Surat Pernyataan

-
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah saya :
Nama : Dra. ANIK HARIYANI, M.Pd
NIP : 19670517 200701 2 011
Pangkat, Golongan : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Guru Pertama
Dengan ini menyatakan terkait dengan pinjaman saya di Bank Mandiri Cabang Kandangan
bahwa saya :
1. Tidak akan mengurangi kinerja saya sebagai guru di SMAN 1 Kandangan
2. Bila terjadi sesuatu yang menyangkut pinjaman saya di Bank Mandiri Cabang
Kandangan sekolah tidak akan terlibat
3. Dana pinjaman dari Bank Mandiri sebesar Rp 150.000.000,- dalam jangka waktu selama
10 tahun dimulai pada bulan Maret 2014.
4. Dana pinjaman ini saya pergunakan untuk membeli tanah/sawah.
Demikian pernyataan ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Kandangan, 20 Februari 2014

Mengetahui/Menyetujui :
Suami, Yang membuat,
Drs. SUMARI, M.M Dra. ANIK HARIYANI, M.Pd

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali murid calon siswa SMA Negeri 1
Kandangan:
Nama :
Nomor Pendaftaran :
Asal Sekolah :
Alamat :
Menerangkan bahwa kami tidak mendaftarulangkan anak kami karena

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan kami agar dapat dipergunakan semestinya.
Kandangan,
Orang tua/wali murid
____________________
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ERFIANA PRASETYANINGTYAS, M.Pd

NIP : 19710612 199703 2 007
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Tempat, Tgl. Lahir : Kediri, 12 Juni 1971
Unit Kerja : UPTD SMA Negeri 1 Kandangan
Dengan ini menyatakan bahwa :
Yang bersangkutan di atas benar-benar tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang atau
berat sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Kandangan, 20 Januari 2012

Kepala Sekolah,
Drs. S A E N O
NIP 19540612 197703 1 008
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI WILAYAH KAB. KEDIRI
Nama : ERFIANA PRASETYANINGTYAS, M.Pd

NIP : 19710612 199703 2 007
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Pembina
Tempat, Tgl. Lahir : Kediri, 12 Juni 1971
Dengan ini menyatakan bahwa jika saya lulus seleksi dalam rangka pengisian lowongan kepala
SMA saya bersedia ditempatkan dimana saja dalam wilayah kabupaten Kediri
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kepala Sekolah,
ERFIANA P, M.Pd
NIP 19710612 199703 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPTD SMA NEGERI 1 KANDANGAN
JL.HAYAM WURUK NO.96 TELP.326759 KANDANGAN
Website Kab.Kediri : www.kedirikab.go.id
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/153/418.47.0309/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : Drs. SAENO

NIP : 19540612 197703 1 008
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Alamat rumah : Ds Minggiran Kec. Papar Kab. Kediri
dengan ini menyatakan bahwa guru/pegawai yang ada di SMAN 1 Kandangan tidak ada yang
sakit berat yang menyebabkan tidak bisa melaksanakan tugas dan bersama ini kami lampiran
daftar guru dan pegawai SMAN 1 Kandangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.
Kandangan, 9 Mei 2012

Kepala Sekolah,
Drs. S A E N O
NIP. 19540612 197703 1 008
SURAT PERNYATAAN

Nama : Drs. SAENO
NIP : 19540612 197703 1 008
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tecela ;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku ;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas ;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (Conflik of Interest) dalam pelaksanaan
tugas ;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah
pengawasan saya dan sesama di lingkungan kerja saya secara konsisten ;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kediri serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran
peraturan yang dilaporkannya ;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.
Pare, 15 Mei 2012

Menyaksikan, Pembuat Pernyataan,
Kepala Disdikpora Kab. Kediri, Kepala Sekolah,
Drs. DJOKO PITOJO, M.Pd Drs. S A E N O

Pembina Tk.I Pembina Tk.I
NIP. 19620606 198803 1 014 NIP. 19540612 197703 1 008
SURAT PERNYATAAN

Nama : FATCHUR RAHMAH
NIP : 19740822 199702 2 001
Pangkat, Gol/Ruang : Pengatur Tk.I
Jabatan : Koordinator Tata Usaha
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tecela ;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung
berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku ;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas ;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (Conflik of Interest) dalam pelaksanaan
tugas ;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah
pengawasan saya dan sesama di lingkungan kerja saya secara konsisten ;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kediri serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran
peraturan yang dilaporkannya ;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.
Pare, 15 Mei 2012

Menyaksikan, Pembuat Pernyataan,
Kepala Sekolah, Koordinator Tata Usaha,
Drs. S A E N O FATCHUR RAHMAH

Pembina Tk.I Pengatur Tk.I
NIP.19540612 197703 1 008 NIP. 19740822 199702 2 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/177/418.47.0309/2015

