TILIK ASESMEN PUSKESMAS |. DATA UMUM SSdaes case oaitantasdanataadoadtaastadtasitontfcitasasicd Nama Puskesmas : Alamat : 1 Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : 2 Jenis Puskesmas : 3 Status Puskesmas : 4 Wilayah : 5 Nama Kepala Puskesmas : 6 Penanggung Jawab Farmasi Nama Apoteker : STRA Nomor : STRA Berlaku sampai tanggal : SIPA Nomor = SIPA Berlaku sampai tanggal : Kontak Apoteker Nomor Telepon : Nomor Whatsapp : Email : Apabila tidak ada Apoteker Penanggungjawab Nama Apoteker : STRA Nomor : STRA Berlaku sampai tanggal : SIPA Nomor : SIPA Berlaku sampai tanggal : Kontak Anoteker10 1" 2 B 14 15 16 Nomor Telepon : Nomor Whatsapp : Email : Apoteker Supervisi dari Dinas Kesehatan Nama Apoteker Supervisi : STRA Nomor : STRA Berlaku sampai tanggal : SIPA Nomor : SIPA Berlaku sampai tanggal : Kontak Apoteker Nomor Telepon : Nomor Whatsapp : Email : Jumlah Apoteker yang mempunyai SIPA dan STRA masih berlaku : orang Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang mempunyai SIPTTK dan STRTTK masih berlaku : Orang Jumlah Tenaga Non Kefarmasian di Ruang farmasi : orang Jam Praktik seluruh Apoteker :Pukul - Jumilah Rata-rata resep perhari : Lembar Rata-rata kunjungan non resep perhari dalam 1 bulan terakhir : orang Rata-rata waktu tunggu obat jadi dalam 1 bulan terakhir : menit Rata-rata waktu tunggu obat racikan dalam 1 bulan terakhir : menit Puskesmas Kerjasama dengan BPJS (Puskesmas PRB) :Tidak Pelayanan Farmasi menggunakan Sistem Elektronik (Internal) :Tidak 25-01-2023 10:37:44 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS IA Bangunan Co Pencahayaan ruang farmasi memadai Tidak 2 Ventilasi ruang farmasi yang baik Tidak 3 Memiliki papan nama ruang farmasi Tidak Ruang farmasi memiliki papan nama yang terlihat 4 secara jelas dan mudah terbaca, dipasang di dinding Tidak bagian depan ruang farmasi Tersedia sistem pengamanan ruang farmasi untuk 7 ; Tidak risiko pencurian JUMLAH 0 25-01-2023 10:37:44 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS 1B Sarana dan Prasarana Ruang farmasi memiliki Ruang pendaftaran/ penerimaan resep dengan ketentuan : - Terdapat ruang tunggu dengan kursi sesuai dengan kebutuhan piel - Terdapat sistem evaluasi pelayanan yang diisi pengunjung Tidak 2 Ruang farmasi memiliki Ruang Pelayanan Resep dengan ketentuan : - Meja racikan terpisah dengan kegiatan lain Tidak . Tersedia timbangan mikro (analitical balance) analog atau Tidak digital yang sudah terkalibrasi ~ Tersedia wadah pengemas dan pembungkus obat Tidak - Tersedia etiket sesuai ketentuan Tidak - Tersedia alat racik Tidak - Tersedia wastafel Tidak Ruang farmasi memiliki ruang/tempat penyerahan sediaan 3 farmasi yang memungkinkan terjadinya komunikasi antara Tidak pasien dan Apoteker Ruang farmasi memiliki ruang/tempat konseling dengan ketentuan : - Dapat menjaga privasi pasien dan nyaman untuk raul berkomunikasi - Tersedia tempat untuk mendisplai informasi obat Tidak - Tersedia rergulasi terkait farmasi dan/atau referensi ; Tidak informasi obat - Tersedia dokumen pelayanan kefarmasian (formulir PIO, Buku catatan konseling, formulir catatan pengobatan pasien, Tidak formulir MESO, Formulir Home Pharmacy Care) 5 __ Ruang Farmasi memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi dengan ketentuan : - Tersedia rak/ lemari obat yang dapat menjamin keamanan dan mutu obat pet + Tersedia lemari pendingin khusus obat Tidak- Tersedia pendingin ruangan (AC) dengan maintenance yang terjadwal untuk memastikan stabilitas obat dan kenyamanan staf apotek dan pasien - Tersedia pengukur suhu dan kelembaban (termohigrometer), digital atau analog - Tersedia kartu monitor suhu - Ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu 150-250 C Ruang Farmasi memiliki Ruang administrasi dan penyimpanan data dengan ketentuan : - Terdapat blanko LPLO - Terdapat blanko kartu stok obat - Terdapat blanko salinan resep - Terdapat dokumentasi resep - Terdapat dokumentasi faktur dan