traitement précoce, en un seul temps opératoire, même si cela nécessite
une prolongation de la durée initiale de l’anesthésie. Cette stratégie
thérapeutique moderne, aidée par l’imagerie médicale, présente
plusieurs avantages :
– traitement de l’ensemble des lésions, qu’elles soient craniofaciales,
maxillofaciales ou ophtalmologiques, dans le même temps que
l’exploration neurochirurgicale ;
– diminution des interventions itératives et donc des épisodes
d’hospitalisation et d’anesthésie ;
– réduction du nombre de séquelles fonctionnelles et cosmétiques
parfois liées à un traitement trop tardif et particulièrement difficiles
à corriger (par exemple rétraction des parties molles).
Selon la prépondérance des dégâts d’une région par rapport à une
autre, priorité sera donnée à la face ou au crâne :
– lorsque l’atteinte crânienne est minime et le traumatisme facial
important, le squelette facial est reconstruit sur le crâne qui constitue
la zone d’appui ;
– lorsque les lésions osseuses crâniennes sont importantes, la face
est d’abord traitée de façon « isolée » puis solidarisée aux éléments
restés stables du crâne. Ce dernier est ensuite reconstruit, le massif
facial constituant alors la zone d’appui.
MOYENS DE RÉPARATION
¶ Voies d’abord [19, 20, 35, 37, 38, 47]
Pour les lésions craniofaciales proprement dites :
– voie coronale (Fig. 21A) linéaire stricte ou suivant la ligne
sinusoïdale d’implantation des cheveux (Fig. 21B) : elle donne accès
à la partie supérieure des orbites, au front, au complexe
nasoethmoïdal au centre, au complexe zygomatomalaire
latéralement. Elle permet d’aborder, par l’intermédiaire d’un volet
osseux, le sinus frontal et la fosse crânienne antérieure (Fig. 22) ;
– voie transethmoïdale classique : l’abord endonasal se fait par
endoscopie ; il est limité à la lame criblée et au toit de l’ethmoïde
ainsi qu’à la région de la selle turcique. Elle est insuffisante en cas
de lésions étendues de la base du crâne et d’atteintes multiples de la
dure-mère.
– voie transethmoïdale élargie par association avec une voie
sourcilière : [37, 38] elle donne accès à la fosse crânienne antérieure
dont la région de la selle turcique, en évitant l’atteinte des filets
olfactifs et la rétraction des lobes frontaux ;
– voie sourcilière (Fig. 21C) : elle permet un abord du sinus frontal
uni- ou bilatéral en se réunissant au niveau de la racine du nez. Elle
expose au risque d’anesthésie cutanée frontale par atteinte du nerf
supraorbitaire et de séquelles esthétiques cicatricielles.
Pour les lésions associées :
– voies transconjonctivale, sous-ciliaire ou palpébrale inférieure
(Fig. 21D) : elles permettent l’accès au plancher orbitaire ;
– voie vestibulaire (Fig. 21E) : elle est indiquée pour l’étage moyen
du massif facial et en particulier l’os zygomatique ; elle peut être
complétée par un décollement de la muqueuse au niveau de l’épine
nasale et des orifices piriformes si nécessaire ;
– voie canthale interne (Fig. 21F) : elle permet l’accès à la paroi
médiale de l’orbite. La paroi latérale peut être abordée par une voie
prolongeant la queue du sourcil.
Stomatologie Traumatismes craniofaciaux 22-073-A-10

Figure 21 Voies d’abord

de la face et du crâne dans les
traumatismes craniofaciaux.
A. Voie coronale linéaire ; B.
voie coronale sinusoïdale ;
C. voie sourcilière bilatérale
et voie intercanthale ; D.
voie sous-ciliaire et voie pal-
pébrale inférieure ; E. voie
vestibulaire ; F. voie canthale
interne et voies sourcilières.

A B C

D E F

¶ Matériels d’ostéosynthèse
Figure 22 Volet frontal
médian. Toute fracture déplacée doit faire l’objet d’une réduction puis d’une
contention par ostéosynthèse au fil d’acier en présence de petits
fragments, et par plaques miniaturisées vissées (miniplaques et
microplaques) (Fig. 23, 24) en présence de fragments plus
importants. Cette ostéosynthèse par plaques métalliques en titane,
utilisée également pour les greffons osseux, permet une fixation
rigide et stable des éléments fracturés. Il est important de
reconstituer ou de renforcer les piliers [19, 20] qui maintiennent les
rapports du massif facial avec la base du crâne et la mandibule. Il
s’agit des piliers nasomaxillaires et zygomaticomaxillaires qui sont
des structures antérieures. Le maintien ou le retour à l’occlusion
précédant le traumatisme constitue également un élément essentiel.
Parfois, pour de grosses pertes de substance, on peut faire appel à
des plaques en titane multiperforé adaptable au galbe crânien
(Fig. 25, 26).

Par ailleurs, selon leur emplacement et leur importance, les plaies
cutanées peuvent être utilisées pour l’exploration voire le traitement
des fractures.
¶ Greffons et plasties
En présence de lésions comminutives ou de pertes de substance
étendues, [20] comme c’est le cas des traumatismes par arme à feu,
on a recours à l’utilisation de greffons osseux autologues (Fig. 27)
d’origines diverses pouvant être associés à différents lambeaux
reconstituant les parties molles. Ils sont prélevés dans le même
temps opératoire, avant le développement des œdèmes et la
rétraction des tissus mous.
Les greffons calvariaux, [ 9 , 1 4 , 4 7 ] d’origine membraneuse et
essentiellement corticaux, ont l’avantage de résister au phénomène
de résorption et de se trouver sur le même site opératoire (Fig. 28).
Selon les auteurs, ces greffons peuvent être utilisés de pleine

13
22-073-A-10 Traumatismes craniofaciaux Stomatologie

Figure 23 Ostéosyn-
thèses par plaques métalli-
ques miniaturisées vissées.

Figure 26 Radiographie du crâne de face : cranioplastie frontale par plaque de ti-

tane multiperforée.

Figure 27 Greffes os-

seuses crâniennes et facia-
les.

Figure 24 Radiographie du crâne de face : reconstruction du bandeau frontal par

miniplaques. épaisseur, le site donneur faisant alors l’objet d’une autre greffe
calvariale, dont le prélèvement est monocortical et controlatéral, ou
bien on a recours à la table externe ou à la table interne. [34] Dans ce
dernier cas, les deux tables sont clivées l’une de l’autre, puis la table
externe est remise en place sur le site de prélèvement et
ostéosynthésée.
Les autres sites donneurs sont variables : côtes, crêtes iliaques
antérieure et/ou postérieure. [14] Malgré une résorption plus
importante, ils peuvent compléter les greffons calvariaux en cas de
pertes de substance étendues.
L’os iliaque apporte une grande quantité de tissu spongieux
pouvant servir à un comblement.
Les côtes permettent de disposer de greffons osseux et/ou
cartilagineux utiles dans la réparation des traumatismes du nez. [14,
16, 17]

En cas de communication entre les cavités crâniennes et nasales,

celles-ci sont séparées par des lambeaux de fascia temporopariétal
ou d’épicrâne qui apportent un tissu mou vascularisé fiable.

PRISE EN CHARGE ET INDICATIONS

THÉRAPEUTIQUES [37, 38]

Figure 25 Cranioplastie frontale par plaque de titane multiperforée.

La prise en charge hospitalière initiale des lésions maxillofaciales
des traumatisés craniofaciaux est idéalement réalisée après les

14
Stomatologie Traumatismes craniofaciaux 22-073-A-10

Traumatismes craniofaciaux de type I

Figure 28 Site de prise
de greffe sur la calvaria. 1. Ils sont à dominante neurochirurgicale, qu’il y ait ou non un coma
Os frontal ; 2. site de prélè- associé. Ils ont un caractère de gravité certain du fait de la menace
vement du greffon pariétal ; neurologique qu’ils génèrent. Ceci impose toujours un geste
3. écaille occipitale ; 4. chirurgical dont le délai de réalisation et les indications varient :
1 écaille temporale ; 5. projec-
5 tion du sinus sagittal supé- – les lésions expansives intracrâniennes, principalement les
rieur. hématomes menaçants décrits précédemment, mais aussi parfois les
pneumocéphalies expansives, nécessitent d’intervenir en urgence
4
voire en extrême urgence du fait de la mise en jeu du pronostic
vital ;
– les traumatismes craniofaciaux ouverts, en raison de leur risque
infectieux, nécessitent d’être opérés dans l’urgence quel que soit le
type de lésion sous-jacente. L’existence d’une brèche ostéoméningée
(BOM) et a fortiori d’une plaie craniocérébrale (PCC) est alors ici un
facteur aggravant ;
– la dominante neurochirurgicale peut se limiter aux stigmates
patents d’une brèche ostéoméningée (rhinorrhée abondante,
pneumocéphalie importante, embarrure apparaissant
2
neuroagressive). L’intervention chirurgicale revêt alors un caractère
moins urgent et peut être réalisée de manière légèrement différée de
2 à 8 jours en fonction de l’état clinique du patient et de la sévérité
3
des lésions associées.
Traumatismes craniofaciaux de type II
premiers jours d’œdème mais avant l’engluement des fractures en À dominante maxillofaciale, ils n’ont pas de lésions neurologiques
position vicieuse. Cette phase estimée en moyenne à 8 jours imposant un geste chirurgical en urgence. Les fractures de la voûte
conditionne en partie les algorithmes suivants. crânienne ne sont pas déplacées et l’on n’observe pas de lésion
expansive intracrânienne. Le patient peut être comateux et la
rhinorrhée, si elle existe, est modérée.
¶ Dans les huit premiers jours L’intervention chirurgicale, indiquée par le déplacement des lésions
maxillofaciales, est réalisée dans les 8 jours en fonction notamment
de l’état neurologique.
Les indications thérapeutiques initiales face à un traumatisme
craniofacial sont résumées dans la Figure 29. On peut décrire cinq Traumatismes craniofaciaux de type III
situations, que nous avons schématiquement regroupées en trois Nous les appelons traumatismes « légers » ; ils présentent des
types selon la prédominance de l’atteinte neurologique ou fractures craniofaciales non déplacées ne nécessitant pas de
maxillofaciale. réduction sanglante. S’il s’y associe une discrète pneumocéphalie

Figure 29 Algorithme
no 1. Prise en charge des
traumatismes craniofaciaux
(TCF) dans les 8 premiers
jours.

15
22-073-A-10 Traumatismes craniofaciaux Stomatologie

Figure 30 Algorithme no 2. Prise en charge d’une

rhinorrhée post-traumatique au-delà du huitième jour.
TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance
magnétique ; DLE : dérivation lombaire externe ; DLP : dé-
rivation lombopéritonéale.

(inférieure à 5 mm) ou une rhinorrhée modeste ou douteuse, nous

privilégions la surveillance armée et nous complétons le bilan
étiologique si la symptomatologie persiste plus de 8 jours.

¶ Au-delà du huitième jour

Une fois passée la phase aiguë, outre les séquelles maxillofaciales,
qu’une intervention chirurgicale ait eu lieu ou non, se pose le
problème d’une rhinorrhée persistante ou d’apparition secondaire.
Sa prise en charge est résumée dans la Figure 30.

Exploration d’une rhinorrhée

À ce stade, dans les cas les plus sévères, le patient peut encore se
trouver sous la dépendance d’un système de ventilation du fait de
ses lésions neurologiques. La rhinorrhée passe alors facilement
inaperçue et peut être à l’origine d’une méningite. Cette
complication impose la réalisation d’une ponction lombaire
systématique au moindre doute.
Lorsque le patient n’est pas comateux, la rhinorrhée est plus
facilement dépistée. Lorsqu’elle est abondante et de diagnostic
clinique aisé, la recherche de son origine est le plus souvent
fructueuse. En revanche, lorsqu’elle est douteuse, intermittente et
peu abondante, son faible débit est souvent lié à une fistule de très
Figure 31 Tomodensitométrie du crâne, reconstruction frontale en fenêtre osseuse :
petit calibre parfois bien difficile à mettre en évidence. mise en évidence d’une perte de substance ethmoïdale (flèche) jouxtant l’apophyse
Quel que soit son type, la prise en charge d’une rhinorrhée ne doit crista galli authentifiant une brèche ostéoméningée. (Avec l’aimable autorisation du
pas être précipitée. En effet, entre 53 et 95 % d’entre elles se tarissent professeur Y.S. Cordoliani ; service de radiologie de l’HIA du Val-de-Grâce, Paris).
spontanément dans les semaines qui suivent le traumatisme. [12, 24]
Cette évolution est d’autant plus fréquente que les fractures sont les lieux potentiels de fistule de LCS. Lorsque la rhinorrhée se
peu déplacées. Ceci n’élimine pas pour autant le risque de récidive confirme ou perdure, des coupes fines millimétriques centrées sur la
d’écoulement de LCS ni de méningite. [43] Le dosage de la protéine base du crâne permettent de visualiser les solutions de continuité
b2-transferrine dans le liquide recueilli confirme son origine osseuses (Fig. 31) et d’orienter la recherche en IRM.
cérébrospinale. La brèche ostéoméningée, lieu de la fistule, doit être
– Imagerie par résonance magnétique.
localisée précisément. Plusieurs méthodes d’imagerie sont utilisables
Elle n’a pas la finesse de la tomodensitométrie pour objectiver les
en fonction des habitudes et possibilités de chaque centre. Il est licite
lésions osseuses. C’est surtout le signal d’un écoulement qui est
de débuter cette recherche par les examens les moins invasifs pour
recherché. Elle est réalisée suivant les séquences habituelles,
le patient.
complétées par des séquences appelées « CISS » (constructive
– Tomodensitométrie crânienne. interference in steady state ; Siemenst) ou « Fiesta » (General
Les coupes tomodensitométriques du crâne avec reconstructions Electrict). Il s’agit de séquences d’écho de gradient très pondérées
coronale et sagittale permettent dès l’accueil du patient de suspecter en T2 avec saturation de la graisse, permettant des coupes

16
Stomatologie Traumatismes craniofaciaux
Figure 32 Imagerie en résonance magnétique encéphalique, en séquence fortement
pondérée en T2 (CISS ou FIESTA) et épaisseur de coupe submillimétrique : la mise en
évidence de liquide dans les cellules ethmoïdales sous-jacentes affirme la fuite de liquide
cérébrospinal par la brèche (flèche). (Avec l’aimable autorisation du professeur Y.S.
Cordoliani ; service de radiologie de l’HIA du Val-de-Grâce, Paris).
inframillimétriques jointives avec possibilité de reconstruction
multiplanaire. Elles ont une grande sensibilité pour la mise en
évidence de la brèche ostéoméningée. [23, 25] Le LCS apparaît très
blanc au niveau des citernes de la base du crâne et la communication
avec les cavités sinusiennes en est rendue d’autant plus évidente
(Fig. 32).
– Cisternographie tomodensitométrique ou cisternoscanner.
Elle permet de localiser la fistule après injection lombaire
intrathécale d’un produit iodé qui, après mise en procubitus et
position de Trendelenburg du patient, diffuse vers les citernes de la
base du crâne. Cette technique est plus agressive que les
précédentes, mais elle a fait la preuve de sa sensibilité et de sa
spécificité dans les périodes d’écoulement actif. Les coupes coronales
objectivent à la fois la lésion osseuse et l’issue de LCS des espaces
sous-arachnoïdiens vers les cavités nasales. Parfois, cependant,
lorsqu’il existe plusieurs fuites concomitantes, la localisation précise
de chacune d’entre elles devient difficile. [32]
– Endoscopie nasale couplée à l’injection intrathécale de
fluorescéine.
L’injection intrathécale de fluorescéine était controversée il y a
quelques années du fait de crises comitiales ou d’accidents
allergiques, tous régressifs, survenus pour des doses élevées de ce
produit fluorescent. [26, 32] Actuellement, elle n’a pas d’autorisation
de mise sur le marché pour cette indication intrathécale, mais semble
bénéficier d’un regain d’intérêt avec le développement des
techniques de réparation endoscopique. [4, 31, 32] Elle est très appréciée
par certaines équipes. [2, 44, 50] Wolf [50] décrit seulement trois crises
convulsives survenues pour 925 examens réalisés entre 1970 et 1995.
Le patient, sous anesthésie générale, est placé en position de
Trendelenburg après une injection intrathécale de fluorescéine en
région lombaire. La solution diffuse vers les citernes de la base et
facilite la recherche de la fuite par l’endoscopie nasale réalisée dans
la demi-heure qui suit. Lorsque le point de fuite est localisé par
l’apparition de la fluorescéine, et si les lésions sont accessibles, le
traitement de la brèche peut être réalisé dans le même temps
opératoire. Certains auteurs [26] proposent comme alternative à
l’utilisation intrathécale de fluorescéine son application sur la
muqueuse nasale lors d’un examen endoscopique. La fuite est alors
suspectée par l’apparition d’un écoulement eau de roche décolorant
la zone fluorescente.
22-073-A-10
– Cisternographie par résonance magnétique.
Plusieurs équipes préconisent la réalisation d’une cisternographie
par résonance magnétique après injection intrathécale lombaire de
gadolinium. Actuellement, l’autorisation de mise sur le marché pour
ce type de produit et dans cette indication n’est pas encore obtenue.
Cette technique paraît prometteuse pour affiner le dépistage des
fistules de LCS lorsque les autres méthodes sont en échec ou contre-
indiquées (allergie aux produits de contraste iodés) en diminuant
les faux positifs de l’IRM.
À ce stade, dans la majorité des cas la fistule est localisée. Elle se
situe principalement à trois niveaux, qui sont, d’avant en arrière, la
paroi postérieure du sinus frontal, les gouttières olfactives et le sinus
sphénoïdal. L’extériorisation de l’écoulement se fait alors
respectivement : par le canal nasofrontal, la lame criblée et la partie
supérieure des fosses nasales, enfin par leur paroi postérieure. Toute
rhinorrhée post-traumatique qui ne fait pas sa preuve au niveau de
l’étage antérieur de la base du crâne doit inciter à rechercher son
origine au niveau d’une fracture du rocher.
Évaluation du risque de méningite
C’est le spectre de la méningite qui conditionne l’attitude
thérapeutique face à la fistule de LCS. Pour certains, il semble que
le risque soit relativement faible, compris entre 1 et 2 % dans l’année
qui suit le traumatisme. [36] Pour d’autres, ce sont entre 7 et 30 % des
patients présentant une fistule de LCS post-traumatique qui feront
un jour une méningite. [3, 12] Les germes responsables sont ceux des
voies aériennes supérieures, pneumocoque en tête avec 50 % des
cas. [36] La méningite à pneumocoque, ayant mauvaise réputation du
fait de son taux de mortalité, a probablement conditionné dans les
années 1980 les nombreuses indications opératoires de principe face
aux fractures de l’étage antérieur. Néanmoins, l’importance de ces
infections était relativisée [40] sur le constat de méningites précoces
et fréquentes ne récidivant pas, opposées aux méningites tardives
exceptionnelles mais récidivant fréquemment. La vaccination
antipneumococcique serait alors justifiée pour en limiter la survenue
et les conséquences.
Traitement des fistules de LCS
Deux grands types de techniques dominent la prise en charge
chirurgicale des fistules de LCS post-traumatiques avec des
indications différentes :.
Ils peuvent avantageusement être aidés par les systèmes de
navigation intracrânienne et faciale, notamment couplés à un
endoscope (exemple : Digipointeurt de Collin orl-cmf, France).
– Abords chirurgicaux transcrâniens.
Ils sont indiqués devant une rhinorrhée persistante dans :
– les gros fracas de la base du crâne avec pertes de substance
osseuse ou atteinte de la paroi postérieure du sinus frontal ;
– les lésions non accessibles par endoscopie ;
– les fistules non localisées au terme du bilan d’imagerie ;
– certaines fractures multiples passant par les gouttières olfactives
ayant récidivé après un premier colmatage. [11, 33]
Ils ont un taux d’anosmie non négligeable et un taux de récidive de
la rhinorrhée variant de 10 à 40 %. [4]
Voies neurochirurgicales classiques
Sur un patient en décubitus dorsal, elles commencent par une
incision coronale (ou bitragale) allant d’un tragus à l’autre, passant
en arrière de la ligne capillaire, et réalisant le décollement d’un
lambeau de scalp vers l’avant, associé à la découverte des muscles
temporaux jusqu’aux piliers orbitaires externes. Il faut prendre garde
à ne pas dénuder ces muscles trop bas pour ne pas léser la branche
frontale du nerf facial. Une fois le bandeau frontal découvert
jusqu’aux arcades orbitaires, il faut dégager les nerfs supraorbitaires,
ainsi que la racine du nez. À ce stade, il y a trois manières d’accéder
aux lésions de la base, notamment en fonction de leur étendue : [1]
17
22-073-A-10 Traumatismes craniofaciaux Stomatologie

– par voie transfrontale, au dessus des sinus : un volet uni- ou

bilatéral, adapté à l’étendue des lésions et situé au-dessus des sinus
frontaux, donne accès à la base du crâne en limitant les risques
d’anosmie. Cette voie est d’autant plus indiquée que les sinus sont 5
de petite taille ou inexistants, en permettant un abord plus tangentiel
de la base. En revanche, elle ne donne pas un excellent jour pour les
lésions de la base étendues vers le jugum. Elle peut au besoin être
facilitée par les techniques de navigation intracrânienne visualisant
les limites des sinus et permettant de les respecter tout en évitant 7
les volets trop haut situés ;
– par voie trans-sinusienne : beaucoup plus fréquente, elle réalise
un volet au ras des arcades sourcilières traversant les sinus (Fig. 22). 1
Elle permet un accès plus tangentiel vers la base du crâne et ses 2
lésions, en imposant un écartement moindre au cerveau pour 3
accéder au jugum. Ceci limite l’œdème cérébral. L’anosmie est 4
quasiment inéluctable si l’abord est bilatéral ; 6

– par voie transfracturaire : elle représente souvent un accès associé

à l’un des deux précédents. En effet, les TCF touchent rarement
l’étage antérieur de la base du crâne sans léser le bandeau frontal.
Outre d’éviter parfois la réalisation d’un volet osseux, elle permet
l’inventaire des lésions sous-jacentes à la fracture ;
– exploration et réparation : quelle que soit la voie d’abord, un Figure 33 Cranialisation du sinus frontal et mise en place d’un lambeau pédiculé
temps d’exploration est alors indispensable. Il peut se limiter à d’épicrâne en position sous-frontale. 1. Lobe frontal gauche protégé par la dure-mère ;
un décollement de la dure-mère très antérieur si les lésions 2. poudre d’os comblant les canaux nasofrontaux ; 3. sinus sagittal supérieur ; 4. su-
intéressent la face postérieure du sinus frontal, épargnant ainsi ture coronale ; 5. zone de dissection de l’épicrâne pédiculé par sa base, puis glissé en des-
l’odorat. Si elle s’étendent en arrière, l’exploration doit pouvoir sous de la dure mère frontale réparée, créant ainsi un plan de séparation entre la cra-
aller jusqu’au jugum sphénoïdal et au tubercule de la selle nialisation et la dure mère ; 6. clips hémostatiques du scalp ; 7. fils tracteurs sur la face
turcique. L’exérèse à la pince de l’apophyse crista galli permet interne du scalp.
d’aplanir l’espace interhémisphérique antérieur après décollement
des adhérences dure-mériennes. À ce niveau, si une exploration
intradurale, sous-frontale est décidée, la ligature du sinus sagittal
supérieur juste en arrière du trou borgne et la section de la partie
antérieure de la faux du cerveau sont nécessaires. Ceci facilite la
recherche des lésions durales, même si elle impose l’écartement
doux et progressif des lobes frontaux. Si cette voie intradurale est
unilatérale, l’épargne olfactive devient possible mais avec le
risque d’ignorer une fistule proche des filets olfactifs moins bien
explorés. Il vaut mieux sacrifier l’odorat du côté atteint et en
assurer l’étanchéité. L’abord intradural permet l’accès aux lésions
cérébrales éventuelles, mais c’est la voie extradurale qui est la
mieux adaptée pour la suture des lésions de la dure-mère. Cette
suture se fait par points simples ou surjet passé de fil non
résorbable 4/0. Pour en garantir l’étanchéité, une doublure doit
être assurée par lambeau libre ou pédiculé d’épicrâne garni de
colle biologique (Fig. 33). Il faut proscrire les plasties synthétiques
dans cette région a priori contaminée. La réparation du plan
osseux de la base se fait ensuite ou préalablement en fonction de
l’étendue des dégâts et de leur accessibilité à l’aide des techniques
déjà citées. La cranialisation des sinus (Fig. 34) est la règle après
effraction traumatique ou chirurgicale classique de leurs deux Figure 34 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre osseuse : craniali-
parois (voir cas particuliers). Le bandeau frontal est reconstitué sation du sinus frontal après reconstruction de la paroi antérieure par miniplaques.
après exérèse des esquilles non viables car trop petites ou
souillées. Le positionnement des miniplaques à cheval sur les ces filets. Néanmoins, ce décollement permet de retrouver les
emplacements des trous de trépan assure un meilleur résultat brèches existantes et les fractures en cause. Elles sont suturées au fil
esthétique (Fig. 24). à dure-mère non résorbable. Une ethmoïdectomie associée à
l’ouverture de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal donne une
Voie nasofrontale [33, 37, 38]
large exposition de la région ethmoïdosphénoïdale et permet l’accès
Elle peut être proposée pour la prise en charge de gros délabrements aux lésions de cette région. La résection de la muqueuse est
postérieurs ou lors de récidives de fuites de LCS après un premier obligatoire. Une pièce d’épicrâne prélevée en arrière de l’incision
traitement endoscopique ou transcrânien infructueux. À partir d’une bitragale peut être apposée en extradural pour la renforcer ou
incision bitragale, elle réalise un décollement sous-périosté du scalp remplacer une perte de substance. Enfin, l’épicrâne du lambeau de
vers l’avant puis un écartement de la périorbite de la paroi supéro- scalp antérieur est découpé et glissé sous la dure-mère basale
interne des deux orbites isolant la racine du nez, en prenant garde antérieure et suturé à celle-ci. Il faut y associer l’application de colle
aux nerfs supraorbitaires de chaque côté (au besoin libérés de leur biologique et de gaze hémostatique résorbable type Surgicelt. Il est
arcade). Ceci permet de sculpter un volet frontal bilatéral emportant recommandé de combler par des paquets de graisse abdominale la
avec lui une pièce fronto-naso-orbitaire. Puis, par une dissection cavité créée sous ce plan tendu entre le toit des deux orbites. Pour
extradurale, notamment médiane, refoulant la masse cérébrale en finir, le bandeau frontal est reconstruit à l’aide de miniplaques.
arrière, on coagule les filets olfactifs au contact des gouttières L’inconvénient majeur de cette technique est l’anosmie complète et
olfactives. Ceci favorise les fistules de LCS au travers des orifices de définitive.

