DIRECCION REGIONAL DE SALUD OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD “ALTO HUALLAGA” UNIDAD DE SEGUROS “Afio del Fortalecimiento de la Soberanfa Nacional” Tocache,23 de febrero del 2022. OFICIONS 280 -2022-OGESSAH-T/US. Sefior(a): CD. Félix E. Valencia Nizama, DIRECTOR - UDR SAN MARTIN Tarapoto. - ATENCION: CONTABLE ADMINISTRADOR-UDR SAN MARTIN. ASUNTO EMITO EXPEDIENTE DE SEPELIO PARA REEMBOLSO. Es grato dirigirme a Usted, para saludarie cordialmente y asi mismo remitrle el expediente de sepelio del beneficiario RAFAEL PEREZ HOYOS con N.° de Afliacion 6587-22 « 22995241, quien fallecis el 02 de FEBRERO del 2022, Con diagndstico de PARO CARDIORESPIRATORIO, SEPSIS, NEUMONIA. Por lo que se eleva el presente expediente para ue pueda ser considerado su reemboiso Se adjunta: Expediente PES - SiS Me despido de Ud. No sin antes expresarle las muestras de mi especial consideracion y estima personal. Atentamente: In lorae Chéver C07 Tacnche Carron:DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N® 002-2019-S15/6NF-V.02 ANEXO N2 01 SOLICITUD DE REEMBOLSO DE LA PRESTACION ECONOMIA DE SEPELIO Fecha: stain Econdmica de Sepala) |dentificado(a) con DNI o Carnet de Extranjerta N® 7016511 Con domiciio real en ENTE BELA PLAZA BE ARMAS VO oe —---»..Referencia Domiciiaria {Inaiea con eorided mo se lega ai domo para vrifcr) Con numero de teléfono fijo: 00-00-01 Correo electrénico: a gasto de sepelio de quien en vida fu Asegurado Fallecido: PEREZ HOYOS RAF Identificado con DNI/CEN®: 22095343 De _93__alios de edad, faliecido el Distrito nas Celular 982082361 _ _. __...Declaro bajo juramento haber realizado el Tilsen NB 208SRaE ‘vEvo raoiiess Departamento’ "AN MARTIN 2 Seguro Integral de Salud Por lo cual, me presento ante Usted para solictar al Ss, reconozca y autorice el reconocimiento del re Prestacién Econémica de Sepelio. Adjunto, ademas de. ligatorios, los siguientes opcionales: [Copia de Autorizacién de Cremacién, Deciaracién Jurada de Gastos por servicios realizados en zona rural, firmada por notario o juez XJotros: UA Declaro bajo juramento, que soy responsable de la veracidad de la informacién vertida en la presente decleracién jurada donde present6 su solictud, a consultar sobre el estado de trémite. Asimismo; soy responsable del seguimiento de mi solcitud de Reembolso de la PES en Ia opeién “Consulta de estado de trémite de Sepelio” del Portal WEB de Si http://www sis.2ob.pe/nu /consultaSepelio htm)) u otros portales autorizades por el SIS. El acreditado se apersonard a los dos meses de presentado su solicitud de reembolso de la PES ala IPRESS donde Presenté su solicitud, a consultar sobre el estado de tramite Sin otro particular, me suscribo de Usted ‘Atentamente; Ng ‘Nombrd y Npelide del Acredtado MAZANETT NELLY NURIACONSTANCIA Consta por el presente documento que yo NELLY NURIA CARDENAS MAZANETT, identificada con DNI N° 74165118, con domicilio en Jr. Ricardo Paima, distrito de Nuevo progreso, provincia de Tocache y departamento de San Martin, DECLARO BAJO JURAMENTO Que cuidaba de su salud y alimentacién del anciano RAFAEL PEREZ HOYOS de 93 afios de edad, identificado con DNI N° 22995241 hasta el dia 2 de Febrero de! 2022 dia de su fallecimiento a horas 18:30 pm. ‘Se expide el siguiente documento para fines de tramite documentario. Nuevo Progreso 10 de Febrero del 2022. Nelly Nuria Cardenas Mazanett DNI N°: 74165118 Se certifica las firmas Mas No el contenido ‘0870S FAMIUARES EN CASO D= CORRESPONDER: se Pa i ter | s0Ae oe Doc ment: SELES 01 Wn bn it coro conse) ‘poten Noman [=SELECERE=—¥) tere ene | ResroNeABLE be LA AFLIACION=ATRO DEIEACION) ome =z sein ewes 3 TEESoN mav0R OE 1 fos AcREDITADA PARA SOLITARLA PRESTACION ECONOWICA DE SEFELO EN CABO OE || Ave Asin tpt i || Peon series me a wo | cosa gtr cenbesaudeahmomnNe ms seauRDSDIRECTIVA