Articulația

temporomandibulară (I)
CURS 6-8

2014-2015
Prof.Dr.Hab.Rusu M.C.

1
2
3
 4

CAPUL MANDIBULEI

 Condilul mandibulei:
– alcătuit din CAP + COL
 Capul mandibulei 5

 proeminenţă osoasă
 15-20 mm. lungime
 convex în toate
direcţiile („spinare
de asin”)
 axele celor 2 capete
mandibulare
– fac între ele un unghi
obtuz deschis
anterior (130-130o)
– se întâlnesc în gaura
occipitală, median, la
unirea 1/3 anterioare
cu 2/3 posterioare
ale găurii
 6

145-160o
 7

Capul mandibulei
 este plasat transversal în
raport cu ramura
mandibulei
 ¼ din lungimea sa
depăşeşte faţa laterală a
ramurii mdb.
 cuprinde 2 versanţi
separaţi printr-o creastă
transversală
 creasta transversală are
la extremităţi tuberculii
condilieni:
– tuberculul condilian extern
(lig.temporomandibular)
– tuberculul condilian intern
(lig.colateral intern al ATM
= lig.lui MORRIS)
 8

Capul mandibulei
 versantul anterior al
CM
– convex în toate
sensurile
– acoperit de
fibrocartilaj
– articular, intracapular
 versantul posterior
al CM
– aplatizat şi neted
– nearticular dar
intracapsular
Forma capului mandibulei pe secţiune coronală este variabilă: 9
 10

Forma capului mandibulei variază şi în

secţiunea axială:

o Plan-convex
o Biconvex
o Concav-convex
o Plan
o Biconcav

Morfologie condiliană mandibulară

pe secțiuni axiale (după Yale, 1969)
 11

Colul mandibulei
 fixează capul mandibulei la
ramura mandibulei
 aplatizat în sens antero-
posterior
 pe faţa sa antero-medială
(postero-intern de ramura
mandibulei) se află foveea
pterigoidiană unde se inseră
fasciculul inferior al
m.pterigoidian lateral
 prezintă:
– marginea anterioară
– marginea posterioară
– o creastă internă = creasta
colului mandibulei
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 CLASIFICAREA ATM ÎN FUNCŢIE 21

DE POZIŢIA DISCULUI
Tipuri de articulatii Pozitia discului Lungime Deplasare
disc disc
1. normale marginile discului sunt de-o 11,3 mm nu există
Pozitia „ în parte şi de alta a centrului de
plecăciune” greutate a condilului
2.cu deplasare centrul de greutate al condilului 10,2 mm 1,10 mm
uşoară anterioară a este mai aproape de marginea
discului post. a discului
3.cu deplasări centrul de greutate al condilului 9.3 mm 2,3 mm
moderate anterioare este în raport cu zona bilaminară
ale discului a discului
4.Dislocări totale cu zona bilaminară a discului este 7,6 mm 3,6 mm
reducere ale discului între suprafeţele osoase ale art.
5.Dislocări discale 5,3 mm 5mm
totale fără reducere
 22
CELE 5 TIPURI ARTICULARE ÎN FUNCŢIE
DE POZIŢIA DISCULUI ARTICULAR (NEBBE)
 24

Capsula sinovială a ATM

 Membrana sinovială  Etajele supra- şi infra-discal
acoperă complet prezintă 4 şanţuri sinoviale
elementele articulare, la marginale:
interiorul capsulei – 2 supra-discale (anterior şi
fibroase, CU EXCEPŢIA posterior) şi
fibrocartilajului ce – 2 infradiscale (anterior şi
înveleşte suprafeţele posterior).
articulare.  Lichidul sinovial (rol lubrifiant)
 Etajele supra- şi infra- provine din 2 surse: (a) plasma,
discal fiind complet prin filtrare; (b) prin secreţia
separate, posedă fiecare o celulelor membranei sinoviale
sinovială proprie. (sinoviocite tip A şi B). Etajul
supradiscal poate conţine până la
1.2 ml de lichid sinovial; etajul
infradiscal – 0.5 ml.
 26

Ligamentele A.T.M.
 Intrinseci:  Extrinseci
– (co)lateral extern, – sfenomandibular
compus din: – stilomandibular
 banda oblică externă
– timpanomandibular
(lig.temporomandibular)
 banda orizontală internă – pterigomandibular
(bandeleta lui FARABEUF)
– colateral intern (±)
 Ligamentul colateral extern 27

are 2 straturi:
 superficial/extern  profund/orizontal:
oblic – banda orizontală
– numit banda oblică internă sau
externă, sau – bandeleta zigomatico-
– lig.temporomandibular mandibulară a lui
sau FARABEUF
– coarda zigomatico-
mandibulară a lui
Farabeuf
 28