18
Stomatologie Traumatismes craniofaciaux
– Voies extracrâniennes transfaciales.
Elles ont été décrites mais, outre la cicatrice qu’elles imposent
parfois, elles n’offrent pas un jour suffisant pour la visualisation et
la cure des brèches.
– Abord endoscopique endonasal. [4, 13, 29, 31, 32]
L’abord par voie basse transnarinaire endoscopique permet de
visualiser l’écoulement du LCS au niveau de l’orifice muqueux, soit
après localisation de la fistule par les examens d’imagerie, soit
lorsque ceux-ci ne la retrouvent pas (cf. supra). Dans le même temps
opératoire, elle permet de colmater la brèche au niveau de
l’écoulement muqueux en utilisant différents types de lambeaux. Il
s’agit essentiellement de fragments de muqueuse du cornet moyen
ou inférieur et parfois de fascia lata, de muscle ou d’aponévrose
temporale, voire de graisse abdominale. Ces lambeaux peuvent être
associés entre eux et idéalement fixés par une colle biologique
associée à du Surgicelt. La muqueuse adjacente de la fistule est
nettoyée du tissu fibreux cicatriciel pour permettre un meilleur
contact entre l’os et le greffon choisi. Le nez est ensuite méché à
l’aide d’une gaze grasse type Tulle-grast. L’ablation des mèches se
fait entre quelques jours et 3 semaines plus tard. [31] Au préalable,
une ethmoïdectomie permet de visualiser l’ensemble de l’étage
antérieur de la base du crâne. Si nécessaire, une ouverture du sinus
sphénoïdal est également pratiquée. L’abord par voie endonasale
d’une fistule située au niveau du sinus frontal est très difficile. Les
résultats de ces techniques endoscopiques sont très bons, entre 80 et
100 % de succès. [4, 13, 31] De plus, elles sont grevées d’une moindre
morbidité, ne donnant qu’exceptionnellement une anosmie, et ne
laissent aucune cicatrice. Ces qualités incitent à retenir le traitement
endoscopique en première intention pour le colmatage des brèches
ostéoméningées qui réunissent les caractéristiques suivantes :
– accessibles à l’endoscopie ;
– sur des fractures peu ou pas déplacées ;
– lorsque l’abord neurochirurgical n’a pas été nécessaire par
ailleurs.
– Moyens adjuvants.
Face à une fistule de LCS avérée et active, la prise en charge
thérapeutique peut être aidée par différents moyens adjuvants :
– l’antibioprophylaxie initiale contre le pneumocoque est très
controversée. Elle peut être proposée pendant la première semaine
sur les critères du grand nombre de tarissements spontanés de
brèches ; [36]
22-073-A-10
Figure 35 Algorithme
no 3. Prise en charge des
fractures du sinus frontal.
LCS : liquide cérébrospinal.
– la vaccination antipneumococcique systématique a été proposée
et pourrait réduire la gravité des méningites secondaires. [49] Nous
y avons recours systématiquement ;
– enfin, de petits moyens visant à diminuer la pression
intracrânienne sur la fistule peuvent se révéler d’une grande aide,
notamment l’interdiction des efforts à glotte fermée pendant 1 à
2 mois : mouchage, éternuement retenu, mais aussi en limitant la
toux et en administrant des laxatifs contre la constipation. Le
patient doit dormir pendant une quinzaine de jours la tête
surélevée, voire en position demi-assise, en évitant le décubitus
strict ;
– les dérivations du LCS, mises en place par voie lombaire,
permettent une vidange partielle et contrôlée des espaces sous-
arachnoïdiens. Elles sont placées pour quelques jours sous forme
d’une dérivation lombaire externe (100 à 200 cm3/24 h), ou à
demeure, en dérivation lombopéritonéale. Elles représentent un
complément de la cure locale de la brèche en diminuant la
pression intracrânienne sur la fistule, permettant ainsi aux plasties
et colmatages de cicatriser.
[6, 18]
CAS PARTICULIERS
¶ Fractures du sinus frontal (Fig. 35)
Le traitement dépend du type de fracture, de sa localisation, de
l’existence d’un déplacement, de la présence d’une rhinorrhée.
Les fractures simples de la paroi antérieure, fermées, non déplacées,
sans atteinte concomitante de la région du canal nasofrontal ne sont
pas opérées mais restent surveillées (Fig. 36A).
Les fractures complexes de la paroi antérieure (Fig. 36B), ouvertes
ou déplacées (Fig. 37) font l’objet d’une exploration chirurgicale,
avec exérèse méticuleuse de la muqueuse lésée et des éléments
étrangers éventuels, puis traitement des lésions osseuses par
ostéosynthèse avec ou sans greffe osseuse reconstituant le bandeau
frontal.
Lorsque la fracture intéresse la partie inférieure du sinus frontal,
l’atteinte du canal nasofrontal peut se compliquer d’obstruction, de
mucocèle ou de sinusite. Son exploration chirurgicale s’impose
lorsque les images tomodensitométriques montrent une lésion à ce
niveau nécessitant son oblitération. Cette exclusion du sinus frontal
(Fig. 36C) est obtenue par le comblement de la cavité sinusienne
proprement dite et du canal nasofrontal, de préférence à l’aide de
greffons spongieux ou corticospongieux.
19
22-073-A-10 Traumatismes craniofaciaux
A B
E F
Figure 36 Techniques de prise en charge des fractures du sinus frontal.
A. Fractures simples de la paroi antérieure.
B. Fractures complexes de la paroi antérieure.
C. Exclusion du sinus et reconstruction de la paroi antérieure.
D. Fracture complexe de la paroi antérieure associée à une fracture simple de la pa-
roi postérieure.
Figure 37 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre osseuse : fracture
déplacée des parois antérieures et non déplacées des parois postérieures des sinus fron-
taux.
En cas de fracture associée de la paroi postérieure, si celle-ci est à
trait simple sans déplacement ou avec un déplacement minime
inférieur à son épaisseur (Fig. 36D), on s’abstient de tout traitement
particulier en reconstruisant uniquement la paroi antérieure en
l’absence de rhinorrhée (Fig. 36E).
Lorsque la paroi postérieure est le siège d’une fracture plus
importante, voire d’une comminution (Fig. 36F), il y a un risque
d’atteinte de la dure-mère par brèche ostéoméningée. Si cette atteinte
est effective et persistante sous la forme d’une rhinorrhée, le
traitement consiste alors en l’exérèse de cette paroi postérieure. Seule
la paroi antérieure est reconstruite. On réalise alors une
« crânialisation » du sinus frontal (Fig. 34, 36G), en associant un
curetage complet de toute la muqueuse sinusienne à l’exérèse de sa
paroi postérieure. On en complète l’étanchéité en obstruant le canal
nasofrontal à l’aide de poudre d’os récupérée lors de la trépanation
mélangée à de la colle biologique, puis en séparant les cavités
nasales, contaminées, de la cavité crânienne, par l’interposition d’un
lambeau pédiculé d’épicrâne. Celui-ci, glissé sous la face
endocrânienne de la dure-mère (Fig. 33), vient idéalement renforcer
la suture d’une brèche durale.
20
Stomatologie
C D
G
E. Reconstruction d’une fracture complexe de la paroi antérieure et abstention chirur-
gicale sur une fracture simple de la paroi postérieure.
F. Fracture complexe de la paroi antérieure et de la paroi postérieure.
G. Cranialisation du sinus et reconstruction de la paroi antérieure.
¶ Fractures de l’orbite
Leur réduction nécessite une bonne exposition dans les trois
dimensions de l’espace pour éviter la survenue de déformations
secondaires difficiles à redresser.
Les lésions de la paroi orbitaire médiale exposent au risque
d’atteinte du sinus ethmoïdal avec agrandissement du contenant
orbitaire se traduisant par une énophtalmie. La correction
chirurgicale fait souvent appel à une greffe osseuse (calvaria) pour
reconstituer cette paroi orbitaire.
Les fractures du toit de l’orbite [34] sont rares et souvent associées à
une atteinte du bord supraorbitaire. Elles sont soupçonnées par la
présence d’une ecchymose de la paupière supérieure et d’une
hémorragie sous-conjonctivale. Elles peuvent entraîner une diplopie
par œdème ou hématome intraorbitaire ou par incarcération des
muscles droit supérieur et oblique supérieur et un ptosis par lésion
du muscle releveur de la paupière supérieure. Par ailleurs,
l’exophtalmie est ici plus fréquente que l’énophtalmie. Par le trait
de fracture du toit orbitaire, on peut réaliser la désincarcération d’un
muscle ou de la périorbite.
Enfin, l’exploration des voies optiques est très controversée du fait
des taux d’échec importants. [27, 42]
Elle n’est éventuellement indiquée qu’en présence d’une cécité post-
traumatique avérée, avec image de compression du tractus optique
d’origine osseuse (Fig. 12, 13) ou par hématome. Elle se fait surtout
par voie transethmoïdosphénoïdale médiane ou pour certains par
voie endoscopique. [41]
¶ Fractures du complexe fronto-naso-ethmoïdal
L’atteinte concomitante des os propres du nez et du septum
nasal entraîne des déformations et une instabilité
particulièrement délicates à corriger en première intention. Il
faut s’attacher à reproduire la projection de la pyramide nasale,
après réduction des déplacements, à l’aide de greffons osseux
ou cartilagineux. Si la projection reste insuffisante, la présence
du greffon sert cependant à limiter la rétraction des parties
molles, réduisant ainsi les difficultés d’une reconstruction
secondaire.
Stomatologie Traumatismes craniofaciaux
Figure 38 Radiographie du crâne de face : ostéolyse d’un fragment osseux du ban-
deau frontal après reconstruction par miniplaques.
COMPLICATIONS
Au-delà de la mise en jeu du pronostic vital engendrée par les
lésions neurologiques, elles sont essentiellement infectieuses et
peuvent se manifester de façon précoce ou tardive :
– complications précoces :
– sinusites frontales ou ethmoïdales favorisées par les lésions
muqueuses, par la présence d’un hématome, d’un œdème, par la
proximité des fosses nasales. Elles peuvent se compliquer d’une
méningite ;
– méningite par plaie craniocérébrale évidente, par brèche dure-
mérienne insidieuse parfois à distance des foyers de fracture ;
– abcès orbitaire ;
– ostéite, ostéomyélite au niveau des éléments fracturés ou d’os
en contact avec des foyers infectieux. Elles peuvent se traduire
par des douleurs localisées accompagnées ou non de céphalées,
avec une tuméfaction, une hyperthermie, une fistule cutanée et
une image radio-claire de lyse osseuse (Fig. 38) ;
– abcès du cerveau et empyème péricérébral : ils restent peu
fréquents ;
– complications tardives :
– mucocèle et mucopyocèle ;
– sinusite frontale pouvant se développer à bas bruit et se
transformer en pan-sinusite par atteinte des cavités sinusiennes
de l’ethmoïde, du sphénoïde et du maxillaire ;
– réapparition d’une rhinorrhée avec ou sans méningite.
Autres complications :
– pneumocéphalie se traduisant par la présence d’air dans la boîte
crânienne par communication avec le milieu extérieur signant ainsi
une brèche dure-mérienne pouvant nécessiter une intervention ;
– atteinte oculaire concernant le globe par traumatisme direct ou le
nerf optique intéressé par un trait de fracture ou par un œdème ou
un hématome compressif. Cette atteinte peut parfois nécessiter
l’exentération du contenu orbitaire.
SÉQUELLES
Elles résultent [19, 20] d’une erreur de diagnostic, d’un bilan lésionnel
incorrect, d’un traitement primaire mal adapté ou insuffisant ou
d’une complication du traitement initial et parfois de lésions graves
et complexes. Les séquelles fonctionnelles peuvent être définitives
22-073-A-10
telles que l’anosmie ou être difficilement corrigeables comme la
diplopie. Enfin, les séquelles esthétiques peuvent nécessiter une
correction ardue exigeant plusieurs étapes.
¶ Séquelles fonctionnelles
Elles peuvent être :
– l’anosmie : séquelle souvent définitive ou de récupération très
partielle pouvant se révéler très invalidante, elle peut être liée aux
lésions initiales quand elles atteignent le complexe frontoethmoïdal
ou aux explorations et traitements d’une rhinorrhée. Dans sa forme
bilatérale, elle peut s’accompagner d’une dysgueusie aggravant ainsi
l’atteinte sensorielle ;
– la cécité, la baisse de l’acuité visuelle, l’amputation du champ
visuel : séquelles également définitives par atteinte directe ou
indirecte du nerf optique, se manifestant de façon uni- ou bilatérale,
symétrique ou non ;
– la diplopie : pouvant se manifester dans les différents secteurs du
champ visuel mais plus fréquemment dans le regard vers le haut,
elle est souvent difficile à corriger à distance du traumatisme, les
lésions causales (atteinte de muscles moteurs oculaires ou de leurs
tendons, fibrose) étant alors fixées ;
– l’atteinte des voies lacrymales par malposition, compression ou
section, pouvant se traduire par une épiphora ou une dacryocystite ;
selon les cas, une dacryocystorhinostomie peut être pratiquée ;
– des anomalies de l’occlusion dentaire avec parfois syndrome de
dysfonctionnement craniofacial en cas de réduction insuffisante
d’une fracture horizontale du massif facial.
¶ Séquelles morphologiques
Elles se traduisent par des déformations variées :
– asymétrie de la face ;
– enfoncement du bandeau frontal ;
– énophtalmie par agrandissement de l’orbite en relation avec les
différentes fractures des parois, ou dans les fractures déplacées du
complexe orbitozygomatique ;
– exophtalmie par rétrécissement de l’orbite ;
– télécanthus par déplacement latéral de la paroi orbitaire médiale
avec élargissement de l’arête nasale, et par défaut de
repositionnement du ligament canthal médial ;
– insuffisance de projection de la pyramide nasale dans les atteintes
du complexe naso-ethmoïdo-orbitaire ;
– élargissement ou enfoncement de la pommette dans les atteintes
latérales au niveau de l’ensemble zygomatomalaire ;
– rétrusion de la face dans le cadre d’une disjonction craniofaciale
avec recul de l’étage supérieur.
Elles sont souvent difficiles à corriger, en raison de la rétraction
habituelle des parties molles sus-jacentes ou de la disparition de
certains éléments osseux. La fixation spontanée, en mauvaise
position, des pièces osseuses fracturées, ayant ou non conservé leur
forme anatomique initiale, impose leur reconstitution.
La correction [19, 20] fait appel aux techniques d’ostéotomies, associées
ou non aux greffes osseuses et s’inspirant des techniques mises au
point pour les malformations craniofaciales par Paul Tessier. Chaque
cas est particulier et demande une adaptation aux différentes
situations rencontrées.
¶ Séquelles neuropsychologiques des traumatisés
crâniens
Il s’agit notamment du syndrome subjectif des traumatisés crâniens,
des altérations des fonctions supérieures du syndrome frontal
causées par les contusions frontopolaires.
21
22-073-A-10
Références
[1] Alliez B, Gola R, Waller PY, Cheynet F. Fractures de l’étage
antérieur de la base du crâne. Actualisation du diagnostic
et du traitement. Encycl Méd Chir.(Elsevier SAS, Paris) 1994;
Stomatologie-Odontologie, 22-075-A-10 17p
[2] Bateman N, Mason J, Jones NS. Use of fluorescein for detec-
ting cerebrospinal fluid rhinorrhoea: A safe technique for
intrathecal injection. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec
1999; 61: 131-132
[3] Brodie HA. Prophylactic antibiotics for posttraumatic cere-
brospinal fluid fistulae. A meta-analysis. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1997; 123: 749-752
[4] Castillo L, Jaklis A, Paquis P, Haddad A, Santini J. Nasal
endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Rhino-
logy 1999; 37: 33-36
[5] Coskun O, Hamon M, Catroux G, Gosme L, Courtheoux P,
Theron J. Carotid-cavernous fistulas: diagnosis with spiral
CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 712-716
[6] David DJ, Moore MH. Fractures of the forehead and ante-
rior cranial base. Facial Plast Surg 1990; 7: 152-158
[7] Deboise A, Comoy J, Compere JF, Bertrand JC, Doyon D.
Traumatismes cranio-faciaux. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS,
Paris) 1985; Stomatologie, 22-075-A-10 16p
[8] Debrun GM, Vinuela F, Fox AJ, Davis KR, Ahn HS. Indica-
tions for treatment and classification of 132 carotid-
cavernous fistulas. Neurosurgery 1988; 22: 285-289
[9] Ellis E3rd. Sequencing treatment for naso-orbito-ethmoid
fractures. J Oral Maxillofac Surg 1993; 51: 543-558
[10] Fattahi TT, Brandt MT, Jenkins WS, Steinberg B. Traumatic
carotid-cavernous fistula: pathophysiology and treatment.
J Craniofac Surg 2003; 14: 240-246
[11] Fliss DM, Zucker G, Cohen JT, Gatot A. The subcranial
approach for the treatment of cerebrospinal fluid rhinor-
rhea: a report of 10 cases. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:
1171-1175
[12] Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM. Post-traumatic cere-
brospinal fluid leakage. World J Surg 2001; 25: 1062-1066
[13] Gassner HG, Ponikau JU, Sherris DA, Kern EB. CSF rhinor-
rhea: 95 consecutive surgical cases with long term
follow-up at the Mayo Clinic. Am J Rhinol 1999; 13: 439-447
[14] Giuliani G, Anile C, Massarelli M, Maira G. Management of
complex craniofacial traumas. Rev Stomatol Chir Maxillofac
1997; 98 suppl1: 100-102
[15] Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. New York:
Greenberg Graphics-Thieme Medical Publishers, 2001
[16] Gruss JS. Naso-ethmoid-orbital fractures: classification and
role of primary bone grafting. Plast Reconstr Surg 1985; 75:
303-317
[17] Gruss JS, Mackinnon SE, Kassel EE, Cooper PW. The role of
primary bone grafting in complex craniomaxillofacial
trauma. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 17-24
[18] Gruss JS, Bubak PJ, Egbert MA. Craniofacial fractures. An
algorithm to optimize results. Clin Plast Surg 1992; 19:
195-206
22
Traumatismes craniofaciaux
[19] Gruss JS. Advances in craniofacial fracture repair. Scand J
Plast Reconstr Surg Hand Surg [suppl] 1995; 27: 67-81
[20] Gruss JS. Craniofacial osteotomies and rigid fixation in the
correction of post-traumatic craniofacial deformities.
Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg [suppl] 1995; 27:
83-95
[21] Higashida RT, Halbach VV, Tsai FY, Norman D, Pribram HF,
Mehringer CM et al. Interventional neurovascular treat-
ment of traumatic carotid and vertebral artery lesions:
results in 234 cases. AJR Am J Roentgenol 1989; 153:
577-582
[22] Hoffmann JF. Naso-orbital-ethmoid complex fracture
management. Facial Plast Surg 1998; 14: 67-76
[23] Iffenecker C, Benoudiba F, Parker F, Fuerxer F, David P,
Tadie M et al. The place of MRI in the study of cerebrospinal
fluid fistulas. J Radiol 1999; 80: 37-43
[24] Jinkins JR, Rudwan M, Krumina G, Tali ET. Intrathecal
gadolinium-enhanced MR cisternography in the evalua-
tion of clinically suspected cerebrospinal fluid rhinorrhea in
humans: early experience. Radiology 2002; 222: 555-559
[25] Johnson DB, Brennan P, Toland J, O’dwyer AJ. Magnetic
resonance imaging in the evaluation of cerebrospinal fluid
fistulae. Clin Radiol 1996; 51: 837-841
[26] Jones ME, Reino T, Gnoy A, Guillory S, Wackym P, Lawson
W. Identification of intranasal cerebrospinal fluid leaks by
topical application with fluorescein dye. Am J Rhinol 2000;
14: 93-96
[27] Kallela I, Hyrkas T, Paukku P, Iizuka T, Lindqvist C. Blindness
after maxillofacial blunt trauma. Evaluation of candidates
for optic nerve decompression surgery. J Craniomaxillofac
Surg 1994; 22: 220-225
[28] Komiyama M, Nakajima H, Nishikawa M, Kan M. Trauma-
tic carotid cavernous sinus fistula: serial angiographic
studies from the day of trauma. AJNR Am J Neuroradiol
1998; 19: 1641-1644
[29] Marshall AH, Jones NS, Robertson IJ. An algorithm for the
management of CSF rhinorrhoea illustrated by 36 cases.
Rhinology 1999; 37: 182-185
[30] McGraw-Wall B. Frontal sinus fractures. Facial Plast Surg
1998; 14: 59-66
[31] Nachtigal D, Frenkiel S, Yoskovitch A, Mohr G. Endoscopic
repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: is it the treatment
of choice?. J Otolaryngol 1999; 28: 129-133
[32] Nallet E, Decq P, Bezzo A, Le Lievre G, Peynegre R, Coste A.
Endonasal endoscopic surgery in the treatment of sponta-
neous or post- traumatic cerebrospinal fluid (csf) leaks. Ann
Otolaryngol Chir Cervicofac 1998; 115: 222-227
[33] Nohra G, Jabbour P, Haddad A, Abouhamad W, Abilahoud
G, Okais N. Subcranial subfrontal approach for the treat-
ment of extensive cerebrospinal fluid leaks. Neurochirurgie
2002; 48: 87-91
[34] Penfold CN, Lang D, Evans BT. The management of orbital
roof fractures. Br J Oral Maxillofac Surg 1992; 30: 97-103
Stomatologie
[35] Pons J, Dupuis A, Bellavoir A. Traumatismes de la face.
Réparations chirurgicales. Paris: MEDSI/McGraw-Hill,
1989
[36] Pottecher T, Balabaud-Pichon V. Nosocomial meningitis in
the adult. Ann Fr Anesth Réanim 1999; 18: 558-566
[37] Raveh J, Vuillemin T. The surgical one-stage management
of combined cranio-maxillo-facial and frontobasal fractu-
res. Advantages of the subcranial approach in 374 cases. J
Craniomaxillofac Surg 1988; 16: 160-172
[38] Raveh J, Vuillemin T, Sutter F. Subcranial management of
395 combined frontobasal-midface fractures. Arch Otola-
ryngol Head Neck Surg 1988; 114: 1114-1122
[39] Robotti E, Forcht Dagi T, Ravegnani M, Bocchiotti G. A new
prospect on the approach to open, complex, craniofacial
trauma. J Neurosurg Sci 1992; 36: 89-99
[40] Rousseaux P, Scherpereel B, Bernard MH, Boyer P, Graf-
tieaux JP, Guyot JF. Management of anterior fossa fractu-
res. About a series of 1 254 cases from 11 200 head injuries
(author’s transl). Neurochirurgie 1981; 27: 15-19
[41] Samii M, Tatagiba M. Skull base trauma: diagnosis and
management. Neurol Res 2002; 24: 147-156
[42] Soudant J, Lamas G, Girard B, Fougeront B, Guenon P. Post-
traumatic decompression of the optic nerve. Ophthalmo-
logic and x-ray computed tomographic evaluation. Results
in a series of 23 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1990;
107: 299-303
[43] Stafford Johnson DB, Brennan P. Magnetic resonance
imaing in the evaluation of cerebrospinal fluid fitulae. Clin
Radiol 1996; 51: 837-841
[44] Stammberger H, Greistorfer K, Wolf G, Luxenberger W.
Surgical occlusion of cerebrospinal fistulas of the anterior
skull base using intrathecal sodium fluorescein. Laryngo-
rhinootologie 1997; 76: 595-607
[45] Sturla F, Abnsi D, Buquet J. Anatomical and mechanical
considerations of craniofacial fractures: an experimental
study. Plast Reconstr Surg 1980; 66: 815-820
[46] Subileau C, Bourguet J, Bourdiniere J. Fractures of the face.
Fronto-ethmoidal injuries. J Fr Otorhinolaryngol Audiopho-
nol Chir Maxillofac 1977; 26: 269-295
[47] Tatum SA, Kellman RM. Cranial bone grafting in maxillofa-
cial trauma and reconstruction. Facial Plast Surg 1998; 14:
117-129
[48] Vaneecloo FM, Jomin M, Pollet T. Rhinorrhée cérébrospi-
nale. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris) 1991; 8Oto-rhino-
laryngologie, 20-365-A-10
[49] Veber F, Gehanno P, Perrin A. Purulent meningitis after
minor nasosinus surgery. Apropos of 10 cases. Ann Otola-
ryngol Chir Cervicofac 1985; 102: 163-167
[50] Wolf G, Greistorfer K, Stammberger H. Endoscopic detec-
tion of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence tech-
nique. Report of experiences with over 925 cases. Laryngo-
rhinootologie 1997; 76: 588-594
 ¶ 22-075-B-10

Traumatismes de la face par arme à feu

en pratique civile
J. Nicolas, E. Soubeyrand, D. Labbé, J.-F. Compère, H. Benateau

Les traumatismes balistiques de la face par arme à feu sont source de lésions maxillofaciales très variées,
plus ou moins complexes, dont l’inventaire précis conditionne les modalités thérapeutiques. La prise en
charge initiale répond à des critères bien codifiés en fonction de la hiérarchisation des urgences. La prise
en charge secondaire, temps de la réhabilitation dento-maxillo-faciale, fait appel à des procédés
chirurgicaux ou prothétiques classiques et aux nouvelles techniques de lambeaux libres, de distraction
ostéogénique, d’expansion cutanée et d’épithèses implantoportées.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Maxillofacial ; Balistique ; Lésion ; Reconstruction

Plan La population, principalement masculine, se situe dans une

large fourchette de 10 à 85 ans, avec deux pics à 18-30 ans et à
40-55 ans, qui correspondent aux périodes dites « charnières »
¶ Introduction 1
de la vie et qui représentent deux tiers des patients [2, 3]. L’arme
¶ Épidémiologie 1 utilisée est le fusil de chasse en milieu rural et plutôt l’arme de
Tentative de suicide 1 poing en zone urbaine [4, 5]. Les dégâts occasionnés dépendent
Tentative d’homicide 1 de la nature de l’arme employée. Le fusil de chasse, le plus
Accidents 1 souvent utilisé canon appliqué sous le menton, entraîne de
¶ Bilan lésionnel 1 graves dégâts à l’étage mandibulaire et peut épargner plus ou
Recherche de lésions pouvant compromettre le pronostic vital 2 moins l’étage moyen de la face et le crâne. Il n’en est pas de
Bilan lésionnel craniofacial 2 même si son canon est introduit en bouche ou si le désespéré
¶ Prise en charge primaire 4 applique une arme de poing en bouche ou sur la tempe : les
Prise en charge des urgences vitales 4 lésions faciales hautes délabrantes et cranioencéphaliques
Prise en charge primaire 5 gravissimes prédominent dans ces cas [6]. Les modalités et la
motivation du geste suicidaire sont parfois difficiles à établir. Il
¶ Prise en charge secondaire : réhabilitation maxillofaciale
est habituel de ne retrouver aucun antécédent psychiatrique [7,
et prise en charge des séquelles 6 8]. Les récidives sont exceptionnelles quand la prise en charge
Prothèses dento-maxillo-faciales 6
est globale, à la fois somatique par le chirurgien et psychologi-
Lambeaux libres ou pédiculés 7
que par le psychiatre.
Distraction ostéogénique 8
Expansion cutanée 9
Greffes 9 Tentative d’homicide
L’arme de poing est le plus souvent utilisée. L’orifice de
pénétration est surtout temporal. Le tir s’effectuant à bout
■ Introduction portant et non à bout touchant, les dégâts constatés sont moins
délabrants que dans les suicides [9, 10].
Les traumatismes balistiques restent l’urgence maxillofaciale
la plus redoutée. Ils entraînent de nombreuses séquelles sur les
plans tant physique que psychologique.
Accidents
Leur prise en charge en urgence reste stéréotypée et la prise Qu’ils surviennent à la chasse, au cours de loisirs (ball-trap,
en charge secondaire (prise en charge des séquelles) requiert tir, etc.) ou bien à l’occasion de l’entretien de l’arme, d’une rixe
l’ensemble des techniques de reconstruction maxillofaciale afin ou d’un maintien de l’ordre public, ils ne concernent qu’assez
d’obtenir les meilleurs résultats fonctionnels et esthétiques peu souvent la face [11-14].
possibles.

■ Épidémiologie ■ Bilan lésionnel

Tentative de suicide
Les suicides par arme à feu constituent la première cause de
traumatismes balistiques de la face [1].
Avec 24 % de suicidés par arme à feu [1], notre pays occupe
le second rang mondial après les États-Unis où le taux atteint
47 %.
La grande diversité des traumatismes et des agents vulnérants
explique le polymorphisme des lésions. Mais qu’il s’agisse du
traumatisme bénin guérissant sous seule surveillance ou de la
pulvérisation dramatique compromettant le pronostic vital, tous
ces blessés doivent faire l’objet d’une prise en charge rigoureuse,
hiérarchisée selon la nature de leurs blessures et leur degré de
gravité.

Stomatologie 1
22-075-B-10 ¶ Traumatismes de la face par arme à feu en pratique civile

Figure 1. Traumatisme balistique classé M1.

Radiographie de profil et panoramique : frac-
ture comminutive de la symphyse mandibulaire
avec présence de plombs multiples.

Recherche de lésions pouvant

compromettre le pronostic vital
Dans un premier temps, le pronostic de tout traumatisé
balistique dépend du risque vital. Il faut donc évaluer tous les
éléments pouvant compromettre en urgence le pronostic vital :
• détresse respiratoire ;
• choc hypovolémique avec collapsus hémodynamique ;
• lésions cranioencéphaliques.
Le premier élément de la prise en charge primaire comprend
donc, en collaboration avec les réanimateurs, la prise en charge
de ces trois éléments afin de passer le cap de l’urgence vitale.
Une fois l’état hémodynamique du patient stabilisé, le bilan
craniofacial du patient est établi.

Bilan lésionnel craniofacial

Il s’appuie sur :
• la nature et le trajet du projectile qui permettent d’évoquer
les lésions supposées ;
• la région faciale atteinte ;
• l’existence ou non et la nature des pertes de substance ; Figure 2. Traumatisme balistique classé G1 G2 G3. Scanner du massif
• l’altération des structures squelettiques ; facial avec reconstruction 3 D : fracture comminutive de la branche
• les possibilités de couverture et de fermeture muqueuses et horizontale, de l’angle mandibulaire gauche, de l’os zygomatique gauche
cutanées ; et de l’orbite gauche.
• les déficits fonctionnels éventuels.
Difficiles à établir d’emblée en dehors des traumatismes
balistiques de moindre gravité, l’importance et la nature des
lésions faciales s’apprécient au cours de l’exploration
chirurgicale.

Bilan radiologique
Si l’état hémodynamique du patient le permet, il est réalisé
avant la prise en charge chirurgicale. En objectivant le projectile D3 M3 G3
Niveau 3 =
et les lésions osseuses, l’imagerie, outre sa valeur médicolégale, orbitonasal
contribue à l’inventaire lésionnel. Dans le cas contraire, il est
réalisé après le bloc opératoire. Ce bilan comprend :
• radiographies standards (Fig. 1) ; D2 G2
• scanner du massif facial (Fig. 2). M2 Niveau 2 =
maxillopalatin
L’imagerie par résonance magnétique est souvent contre-
indiquée en fonction du type de projectile [15].

Bilan clinique Niveau 1 =

D1 G1 mandibulaire
[16]
Classification (Fig. 3) M1
De nombreuses classifications sont proposées. Nous utilisons
dans le service une synthèse de deux classifications prenant en
compte les régions atteintes, ainsi que les orifices d’entrée et de Bande D Bande M Bande G
sortie du projectile. = droite = médiane = gauche
Dans cette classification, le massif facial est séparé en trois Figure 3. Classification utilisée pour décrire les différents traumatismes
niveaux et trois bandes verticales : balistiques.
• niveau 1 : mandibulaire (étage inférieur) ;
• niveau 2 : maxillaire (étage moyen) ; Ainsi sont isolées neuf régions : D1, D2, D3, M1, M2, M3, G1,
• niveau 3 : orbitonasal (étage supérieur) ; G2, G3. La lésion est décrite en énonçant les régions touchées
• bande D : droite ; .
par le traumatisme dans l’ordre correspondant au trajet du
• bande M : médiane ; projectile, depuis l’orifice d’entrée jusqu’à l’orifice de sortie
• bande G : gauche. (Fig. 4).

