‘OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE 1 Describe a fisiopatlogla de las altraciones mis frecuentes de la boca, esfago y estémago. = Relaconar los sintomasy os resutados de las prucbas clagnésticas de los procesos fisiopatolégios involuctados en las ateracones del tracto gastrointestinal supeor ‘COMPETENCIAS CLINICAS 1 Velorar estado funcional de salud de los pacientes con akeracones del tracto gastrointestinal super, 1 Moritoiar,registar y comunicar si es necesato los sintomas de las aiteradones de tact gastrointestinal superior y sus corplicacones. ‘= Plana la asistencia de enfermeia de acuerdo con la investigacién de a atencién basade en las pruebas 1m Deterinar I priridad en ls dagndsticose intervenciones basados cen los datos valorados -enel DVD-ROM de Prentice Hall Nursing MediaLink ‘httpy/wwweprenhall.com/lemone ‘= Explcaris asistencia interdsciinaria de los pacientes con akeracones del tracto gastiointestnal super. ‘= Deserbirel pape! de! personal de enfermerla en la asistencia intr iplnaia de ls pacientes con akeraciones del tacto gastcintestinal superior. 1 Adminsrrtratarientos y otros cuidedos previamente prescrtos con ‘enocmiento de los mismas y, por tant, con seguridad, = Cootdinare integra la asistencia intercicplnane ene! contest dele planiacin de! cuidado global = Constr revisar es planes de atencén individuaizades consideran dd aspects cuituralesy tics de es pacientes. i Plarificar y proporcionar al paciente y sus famiares consejos pare promover, mantener orecupera la said funcionaTERMINOS CLAVE ‘acalasia, 562 ‘anorexia, 677 {gastrectomia total, 659 gastritis, 67 ‘espasmo esotigico difuso, 658 cesteatorrea, 684 era mucosa féstrce, 571 sastrtis aguda, 677 teflujo gastroesofégicn, 665 ‘eaquexia, 682 aastrtis erénica, 677 retencién géstrica, 634 Aistagia, 663 sastritis erasiva(inducida por sangre oculta, 674 ‘enfermedad por refiujo cesteés), 677 sindrome de vaciamiento rapido, 589 astroesofégico (ERGE), 663 __gastroduodenostomia (sloth ), 683 sindrome de Zollinger-llison, 684 ‘enfermedad ulcerosa gastroyeyunostomia (Blleth I), 689 cera, 6a0 péptica (EUP), 680 hhematemesis, 674 ‘leera péptica, 580 ‘esofagoyeyunostomia, 62 hhematoquecia, 674 Sleeras de Cuting, 677 nausea, 67) perforacién, 584 lleeras de Cushing, 677 lleeras duodenales, 630 llceras géstricas, 680 womitos, 671 El uacto gastrointestinal superior incluye la boca, el es6fagoy el sté- rmago, asf como la pate proximal dt intestino delgado, Los alimentos y Muidos de la ingesta a través de la boca descienden por el es6fago Inacia el est6mago. El estémago y Ia porcién proximal del intestino delgado (duodeno y yeytno) son los responsables de la mayor parte dela digestin de los alimentos. Cuando una enfermedad aguda 0 ‘Gnica interfere con la funci6n de esta porci del tract gastointes- tinal (GI, el estado nutricional del paciente puede afectase aparecien- do sintomas que alteren su estilo de vida 1 personal de enfermesta proporciona atencién al paciente hos talizadoe informacién individuaizada sobre la manera de manejar las enfermedades de este tipo en pacientes ambulatorios. aaa eA) el Las inflamaciones,infecciones y lesiones tumorales de la boca afectan ‘laingestién y ntzicién, Las lesiones orales pueden ser causadas por ‘multitud de factores entre Ios que se incluyen infecciones, taumais- mas mecsnicos,iitantes come el alcohol e hipersensbiidad. El xa- tamiento adecudo de los dstintostrastornos, de sus factor predis- pomentes y de los sintomas asociados es fundamental EL PACIENTE CON ESTOMATITIS La estomatitis es Ia inflamacién de la mucosa oral y es considerada ffecuente, Entre sus causas se encuentran infecciones viricas(hespes simple) 0 micéticas (Candida albicans), traumatismos mecénicos ( ), mordedura dele mela, eitritantes como el tabacoo farmacos quimioterspicos. La stomatitis es frecuente en iamunodeprimidos (p- ej. pacientes VIM positives), pacientes oncol6gicos o muy ancia- nos (Dablin, 2004), En el cuadro 23-1 se enumeran Jos factores de riesgo més frecuentes de padecer estomaiis. INFORMACION RAPIDA 1 Nas de 7556 de os paentes oncotgcs somedos «quiniteia desarlan mucoats orl un po de eomats Lamictal nde a afer mis feavertemente a mujeres, {dvenes y pacientes en tratamiento con fluorouracil (5FU). {os mucosts e mis eaves en pacientes consumidoces de boca y leo 1008 de os panes somos atamiert adicteriica de ober y cil cesarean muccets er grnracarente el 90% de os pacertes tratados con teplnte de mécil sea desarlan mucosts (Cavey y Benson, 3005) CUADRO 23-1. Factores de riesgo de la estomatitis [dad >55 af08| [Aeracén do estado muni (ifeccisn por IH, nce, cdaetes) Insusicenda renal ence o insuficencia earelaca Quinsterapa, adoterapa,wasplnte de médla 6see Origenoteapa,respracén por la boca ‘Tatamientos fermacalégcas(antbtcos, fenitora, anclingrgcos conioesteroies) Higiene oral deficient, denadas mal justadas Use de abaco 9 aleaot Fisiopatologia y manifestaciones La maucosa oral, que secubze Ia cavidad oral, e¢ una capa de eitelio estratificado escamo relatvamnente delgada. Su vascultiacién os shundantey su renovacin consist en que, epi a ella epitsiles se van descamando,células progenitoras