+ Factores biolégicos y caudal genético. La diversidad genética, la diferencia biolé- gica de género, la nutricién y dieta, el funcionamiento de los sistemas orgénicos internos y los procesos de maduracién y envejecimiento son determinantes fun- damentales de la salud sobre los cuales es posible intervenir positivamente para promover y recuperar la salud. Un ntimero creciente de factores genéticos se ve implicado en la produccidn de diversos problemas de salud, infecciosos, cardio- vasculares, metabélicos, neoplisicos, mentales, cognitivos y conductuales. + Factores individuales y preferencias en estilos de vida. La conducta del individuo, sus creencias, valores, bagaje hist6rico y percepcién del mundo, su actitud frente al riesgo y Ia visién de su salud futura, su capacidad de comunicacién, de manejo del estrés y de adaptacién y control sobre las circunstancias de su vida determinan sus preferencias y estilo de vivir, No obstante, lejos de ser un exclusivo asunto de preferencia individual libre, las conductas y estilos de vida estan condicionados por los contextos sociales que los moldean y restringen. De esta forma, proble- mas de salud como el tabaquismo, la desnutricién, el alcoholismo, la exposicién a agentes infecciosos y téxicos, la violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes proximales en los estilos de vida y las preferencias individuales, tienen también sus macrodeterminantes en el nivel de acceso a servicios basicos, educacién, empleo, vivienda ¢ informacion, en la equidad de la distribucién del ingreso econémico y en la manera como la sociedad tolera, respeta y celebra la diversidad de género, etnia, culto y opinién. + Influencias comunitarias y soporte social. La presién de grupo, la inmunidad de masa, la cohesién y la confianza sociales, las redes de soporte social y otras va- riables asociadas al nivel de integracién social e inversién en el capital social son ejemplos de determinantes de la salud propios de este nivel de agregacién. Esté claramente reconocido que el nivel de participacién de las personas en actividades sociales, membresia a clubes, integracién familiar y redes de amistades ejercen un papel determinante en problemas de salud tan disimiles como, por ejemplo, el reinfarto de miocardio, las complicaciones del embarazo, la diabetes, el suicidio y el uso de drogas. + Acceso a servicios de atencién de salud. Ciertos servicios médicos son efectivos para mejorar el estado de salud de la poblacién en su conjunto y otros tienen innegable valor para la salud individual. La provisin de servicios de inmuniza- cién y de planificacién familiar, asi como los programas de prevencién y control de enfermedades prioritarias, contribuyen notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las poblaciones. Las formas en que se organiza la atencién de la salud en una poblacién son determinantes del estado de salud en dicha poblacién. En particular, el acceso econémico, geografico y cultural alos servicios de salud, la cobertura, calidad y oportunidad de la atencién de salud y clalcance de las actividades de proyeccién comunitaria son ejemplos de determi- nantes de la salud en este nivel de agregacion,+ Condiciones de vida y de trabajo. La vivienda, el empleo y la educacién adecuados son prerrequisitos bisicos para la salud de las poblaciones. En el caso de la vivien- dla, elo va mas allé de asegurar un ambiente fisico apropiado e incluye la composi- cién, estructura, dindmica familiar y vecinal y los patrones de segregacién social. En cuanto al empleo, el acceso a trabajo apropiadamente remunerado, la calidad del ambiente de trabajo, la seguridad fisica, mental y social en la actividad laboral, incluso la capacidad de control sobre las demandas y presiones de trabajo son importantes determinantes de la salud. El acceso a oportunidades educacionales cequitativas y la calidad de la educacién recibida son también factores de gran tras- cendencia sobre las condiciones de vida y el estado de salud de la poblacidn. En gran medida, los factores causales que pertenecen a este nivel de agregacién son también determinantes del acceso a los servicios de salud, del grado de soporte social ¢ influencia comunitaria y de las preferencias individuales y estilos de vida prevalentes entre los individuos y los grupos poblacionales. + Condiciones generales socioecondmicas, culturales y ambientales. En este nivel operan los grandes macrodeterminantes de la salud, que estn asociados a las ca- racteristicas estructurales de la sociedad, la economia y el ambiente y, por lo tanto, ligados con las prioridades politicas y las decisiones de gobierno, asi como tam- bién a su referente histérico, El concepto de poblacién se transforma del conjunto de individuos al conjunto de interacciones entre individuos y sus contextos, un concepto dindmico y sistémico. A este nivel, la salud se entiende como un compo- nente esencial del desarrollo humano. Las desigualdades en salud y la necesidad de modificar la distribucién de los factores socioeconémicos de la poblacién en busca de la equidad, es un aspecto de relevancia