ADMINISTRATIVA Ne co2-2028-IS/GNF-V.02 ANEXO N2 05 CUADRO DE VALIDACION DE DATOS Y ESTADO DE SEGURO DE SALUD ~ SIS IMIGRACIONES Ne DATOS DE LA PERSONA FALLECIDA EN FUA ial (ahaa 300-22-3316611 S| eee PEREZ HOYOS RAFAEL 3 |NeDE AFILACION amen 7 |TiP0¥ NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Ne DMI 22995241] cuMPuE Ne INFORMACION DE LA FICHA DE AFILIACION-SIASIS. St_]_NO_| NOAPLICA INOMGRES V APELLIDOS SON CONFORMES A LO CONSIGNADO EN RENIECT IN? DOCUMENTO DE IDENTIDAD ES CONFORME A LO CONSIGNADO EN RENIEC/NIGRACIONES. [TIENE OTRO SEGURO DE SALUD ACTIVO A SU FECHA DE FALLECIMIENTO [SU SEGURO DE SALUD SIS SE ENCUENTRA ACTIVO Y VIGENTE A SU FECHA DE FALLECIMIENTO ITIENE COBERTURA PEAS MAS PLANES COMPLEMENTARIOS EN EL SEGURO IDE SALUD SIS COMENTARIOS Nombre y Apellidos: Ione y Apel Penson be eRVCIO ALASEGURABO OFA YORE Oqulenhagsinvecee‘IRECTVA ADMINISTRATIVAW? 02 2019-SS/GNEV.02 ‘ANEXO N2 06 CUADRO PARA LA EVALUACION DEL EXPEDIENTE DE SOLICITUD DEL REEMBOLSO DE LA PES PUA cat Afilacion: 2- 22995241 Nombres Apelids del Asegurado: PEREZ HOYOS RAFAEL, IN® de documenta de Identidad 22995241 Ne DOCUMENTOS OBLIGATORIOS [Slctud de reconocimiento de pago de prestacion econdémica de sepelio debidament| 4 |enada yfrmada por el administrativo (Anexo NE 03). [Copia Simple del DNIo CE vigente del asegurado fallec (para zonas donde no hay 2 |conectvidad a internet) [Copia Simple del DN o CE vigente del creditado (para zonas donde no hay 3 |conectvidad internet) st _[- no | WOAPuCA |Comprobente de pago orignal, debidamente cancelado, por ls servicios funeraros © 4. ld cremacién del asegurado fallecido, emitdo a nambre del acreitado. 5 [Copia simple de certiicado de defuncién [Copia de Acta de Defuncién,expedida por una ofcina del RENIEC ode alguna OREC Declaracin jrads, del familar hasta el 3) de consangulnidad o 3® Ge afridad. (anexo| |Dedlaraciénjurada, de haber realizado los gastos de sepelio, (Aneto N® 4). Ne DOCUMENTOS OPCIONALES st_|_no_[ woapuca 1. [Parte o atestad Policia en caso de muerte por accidente de transito 2 [Copia simote de autorizacon de cremacion (en caso corresponds) 3 |pectaracién urada de gastos por servicios realzadasen Zona Rural. Anexo NE 02) Ne [___ PROCESOS DE VERIFICACION PARA CONTROL PREVIO INTERNO st_ [no _[Noapuca |cuadro de vaidacén de datos y estado de Seguro de Salud SIS (Anexo NP 05), Veritcacién RENIEC-Vatidacién de datos y fecha de fallecimiento del asegurado Veritcaciin RENIEC-Valdacion de datos y cancion de vive del acredtado \Veriicacisn Migraciones — Consulta de Carnet de extranjeria |verficacién SUNAT-Estado Active |verifeacién SUNAT —Condleién Habida (OBSERVACIONES Wombre y Apes: Finan igi: esponsAnE OE UA EVAUACON DL ARETE Usa rorache * wie ge50ROSCONSULTA AL REGISTRO DE AFILIADOS AL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD De acuerdo a Ia informacién reportada por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramieato en Salud - IAFAS, el(l) Sr (Sra): PEREZ HOYOS, RAFAEL, Con documento de identidad DNIN® 22995241, se encuentra afilido(a) al Aseguramiento Universal en Salud contando ‘con la cobertura minima del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS. Allison dl Asegurade [RonaRTOE Tas MEER RLCTA EINCOT CIN DEAN TPO DE RAN ERAT [ESAT] 5 Suasipusolian EASY COMPLENENTARIO LACT] Siendo las 09:32 am. del dia martes 22 febrero 2022, se expide la presente para los fines de lo dispuesto en el D.L. N° 1163, D.L. N° 1164, Decreto Supremo N° 034-2010-SA y normas complementarias y modificatorias, ‘CODIGO DE OPERACION N° 0200669669 Par eli ls prestaciones de salud que corespondan su derecho, aia deer curl as condiciones estipulada con sus sexpectvas TARAS, Pasa ‘comprobar la validez de esta infomacién debe ingrsar ol Cidigo de operacin en la siguiente drecién web: lntpuppl-sussind gob pega! nay 408