de la submucosa se transfor rman en nuevas elas epitliales que ls sustitayen, Por tanto, su inte- trad y buen estado son diestamente dependents de lacapacidad de ‘eproduccién de as elulasprogentoras Cawley y Benson, 2005) ‘Dadalafrecuente exposcin alas condiciones amientales su gran vascularizacign y su frailidad natural, la mucosa oral sure riesgo de infeccions,illamaciones,reaciones a oxinasy traumatsmos. La afectacin persstente de las oélulas de la mucosa otal da lugar ala stomatitis. a alteraciones sn inicalmente supeficiles, progresan- do hacia uleracién hasta involucrar a todo el eptelio. Finalmente, su secuperacidn comienza en 2 a 4 semanas (Dain, 2004),CAPITULO 28 / Asistencia de enfermeria de los pacientes con alteraciones de la porcién superior del aparato digestivo 657 La fsiopatologia de la mucositis oral se ha conocido de forma com: plotarecientemente. Las alteraciones en el ADN de las céulas epitliales roducidas por la radioterapia y la quimioteapia provocan la necrosis © muerte de algunas eéllas. Esto estimula la iberaciéa de mesiadores de In inflamacién que producen dafo tisular necrosis en mayor ntimero de céulas. Como resultado, el epitelio se adelgaza. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-<) se ibera y activa la producsin de eitocina aicio nales. Los teldos subyacentes también resultan dafados. Enel estado ‘ulcerative dela mucositis oral se producen dlcerasiegulares que se extienden desde el epitelo hacia la submucosa. Las erminaciones ner viosas quedan entonces expuestas, por lo que en esta fase se presenta dolor significative. A pesar de que el proceso de curacén comienza de? 443 semanas despues, la mucosa oral no se recupera completamente ¥ permanece vulnerable a la invlamacin (Cawley y Benson, 2005), [Las manifestaciones clinicas de la estomatitis varia de acuerdo a su causa, En la tabla 25-1 se remarcan las causas principales de esto ‘matits con sus manifestaciones y tratamiento, La quimioterapia © initacién quimica puede dar lugar a enzojecimiento generelizada © binchazdn seguido del desarrollo de ulceraciones profundas eiteg4- lares, Las dleeras pueden aparecer cubiertas de seudomembranas Estas membranas, asi como el dolor, pueden afectar la capacidad de ingerr alimentos bebidas por impedi la deglucién normal (Cawley yy Benson, 2005), Lacstomatitis puede levar a malnuticin alteracién hidroelctro- Mica y otras complicaciones, como sepsis y endocaritis bacteriana ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA _ iif La estomaits se diagnostica mediante examen directo y, en caso de estar indicado, mediante culos, frais y evaluacin de Ia existencia de enfermedades sstémicas, El tratamiento debe inclir tanto las cau- sas subyacentes como otras enfermedades coexistentes. Ante una lesidn de la mucosa oral no diagnosticada que no responde al trata- miento y dura més de 1 semana, debe descartarse lesién maligna. El examen directo del rotiso cultivo dela lesiém debe relizarse para identifica los agentes causanes. Si se sospecha enfermedad sis- ‘témica, deben pedis todas las pruchas diagnésticas necesarias para su diagnéstico. Las medidas de tratamiento general deben incluir una higiene bucal meticulosa con cepillado y uso de hilo dental (si es wolerado), Adicio- nalmente, los enjuagues después y entre las comidas con suero salin, bicarbonatosédico o una combinacién de ambos proporcionan contort {y mejoran la curacién Medicamentos El uso de anestésico tivo come lidacaina viscosa al 2%, solucién de dfenhidramina o aerosol o gel de benzocaina, pede proporcionarcon- forty mejocar el dolor durante la ingestin de aliments y bebidas. La Solucién de lidocaina no debe ser tragada para evitardeterioto en lt ddeglucin, Pueden aplicarse a las tlceres una pastas protectors, para roporcionar confor, La tamcinolona acelonida puede mezelarse con TABLA 23-1 Manifestaciones y tratamiento de las principales causas de estomatitis miro) CAUSA [MANIFESTACIONES TRATAMIENTO Dolor de restiad, ampolas on Vins herpes simple "= Querazén ini acl ' Asoimedo ‘ebre I esis agrypados en el bbio mA valacicevir pare lara atoss (hencr,estomatts erst) Desconacie, podta ser agin tipo e vis herpes canal abicons Candis (tas) Gingits ceatva necotzante (Gingivitis uerosa necesante agua, cera de Vincent) sfc acl sstémica por cespiraqueta baclos Mucoste orl ‘Ateracén de as clas epi caus progentorassubmucoses ‘ausadas por tatanento cn Guimioteapia o adoterp 1 en la acoss orl aconar la enfermedad 1 Erosones creunscitsy poco Tetamiento pico con profundas con enta blanco 9 cartcoesterides amatlem y permet rojzo masta cal protectors Menores de Icm de imei Pracivons oral Doleroses sm Manes barquecnas y = Fuconazal ‘pense con apecto de Ke-oconaza request 1 Clsrimazo! ésueko oral en La macosa ests enojedia y enjuague ertematase tm Nistaina duet oral en cenyungue 1 Ielamacisn gingival agude con mtr asenfermededes de rectasis base = Sangredo, alrosis f= Enjungues con perbide dhe = Fee tempado 1m Linfaenopatie ceva 1m Pencina ora f= Fritema einfarciin de lam Higiene bucel guar con mucosa eal cxpildo eho dent 1m Uiceroconesineguares y sm Enjuagues con sero salina o aloosar que nicalmente on _—iewbonalo sci