para la aplicacin del enfoque epidemioldgico la prictica de la salud piblica.Aplicaciones La epidemiologia y la informacién generada por los métodos epidemiolégicos tienen muchas aplicaciones, que se clasifican y describen a continuacién. Evaluacién del estado de salud de una comunidad 0 poblacién. Para instaurar politicas y planear programas, las autoridades de salud publica deben evaluar el estado de salud de la Poblacién © comunidad con Ia cual ellos trabajan y determinar si el servicio de salud esta disponible, si es accesible, efectivo y eficiente; para lograrlo, deben encontrar respuesta a muchas preguntas como: jcudles son los problemas presentes y potenciales de salud en la comunidad?, ,dénde se localizan?, ,quién esté en riesgo?, {cudles pueden disminuir con el tiempo?, eudles estén aumentando-o estén en riesgo de aumentar?, ,c6mo se relacionan éstos patrones de ascenso o disminucién con la distribucién de la disponibilidad de servicios de salud?. Los métodos de la epidemiologia descriptiva y analitica dan respuesta a éstas y otras preguntas. Con las respuestas dadas por la epidemiologia, los funcionarios pueden tomar decisiones que permitan estructurar acciones de salud para la poblacién que ellos sirven. Decisiones individuales. Las personas pueden no darse cuenta que usan la informacién epidemiol6gica en las decisions que toman todos los dias; cuando deciden dejar de fumar, subir las escaleras en Iugar de tomar el ascensor, ordenar una ensalada en lugar de una hamburguesa con papas fritas o escoger un método de planificacién familiar en lugar de otro, y de manera consciente o inconsciente estén influidas por las evaluaciones epidemiol6gicas de los riesgos. A partir de la segunda guerra mundial, los epidemiélogos han dado informacion relacionada con todas éstas decisiones; en los 1950s, los epidemidlogos documentaron el aumento del riesgo de céncer de pulmén entre los fumadores; en los 1960s y 1970s los epidemidlogos evidenciaron una variedad de beneficios y riesgos asociados con diferentes métodos de planificacién familiar, a mediados de los 80s los epidemidlogos evidenciaron el riesgo incrementado de personas con ciertos ‘comportamientos sexuales y usuarios de drogas intravenosas con la infeccién por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); también documentaron el papel del ejercicio y una dicta adecuada para disminuir el riesgo de enfermedad coronaria. Estos y cientos de otros hallazgos epidemioldgicos estén directamente son de relevancia directa para que la poblacién escoja cada dia entre las opciones que afectan su salud a lo largo de su vida. Completar el cuadro elinico, Cuando se estudia un brote de una efermedad, los epidemidlogos dependen de los clinicos y de los cientificos de laboratorio para el diagnéstico adecuado de los paciente individualmente; el epidemiélogo también contribuye a que los clinicos comprendan el espectro clinico y la historia natural de la enfermedad. Por ejemplo a finales de 1989 se vieron 3 pacientes en Nuevo México con mialgias severas y eosinofilia inexplicable; los clinicos no pudieron identificar la causa de sus sintomas 0 colocarle un nombre a éste desorden; los epidemidlogos empezaron a buscar otros casos con sintomas similares y en pocas semanas sé habian encontrado suficientes casos de mialgia-eosinofilia como para describir la enfermedad, sus complicaciones y las tasas de mortalidad. De manera similar los epidemidlogos documentaron el curso de la infeccién por el virus de la inmunodeficiencia humana, desde su exposicién inicial hasta el desarrollode una amplia variedad de sindromes clinicos incluidos en el sindrome de la inmunodeficiencia humana. (SIDA). También se documentaron numerosas condiciones que se asociaron con el hébito de fumar cigarrillos -que van de la enfermedad pulmonar y coronaria hasta cdncer pulmonar y de cérvico-uterino. Busqueda de causas. Gran parte de la investigacin epidemioldgica esté dedicada a la biisqueda de causas y factores que influyen en el riesgo de padecer las enfermedades. Algunas veces es una busqueda académica, pero, mas a menudo la meta consiste en encontrar la causa de manera que se puedan tomar acciones de salud piblica adecuadas. Se ha dicho que la epidemiologia nunca puede probar la asociacién entre una exposicién y la enfermedad, sin embargo, la epidemiologia da la suficiente informacion para apoyar la toma de medidas efectivas. Ejemplos como el de Snow al quitar la bomba y el retiro del mercado de una marca de tampones que se relacionaban con el sindrome de shock toxico son dicientes. Frecuentemente la epidemiologia y el laboratorio convergen para dar la evidencia necesaria para establecer una relacién de causalidad; por ejemplo, un equipo de epidemidlogos fueron capaces de identificar una variedad de factores de riesgo durante un brote de neumonia entre personas que asistieron a la Convencién Americana de Legionarios en Filadelfia durante 1976. Sin embargo, el brote no fue "resuelto" hasta que el bacilo de la enfermedad de los Legionarios fue identificado en el laboratorio casi 6 meses mds tarde.