2 Stomatologie

Bilan lésionnel
Il débute avant la prise en charge chirurgicale et se poursuit
lors de l’exploration chirurgicale. Les lésions osseuses, les lésions
des tissus de couverture, les lésions organiques et fonctionnelles
sont consignées sur un schéma. Ce bilan clinique doit s’accom-
pagner de documents photographiques, complément utile sur le
plan médicolégal, et qui permettent de suivre l’évolution du
patient.
Lésions osseuses. Elles sont explorées en partant de l’orifice
d’entrée du projectile en suivant son trajet.
Mandibule. En cas de suicide, la symphyse mandibulaire et la
branche horizontale gauche (du fait de la prédominance de
droitiers) sont majoritairement atteintes. Il arrive que le souffle
fracture l’angle mandibulaire controlatéral au traumatisme. La
perte de substance osseuse, quand elle existe, est variable,
parfois majeure pouvant emporter toute la portion dentée d’un
angle à l’autre.
Maxillaire. Il peut n’être « que » traversé par une balle réalisant
une communication buccosinusienne. Si la balle se fiche dans les
fosses nasales, elle peut s’évacuer par les voies naturelles. D’autres
fois, surtout quand le trajet du projectile est très antérieur, le
maxillaire et le prémaxillaire explosent en d’innombrables
fragments porteurs ou non de reliquats dentaires.
Os propres du nez et apophyses montantes du maxillaire.
Lorsqu’ils sont situés sur la trajectoire du projectile, ils sont
souvent soufflés et présentent des fractures comminutives, avec
élargissement de la pyramide nasale avec télécanthus. Au
maximum, la déflagration emporte les parties molles et le
squelette osseux médiofacial [17].
Stomatologie
Traumatismes de la face par arme à feu en pratique civile ¶ 22-075-B-10
Figure 4. Différents exemples de traumatismes
balistiques.
A. Patient classé M1.
B. Patient classé M2 M3 G3.
C. Patient classé M1 M2 M3 G1 G2.
D. Patient classé M1 M2 M3.
Os zygomatique. Selon la trajectoire et la nature du projectile,
il est tantôt soufflé et valgisé (les deux os zygomatiques peuvent
être concernés), tantôt pulvérisé en de nombreux fragments
lorsque le corps du malaire est traversé par le projectile [18].
Parois orbitaires. Du fait de leurs structures lamellaires
(fragiles) et de l’effet de souffle, ce sont le plancher, la paroi
interne et le toit qui sont le plus souvent fracturés.
Structures osseuses latérofaciales (arcade zygomatique, coroné,
condyle mandibulaire). Leur atteinte est à l’origine de constric-
tions permanentes des mâchoires, de traitement difficile.
Confins craniofaciaux. Lorsqu’ils sont concernés (toit d’orbite,
lame criblée, sphénoïde), ils exposent aux complications
neuroencéphaliques et engagent souvent le pronostic vital.
Lésions des tissus de couverture (peau et muqueuse).
Parfois, il ne s’agit que d’un orifice de pénétration à bords plus
ou moins nets, entouré de ses collerettes concentriques :
érosives provoquées par un échauffement tissulaire au passage
du projectile, circonscrites par une collerette d’essuyage moins
étendue que la précédente, et éventuellement par une troisième
collerette périphérique tatouée par les débris de poudre et la
fumée de combustion. Une ecchymose d’importance et d’éten-
due variables cerne ces collerettes (Fig. 5).
D’autres fois, les lésions sont plus délabrantes. L’orifice de
pénétration est beaucoup plus large, à bords déchiquetés,
dilacérés, avec attrition des tissus.
Le tatouage par la poudre est constant lors des traumatismes
à bout touchant et la présence de corps étrangers est habituelle :
bourre, plombs, débris dentaires et prothétiques, mais il n’est
3
22-075-B-10 ¶ Traumatismes de la face par arme à feu en pratique civile
Figure 5. Orifice d’entrée du projectile.
Figure 6. Radiographie pulmonaire. Présence d’une dent inhalée dans
la bronche souche droite après traumatisme balistique.
pas rare aussi de retrouver des débris telluriques et végétaux si
le blessé a chuté à terre et que la plaie est béante.
Les formes les plus graves sont représentées par les amputa-
tions cutanéomuqueuses, associées à des pertes de substance
osseuse, mutilant sévèrement les orifices naturels de la face.
Leurs séquelles fonctionnelles sont redoutables (Fig. 4C).
Lésions organiques et fonctionnelles.
Dents. Solidaires des maxillaires, elles partagent leur sort. Des
fractures alvéolodentaires souvent plurifragmentaires et des
pertes dentaires sont fréquemment retrouvées.
Dents, amalgames, couronnes et débris prothétiques peuvent
constituer autant de corps étrangers projetés et impactés dans
les parties molles, voire inhalés ou, moindre mal, avalés (Fig. 6).
La présence de fragments osseux dentés est un élément
précieux pour positionner correctement les pièces squelettiques.
Les sacrifices dentaires parfois nécessaires doivent être parci-
monieux.
Globe oculaire et ses annexes. Ils sont particulièrement vulné-
rables. Urgence fonctionnelle prioritaire, le syndrome de section
physiologique du nerf optique (chute de l’acuité visuelle d’un
œil dont la pupille est en mydriase avec réflexe photomoteur
direct aboli et réflexe photomoteur consensuel conservé) traduit
la compression ou l’étirement du nerf optique dans son canal
par l’œdème, un hématome ou une esquille osseuse.
L’examen ophtalmologique précoce s’enquiert d’une plaie du
globe oculaire, voire de son éclatement. Une vélocité de
100 m/s est suffisante à un projectile pour pénétrer un œil :
c’est le cas des plombs de chasse jusqu’à une distance de tir
variant selon l’arme de 50 à 90 m [19].
Ces plaies sont souvent de pronostic très réservé.
4 Stomatologie
Les paupières, les ligaments palpébraux parfois arrachés, les
voies lacrymales dilacérées ou comprimées, sont méthodique-
ment étudiées.
Glandes salivaires. Elles sont exposées dans les traumatismes
latéraux. Leur blessure ou celle de leurs canaux évacuateurs,
peut être à l’origine de kystes ou de lacs salivaires responsables
de retard de cicatrisation cutanée, d’infections, de fistulisation
à la peau.
Atteintes nerveuses [20]. Outre celle du nerf optique, elles sont
dominées par les lésions du nerf facial dont l’atteinte est
souvent incomplète, ne concernant que certaines branches.
L’étude de la mimique est délicate précocement, d’autant plus
qu’existent des plaies musculaires ; prudence et réserves doivent
s’imposer dans les conclusions précoces.
Concernant le nerf trijumeau, l’atteinte de la troisième
branche est fréquente (fracture de mandibule ou arrachement
du nerf à sa sortie de la mandibule au trou mentonnier). La
deuxième branche est difficile à tester dans les traumatismes très
délabrants où la réponse à l’étude de la sensibilité cutanée,
muqueuse ou dentaire est difficile d’appréciation.
Lésions vasculaires. Elles peuvent constituer à elles seules une
urgence vitale [21, 22] , tant sous la forme d’une hémorragie
abondante et diffuse (hémorragies artérielles maxillaires internes
ou faciales, voire linguales) dont l’hémostase ne peut être
aisément réalisée, que sous celle d’hématome volumineux
asphyxique, ou de saignements diffus en « nappe » d’autant
plus difficiles à maîtriser que le blessé est sous anticoagulants ou
présente une maladie de la crase sanguine.
Fistules carotidocaverneuses. Elles peuvent se constituer rapide-
ment. Elles se suspectent devant un œdème, une ecchymose,
une exophtalmie pulsatile, une circulation veineuse collatérale
palpébrale supérieure et un souffle intracrânien, tableau qui doit
amener à pratiquer en préopératoire une artériographie sélective
à visées diagnostique et thérapeutique [23-27].
Atteintes neuro-basi-crâniennes. L’atteinte cérébrale est celle qui
affecte le plus le pronostic vital puisqu’elle entraîne selon les
séries de 35 à 80 % de mortalité. Il peut y avoir extrusion de
matière cérébrale par éclatement de la boîte crânienne sans
entraîner forcément le décès du patient [28]. Les lésions intracé-
rébrales sont surtout frontales lorsqu’il s’agit d’autolyse. Des
plombs peuvent rester dans les lobes frontaux sans pour autant
compromettre la guérison. La pénétration intracrânienne d’un
projectile induit nécessairement une brèche dure-mérienne, avec
ses risques infectieux méningés et cérébraux. L’installation, dès
les premiers jours, d’un diabète insipide traduit une lésion de la
selle turcique et de la posthypophyse.
■ Prise en charge primaire
Elle est hiérarchisée suivant la gravité des lésions :
• risque vital immédiat : l’urgence est à la réanimation, au
déchocage, au conditionnement du blessé (trachéotomie,
hémostase), avant d’envisager le traitement chirurgical
primaire des blessures maxillofaciales ;
• gravité moyenne : si la prise en charge chirurgicale primaire
n’est pas possible en urgence, elle peut être différée après
transfert du blessé dans un centre spécialisé ;
• gravité moindre, ne nécessitant pas de temps chirurgical de
première intention. L’hospitalisation est cependant systéma-
tique, notamment du fait des risques hémorragiques et
septiques secondaires. Cette hospitalisation permet égale-
ment, en cas d’étiologie suicidaire, de débuter une prise en
charge psychologique ou psychiatrique.
Prise en charge des urgences vitales
Elle se mène conjointement avec les anesthésistes réanima-
teurs. La part revenant aux chirurgiens se résume à quelques
gestes techniques.
En cas de difficultés respiratoires
On doit veiller à la libération des voies aériennes supérieures :
• ablation des éventuels corps étrangers (dents, fragments
osseux ou de prothèse dentaire) ;

• aspiration pharyngée ;
• mise en place d’une canule de Guédel ou de Mayo qui est
souvent mal supportée et remplacée par une intubation
orotrachéale et une oxygénothérapie.
Dans les fracas ou les amputations de la symphyse mandibu-
laire à l’origine d’une glossoptose, un fil tracteur transfixiant la
langue permet une libération simple, rapide et efficace des voies
respiratoires. Ces différents temps ne doivent pas retarder
l’intubation qui est si possible orotrachéale, sinon par trachéo-
tomie laquelle peut être maintenue, dans la mesure où l’on
prévoit de nombreux temps opératoires dans les semaines et
mois à venir [29].
En cas d’hémorragie ou de choc hypovolémique
La prévention ou le traitement du choc hémorragique com-
prend :
• la compensation des pertes sanguines et la réalisation
d’hémostases locales : sauf nécessité impérieuse, aux clampa-
ges à la volée sont préférés les compressions, en attendant de
pouvoir effectuer correctement une hémostase chirurgicale
dans le cadre du traitement primaire ;
• la recherche et le traitement d’un trouble de la crase san-
guine ;
• en cas de saignement incontrôlable, une embolisation
artérielle.
En cas de lésions cérébrales
Un avis doit être pris en urgence et une prise en charge
effectuée par une équipe neurochirurgicale.
Prise en charge primaire
Traitement médical
Il est à visée :
• antalgique : le recours à une analgésie lourde est rare, les
grands délabrements maxillofaciaux étant paradoxalement
peu douloureux ;
• anxiolytique et neurosédative, indiquée chaque fois que le
blessé est angoissé ou agité ;
• prophylactique infectieuse [30] : l’antibiothérapie systématique
doit être massive, aussi précoce que possible, administrée
dans un premier temps par voie parentérale. Elle fait appel de
première intention à une céphalosporine de première généra-
tion associée ou non à la gentamicine en cas de pertes de
substances cutanées, pendant au minimum 48 heures, par
voie intraveineuse. Secondairement, elle est adaptée en
fonction des résultats d’éventuels prélèvements bactériologi-
ques. Les causes locales de contamination bactérienne sont
nombreuses : plaies ouvertes, perforantes, pénétrant divers
tissus avec des zones nécrotiques qui, associées à l’hématome
périlésionnel, fournissent un milieu de culture idéal pour le
développement bactérien. Par ailleurs, au moment de la
formation de la cavité temporaire se produit un phénomène
de succion qui attire vers l’intérieur, depuis les orifices
d’entrée et de sortie, des germes cutanés et/ou de la flore
buccale, ainsi que des débris et des particules en suspension.
Enfin, et contrairement à une idée préconçue, la chaleur
produite par les gaz explosifs, par la friction du projectile
contre les parois du canon et par la résistance aérienne qu’il
rencontre est incapable de stériliser l’agent vulnérant [31]. Les
germes les plus fréquents sont Staphylococcus aureus, Proteus
aeruginosa et les entérobactéries. Les gestes locaux contribuent
à la lutte anti-infectieuse par le parage, la mise à plat,
l’irrigation, le lavage peropératoire des plaies et surfaces
cruentées, par l’immobilisation des fragments osseux, par le
drainage et l’oxygénothérapie éventuelle du lit opératoire [32] ;
• prophylactique antitétanique : au moindre doute sur l’état
vaccinal du blessé, un sérum antitétanique est administré et
une vaccination mise en œuvre [30].
Gestes chirurgicaux d’accompagnement
Ils sont fonction de la gravité des lésions faciales, des
difficultés éventuelles d’alimentation et de la nécessité d’inter-
Stomatologie
Traumatismes de la face par arme à feu en pratique civile ¶ 22-075-B-10
ventions chirurgicales itératives sous anesthésie générale. Ils
contribuent au confort, à la fois du chirurgien et du blessé, ainsi
qu’à sa sécurité.
La trachéotomie constitue souvent le premier acte chirurgical.
Elle est effectuée au mieux en salle d’opération chez un patient
préalablement intubé.
Une gastrostomie d’alimentation est habituellement néces-
saire dans les grands délabrements faciaux. Celle-ci peut être
réalisée par voie endoscopique ou par voie chirurgicale.
Un site veineux implantable peut également être mis en place
en cas de difficulté de l’abord veineux.
Inventaire et traitement chirurgical initial
des lésions maxillofaciales
Après hémostase, parage, détersion des plaies, élimination de
tous corps étrangers (dents, prothèses, débris telluriques...) ainsi
que des projectiles facilement accessibles (conservés dans un but
médicolégal), sans aggraver les délabrements, est entrepris
l’inventaire des lésions.
Inventaire et traitement des lésions squelettiques
Le but est de réduire et de contenir les fragments osseux
résiduels en position anatomique pour éviter leur conjonction
toujours difficile à corriger secondairement [33]. Pour cela, trois
préceptes doivent être respectés :
• procéder méthodiquement du haut vers le bas, le crâne
servant de référence spatiale pour retrouver l’architecture
faciale sous-jacente ;
• conserver le maximum de tissu osseux et respecter autant que
possible le périoste ; seuls les petits fragments libres de toute
insertion musculaire ou périostée sont sacrifiés ;
• contenir les fragments par des moyens orthopédiques ou
chirurgicaux : il n’y a pas de méthodes standards, chaque cas
étant différent, chaque école ayant ses préférences. Les
méthodes de fixation parafocale (broche de Kirschner de
diamètre 12 ou 14, fixateur externe...) sont recommandées
par la majorité des auteurs du fait de leurs simplicité et
rapidité de mise en œuvre, de leur efficacité et de la sécurité
qu’elles offrent sur ce terrain septique [34].
L’ablation de ces contentions parafocales se fait au plus tôt à
la sixième semaine, habituellement sans anesthésie. La conten-
tion par plaques vissées (même miniaturisées) [35] expose parfois
à des échecs du fait du dépériostage requis pour ce type
d’ostéosynthèse et des conditions locales parfois très difficiles.
S’il faut souvent faire preuve d’imagination, il faut avant tout
rester humble en se rappelant la phrase de Franchebois « faire
comme l’on peut, en fonction de ce qui reste » et privilégier
bien souvent les procédés chirurgicaux simples, d’une efficacité
sûre et reconnue.
Inventaire et traitements des lésions dentaires
Le but est de conserver le capital dentaire, avec comme
préoccupation de préserver une fonction occlusale la meilleure
possible, de respecter ou de restaurer une dimension verticale
d’occlusion, de minimiser les risques infectieux en ne conservant
pas abusivement des dents intrafocales en mauvais état. Les cas
d’ostéite ou de pseudarthrose sont majoritairement reconnus dans
la littérature comme étant d’origine dentaire [1, 7, 31].
Lors de fracture alvéolodentaire, les dents mobiles sont
contenues au moyen d’arcs, de ligatures péridentaires au fil
d’acier et de ligatures en berceaux. Préserver le maximum du
capital dentaire accroît les chances de retrouver des rapports
maxillomandibulaires normaux, rapports autour desquels
s’édifieront les différentes étapes de la reconstruction osseuse et
des tissus de couverture.
Inventaire et traitement des lésions des tissus
de recouvrement
Le but est d’apprécier l’existence et l’étendue véritable d’une
perte de substance cutanée ou muqueuse, et d’évaluer les
possibilités de fermeture et les moyens de recouvrement des
moignons osseux en cas d’amputation.
Sans manque tissulaire ou avec une perte très modeste et
selon la localisation, une fermeture de première intention est
5
22-075-B-10 ¶ Traumatismes de la face par arme à feu en pratique civile
envisagée, en gardant présents à l’esprit les risques particuliers
de rétraction cicatricielle dès lors qu’un orifice naturel est
concerné, et si cette fermeture est réalisable sans tension. En cas
de perte tissulaire importante, la règle est de ne pas fermer à
tout prix mais au contraire de consacrer la perte de substance
par une suture muqueuse à peau recouvrant soigneusement les
moignons osseux préalablement réduits et maintenus en
position anatomique. Cette attitude évite au mieux les rétrac-
tions cicatricielles, diminue les risques septiques et, loin
d’entraver la reconstruction chirurgicale ultérieure, permet de la
mener dans les meilleures conditions.
Si certains auteurs [36] ont préconisé de première intention le
recours à divers types de lambeaux ou de plasties, il semble
admis aujourd’hui de réserver ces procédés aux temps de
reconstruction [37].
Les plaies cutanéo-musculo-muqueuses sont généralement
suffisantes pour permettre l’abord des lésions osseuses, en
respectant les zones cutanées faciales indemnes. De la même
manière, la recherche « acharnée » d’un projectile difficilement
accessible risque d’aggraver les dégâts et de prolonger inutile-
ment l’acte opératoire. Les plaies et délabrements orificiels
(bouche, narines, méat auditif...) sont calibrés au moyen de
conformateurs qui ainsi s’opposent à la rétraction cicatricielle.
Inventaire et traitement des lésions organiques
Plaies du nerf facial. Elles sont difficiles à traiter de première
intention, surtout dans les délabrements majeurs avec dilacéra-
tion. Il semble sage de se contenter d’un simple repérage si
possible des extrémités nerveuses rétractées en vue d’une
réparation différée.
Plaies des glandes salivaires. La tranche parenchymateuse
est suturée à la muqueuse pour lui permettre de se drainer
directement et largement dans la cavité buccale. En cas de plaie
canalaire et si les extrémités distale et proximale sont retrou-
vées, elles sont suturées sur tuteur. Bien souvent, un simple
déroutement en bouche de la portion proximale du canal de
Sténon, guidé sur cathéter, est réalisé.
Plaies oculaires. Si le globe ne peut être sauvegardé dans une
orbite indemne, il convient de l’éviscérer et de mettre en place
un conformateur oculaire en prévision d’une prothèse ulté-
rieure. Même si cette éviscération n’empêche pas toujours une
ophtalmoplégie sympathique, elle évite, par rapport à l’énucléa-
tion, l’impression inesthétique d’orbite hypophtalme [38].
Surveillance et soins postopératoires
Surveillance générale
En unité de réanimation chirurgicale, en cas de traumatisme
majeur, elle s’assure du maintien des fonctions vitales, prévient
les complications respiratoires (pneumopathie de déglutition), la
décompensation d’états pathologiques antérieurs (diabète,
insuffisances organiques, delirium tremens, syndrome de
manque, troubles de la coagulation...), les complications du
décubitus (escarre, thrombophlébite...), l’apparition d’un ulcère
gastrique de stress... L’installation d’un diabète insipide, la
survenue de complications infectieuses (septicémie, ménin-
goencéphalite, abcès du cerveau), vasculaires (ischémie artérielle,
anévrisme, fistule carotidocaverneuse produite plus par effet de
souffle que par le projectile) sont liées à la nature même du
traumatisme.
En cas de besoin, douleurs, agitation et agressivité sont
soulagées. Une alimentation hypercalorique et hyperprotidique,
dont les modalités d’administration (gastrostomie, sonde
nasogastrique, per os) dépendent de l’état du patient, favorise la
cicatrisation. Le schéma classique consiste en un apport frac-
tionné en cinq repas quotidiens.
Surveillance et soins locaux
Les premiers pansements, parfois réalisés sous anesthésie
générale, sont faits par le chirurgien. Ils consistent en lavage,
nouveau parage économique des tissus à la vitalité douteuse,
débridement, mise à plat d’abcès profonds, application de
pommade antiseptique en couche épaisse sur des pansements
6 Stomatologie
gras pour protéger les blessures cruentées de la dessiccation. Le
rythme des pansements peut être initialement biquotidien.
Les soins de trachéotomie et de gastrostomie d’alimentation,
classiques, sont, s’ils doivent durer, progressivement délégués au
patient. L’hygiène buccodentaire, l’usage d’un aérosol ou d’un
humidificateur, le maniement d’une aspiration, l’entretien d’un
conformateur lui sont enseignés jusqu’à obtenir son autonomie
complète et pouvoir envisager, si possible, son retour au
domicile.
La surveillance s’applique :
• à la cicatrisation : contrôle de la qualité, de l’absence de
tension ou de désunion des sutures cutanées et muqueuses,
du risque d’exposition osseuse ;
• à l’état cutané : détection précoce d’une souffrance, d’une
collection salivaire, d’une inflammation, ou d’une suppura-
tion d’origine dentaire, osseuse ou sinusienne ;
• au matériel de contention des fractures en s’assurant de sa
bonne tolérance, de sa stabilité et de son efficacité. Ces
premiers pansements permettent de compléter ou de modifier
les ostéosynthèses réalisées en urgence et souvent sans bilan
radiologique.
Prise en charge psychiatrique [39]
Indispensable et précoce, surtout en cas de suicide, elle
cherche à expliciter le geste suicidaire. Seul le psychiatre est apte
à mesurer le risque de récidive et à mettre en place, si besoin,
une psychothérapie ou un traitement psychotrope. Il permet
une triangulation de la relation chirurgien-malade parfois
tendue, notamment dans le cas fréquent de patients intransi-
geants sur les délais entre les différents temps chirurgicaux.
■ Prise en charge secondaire :
réhabilitation maxillofaciale
et prise en charge des séquelles
Débutée, selon les auteurs, entre la deuxième semaine et le
deuxième mois, la réhabilitation est possible sitôt obtenus une
cicatrisation et un lit trophique de qualité, et avant l’installation
des rétractions tissulaires.
Les techniques doivent permettre une reconstruction des
différents tissus lésés. Les objectifs de cette reconstruction sont
multiples [40, 41], esthétiques et fonctionnels :
• restauration d’une compétence et d’une fonction palatine
satisfaisante (séparer les cavités orale et nasosinusienne) ;
• couverture d’un déficit musculaire et cutané ;
• restauration des contours faciaux ;
• réhabilitation dentaire afin d’obtenir une compétence labiale
(fonction masticatrice).
Tous les procédés de chirurgie reconstructrice ont été préco-
nisés et utilisés, leur choix étant affaire de cas particuliers et
d’école.
La prothèse maxillofaciale conserve des indications alternati-
ves ou complémentaires à la chirurgie. La réhabilitation ne
saurait s’intéresser au seul aspect esthétique sans se préoccuper
de prévenir les séquelles fonctionnelles (phonation, manduca-
tion, incontinence labiale, vision...) qui bien souvent consti-
tuent un handicap familial et social lourd et difficile à assumer,
et un obstacle rédhibitoire à la reprise d’une vie professionnelle.
C’est dans ces cas que prennent éventuellement toute leur place
la rééducation orthophonique, la kinésithérapie, l’apprentissage
du braille, le soutien psychologique.
Toutes les techniques de réhabilitation maxillofaciale peuvent
être utilisées seules ou associées en fonction du type de defects
et des zones à reconstruire.
Prothèses dento-maxillo-faciales
Épithèses maxillofaciales (Fig. 7) [42, 43]
Ce procédé simple, d’un moindre coût, mis en œuvre
conjointement par un chirurgien et un épithésiste, offre avec
l’utilisation d’élastomères souples de silicone des résultats

remarquables sur les plans plastique et tinctorial. Les colles
actuelles permettent une bonne adhérence de l’épithèse à la
peau.
Celle-ci laisse cependant un aspect de visage figé, surtout
quand elle concerne une région étendue et animée, et sa durée
de vie reste limitée, bien que les pigments actuellement utilisés
soient plus stables.
L’épithèse peut n’être qu’une étape dans un plan de réhabi-
litation long et complexe permettant une vie relationnelle
satisfaisante, ou bien constituer l’aboutissement de la réparation
faciale. Dans ce cadre-là, les épithèses nasale, orbitopalpébrale et
du pavillon de l’oreille sont les meilleures indications et seront
implantoportées [43].
Réhabilitation dentaire [44]
Elle intervient en dernier lieu après cicatrisation stable des
parties molles. La prothèse adjointe ou conjointe, outre son rôle
fonctionnel, contribue aussi au soutien des lèvres et des joues.
Les implants, quand ils sont possibles, permettent d’obtenir la
meilleure stabilité prothétique. À la mandibule, les palettes
cutanées des lambeaux musculocutanés (pédiculés ou libres)
utilisés pour la reconstruction pelvibuccale, et même celles des
transferts osseux libres, sont épaisses et manquent d’adhérence
sur l’os, ce qui compromet une solution implantaire de qualité
et durable.
Cet obstacle semble levé avec la distraction ostéogénique (cf.
infra), grâce à une reconstruction pluritissulaire, comprenant de
la muqueuse attachée, ce qui facilite la mise en place des
implants et de la prothèse.
Au maxillaire, la prothèse dentaire, au mieux sur implants,
permet également d’obturer une communication buccosinu-
sienne ou bucconasale.
Stomatologie
Traumatismes de la face par arme à feu en pratique civile ¶ 22-075-B-10
Figure 7.
A. Tentative de suicide par fusil de chasse. Lésion
classée G2 G3. Selon le souhait du patient, la
réhabilitation est obtenue au moyen d’une épi-
thèse fronto-orbito-palpébro-nasale implantopor-
tée clipsée sur une barre tenue par deux implants
vissés dans la colonne orbitaire externe, après com-
blement de la cavité d’exentération gauche par un
lambeau pédiculé de muscle temporal greffé.
B. Épithèse.
C. Avec épithèse, sans lunettes.
D. Avec épithèse et lunettes.
Lambeaux libres ou pédiculés
Lambeaux libres
Grâce à l’amélioration des techniques de microchirurgie et du
suivi postopératoire, la reconstruction par lambeaux microanas-
tomosés est actuellement la technique de reconstruction la plus
employée pour les vastes pertes de substance pluritissulaires
(osseuses, musculaires et cutanées).
Longtemps, la prudence recommandait de ne pas utiliser ces
lambeaux à moins de 1 mois du traumatisme balistique, du fait
des lésions vasculaires intimales et des microthrombus induits
par le souffle [45]. Ce dogme est actuellement bousculé par
quelques équipes [46-49] qui utilisent ces lambeaux dès le
traitement primaire, arguant d’une vascularisation périostée et
endostée tôt restituée permettant à l’os de se comporter comme
un os vivant, capable de consolider et de se défendre contre
l’infection [50].
Le choix du lambeau est déterminé par l’étendue des pertes
osseuses, sa localisation sur l’arc mandibulaire, les possibilités
locales de couverture muqueuse et cutanée, et l’étendue des
pertes musculaires et cutanées. Interviennent aussi dans la
décision la nature des lésions associées, l’état du site donneur et
l’état général du patient.
Différents lambeaux
Lambeaux ostéo-fascio-cutanés. Le lambeau de fibula est le
plus utilisé pour traiter les pertes de substance osseuses. Il est
particulièrement indiqué pour les reconstructions
mandibulaires [51].
Le lambeau scapulaire est utilisé par certains, mais pour des
pertes de substance osseuses limitées [1, 46, 49].
7
22-075-B-10 ¶ Traumatismes de la face par arme à feu en pratique civile
Le lambeau de crête iliaque a la même indication que les
lambeaux scapulaires.
Lambeaux musculocutanés ou fasciocutanés. Ils sont
utilisés pour des pertes de substances musculocutanées ou
cutanée pures :
• le lambeau de latissimus dorsi ;
• le lambeau de serratus antérieur ;
• le lambeau antébrachial (lambeau fasciocutané).
Ces lambeaux peuvent être associés entre eux (soit deux
lambeaux de fibula [52] ou deux antébrachiaux [53]), ou associés
à des greffes osseuses.
Ces lambeaux libres permettent de traiter les pertes de
substance pluritissulaires (osseuse, musculaire et cutanée). Leurs
inconvénients sont :
• au plan cutané, les différences de couleur entre le lambeau et
la peau faciale, responsables d’un aspect de patchwork, et
l’absence de sensibilité de la palette cutanée ;
• au plan musculaire, la perte de l’innervation et de la contrac-
tion, responsable d’une fonte musculaire du lambeau ; le
patient n’a donc plus de mimique faciale au niveau de la
zone reconstruite.
Enfin, ces techniques de microchirurgie nécessitent des
équipes entraînées et des séjours en réanimation, avec un coût
élevé.
Malgré leurs inconvénients, ces lambeaux restent la méthode
de reconstruction osseuse la plus utilisée.
Lambeaux pédiculés
Les lambeaux musculocutanés pédiculés de grand pectoral ou
de grand dorsal sont sûrs et apportent des tissus de couverture
amples et de qualité. Cependant, souvent trop épais, ils indui-
sent des temps ultérieurs de désépaississement et créent surtout
des plages cutanées dyschromiques.
8 Stomatologie
Figure 8.
A. Tentative de suicide par fusil de chasse. Lésion
classée G1 G2 G3.
Patient après la prise en charge initiale (parage et
suture des plaies sans reconstruction des pertes
de substances et contention par un embrochage
cruciforme par broches de Kirschner).
B. Patient en cours de distraction ostéogénique à
l’étage moyen de la face par distraction ostéogé-
nique avec distracteur externe sur mesure.
C. Patient à la fin de la prise en charge secondaire
au repos et au sourire. La reconstruction des
étages moyen et inférieur de la face a été faite par
une distraction ostéogénique.
Le lambeau ostéomusculaire temporal ou temporopariétal,
préconisé par McCarthy et Zide en 1984 [54], est utilisé dans les
reconstructions du maxillaire comme alternative de la prothèse
obturatrice.
Lambeaux locorégionaux
En dehors des lambeaux libres ou des lambeaux pédiculés, il
est possible d’avoir recours à de multiples « petits » lambeaux
locaux.
Ils sont essentiellement indiqués pour les rhinopoïèses,
qu’elles soient totales ou partielles. Les deux lambeaux les plus
utilisés sont :
• le lambeau de Converse [55] ;
• le lambeau frontal.
Associés en général à des greffes osseuses ou ostéocartilagi-
neuses, ils permettent d’améliorer la projection nasale ou de
recréer la maquette cartilagineuse.
Les fermetures de communications bucco-naso-sinusiennes
font appel, quand elles restent de dimension modérée, aux
lambeaux locaux (palatin ou lingual) et à l’interposition du
corps adipeux de la bouche (« boule de Bichat »).
Distraction ostéogénique (Fig. 8, 9)
Depuis 1976 et les premières études de Snyder et al. [56]
montrant la possibilité de distracter la mandibule des chiens, la
distraction ostéogénique est devenu une arme thérapeutique de
choix pour la reconstruction maxillofaciale.
Dans le traitement des séquelles de traumatisme balistique, la
distraction ostéogénique est essentiellement utilisée pour la
reconstruction mandibulaire.
De nombreux types de distracteurs ont été développés.