despues de superfciles yposteriomente las comides progresan a lesionesprotundes m_Aclerado bucal antes dels (4 olan ‘comidas con gel pate ‘ones con a8) analgesia f= Seudorembranas que cubren_ im Falfermin, un factor de ies teers (cecimiono dea clue f= Necross tila con sangrado eptelales exponténes ypoteril sepsis m_Terepe con liser de bajo vel658 UNIDAD / Respuestas aa ateracién nutricfonal Ja pasta protectora para reducir la inflamaci6n y mejorar la curacion (Otros agentes protectors tpicos son los que estn basados en hidréxi- ‘do dealuminio. Los enjuagues con biarbonato sédico pueden propor- ona alivio y mejorar la higiene bucal, mientras que aquellos lavados con sustancias derivadas del alcohol deben ser evitados por producir dolor y quemazén. Los firmacos que forman una pelicula protectora sobre las teminaciones nerviosasy sobre las teeta (pe. Jos que contienen hidroxipropylcelulosa, gel de povidona hialuronate s6dico) ‘pueden ser lesen el tratamiento dela mucositis orl Lasinfeccionesfingica se ratan con suspensi6n orl de nistatina; los pacientes deben eagitaren la boca y tagar» la solucién, Los com- ‘rimidos de clotrimazol también son stiles para tratar las infecciones ‘por hongos. Sila infeceién no se reauelve, esta indicado el tatamien- 'o ora con antitingices como fluconazol o ketoconazol. I atamien- to debe prolongarse al menos hasta 5 dias despucs de desaparecidos los sintomas, Las lesiones herpéicas dehen tatase con aciclovietépico 0 vala- ciclovir. La pomada de aciclovir proporciona alivio y lubricacisn, Timitando la diseminacin del virus. Las eépsulas de acelovi dis nuyen la gravedac de los sintomas y la duraciOn de las lesiones. ‘Las infecciones bacterianas se tratan con antibisticos segsn los datos aportados por culivosy frotis. La peniclina orl ese alamien- to de elecci6n en pacientes no alérgicos a penciinas y con indicios de aque la infeccién est producida por una bacteria sensible ala pencili- ‘na. Las implicaciones del personal de enfermeriaen el tratamiento {armacolégico de la estomaitis se indican en el recuadko inferior. ‘La palifermina, un factor estimlante del crecimiento de las elulas ‘piteliaes, ba sido aprobado como tratamiento para reduc incidencia ¥¥ durgcidn de a mucositis oral en pacientes sometidos &altas dosis de jumamente con Scallom (Metheny eo, 2004), consnaron con el este tho dela teleién env el lugr de clocecién de a sora de eentcion ‘ye nesgo de asain. Esta revinconduye con gue independenteres {te dee oceizanon de esonda (ectémage,duodena o yeyuna), la evaie- sign el vaca gésrco medarte le medica del volumen géstio residual, tes el mejor factor de preciccn del viesgo de aspacon en los pacientes con almertacén enteral por Sond IMPLICACIONES DE ENFERMERIA Lamotidad géstica se aleriza después dela cna o de un rauratismo, asl come en la dabetes, sepsis, aeacin hicraclecrolice 9 medicecién con analgésicos con eect nactico La dstansién géstceeacesiva parece Suumerar el riesgo aspracién gastca, Sin embargo, cuando la alment {in enteral se erasa imecesarament, el estado tional de paiente puede resetisey por lant, afecar su reeuperacén, Les autores superen un protocla parla immertacin ental ue can iste |) valoracn del volumen residual cada cut horas: 2) comanica {én al médico 5 este volumen supe los 200 mi oe 50% del bolo de arentacn presente adminsado, y 3) rasa ls aimentacén enteral solameste cuando sea indcado par el mdi (Eduardsy Metheny, 2000; Metheny y als, 2004). PENSAMIENTO CRITICO EN LA ASISTENCIA DE ENFERMERIA 1. (ut factores pueden ifr en la preci de a medida del voluren reseual (Qué decsones pueden lamatse pare conseguir mediioncs precsas? 2 {cud puede ser fect deretasar un bolo de almensecisn de 240 mi de mula exténdar de alimentaion ener exo serepite Gaim te durante une semen, cul sr el efecto ecurulada? 5. Una razon con frecuencia ctada para ne realzar media del volumen resduai er el ezga que consstuye la manpulacén cela sonda ce alimentacign, Kdentiique acciones para prevenir este problema potencialCAPITULO 28 Asistencia de enfermeria de los pacientes con ateraciones de la porcién superior del aparato digestivo 663 Tice frases sencilla con respuesta sfao. La dedicacin de tiempo sufi cliente permute al pacienteexpresar sus ideas y preoeupaciones. La 70 ms) o purulento. Mantenga la ppermeabilidad de los tubos toricicos segtn e protocolo de la uni- dado las 6rdenes de tatamiento, Si re ha urlizado wna incision tordcica, los bos de drenaje se han colocado para favorecer la insuflacin pulmonar. Una funcién correcta de ls tubos de drena- Je ex necesaria para prevenir el neumotérax y la alteracién del injlado pulmonar. 