nota penjualan Ruang farmasi dilengkapi dengan prasarana meliputi : - Instalasi air bersih (sumber air tersedia) - Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih berlaku/tidak kedaluarsa - Pest Control (dapat dilaksanakan secara mandiri, dengan alat, atau kerjasama dengan pihak ketiga) - Penerangan yang cukup terang sehingga menjamin pelaksanaan pelayanan kefarmasian - Ventilasi memenuhi persyaratan higiene - Prasarana listrik yang cukup (PLN/Generator) - Lampu emergensi - Tempat sampah medis dan non medis Jika Ruang farmasi pada Puskesmas memiliki narkotika/psikotropika, apakah memenuhi ketentuan : - Terdapat pencatatan obat narkotika - Terdapat pencatatan obat psikotropika - Tersedia lemari khusus penyimpanan narkotika dan/atau lemari penyimpanan psikotropika terpisah dari jenis obat lain - Lemari narkotika/psikotropika farmasi dalam keadaan yang bersih dari barang selain narkotika/ psikotropika Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak~- Lemari narkotika/psikotropika tidak mudah dipindahkan Tidak - Lemari narkotika/psikotropika terbuat dari bahan yang ae kuat - Lemari narkotika/psikotropika mempunyai 2 (dua) buah mre kunci yang berbeda - Kunci lemari narkotika/psikotropika tersebut dikuasai oleh Apoteker dan pegawai lain yang dikuasakan (dikuasakan 2 Tidak orang berbeda) - Lemari narkotika/psikotropika diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum piel 9 Jika Puskesmas memiliki vaksin dan melayani vaksinasi, apakah : - Tersedia lemari pendingin khusus vaksin Tidak - Thermometer dilakukan kalibrasi Tidak - Pencatatan dan pelaporan monitoring suhu Tidak - Pencatatan dan pelaporan ketersediaan vaksin Tidak JUMLAH oO 25-01-2028 10:97:44 Disakan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS ILC KETENAGAAN Sad ooo eeeeaaaaaaaccecceeeeeettaaaal omeed creed Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Tidak 2 Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) Tidak 3 Apoteker selalu hadir sesuai dengan jam kerja Tidak 4 Apoteker menggunakan tanda pengenal Tidak Apoteker mengikuti pendidikan berkelanjutan seperti ak seminar, workshop, pelatihan x APBD x BLUD Pembiayaan pendidikan berkelanjutan dari ee x Sumber lain 6 Semua Tenaga Kefarmasian memiliki Surat Tanda Registrasi Tidak (STR) dan Surat Izin praktik (SIP) JUMLAH ° 25-01-2028 10:97:44 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS Ill. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN Ruang Farmasi dan Penanggungjawab tercantum pada 1 Struktur Organisasi Puskesmas - Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas Tidak 2 Formularium Puskesmas - Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas Tidak - Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas Tidak - Tidak memiliki Formularium Puskesmas Tidak JUMLAH ° 25-01-2028 10:97:44 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS IV.A Pengelolaan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) fon See EU SEE UC Pakai (BMHP) STE Creare) Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki terdapat SOP pengelolaan obat dan BMHP meliputi: - SOP Perencanaan Tidak - SOP Pengadaan Tidak - SOP Penerimaan Tidak - SOP Penyimpanan Tidak - SOP Pemusnahan resep Tidak + SOP Pemusnahan obat Tidak - SOP Pengendalian Tidak - SOP Pencatatan dan pelaporan Tidak 2 Perencanaan dilaksanakan sesuai dengan rencana Tra kebutuhan obat (RKO) x Manditi 3 Pengadaan/permintaan dilaksanakan secara: Kesehatan 4 Penerimaan dengan dilakukan pengecekan sediaan farmasi: - Faktur Tidak - Isi dokumen BAST/SBBK (Surat bukti barang keluar) Tidak ~ Masa kedalwuarsa Tidak 5 Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi : - Semua obat high alert, LASA, NORUM dicantumkan Tidak stiker - Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk penyimpanan barang lainnya yang menyebabkan Tidak kontaminasi - Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan : Tidak bentuk sediaan - Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan aHnetes werays Vea - Penyimpanan obat disusun secara alfabetis - Obat kedaluwarsa atau rusak diinventarisir dan disimpan terpisah Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First Expire First Out) dan FIFO (First In First Out) Terdapat dokumen permintaan dan distribusi berupa surat permintaan BAST/SBBK Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi : - Semua resep dan salinan resep diarsipkan selama 5 Tahun - Semua resep dan salinan resep disusun berdasarkan - Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan, dokumen penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan termasuk surat pesanan Narkotika, disimpan secara terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun dan serta pelaporan Penggunan obat rasional - Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan, dokumen penyaluran, dan/atau dokumen penyerahan termasuk surat pesanan Psikotropika, disimpan secara terpisah paling singkat 3 (tiga) Tahun dan serta pelaporan Penggunan obat rasional - Apakah terdapat sarana penyimpanan dokumentasi secara elektronik (komputer, laptop, hardisk atau cloud storage) Pengendalian obat kedaluwarsa atau rusak dilakukan sesuai ketentuan meliputi : + Obat kedaluwarsa atau rusak dimusnahkan sesuai dengan jenis dan bentuk sediaan. - Pemusnahan Oat kedaluwarsa atau rusak yang mengandung narkotika atau psikotropika dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai POM, atau Loka POM setempat. - Pemusnahan Obat selain narkotika dan psikotropika dilakukan oleh Apoteker dan disaksikan oleh tenaga kefarmasian lain yang memiliki surat izin praktek - Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak terdokumentasi. Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Arsip per hari x Arsip per bulan x Arsip per Tahun Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak10 "1 12 13 14 15 16 Pemusnahan Resep dilakukan oleh Apoteker disaksikan oleh sekurang-kurangnya petugas lain di Apotek dengan cara dibakar yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan Resep Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika dilakukan oleh Apoteker penanggung jawab apotek disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar POM, Balai POM, atau Loka POM setempat dengan cara dibakar atau cara pemusnahan lain yang dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan dokumen narkotika dan psikotropika Terdapat kartu stok yang diisi secara rutin dan lengkap (nama obat, tanggal, tanggal kedaluarsa, jumlah pemasukan, jumlah pengeluaran, nomor batch, dan sisa persediaan), manual/komputer Apakah pemantauan dan evaluasi pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan secara periodik Jika Ruang Farmasi di Puskesmas memiliki narkotika/psikotropika, apakah Puskesmas mempunyai ID SIPNAP Jika Nomor 12 Ya, apakah Puskesmas melakukan pelaporan narkotika dan psikotropika melalui SIPNAP Jika Puskesmas memiliki pelayanan rawat inap, apakah pendistribusian sediaan farmasi dan BMHP dilakukan. dengan cara : JUMLAH 25-01-2023 10:97:44 Disajkan dengan SIMONA Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak x Pendistribusian ke jaringan puskesmas dilakukan dengan cara penyerahan obat sesuai kebutuhan (oor stock) x Pemberian obat per sekali minum Gispensing dosis unit) x Pemberian obat sesuai resep yang diterima (floor stock)TILIK ASESMEN PUSKESMAS 1V.B Pelayanan Farmasi Klinik no | ea Manajemen Risiko 1 Tersedia SOP pelayanan farmasi klinik meliputi : - SOP Pengkajian dan pelayanan resep Tidak - SOP PIO Tidak - SOP Konseling Tidak - SOP Visite Pasien (khusus Puskesmas rawat Inap) Tidak - SOP Pemantauan terapi obat (PTO) Tidak - SOP Monitoring efek samping obat (MESO) Tidak - SOP Evaluasi Penggunaan Obat Tidak 2 Pelayanan narkotika, psikotropika dan obat keras ee berdasarkan resep dokter 3 Penulisan resep dilakukan oleh dokter/dokter gigi Tidak x Lembar resep lengkap (dengan tulisan Ri nama dokter/dokter nama 4 