Figure 9.
A. Tentative de suicide par fusil de chasse. Lésion classée M1 M2. Prise en charge initiale : parage et suture des différentes plaies, pertes de substances et
contention des fragments osseux restants par un embrochage cruciforme par broches de Kirschner.
B. De face après la prise en charge secondaire : reconstruction par distraction ostéogénique et réhabilitation dentaire par prothèse implantoportée.
C. De profil après la prise en charge secondaire.
D. Panoramique dentaire : après distraction ostéogénique mandibulaire consolidée par attelle vissée et réhabilitation dentaire prothétique implantoportée.
E. Réhabilitation dentaire par prothèse implantoportée.
L’élongation peut être mono-, bi- ou trifocale [7, 57, 58].
Seules les pertes osseuses très limitées relèvent de l’élongation
monofocale et beaucoup, dans ces cas et d’autant plus que la
localisation est symphysaire, restent fidèles à la greffe osseuse.
L’élongation bi- ou trifocale est indiquée pour les grandes
amputations. Si les avantages de cette technique sont inesti-
mables, ils ne doivent pas en occulter les inconvénients :
longueur de la phase active du traitement (de 2 à 3 mois) ;
lourdeur du procédé ; complexité et fragilité du matériel ;
nécessité de consolider le gain osseux par des attelles vissées
de contention mises en place à la dépose du matériel de
distraction.
Le principal intérêt de la distraction ostéogénique est la
création simultanée des tissus mous de la face [59]. En effet,
l’élongation osseuse par distraction ostéogénique permet un
apport cutané important dont le principal avantage est
l’absence de l’effet patchwork observé avec les palettes cutanées
des lambeaux libres et pédiculés. L’élongation tissulaire déclen-
che une hyperactivité angiogénique et neurogénique expliquant
l’absence de déficits sensitifs sur le revêtement cutané et
permettant l’apport d’un tissu musculaire conservant une
fonction motrice.
La distraction ostéogénique recrée aussi la muqueuse gingi-
vale attachée ainsi que la fibromuqueuse palatine [60], permet-
tant de refermer les communications buccosinusiennes et donc
de restaurer une fonction palatine.
L’os distracté est vascularisé et autorise une réhabilitation
dentaire par prothèses implantoportées [61].
En cas de défaut de projection osseuse après distraction
ostéogénique, des greffes osseuses en onlay peuvent être
proposées avec une diminution des risques d’exposition car les
difficultés de couverture des greffons sont éliminées grâce au
Stomatologie
Traumatismes de la face par arme à feu en pratique civile ¶ 22-075-B-10
gain de parties molles (muqueuse attachée, muscle, tissu sous-
cutané et peau) induit par la distraction.
Expansion cutanée
Elle est particulièrement bien adaptée aux reconstructions
faciales, car elle permet de respecter les spécificités propres à
chaque unité morphologique du visage (texture, coloration,
épaisseur de la peau, pilosité). La peau expansée conserve des
qualités mécaniques identiques à celles de la peau saine, ainsi
qu’une structure semblable tant sur le plan macroscopique
qu’histologique [62]. Les annexes, glandes sébacées et follicules
pileux, présentes sur le lambeau expansé restent fonctionnelles.
L’expansion cutanée n’est généralement utilisée qu’en
deuxième intention, en association et en complément d’autres
procédés chirurgicaux [63, 64] pour remplacer une palette cutanée
rapportée dyschromique (lambeau composite pédiculé ou libre
dit « à palette cutanée provisoire ») ou pour supprimer une zone
cicatricielle cutanée particulièrement inesthétique ou fonction-
nellement gênante.
Greffes
Osseuses
Les greffes osseuses iliaques ou calvariales sont utilisées en
apposition pour redonner une structure et du volume à une
pommette, à un cadre orbitaire, ou pour les pertes osseuses
mandibulaires très limitées. Si l’os spongieux est plus ostéogé-
nique que l’os cortical, en revanche sa résorption est plus
importante ce qui justifie l’engouement pour les prélèvements
corticaux d’origine calvariale.
La greffe chondrocostale conserve un intérêt pour remplacer
un condyle mandibulaire.
9
 22-075-B-10 ¶ Traumatismes de la face par arme à feu en pratique civile
Cutanées
Les greffes de peau totale s’appliquent aux pertes de sub-
stance cutanées limitées.
Les greffes de peau mince sont indiquées pour les approfon-
dissements de vestibule inférieur dans la perspective d’une
réhabilitation dentaire par prothèses adjointes ou implantopor-
tées, ou pour traiter des brides endobuccales.
Lipofilling [65]
Appliquée selon la technique de Coleman [65], elle permet de
combler de petites dépressions cutanées et d’assouplir les
cicatrices.
Elle est surtout utilisée en complément des autres techniques.
“ Points essentiels
• La prise en charge primaire des traumatisés balistiques
graves doit se faire en étroite collaboration avec les
réanimateurs.
• En cas de perte tissulaire importante, la règle est de ne
pas fermer à tout prix mais au contraire de consacrer la
perte de substance par une suture muqueuse à peau.
• Il n’y a pas d’indication à une reconstruction en
urgence.
.
■ Références
[1] Siberchicot F, Courtois I, Gosserez O, Caix PH, Pinsolle J,
Michelet FX. Traumatismes balistiques de la face. In: Chirurgie plas-
tique, reconstructrice et esthétique. Paris: Flammarion Médecine-
Sciences; 1994. p. 175-84.
[2] Harruff RC. Comparison of contact shotgun wounds of the head
produced by different gauge shotguns. J Forensic Sci 1995;40:801-4.
[3] Pedinielli JL, Verrier A. Les tentatives de suicide à haut risque : inten-
tion et gravité. Acta Psychiatr Belg 1986;86:539-44.
[4] Avis SP. Suicidal gunshotwounds. Forensic Sci Int 1994;67:41-7.
[5] Cohen MA, Shakenovsky BN, Smith I. Low velocity handgun injuries
of the maxillofacial region. J Maxillofac Surg 1986;14:26-33.
[6] Goga D, Simons G, Mateu J, De Boer JB, Guillou MF, Ballon G, et al.
Traumatismes maxillo-faciaux par armes à feu. Études rétrospectives à
propos de 60 cas. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1988;89:242-7.
[7] Bénateau H. Prise en charge des traumatismes balistiques de la face par
arme à feu en pratique civile. [thèse], Université de Caen, 1999. 207p.
[8] Bénateau H, Brazo P, Tran TT, Kaluzinski E, Labbé D, Zarifian E, et al.
Profil psychologique des suicidés de la face par arme à feu. Revue de la
littérature. Notre expérience au CHU de Caen. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 1997;98:321-6.
[9] Di Maio VJ. Blessures par armes à feu : aspects pratiques des armes à
feu, de la balistique et des techniques médicolégales. Paris: Masson;
1992.
[10] Fleuridas G, Favre E, Méningaud JP, Bertrand JC, Guilbert F. Plaies et
traumatismes balistiques de la face en pratique civile. Rev Stomatol
Chir Maxillofac 1998;99:75-9.
[11] Beaver BL, Moore VL, Peclet M, Haller JA, Smialek J, Hill JL.
Characteristics of pediatric firearm fatalities. J Pediatr Surg 1990;25:
97-100.
[12] Cantaloube D, Rives JM, Paulus C, Mertens P, Bertrand JL. Éclat de
roquette intraorbitaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1988;89:248-52.
[13] Cooper A, Barlow B, Niemirska M, Gandhi R. Fifteen year’s
experience with penetrating trauma to the head and neck in children.
J Pediatr Surg 1987;22:24-7.
[14] Martin WS, Gussack GS. Pediatric penetrating head and neck trauma.
Laryngoscope 1990;100:1288-91.
[15] Teitelbaum GP, Yee CA, Van-Horn DD, Kim HS, Colleti PM. Metallic
ballistic fragments: MR imaging safety and artefacts. Radiology 1990;
175:855-9.
[16] Benateau H, Riscala S, Labbé D, Compère JF. Lésions faciales par
armes à feu. Proposition d’une classification. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 2001;102:129-32.
10
[17] Pons J, Courbil LJ. Ces balles à haut transfert d’énergie. Med Armees
1985;13:517-26.
[18] Buffe P, Cudennec YF, Poncet JL, Soubeyrand L. Les plaies cervico-
faciales par projectiles. Paris: EMC (Elsevier Masson SAS; 1989 (Oto-
rhino-laryngologie, 20-860-B-10: 6p).
[19] Varr WF, Cook RA. Shotgun eye injuries. Ocular risk and eye protec-
tion efficacy. Ophthalmology 1992;99:867-72.
[20] Bento RF, de Brito RV. Gunshot wounds of the facial nerve. Otol
Neurootol 2004;25:1009-13.
[21] Jones BV, Tomsick TA. Shotgun pellet embolus to the basilar artery.
AJR Am J Roentgenol 1995;165:744-5.
[22] Yoshioka H, Seibel RW, Pillai K, Luchette FA. Shotgun wounds and
pellet emboli: case reports and review of the literature. J Trauma 1995;
39:569-601.
[23] Cogbill TH, Sullivan HG. Carotid artery pseudo aneurysm and pellet
embolism to the middle cerebral artery following a shotgun wound of
the neck. J Trauma 1995;39:763-7.
[24] Compère JF, Labbé D, Sautreuil B, Langeard M, Courtheoux P,
Théron J. Fistules carotido-caverneuses traumatiques. Diagnostic et
acquisitions thérapeutiques récentes. Rev Stomatol Chir Maxillofac
1986;87:119-23.
[25] Rahimizadeh A. Carotid-cavernous fistula caused by BB air rifle.
Neurosurgery 1988;22:160-4.
[26] Rambo WM, Simpson RK. Carotid-cavernous sinus fistula
complicating shotgun injuries to the head. Neurochirurgia (Stuttg)
1993;36:96-100.
[27] Rivers SP, Patel Y, Delany HM, Veith FJ. Limited role of arteriography
in penetrating neck trauma. J Vasc Surg 1988;8:112-6.
[28] Kennedy F, Gonzalez P, Dang C, Fleming A, Sterling-Scott R. The
Glasgow coma scale and prognosis in gunshot wounds to the brain.
J Trauma 1993;35:75-7.
[29] Blanc JL, Lagier JP, Cheynet F, Lachard J. À propos de la réparation des
pertes de substances faciales par coup de feu. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 1987;88:196-200.
[30] Simpson BM, Wilson RH, Grant RE. Antibiotic therapy in gunshot
wound injuries. Clin Orthop Relat Res 2003;408:82-5.
[31] Cooper GJ, Ryan JM. Interaction of penetrating missiles with tissues:
some common misapprehensions and implications for wound manage-
ment. Br J Surg 1990;77:606-10.
[32] Behnia H, Motamedi MH. Reconstruction and rehabilitation of short-
range, high-velocity gunshot injury to the lower face. A case report.
J Craniomaxillofac Surg 1997;25:220-7.
[33] Shuker ST. Maxillofacial injuries. J Craniomaxillofac Surg 1995;23:
91-8.
[34] Labbé D, Compère JF, Slama M, Rigot-Jolivet M. Traitement en
urgence et reconstruction précoce des suicidés de la face par fusil de
chasse. Ann Chir Plast Esthet 1988;33:140-6.
[35] James NW, Dierks EJ, Potter BE. Use of the platysma flap for intraoral
coverage of a reconstruction plate in a avulsive shotgunwound: report
of case. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:821-3.
[36] Williams CN, Cohen M, Schultz RC. Immediate and long-term mana-
gement of gun shot wounds of the lower face. Plast Reconstr Surg
1988;82:433-51.
[37] Labbé D, Slama M, Ferrand JY, Compère JF. Reconstruction du ver-
millon commissural par lambeau bifide de langue. Application aux
délabrements balistiques. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1987;88:
274-7.
[38] Sherman S, Levine MR. Gunshot wounds of the orbit. Adv Ophthalmic
Plast Reconstr Surg 1987;7:181-92.
[39] Ozturk S, Bozkurt A, Durmus M, Deveci M, Sengezer M. Psychiatric
analysis of suicide attemps subjects due to maxillofacial gunshot.
J Craniofac Surg 2006;17:1072-5.
[40] Germain MA, Demers G, Mamelle G, Julieron M, Marandas P,
Schwaab G, et al. Midface reconstruction with free flaps. Chirurgie
1999;124:272-82.
[41] Futran ND, Wadsworth T, Villaret D, Farwell DG. Midface reconstruc-
tion with the fibula free flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;
128:161-6.
[42] Banks P, Mellor S, Haywood IR, Wilson JS, Sanders R. Gunshot
wounds. In: Maxillofacial injuries. London: Churchill Livingstone;
1994. p. 665-748.
[43] Compère JF, Sabin P, Labbé D, Pacini R. Épithèses faciales
implantoportées. Paris: EMC (Elsevier Masson SAS; 1996
(Stomatologie, 22-087-P-10 : 7p).
[44] Labbé D, Benateau H, Kaluzinski E, Sabin P. Distraction ostéogé-
nique mandibulaire et réhabilitation dentaire par prothèses implan-
toportées : à propos d’un cas. Ann Chir Plast Esthet 2001;46:323-9.
Stomatologie

[45] Tan YH, Zhou S, Liu Y, Liu B, Li Z. Small-vessel pathology and
anastomosis following maxillofacial firearm wounds: an experimental
study. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:348-52.
[46] Bonan C, Taha F, Testelin S, Devauchelle B. Microchirurgie et
traumatologie balistique faciale. Ann Chir Plast Esthet 1998;43:
149-61.
[47] Gruss JS, Antonyshyn EO, Phillips JH. Early definitive bone and soft-
tissue reconstruction of major gunshot of the face. Plast Reconstr Surg
1991;87:436-50.
[48] Olding M, Winsky FV, Aulisi E. Emergency free flap reconstruction of
facial gunshot wound. Ann Plast Surg 1993;31:82-6.
[49] Vitkus K, Vitkus M. Microsurgical reconstruction of shotgun-blast
wounds to the face. J Reconstr Microsurg 1990;6:279-86.
[50] Becelli R, DePonte FS, Sassano PP, Rinna C. Firearm injuries in
maxillofacial region. Reconstructive surgery. J Craniofac Surg 1995;
6:473-6.
[51] Anthony JP, Foster RD, Sharma AB, Kearns GJ, Hoffman WY,
Pogrel MA. Reconstruction of a complex midfacial defect with the
folded fibular free flap and osseointegrated implants. Ann Plast Surg
1996;37:204-10.
[52] Nisani M, Turegun M, Er E, Sengezer M. Reconstruction of the middle
and lower face with three simultaneous free flaps: combined use of
bilateral fibular flaps for maxillomandibular reconstruction. Ann Plast
Surg 2003;51:301-7.
[53] Duffy FJ, Gan BS, Israeli D, Tantillo MB, Yaremchuk MJ. Use of
bilateral folded radial forearm free flaps for reconstruction of a midface
gunshot wound. J Reconstr Microsurg 1998;14:89-96.
[54] McCarthy JG, Zide BM. The spectrum of calvarial bone grafting: intro-
duction of the vascularized calvarial bone flap. Plast Reconstr Surg
1984;74:10-8.
J. Nicolas, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
E. Soubeyrand, Praticien hospitalier.
D. Labbé, Praticien hospitalier.
J.-F. Compère, Professeur des Universités, praticien hospitalier (compere-jf@chu-caen.fr).
H. Benateau, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie plastique, Centre hospitalier universitaire de Caen, avenue de la Côte de Nacre, 14033 Caen cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Nicolas J., Soubeyrand E., Labbé D., Compère J.-F., Benateau H. Traumatismes de la face par arme à feu en
pratique civile. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-075-B-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Stomatologie
Traumatismes de la face par arme à feu en pratique civile ¶ 22-075-B-10
[55] Converse JM. Clinical applications of the scalping flap in reconstruc-
tion of the nose. Plast Reconstr Surg 1969;43:247-59.
[56] Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, Browne EZ. Mandibular
lengthening by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 1976;51:506-8.
[57] Labbé D, Badie Modiri B, Kaluzinski E, Compère JF. Reconstruction
mandibulaire par distraction osseuse progressive chez les traumatisés
par arme de chasse. Ann Chir Plast Esthet 1998;43:141-8.
[58] Shvyrkov MB, Sumarokow DD, Shamsudinov AH. Osteoplasty
of the mandible by local tissues. J Craniomaxillofac Surg 1995;23:
377-81.
[59] Molina F, Ortiz Monasterio F. Mandibular elongation and remodeling
by distraction: a farewell to major osteotomies. Plast Reconstr Surg
1995;96:825-40.
[60] Kaluzinski E, Benateau H, Labbé D, Mundreuil M. Reconstruction du
prémaxillaire par distraction ostéogénique : à propos de trois cas. Ann
Chir Plast Esthet 2001;46:293-303.
[61] Labbe D, Nicolas J, Kaluzinski E, Soubeyrand E, Sabin P, Compère JF,
et al. Gunshot wounds: reconstruction of the lower face by osteogenic
distraction. Plast Reconstr Surg 2005;116:1596-603.
[62] Magalon G, Aubert JP, Bardot J, Paulhe PH. Techniques d’expansion
cutanée. Paris: EMC (Elsevier Masson SAS; 1993 (Techniques chirur-
gicales - Chirurgie plastique, 45-100 : 26p).
[63] Antonyshyn OM, Paletz JL, Wilson KL. Reconstruction of composite
facial defects: the combined application of multiple reconstructive
modalities. Can J Surg 1993;36:441-52.
[64] Ozun G, Labbé D. Les lambeaux expansés de la tête et du cou. Ann Chir
Plast Esthet 1996;41:445-65.
[65] Coleman SR. Facial recontouring with lipostructure. Clin Plast Surg
1997;24:347-67.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
11
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-067-A-05 (2004)

22-067-A-05

Traumatismes dentaires et alvéolaires

A. Tardif
J. Misino
J.-M. Péron
Résumé. – Touchant enfants comme adultes avec des évolutions et des implications différentes, les
traumatismes dentaires et/ou alvéolaires sont des lésions fréquentes motivant la consultation d’un praticien,
souvent en urgence, puis la collaboration entre stomatologues ou chirurgiens maxillofaciaux et dentistes. La
difficulté réside en la nécessité d’un diagnostic et d’une prise en charge précoces (parfois impossibles à obtenir
en cas de polytraumatisme ou éloignement d’un spécialiste), mais est également liée à la nature du terrain :
enfants, détresse vitale associée, état buccodentaire médiocre… Quoi qu’il en soit, l’évolution de ces lésions
est imprévisible et une grande retenue devra être faite, même en cas de succès apparent, auprès du patient ou
de sa famille. Compte tenu des implications fonctionnelles, cosmétiques et financières en cas d’échec du
traitement, la rédaction rigoureuse du certificat médical initial est d’une importance capitale. Une
surveillance attentive est indispensable : hebdomadaire en début de traitement, elle s’étendra ensuite sur
plusieurs années.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Fractures dentaires ; Luxations dentaires ; Traumatismes osseux ; Lésions des parties molles ;
Vitalité pulpaire ; Surveillance ; Certificat médical

Généralités Enfin, il est habituel d’avoir à faire le diagnostic rétrospectif de

CONTEXTE CLINIQUE
Les traumatismes dentaires et alvéolaires sont des motifs fréquents
de consultation en urgence. [1] Sollicitant souvent les médecins des
services d’accueil, ils sont idéalement gérés lorsque le recours à un
spécialiste de la cavité buccale est possible, celui-ci possédant les
compétences requises et le matériel adéquat.
L’examen systématique d’un blessé devrait toujours comporter au
moins une inspection de la cavité buccale et notamment des organes
dentaires. Il n’en est pas toujours ainsi, surtout en cas de lésion vitale
prédominante où la priorité est donnée au traumatisme crânien ou
thoracoabdominal. Le diagnostic est alors porté tardivement,
compromettant grandement les chances de succès du traitement.
La situation est légèrement différente lorsque le polytraumatisme
englobe des lésions de la région maxillofaciale, car l’intervention
précoce du spécialiste fait rapidement bénéficier le patient d’un
examen complet de la cavité buccale. [33]
De même, le diagnostic de fractures alvéolodentaires est parfois posé
fortuitement à la lecture de clichés radiographiques de la face ou du
crâne demandés de manière systématique chez un traumatisé
inconscient.
Les patients présentant un traumatisme dentaire isolé représentent
un groupe à part, dans la mesure où ils font eux-mêmes le diagnostic
de leurs lésions et consultent spontanément. Les chances maximales
de succès sont pourtant inégales et varient en fonction du délai avec
lequel ils rencontrent le praticien qui débutera le traitement ou bien
selon les conditions de conservation de l’organe traumatisé.
A. Tardif (Chef de clinique-assistant)
Adresse e-mail: ChirurgieMaxillo-Faciale@chu-rouen.fr
J. Misino (Ancien chef de clinique-assistant)
J.-M. Péron (Professeur de chirurgie maxillofaciale et stomatologie)
Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Rouen, hôpital Charles Nicolle, 1, rue de
Germont, 76031 Rouen cedex, France.
traumatisme dentaire devant un tableau de cellulite circonscrite que
n’explique aucune lésion carieuse ou parodontale : bien souvent le
traumatisme dentaire est méconnu, notamment chez l’enfant qui ne
le signale pas…, ou considéré comme bénin et négligé par le blessé
ou l’entourage.
PHYSIOPATHOLOGIE
Les enfants représentent une population à risque pour les
traumatismes dentaires et alvéolaires, [24] mais les maturations
osseuse et dentaire évoluent tout au long de la croissance et, selon le
stade de leur évolution, ces deux structures offrent des résistances
différentes aux agents vulnérants.
¶ En denture temporaire
Entre 6 mois et 3 ans, il existe une forte croissance des maxillaires, et
le remodelage osseux important aboutit à la formation d’un os
alvéolaire peu dense et peu minéralisé, donc malléable, favorisant
les luxations des organes dentaires plutôt que les fractures. Par
ailleurs, le retard de croissance de la mandibule par rapport au
maxillaire génère une proalvéolie supérieure relative qui expose
préférentiellement les incisives supérieures. C’est également durant
cette période, vers l’âge de 3 ans, que les rapports entre apex de la
dent lactéale et germe de la dent définitive sont les plus étroits,
menaçant de blessure ce dernier, ou provoquant simplement
l’ouverture de son sac, en cas d’ingression de la dent temporaire. [36]
Entre 3 et 6 ans, l’enfant acquiert la vitesse de déplacement, et les
risques ne font que s’accroître lorsque il est scolarisé. Les chocs
peuvent être directement transmis à la dent, mais il est fréquent de
voir des traumatismes occasionnés par une chute alors que l’enfant
portait un objet dans la bouche, entraînant dans le même temps des
atteintes muqueuses et osseuses, notamment au niveau du palais. À
cet âge, l’os alvéolaire reste malléable et les attaches parodontales
lâches, la racine est raccourcie par la rhizalyse physiologique : tous
ces facteurs privilégient toujours les luxations dentaires par rapport
aux fractures. Les ingressions dentaires restent fréquentes, tout
22-067-A-05 Traumatismes dentaires et alvéolaires
comme les versions palatines ou vestibulaires. Avec la résorption
progressive de la racine, on voit diminuer le risque de complications
pour l’os alvéolaire et le germe de la dent définitive.
¶ En denture mixte
Pendant cette période qui s’étale en moyenne entre 6 et 12 ans, les
incisives centrales supérieures sont les premières à apparaître et
restent les plus touchées par les traumatismes. Mais durant les
premières années, l’édification radiculaire en cours confère quelques
spécificités : la racine courte permet les luxations, même si l’os
alvéolaire devient plus compact et plus résistant aux déplacements
latéraux et axiaux ; le canal radiculaire est large et protège le paquet
vasculonerveux des forces de cisaillement et de la strangulation par
l’œdème post-traumatique ce qui évite le plus souvent la
mortification pulpaire. Les lésions fracturaires des organes dentaires
apparaissent avec l’allongement des racines et la densification
osseuse.
¶ En denture permanente
À partir de l’adolescence, la denture définitive est édifiée et les
conséquences d’un traumatisme alvéolodentaire sont plus lourdes.
Ce sont les activités sportives qui semblent générer le plus
d’accidents chez les sujets jeunes.
À tout âge, rixes et agressions sont des causes fréquentes de
fractures et luxations dentaires.
L’adulte partage également tous ces facteurs de risque, auxquels il
faut ajouter le vieillissement physiologique de la denture, des tissus
de soutien et parfois le mauvais état buccodentaire. Il existe alors
quelques causes iatrogènes telles que l’intubation endotrachéale
anesthésique (où la luxation des incisives centrales supérieures est
possible surtout en cas de parodontolyse associée), ainsi que les
avulsions dentaires si les instruments sont utilisés de manière
inappropriée.
Il est classique de dire que la proalvéolie supérieure favorise la
survenue de tels accidents, les incisives étant alors particulièrement
exposées aux agents vulnérants du fait de leur vestibuloversion. Les
traitements orthodontiques plus largement développés tendent à
réduire actuellement ce risque. En revanche, le port d’appareillage
modifie l’histoire naturelle des traumatismes dentaires, tantôt en
assurant une contention solide qui limite dans une certaine mesure
les dégâts, tantôt, au contraire, en mobilisant en bloc un groupe
dentaire à distance du point d’impact.
Après 12 ans, les lésions des tissus de soutien et des organes
dentaires s’équilibrent donc et sont déterminées par les
caractéristiques des agents vulnérants : Les projectiles de faible
masse percutant des dents nues à vitesse rapide aboutiront aux
fractures coronaires radiculaires ou mixtes. Le processus carieux
majore ce risque. Les agents contondants, lourds et à déplacement
lent, surtout s’ils percutent des dents protégées par des tissus mous
tels que les lèvres, engendreront des luxations.
Avec l’âge, le vieillissement des tissus parodontaux favorise le retour
des luxations quelle que soit la nature du traumatisme.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Il est évident qu’il existe une sous-estimation de l’incidence et de la
prévalence des traumatismes dentaires parce que, d’une part les
patients ne viennent pas tous consulter, et d’autre part, les lésions
ne sont pas toutes diagnostiquées.
Ce sont néanmoins des affections fréquentes : pour Gineste, [20] un
individu sur dix a été victime d’un traumatisme dentaire ou
alvéolodentaire à l’âge de l’adolescence, et pour Delattre, [10] cela
concerne 13,6 % des enfants de 6 à 15 ans. La fréquence de ces
traumatismes diminue d’ailleurs avec le vieillissement des sujets :
50 % avant 10 ans pour 30 % entre 10 et 30 ans. [17]
Pour Gassne, [17] les traumatismes dentaires accompagnent 48,25 %
des traumatismes craniofaciaux et se répartissent essentiellement en
accidents de circulation (10 à 54 % selon les séries), agressions (13 à
48 %) et sports (6 à 33 %), les accidents domestiques et du travail
représentant une part négligeable.
2
Stomatologie
Jeux de ballons, sports de combat, équitation et cyclisme sont les
activités les plus citées. Récemment, VTT, patins en ligne, skate-
board et trottinette ont corrigé à la hausse des chiffres que la
diminution des accidents de circulation avait contribué à faire
baisser.
Il existe une écrasante prédominance masculine, même si le sex-
ratio est variable selon les circonstances de survenue, variant de
1/1 pour les accidents domestiques chez l’enfant à 1/10 pour les
accidents du travail (1/2 pour les traumatismes sportifs et 1/8 pour
les agressions).
PRÉVENTION
Elle est applicable à plusieurs niveaux et nécessiterait un effort
collectif.
¶ Concernant le patient
Elle se limite à la pratique des sports. Beaucoup d’entre eux ne
requièrent pas de protection dentaire, même en compétition : c’est le
cas du cyclisme, du patinage ou de l’équitation où le casque ne
protège que le crâne et pas la face. Dans les sports de ballon ou de
combat, le port de protège-dents est préconisé voire obligatoire, et
les différentes études mettent en évidence la nette supériorité des
protections personnalisées réalisées par des odontologistes sur les
protections thermoformées du commerce. [31] Il importe de réaliser
un fenêtrage qui permet une respiration buccale tout en gardant les
mâchoires serrées : cette zone de faiblesse est palliée par l’inclusion
d’une armature rigide ; de même, pour la plongée, il faudrait
adapter l’embout respiratoire à la cavité buccale du plongeur.
Enfin, le traitement des dysmorphies faciales peut être considéré
comme un moyen indirect de prévention des traumatismes dentaires
et alvéolaires.
¶ Concernant l’entourage
Il s’agit plutôt d’une prévention des complications, c’est-à-dire d’une
prévention secondaire alors que le traumatisme est survenu.
Le but est donc de former les catégories de population susceptibles
d’être confrontées aux traumatismes dentaires. En premier lieu, les
professeurs des écoles : certains d’entre eux connaissent la conduite
à tenir en urgence, la majorité des autres est demandeuse de
formation. [4] Il en est de même des moniteurs sportifs qui reçoivent
les informations nécessaires au cours de leur tronc commun. [18]
Enseigner aux parents serait l’idéal mais paraît illusoire devant le
trop grand nombre. Enfin, le personnel des professions para-
médicales et tous les médecins devraient connaître les principes de
traitement d’urgence.
Examen du sujet
Comme pour toute pathologie ou traumatisme, il se doit d’être
méthodique et systématisé. Après avoir installé confortablement et
rassuré la victime, cet examen débute par un interrogatoire qui est
un temps capital dans la démarche diagnostique. Inspection et
palpation sont suivies de clichés radiographiques, souvent multiples.
C’est à ce terme qu’a lieu la rédaction du certificat médical initial.
ANAMNÈSE
La première partie de l’interrogatoire concerne l’accident à
proprement parler : le praticien s’enquiert alors des date, heure et
lieu de survenue, perte de connaissance initiale. Il se renseigne
également sur l’agent vulnérant, car ses différentes caractéristiques
(consistance, direction, point d’impact, cinétique…) peuvent orienter
vers tel ou tel type de lésions. Les conditions de survenue, accident
de la vie privée ou causé par un tiers, de loisir ou de sport de
compétition, du travail, agression, ont un rôle déterminant sur les
conséquences juridiques et l’indemnisation du préjudice.
Stomatologie Traumatismes dentaires et alvéolaires
Les questions sont ensuite orientées vers le sujet et ses antécédents
médicochirurgicaux : interventions chirurgicales antérieures,
pathologies connues, troubles de l’hémostase, allergies
médicamenteuses, traitements en cours, statut vaccinal notamment
contre le tétanos. La notion de traitements buccodentaires en cours
ou passés est importante à recueillir pour déterminer un « état
antérieur » à l’actuel traumatisme.
Enfin, le recueil des signes fonctionnels est une bonne étape de
transition entre interrogatoire et examen clinique : existence de
douleurs et conditions d’apparition (chaud, froid, alimentation,
position), paresthésies ou anesthésie dans un territoire précis,
plaintes associées concernant d’autres organes.
Impossible chez le polytraumatisé ou le sujet souffrant de troubles
neurologiques, cette étape du diagnostic est également délicate chez
l’enfant, surtout si celui-ci n’est pas accompagné de proches parents
munis du carnet de santé. Effectivement, le traumatisme récent a
tendance à rendre les enfants mutiques ou au contraire très agités,
donc peu coopérants pour l’interrogatoire comme pour l’examen
physique. Chez eux, il est indispensable de commencer par rassurer
la mère, ce qui a pour effet de calmer l’enfant.
EXAMEN CLINIQUE
Celui-ci est idéalement réalisé par un spécialiste de la cavité buccale
parce qu’il requiert un matériel adéquat : le fauteuil inclinable et le
scialytique permettent une excellente inspection de l’ensemble de la
bouche, plus difficile pour l’arcade dentaire supérieure. Ce matériel
est rarement disponible dans les services d’accueil et d’urgences, où
l’alternative consiste à examiner un patient en décubitus à la lumière
d’un miroir frontal.
Il convient d’avoir à portée de main, outre des gants d’examen, une
aspiration douce, car les gingivo- ou stomatorragies sont fréquentes.
Le praticien utilise un miroir dentaire, une sonde, une pince
« précelle », du coton et une bombe réfrigérante pour tester la vitalité
pulpaire, des compresses. Du matériel pour réaliser une anesthésie
locale est nécessaire, même s’il n’est utilisé le plus souvent qu’au
moment du traitement des lésions.
Sur un patient préalablement rassuré et calmé, surtout s’il s’agit d’un
enfant, et chez lequel la douleur a été atténuée par une prise
médicamenteuse, on débute par une inspection globale de la cavité
buccale et de ses annexes (versant cutané puis muqueux des lèvres).
Toutes les lésions doivent être soigneusement analysées puis
consignées sur le certificat médical initial, comme celles des tissus
mous (lèvres, gencives, langue) qui sont trop souvent oubliées.
L’inspection globale des organes dentaires apprécie l’ampleur des
dégâts et notamment l’absence de couronnes, pour laquelle il faudra
définir s’il s’agit de luxation totale ou de fracture radiculaire avec
racine restante. L’observation des dents en place analyse leur
coloration (normale, grisâtre pour une mortification ancienne, rosée
pour une fracture récente), leur position ou variation d’axe
traduisant un déplacement dont le caractère ancien ou récent peut
être reconnu par l’étude des facettes d’usure. L’examen des
couronnes recherche une fêlure ou fracture et toute amputation,
même minime, est notée.
La palpation est un temps de l’examen plus délicat à réaliser, car le
patient craint que le praticien ne réveille une douleur qui s’était
spontanément atténuée. Comme pour l’inspection, il est important
de ne pas oublier les structures annexes : on recherche un éventuel
corps étranger, dentaire ou non, au sein des plaies des lèvres, dont
on apprécie également la sensibilité au toucher. Les bases osseuses
sont examinées à la recherche d’une fracture associée, par exemple
en palpant le bord basilaire mandibulaire ou la cinétique des
condyles dans les deux régions prétragiennes.
La mobilité des dents est testée manuellement ou à l’aide de la
précelle, et l’amplitude des mouvements possibles dans les divers
plans de l’espace est cotée. Chaque dent est examinée
indépendamment et le déplacement d’un groupe dentaire en
monobloc fait suspecter une fracture de l’os alvéolaire. En revanche,
en cas de mobilité d’une seule dent, il faut différencier les
22-067-A-05
mouvements de la couronne (signe de fracture coronoradiculaire)
des mouvements de la dent dans son ensemble (qui traduisent une
luxation incomplète).
Enfin, l’examen se termine par les tests de vitalité pulpaire des dents
suspectées traumatisées et des dents attenantes. Parmi les différentes
possibilités (électricité, température…), c’est le test au froid qui
semble être le plus utilisé. Les réponses sont inscrites sur un schéma
qui doit absolument être daté ; en fait, ce n’est pas la réponse
actuelle qui importe le plus mais son évolution avec le temps :
certaines dents initialement insensibles peuvent retrouver une
vitalité normale (phénomène de sidération nerveuse), le contraire
est également possible, et comme la mortification pulpaire entraîne
un cortège de complications, il faut savoir la dépister précocement.
EXAMEN RADIOGRAPHIQUE
C’est lui qui permet le plus souvent d’affirmer le diagnostic, mais il
n’est pas toujours réalisable de manière aussi complète que le
praticien le voudrait. Le très jeune enfant, agité car anxieux, ne se
soumet pas toujours à ces examens qui nécessitent une immobilité
parfaite. Le polytraumatisé ne peut pas bénéficier de l’apport du
cliché panoramique dentaire réalisé en orthostatisme ou
éventuellement chez un patient assis.
Néanmoins, dans la majorité des cas, l’accès à une séquence
d’examens est possible et nous décrirons ici les clichés idéaux et
leurs alternatives.
Le cliché « panoramique des maxillaires » possède l’avantage de
montrer sur un seul film radiologique l’ensemble des deux arcades
dentaires, leurs bases osseuses alvéolaires et basilaires, les branches
montantes mandibulaires et les articulations temporomandibulaires.
Il représente un excellent cliché de débrouillage en permettant de
recenser les dents manquantes ou de dépister les fractures
mandibulaires associées. La qualité des images est meilleure à la
mandibule qu’au maxillaire en raison d’artefacts provoqués par les
cavités aériennes sus-jacentes.
Les clichés rétroalvéolaires qui viennent au besoin compléter l’examen
précédent apportent des renseignements plus précis. En cas de
doute, il est important de multiplier ces clichés sous diverses
incidences afin de mettre en évidence un trait de fracture suspecté
par le seul examen clinique. Ils permettent de visualiser plus
précisément la structure de l’organe dentaire, l’état de la chambre
pulpaire et le degré d’édification radiculaire, ainsi que l’os alvéolaire
et l’espace ligamentaire. De ces clichés, on peut rapprocher les clichés
endobuccaux occlusaux ou « mordus » qui sont également utiles pour
le dépistage notamment de fractures incomplètes des structures
osseuses, qui n’apparaissent pas toujours sur la radiographie
panoramique.
En cas d’impossibilité de réaliser ces radiographies, il convient de
demander des images en « maxillaires défilés » (incidences obliques
qui dégagent en deux clichés les hémimandibules droite et gauche),
une « face basse » qui visualise tout l’arc mandibulaire ou une
incidence de Blondeau pour mettre en évidence la région centrale
de l’arcade maxillaire.
Classification
La classification la plus utilisée, celle de l’Organisation mondiale de
la santé (OMS) (Tableau 1), a le mérite de la simplicité. Elle décrit
avec précision les lésions des tissus de soutien : procès alvéolaires et
gencive. En revanche, elle ne mentionne pas la topographie des
fractures radiculaires qui, selon la hauteur, ont des implications
thérapeutiques différentes. Elle ne fait pas état non plus de la
possibilité de fêlure de l’émail, atteinte qui passe trop souvent
inaperçue.
3
22-067-A-05 Traumatismes dentaires et alvéolaires Stomatologie