1 Moniterice el estado cardiopulmonar y las presiones hemodi- nimmicas, Admiaistrefluidos intravenosos y bolos de Mids tal ¥ como se indique, I. desequilibrios hidricos que comprome- ten la funcin cardiopulmonar pueden desarroliarse después de tuna esofagectomfa, Mantener una ingesta de liquidos adecuada vitando la sobrehidrataci6n es importante después de la ope- racién. El paciente estd, ademds, en riesgo de sufrir un sindro- ‘me de distrés respiratorio agudo, una complicacin muy grave {que puede comprometer la ventilacin, el intercambio de gases y la circulacién 1 No movilice ni manipule Ia sonda nasogéstrca, Mantenga la aapi- racién éstrica tal y como se paute, La manipulacion de la sonda nasogdstrca puede afectar a los puntos de sutura y provocar un escape hacia el mediastino, 1 Veritique la colocaciéa de 1a sonda midiendo el pH del liquide sspirado (v. capitulo 22 GD), Suspend la alimentacign enteral si aparecen sensacin de plenitud o néuseas. Aspire el conteni- do gastrico si es necesario con el paciente tumbado sobre un ‘costado, La distensidn excesiva del estémago, ast como el retra- so en el vaciado, puede provocar regurgitacton, Las néuseas 0 stensacidn de plenitud pueden indicar distensién excesiva del estémago. El aspirado gdstrico y la posiciém pueden limitar el riesgo de aspiracién Duelo anticipado Tras el dagnstic de céncer el enfermo y sus familiares uclen expe- timentarubareacei6n de delo. Et mal pronéstio del eéncer de e36- fagoy ls ateraiones en as relacones pueden reslaren na intensa setsacin de prdida, En el capitulo § OD se disculen lo cuidados aque deen prestarse los pacientes qu experimentensensacin de tistea y peda Asistencia comunitaria La mayoria de fos cuidados prestados los pacientes con eéncer de es6fago son a nivel de atenciGn primariae incluyen los siguientes aspecios para atesorar alos pacientes y sus familiares:CAPITULO 28 / Asistencia de enfermeriade los pacientes con akteraciones de la porcién superior del aparato digestivo 671 1 Opciones de tratamiento planeadas, incluyendo sus riesgos, bene: ficiosy efectos adversos potencisles de cada uno 1 Seguimiento dela herida quiirgica i Prevencién y sintoma de as complicaciones, como infecviGn dela hheridao pulmonar, rotua de la anastomosis, rombosis venosa pro funds 1 Como prepara, evar a cabo y cuidar las sondas de alimentacion enteral la nutricin parenteral Basindose en las necesidades del pacientey del pronéstico de la ‘enfermedad, debe referrse all paciente aun sistema de cuidados com- SSS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Y DUODENO El estémago y le pate superior del intestino delgado (duodeno y yyeyuno) son sesponsables de la mayor parte dela digestin de los alimentos. Las principales enfermedades que afectan ala digestion son nduseas y vémitos, gastritis, enfermedad ulcerosa péptica y ccéncer de estémago. El papel del personal de enfermeria en el manejo de estas trastornos incluye tanto la atenci6n en la enferme- dad aguda del paciente hespitalizado como el asesoramiento del ppaciente para trtar o prevenir estas enfermedades a nivel comuni tari. RESUMEN DE LA FISIOLOGIA NORMAL Habiualmente el estimago se protege de us propias secreciones (i do clothidric y pepsina) mediante la barera mucosa gastia. Esta centidad incluye ‘= Una capa lipidicshidrofébica impermeable que cubre el epitelio sésitco. Esta capa impide la difusién de sustancias soluble, pero no impide el paso a sustancias como deido acetilsalicttico alcohol. 1m Sccrecién de iones bicarbonsto como respuesta sla secrecién de {cido clothfdtico por parte de las e¢lulas parietales. Cuando la secrecién de bicarbonato (ICO,") es igual ala de hideégeno (H") Ja mucosa géstica permanece intacta. Las prostaglandinas, sus: tancias mensajeras involucradas en la respuesta inflamatori, favorecen Is produceidn de bicarbonato y el aumento del fo sanguineo hacia la mucosa géstrica = Gel mucoso protector de la superficie del estémago que impide el efecto de la pepsina y atrapa el bicarbonato para neutralizar el Jcido clothidrice, Ese gel acta ademés como lubricante previ niendo el daiio mecénico potencial del contenido géstico sobre las paredes (Cuando un iritante agudo o crGnico rompe la barrera mucase 0 ‘cuando was enfermedad alter los mecanisimos que mantienen esta barrera, la mucosa géstica se irrtae inflama, Las sustancias lipo- solubles como cido acetilealiilico o alcohol penetran la bazrera ‘mucosa, produciendo itrtacin y posible inflamaci6n. Los écidos biliaes rompen los lipidos en Ta bareera mucosa, aumentando la irritacién (Porth, 2005). Ademée el écido acetilsaliciico y otros antinflamataris no esteroideos (AINE) inhiben las prostaglandi- nas y tienen un efecte directo sabre el maco gastric, afectando & s efecto protector. EL PACIENTE CON NAUSEAS Y VOMITOS Las nfuseas y vnitos son sntomas gasointestinales frecuentes. La tenes una enscin vaga pero moleta de mate o ganas de vor {or Puede ono este acompatada por vento (ie pueden ava a ‘sea, Los whmitosconssten en Ta explsin forza dl contenido del tracto gastrointestinal superior como resultado de la conteaccién ‘muscular del intestino y dela pared abdominal, Las néuseas y vomitos sin dolor abdominal suelen asociarse con intoxicacién alimentaria, ‘gastroenteritis infecciosa(discutida en el capftulo 25 2), enferme- ddades de la vesicula biliar 0 ingestién de téxicos como drogas © alcohol, Cuando se asocian con dolor abdominal intento, pueden ser indicativos de algunos trastornos graves, como peritonitis, obsteuccién intestinal o pancreatitis, Fisiopatologia Las nésieas o sensacién aubjetiva de malestar ocurren cuando el centro del wmito cerebral es eatimulado, Un esimulo lecuente de ininseas es la distensién del duodeno, pero, ademis, puede ser esti- rslado por: La discos, iitacién o infecciéa de acto gaszointestinal ET sistema vestibular situadoen el ofdo 1 Los centos de sistema nervioso central en rapes cect visio- tes, olores 0 experincias emocionales 1 Los quimiomeceptoresexteros a la barerahemstoencefélies, ue son estimulados por drogas,fémcos ytoxinas ocn enfermedades sistémicas y el embarazo. 