Kelengkapan lembar resep pasien, alamat, umur) x Lembar resep tidak lengkap x Tidak menggunakan lembar resep Pengkajian resep meliputi administratif, farmasetik, klinis 5 dilakukan oleh - Apoteker Tidak - Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi) Tidak - Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan Tidak 6 Peracikan obat dilakukan oleh: - Apoteker Tidak10 " 12 - Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi) - Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan - Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari - Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan - Penyerahan obat disertai etiket obat (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam) Penyerahan obat dilakukan oleh: - Apoteker - Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi) - Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan Apoteker/tenaga kefarmasian memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi: - Nama dan khasiat obat - Aturan pakai (dosis) - Lama pengobatan - Cara pemakaian - Efek samping - Interaksi obat - Cara penyimpanan obat Setiap ketidaksesuaian dari hasil pengkajian, dilakukan konfirmasi terhadap dokter penulis resep Dilakukan pemberian etiket sesuai dengan ketentuan meliputi: - Warna putih : obat dalam - Warna biru : obat luar + Mencantumkan informasi pasien (nama, umur) - Tanggal etiket - Aturan pakai sesuai (misal 1 tablet tiap 8 jam, bukan 3 x 1 tab) Salinan Resep sesuai dengan Resep asli dan disahkan oleh Apoteker Penyerahan obat resep/non resep disertai pemberian informasi yang dibuktikan dengan ceklis dan paraf petugas. Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak13 14 15 16 7 18 19 20 Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, majalah dinding, dll) Apoteker melakukan kegiatan konseling yang terdokumentasi. Apoteker melaksanakan Pelayanan Informasi Obat (PIO) dan terdokumentasi, berupa: - Pemberian informasi obat kepada tenaga kesehatan lainnya dan pasien - Membuat leaflet/poster - Melakukan penyuluhan/promosi kesehatan pada masyarakat - Terdapat lampiran Laporan Bulanan Pelayanan Kefarmasian Puskesmas Melakukan home pharmacy care dan terdokumentasi Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO) - Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat terdokumentasi Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error) - Pencatatan KTC, KTD, KND - Pelaporan KTD, KTD, KND - Terdapat Rencana Tindak Lanjut Visite untuk puskesmas rawat inap dan terdokumentasi : - Apoteker melakukan visite bersama tim - Apoteker melakukan visite mandiri - Belum melakukan visite Pencatatan dan Pelaporan - Pengkajian resep, pelayanan resep dan pemberian informasi obat - Konseling (Bila ada apoteker) - Evaluasi penggunaan obat (bila ada apoteker) - Hasil pemantauan terapi obat (bila ada apoteker) - Pharmacy Home Care - Monitoring Efek Samping Obat Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak25.01-2023 10:37:44 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS IV.C Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian Evaluasi yang dilakukan meliputi : - Sumber daya manusia Tidak - Pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP. Tidak - Pelayanan farmasi Klinik Tidak 2 Pengukuran capaian mutu pelayanan - Survey kepuasan pasien Tidak - Penyediaan kotak saran Tidak - Audit internal Tidak 3 Menindak lanjuti hasil evaluasi Tidak 4 Apakah memiliki indikator mutu pelayanan kefarmasian Tidak 5 Melakukan Pelaporan Pelayanan Kefarmasian melalui Link Tidak Google form JUMLAH oO 25-01-2023 10:97:44 Disajkan dengan SIMONATILIK ASESMEN PUSKESMAS V. HASIL PENILAIAN Coe Penilaian Bangunan 2 Penilaian Sarana dan Prasarana 0 3 Penilaian Ketenagaan 0 4 Penilaian Kebijakan Pelayanan Kefarmasian 0 5 Penilaian Pengelolaan Obat dan BMHP 0 6 Penilaian Pelayanan Farmasi Klinik 0 7 Penilaian Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian 0 TOTAL 0 25-01-2023 10:97:44 Disajkan dengan SIMONA