Tableau 1. – Classification de l’Organisation mondiale de la santé Tableau 3. – Gestes initiaux à réaliser en fonction des situations
(OMS) et ses références. rencontrées.
Fractures Simple surveillance de la vitalité pulpaire Contusion isolée
Coronaires -Éclats de l’émail : N 873.60 Fêlure de l’émail
-Simples : N 873.61 Ingression d’une dent lactéale
-Expositions pulpaires : N 873.62 Subluxation réduite et stable
Coronoradiculaires -Simples : N 873.64 Restauration coronaire d’emblée Éclat de l’émail
-Expositions pulpaires : N 873.64 Fracture sans exposition pulpaire
Radiculaires N 873.64 Traitement endodontique immédiat Exposition pulpaire douloureuse
Luxations Avulsion avec long délai extraoral ( cf.
Contusions N 873.66 tableau 4)
Subluxations -Intrusions/extrusions : N 873.67 Dépulpation à distance Constatation d’une mortification secon-
-Luxations latérales : N 873.66 daire
Avulsions Avulsions Avulsion en urgence Luxation dans un contexte de parodon-
Fractures des procès alvéolaires Mandibulaires : N 802.20 tose dépassée
Maxillaires : N 802.40 Dents porteuses de lésions irréversibles
Dilacérations gingivales N 873.69 Luxation instable d’une dent lactéale chez
le tout jeune enfant

C’est pourquoi, nous lui préférons une classification descriptive plus

complète (Tableau 2) qui distingue les atteintes ligamentaires,
dentaires, osseuses et des tissus mous périphériques : c’est cette
classification qui sert de trame à notre étude anatomoclinique. Enfin,
il faut rappeler que le traumatisme dentaire ou dentoalvéolaire ne
prend de valeur que replacé dans son contexte : état parodontal
correct ou défectueux, denture définitive, lactéale ou mixte,
traumatisme isolé ou associé à d’autres lésions, surtout si elles
engagent le pronostic vital du patient. Il nous a donc paru nécessaire
de parfois regrouper des lésions anatomiquement différentes mais
débouchant sur une même conduite à tenir : simple surveillance de
la vitalité, restauration anatomique a minima, geste endodontique
nécessaire, avulsion obligatoire, et ainsi de proposer une
classification originale selon l’attitude thérapeutique adoptée
initialement : celle-ci est donnée (Tableau 3) dans le chapitre réservé
au traitement.
Anatomie descriptive
LÉSIONS DES TISSUS DE SOUTIEN
¶ Contusions
Souvent décrites avec les luxations, les contusions en représentent
en fait le premier stade, à ce détail près que leur diagnostic n’est pas
évident à la simple inspection, du fait de l’absence de déplacement
de la dent dans son alvéole. Elles correspondent à un traumatisme,
le plus souvent par compression ou écrasement, des fibres
ligamentaires qui unissent la dent à son os alvéolaire. Les
phénomènes inflammatoires qui en découlent sont responsables
d’un œdème d’autant plus néfaste qu’il se produit en vase clos dans
l’espace inextensible de l’alvéole, entraînant des phénomènes
d’ischémie du desmodonte et, par répercussion, de la pulpe
dentaire.
Si ces phénomènes sont réversibles, on assiste dans un premier
temps à une diminution ou une disparition de la vitalité pulpaire,
qui se normalise progressivement dans les jours ou les semaines qui
suivent : on parle alors de sidération pulpaire.
Plus grave est la compression prolongée du paquet vasculonerveux
aboutissant à la mortification pulpaire, responsable à distance
d’accidents infectieux.
Cliniquement, cet accident de compression des fibres ligamentaires
se traduit par des douleurs d’intensité modérée spontanément, mais
qui s’intensifient lors des mouvements et manœuvres axiales
(occlusion ou percussion) pour rappeler les signes cliniques de la
desmodontite, classique « dent trop longue ». Il n’existe pas de
mobilité dentaire et les tests de vitalité pulpaire ne sont pas fiables
initialement. Le cliché rétroalvéolaire peut montrer un élargissement
de l’espace desmodontal.
En cas de traumatisme isolé, il convient de surveiller pendant
6 semaines au minimum la vitalité pulpaire ; l’évolution confirmant
la non-réponse aux tests à distance de l’épisode, il importe de
réaliser une trépanation de la dent avec pulpectomie et obturation
canalaire pour éviter la survenue d’épisodes infectieux.
Chez l’enfant, la contusion dentaire ne présente que peu de
spécificité : elle reste rare pour des dents à racines non édifiées,
laissant la place, dans ce cas, à la luxation ou subluxation. De plus,

Tableau 2. – Classification plus complète utilisée pour la description anatomique des lésions.
Atteintes des tissus de soutien Contusions
Subluxations Intrusions
Extrusions
Déplacements latéraux
Avulsions
Atteintes de l’organe dentaire Fêlures
Éclats de l’émail
Fractures sans exposition pulpaire Transversales ou obliques de la couronne
Longitudinales coronoradiculaires
Fractures avec exposition pulpaire Transversales ou obliques de la couronne
Coronoradiculaires
Radiculaires du tiers cervical
Radiculaires du tiers moyen
Radiculaires du tiers apical
Lésions osseuses Alvéolaires périradiculaires
Alvéolaires sus-apexiennes
Fractures d’os basilaire
Fractures de l’épine nasale antérieure
Lésions des tissus mous Dilacérations gingivales
Plaies de la langue
Plaies des lèvres
Lésions des muqueuses jugales

4
Stomatologie Traumatismes dentaires et alvéolaires
A2
A1 B1
Figure 2 Dysplasie dentaire survenue
sur des incisives centrales supérieures à
l’état de germes et blessées par l’ingression
des apex des dents temporaires.
dans un canal radiculaire large, l’œdème est responsable d’une
ischémie moins sévère de la pulpe et entraîne probablement moins
souvent une mortification.
¶ Ingressions dentaires
Cette forme de luxation axiale semble être l’apanage des incisives
supérieures lactéales chez des enfants âgés de 1 à 3 ans car l’os
alvéolaire fragile et la présence du germe définitif favorisent la
pénétration de la dent dans le maxillaire.
Si la pénétration est complète, l’absence de dent sur l’arcade peut
faire croire à une luxation totale, et c’est le cliché radiographique
qui fait le diagnostic de l’ingression. Il tente alors de préciser les
rapports entre la dent ingressée et le germe de la dent définitive
dont l’embrochage peut avoir de fâcheuses conséquences sur son
évolution.
En fait, la situation est plus complexe puisque, selon l’âge de
survenue du traumatisme, les rapports entre dent temporaire et
germe varient (Fig. 1) et les lésions attendues sont différentes. C’est
entre 1 et 3 ans que les rapports entre ces deux organes sont les plus
étroits (le sac qui contient le germe est à l’aplomb de l’apex dentaire)
et les lésions les plus préoccupantes : il n’est pas rare que le
télescopage des deux structures entraîne une modification de l’axe
radiculaire de la dent définitive qui aboutit à l’éruption d’une dent
mal positionnée, ou bien une blessure du germe qui se traduit par
l’éruption d’une dent hypoplasique (Fig. 2).
Avant 1 an, l’apex de la racine de la dent lactéale est plus
vestibulaire que le germe et les lésions de celui-ci sont rares. À partir
de 4 ans, la rhizalyse est suffisamment avancée pour que les lésions
induites par la pénétration de la dent temporaire soient plus
importantes sur celle-ci que sur le germe de la dent définitive.
Quoi qu’il en soit, la surveillance est de mise et la migration de la
dent impactée permet le plus souvent son retour sur l’arcade en
quelques semaines à quelques mois. Il convient d’émettre les plus
grandes réserves quant à l’avenir de la dent permanente, dont
l’éruption est guettée en analysant sa position, sa forme et sa
coloration, ainsi que sa vitalité : ceci doit être parfaitement compris
par les parents.
L’impaction des dents définitives est plus rare et volontiers
incomplète, ce qui rend le diagnostic clinique plus facile. En
22-067-A-05
Figure 1 Rapports entre les germes des dents
définitives et les apex des dents temporaires chez
l’enfant. A1, A2 : de 1 à 3 ans ; B1, B2 : à partir de
la 4e année. [3]
B2
revanche, elle s’accompagne toujours de dégâts alvéolaires par
« éclatement », perceptibles à la palpation vestibulaire sous forme
d’une voussure osseuse irrégulière, et confirmés par le cliché
rétroalvéolaire. Les tests de vitalité pulpaire sont souvent perturbés
et leur surveillance doit être prolongée jusqu’au repositionnement
de la dent sur l’arcade (au minimum 6 semaines).
¶ Égressions dentaires
Cette forme de traumatisme correspond bien à la notion de luxation
puisqu’il existe effectivement une perte des rapports normaux
alvéolodentaires, ainsi qu’une lésion plus ou moins sévère du
ligament qui les unit (les luxations totales sont traitées à part).
Parmi les cas d’égression partielle, il faut différencier les simples
étirements du ligament des déchirures dont le pronostic est
probablement plus sévère. Dans les cas les plus limités, a priori plus
favorables, l’hématome qui remplit l’espace alvéolodentaire fait
place à un tissu de granulation réparateur « favorable » à une
cicatrisation ligamentaire ; le faible déplacement de la dent
n’engendre qu’un étirement du pédicule vasculonerveux, avec de
moindres conséquences à long terme sur la vitalité pulpaire.
L’inspection retrouve une dent sortie de son alvéole, mobile, associée
à une hémorragie au collet gingival. Le cliché radiographique
montre un élargissement, parfois asymétrique, de l’espace
alvéolodentaire ; il doit éliminer une fracture radiculaire et/ou de
l’os alvéolaire.
Les tests de vitalité pulpaire sont fréquemment perturbés, mais bien
souvent il ne s’agit que d’une simple sidération nerveuse, et tout
revient dans l’ordre dans un délai de quelques jours à quelques
semaines. Parfois, lorsque le déplacement a été plus important, la
subluxation aboutit à la mortification pulpaire et un traitement
endodontique devient nécessaire.
La difficulté de cette catégorie de traumatismes réside en la présence
du caillot ligamentaire qui fait obstacle à la réimpaction dentaire
tentée par le praticien avant fixation de la dent.
¶ Déplacements latéraux
Beaucoup plus fréquents dans le sens antéropostérieur que dans le
sens mésiodistal, ils représentent la variété la plus fréquente de
luxations incomplètes. Les subluxations de dents lactéales sont
fréquentes car favorisées par la rhizalyse et l’approche de la chute
physiologique. Chez l’adulte, c’est la parodontolyse avec résorption
de l’os alvéolaire qui est pourvoyeuse de déplacements dentaires.
À l’examen, c’est la malposition de la dent qui fait porter le
diagnostic ainsi que la mobilité de la couronne. La version peut être
palatine ou vestibulaire. Il existe également une hémorragie au collet
gingival. Les manœuvres de mobilisation sont inutiles et
douloureuses, et c’est le cliché rétroalvéolaire ou le cliché occlusal
antérieur qui confirme le diagnostic, en montrant l’intégrité de la
racine et un élargissement asymétrique de l’espace desmodontal.
L’état de l’os alvéolaire est tout aussi important à préciser.
Une fois encore les tests de vitalité pulpaire ne sont que peu
contributifs le jour du traumatisme, car leur négativité peut
5
22-067-A-05 Traumatismes dentaires et alvéolaires Stomatologie

correspondre à un phénomène de sidération nerveuse et l’évolution

peut se faire spontanément vers leur normalisation. À l’opposé, leur Figure 3 Rhizalyse débutante à 1 an
de la réimplantation de la 11 avulsée.
positivité initiale n’est que faussement rassurante et ne doit pas
dispenser du suivi habituel en raison de la possibilité de
mortification secondaire de la pulpe.

¶ Luxations totales
Elles correspondent au stade ultime des luxations, et le diagnostic
est d’autant plus facile que le patient ou sa famille se présente avec
la dent expulsée de son alvéole. Dans le cas inverse, le diagnostic
différentiel d’ingression dentaire reste à poser, et c’est à nouveau le
cliché radiographique qui confirme l’hypothèse d’avulsion en
montrant un alvéole déshabité. [34]
Lorsque la dent n’a pas été retrouvée, il importe de s’assurer qu’elle
n’a pas été inhalée par le patient : l’interrogatoire recherche les
signes (toux suffocante, dyspnée avec tirage, cyanose, agitation…)
faisant craindre un « syndrome de pénétration » des voies aériennes
et, en cas de doute, une radiographie thoracique de face doit être
prescrite, à la recherche de cet éventuel corps étranger qui
favoriserait les pneumopathies. La déglutition de la dent ne
comporte aucun risque majeur, et le cliché abdominal ne présente
pas d’autre intérêt que de faire cesser les recherches si la dent est
visualisée en projection de l’aire gastrique. Figure 4 Même dent que Figure 3 à
2 ans du traumatisme : disparition quasi
La réimplantation d’une dent lactéale n’est généralement pas tentée totale de la racine.
car le geste est lourd et le risque infectieux secondaire grand pour le
peu de bénéfice attendu.
La question se pose, bien sûr, lorsqu’il s’agit d’une dent permanente,
mais selon les nombreuses études réalisées le pronostic est différent
selon le contexte : les chances de réussite (obtention à 2 mois d’une
dent stable et vivante) sont maximales en cas de réimplantation
rapide (inférieure à 1 heure pour certains) d’une dent dont l’apex
n’est pas complètement édifié, chez un individu au bon état
buccodentaire et présentant des dents avoisinantes saines ce qui
permet un ancrage efficace pour la contention.
L’intégrité de l’os alvéolaire est également un facteur de réussite,
tout comme la nature du milieu de conservation pendant le délai
extraoral.
Il existe des contre-indications relatives à la remise en place de la
dent (comme la parodontolyse) ou absolues telles que les
cardiopathies valvulaires, en raison du risque de mortification
pulpaire et de formation d’une lésion infectieuse apicale.
Lorsque cette réimplantation est tentée, il importe de ne pas léser Figure 5 Traumatisme
a priori bénin de la 21 avec
les structures ligamentaires, en évitant un curetage trop appuyé dans éclat de l’émail du bord oc-
l’alvéole et un brossage de la racine dentaire. clusal.
Dans les cas les plus favorables, il existe une cicatrisation
ligamentaire qui passe par l’édification d’un tissu de granulation
alvéolaire et la réinnervation est parfois constatée pour des dents à
apex ouvert : dans ce cas, la vitalité pulpaire réapparaît à distance
du geste.
Une autre forme de consolidation est représentée par l’ankylose : le
ligament détruit cède la place à un tissu inflammatoire ostéoïde
néfaste, et l’espace alvéolodentaire est alors comblé par un os
spongieux qui favorise l’interpénétration de la dentine et des
ostéoblastes. La stabilité de la dent ainsi « ankylosée » n’est que
provisoire ; elle risque d’être fortement compromise par une
rhizalyse secondaire plus ou moins rapide (Fig. 3, 4 ). dentaire dont le passage sur la face vestibulaire « accroche »,
éventuellement en reproduisant une douleur si celle-ci n’était pas
spontanée. Une fois de plus, c’est le test de vitalité pulpaire qui
FRACTURES DENTAIRES détermine la gravité de l’atteinte : le plus souvent, la dent est vivante
et le traitement peut consister en un simple polissage. Si les tests de
¶ Fêlures vitalité sont négatifs initialement, il faut rassurer le patient ou sa
Elles peuvent être considérées comme le premier stade des fractures famille, car il ne s’agit le plus souvent que d’une simple sidération
coronaires. Le diagnostic en est d’autant plus difficile que l’aspect de la pulpe, et la normalisation se fait spontanément en quelques
macroscopique de la couronne semble normal. La radiographie ne jours à quelques semaines.
montre aucune image suspecte et c’est l’examen clinique en lumière Quand l’atteinte est plus profonde, la lésion peut se prolonger à
tangentielle, ou mieux par transillumination (Fig. 5, 6 ), qui permet travers la dentine jusqu’à la pulpe et on se rapproche alors des
de mettre en évidence cette atteinte isolée de l’émail. fractures de la couronne, même s’il n’existe pas de mobilité de celle-
Comme à l’habitude, ce sont les incisives supérieures qui sont les ci. Le patient présente alors des douleurs spontanées à type de
plus fréquemment touchées. L’examinateur utilise alors une sonde pulpite et la fissure peut être visible à l’œil nu. Dans ce cas, la

6
Stomatologie Traumatismes dentaires et alvéolaires
Figure 6 Même dent
que Figure 5 vue par tran-
sillumination qui permet de
dépister des fêlures profon-
des associées.
mortification pulpaire est plus fréquente et il est important de
surveiller l’évolution de la vitalité de la dent pendant plusieurs
semaines avant de prendre une décision thérapeutique.
¶ Éclats de l’émail
Ce sont de véritables fractures de la couronne et, à la différence des
fêlures, l’observation à l’œil nu met en évidence une amputation
partielle de celle-ci, ne touchant que l’émail et respectant la dentine
(Fig. 5). Ces variétés de traumatismes se rencontrent fréquemment
au niveau des incisives et se limitent le plus souvent à un angle du
bord libre de la dent. Il est possible également de rencontrer des
éclats de l’émail dans les régions prémolaires et molaires,
supérieures comme inférieures, lors d’un choc de l’arcade
mandibulaire contre l’arcade maxillaire (choc sur le menton bouche
ouverte par exemple), ou au cours de l’alimentation lorsque le sujet
cherche à broyer un élément dur.
Le risque de mortification pulpaire étant quasiment nul compte tenu
de la nature du traumatisme, le traitement consiste en la simple
restauration prothétique de la couronne, voire un polissage du bord
libre.
¶ Fractures amélodentinaires sans exposition pulpaire
Elles représentent une variété fréquente de traumatismes et posent
des problèmes différents selon le terrain. La conduite thérapeutique
n’est pas la même en présence d’une lésion de dent lactéale ou
définitive et, chez l’adulte, les signes cliniques et les implications
sont différents s’il s’agit d’une dent vivante ou, à l’opposé, mortifiée
suite à un accident ancien.
Enfin, l’irradiation du trait de fracture vers la racine, synonyme de
fracture ouverte, est de plus mauvais pronostic que l’atteinte
coronaire isolée.
Quoi qu’il en soit, devant toute fracture de la couronne, la première
préoccupation du praticien est d’éliminer une exposition pulpaire,
et c’est ce cas que nous traitons ici.
Les fractures amélodentinaires coronaires des dents lactéales sont
rares et surtout rencontrées entre 2 et 4 ans car, après cet âge, la
rhizalyse et la structure fragile de l’os alvéolaire favorisent de loin la
survenue des luxations aux dépens des fractures. Néanmoins,
lorsqu’ils surviennent, ces traumatismes n’entraînent que peu de
conséquences à moyen et long termes, notamment sur l’éruption de
la dent définitive. L’essentiel est de surveiller la vitalité pulpaire et,
ici encore, la survenue éventuelle d’une mortification peut engendrer
des accidents infectieux avant la chute de la dent traumatisée.
Les fractures coronoradiculaires de dents lactéales sont également
rares et exposent fréquemment la pulpe : ce cas sera donc traité plus
loin.
Les fractures de dents définitives se rencontrent couramment et
répondent aux mêmes mécanismes que les éclats de l’émail. En
revanche, la diminution d’épaisseur de la dentine amène à constater
des signes cliniques sensiblement différents, puisque la couche de
tissu isolant est plus fine. Le patient présente des douleurs au chaud
et au froid, réveillées par la palpation à la sonde dentaire qui
recherche une communication vers une corne pulpaire. Il est souvent
22-067-A-05
Figure 7 Fractures co-
ronaires avec exposition
pulpaire de 11 et 21.
préférable d’éviter les tests de vitalité pulpaire qui déclenchent des
douleurs intenses, et l’examen s’oriente d’emblée vers la réalisation
du cliché rétroalvéolaire qui apprécie l’épaisseur de tissu dur restant
et recherche une éventuelle fracture radiculaire associée. Dans ce cas,
la communication avec l’espace desmodontal transforme cette lésion
en fracture ouverte, de mauvais pronostic car générant des risques
infectieux notables, mais aussi parce que l’interposition de tissus
épithéliaux dans le foyer de fracture constitue un obstacle à la
formation du cal. La suppression du petit fragment peut être
recommandée, mais crée des difficultés quant à la restauration
prothétique.
Plusieurs situations semblent favoriser ces fractures
amélodentinaires : la mortification secondaire à un traumatisme
antérieur et la dévitalisation d’une dent cariée avec mise en place
d’un amalgame rendent plus fragiles les tissus durs de la dent
(notamment si « émail non soutenu »). Il en est de même de certaines
maladies de système [ 3 0 ] telles que l’hyperparathyroïdie,
l’hypothyroïdie ou le diabète, et on en rapproche les variations
hormonales au cours de la grossesse. Enfin, les malpositions
dentaires sont également des facteurs décrits.
¶ Fractures avec exposition pulpaire
Quelle que soit la localisation du trait de fracture, coronaire,
radiculaire ou mixte, il existe dans cette catégorie de traumatismes
une ouverture de la chambre pulpaire qui fait communiquer celle-ci
avec le milieu septique de la cavité buccale. L’irritation des éléments
nerveux entraîne des douleurs intenses à type de pulpite, au
moindre contact, ou si le fragment proximal coronaire ou
coronoradiculaire est mobile. Selon la hauteur du trait, les
possibilités thérapeutiques sont différentes, mais le praticien a
toujours à l’esprit l’éventuelle conservation intégrale ou partielle de
la pulpe, afin de tenter de préserver la vitalité de l’organe dentaire.
Quand ce geste est possible initialement, une surveillance à long
terme est de rigueur.
On distingue alors : les fractures coronaires exclusives, les fractures
coronoradiculaires et les fractures radiculaires pures.
¶ Fractures coronaires exclusives
Elles sont fréquentes dans le secteur antérieur, le trait est oblique ou
bien horizontal et alors situé le plus souvent au collet de la dent. Le
diagnostic est évident dès le début de l’examen, que le fragment
proximal soit resté en place ou non. Dans les lésions récentes avec
amputation du petit fragment, l’examinateur aperçoit la pulpe
centrale et de coloration rosée, parfois hémorragique (Fig. 7). Les
tests de vitalité sont bien sûr contre-indiqués, et le cliché
rétroalvéolaire recherche une atteinte associée de la racine. Lorsque
le praticien tente de conserver la pulpe radiculaire, il protège cette
dernière par un « pansement-bouchon » à l’hydroxyde de calcium
ou à l’eugénol-oxyde de zinc, en effectuant ce geste dans des
conditions d’asepsie rigoureuses et sous couverture antibiotique de
8 jours environ. La restauration prothétique est envisagée dans un
deuxième temps.
La surveillance consiste à apprécier la vitalité pulpaire et comprend
des clichés radiographiques centrés qui éliminent une rhizalyse
secondaire.
7
22-067-A-05 Traumatismes dentaires et alvéolaires
Figure 8 Fracture du
tiers moyen de la racine de
la 21.
Figure 9 Même dent que Figure 8
après évolution favorable : consolidation et
persistance de la vitalité pulpaire.
Lorsque la conservation pulpaire n’est pas envisageable, la
pulpectomie doit être réalisée précocement et être suivie d’une
obturation canalaire qui permet la pose d’une prothèse
ultérieurement.
Fractures coronoradiculaires
Elles se rencontrent dans des conditions traumatiques particulières :
dans les secteurs postérieurs, elles peuvent être secondaires à un
choc contre une dent de l’arcade opposée, mais il est également
classique de les induire par des manœuvres endodontiques. Les
fractures de la portion dentée de la mandibule se compliquent
fréquemment de fractures coronoradiculaires, et il se pose alors la
question de leur maintien sur l’arcade lors du traitement chirurgical
ou orthopédique. L’obliquité du trait de fracture et l’ouverture vers
le desmodonte rendent la conservation pulpaire difficile, et on lui
préfère la dévitalisation avant restauration anatomique.
Fractures radiculaires pures
Horizontales, elles se traitent différemment selon la hauteur de la
lésion, cervicale, du tiers moyen ou apicale. Elles sont souvent
associées à des fractures de l’os alvéolaire, surtout si la lésion
radiculaire est proche de l’apex.
Lorsque la dent persiste sur l’arcade, la composante douloureuse est
extrêmement variable car elle est directement liée à la mobilité du
fragment proximal, d’autant plus importante que la lésion est proche
du collet. Les tests de vitalité sont presque toujours négatifs
initialement en raison d’une sidération nerveuse, mais leur évolution
peut se faire favorablement en quelques semaines. C’est le cliché
rétroalvéolaire qui fait le diagnostic topographique de la fracture et
recherche en outre une lésion osseuse associée. Il est parfois
nécessaire de réaliser plusieurs incidences avec des angles différents
afin de mettre en évidence le trait (Fig. 8, 9 ).
La consolidation n’est pas toujours acquise et Bouyssou [6] a décrit
quatre modalités d’évolution (Fig. 10) :
– le cal de type I comble l’espace interfragmentaire et la chambre
pulpaire puis aboutit à une ankylose entre l’alvéole et la dent (ce
tissu mortifié possédant une solidité quasi définitive) ;
8
Stomatologie
1 2 3 4
Figure 10 Les quatre évolutions possibles des fractures radiculaires selon Bouys-
sou. [6] 1. Type I ; 2. type II ; 3. type III ; 4. pseudarthrose.
– le cal de type II remplit l’espace fracturaire en isolant deux demi-
pulpes, la partie apicale pouvant rester vivante ;
– le cal de type III entoure la chambre pulpaire qu’il laisse en
monobloc ;
– dans le quatrième cas, l’absence de cal conduit à la pseudarthrose
et le maintien de la dent sur l’arcade n’est possible que si le trait de
fracture est proche de l’apex.
Lorsque couronne et partie proximale de la racine ont disparu suite
au traumatisme, le diagnostic de luxation dentaire complète peut
être porté à tort, et c’est la radiographie qui rétablit la vérité. Le
traitement est alors guidé par l’état buccodentaire du patient, les
lésions associées de l’os alvéolaire et la longueur de racine restante.
LÉSIONS OSSEUSES ASSOCIÉES
L’os alvéolaire serait lésé six fois sur dix d’après Pasturel, [30]
l’atteinte de l’os basilaire est en revanche beaucoup moins fréquente.
Il n’y a que peu d’éléments communs à ces deux entités dont les
mécanismes lésionnels et les signes cliniques révélateurs sont très
différents.
¶ Fractures alvéolaires périradiculaires
Elles semblent être les plus fréquentes et sont essentiellement le fait
des luxations incomplètes des organes dentaires lorsque ceux-ci
pivotent autour d’un point fixe, généralement situé à la hauteur des
tiers moyen et cervical de la racine. Il s’agit le plus souvent d’une
fracture-tassement d’un des deux murs alvéolaires avec
prédominance sur le versant vestibulaire lorsque la luxation est une
version palatine ou linguale.
L’inspection retrouve une tuméfaction et des ecchymoses de la
muqueuse gingivale et, à un stade plus avancé, l’adhérence de
celle-ci à l’os alvéolaire conduit à sa déchirure si le déplacement est
important. La mobilisation douce retrouve une mobilité associée de
la (ou des) dent(s) et de l’os alvéolaire. Les tests de vitalité pulpaire
sont le plus souvent perturbés. C’est le cliché rétroalvéolaire qui fait
le diagnostic de la fracture osseuse tout en appréciant l’intégrité ou
non de la racine dentaire.
Dans ces cas fréquents mais souvent méconnus de fracture osseuse
limitée, il convient de repositionner au mieux les petits fragments
avant d’assurer la contention de la dent traumatisée. Ce geste est le
plus souvent réalisable sous anesthésie locale lorsque le traumatisme
est peu important, et on en profite pour réaliser la suture de la
muqueuse gingivale si celle-ci est nécessaire.
Une couverture antibiotique de 8 à 10 jours est généralement
instaurée, associée à la prescription de bains de bouche.
Grâce à toutes ces précautions, les accidents infectieux immédiats
sont rares et les complications à distance restent le fait de
mortifications dentaires passées inaperçues.
¶ Fractures alvéolaires sus-apicales
Elles sont la conséquence d’un traumatisme plus important et dont
l’agent vulnérant s’est réparti sur un groupe de dents. De ce fait, les
Stomatologie Traumatismes dentaires et alvéolaires 22-067-A-05

Figure 11 Trauma-
tisme alvéolaire avec luxa-
tion en bloc du secteur inci-
sif maxillaire chez un
homme jeune déjà partielle-
ment édenté.

organes dentaires sont restés solidaires de l’alvéole et c’est une

véritable ostéotomie qui s’est réalisée. Le diagnostic est
fréquemment posé devant la mobilité de plusieurs dents en Figure 12 Importants dégâts d’os alvéolaire et basilaire suite à la luxation des qua-
monobloc, associée à une dilacération des tissus muqueux en regard tre incisives supérieures chez une jeune femme victime d’un accident de la voie publi-
(Fig. 11). Il n’est pas rare d’assister à une épistaxis par atteinte de la que. Noter la comminution osseuse périradiculaire.
muqueuse des fosses nasales quand cet arrachement global touche
le bloc incisif supérieur. Les tests de vitalité sont presque
constamment perturbés et le bilan exact des lésions osseuses et
dentaires est radiographique.