1 Las enfermedades como ¢linfato agudo de miocaioeinsuicien- cia cariaca, pobablemente por estimulacién directa del ceneo del ‘yémito por hipexia 1 El aumento de la presi intacranel(p ¢, por dram o tumor cerebral) En este caso se producen vémitos acompaiados 0 n0 por Laanorexia opéia dl apetito con frecuencia precede ala niusea 1y la ndusea habitualmente precede al vémito, El vémito es una rs- Pesta coordinada por el onca cerebral que requiere movimsentos ara mas detalles acerca dela anemia ferropénica) En este case san- grado noe evident, pero puede ser puesto de manifiesto mediante pruebas de laboratria para detectar sangre oeulta en heces. ‘La hemorragia gastrointestinal grave, con pérdida de gran cantidad de sangre en unas pocas horas, produce répida deplecién del volumen sanguineo con signos de disminucin del gasto cardio como tage cardia, hipotensién, pale y disminucién de Ia eliminacién urinaia Se produce vasoconstrieci6n periférica para mantener la pefusién de Tos éxganos vitaes. A menos que el volumen sanguineo se ecuper, «! shock hipevolémico progresa, desencadenando acidosis, fallo renal, infarto intestinal, sindrome coronario agudo, coma y muerte. Véase el capitulo 11 2 para mis informacién sobre el manejo del shock. ASISTENCIA INTERDISCIPLINARIA A La rapidez de la hemozragia, asf como el estdo general del pacieate condicionan la urgencia, ipo de pruebas diagndsticas e intervenciones a realizar. Un pacicnte con hemorragia gastrointestinal masiva debe ser teatado en Ia Unidad de cuidadas intensivos de forma agresiva para detener la hemorragia,restarar el volumen sanguineo y estbilzar sistema cardiovascular La identificacién de la causa de la bemorragia ‘menudo se demora para conseguir a estabilzacin del pacente ‘Cuando la hemorragia es lenta o crénica, las pruebas diagndsticas yeligatamiento pueden manejarse a nivel de atencién primaria Diagnéstico Las pruchasdiagnésicas deb la hemorragia, asf como su causa 1 Debe realizar un hemograma completo, incluyendo hemoglobina {yhematocrto. Bn una hemorragia agude estos parimetros no indi- ‘ean inicialmente Ia extensién del sangrado, ya que el plasina se Pierde unto con las eéulas sanguineas wt Se debe determinar el tipo sanguineo, ast como realizar pruebas cruzadas pata prepara usa posible tansfusiéa 1 Los eectrlitos, urea y osmolalidad sércas teflejacin los efectos de la hemorragia y la digestion de proteinas en la bioguimica sane zuinea 1 La fncién hepatica y la congulacién ayudan adeterminar la causa de lahemorragia. 1 Tan pronto como sea posible debe realzarse una endoscopia alta para identifica y si es posible tratar Ia fuente de la hemorragia (©. capitulo 21 para fos euidados del paciente sometida & ‘endosvopia alta nfocarse en determina los elector de Tratamientos EE la hemorragiadigestva aguda el tratamiento iniial debe centrase en estabilizar el sangrada y restaurat Ia estabilidad cardiovascular Pueden administrarsefluidos como suero sino o soluciénelectroit- caatravés de un calétrinirvenoso de gran calibre. Ea otras ocasiones se administa sange ftesea con factors dela coagulaci6n para restau- rar el volumen sanguineo sus componentes. Finalmente, para fe perarla capacidad de transporte de oxigene de la sangre en siluaciones ‘menos agudas se utilizan cominmente concentrados de eieocitos, Siempre que sea posible la hemostaia se consigue mediante el uso de wna endoscopia alta, En el vaso sangrante ee inyecta un agente cxclerosanteo bien se sella el vaso mediante cauteizacin por calorCAPITULO 28 / Asistencia de enfermeria de los pacientes con alteraciones de la porcién superior del aparato digestivo 675, clectrocauttizacin o Miser, Mas varamente puede requeritse cia de urgencia pata controlar la hemorragia LAVADO GASTRICO El lavado géstrico consiste en retiree y lavar el contenido del estémago. El avado puede realizarse en pacientes con Jbemorragia gastrointestinal alta para retrar la sangre del tacto gasto- intestinal, prevenic los vémitos y preparar la endoscopia alta, Véase procedimiento 23-1 para ls responsabiidades de enfermeria en ela cin al lavado gastric. 