KELOMPOK USAHA PERHUTANAN SOSIAL. EKOWISATA KAPALO BANDA NAGARI TARAM KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA PROVINSI SUMATERA BARAT Penerbit SK PS: Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia SKIUPS No./Tgl_: SK:3891/Menthk-PSKL/PKPS/PSL.0/7/2017 Tanggal 13 Juli 2017 Skema PS : Hutan Desa / Hutan Nagari a/nKelompok —_: Lembaga Pengelola Hutan Nagari Taram Lokasi Nagari Taram, Kec, Harau, Kab, Lima Puluh Kota, Sumatera Barat Luas :£800ha PROPOSAL BANTUAN ALAT EKONOMI PRODUKTIF PADA Kelompok : KUPS Ekowisata Kapalo Banda Nagari : Taram Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota Provinst Sumatera Barat TAHUN 2022KELOMPOK USAHA PERHUTANAN SOSIAL EKOWISATA KAPALO BANDA NAGARI TARAM KECAMATAN HARAU KABUPATEN LIMA PULUH KOTA PROVINSI SUMATERA BARAT Taram, 16 Mei 2022 Nomor :; O41 /KUPS-EKB/TRM/V-2022 Lampiran : 1 (satu) set Perihal _: Permohonan Bantuan Alat Ekonomi Produktif Tahun 2022 Kepada Yth. Kepala Balai PSKL Wilayah Sumatera di- Medan Dengan hormat, Bersama ini kami sampaikan usulan permohonan Bantuan Alat Ekonomi Produktif- (AEP) pada Kelompok KUPS kami, sebagai berikut : a. Nama Kelompok + KUPS Ekowisata Kapalo Banda b. No/Tgl SK Izin Usaha: — SK.3891/Menlhk-PSKL/PKPS/PSL.0/7/2017 Perhutanan Sosial Tanggal 13 Juli 2017 c. No./Tgl Pengukuhan SK Wali Nagari Taram No. 26 Tahun 2020 SK KUPS ‘Tanggal 22 Juni 2020 4. Alamat KUPS + Jorong Tj, Ateh, Nagari Taram, Kec. Harau, Kab, Lima Puluh Kota , Jumlah Anggota : $4 (lima puluh empat) orang £ Komoditas Unggulan : 1. Wisata Kapalo Banda 2. Jasa Lingkungan & Uraian Bantuan/ : 1. Drone untuk mengambil video/foto udara lokasi Ekowisata; Nama alat diusulkan 2, Perlengkapan camping untuk paket Ekowisata Kapalo Banda; dan 3, Kamera DSLR untuk mempublikasikan Ekowisata Kapalo Banda. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Kelompok Usaha Perhutanan Sosial (KUPS) Ekowisata Kapalo Banda, Ketua ‘Tembusan disampaikan Kepada Yth. 1, Kepala UPTD KPHL Lima Puluh Kota di Payakumbub 2. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Sumatera Barat di PadangDATA DASAR KELOMPOK KUPS EKOWISATA KAPALO BANDA ALON PENERIMA KEGIATAN BANTUAN ALAT EKONOMI PRODUKTIF TAHUN 2022 1. NAMA KELOMPOK : KUPS Ekowisata Kapalo Banda 2. PENGURUS KUPS a. Ketua Muhammad Yahdi b. Sekretaris : Muhammad Awal Putra ©. Bendahara + Muhammad Rizki 3, ALAMAT KUPS : Jorong Tanjuang Ateh Nagari Taram Kecamatan Harau Kabupaten Lima Puluh Kota Provinsi Sumatera Barat 4. PENGUKUHAN KUPS : a, Pejabat yang mengukuhkan : Wali Nagari Tram. b, Tanggal Pengukuhan : 22 Juni 2020 2 5, JUMLAH ANGGOTA : 54 (lima puluh empat) orang 6. KEGIATAN KUPS SAAT INI: a. Wisata Kapalo Banda b, Pemanfaatan Jasa Lingkungan 7. NO.HPKETUAKELOMPOK — : 0822 8494 8571 : 8. PENDAMPING : Arianda Wiranata / 0813 2988 2916 Data-data yang kami sampaikan benar apa adanya, KUPS Ekowisata Kapalo Banda, KetuaDAFTAR ANGGOTA KUPS EKOWISATA