¶ Traumatismes de l’os basilaire

Ils répondent à des mécanismes lésionnels différents et plutôt à des
chocs directs. Leur traitement fait appel à des techniques
orthopédiques ou sanglantes dont il n’est pas question ici, mais se
pose parfois le problème de la luxation ou de la fracture radiculaire
de la dent à cheval sur les deux fragments mandibulaires. Il est
traditionnel de dire que le maintien sur l’arcade de cette dent permet
une meilleure coaptation des deux berges du foyer, d’autant plus
que son avulsion, relativement difficile, peut aggraver le
déplacement des fragments et occasionner des lésions du pédicule
dentaire inférieur. En revanche, l’éventuelle mortification de cette
dent peut entraîner des complications infectieuses, retardant ou
empêchant la consolidation osseuse, lorsqu’on décide de laisser la Figure 13 Même patiente que Figure 12 : le traumatisme concerne également
dent en place. Devant l’existence d’avantages et d’inconvénients à l’épine nasale antérieure et est responsable d’une luxation du pied de la cloison cartila-
ces deux attitudes, il paraît une fois de plus nécessaire gineuse.
d’entreprendre une surveillance régulière.
Dierks [12] propose cinq indications à l’avulsion immédiate de la dent repositionnement du pied de la cloison et d’un tamponnement
dans le foyer fracturaire : antérieur des fosses nasales sous couvert d’une antibiothérapie.
– importante mobilité de la dent sans mobilité osseuse ;
– lésion apicale préexistante ; LÉSIONS DES TISSUS MOUS

– fracture radiculaire ;
– lésions carieuses non restaurables par les techniques usuelles ;
– gêne à la réduction du foyer.
Quoi qu’il en soit, dans les fracas osseux importants, la conservation
des multiples fragments semble la règle admise, à condition de
recouvrir ceux-ci d’une unité gingivopériostée qui assure la
persistance de leur vitalité.
¶ Fractures associées du vestibule nasal
Lors des dégâts étendus du bloc incisif supérieur, il est possible de
constater un traumatisme associé du plancher des fosses nasales,
des orifices piriformes et de l’épine nasale antérieure (Fig. 12, 13).
La dislocation de ces différents fragments entraîne une déchirure de
la muqueuse nasale, responsable d’épistaxis dont le tarissement n’est
pas toujours spontané, ainsi qu’une luxation du pied de la cloison
nasale, qui se trouve déviée latéralement. Dans les cas les plus
sévères, il peut apparaître de véritables fractures du cartilage de la
cloison ou hématomes, dont le diagnostic doit être posé rapidement
sous peine d’évoluer vers l’infection puis la nécrose du cartilage. [14]
Le traitement du traumatisme dentaire doit impérativement être
accompagné du drainage d’une éventuelle collection, du
Ce sont des atteintes fréquentes lors des traumatismes du tiers
inférieur de la face, [29] mais elles passent trop souvent au second
plan derrière les traumatismes alvéolodentaires, tant sur le plan
thérapeutique que dans leur description dans le certificat médical
initial. [28]
¶ Plaies gingivales
Elles sont fréquentes lorsqu’il existe une atteinte de l’os sous-jacent
ou une fracture déplacée des bases osseuses. Elles sont dues à
l’adhérence de la fibromuqueuse sur la corticale osseuse. Leur
diagnostic est fait dès l’inspection, et c’est la présence de ces
dilacérations qui doit faire rechercher l’atteinte osseuse en
profondeur.
Trop souvent, leur suture est difficile voire impossible du fait de la
contusion des tissus ou des pertes de substance. Dans ce cas, un
bourgeonnement par cicatrisation spontanée reste la seule évolution
possible sous couverture antibiotique associée à une antisepsie
buccale.
Lorsque les plaies sont nettes et que les berges sont vivantes, une
suture est réalisée sous anesthésie locale, à l’aide de fil résorbable
monté sur une aiguille à pointe ronde qui respecte mieux ces tissus
fragiles.

9
22-067-A-05 Traumatismes dentaires et alvéolaires
¶ Plaies de la langue
Elles sont induites par l’interposition de celle-ci entre les deux
arcades dentaires lors de l’accident. Leur exploration doit être
systématique. On y retrouve parfois des fragments dentaires de
couronnes lésées de manière concomitante.
Devant une plaie superficielle, il n’est pas impératif de suturer. Il
n’en est pas de même lorsque la lésion touche le muscle en
profondeur ou lorsque la plaie est transfixiante. Il faut d’abord
rassurer le patient et son entourage devant une hémorragie qui
semble abondante.
Chez l’enfant, le recours à l’anesthésie générale pour l’exploration
des plaies et leur traitement chirurgical est presque toujours
nécessaire.
¶ Plaies des lèvres
Elles peuvent être causées par l’impaction directe des dents
opposées ou bien par l’agent vulnérant lui-même, et il s’agit alors
plutôt de traumatismes par éclatement occasionnés par
l’interposition de la lèvre entre l’objet contondant et le plan dur que
représentent les dents et l’os en arrière. La réparation est
indispensable.
Si la plaie est transfixiante, on commence par assurer la suture du
plan musculaire, et la deuxième préoccupation est d’aligner la ligne
de jonction entre la lèvre blanche et le vermillon.
Le choix de l’anesthésie, locale ou générale, est guidé par l’âge du
patient et les dégâts alvéolodentaires associés.
¶ Lésions des joues
Elles sont rares et correspondent à des morsures dans les régions
molaires lorsque le traumatisme survient bouche ouverte. On y
rencontre essentiellement des contusions ou ecchymoses, plus
fréquentes que les plaies véritables.
Séquelles
On entend par « séquelle » une forme d’évolution défavorable
survenant à distance du traumatisme, le plus souvent prévisible, et
correspondant à un état de stabilisation des lésions que seule
l’intervention du praticien peut modifier. Il faut les distinguer des
« complications » qui surviennent dans un délai variable et de
manière inopinée, et qui sont parfois révélatrices du traumatisme
ancien passé inaperçu : c’est le cas de l’épisode infectieux (cellulite
ou fistule) par réchauffement d’une lésion apicale secondaire à la
mortification à bas bruit d’une dent lésée (Fig. 14).
Elles sont à la fois fonctionnelles et esthétiques. Citons :
– la perte d’une dent définitive par absence de consolidation
ligamentaire, qui pose le problème de son remplacement, tant sur le
plan technique que pécuniaire ;
Figure 14 Kyste symphysaire (révélé par une complication infectieuse) secondaire
à la mortification d’incisives inférieures. Le traumatisme initial était passé inaperçu.
10
Stomatologie
Figure 15 Dysharmonie dentodentaire survenue après l’avulsion de la 11 chez un
sujet en « bout-à-bout incisif ». Une prothèse provisoire pour maintenir l’espace aurait
pu éviter le déplacement mésial de la 12.
– le déplacement, souvent latéral, des dents bordant l’espace édenté
et pour lequel la prévention consiste à placer une prothèse provisoire
qui vise à maintenir l’espace en attendant la réhabilitation définitive.
Lorsque la dysharmonie est avérée (Fig. 15), il importe
d’entreprendre un traitement orthodontique de réalignement ;
– la résorption d’os alvéolaire en secteur édenté impose de réaliser
une greffe osseuse avant réhabilitation prothétique, surtout si on a
recours à l’implantologie ;
– la mortification d’une dent est la séquelle la plus fréquente : elle
nécessite la pulpectomie avec obturation canalaire pour éviter la
survenue des complications infectieuses.
Elles peuvent également concerner la dent définitive traumatisée à
l’état de germe par l’apex ingressé de la dent lactéale :
– dyschromie coronaire avec éventuelle hypoplasie de l’émail ;
– dilacérations coronaires ;
– anomalies radiculaires à type d’angulation ou arrêt de la
maturation ;
– anomalies de l’éruption : absence, retard ou ectopie.
Principes du traitement et cas
particuliers
GÉNÉRALITÉS
Ce n’est qu’après avoir établi un diagnostic précis et exhaustif des
lésions, directement lié à la qualité de l’examen clinique et des
radiographies, que l’on peut prétendre dispenser un traitement
approprié. Le résultat est d’autant meilleur que le traitement est
débuté rapidement. La mise en place dans l’alvéole d’une dent luxée
sur les lieux mêmes de l’accident en est probablement le meilleur
exemple. De même, lorsque plusieurs dents sont traumatisées ou
lorsqu’il existe des lésions associées, il est nécessaire d’entreprendre
les différents traitements simultanément.
Seules quelques lésions échappent à la notion d’urgence
thérapeutique mais ne dispensent pas, malgré tout, de l’avis d’un
spécialiste : il s’agit entre autres de l’éclat de l’émail dont
l’égalisation ou la réparation peut se faire à distance ; l’ingression
d’une incisive maxillaire lactéale nécessite une surveillance qu’il faut
assurer jusqu’à l’éruption de la dent permanente.
En pratique, plusieurs cas de figures se présentent. La contusion
simple, qui associe une dent stable, non déplacée et sans exposition
de la pulpe, est probablement le cas le plus favorable puisqu’il ne
requiert pas de soins d’urgence même si la vitalité pulpaire est
douteuse ou nulle, car nous avons vu que seule la persistance du
déficit sensitif pendant plusieurs semaines devait conduire à la
pulpectomie avec obturation canalaire.
Toutes les autres situations nécessitent de réaliser un geste
d’emblée :
– le déplacement d’une dent doit faire poser l’indication de sa
réduction dans les meilleurs délais suivie de la pose d’une
contention efficace ;
Stomatologie Traumatismes dentaires et alvéolaires 22-067-A-05

– l’ouverture pulpaire fait discuter la pulpectomie immédiate ou la

conservation partielle avec coiffage ; Figure 16 Fracture du tiers radicu-
laire apical d’une incisive centrale. La
– enfin, la luxation complète d’une dent définitive peut être contention est assurée par une ligature en
considérée comme une urgence fonctionnelle : pour la majorité des berceau sur arc de Dautrey en raison de la
praticiens, la réimplantation doit être tentée quel que soit le délai mobilité importante du fragment corono-
radiculaire.
qui sépare le traumatisme de la possibilité thérapeutique. [7]
L’attitude quant à la conservation pulpaire est sujette à variations
selon le temps écoulé et l’intégrité desmodontale.
Cinq types de gestes peuvent être proposés, à réaliser le jour du
traumatisme ou à distance (Tableau 3).

TRAITEMENT DES FRACTURES SELON LEUR SIÈGE

¶ Atteinte isolée de l’émail

Les lésions superficielles qui ne touchent que l’émail des couronnes,
fêlures et éclats, ne nécessitent que des gestes simples et sans
urgence. Après s’être assuré de la persistance de la vitalité pulpaire,
le praticien effectue un simple polissage ou égalisation du bord
occlusal, ou bien fait l’adjonction d’un petit fragment de composite
pour restaurer l’anatomie coronaire.
Figure 17 Même dent que Figure 16
après traitement endodontique et résection
¶ Mise à nu de la dentine sans exposition pulpaire du fragment apical. La contention par arc
a cédé la place à des boîtiers d’orthodontie
La préoccupation est la protection de la dentine des agressions
collés.
bactériologiques et chimiques, car elle y est beaucoup plus sensible
que l’émail. L’application d’hydroxyde de calcium est indispensable
pour obturer les tubuli dentinaires avant d’envisager toute
réparation prothétique définitive. Bien entendu, une surveillance
prolongée de la vitalité de la dent est une fois de plus nécessaire.

¶ Exposition pulpaire des fractures coronaires

L’irritation pulpaire est constante lorsque le fragment proximal de
la couronne persiste et qu’il est mobile : la solution consiste en la
suppression de celui-ci associée à une pulpectomie partielle si
possible, sinon totale.
Le coiffage pulpaire direct est réservé aux lésions pulpaires limitées
et prises en charge dans des délais ne dépassant pas 6 heures, quel
la dent sur l’arcade. La sanction la plus fréquente est donc
que soit le degré de maturation dentaire. On lui préfère la
représentée par l’avulsion de la dent traumatisée, surtout si la
pulpotomie cervicale en cas de nécrose pulpaire superficielle. La
fracture concerne plus de 3 à 4 mm de racine. [5]
pulpotomie partielle, ou technique de Cvek, [8] est indiquée pour les
dents immatures ou matures jeunes, prises en charge tardivement
(15 à 18 heures), suivie d’un coiffage à l’hydroxyde de zinc ou au TRAITEMENT DES LUXATIONS
Mineral Trioxide Aggregate (MTA). [8]
Le déplacement dentaire, partiel ou complet, définit le principe de
Certains auteurs préconisent une pulpectomie d’emblée en cas de la luxation et se traduit par la lésion plus ou moins étendue des
dent mature. tissus desmodontaux. Le traitement obéit à la séquence
« réduction-contention-surveillance ».
¶ Fractures radiculaires
Un cas particulier est celui de l’avulsion dentaire : le temps écoulé
L’atteinte pulpaire est évidente mais le traitement est différent selon hors alvéole et le milieu de conservation de la dent pendant le délai
la hauteur du trait lésionnel : extraoral sont des facteurs influençant la réussite thérapeutique. [7,
25]
– au tiers cervical, la mobilité de la couronne rend la consolidation
difficile, mais la racine restante est suffisamment longue pour ¶ Réduction du déplacement
supporter une reconstruction fixe, après traitement endocanalaire ;
Ce geste doit être réalisé le plus précocement possible, et il faut
– devant les fractures du tiers moyen, on tente un maintien sur
privilégier l’anesthésie locale chez un patient adulte calme ; il est
l’arcade du fragment proximal à l’aide d’une contention rigide
important de contrôler la qualité de la réduction, ainsi que l’état de
maintenue en place pendant 3 à 6 mois, et le traitement
l’os alvéolaire après le geste, par un cliché radiographique centré.
endodontique est réalisé à distance si la pulpe s’est mortifiée dans
Les autres situations nécessitent le recours à l’anesthésie générale,
l’intervalle de temps ;
surtout si la bascule est fixée.
– enfin, dans les fractures du tiers apical, l’absence de mobilité incite Il est également nécessaire de rétablir l’articulé dentaire préexistant
souvent à laisser la dent sur l’arcade et à réaliser une résection et non un « articulé idéal ».
apicale du petit fragment, après pulpectomie et obturation canalaire
Le mouvement de réduction est réalisé prudemment entre pouce et
du fragment cervical (Fig. 16, 17).
index, pour contrôler l’amplitude du geste et éviter l’avulsion
dentaire, et non à l’aide de daviers.
¶ Fractures coronoradiculaires
La réinsertion dans son alvéole d’une dent avulsée répond à des
Elles associent les inconvénients des lésions coronaires et critères stricts, surtout si on veut tenter de retrouver une vitalité ou
radiculaires, et le trait vertical ne permet pas souvent le maintien de à défaut une stabilité par ankylose aux dépens de la régénération

11
22-067-A-05 Traumatismes dentaires et alvéolaires Stomatologie

Tableau 4. – Conduite à tenir avant réimplantation d’une dent permanente luxée selon son degré de maturation et le délai passé hors cavité
buccale (d’après Nivet [27]).

Délai extraoral Dent immature Dent mature

Moins de 15 minutes Doxycycline 5 minutes Rinçage Hanks

Moins de 2 heures à sec Hanks 30 minutes Hanks 30 minutes
Moins de 6 heures dans lait ou sérum Doxycycline 5 minutes
Moins de 24 heures dans le milieu de Hanks Doxycycline 5 minutes Néant
Plus de 2 heures à sec Curetage ligamentaire + traitement canalaire
Acide citrique 3 minutes + dérivé fluoré 15 minutes
Doxycycline 5 minutes

Fil 4/10 Résine

1 2

Résine Fil 4/10

Figure 18 Ligature en échelle (d’après Benoist [2]) : les fils des montants sont d’un
diamètre supérieur à celui des fils des barreaux. Les dents absentes sont remplacées par
des « boulettes » de résine autopolymérisable pour éviter le déplacement secondaire des
dents bordant les espaces.

du ligament desmodontal. De nombreuses études récentes ont

démontré l’importance du délai extraoral le plus bref possible, [15, 16] Résine
de l’utilisation de milieux de conservation et topiques locaux avant
réimplantation, ainsi que le lien entre l’évolution et le degré de 3 4
maturation dentaire. [11] La conduite à tenir que nous proposons
(Tableau 4) est inspirée de Nivet. [27] La revascularisation pulpaire B Fil 5/10
Figure 19 Les ligatu-
est favorisée par la largeur du canal radiculaire des dents immatures res de De Wilde (A) et de
Stout (B), dérivées de la li-
à apex ouvert, [8, 12] surtout si on prend le soin d’immerger celles-ci gature en échelle, restent
au préalable dans une solution antibiotique pour éviter la nécrose les plus utilisées.
pulpaire d’origine septique (la pénicilline jadis utilisée est
maintenant remplacée par les tétracyclines auxquelles on peut
associer des dérivés fluorés dans le but de diminuer les phénomènes
de rhizalyse). [9, 23, 32] En attendant la mise en place dans l’alvéole, la 1 Tube
conservation en milieu liquide doit débuter le plus précocement plastique
possible : les milieux « usuels » disponibles à domicile tels que lait
ou sérum physiologique (pour la désinfection nasale des enfants)
semblent donner de moins bons résultats que les milieux de
conservation ou de culture cellulaire utilisés en activité hospitalière
(milieu de Hanks utilisé par les anatomopathologistes et milieu de 2
Viaspan pour les transplantations d’organes). [21, 35] Enfin Duggal [13]
et Matson [26] trouvent en l’acide citrique, qui décape la dentine
radiculaire, une indication de stimuler l’ankylose des dents
réimplantées tardivement.

¶ Contention 3

Devant le large éventail de techniques d’immobilisation, le praticien

se pose la question du choix de la plus adaptée au cas particulier à
prendre en charge.

Ligatures exclusives sans pose d’arc métallique 4

Elles dérivent toutes de la classique ligature en échelle (Fig. 18). Elles

ont l’avantage d’être rapidement réalisées et ne nécessitent que peu
de matériel. On utilise des fils d’acier 3/10 et 4/10. Ces techniques
semblent un peu délaissées en raison de leurs multiples
inconvénients : desserrage spontané, lésions iatrogènes de la gencive
et tendance à l’égression des dents réimplantées. On peut citer la
ligature de Wilde (Fig. 19A) qui nécessite l’adjonction d’une résine
polymérisable à la face palatine ou linguale des dents, la ligature de
Stout (Fig. 19B) dont les boucles vestibulaires permettent également
d’assurer un blocage maxillo-mandibulaire associé et la ligature en
échelle (Schéma 3) qui permet de choisir exactement la longueur
totale de la contention mais trouve ses limites en cas d’édentement
partiel.

12
Stomatologie Traumatismes dentaires et alvéolaires
Figure 20 Contention de 11 et 21 avulsées par des ligatures en berceau sur arc de
Dautrey (la denture mixte et l’absence de 12 rendant difficile le collage de boîtiers).
Ligatures sur arc métallique
Celui-ci peut être lisse ou muni de porte-manteaux ou crochets et
fixé autour du collet de chaque dent saine par une ligature. Ainsi
stabilisé, l’arc réalise un point fixe qui sert d’attelle à la dent
traumatisée, elle-même fixée par une ligature métallique qui assure
une excellente contention y compris dans le sens vertical. Citons la
ligature en berceau (Fig. 20) et la ligature en sautoir qui sont les plus
utilisées.
Gouttières de contention
Elles sont les moyens les moins agressifs pour le patient, aux dépens
d’un léger préjudice esthétique pendant leur port.
La prise d’empreintes qu’elles nécessitent représente un traumatisme
supplémentaire pour la dent fracturée ou luxée qui vient d’être
repositionnée.
La gouttière de Grazide en résine autopolymérisable et de réalisation
simple a progressivement cédé la place à la gouttière en résine molle
ou à la gouttière thermoformée rigide, plus esthétiques car
transparentes.
Ces gouttières doivent être portées, comme les ligatures et les arcs,
6 à 8 semaines pour les luxations dentaires, et de manière plus
prolongée encore pour certains cas de fractures. L’immobilisation
moins stricte qu’elles assurent devrait les faire réserver à certaines
formes de luxations où la stabilité dentaire est obtenue sitôt la
réduction effectuée.
Immobilisation par boîtiers d’orthodontie
Le principe, récemment rappelé par Gigon, [19] représente une
technique peu invasive pour le patient : après un mordançage de
l’émail, on fixe les boîtiers à la face vestibulaire des couronnes par
un mélange de colle et d’activateur. La solution de facilité consiste
ensuite à les réunir par une ligature métallique en « huit de chiffre »
(Fig. 21) serrée à l’une des extrémités. Lorsque plusieurs dents
doivent être immobilisées, le serrage de la ligature a tendance à
entraîner une version postérieure des dents, et on lui préfère alors
une fixation par arc métallique dans la rainure des boîtiers. Cette
22-067-A-05
Figure 21 Contention par des boîtiers d’orthodontie collés et ligature en « huit de
chiffre ».
technique de contention semi-rigide respecte la mobilité
physiologique des dents et semble diminuer le risque d’ankylose.
Procédés d’ancrage endodontique
Ils sont bien utiles dans les cas d’édentation en bordure de la région
traumatisée. Ils représentent des moyens solides de stabilisation à la
face postérieure des dents, au moyen de fils de métal précieux
insérés dans les tissus durs de la dent (inlay) ou fixés par de la résine
(attelle de Berliner).
SURVEILLANCE
À l’issue du premier geste, une surveillance rapprochée doit être
instaurée. Le rythme peut varier selon les praticiens et la nature des
traumatismes. Il est important de ne prendre aucune décision quant
à la vitalité pulpaire avant la 6e semaine, voire plus. Après réduction
d’une luxation, qu’elle soit totale ou non, la contention est
maintenue 6 semaines minimum, parfois 8 semaines en cas de
mobilité résiduelle. Passé ce délai, il ne semble pas exister de
bénéfice à laisser le matériel en place. En cas de fracture radiculaire,
ce traitement peut s’étendre sur 4, voire 6 mois. [3]
Lorsque le traitement dure environ 2 mois, le patient consulte
chaque semaine au début, puis toutes les 2 semaines, jusqu’à
l’ablation du système de contention. La réhabilitation prothétique
peut alors être envisagée sur une dent solide. Dans tous les cas, un
contrôle de la vitalité pulpaire à moyen puis à long terme est
recommandé, en revoyant le patient tous les 6 mois.
Au début du traitement et à chaque consultation, le praticien vérifie
la solidité du montage et la stabilité des dents traumatisées. Des
clichés centrés sur les dents sont réalisés à chaque consultation et
classés dans l’ordre chronologique, afin de dépister une complication
osseuse ou une rhizalyse à distance. Enfin, l’évolution de la vitalité
pulpaire est notée.
Il est également important de profiter de ces consultations pour
prodiguer les conseils hygiénodiététiques au patient ou à sa famille,
en rappelant l’importance de l’alimentation molle initialement, puis
de la remise en charge progressive des dents, ou en précisant la date
de reprise du brossage.
Références ➤
13
22-067-A-05
Références
[1] Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumatic inju-
ries of the teeth. Copenhagen: Munksgaard International
Publishers, 1990
[2] Benoist M. Réhabilitation et prothèse maxillo-faciales.
Paris: Julien Prélat, 1978
[3] Bertrand JC, Menard P. Traumatismes dentaires et alvéolai-
res. Encycl Méd Chir 1991; 11p(Elsevier SAS, Paris), Stoma-
tologie, 22-067-A-05
[4] Blakytny C, Surbuts C, Thomas A, Hunter ML. Avulsed per-
manent incisors: Knowledge and attitudes of primary
school teachers with regard to emergency management.
Int J Paediatr Dent 2001; 11: 327-332
[5] Bourgeois A. Données récentes sur les traumatismes den-
taires des dents permanentes : du diagnostic au traitement.
1999; [thèse pour le doctorat en chirurgie dentaire], Lille n°
99 LIL2 D050
[6] Bouyssou M. Les cals de fractures dentaires comparés aux
cals de fractures osseuses. Rev Fr Odontostomatol 1970; 17:
1293-1316
[7] Cho SY, Cheng AC. Replantation of an avulsed incisor after
prolonged dry storage: a case report. J Can Dent Assoc
2002; 68: 297-300
[8] Cvek M. Pulp revascularization in reimplanted immature
monkey incisors: predictability and the effect of antibiotic
systemic prophylaxis. Endod Dent Traumatol 1990; 6:
157-169
[9] Cvek M. Principal effects of topical application of doxycy-
cline on pulp revascularization and periodontal healing in
reimplanted monkey. Endod Dent Traumatol 1990; 6:
170-176
[10] Delattre JP, Resmond-Richard F, Allanche C, Perrin M,
Michel JF, Leberre A. Dental injuries among schoolchildren
aged from 6 to 15, in Rennes (France). Endod Dent Trauma-
tol 1995; 11: 186-188
[11] Demars-Fremault C, Michel A. Traumatologie de l’incisive
permanente immature. Rev Odontolstomatol 1997; 26:
235-244
14
Traumatismes dentaires et alvéolaires
[12] Dierks EJ. Management of associated dental injuries in
maxillofacial trauma. Otolaryngol Clin North Am 1991; 24:
165-179
[13] Duggal MS. Replantation of avulsed permanent teeth with
avital peridontal ligaments: case report. Endod Dent Trau-
matol 1994; 10: 282-285
[14] Escada P, Penha RS. Fracture of the anterior nasal spine.
Rhinology 1999; 37: 40-42
[15] Fortier JP. Les traumatismes des incisives permanentes de
l’enfant et de l’adolescent : les traitements d’urgence. Chir
Dent Fr 1991; 61: 27-38
[16] Ganigal A, Boyer R. Intérêt du traitement précoce des frac-
tures et luxation des incisives permanentes chez l’enfant.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 1976; 77: 384-385
[17] Gassner R, Bösch R, Tuli T, Emshoff R. Prevalence of dental
trauma in 6000 patients with facial injuries: implications
for prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 1999; 87: 27-33
[18] Gere E, Bardel P, Guittard J. Conduite à tenir devant un trau-
matisme alvéolo-dentaire chez un sportif. Rev Laryngol Otol
Rhinol 1997; 118: 331-333
[19] Gigon S, Peron JM. Contention semi-rigide par boîtiers des
luxations dentaires traumatiques. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 2000; 101: 272-275
[20] Gineste P. Les traumatismes dentaires de l’enfant. Gaz Méd
Fr 1980; 87: 2397-2410
[21] Hiltz J. Vitality of human lip fibroblasts in milk, Hanks balan-
ced salt solution and Viaspan storage media. Endod Dent
Traumatol 1991; 7: 69-72
[22] Kling M. Rate and predictability of pulp revascularization in
therapeutically reimplanted permanent incisors. Endod
Dent Traumatol 1986; 2: 83-89
[23] Krasner P. New philosophy for the treatment of avulsed
teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1995; 79: 616-623
[24] Laudenbach P, Deboise A. Traumatismes dentaires de
l’enfant. Rev Prat 1986; 36: 1933-1938
Stomatologie
[25] Layug ML, Barrett EJ, Kenny DJ. Interim storage of avulsed
permanent teeth. J Can Dent Assoc 1998; 64: 357-369
[26] Matson L. Ankylosis of experimentally re-implanted teeth
related to extra-alveolar period and storage environne-
ment. Pediatr Dent 1982; 4: 327-329
[27] Nivet V, Braticevic A, Gigon S, Delcampe P, Peron JM. Prise
en charge thérapeutique des expulsions traumatiques des
dents définitives. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1998; 99:
63-69
[28] Nossintchouk RM. Manuel d’odontologie médico-légale.
Paris: Masson, 1991; 203-207
[29] Parant M. Petite chirurgie de la bouche. Paris: Expansion
Scientifique Française, 1991; 240-244
[30] Pasturel A. Traumatismes accidentels alvéolo-dentaires.
Encycl Méd Chir 1980; 16p(Elsevier SAS, Paris), Stomatolo-
gie, 22-067-A-05
[31] Sametzky S, Allard Y, Hager PE, Girardier J, Bois D. Odon-
tologie du sport. Encycl Méd Chir 1999; 9p(Elsevier SAS,
Paris), Odontologie, 23-394-A-10
[32] Selvig KA. Effect of stannous fluorid and tetracycline on
periodontal repair after delayed tooth replantation in dogs.
Scand J Dent Rest 1992; 100: 200-203
[33] Sowray JH. Localised injuries of the teeth and alveolar
process. Maxillofacial injuries Edinburgh: Churchill Livings-
tone, 2000; 214-231
[34] Trope M. Avulsion and replantation. Refuat Hapeh Vehashi-
nayim 2002; 19: 6-15
[35] Trope M. Periodontal healing of replanted dog teeth stored
in Viaspan, milk, Hanks balanced salt solution. Endod Dent
Traumatol 1992; 8: 183-188
[36] Yam AA, Diop F, Faye M, Tamba-Ba A, Ba I. Les complica-
tions des traumatismes des dents temporaires : évaluations
clinique et radiographique. Perspectives de prise en charge
et de prévention : à propos de 4 cas. Odont Stomatol Trop
2000; 89: 5-9
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-068-A-10

22-068-A-10

Traumatologie maxillofaciale :
modalités thérapeutiques
O Giraud
P Duhamel
JB Seigneuric
Résumé. – La traumatologie maxillofaciale reste d’actualité malgré les différentes mesures modernes de
D Cantaloube
protection de la face. En raison de leur diversité, qui constitue l’une de leurs caractéristiques, les lésions
traumatiques de la face, qu’elles soient osseuses, tégumentaires ou dentaires, doivent faire l’objet d’une
thérapeutique bien codifiée qui doit rester adaptée à chaque cas.
En s’appuyant sur les données de l’examen clinique et des explorations radiologiques, les modalités
thérapeutiques comportent différentes étapes qui sont précisées ici.
Le contrôle des urgences, en particulier vitales, constitue le premier stade. Il précède le traitement primaire de
l’ensemble des lésions, réalisé plan par plan en commençant par l’architecture osseuse. La qualité de la
réalisation de ce premier traitement permet de limiter la survenue de séquelles. Ces dernières peuvent
néanmoins subsister et bénéficieront d’un traitement secondaire à distance du traumatisme initial.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : traumatisme facial, architecture osseuse, lésions tégumentaires, lésions faciales.