6 ASISTENCIA DE ENFERMERIA Promocién de la salud Laprevencién de In hemorragia gastrointestinal es el factor més impor ‘ante para reducir la mortalidad y morbilidad asociadas con una he- zmoztagia gastrointestinal agua, La identificacién de pacientes de rnesgo y a monitorizacin regular del pH gésiico, ast como el mante pimiento del tratamiento farmacolégico para reducir la acidez, son ‘medidas preventivas importantes, Todos los pacientes con enfermed des citcas deben ser considerados pacientes de riesgo de suri gas its erosiva por estes. Valoraci6n Lavaloraién del paciente que ste una hemorragia gastrointestinal ag: «da debe enfocatse en Ia crisis iamesiata, La eapacdad de obtener itor ‘main subjetive pede estar limitada; sin embargo, es importante iden tiicarposiblesfactoresadicionales que estén contnbuyendo al sangrad, como el uso de éido acetilsaleicow otros inhibidanesplaquetaios ode terapia anicosgulante, Otras enfermedades agudas 0 erénicas pueden ‘ontsibuir ala hemorraga (p.e, hipertensiGn,alteracin de la coagula: in enfermedad uleerosa pépica, hepatitis crbnicaocitoss hepitica). Sies posible, identfique la medicacién actual y su propésito. Ademés determine cualquier alergia a medicamentos v otras sustancias La exploracién fica debe enfocarse en e efecto del sangrado en el estado cardiovascular. Obtenga signos vials, asi como signos vitales ‘ortostiticos (ya que suponen un signo precozée la hipovolemia). Sitie alenfermo de emergencia en un sistema de monitorizacién cardiac ‘Obtenga la saturacign de oxigeno, Valore los puss periféticos, el color, Ja temperatura y la vasculrizacién capilar de las extremidades. vale ¢Lestado mental, ncluyendo el nivel de conciencia y orentacin, Puede ingertase una sonda para evar Ia climinacin rinaria. Diagnésticos e intervenciones de enfermeria “Las eindaes e asseniadefeme prep con emo ‘latastoistinal outa eben ctor ena estan late Ico dun seca efecto yan persia tl aectay ‘emis dee contol abemenngiay oven for ego, Disminucién del gasto cardiaco Pueden perderecantdades igaiiaivas de sangre en un corto period demo cuando sue una hemoragagastoestnal agua, Debi do aque a sangre permanece ene intestine, pede serif prciat lacatdad de sangre perida midiendo el vost, asprado tivo yla sangre elimina por heces, Tanto como el volumen sanguinea cae ds Iminaye el retro venoso, Ei latid cardaceaumenta su frectenca para ‘mantener la funcigncaniaca y los vasssangulnes persica slren vasoconsecidn para mejor el eto venoso la funcén ara, 1m alte con frecuencia y segs signos vitae, incluyend presiénate- rial, plsoy ritmo cardiac, secuenciarespistoriayniveles de saars- cidn de oxigeno. Obtenga medidas de la presi hemodinimica con ‘anta frecuencia como se solicte, omunicando las tendenciasy los cambios. Los signosvitales, la saturacin de oxigeno y la presién hemodindmica proporcionan indicadores dela eficacia dela perfusiin iswar periférica de ia oxigenacion y del reemplaze de ides. '= Monitorie y comunique cambios ene] col, temperatura y hume- dad de lapel, asf como un ralentizamiento del relleno capilar. La vvasoconstriccién periferica y a activacion del sistema nervieso simpdtico causan tpicamente palide,frialdad y humedad de la piel o piel diaforética. El desarrollo de cianosis 0 moteado indica tun descenso de la perfusién tisular y la oxigenacién. 1m Tnserte una sonda urinara y mida la diuesis cada hora, Communique ‘una diuresis inferior a 0 ml. en horas consecutvas. Una reduccisin de a ciuresis puede indicar una reduccin del gasto cardio, Secu dariamente a una disminuciGn del rendimientocardiaco, el rikdn se tora isquémico y puede ocurrir insgiciencia renal aguda, mA menos que estécontraindicado, ponga una sonda nasogéstica y cconéctela aun sistema de aspirado lento, Mida I eliminacin g6s- trica cada hora siempre que se le hays indicado. La medida de la liminacién géstrica informa sobre la cantidad de tangreyfluidas perdida. Esa informacin ayuda a determinar las necesidades de ‘luidos y de sangre fm Mantenga dos sistemas de inyeccin intravenosaperfticas con cate ‘exes de gran calibre oun cater venoso central pars la adinistracign de sangre fiidostaly como se Ie inique. Monitorce con frecuencia Jos signos vitals, el estado respiratorio y la pesién hemodinézsica comunicando cambios. La administracin rdpida de fluids itrave nososisotinicos, sangre o derivados sanguineos puede desencadenar tuna stuacin de hipervolemia y fll cardio potencial 1m Reetaplace el denaje gistrco con soluciones intravenonas electro- Iicasequiibradas tly como se indique, Las pérdidas de uidos _gastrointestinales deben reemplazarse para conseguir diariamente un equilibrio prevenirdeficiencias hdroclectoltcas. Deterioro de la integridad tisular: digestiva 1m Mantenga una aspiracisn y drenajes géstsicos y la permeabiligad de la sonda, La sangre es irrtante para eltracto gastrointestinal y provoca vomitos,estimulo del peristalismo y, consecuentemente diarrea. Adicionalmente, la sangre digerida puede aumentar fos niveles de urea (BUN) provocando confusicn alteraciGn del esta do mental i erigue a sonda nasopéstica con suero sano a temperatura ambien- te o.aguatal y convo se indique, Calcule Ia entrada y liminacién de ‘uidosrestando la cantidad de liquide de irigacién suministado del aspirado pistico medido. La irrigacién de la sonda nasogdstrica ‘ayuda a retirar la sangre ivtant intestinal y produce un grado de vvasoconstrccin en la mucosa gdsrica que ralemiza el sangrade. i= Prepare al paciente para endoscopia alta 0 para cirugia tal y como se le indigue. La endoscopiao cirugia de urgencia se leva a cabo ‘para detener la hemorragia o esclerosar los vasos sangrantes. 