BERITA ACARA PENIMBANGAN LIMBAH MEDIS NOMOR ; 200/223 ( peaveptt (1 / 202% Pada hari ini Jumat tanggal Empat belas Bulan Januari Tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing telah melakukan kesepakatan untuk melakukan penimbangan limbah medis untuk di serahkan kepada tranforter: Nama dr H.GUNAWAN NIP 19830216 201412 1002 Jabatan —_: Kepala Puskesmas Kepuh Unitkerja : UPTD Puskesmas Kepuh Alamat Jin Ki Ageng tepak Desa Semplo Kec.Palimanan Selanjutnya di sebut sebagai pihak PERTAMA Nama Falawi NIK Unit kerja: PT MAXBIZ ENVIRON Alamat 2 Banelung Selanjutnya di sebut sebagai pihak KEDUA Pihak pertama menimbang dan menyerahkan pada pihak kedua berupa limbah medis sebanyak .'*°.<78.”Kg untuk di lakukan pengangkutan dan pemusnahan sesuai dengan prosedur pemusnahan limbah medis. Demikina berita acara ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat diketahui dan di pergunakan sebagaimana mestinya. Pihak Kedua pihak pertama >T Nir. BIZ’ ENVIRON Felwww jasamedivest.com pT JASAMEDIVEST MEDICAL WASTE CERTIFICATE (B3) Ref.No. : 101/JM/OA/MWC/PT.ME/i/22 Waste Generator: PT MAXBIZ ENVIRON [RUIKO BLINLIBATU REGENCY AL NO 5 BANDUNG Customer Name No. | Load of "No. BAP ‘Date of Burning Variant of Manifest | Manifest Puskesmas Kepuh | ACQ000884: Waste 125,78 003/JM/OA/ME/PLANT/V/22 18 Januari 2022 Medical waste Toil 8B : ‘Say : (Seratus dua puluh lima koma tujuh puluh del lapan) Kg dengan ini kami menyatakan, bahwa limbah medis yong tercantum dalam Manifest tersebut di atas telah diolah dan dimusnahkan sebagaimana mestinya, sesuai dengan perunciangan dan regulasi yang berloku di indonesia. Bandung, 24 Januari 2022 PT. Jasa Medivest ‘eHea0 oFFice, “SINCINERATION PLANT. SL Sapo e179 4 inl Change Oawuan Tengah Siampne Karwan Indore Tol 62.05) 838 7712aS KS PTJASAMEDIVEST www jasamedivest.com BERITA ACARA PEMUSNAHAN Ref.No. : 101/JM/OA/MWCIPT.MEN/22 WasteGenerator: PTMAXBIZ ENVIRONMEN RUKO BUAHBATU REGE NoOftetter | Date Of Waste "Varian Of Waste Volume Of Waste | Da481 FO | 18Janvari 2022 | _LimbahMedis | 2,790.51 l Total Of Waste 2,790.51 Say:(Dua ribu tujuh ratus sembilan puluh koma lima puluh satu) Ka. Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai dokumentasi proses pemusnahan, Dawusn, 19 Januari 2022 PT.JasaMedivest - * VES; HEADOFFICE INCINERATIONPLANT Point iat Cowerhing Space ‘MincerchangeDasusanTongsh, HLS.BiokA R Carpe, cuss orwangindonesia Tol |(62260)e7712 Fox 62-268)387718INFORMASI RENCANA PENGIRIMAN LIMBAH B3 Penganghut/Pengumpul PT. MAXBIZ ENVIRON TeiPengitman +418 Januari 2022 engin Perkiran Waktu :12.00 Wi8 Plat No Kendaraan sea FO ‘ina Penerimaan Dever Penanggung Sawa Fahmi Nabatah JenisKendarsan Double Engkel [Kemasan ah (tn, No No Manifest ‘Nama Penghasl Jenistinksh | bert Limba na) |fe™aen Set 7 a OY Tbe fests 34255 [Bin Dos, Past z “AC00008748_[plnik Utama Jasmine MC Media bah ifesus 11466 | Bin Dos, Past 2 "400008751 |Alnk ratara Yakes Telkom Urb fess “4548 | _ Bin Dos, Past a ‘ACO0008752 _[Blofit Health CenreSupratman bah Ines 15 | _Bin.Dos, Past 5 "AEQ0008758___|elnik Utama Bandung Eye Center bah infsivs 5425 | Bin. Dos, Paste 6 "AC00008775 [UTD PMI Kota Tasibmalaya Timbo fetus ‘9666 | Bin, Dos, Plastik 7 ‘acqoo08801 _|UPTD Puskesmas Susukan bah fess 323.64 | _Bin.Dos, Past z ‘nea0008831 ——|Puskesmas Rancamanyar Tinbah tess 375.05 | Bin Dos, Past 3 ’Aca0008839 [dlink Graha Mesh Kurdh ‘Umbah fess uaa st 10 ‘acqo00a243_|Puskesmas Kepuh imbah infesius 425.78 | Bin. Dos, laste a "4210008850 [Puskesmas Waruroyor umbab infestus 368.87 | Bin, Dos, Plastik 2 ‘ncqo0088s1 [UPTO Puskesmas Karangsari umbah fess 31852 | Bi. Dos, Paste 3 'Ac09008852 _|Puskesmas Watubelah Umbah Ife 373.03 | Bin Des, Paste 14 'Ac00008853 _ |Puskesmas Sendang. Umbah tess ‘2483 | _Bin.Dos, Past 35 ‘Aca0008854 [Klin ima Farma Majalengka ‘Umbah ines ‘2481 | Bin. Dos, Past 36 "AcR0008858 _[Puskesmas Klangenan Umbah ifestus 142.00 | Bn. Dos, laste “otal mba 278051 ‘engirim, PT. Maxbl Environ ‘Bandung, 17 Januari 2022 (Heanor (best Tan)MAIN OFFICE Ruko Buah Batu Regency Blok At No.6 RT.002 RW.009 Kel. Kujangsari Kec. Bandung Kidul Kota Bandung 40287, Indonesia one: 02287522590 /tps0921-17850055, PT MAXBIZ ENVIRON 5 i matl:inaxbizsalles@zmalcom Bandung, 10 Oktober 2022 SURAT PERNYATAAN Kami yang bertandatangan di bawah ini Nama Perusahaan _ : PT Maxbiz Environ Alamat : RukoBuahBatuRegensi Blok A1 No.6 RT.002 RW.009 Kel. Kujangsari Kec. Bandung Lidul Kota Bandung 40287 Diwakili oleh : Desi Triani Jabatan : Direktur PT. Maxbiz Environ Schubungan dengan adanya pengalihan pemusnahan Limbah Medis B3 atas nama Puskesmas Kepuh Kab. Cirebon pada bulan Januari 2022 dengan No Acq. 8849 dengan berat 125,78 kg dimusnahkan oleh PT. Jasa Medivest. Hal tersebut dikarenakan PT. Tenang Jaya Sejahtera belum bisa menerima Limbah Medis B3 dengan alasan sedang overload, sehingga PT. Maxbiz Environ mengalihkan pengiriman limbah medis kepada PT. Jasa Medivest untuk proses pemusnahannya. Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya. HormatKami, | (a0 Desi Triani Direktur