Introduction – dans leur topographie : ces lésions peuvent intéresser l’ensemble de

Situé à la partie antérieure de l’extrémité céphalique dans sa
définition sociale selon Ginestet, entre le couvre-chef et la cravate
ou, d’une façon plus anatomique, entre la base du crâne et l’os
hyoïde, habituellement dépourvu de toute protection, le complexe
maxillofacial est particulièrement exposé aux traumatismes les plus
divers, faute d’une protection efficace.
Siège de la vie relationnelle par le jeu de la mimique et par les
organes responsables de la vision, de l’olfaction, de l’audition et de
la gustation, origine des voies respiratoires et digestives, d’une
importance psychologique majeure au plan esthétique, ce complexe
peut être atteint par différentes lésions. Celles-ci sont caractérisées
par leur extrême diversité, que ce soit dans leurs circonstances de
survenue, leur topographie ou leur type anatomoclinique :
– dans leurs circonstances de survenue [16] : il peut s’agir d’accidents
du trafic, toujours d’actualité malgré les multiples mesures de
sécurité routière au premier rang desquelles figurent le port de la
ceinture de sécurité et la généralisation des coussins gonflables ; ces
accidents peuvent être responsables de traumatismes considérables,
de même que certains accidents du travail ; à un moindre degré de
gravité, on peut citer, avec une proportion qui augmente en
fréquence et en intensité, les rixes et les accidents de loisirs et de
sport, en particulier avec la pratique d’activités à haute vélocité telles
que le skate-board ou le vélo tout terrain ; les atteintes par armes à
feu, enfin, occupent une position à part, selon l’étendue des lésions
qu’elles provoquent ; le contexte psychologique, voire psychiatrique,
doit être pris en compte en raison de leurs circonstances bien
particulières : tentative d’autolyse ou agression par un tiers ;
Olivier Giraud : Spécialiste des hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service.
Patrick Duhamel : Assistant des hôpitaux des Armées.
Jean-Baptiste Seigneuric : Assistant des hôpitaux des Armées.
Daniel Cantaloube : Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef du service de chirurgie plastique et
maxillofaciale, hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex,
France.
la face ou bien se limiter seulement à une partie plus ou moins
importante de celle-ci à la mandibule ou au massif facial ;
– dans leur type anatomoclinique : sur le plan osseux, par exemple,
on peut rencontrer des fractures simples à un trait ou des fractures
plurifocales pouvant aller jusqu’à la comminution ; on peut
également assister à des dislocations, voire à la disparition de
segments osseux.
Ainsi, la traumatologie maxillofaciale doit faire appel à des
modalités thérapeutiques pertinentes et adaptées à chaque cas tout
en répondant à un schéma classique de prise en charge qui doit être
connu de tout praticien de la spécialité.
Bien entendu, ces modalités varient selon le type de lésion, qui peut
aller de la plaie isolée de la face jusqu’au grand fracas par arme à
feu avec associations lésionnelles régionales ou générales, faisant
ainsi appel, selon les circonstances, au chirurgien maxillofacial seul
ou associé à d’autres spécialistes.
À chaque étape de la prise en charge doit correspondre une réponse
thérapeutique adéquate :
– lors de la relève du blessé sur le terrain, immédiatement après
l’accident, par une équipe du Service d’aide médicale urgente ou
des pompiers ;
– pendant son transport vers une structure hospitalière ;
– à son arrivée dans celle-ci, suivie du traitement primaire qui est
primordial ;
– enfin, dans le cadre de séquelles éventuelles, par un possible
traitement secondaire.
Cette prise en charge doit répondre à un schéma clair, que les
circonstances d’intervention se placent elles-mêmes dans un contexte
simple de rixe ou d’accident sportif ou dans un cadre plus
dramatique d’accident du trafic ou de pathologie de masse comme
peuvent en engendrer les catastrophes naturelles ou industrielles,
ainsi que les actes de terrorisme et les guerres.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Giraud O, Duhamel P, Seigneuric JB et Cantaloube D. Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Stomatologie, 22-068-A-10, 2002, 14 p.
22-068-A-10 Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques Stomatologie

Relève du blessé sur le terrain 1 Transfixion de la langue par broche trans-

jugale.
Les gestes immédiats dépendent des lésions rencontrées mais aussi
de la formation des sauveteurs, qui peuvent effectuer des actes de
secourisme jusqu’à des soins véritablement médicalisés.
Il convient alors :
– de rechercher et de traiter les urgences susceptibles de mettre en
jeu le pronostic vital ;
– de réaliser un bilan lésionnel initial local et régional, mais aussi
général, aussi précis que possible ;
– de mettre en œuvre un traitement temporaire, d’attente, en
fonction de l’éloignement du centre hospitalier, des délais et de la 2 Glossopexie latérale.
durée prévisibles de l’évacuation.

[16, 17]
URGENCES
Rarement rencontrée dans les traumatismes habituels, l’extrême
urgence est représentée par l’atteinte de deux grandes fonctions,
respiratoire et circulatoire. Elle doit être systématiquement
recherchée et éliminée dans les polytraumatismes et dans les grands
traumatismes cranio- et maxillofaciaux. À ces deux entités et à un
degré de gravité moindre, on associe parfois l’existence d’un choc,
bien qu’elle reste rare, et le risque infectieux. Il faut par ailleurs
rechercher une possible lésion du rachis, en particulier cervical,
révélée par un point douloureux précis spontané ou provoqué par
la palpation ou bien par la découverte d’une déformation dans cette ou par atteinte du parenchyme pleuropulmonaire avec épanchement
zone. Une telle atteinte est à suspecter par principe dans les gazeux ou hématique compressif, voire suffocant.
accidents du trafic souvent responsables de chocs de haute énergie Par ailleurs, l’association à une hémorragie aggrave le pronostic.
cinétique. Il convient alors de rendre perméables au plus vite les voies
aériennes en levant l’obstacle ou en le contournant sur les lieux
¶ Asphyxie mêmes de l’accident.
L’asphyxie constitue l’urgence des urgences, mettant Après avoir installé le patient en décubitus latéral, lésions contre le
immédiatement en jeu le pronostic vital. plan de repos (le rachis cervical étant maintenu en rectitude et en
extension en cas de doute sur son intégrité) et ce, afin de faciliter le
Ses causes sont multiples : locales directes ou par associations
drainage des voies respiratoires par gravité, on effectue les
lésionnelles de mécanismes indirects.
manœuvres suivantes :
Ses conséquences peuvent très schématiquement se résumer par une
hypoxie qui peut rapidement aboutir au décès. – retirer les débris qui obstruent la filière aérienne supérieure au
doigt ou à l’aide d’une compresse montée sur une pince ;
Les causes locales qui peuvent provoquer l’obstruction des voies
aériennes supérieures sont les suivantes : – faire tousser le blessé ;

– obstruction de l’oropharynx par accumulation de sang ou de – aspirer les sécrétions et le sang ;

sécrétions, par des débris divers (telluriques, dentaires, prothétiques)
ou par chute d’un corps étranger dans les voies aériennes
supérieures ;
– recul du segment antérieur de la mandibule par action des
muscles insérés sur les apophyses geni, en cas de fracture
parasymphysaire bilatérale ;
– glossoptose par le même mécanisme dans les traumatismes
balistiques ;
– dislocation de la pyramide nasale entraînant une obstruction de
la filière nasopharyngée ;
– hématome expansif du plancher buccal, de la langue, du palais
mou ;
– au besoin, pratiquer la manœuvre de Heimlich en cas de suspicion
de corps étranger intrabronchique ;
– assurer une hémostase sommaire par compression, par
tamponnements, rarement par forcipressure ou ligatures ;
– tracter la langue en avant à l’aide d’une pince ou d’un fil
traversant sa pointe ; on peut également transfixier la langue placée
en position de repos à l’aide d’une broche de type Kirschner passée
à travers les joues (fig 1) ou réaliser une glossopexie latérale à l’aide
de fils transjugaux noués sur des bourdonnets (fig 2) ; selon Pons [16],
ces deux procédés ont l’avantage de laisser la langue en position
habituelle et de permettre une déglutition normale ;
– mettre en place une canule de Mayo ou de Guedel ;

– atteinte de l’os hyoïde et des muscles qui y sont insérés et perte
de contrôle du complexe musculaire glossohyoïdien ;
– fracas du larynx.
Les associations lésionnelles, quant à elles, aggravent l’insuffisance
respiratoire par une action centrale et/ou périphérique :
– l’action centrale est représentée par l’atteinte des centres
respiratoires bulbaires ou du contrôle cortical ;
– l’action périphérique est laryngée ou bien thoracique par atteinte
pariétale avec volet costal et incompétence respiratoire douloureuse
– ventiler au masque.
Les gestes complémentaires éventuels sont la stabilisation d’un volet
costal ou l’évacuation d’un épanchement thoracique.
Si ces procédés se révèlent inefficaces ou insuffisants, il faut alors
assurer la ventilation par des manœuvres invasives, autorisant une
oxygénothérapie adaptée :
– intubation, en particulier en cas d’hypoventilation liée à un état
comateux ; elle est de préférence nasotrachéale en l’absence de
suspicion d’atteinte de la base du crâne et donc de risque de brèche
cérébroméningée ;

2
Stomatologie Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques 22-068-A-10

– ponction transtrachéale avec un cathéter, reposant sur les

conséquences de l’effet Venturi, les gaz injectés sous pression se
3 Tamponnement nasal antérieur par mè-
che.
détendant brusquement et créant un appel d’air dans les voies
aériennes supérieures ;
– coniotomie à l’aide de kits adaptés permettant un abord inter-
cricothyroïdien d’extrême urgence avec cependant des risques de
sténose trachéale secondaire ; elle est, dès que possible, remplacée
par une trachéotomie ;
– trachéotomie, par exemple en cas d’afflux massif de blessés ou de
délais d’évacuation importants ou face à un écrasement du larynx
ou de la trachée ; sur le terrain, elle est qualifiée d’« expéditive ».

¶ Hémorragies
4 Tamponnement jugal par bourdon-
Les hémorragies, abondantes à la face en raison de la richesse de sa nets.
vascularisation, se manifestent de façon externe, interne ou mixte,
en nappe ou en jet. Isolées, elles sont cependant rarement
responsables d’un choc hypovolémique. Les circonstances de
survenue varient de la plaie vasculaire simple au vaste délabrement
facial avec atteinte de multiples vaisseaux.
Il convient alors d’arrêter l’hémorragie et de compenser les pertes,
pour prévenir ou corriger un choc éventuel, par la mise en place de
voies veineuses de bon calibre, périphériques de préférence,
permettant la perfusion de solutés macromoléculaires avec
correction de la volémie et équilibration hydroélectrolytique.
Les hémorragies sont, rappelons-le, temporairement jugulées par
compression digitale jusqu’à ce qu’un contrôle permanent puisse 5 Tamponnement pelvibuccal par bour-
être réalisé. donnets.
En jet, elles font l’objet de clampages, de ligatures intrafocales ou au
point d’élection. Le clampage ne doit pas être fait à l’aveugle mais
rester sélectif, sous bon éclairage, afin d’éviter de léser des éléments
nobles vasculaires ou nerveux, nombreux dans cette région. En
nappe, elles sont traitées par compression : méchage nasal antérieur
(fig 3) ; tamponnement buccal, jugal (fig 4) ou pelvibuccal (fig 5) par
des points en U noués sur des bourdonnets.

¶ Plaies du scalp
Les plaies du scalp, particulièrement hémorragiques, sont
rapidement suturées par un surjet simple avec un fil de bon calibre
en affrontant les berges dans toute leur épaisseur.
¶ Survenue d’un choc
La survenue d’un choc, lié aux hémorragies associées à un certain
degré d’hypoxie, est surveillée par le contrôle régulier de l’état de
conscience, du rythme cardiaque et de la pression artérielle, et
prévenue par le remplissage vasculaire et l’immobilisation provisoire
des fractures à titre antalgique par une fronde ou par des ligatures
de type Ivy. Ce choc est plus fréquent dans les polytraumatismes et
les atteintes particulièrement délabrantes dues aux armes à feu que
devant un traumatisme maxillofacial isolé.
¶ Risque infectieux
BILAN LÉSIONNEL INITIAL
Il doit être rapide afin de ne pas retarder l’évacuation du patient
tout en permettant de lui apporter des premiers soins adaptés. Sur
le terrain, il ne peut qu’être clinique et repose d’abord sur
l’interrogatoire du blessé, de son entourage ou des témoins qui
relatent les circonstances de l’accident. Les signes fonctionnels tels
que la douleur ou la limitation de l’ouverture buccale sont notés.
Inspection et palpation succinctes précisent les lésions suspectées,
les déformations, les amputations qui sont rapportées sur une fiche.
Non seulement local, et donc facial, ce bilan comporte également un
temps général, à la recherche de lésions associées dont le traitement
doit parfois se révéler prioritaire. Les observations et les conclusions
de ce bilan sont notées sur une fiche d’évacuation. Quelles que
soient les lésions identifiées, le bilan est complété lors de l’admission
à l’hôpital.

Le risque infectieux est à craindre dans les grands traumatismes et

dans les fractures de la portion dentée de la mandibule en raison de
la présence des cavités buccale et nasales et de leur flore
commensale mais aussi de la large communication avec le milieu
extérieur en cas d’atteinte cutanée associée avec des plaies souillées
comme c’est le cas des fractures ouvertes. C’est pourquoi il convient
de mettre en œuvre une antibiothérapie précoce, suffisante et
adaptée telle que des b-lactamines ou des macrolides associés au
métronidazole. On considère par ailleurs les blessures par armes de
guerre comme étant toujours potentiellement infectées et donc
devant bénéficier d’une antibioprophylaxie systématique. En outre,
le statut antitétanique est contrôlé et, si besoin, mis à jour.
MISE EN CONDITION D’ÉVACUATION
Elle suppose le recours à un traitement temporaire et à des moyens
de surveillance permettant d’optimiser le transport du patient pour
lui-même comme pour le personnel soignant, c’est-à-dire :
– sur le plan maxillofacial, un nettoyage des plaies, une contention
maxillomandibulaire (fig 6) et un pansement de protection ; selon
son état, le patient est évacué en décubitus latéral ou ventral ou en
position semi-assise mais jamais en décubitus dorsal ; en cas de
blocage intermaxillaire, un système de déblocage instantané doit être
prévu en raison du risque potentiel d’inondation bronchique en cas
de vomissements ;

3
22-068-A-10 Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques
6 Contention maxillomandibulaire par bandages.
*
A *
B – urgences hémorragiques :
7 A. Tamponnement nasopharyngé mixte par mèche et tampon.
B. Tamponnement nasopharyngé par sonde à ballonnet.
– sur le plan général, les moyens de surveillance des constantes
vitales respiratoires, circulatoires et neurologiques sans omettre ceux
des éventuelles lésions associées : protection thermique, minerve en
cas de suspicion de lésions rachidiennes, matelas-coquille ;
– un traitement médicamenteux comportant des antalgiques, des
antibiotiques systématiquement, des antiémétiques par voie
parentérale éventuellement.
Transport
Médicalisé, par voie routière ou aérienne, il se fait de préférence
vers une structure spécialisée où se trouvent anesthésistes-
réanimateurs et chirurgiens de toutes les disciplines. Outre les
moyens précédemment cités, un contrôle des voies d’abord
périphériques, des canules de trachéotomie, des sondes
nasogastriques est assuré. Par ailleurs, la nutrition est adaptée aux
conditions et à la durée de l’évacuation et le patient est constamment
surveillé dans l’éventualité de la survenue d’une aggravation de son
état. Enfin, des sutures temporaires peuvent être réalisées pour
faciliter le transport et réduire le risque hémorragique ou infectieux
en cas de fracture ouverte ou de large lambeau tégumentaire décollé.
Arrivée à l’hôpital
Selon son état et l’étendue des lésions, le patient est reçu par
l’anesthésiste-réanimateur ou le chirurgien maxillofacial, celui-ci
étant seul ou accompagné d’autres spécialistes dans le cadre d’une
équipe pluridisciplinaire : radiologue, neurochirurgien, oto-rhino-
laryngologiste, ophtalmologiste, voire chirurgien orthopédiste ou
viscéraliste. Cette prise en charge pluridisciplinaire permet, le cas
échéant, de réaliser un traitement primaire en un temps opératoire
avec une seule anesthésie générale.
Le contrôle des urgences vitales est vérifié et au besoin ajusté ou
adapté par des gestes propres au milieu hospitalier, complétant ou
remplaçant les techniques utilisées lors de la relève du blessé :
– urgences respiratoires : trachéotomie réglée, préférable à une
intubation en cas d’assistance ventilatoire prolongée ;
4
Stomatologie
8 Plaie de la face.
– électrocoagulation, tamponnement local complémentaire ;
– en ce qui concerne les épistaxis, tamponnement nasopharyngé
antérieur, postérieur ou mixte (fig 7A), ou sonde urinaire à simple
ou double ballonnet de type Foley (fig 7B) ;
– en cas d’échec persistant des méthodes précédentes, traitement
endovasculaire sous contrôle angiographique par embolisation
sélective du territoire intéressé ;
– ligature de la carotide externe ou de ses branches,
exceptionnelle mais parfois nécessaire pour assurer un contrôle
régional de l’hémorragie malgré le rôle joué par les nombreuses
anastomoses.
Le traitement est précédé par la poursuite du bilan lésionnel
maxillofacial qui comporte examen clinique et imagerie médicale.
Examen clinique
INTERROGATOIRE
Il précise les circonstances de l’accident, la position du blessé au
moment de celui-ci, ses antécédents personnels et familiaux, son âge,
son état général, les traitements éventuels en cours. Les signes
fonctionnels sont recherchés : douleur localisée, gêne à l’ouverture
buccale, troubles de la vision, atteinte nerveuse sensitive ou motrice.
EXAMEN LOCAL
Réalisé sous bon éclairage, il est bilatéral et comparatif, et comporte
inspection puis palpation, exo- puis endobuccales. L’examen
exobuccal est réalisé le plus rapidement possible avant la survenue
d’œdèmes parfois massifs qui vont empêcher l’appréciation correcte
des déformations.
L’inspection exobuccale permet de caractériser les plaies quand elles
existent : linéaire simple par arme blanche par exemple, contuse
(fig 8) par agent contondant comme un fragment de pare-brise, avec
perte de substance parfois telle qu’elle empêchera toute suture
directe sans tension. Selon la topographie de l’atteinte, des éléments
anatomiques dits « nobles » peuvent être impliqués :
– le canal salivaire de Sténon ;
– le nerf facial ou ses branches et rameaux de division dans la joue,
en particulier sur une ligne joignant le tragus à la commissure
labiale, avec atteinte variable de la mimique ;
Stomatologie Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques
9 Hématome périorbi-
taire.
– la glande submandibulaire et son canal excréteur, le rameau
mentonnier du nerf facial dans la région submandibulaire ;
– les voies lacrymales dans la région canthale interne et paranasale ;
– le tarse et le muscle releveur de la paupière supérieure.
L’inspection détecte également une contusion, une tuméfaction, une
ecchymose ou un hématome (fig 9), une asymétrie de la face ou une
augmentation de sa dimension verticale. Une attitude bouche
entrouverte, laissant parfois s’écouler un peu de salive
sanguinolante, peut suggérer l’existence d’une fracture de la
mandibule. Elle peut cependant également résulter d’une lésion du
massif facial, mais aussi d’atteintes dentaires par réflexe antalgique
ou de la formation d’un hématome dans la région postérieure de la
mandibule.
La palpation note la présence d’un point douloureux exquis,
l’existence de zones d’hyperesthésie, d’anesthésie ou d’hypoesthésie
dans les différents territoires d’innervation, une modification des
reliefs telle qu’un enfoncement de la pommette ou la perception
d’une marche d’escalier ou d’un décalage, la mobilité anormale de
segments osseux ou de l’arcade dentaire, la présence d’une
crépitation sous-cutanée signant la présence d’air. La palpation des
repères osseux que représentent les pare-chocs naturels de la face
constitue un élément d’orientation diagnostique particulièrement
important.
L’ouverture buccale est évaluée dans son amplitude, son trajet, son
caractère algique ou non. Elle peut être impossible, diminuée et/ou
déviée ou présenter une course sinusoïdale. Les autres mouvements,
propulsion et diduction, sont également étudiés.
Lèvres écartées, on examine l’occlusion dentaire dont les anomalies
peuvent se traduire par un défaut d’alignement (fig 10), une béance
antérieure, un contact prématuré au niveau de la région molaire, un
diastasis interdentaire évoquant une fracture sagittale. L’existence
de troubles antérieurs de l’occlusion peut gêner l’évaluation des
anomalies liées au traumatisme.
L’inspection endobuccale peut noter :
– une plaie de la muqueuse jugale, linguale, palatine ou labiale, qui
peut prolonger une atteinte cutanée ;
– l’existence d’un hématome ;
– une atteinte parodontale avec déchirure de la muqueuse attachée,
la présence de sang au collet et une mobilité dentaire signant une
atteinte alvéolodentaire (fig 10).
L’état dentaire proprement dit est évalué à la recherche d’atteintes
diverses : contusion, fracture, subluxation ou luxation, en prenant
soin de préciser, si possible, l’état antérieur.
22-068-A-10
10 Atteinte dentaire et
parodontale.
La palpation endobuccale, prudente, peut déclencher une douleur
vive, élective et retrouver un déplacement ou une mobilité des reliefs
osseux.
Autres examens : initiés par le chirurgien maxillofacial s’il est seul,
ils sont complétés par les différents spécialistes concernés.
– Examen ophtalmologique : l’acuité visuelle et le champ visuel sont
évalués de même que les réflexes photomoteurs direct et consensuel.
L’examen apprécie également l’état des globes oculaires et leur
position au niveau de l’orbite, à la recherche d’une exophtalmie ou
d’une énophtalmie, la présence de sang sous forme d’hyphéma ou
d’hémorragie sous-conjonctivale. Les voies lacrymales sont
contrôlées et au besoin cathétérisées. Au moindre doute sur
l’existence d’une diplopie associée ou non à une limitation des
mouvements de l’œil dans une ou plusieurs directions, un test de
Hess-Lancaster est effectué si l’état du patient l’autorise ; il apporte
un diagnostic topographique et permet de quantifier l’atteinte de la
motilité oculaire et de contrôler ultérieurement son évolution en
objectivant le type de diplopie sur un schéma. On note également
l’existence d’une dystopie canthale par atteinte du ligament
palpébral externe ou celle d’un télécanthus par élargissement de la
racine du nez. L’existence d’un syndrome de la fissure orbitaire
supérieure constitue une urgence en signant une atteinte grave de la
région orbitaire. Aux différents signes de ce syndrome peut
s’associer une cécité unilatérale par lésion du nerf optique, directe
par section ou indirecte par compression, réalisant ainsi le syndrome
de l’apex orbitaire.
– Examen rhinoscopique antérieur : il est réalisé à l’aide d’un
spéculum et d’une aspiration. Il permet d’objectiver un hématome
de cloison, une plaie muqueuse, une déviation du septum et de
contrôler une épistaxis persistante ou récidivante.
– La présence d’une otorragie amène à pratiquer un examen
otoscopique permettant de contrôler l’état du tympan et du conduit
auditif externe. Une telle hémorragie peut faire évoquer l’existence
d’une fracture de l’os tympanal fréquemment associée à une fracture
du condyle mandibulaire (fracture de Monteggia).
– Un écoulement de liquide clair par le nez (rhinorrhée) ou par
l’oreille (otorrhée) correspondant à une fuite de liquide cérébrospinal
signe une brèche ostéoméningée à l’étage antérieur de la base du
crâne. On effectue alors un test au Clinistixt, le patient étant penché
en avant, à la recherche de glucose après un contrôle
tomodensitométrique.
Les lésions liées à l’utilisation des armes à feu, et en particulier les
fusils de chasse, avec leurs cartouches à plombs, et les armes de
guerre actuelles, avec leurs balles de petit calibre de haute vélocité,
constituent une entité à part en raison :
– de la multiplicité des atteintes, intéressant d’emblée les différents
plans de couverture et l’architecture osseuse ;
– de leur gravité, liée à leur étendue d’une part, avec des
disparitions tissulaires, et à leur évolutivité d’autre part, par un
phénomène d’attrition et de dévascularisation secondaire, rendant
le bilan lésionnel clinique initial particulièrement difficile et toute
systématisation impossible ;
– de leur potentiel particulièrement septique.
5
22-068-A-10 Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques
11 Incidence panoramique des maxillaires.
12 Incidence face basse.
Le repérage des orifices d’entrée et de sortie permet de reconstituer
le trajet projectilaire et donc d’approcher les lésions anatomiques.
Cependant, les munitions de chasse ont tendance à s’éparpiller dans
l’épaisseur des tissus sans orifice de sortie. Dans les deux cas,
l’examen radiologique est indispensable.
Examen radiologique
Guidé par l’examen clinique, il permet de préciser la topographie
des lésions osseuses et leur déplacement. Le bilan fait appel à des
incidences particulières en fonction de la localisation des atteintes
des différentes régions de la face.
[15]
RADIOGRAPHIES SIMPLES
Les incidences diffèrent selon l’étage facial à étudier ; des clichés
orthogonaux permettent de visualiser les fractures et leurs
déplacements dans les trois plans de l’espace.
Pour l’étage inférieur de la face : l’incidence panoramique des
maxillaires (fig 11) permet de contrôler la mandibule dans son
ensemble. Chez l’enfant, la position des germes dentaires est
également précisée [19]. Mais cet examen nécessite une installation
particulière et une certaine autonomie du patient. Une incidence face
basse (fig 12), bouche ouverte, précise l’atteinte de la branche
horizontale, de l’angle et des condyles. Ceux-ci sont également
visualisés par l’incidence transorbitaire de Zimmer. L’incidence
maxillaire défilé étudie la portion dentée de la mandibule à droite
ou à gauche, et plus précisément la région de l’angle et la branche
6
Stomatologie
13 Incidence de Blon-
deau.
14 Incidence de Hirtz.
15 Tomodensitométrie :
coupe coronale du maxil-
laire.
montante. Ce cliché est plus particulièrement demandé en cas
d’impossibilité de réalisation de l’incidence panoramique (il peut
être effectué au lit du malade).
Pour le massif facial : l’incidence de Waters ou de Blondeau (fig 13)
retrouve les fractures du maxillaire, du malaire et de la région
orbitofrontale. La lecture des lignes de Campbell facilite la recherche
de déplacements osseux éventuels. L’incidence de Hirtz (fig 14)
montre la projection de l’os malaire et une atteinte de l’arcade
zygomatique.
Pour les organes dentaires et l’ensemble alvéolodentaire, l’incidence
panoramique des maxillaires offre une vision globale de la denture,
mais les clichés rétroalvéolaires fournissent des images ciblées de
précision et de meilleure qualité, en particulier pour l’arcade
dentaire supérieure.
TOMODENSITOMÉTRIE
Elle permet d’obtenir en un temps très court et sans manipulation
excessive du patient des images précises dans les plans coronal
(fig 15) et axial (fig 16) en acquisition directe, et dans un troisième
plan par reconstruction (fig 17). Ce procédé permet aussi d’acquérir
Stomatologie Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques 22-068-A-10

18 Tomodensitométrie
maxillaire : reconstruction
tridimensionnelle.

*
A

19 Tomodensitométrie
mandibulaire : reconstruc-
tion tridimensionnelle.

particulièrement utile dans l’exploration des orbites [8] , des

articulations craniomandibulaires [19], ainsi que de l’étage antérieur
de la base du crâne.

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE

Elle n’a pas d’intérêt dans la prise en charge primaire mais peut être
utile au stade des séquelles ou en cas de lésion cérébrale associée.

ARTÉRIOGRAPHIE
*
B
Elle trouve son utilité en cas d’hémorragie abondante persistante
16 A. Tomodensitométrie : coupe axiale du maxillaire. malgré les diverses tentatives d’hémostase précédemment décrites.
B. Tomodensitométrie : coupe axiale de la mandibule. Elle permet alors de localiser le ou les vaisseaux en cause afin de
faciliter leur contrôle in situ ou de recourir à une embolisation
sélective dans le cadre de la radiologie interventionnelle.
17 Tomodensitométrie :
coupe sagittale du maxil- Au terme de ce bilan lésionnel, un certificat médical initial descriptif
laire. est rédigé de façon précise, notamment à des fins médico-légales ; il
sert en outre de référence lors du suivi du patient.