12 A continuacin de un sangrado agudo en pacientes de riesgo, moni- {orice el pH géstico tal y como se Te indique para valor la apari- cidn de sangre en vomitos y heces. Mantenga la infusin de firma- 0s para reducir a acidez géstrica como se pate. Em el paciente de riesgo, lamonitoricacion de la aparicidn de sangre oculta ayuda a ldentifcar sangrados lentos y hemorragias recurrentes, La rede cidn dela acidec gdstrica en las secreciones reduce la irrtacion de Ja mucosa y, por tanto e riesgo de sangrado.676 UNIDAD / Respuestas ala ateracién nutricional PROCEDIMIIENTO 23-1 Lavado géstrico ‘cuando es importante retraro dire contend gésco de manera rei a, el lvado gistico Grigaién 0 acevaco del contri del estomago) pucde estar indiad, Par ! vado gisico en a intoxicacén aguda oa Ingesién de chutes se uiza una sends nasogistica de gran calbre de 5308.36 F Cuando se desarola el procedimients para etrara sangre de ‘rade gasvotesinalsuperay, se pee utzar una sonda nsogastica de TSF Apesar de que el acto gastointestnal no es esti, es apropiado el uso de soluones estéres. ‘= Obtengs una vaoracdn al inci cel procedimienta, incayendo sgnae vitales nspeccin abdemical peimeto abdominal y hides etestnales, Esimportante tener uno veloc documentode preva para compo 1m Expique el procedimiante responciendo a preguntas yclaifiando dadee De insrucoones de communica cualquer dole, cults temp rato u tes problemas durante | procedmiento, Un pasene copa? de entender y coperar con el procedimient elerard more vad, _Elpacente debe ser adver dees stones ycompieaones, como erforacén 0 desplazamento de la sonda, antes de que sean eviden- tes ala enfermera 1 Coloque al pciente en posi de Fowler o seri-Fvler Sie pacien tena toler elewecibn de exbezs pore hipotensi, ste al pecen te sobre su cestado uquierda Estas pascanes dsminayen a nesgo de sspracin 1 Inserts a sonda nasogéstica y etfique su localzcién mediante asi rade y medida de prt dela stan aspitada Par preven asprin catenin intestnal fa olocacisn de fa ond es 1 Irie ol estdrago utlzando tanto un sstera aber‘ come exrado SISTEMA DE IRRIGACION CERRADO 1 Uslzando guantes mis, conece una bola o boels de sue salina al sonds utzardo un eanecter en sp. Canecte el dena 0 el tubo e suctin al ot azo conector (gra 25-7 mV el estmagoy ‘Serre el denajeo tubo de sucan y perma la entrada por graveded {4250 2 200 mL de soucién. Pare le solucn y perma renaje ae aspedo hacia aera. Reps hasta que a carice ordenada haya ido Uilzade ols resuttados obtenidos sean los deseades, or ejemplo, Figura 23-7 m Gl paciente con un sistema de lavade géstico corado, CConsctor en +¥= cuando no slgan codgulos yl solucién see de color rosa dro Mido Te canidad de lquido denado rstando le cantdad de lui rigado, resultado sel lminacdn gistica Esta cerrado minimiza ol contacto de personal de enfermea con secrecnes del enfero, Lt ‘medida dela elminacisn gésriea es important por lammantorzenén el equlbrio elecrotica SISTEMA ABIERTO DE FORMA INTERMITENTE f= Usice guaneslmpioe y euslavier cto tipe de equipe de protecién personal tl y como neveste (protection de carey cepa), Vacie = stsmago medanteaspiado uizendo una ering de 50 ml. conecto- ds al cater ida y deseche ef esprado. Ublzando I jeg instle ‘ptorimedamente 50 mi. de salucén de ngaodn mediante uno suave presi. Aspe ydeseche la solcin a un eortenedor con sistema de medida. Canine el procedimiono nasa qe la cantidad de sokcibn de igeiboutzada sea a incicads o hasta que se abtengen fs resub tados deseades. Le inigacin manual can un eatter uido a unas ‘92 puede ser més efeae que la stlzcsn de solveén de gacisn Ineciantegroveded para Yetrar los caégulas del estémage y de ka sonda nasogéstrica 1 Comtinse le menitorzacin de los signos vies, inuyendo la tempe rata compra la tolerance al procedimient y tos dtos de alors fién © pants puede exar nestle yrequanvalracién contin, lavado gésico puede causorNpetermia; portant, la montonzcaén ce la temperatura y uelguer indi de hate, come letargia carnbios en ritmo cardaco, deben ser comunicades 18 Sie asprado no se adara aun clo osa aro as 20 0 30 minutes de lavade, os el pacer esd inestble 0 m0 talera el procedmient, omuniquele al medeo. Una inferenciin médica 0 quia puede 50 necesaia para eontoa ke hemorragia en alguns acesiones 1 Cuendo !lvado se haya completa, realice impieza de a boce y ly rat Cant la mantarzacén de signs vias, del estado abdominal {yotossignos de vor 1 Regist eprocedimientsncyende la candedy tipo de sutancia de igacén vada, e come I elminaién gists, su cari y crac tersicas, el estado dal pacente y su toleranca al procediieto Salucion 30 mgacae Unidsc ——_(euero ealno} 1 aspirscion Pinza de KellyCAPITULO 28 / Asistencia de enfermeria de los pacientes con alteraciones de la porcién superior del aparato digestivo 677, Asistencia comunitaria ‘Acontinuacign de una hemorragia gastrointestinal aguda, la atencién ‘continuada debe enfocarse en la rolucién de la enfermedad subya- cente sies posible y en la prevencién de futuros episolos de sangra- do. Si se identticé una sleera péptica, se debe realizar la prucba del Helicobacter pylor y se debe prescribir un régimen de tratamiento para erradicar la infecei6n (v.secvn sobre Ia enfermedad ulcerosa pépticaen este mismo capitulo). El paciente que desarrolla un epi Sodio de gastritis erosiva por esrés con frecuencia seré dado de alta «con insteciones de continuar tomando