KAPALO BANDA NAGARI —: TARAM KECAMATAN : HARAU KABUPATEN : LIMA PULUH KOTA No. Nama Jabatan Alamat NIK 1_| Febi Faguna Pembina NagariTaram | 1307050902830001 2__| Muhammad Yahdi Ketua Nagari Taram | 1307051903880002 '3_| Muhammad Awal Putra | Sekretaris Nagari Taram_|_1401152708890001 4 | Muhammad Rizki Bendahara Nagari Taram | 1307052901890001 5 | Nofriandi Koordinator NagariTaram | 1307051111870001 Perencanaan dan Pengembangan Destinasi Wisata 6_| Fikri Rahma Nandes ‘Anggota NagariTaram_|_1307051512000001 7_| Medio Okto Anugra ‘Anggota NagariTaram_|_1307050210990001 8_| Guspandi Anggota NagariTaram | 1307050108000003 ‘9__| Yandi Kurnia Putra ‘Anggota Nagari Taram | 1307050605000001 10 | Eki Wahyu ‘Anggota Nagari Taram |" 1307052404970001 11_| M. Zulhanif Anggota ‘Nagari Taram_|_1307052708960001 12 | M. Yusri Mazahendra ‘Anggota ‘Nagari Taram | 1307051808000004 13 | M. Afdal Lutfi ‘Anggota Nagari Taram | 1307050106010001 14 | M. Syukri ‘Anggota Nagari Taram_|_1307051208000003 15 | Muhammad liham “Anggota ‘NagariTaram | 1307052604010001 16 | Muhammad Zain Khusairi | Anggota ‘Nagari Taram | _1307050106010005 17 | Dayu Wijaya Koordinator ‘NagariTaram | 1307052404960001 Keamanan dan Kepemudaan - 18 | Muhammad Ayub Anggota Nagari Taram | 1307050101650009 19 | Erwin ‘Anggota NagariTaram | 1307052804830002 20 | Hamzah ‘Anggota Nagari Taram | 1307051603930002 21 | Roni ‘Anggota ‘NagariTaram | _1307050107900001 22_| M. Fikri NagariTaram | 1307052411960001 23 | Arismal ‘Anggota_ NagariTaram | 1307050510840003 24 | Nanda Ridala ‘Anggota NagariTaram | _1307051612900001 25 | Pebi Firdaus ‘Anggota Nagari Taram_| 1307050402910001 26 | Tiham Hermanto ‘Anggota NagariTaram_| 1307121705990001 27 | Btrizal ‘Anggota Nagari Taram | 1307050303890004 28 | Andri Okta Reza ‘Anggota Nagari Taram_|_1307050410910001 29 | Feri Febrian ‘Anggota Nagari Tram | 1307052702970003 30 | Miftahul Abrar Koordinator NagariTaram | 1307061110940001 Kewirausahaan dan Pemasaran 31 [Jeri Andrian’ ‘Anggota NagariTaram | 1307050808030001 32 | Alhadi Anggota NagariTaram | 1307052905970001, 33 | M, Zulhair ‘Anggota NagariTaram | 1307052103990001 34 | Fadanil Gusnanda ‘Anggota NagariTaram | 1307052508020001 35 | Jihad Fisabililah ‘Anggota NagariTaram | 1307052805010001 36 | Muhammad Ilham ‘Anggota NagariTaram | 1307052910920001 37 | Alfi Okta Viori ‘Anggota Nagari Taram | 1307050510990001 38 | Rahmadoni ‘Anggota NagariTaram | 1307051303960004 39 | M. Hanafi ‘Anggota NagariTaram | 1307050703970001 40 [ttham ‘Anggota ‘Nagari Taram_|_1307051710940003 41 | Bambang Mulyadi Anggota NagariTaram | 1307051307660001 42 | Khadel jihanurosyigoh | Anggota NagariTaram | 1307056412040003 43 | Nigella Ribbul Tsanifa ‘Anggota ‘NagariTaram |" 1307057107000004 44 | Eka Yahya Al-Kausar ‘Anggota Nagari Taram_|_1307050810950001,45 | Gio Fernando Koordinator Humas | NagariTaram | 1307050711970001 dan Kelembagaan 46 | Muhammad Zidan ‘Anggota ‘NagariTaram | 1401032208030005 47_| M. Fawzi Irfa ‘Anggota NagariTaram | 1307051204000001 48 | Tovani ‘Anggota NagariTaram | 1307050107930001 49 | Muhammad Afdo ‘Anggota Nagari Taram_|1307051411000001 50_| Diki Firdaus ‘Anggota NagariTaram_|1307051209950001 51_| Rivano Ramadhan ‘Anggota Nagari Taram | 1307050210980001 52 | Muhammad Syafiq ‘Anggota Nagari Taram | 1403040106976460 53 | Dafit Alfatih ‘Anggota NagariTaram | 1307053107950001 54 | Aldo Prasetya ‘Anggota NagariTaram | _1307051101960001 Taram, 16 Mei 2022 lengetahui, KUPS Ekowisata Kapalo Banda, KetuaRENCANA USULAN KEGIATAN KELOMPOK (RUKK) BANTUAN ALAT EKONOMI PRODUKTIF TAHUN 2022 Nama Kelompok Jorong Nagari Kecamatan Kabupaten Provinsi Jenis kegiatan/bantuan Lokasi kegiatan : KUPS Ekowisata Kapalo Banda : Tanjuang Ateh : Taram jarau : Lima Puluh Kota : Sumatera Barat Penunjang Ekowisata/Jasa Lingkungan :Kapalo Banda, Jorong Tanjuang Ateh, Nagari Taram, Kecamatan Harau, Kabupaten Lima Puluh Kota, Provinsi Sumatera Barat. 9, Rincian kegiatan dan anggaran yang akan dilaksanakan, sebagai berikut : wo | Urnlan Ala/arang [Sn® | Bavasatvan [Ti FST | ero al/arang 7 Brone Tani] 7000000] 25000000] ——eramancor ~ Djl Phantom 4 Pro Plus zo 2 | Perlengkapan Camping vrens/ uni | 1200000| 2.600000 Quechua Arpenaz Family 4 Dome Tent |= Matras angin/ ‘3 pe 650.000 1.950.000 Blackdeer BD1202170 Hand Pup Se Sleeping Pad | Rama Tani] —T8000000 | T5500 “Sony ape 70 3 = Taram, /4 Mei 2022 KUPS Ekowisata Kapalo Banda, KetuaPETA/SKETSA DENAH CALON LOKASI PENEMPATAN BANTUAN ALAT EKONOMI PRODUKTIF TAHUN 2022 KUPS EKOWISATA KAPALO BANDA Lokasi : Kapalo Banda, Jorong Tanjuang Ateh, Nagari Taram, Kecamatan Harau, Kabupaten Lima Puluh Kota, Provinsi Sumatera Barat Calon Lokasi Kegiatan Bantuan AEP Legenda @ 1 Kapalo Bands |-0 1926", 100 7207 @B 2 caning Ground -0 1996", 100.7185 @ 3 Han Pinus 0.1940", 100 7228 Taram, /& Mei 2022 [ypifengetahui, KUPS Ekowisata Kapalo Banda, ‘Watt Ragari Taram KetuaSURAT PERNYATAAN KEBENARAN INFORMASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: Muhammad Yahdi No.KTP : 1307051903880002 Jabatan ; Ketua KUPS Ekowisata Kapalo Banda Alamat : Tanjuang Ateh, Nagari Taram, Kec. Harau, Kab. Lima Puluh Kota, Sumatera Barat Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa : 1. Saya benar-benar mewakili seluruh anggota kelompok KUPS Ekowisata Kapalo Banda. 2. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam pemenuhan verifikasi kegiatan bantuan AEP adalah benar, 3, Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi data dan informasi terkait bantuan AEP. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenanya dan penuh rasa tanggung jawab, Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dan informasi yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang- ‘undangan yang berlaku. Taram, /$ Mei 2022 KUPS Ekowisata Kapalo Banda KetuaLAMPIRAN