PEMERINTAH KABUPATEN SERANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PAMARAYAN Ji. Raya Harendong KM 2 Pamarayan, Serang 42176 Email : Puskesmaspamara mail.com BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM NON KAPITASI BULAN PELAYANAN NOPEMBER TAHUN 2022 NOMOR : 900/432 /PKM Pada hari ini, Senin tanggal Sembilan Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat di Kantor Cabang Serang, yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Reni Lidia Anggraeni,S.ST 2. Jabatan Kepala UPT Puskesmas Pamarayan Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 1. Nama : Brian Rinaldi 2. Jabatan + Staf Penjaminan Manfaat Kabupaten Serang Sclanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Mengadakan Serah terima berkas hasil verifikasi Kklaim Non Kapitasi bulan pelayanan Nopember tahun 2022 dengan ketentuan: 1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan Non Kapitasi dengan perincian sebagai berikut: ‘No. | Jenis pelayanan | Jumlah | Biaya Jumiah ya Disetujui_ | Lainnya Kasus Kasus disetuj 1_| RAWAT INAP 110 19.920.000 108 19.680.000 2_| SALIN NORMAL 14 9.800.000 14 9.800.000 3_| SALIN PATOLOGIS 9 8.550.000 9 8.550.000 aso eBese 38 | 1.420.000 38 1.420.000 5 | ANC 2 100.000 2 100.000 6 | PRARUJUKAN 21 2.625.000 21 2.625.000 7_| AMBULANCE 25 6.280.600 25 6.280.600 Jumlah 219 | Rp. 48.695.600 217 | Rp. 48.455.600,- 2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim pelayanan Non Kapitasi di atas, dalam keadaan baik dan lengkap. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pihak Kea _Pihak Pertama BPJS Ki Kepala, UPT Puskesmas Pamarayan Uap Ks)! ) Reni Lidis Anggracni.S.ST NIP 19730502 199301 2001 Mengetahui Kabid Penjaminan Manfaat Primer