leno paa a ADMINISTRAGION PS. 110072 (oes 2, eae FY DEPCUMICATERRTORAL AY JACIONES DE ATs ° Mmuface PARTE MEDICO PARA LAS SITU hs: wii ii INCRPACIDA TEMPORAL r | FECHA DE INICIO DE LA SITUACION (caimmvasaa) [5] ] “ PARTE INICIAL (]_ PARTE CONFIRMACION No ] Marcarsi RECAIOA CI PARTE ALTAFechaasinmasss) [OT3] [3[2] [Z[OTSTE Curaconttepria que permite eltraba habitual Cratecment Gotaza. Pate jbiacion por edad o por iP para el servicio i Asotamionts to piazo maximo Coreses Ci comienzo detpermso por meters | 4. DATOS IDENTIFICATIVoS | te MUTUALISTA ANCA PENA Nomore ANTONIO weaeon: [3] 2] 6] 5] 0] 4] 6] 7[N] | Primer apetico ‘Segundo apetido: | romero ae atacon: [3] 5] 6] 4] 0] 4] 5] 2 ee S[5] 712] 718] 3] 4] 3] core @ nian ‘CONS, EDUCACION | 1.2 FACULTATIVO | 1° de colegiado GIST sT4TaT-T7) | acetios y nombre FREIRE PICOS. JOSE ANTONIO Myc | especiatiaa 5. DATOS MEDICOS | 2.101 10€8 ciagnosteo 2.2 Duracion probable aias) [2 2.4 Descnipcion de ls imstacion en la capacidad funcional 25 indicar,s procede: C1 imervencion quirirgica CD rospitatzacion 1 Tratamiento quimio-radioterapia CT otro procedimiento. DATOS ESPECIFICOS 26 Se dan creunstancias que ecomiendan amplacin plazo de expedilén del péximo parte a |] las (xine 30) 2:1 Sinvasaciones []_ r —ae : 6. INFORME MEDICO ADICIONAL DE RATIFICACION: que acompana al parte de confirmacion del 10° 0 \Valoracion dela stuacion (marcar una opin): 3.1.0 Posible ata por curacion o mejria antes de los 545 dias naturales dese elinicio de la situacion, 32 C Posible incapacidas permanente 3.9.0 Necesidad manterimiento de os efectos de IT mas ald del perindo de 54S dias tustleacion de a msn) FREIRE. = enagat.7 CABANAS 02. q DIGIEMBRE 4, 7922 rf oxo cl parte De suet one arcu 13 det Reglamento (UE) 2016679. Proacin se Gio eraonalsy tay Organic sm elombra ey Protccln de Sate Personas y Garant de oe Groton Cipliaes Muuansme Aeminsiraio. Este Watamenta es recesara par el eunpimarto Gel abigaron up eslabiaccaenios Sic e ese Sve Seguréa Sota os Funinanos Ges del late apabede por Rew Oectes epaions nee 1 ari de 2016 (Raglamonto Gane de i.