Traitement primaire
Nous verrons successivement quels en sont les buts, les moyens et
les indications. Il intéresse le plan osseux, mais aussi les structures
de recouvrement, les fractures étant traitées en premier avant la
réparation des parties molles et les sutures muqueuses puis
cutanées. La prise en charge thérapeutique initiale est essentielle
pour prévenir et limiter au maximum les éventuelles séquelles.

des images tridimensionnelles (fig 18, 19) reconstituant assez
fidèlement les traits de fracture et les déplacements [14], bien qu’il
existe des artefacts parfois trompeurs.
Le bilan tomodensitométrique maxillofacial, réalisé conjointement
au bilan craniocérébral, rachidien ou corps entier selon les cas,
permet de gagner du temps dans l’élaboration du bilan lésionnel
mais affine aussi ce dernier grâce à ses images de meilleure
qualité que celles des radiographies standards. Il est
OBJECTIFS
Il s’agit, autant que possible, de rétablir la continuité osseuse en
respectant l’anatomie afin de sauvegarder la fonction tout en
préservant l’esthétique, particulièrement importante à la face. Dans
certains cas cependant, la conjonction de moyens thérapeutiques
complémentaires autorise une restauration anatomique imparfaite
comme dans le cas de certaines fractures condyliennes où le respect
de la fonction est privilégié.
Globalement, les objectifs majeurs du traitement sont donc le respect
ou la restitution conjoints de :

7
22-068-A-10 Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques
– l’anatomie ;
– la fonction ;
– l’esthétique.
MOYENS
Ils font appel à des procédés fonctionnels, orthopédiques,
chirurgicaux utilisés de façon isolée ou en association. Le rôle de ces
différents procédés est la réduction d’un éventuel déplacement, la
contention en bonne position et l’immobilisation jusqu’à ce que la
consolidation soit acquise.
TRAITEMENTS MÉDICAUX
Ils encadrent de façon variable les thérapeutiques précédentes et
comportent :
– des antibiotiques ;
– des antalgiques ;
– des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou corticoïdes ;
– une vaccination antitétanique ;
– des antiémétiques.
On y associe :
– une hygiène buccodentaire par brossage doux et régulier des
dents et pulvérisations endobuccales après chaque repas ;
– une alimentation adaptée, liquide ou hachée.
RÉPARATION OSSEUSE
¶ Procédés fonctionnels
Ils concernent la mandibule et sont basés sur la prise d’une
alimentation semi-liquide les premiers jours, puis mixée pendant
quelques semaines, et sur la mobilisation prudente de l’arcade
inférieure avec surveillance clinique et radiologique régulière de
l’absence de déplacement du foyer de fracture, laquelle doit rester
stable avec un trait favorable par rapport à l’action des forces
musculaires.
Quant à la mécanothérapie, elle permet de mobiliser la mandibule à
l’aide d’un mécanisme autorisant les mouvements d’abaissement et
de propulsion dans des conditions aussi physiologiques que
possible. Il s’agit là d’un traitement complémentaire pour éviter
l’apparition d’une constriction permanente des mâchoires ou pour
conserver une amplitude suffisante d’ouverture buccale en cas
d’atteinte des zones articulaires condyliennes.
¶ Procédés orthopédiques
Ils reposent sur la présence du système dentaire qui sert à la fois de
repère anatomique pour contrôler l’efficacité de la réduction et aussi
*
A
8
Stomatologie
20 Ligature d’Ivy.
de véritables fiches d’un fixateur endobuccal grâce à la solidité de
l’ancrage dentaire sur les arcades osseuses maxillaires. Ils nécessitent
l’existence d’organes dentaires de bonne qualité et la possibilité de
retrouver l’articulé dentaire de convenance tel qu’il existait avant le
traumatisme, c’est-à-dire du retour à l’engrènement habituel entre
les dents maxillaires et les dents mandibulaires. Ils s’adressent donc
aux fractures de la portion dentée des maxillaires. L’immobilisation
des maxillaires est nécessaire pour un rétablissement précis de
l’occlusion. Elle facilite par ailleurs la consolidation et limite le
risque d’infection tout en prévenant une déformation secondaire.
Plusieurs procédés sont utilisables, seuls ou en association. La
réduction peut être manuelle ou instrumentale.
On fait appel [17] à des ligatures (Leblanc, Ivy, Dautrey, Duclos)
(fig 20), des arcs, malléables de préférence, voire préformés (arc
simple, de Ginestet, de Duclos, de Peri, de Champy, de Pons)
solidarisés aux dents par des fils circonférentiels péridentaires et des
gouttières réalisées par le prothésiste.
Ces procédés permettent, selon les cas, une réduction puis une
contention par immobilisation des foyers fracturaires, mono- ou
bimaxillaires, par l’intermédiaire d’élastiques ou de fils d’acier
(fig 21). Dans ce dernier cas, qui fait appel à la solidarisation du
maxillaire et de la mandibule, on doit toujours disposer d’un moyen
de déblocage rapide en cas d’urgence et en particulier lors de la
survenue de vomissements susceptibles d’être inhalés. Ainsi, une
paire de ciseaux de type Beebee, ou à défaut une pince permettant
de couper le métal, doivent être immédiatement disponibles. Pons a
par ailleurs décrit des moyens de déblocage instantanés permettant
de déchirer les élastiques ou de libérer un blocage par fils d’acier.
Dans certains cas, on réalise une contention monomaxillaire par
ligatures en échelle ou par gouttières qui nécessitent la prise
préalable d’empreintes.
Lorsque le blocage intermaxillaire est temporaire, comme cela peut
être le cas d’une réduction en bon articulé avant ostéosynthèse d’une
fracture, deux types de matériels peuvent aussi être utilisés :
– le système IMFy ou Quick Fixy, avec quatre vis dont la tête est
percée ; elles sont placées dans l’espace interradiculaire entre canine
et première prémolaire en prenant garde aux apex dentaires et sont
reliées deux par deux par un fil métallique (fig 22) ;
21 Blocage intermaxillaire par fils d’acier.
A. Schéma.
B. Photo.
*
B
Stomatologie Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques
22 Système de blocage intermaxillaire temporaire.
23 Ostéosynthèses au fil d’acier.
– l’emploi de quatre fils d’acier dont une extrémité est reliée à une
sphère de plomb ; les fils sont passés entre les prémolaires, la sphère
de plomb restant sur le versant palatin ou lingual des dents, puis
reliés entre eux directement [15].
Il existe d’autres moyens, exobuccaux : il s’agit des frondes, des
appuis péricrâniens plâtrés, de l’appui craniofacial de Darcissac. Ils
ne sont plus d’actualité.
Par ailleurs, les crochets de type Ginestet introduits par voie
percutanée sont utilisés pour la réduction des fractures du malaire,
de même que la pince de Claude Martin pour les fractures du nez.
¶ Procédés chirurgicaux
Ils permettent la réduction des déplacements osseux des portions
dentées et non dentées de la face, ainsi que leur contention et leur
immobilisation.
Procédés intrafocaux
Ils sous-entendent l’abord des foyers de fracture par des voies
diverses, cutanées et/ou muqueuses selon leur topographie, et
parfois par la plaie elle-même si sa taille est suffisante et sa
localisation adaptée. La réduction est effectuée à « ciel ouvert » au
moyen d’instruments divers.
La contention fait appel à la technique de l’ostéosynthèse dont les
variantes peuvent être utilisées séparément ou en association selon
les circonstances et les types de fractures :
– ostéosynthèse par fil d’acier souple transfixiant bicortical ou
cortical externe uniquement (fig 23), après avoir créé une voie de
passage au moyen d’un foret de part et d’autre du foyer ; le fil est
perpendiculaire au trait de fracture ou en X ;
22-068-A-10
24 Ostéosynthèses par plaques métalli-
ques vissées.
25 Ostéosynthèse mandibulaire par miniplaques.
26 Ostéosynthèse des
margelles infra-orbitaires
par microplaques.
– ostéosynthèse par plaques métalliques, en général en titane, de
forme et de taille diverses (fig 24), relativement malléables et
adaptables aux reliefs anatomiques, vissées dans la corticale externe ;
on utilise actuellement, là encore selon les cas, des miniplaques
(fig 25) ou des microplaques (fig 26), en fonction de l’épaisseur
osseuse rencontrée ; les maxiplaques sont plutôt employées pour
ponter les pertes de substance osseuse (fig 27) ; il est important de
bien conformer les plaques au relief rencontré afin qu’elles soient
totalement inertes lors de leur mise en place ;
– ostéosynthèse par vis bicorticale avec compression ; elle s’adresse
à la mandibule et reste peu utilisée.
L’utilisation de matériels d’ostéosynthèse résorbables est de plus en
plus répandue. Ces matériels sont constitués d’un polymère d’acide
lactique et perdent progressivement leur résistance mécanique en
plusieurs semaines.
9
22-068-A-10 Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques Stomatologie

29 Embrochage transmandibulaire.

27 Maxiplaque (perte de substance de l’angle mandibulaire).

30 Suspensions au fil d’acier.
28 Embrochage maloma-
laire.
A. Schéma.
B. Photo.

*
A

rejoindre (voie sous-angulomaxillaire pour une fracture sous-

condylienne basse) ou l’inverse comme dans l’embrochage
malomalaire (fig 28) où le malaire fracturé est le premier embroché
avant d’être solidarisé au malaire sain.

Procédés extrafocaux
Le matériel utilisé reste à distance du foyer de fracture. On fait appel
à des broches du même type que précédemment ou à un fixateur
externe.
Les broches sont mises en place transversalement ou selon un
montage en X (fig 29).
Le fixateur externe, déjà utilisé par Ginestet, présente un modèle de
petites dimensions adaptable à la face et en particulier à la
mandibule. Il est constitué de fiches ancrées dans l’os et de barres
d’union avec un système de solidarisation entre ces deux éléments.
En regard de la forme particulière de la mandibule dans sa portion
dentée en fer à cheval, ce système rigide peut être remplacé par de
la résine autopolymérisable dont la forme épouse plus étroitement
celle du corpus.
*
B
Procédés parafocaux
Ce sont les suspensions type Adams en position frontolatérale ou
médiofrontale (fig 30) qui solidarisent l’arcade dentaire supérieure à
Procédés transfocaux
la base du crâne par un point fixe. Ils permettent, dans certains cas,
Il s’agit de l’embrochage à l’aide d’une broche métallique de type d’éviter le blocage intermaxillaire et donc de permettre la
Kirschner introduite à distance du foyer de fracture avant de le mobilisation de la mandibule.

10
Stomatologie Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques
31 Ligatures en berceau
de dents subluxées.
32 Ligature en berceau d’une incisive centrale supérieure.
33 Ligature en berceau d’une canine supérieure.
Procédés périfocaux
C’est l’exemple des cerclages périfracturaires par fil d’acier, utilisés
essentiellement sur une prothèse ou sur une gouttière chez l’édenté.
ASSOCIATIONS
Outre la nécessaire réduction en bon articulé avec blocage
intermaxillaire temporaire avant la mise en œuvre d’une
ostéosynthèse, il existe des exemples d’une véritable association des
procédés thérapeutiques chirurgicaux et orthopédiques laissés en
place jusqu’à la consolidation osseuse. C’est le cas de l’ancrage d’un
système de contention maxillaire (arc ou gouttière) à un point fixe
par l’intermédiaire de fils d’acier, par le procédé des suspensions, ce
point fixe pouvant être maxillaire (orifice piriforme, rebord orbitaire
inférieur) ou crânien (apophyse orbitaire externe de l’os frontal,
arcade zygomatomalaire, paroi crânienne).
Un autre exemple est celui des atteintes de la voûte palatine où
l’embrochage de l’os supra-alvéolaire renforce la stabilisation
réalisée par une ligature en échelle.
PROBLÈMES DENTAIRES
Les dents situées dans les foyers de fracture, a fortiori si elles sont
elles-mêmes fracturées ou empêchent une réduction en bonne
position, les dents délabrées favorisant la survenue d’un processus
infectieux et les dents présentant un trait de fracture défavorable
sur les racines sont avulsées. On garde au contraire les dents
solidement implantées, même si elles sont endommagées, car elles
servent d’ancrage pour l’immobilisation des fractures. Les dents
exposées dont la conservation est possible font l’objet d’un
traitement endodontique et d’une surveillance clinique régulière. Les
dents luxées sont réintégrées dans leur alvéole et contenues par des
ligatures en berceau (fig 31, 32, 33) ou par une résine polymérisable
(fig 34).
Par ailleurs, l’hygiène buccodentaire doit être évaluée de façon
précise et les foyers infectieux que sont les caries, les kystes et les
poches parodontales sont éradiqués. Un détartrage est utile dans
tous les cas au décours du traitement.
RÉPARATION DES PARTIES MOLLES
Elle est réalisée à la suite de la réparation osseuse, en commençant
par le plan le plus profond et en progressant plan par plan vers la
superficie. Elle débute par un nettoyage soigneux avec brossage
22-068-A-10
34 Contention dentaire
par résine polymérisable.
visant à éliminer les corps étrangers en assurant une hémostase pas
à pas et un parage a minima, éliminant les tissus nécrosés. Les
différents tissus doivent être manipulés avec précaution de façon à
ne pas aggraver une ischémie possible et l’exploration des lésions
doit être minutieuse.
Le plan muqueux est suturé selon les cas par des points séparés ou
un surjet de fil résorbable, l’intérêt des points séparés étant de
limiter le risque de constitution d’un hématome profond ou d’un
abcès, celui du surjet étant d’assurer une suture étanche protégeant
un matériel d’ostéosynthèse sous-jacent.
Le plan musculaire est suturé par des points séparés de fil résorbable.
Ce plan est important à restaurer pour éviter des dépressions sous-
cutanées inesthétiques, des élargissements cicatriciels et pour assurer
la pérennité de la motilité musculaire qui est, par exemple,
particulièrement importante aux lèvres.
Le plan cutané est lui aussi suturé par des points séparés ou par un
surjet avec du matériel non résorbable avec un affrontement parfait,
sans tension, en respectant les lignes de tension, les plis naturels et
les unités esthétiques. Il faut particulièrement veiller au respect des
points de repère que sont la ligne d’implantation des cheveux, les
sourcils, les paupières, les lèvres et la commissure labiale, ainsi que
les ailes et les orifices narinaires. En cas de plaie défavorable sur le
plan esthétique, on diminue les tensions en les répartissant dans le
plan sous-cutané. En cas de perte de substance, on peut avoir
recours à un lambeau local ou de voisinage pour respecter les sous-
unités esthétiques et éviter les tractions excessives. Cette attitude
contraste avec la consécration temporaire des larges pertes de
substance par réunion des berges cutanées et muqueuses, technique
que l’on utilise en chirurgie de guerre, en pathologie de masse ou
face à une vaste destruction nécessitant une réparation secondaire
par un lambeau prélevé à distance.
L’atteinte du nerf facial ou de ses branches, identifiée lors de l’examen
clinique ou de l’exploration chirurgicale, doit être traitée le plus
précocement possible avec un matériel microchirurgical adapté. La
suture du tronc est systématique. En avant d’une ligne passant par
le bord antérieur du masséter, cette attitude est plus nuancée.
Pour les glandes salivaires, l’atteinte du parenchyme parotidien
n’entraîne que rarement une fistule à la peau. Un tarissement
spontané ou sous pansement compressif est fréquent. Il en va tout
autrement lorsqu’il s’agit d’une lésion du canal excréteur de Sténon
où la fistulisation est quasi constante. La plaie canalaire est repérée
à l’aide d’un produit coloré (bleu de méthylène ou dérivé iodé).
– Si la suture primaire est impossible, les portions proximale et
distale du canal sont cathétérisées puis le cathéter est suturé à la
muqueuse jugale, avec tunnellisation pour éviter son arrachement,
et maintenu environ 7 jours.
– En l’absence de portion proximale individualisable, le cathéter est
introduit dans la portion distale du canal et placé dans la profondeur
de la plaie avant la suture des plans muqueux et cutané.
– Si le segment distal du canal n’est pas retrouvé, le cathéter doit
être placé en bouche à travers la suture muqueuse pour prévenir ou
diminuer les risques de survenue d’une fistule cutanée salivaire. Un
11
22-068-A-10 Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques
tel procédé est plus difficile à réaliser pour la glande sous-
mandibulaire en partie en raison de sa position et de ses rapports
avec le plancher buccal. En général, l’atteinte de la glande sous-
mandibulaire entraîne son exérèse.
Les voies lacrymales sont suturées sur un cathéter laissé en place
pendant 6 mois, le risque de telles lésions, lorsqu’elles sont
négligées, étant celui d’un larmoiement persistant par défaut
d’amorçage de la pompe lacrymale.
L’atteinte du pavillon de l’oreille expose aux risques d’othématome, à
évacuer par drainage et à comprimer par bourdonnets, et de
chondrite, à prévenir par recouvrement précoce du cartilage par un
lambeau cutané.
RÉÉDUCATION
Elle complète bien souvent les traitements précédents en luttant
contre la rétraction des parties molles ou en sauvegardant la fonction
temporomandibulaire par le jeu musculaire. Les atteintes partielles
dans le territoire du nerf facial peuvent aussi être en partie
compensées par la rééducation musculaire [4].
INDICATIONS
Elles varient selon la localisation et l’étendue des lésions.
¶ À la mandibule [7]
À la symphyse et à la branche horizontale
– En l’absence de déplacement : traitement fonctionnel avec
alimentation liquide et surveillance clinique et radiologique
hebdomadaire ou contention monomaxillaire par ligature en échelle
ou arc vestibulaire s’il existe un risque de déplacement secondaire.
– Réduction en bon articulé par blocage intermaxillaire ; abord
endobuccal et contention par fil d’acier associé à un blocage
intermaxillaire ou par plaques d’ostéosynthèse avec levée du blocage
intermaxillaire en fin d’intervention, ce qui permet un retour à la
fonction plus rapide. On met en place deux plaques à la symphyse
et une seule dans la région latérale en raison du jeu musculaire
défavorable à la symphyse.
À l’angle
– Réduction et contention orthopédiques par blocage
intermaxillaire.
– Réduction par blocage intermaxillaire ; abord endobuccal, suture
au fil d’acier sur la corticale externe, poursuite du blocage ou
ostéosynthèse par plaque vissée sur la ligne oblique externe et levée
du blocage immédiatement ou rapidement, quelques jours après
l’intervention.
– Réduction chirurgicale par voie endobuccale et contention par
plaque d’ostéosynthèse par voie transjugale à l’aide d’une
instrumentation adaptée à cette voie d’abord.
À la branche montante
Immobilisation par blocage intermaxillaire pendant quelques jours,
le jeu musculaire étant ici favorable à la réduction des déplacements.
Aux condyles [9]
– Traitement fonctionnel [13] avec mobilisation en propulsion associée
à des tractions élastiques après une courte immobilisation par
blocage intermaxillaire sur cale molaire du côté atteint pour
compenser le déplacement. Dans les fractures extra-articulaires, le
blocage est plus long que dans les fractures intra-articulaires
(capitales et sous-condyliennes hautes) où il est inutile pour certains
ou doit être de très courte durée pour d’autres. C’est la mobilisation
précoce, associée ou non à un appareillage dans le cadre de la
mécanothérapie, qui permet de retrouver une fonction articulaire
physiologique.
12
Stomatologie
– Traitement chirurgical :
– embrochage du foyer de fracture par voie d’abord sous-
angulomaxillaire avec une broche de type Kirschner selon la
technique de Stevenson ou un clou-vis type Eckelt [11, 12] ;
– abord direct du foyer de fracture [2], réduction et contention par
microplaque vissée selon la technique de Cadenat ;
– exceptionnellement, condylectomie partielle ou totale en cas de
pulvérisation de la tête condylienne, suivie de la mise en place d’une
prothèse capitale ou d’un greffon chondrocostal.
– En cas de fractures multiples : les indications chirurgicales sont plus
fréquentes, de même que les associations thérapeutiques. C’est le
cas des fractures bifocales ou trifocales impliquant la symphyse
d’une part et un ou deux condyles d’autre part. Le blocage
intermaxillaire initial permet la réduction des déplacements ; la mise
en place de plaques d’ostéosynthèse à la symphyse autorise une
levée précoce du blocage pour une mobilisation rapide de la
mandibule afin de préserver la fonction articulaire.
¶ Au massif facial [7]
En présence d’un trouble de l’articulé dentaire
• Fractures transversales
Les fractures transversales de type Le Fort sont traitées selon le
schéma suivant :
– la réduction est assurée par traction :
– par un instrument, type davier de Rowe et Kiley ;
– sur des arcs métalliques solidarisés aux dents ;
– rarement, par deux sondes de type Foley passées par les orifices
narinaires et ressorties par la bouche (procédé de Dufourmentel
pouvant entraîner des lésions du voile du palais) ;
– la contention est réalisée par un blocage intermaxillaire en bon
articulé, remplacé par des suspensions en cas de mobilité
persistante ; on peut aussi avoir recours à une ostéosynthèse par fils
d’acier ou plaques miniaturisées vissées.
• Fractures verticales
Les fractures verticales [1] sont réduites et contenues fréquemment
par procédé orthopédique. Elles peuvent également faire l’objet
d’une ostéosynthèse par fil d’acier ou plaque miniaturisée vissée.
En l’absence de troubles de l’articulé dentaire
On distingue les fractures du tiers médian des fractures des tiers
latéraux.
• Fractures des tiers latéraux
Les fractures de l’os malaire sont de gravité et donc de traitement
variables :
– une fracture simple du corps du malaire est réduite par
instrument (crochet de Ginestet, de Duclos, de Freidel) lorsqu’elle
est déplacée ; si la réduction est insuffisante et/ou instable, on a
recours à des procédés chirurgicaux par des voies d’abord cutanées
et muqueuses qui permettent une correction de la réduction et une
contention par ostéosynthèse ou par ballonnet de Franchebois
introduit dans le sinus maxillaire puis gonflé ; ce ballonnet maintient
en place le malaire et contribue à soutenir le plancher orbitaire
lorsqu’il est affaissé ;
– une fracture complexe, associée à des lésions autres de l’orbite
(plancher, paroi médiale, paroi supérieure), nécessite une réduction
et une contention chirurgicales.
Les fractures de l’arcade zygomatique sont également réduites par
méthode instrumentale (crochet par voie percutanée, davier par voie
endobuccale ou temporale de Gillies) et contenues, en cas
d’instabilité, par ostéosynthèse par voie temporale.
Stomatologie Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques
• Fractures du tiers médian
Les fractures de la pyramide nasale sont réduites à l’aide d’un
instrument (pince de Claude Martin, de Asch) et contenues par
attelle plâtrée et méchage endonasal.
Les fractures nasoethmoïdales sont traitées par méthode chirurgicale
en double équipe neurochirurgicale et maxillofaciale, en raison de
l’atteinte de la base du crâne.
Les fractures du sinus frontal [16, 17] sont également opérées en double
équipe en cas d’atteinte de la paroi postérieure. Si la paroi antérieure
est seule intéressée, son abord chirurgical permet la réduction des
déplacements et une contention par ostéosynthèse ou une
reconstruction par greffon osseux. En cas de lésion de la paroi
postérieure, on réalise une crânialisation en la réséquant
complètement. On pratique de même pour la muqueuse sinusienne
tandis que la cavité ainsi créée et le canal nasofrontal sont obstrués
avec de l’os autologue [17].
¶ En cas de dislocation faciale
Mandibule et massif facial sont intéressés. Il s’agit le plus souvent
d’accidents du trafic ou du travail. On associe les procédés
orthopédiques et chirurgicaux en se basant sur les éléments les plus
stables pour servir de points d’appui aux structures les plus fragiles.
On débute le schéma de traitement par les réductions et les
contentions les plus aisées avant d’aborder les déplacements les plus
complexes.
¶ En cas de perte de substance osseuse
Le fixateur externe permet de maintenir les segments osseux en
bonne position en attendant un geste de réparation par greffon
osseux ou lambeau composite. De même, la mise en place de
broches de type Kirschner stabilise les foyers, tant à la mandibule
qu’à l’étage moyen comme le précise Compère dans le traitement
initial des traumatismes par armes à feu [5].
La reconstruction ultérieure fait appel à des greffons osseux taillés
aux dimensions des pertes de substance, la tomodensitométrie
tridimensionnelle participant à l’étude préopératoire.
¶ Chez l’édenté
On se sert des prothèses comme moyen d’ancrage. Celles-ci sont
solidarisées aux éléments osseux par des ligatures au fil métallique.
Une réduction imparfaite est compensée par la réalisation d’une
prothèse adaptée aux nouvelles conditions anatomiques.
En l’absence de prothèses, on a recours à une réduction sanglante et
à une contention par plaque(s) d’ostéosynthèse.
22-068-A-10
¶ Chez l’enfant
L’utilisation de procédés orthopédiques ne s’accorde pas toujours
avec l’anatomie dentaire et la pusillanimité potentielle du jeune
patient. On peut cependant tenter de recourir aux boîtiers collés
pour assurer un blocage intermaxillaire. L’utilisation de techniques
chirurgicales doit préserver, quant à elle, les germes dentaires. Aux
condyles, la surveillance de l’évolution est renforcée en raison du
risque d’ankylose de l’articulation [20] et de troubles de la croissance
par atteinte des centres condyliens.
¶ Fractures multiples et comminutives
Selon les opérateurs, elles sont traitées par des techniques de
réduction fermée ou par la mise en place d’un fixateur externe.
¶ Soins postopératoires
– Mise en place d’un pansement légèrement compressif pendant
quelques jours, là où c’est possible, pour limiter les hématomes.
– Lubrification des lèvres et des narines pour prévenir fissurations
et ulcérations par produit gras ou compresse humide.
– Protection de la muqueuse labiale, en cas de blocage
intermaxillaire, par morceaux de cire sur les sutures métalliques.
– Alimentation fractionnée, fréquente, suffisante et adaptée, avec
surveillance du poids :
– en l’absence de blocage : alimentation molle et liquide
nécessitant peu de mastication ;
– en cas de blocage : alimentation liquide fine, équilibrée et
suffisamment calorique avec éventuellement des compléments
diététiques.
– Hygiène buccodentaire chez les patients porteurs d’un blocage
intermaxillaire :
– bains de bouche avec produits à visée antiseptique ;
– brosse à dents souple ;
– hydropulseur à faible pression plusieurs fois par jour.
– Surveillance de la vitalité des dents traumatisées ou proches des
foyers fracturaires pendant plusieurs semaines devant le risque de
nécrose pulpaire secondaire.
Prise en charge des séquelles
Elle se fait à distance du traitement initial et mobilise selon les cas
les ressources de la chirurgie et de la prothèse maxillofaciale. Là
encore, les situations sont très variables.
35 Reconstruction d’une margelle infraorbitaire par greffon osseux
pariétal.
13
22-068-A-10 Traumatologie maxillofaciale : modalités thérapeutiques Stomatologie

– Ostéotomie correctrice [ 8 , 1 8 ] en cas de cal vicieux ou de

consolidation en mauvaise position. 36 Reconstruction par substitut osseux
(exemple : corail) : pommette, plancher or-
– Apposition d’un greffon osseux (fig 35) ou d’un substitut osseux bitaire.
(fig 36) [8] en cas de déformation persistante ou de perte de substance
osseuse. Les pertes de substance pluritissulaires peuvent bénéficier
de lambeaux composites apportant os, muscle, tissu cutané avec leur
vascularisation propre [3, 10].
– Orthodontie pour réaligner un secteur, corriger un défaut localisé,
maintenir des espaces avant greffe osseuse ou implantation dentaire.
– Chirurgie correctrice de cicatrices inesthétiques ou de brides
rétractiles gênant la fonction.
– Chirurgie nerveuse ou traitement palliatif d’une paralysie faciale
définitive [16].
– Obturateur dans le cadre de la prothèse maxillofaciale surtout
utilisée dans les vastes délabrements du massif facial et permettant
une certaine réhabilitation esthétique et fonctionnelle en association
avec la chirurgie [6].
– Rééducation par massokinésithérapie associée, selon les cas, à une
mécanothérapie par appareil mobilisateur de l’articulation – Cures thermales avec douches filiformes par projections d’eau à
temporomandibulaire [17]. des pressions et des distances variables.

Références
[1] Achard JL. Révision accélérée en odonto-stomatologie.
Paris : Maloine, 1988
[2] Anastassov GE, Rodriguez ED, Schwimmer AM, Adamo AK.
Facial rhytidectomy approach for treatment of posterior
mandibular fractures. J Craniomaxillofac Surg 1997 ; 25 :
9-14
[3] Cariou JL, Bellavoir A. Les lambeaux composites avec
péroné et leur adaptation à la chirurgie reconstructrice
mandibulaire. À propos de 9 cas. Ann Chir Plast Esthét
1992 ; 37 : 269-284
[4] Chevalier AM. Rééducation des paralysies faciales centrales
et périphériques. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie 1990 :
26-463-B-10, 1-16
[5] Compère JF, Labbé D, Goguel S. Utilisation des broches de
Kirschner en traumatologie faciale. Ann Chir Plast Esthét
1983 ; 28 : 48-52
[6] Cros P, Franc C, Dumont-Massardier A, Breton P, Freidel M.
Fractures maxillofaciales. Épisodes chirurgicaux et prothé-
tiques. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1998 ; 99 (suppl 1) :
122-125
[7] Grellet M, Laudenbach P. Thérapeutique stomatologique
et maxillofaciale. Paris : Masson, 1984
[8] Lahbabi M, Lockhart R, Fleuridas G, Chikhani L, Bertrand
JC, Guilbert F. Énophtalmies post-traumatiques. Considé-
rations physiopathologiques et thérapeutiques actuelles.
Rev Stomatol Chir Maxillofac 1999 ; 100 : 165-174
[9] Lambert S, Reychler H, Micheli B, Pecheur A. Le traitement
des fractures du condyle mandibulaire. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 1995 ; 96 : 96-104
[10] Laure B, Van Hove A, Aboumoussa J, Gendre C, Goga D. Le
lambeau libre de péroné. Anatomie. Technique de prélè-
vement. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2000 ; 101 : 147-153
[11] Maladière E, Chikhani L, Méningaud JP, Favre E, Bertrand
JC, Guilbert F. Ostéosynthèse des fractures sous-
condyliennes par vissage en compression selon la techni-
que d’Eckelt. Expérience et difficultés de la technique sur
5 ans. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1999 ; 100 : 75-81
[12] Méningaud JP, Maladière E, Bado F, Bertrand JC, Guilbert F.
Technique d’Eckelt : évaluation de la voie d’abord utilisée à
la Salpêtrière. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1999 ; 100 :
107-110
[13] Mercier J, Huet P, Perrin JP. Le traitement fonctionnel des
fractures du condyle mandibulaire. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 2000 ; 101 : 203-206
[14] Meyer C, Wilk A, Rosenstiel M, Rodier-Bruant C, Mucko V,
Klinkert A et al. Intérêt de la tomodensitométrie tridimen-
sionnelle dans le bilan préopératoire des fractures du
condyle mandibulaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1995 ;
96 : 304-309
[15] Paoli JR, Lauwers F, Boutault F. Technique rapide de fixa-
tion intermaxillaire. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1996 ; 97 :
89-91
[16] Pons J, Bellavoir A. Traumatologie faciale. Paris : Expansion
Scientifique Française1988
[17] Pons J, Dupuis A, Bellavoir A. Traumatismes de la face. Paris :
Medsi/McGraw-Hill, 1989
[18] Psaume-Vandebeek D, Benoist M. Principes et applications
de la kinésithérapie maxillofaciale. Encycl Méd Chir (Éditions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Kinésithéra-
pie 1990 : 26-430-A-10, 1-20
[19] Spitzer WJ, Vanderborght G, Dumbach J. Surgical manage-
ment of mandibular malposition after malunited condylar
fractures in adults. J Craniomaxillofac Surg 1997 ; 25 : 91-96
[20] Zazurca F, Seigneuric JB, Buis J, Soupre V, Diner PA, Vazquez
MP. Fractures de la face chez l’enfant : aspects cliniques et
pièges diagnostiques. Réal Pédiatr 2001 ; 57 : 19-24

14