Lig.temporomandibular
 formă de evantai  inserţie pe
deschis antero- – colul mandibulei
superior – tuberculul condilian extern

 origine pe:
– tuberculul zigomatic
anterior
– procesul zigomatic al
temporalului
 29

Bandeleta lui FARABEUF

 origine comună cu lig.temporomandibular
 se îndreaptă posterior şi orizontal către:
– tuberculul condilian extern
– discul ATM
 banda oblică  banda orizontală internă 30

externă (LTM) se (bF) se întinde în retracţia

întinde în protracţia
condilului din cursul
deschiderii gurii,
– funcţionează precum
un pivot
capului mandibulei,
limitând deplasarea
posterioară a condilului
mandibular.
31
 32

 Deplasarea medială a
condilului mandibular
este limitată de  Deplasarea laterală a
procesul entoglenoid şi, condilului mandibular
după unii autori, şi de este limitată de
lig.colateral intern al lig.temporomandibular.
ATM (Morris) întins
între spina sfenoidului
şi tuberculul condilian
intern.

Lig.sfenomandibular
 Este pasiv în cursul mişcărilor
mandibulei, având o tensiune
constantă în coborârea şi în
ridicarea mandibulei.
 Coboară de la spina sfenoidului
– prin spaţiul pterigoidian,
– apoi în spaţiul pterigomandibular.
 Formează limita internă a butonierei
lui Juvara (conţinutul butonierei se
va descrie şi aici) care face
comunicarea lojei parotidiene cu
fosa infratemporală.
33
 Se desparte în două
fascicule, anterior şi
posterior, inserate,
respectiv, pe lingula şi
antelingula mandibulei.
 Printre cele două
fascicule traversează în
spaţiul
pterigomandibular
vasele şi nervul
milohioidian.
 35

Lig.timpanomandibular
 Este un fascicul
posterior accesor al
lig.sfenomandibular,

Lig.stilomandibular
 Este în fapt o îngroşare a
fasciei stilomandibulare,
dependinţă a fasciei tensor-
vascular-stiliene.
 Se întinde de la vârful
procesului stiloid la marginea
posterioară a ramurii
mandibulei şi la gonion.
 Anterior se continuă cu fascia
de pe aspectul intern al
m.pterigoidian medial.
36
 Este relaxat atunci când gura
este închisă.
 Se cudează la deschiderea
gurii, atunci când unghiul
mandibulei se ridică.
 Se pune în tensiune doar în
protruzia extremă a
mandibulei, deci poate fi
considerat un ligament
accesoriu, cu funcţie imprecisă.
 37

Rafeul pterigomandibular`
 Între cârligul pterigoidian şi trigonul
retromolar, este rafeul fibros dintre
muşchii buccinator şi constrictor superior
al faringelui.
Raporturile articulaţiei
temporomandibulare

38
Raporturile articulaţiei
temporomandibulare

39
40
Comparati aspectele MICROSCOPICE in
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
 56

RAPORTURI SUPERFICIALE (I)

a. planuri de acoperire: piele, S.M.A.S.
(Sistemul MusculoAponevrotic Superficial) şi
fascia innominata;
 S.M.A.S. ataşează inferior muşchiul platysma iar
superior se continuă, peste arcul zigomatic, cu
fascia temporo-parietală
 fascia innominata acoperă, în jos, parotida,
ductul parotidian, ramurile nervului VII facial şi
fascia maseterină
RAPORTURI SUPERFICIALE 57

(II)
b. elemente vasculo-nervoase
superficiale (trebuie evitate în cursul
inciziilor/disecţiilor chirurgicale):
 vv.extracondiliene: de la ATM la v.temporală
superficială/VJE
 (ocazional) a.temporală superficială sau r.frontală
a acesteia
 rr.temporo-frontale şi rr.palpebrale ale n.VII
facial
 gg.pretragieni (=limfogg.parotidieni superficiali)
 polul superior al parotidei
 58

RAPORTURI POSTERIOARE
– conductul auditiv extern (posibilitatea
înfundării condilului mandibular în acest
conduct, la lovituri pe menton, atunci când
discul ATM nu urmează capul mandibulei)
– Placa timpanică, cavum timpanic
– Tubercul postglenoidian (zigomatic
posterior)
 59

RAPORTURI MEDIALE
– tuba auditivă
– m.tensor al timpanului
– spina sfenoidului (cu originea
lig.sfenomandibular)
 60