el tratamiento reductor de la cider gdatrica y evtar irtantes géstricos conocides, como écido acetilslicilico y alcohol. El paciente con varices esofigicas secun darias a cirrosis o hepatitis erénica necesitaréinstrucciones aici. rales, Véase el capitule 24 2 Los pacientes con sangradoleve o lento se manejan a nivel com: nitro, Se les deben daz instrueciones sobre las causas del sangrado ¥ ‘medidas para prevenir episodios futuros. Se les deben proporciona instruciones verbales y escitas sobre medicaciones prescitas como reductores de la acidez gdstsica y suplementosorales de hierzo, Disew- ‘su nulticién més apropiada, Rarameate es indicada una diets espe. cial suave pars el estémago. Se deben tecomendar alimentos ricos en bieero para tratar la anemia Discuta Jos indicadores de hemorragia gastrointestinal que deben ser communicado al médico, Sila fuente de sangrado no se ha identi «ado proporcione instrucciones sobre prucbas diagnéstica de segui ee EL PACIENTE CON GASTRITIS La gastritis o inflamacién de la mucosa gistrica se produce como resultado de a intacin de la misma, Bs una enfermedad frecuente y puede estar eatusada por distints factores, La forma més convin de ‘gastritis aguda es en general benigna y autolimitada, y secundaria ala ingestin de istantes como Seido acetilsalieflico,aleohol, cafeina 0 alimentos contaminados con determinadas bacterias. Los sftomsas de la gastritis aguda pueden ir desde ser asinto de quemazén eve a intensa, produccién de v bhematemesis (vomito de sangre). La gastritis erdnica es una enfermedad distinta, caracterizada or cambios progresvos eireversibles en la mucosa géstica Porth, 72005). Esta entidad es més frecuente en el anciano y en el const ‘midor erénico de alcohol y tabaco, Cusndo los sintomas ocurzen en general son bastante vagos, y Van desde una sensavién de pesadez cn Ia region epigéstica tas las comidas hasta quemazén 0 dolor cpigistrico parecido al de la lcera, que no remite tras el tratamien- to anideido, ica hasta sensacién, fs y sangrado con, Fisiopatologia Gastritis aguda La gastritis agua se caraceriza por disrapcién de la barcera mc £5 por un esitante local. Esta alteracién permite al dco clos co'y ala pepsina contactar con el tejido gastric, irctindolo ¢ inslamando y produciendo erosiones superiiales. La mucosa ge teica se regenera rapidamente en general, haciendo a la gastritis aguda un tastorn autolimitado con resolueién y uracién en unos Ta ingestién de dco acetisalitico ots AINE, cortivoes ‘erodes, alcoboly eafein se asocia con frecuencia com eldest. Io de gastritis aguda. La ingesti6n accidental 0 envenenamiento con sustancias corrosivas alcalinas (como el amoniaco, la lea, el lisol u ots productos de limpieza) 0 dcidas desencadenan infla- acién grave y posible necrosis del estémago. La perforacién, hhemorragia peritonitis son sus posibles complicaciones. Existen causas yatrogénicas de gastritis agude, como laradioterapia y qui- rmioterapia Gastritis erosiva Una forma grave de gastritis aguda, la gastritis erosiva 0 inducida por estrés, ocurre como una complicacién de otras enfermedades ‘graves como el shock, traumatismos graves, cirugia mayor, sepsis, ‘quemaduras o raumalismo eranevencefélico, Cuando estas erosio- nes son secundarias a quemaduras graves se denominan dleeras de Curling, desde que Thomas Curling, un méico briténico, las des- cribjese por primers vez en 1842. Cuando las dleeras por estrés son secundatias a un traumatismo craneoencefilico o cirugta del sistema nervioso central, se denominan dleeras de Cushing, desde que Harvey Cushing, un cirujano americano, las describiese EI mecanismo primario que produce una gastitis erosiva parece sera isquersia dela mucosa, que se produce como resultado de una vasoconsticcin simpética y el dao tisulardebido al écido gisti- co, Como resultado se producen erosiones superficiales miltiples de la mucosa géstrica, El mantenimiento del pH géstrico por enci- ‘made 3,5 la inhibici6n medicamentosa de la secroci6n Sida pue- den ayudar a provenit Ia gastritis erosiva, (MANIFESTACIONES El paciente con gastiis aguda puede tener sintomas leves como anorexia (pérdida del apetito) 0 sensacién de malestar epigéstrico leve, que se alivia con el eructo o la defeca- cién. Otras manifestaciones mis graves incluyen el dolor abdomi- nal, nfuseas y vémitos. El sangtado géstrico puede ocurtir con Inematemesis o melena (heces negruzcas con aspecto de alquitrén {que contienen sangre). La gastritis erosiva no te relaciona tipica- ‘mente con dolor. El sfotoma inical es con frecuencia vn sangrado ‘istrico indotoro que ocurte 2.0 mis dies después del proceso de cstrés, El sangrado tipicamente e# minimo, pero tambign puede ser -masivo. La gastritis corrosiva puede causar sangrado grave, signos de shock y un abdomen agudo (abdomen doloroso y rigido «en tbla>) si ocurte perforaciGn, Véase més abajo el recuadro «Mani- festaciones» MANIFESTACIONES | de gastritis aguda y erénica ‘GASTRITIS AGUDA Gastrointestinales Sitémices prorat 1 Posble shock buses y writes f= Hemateresis f= Melenas 1 Dolor abdominal ‘GASTRITIS CRONICA astroitestinales 1 Malestar vag tas las comidae; puede ser asintomiice Sistmicos Anemia a tee