Nama : ROZIQ, S.Pd, M.Si
NIP : 19630718 198703 1 010
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RARA ANGGRAINI
Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, 21 Juli 1997
Kelas : XII-IA 2
No. Induk : 4052
Alamat : Jl. Malang Ngaglik Kandangan
 Adalah benar-benar siswa SMA Negeri 1 Kandangan Tahun Pelajaran 2014/2015

 Dan karena adanya kasus hukum yang melibatkan anak tersebut di atas maka pihak
sekolah akan menyerahkan sepenuhnya kepada pihak yang berwajib.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya

Pembuat Pernyataan,
Kepala Sekolah,
ROZIQ, S.Pd, M.Si

NIP. 19630718 198703 1 010
SURAT PERNYATAAN

Nama : MINTO WIBOWO
Alamat : Ds. Kebonagung Rt. 32 Rw. 09 Brumbung
Kec. Kepung Kab. Kediri
Pekerjaan : Petani
adalah orang tua dari siswa :

Nama : YONAN AGUNG IRVANSYAH
NISN : 003907887
Kelas : XII-IPA 1
Tempat, tanggal lahir : Kediri, 9 Juli 2000
Alamat : Ds. Kebonagung Rt. 32 Rw. 09 Brumbung
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan memberikan ijin kepada anak
saya yang namanya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi program beasiswa
MITSUI BUSSAN 2019 untuk kuliah S1 di Jepang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,
MINTO WIBOWO
SURAT PERNYATAAN

Nama : SURATEMIN
Alamat : Dsn. Karang Dinoyo Rt. 27 Rw. 06
Pekerjaan : Petani

Nama : ELLYANA SEPTIANINGSIH
NISN : 001057956
Kelas : XII-IPA 1
Tempat, tanggal lahir : Kediri, 2 September 2000
Alamat : Dsn. Karang Dinoyo Rt. 27 Rw. 06

Yang menyatakan,
SURATEMIN
SURAT PERNYATAAN

Nama : MULYO GIARTO
Alamat : Dsn. Bancangan Ds. Blaru Kec. Badas Kab. Kediri
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama : RAFAEL WIJANARKO
NISN : 0007565896
Kelas : XII-IPA 1
Tempat, tanggal lahir : Tanjung Makmur, 22 Desember 2000
Alamat : Dsn. Bancangan Ds. Blaru Kec. Badas Kab. Kediri

Yang menyatakan,
MULYO GIARTO
SURAT PERNYATAAN

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Nama :
NISN :
Kelas :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak ekberatan dan memberikan ijin kepada anak
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yang menyatakan,
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
KANDANGAN
Jl. Hayam Wuruk No. 96 Telp. 0354-326759
Website : www.sman1kandangan.sch.id email : sman_kandangan@yahoo.com
KEDIRI Kode Pos 64294
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420/053/101.6.14.14/2019

Nama : BASRI, S.Pd, M.Pd
NIP : 19631011 198703 1 007
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Kandangan
Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada satupun guru yang tersangkut perkara
kriminal dan tidak ada pengaduan dari masyarakat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya
Kandangan, 9 Mei 2019

Pembuat Pernyataan,
Kepala Sekolah,
BASRI, S.Pd, M.Pd

NIP 19631011 198703 1 007

Surat Pernyataan

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Surat Pernyataan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

-

Yang bertanda tangan di bawah saya :

Nama : Dra. ANIK HARIYANI, M.Pd

NIP : 19670517 200701 2 011

Pangkat, Golongan : Penata Muda Tk.I, III/b

Jabatan : Guru Pertama

1. Tidak akan mengurangi kinerja saya sebagai guru di SMAN 1 Kandangan

Kandangan sekolah tidak akan terlibat

10 tahun dimulai pada bulan Maret 2014.

4. Dana pinjaman ini saya pergunakan untuk membeli tanah/sawah.

Kandangan, 20 Februari 2014

Drs. SUMARI, M.M Dra. ANIK HARIYANI, M.Pd

Menerangkan bahwa kami tidak mendaftarulangkan anak kami karena

Orang tua/wali murid

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERFIANA PRASETYANINGTYAS, M.Pd

Dengan ini menyatakan bahwa :

Kandangan, 20 Januari 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERFIANA PRASETYANINGTYAS, M.Pd

Kandangan, 20 Januari 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Drs. SAENO

Kandangan, 9 Mei 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Pare, 15 Mei 2012

Drs. DJOKO PITOJO, M.Pd Drs. S A E N O

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Pare, 15 Mei 2012

Drs. S A E N O FATCHUR RAHMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

 Adalah benar-benar siswa SMA Negeri 1 Kandangan Tahun Pelajaran 2014/2015

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

Kandangan, 31 Januari 2015

ROZIQ, S.Pd, M.Si

Yang bertanda tangan di bawah ini :

adalah orang tua dari siswa :

Kandangan, 17 Februari 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

adalah orang tua dari siswa :

Kandangan, 17 Februari 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

adalah orang tua dari siswa :

Kandangan, 17 Februari 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

adalah orang tua dari siswa :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Kandangan, 17 Februari 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

Kandangan, 9 Mei 2019

BASRI, S.Pd, M.Pd

You might also like