RAPORTURI SUPERIOARE
– meninge
– lobul temporal al emisferei cerebrale
(patologia ATM poate determina patologie
meningoencefalică)
 61

RAPORTURI ANTERO-MEDIALE
a. spaţiul pterigoidian
 62

SPAŢIUL PTERIGOIDIAN:
 plasat profund de fasciculul superior al m.pterigoidian
lateral şi inferior de faţa infratemporală a aripii mari
sfenoidale (cu găurile ovală, spinoasă, Vesalius şi
Arnold)
 conţine nervul mandibular şi ramurile acestuia (vezi
enumerarea self-redactata):
 conţine arterele meningee, medie şi accesorie, şi
plexul venos pterigoidian
 Gg.otic sta postero-medial de n.mandibular
 Coarda timpanului (VII) patrunde in n.lingual
 pot apare dureri după iritaţia mecanică a nervilor de la
acest nivel.
 63

RAPORTURI ANTERIOARE
 fasciculul superior al m.pterigoidian lateral;
 a.temporală profundă posterioară, n.temporal profund
posterior, n.maseterin (cei 2 nervi au un segment
iniţial comun numit trunchi temporomaseterin) însă NU
şi vasele maseterine, care apar la marginea inferioară
a FSPL
 m.maseter (fasciculul posterior/profund/vertical)
 m.temporal (fasciculul posterior)
 cei trei muşchi din acest panel se ataşează la discul ATM formând
complexul menisco-trimuscular
– iritaţie mecanică a nervilor în deplasări patologice ale ATM
 RAPORTURILE COLULUI 64

MANDIBULEI
 Medial:
– butoniera lui Juvara (între colul mandibulei şi lig.sfenomandibular, ultimul fiind
profund), cu n.auriculotemporal, a.maxilară şi vene maxilare;
 butoniera Juvara poate conţine şi o prelungire profundă a parotidei
 din a.maxilară pornesc în butonieră:
– a.alveolară inferioară, aa.meningee medie şi accesorie, a.maseterină şi eventual a.n.lingual a
lui Juvara
 posibilitatea leziunilor vasculare şi nervoase în fracturile subcondiliene
 Postero-medial:
– bifurcaţia a.carotide externe în arterele maxilară şi temporală superficială
 Postero-infero-medial:
– ACE urcă prin furca mm.stilieni (având profund mm.stilieni profunzi şi
lig.stilohioidian) şi se poate ligatura în dreptul gonionului
 Posterior:
– Polul superior parotidian, în care NAT și n.VII se anastomozează prin
anastomoza CANNIEU-RICHE ce trece peste a.temporală superficială
Inervaţia ATM

65
 66

 Receptori:
– corpusculii Pacini: încapsulaţi, percep vibraţii,
presiune, acceleraţie, deceleraţie
– organe tendinoase Golgi: încapsulaţi, în tendoanele
musculare, intervin în deplasările extreme în ATM
– corpusculii Ruffini: încapsulaţi, percep poziţia,
direcţia, amplitudinea
– terminaţiile nervoase libere: în extensia discală
anterioară şi zona bilaminară; percep durere,
temperatură, presiune
 67

 Inervaţia ATM:
– detectează mişcările mandibulare
– muşchii au proprioceptori care completează
percepţia articulară
– parodonţiul conţine receptori somestezici
– legea lui Hilton: muşchii mobilizatori ai
mandibulei posedă aceeaşi inervaţie senzitivă
ca şi articulaţia propriu-zisă
 68

 Nervii senzitivi ai ATM

– n.auriculotemporal (V/3)
– n.maseterin (V/3)
 ! discul ATM propriu-zis este ainervat
 69

•n.masteterin = mixt,
inervează m.maseter şi
ATM
 70

VASCULARIZATIA ATM
 Arterial: ramuri ale arterei carotide
externe(ACE)
– Rr. din A.temporala superficiala (ACE)
– Rr. din A. auriculara profunda (A.MAX)
– Rr. din A. timpanica anterioara (A.MAX)
– Rr. din A. faringiana ascendenta (ACE)
– Rr. din A. maxilara (ACE)

 Venele insotesc arterele mentionate si conduc sangele in sistemul jugular

 fie prin plexul venos pterigoidian
 fie prin vena temporală superficială.
 71

PALPAREA A.T.M.
Se face bimanual, bidigital:
-indexul este in conductul auditiv extern
-policele este anterior de tragus
-se pune pacientul sa faca miscari de inchidere si
deschidere a gurii
-se urmăresc:
– excursia condilului articular pe panta tuberculiană
– eventuale zgomote articulare
– daca sunt excursii exagerate sau reduse ale condilului
mandibular
-se face comparație stanga-dreapta