KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TRENGGALEK Jalan raya Trenggalek ~ Ponorogo Km.3 Telp./Fax. (0355) 796304 ~ 796310 Trenggalek, 24 Juni 2020 Nomor — : 424 /PP.04.2-SD/3503/KPU-Kab/Vi/2020 Sifat : Penting Lampiran : Satu berkas Pembentukan Petugas Pemutahiran Data Perihal : Pemilih (PPDP) dalam Pemilihan Serentak Tahun 2020 eee Yth. 1, Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan 2. Ketua Panitia Pemungutan Suara di TRENGGALEK Berkenaan dengan Tahapan Pembentukan Petugas Pemutahiran Data Pemilih (PPDP) yang bertugas membantu KPU Kabupaten/Kota dalam melakukan pemutakhiran data Pemilih, bersama ini disampaikan hal hal sebagai berikut : 1. Pembentukan PPDP berpedoman pada Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2017 tentang Perubahan kedua atas Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilinan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen pemilinan Kabupaten/Kota tentang Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilinan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota serta Keputusan KPU Nomor 169/PP.04.2-Kpt/03/KPU/IIV/2020 tentang Perubahan atas Keputusan KPU Nomor 66/PP.06.4-Kpt/03/KPU/IN/2020 tentang Pedoman Teknis Pembentukan Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Petugas Pemutakhiran Data Pemilh, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota; 2. Pembentukan PPDP memperhatikan Surat Dinas KPU Nomor 157/PP.04.2- $D/01/KPU/I/2020 Perihal Pembentukan dan Bimtek PPDP Pemilihan Serentak Tahun 2020 dan Surat Dinas KPU Nomor 485/PP.04.2-SD/01/KPU/IV/2020 Perihal Arahan Tindak Lanjut Pembentukan Petugas Pemutahiran Data pemilih (PPDP) dalam Pemilihan Serentak Tahun 2020; 3. Selajutnya agar PPS menyampaikan usulan daftar nama PPDP kepada KPU Kabupaten/Kota melalui PPK sejumlah 1 (satu) orang setiap TPS diwilayah kerjanya sebagaimana Rekapitulasi Jumiah TPS terlampir, paling lambat pada 29 Juni 2020;4. PPK agar melakukan rekapitulasi usulan daftar nama PPDP berdasarkan usulan PPS dan menyampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota paling lambat pada 29 Juni 2020; 5. Format Penyampaian Usulan Daftar Nama PPDP beserta Kelengkapan Dokumen Persyaratannya menggunakan Formulir sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan. Tembusan: Yth. Ketua KPU Provinsi Jawa Timur di Surabaya:Lampiran Surat Ketua KPU Kabupaten Trenggalek ‘Surat Nomor :43 FIPP.04.2-SD/3503/KPU-Kab/V1/2020 Tanggal 2 24 Juni 2020 SURAT PERNYATAAN PETUGAS PEMUTAHIRAN DATA PEMILIH UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK TAHUN 2020 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir/Usia Alamat Lengkap NIK ‘No. HP Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai Petugas Pemutahiran Data Pemith (PPDP) di Desa Kecamatan .. Kabupaten/Kota ... tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai 2. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota; 3. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi 4. berusia antara 20 sampai dengan 50 tahun; 5. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika dan tidak memiliki penyakit penyerta (komobiditas) seperti penyakit ginjal, diabetes, penyakit Jantung, stroke, kanker atau gangguan pemafasan kronis; 6. bersedia menerapkan protocol Kesehatan Covid-19 yang berlaku secara disiplin dalam menjalankan tugas; 7. bersedia bekerja melakukan pemutahiran data pemilin secara professional, efektif dan efisien; 8. bersedia menjalankan tugas pendataan pemilih melalui pencocokan dan penelitian di wilayah kerja dengan cermat dan baik sesuai dengan Peraturan KPU dan Perundang undangan yang bertaku; 9. bekerja dengan berpedoman pada buku kerja PPDP; 10. bersedia menjadi petugas KPPS pada TPS di wilayah kerjanya. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon PPDP di Kabupaten/Kota ... .. tahun. oi =e ae Juni 2020 YANG MEMBUAT PERNYATAAN, Materai 6000 (NAMA)BIODATA PETUGAS PEMUTAHIRAN DATA PEMILIH UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI TRENGGALEK TAHUN 2020 Nama lengkap NIK No. HP Alamat No. TPS Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Pengalaman Sebagai PPDP/Pantarlih/KPPS : 1) 2). Sic. Juni 2020 YANG MEMBUAT PERNYATAAN, (NAMA)SURAT PERNYATAAN SEHAT KHUSUS COVID 19 BAGI PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH PADA PEMILIHAN TAHUN 2020 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama . NIK Jenis Kelamin Tempat Tgl.lahir/Usia Pekerjaan E Jabatan di Badan Adhoc : Alamat Riwayat Kesehatan Beri tanda V di depan “Ya" atau “Tidak” ‘Mempunyai penyakit Ya Tidak Keterangan : Komorbid/ Penyerta Covid-19 seperti diabetes, hipertensi, asma, jantung, kanker dll Pernah dirawat di rumah sakit_| Ya Tidak Keterangan : karena penyakit diabetes, hipertensi, asma, jantung, kanker dil dalam satu tahun terakhir (Juni 2019 - Mei 2020) Mengkonsumsi _obat-obatan | Ya Tidak Keterangan : secara rutin untuk penyakit diabetes, hipertensi, asma, jantung, kanker dllRiwayat yang berkaitan dengan COVID-19 : Dalam 2 (dua) minggu terakhir : Beri tanda V di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal | Keterangan ja. Pemah Kontak dengan pasien | Ya Tidak covID-19 lb. Pemah bepergian ke daerah/ | Ya Tidak negara terpapar COVID-19 je. Pemah bepergian ke Rumah | Ya Tidak Sakit jd. Pemah menjalani Rapidtest Ya Tidak fe. Pernah menjalani Tes Swab | Ya Tidak £ Bersatatus ODP Ya Tidak jg. Berstatus PDP Ya Tidak fh. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya sebagai Anggota PPDP KPU Kabupaten/Kota .. Kecamatan Kelurahan/Desa Saya Bersedia menerima sanksi sesuai ketenfuan peraturan perundang-undangan apabila dikemudian hari terbukti memalsukan kebenaran pemyataan Riwayat yang berkaitan dengan Kesehatan dan COVID-19 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan scbagaimana mestinya, terima kasih. ‘Yang membuat pemyataan MatereiUSULAN DAFTAR NAMA PETUGAS PEMUTAHIRAN DATA PEMILIH UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA TAHUN 2020 Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi NAMA PPDP NIK NO HP NO TPS FULAN 1 FULAN 2 FULAN 3 FULAN 4 FULAN 5 FULAN 6 FULAN7 a im z 2] 2 n= =|} 9] a] a) oO) 3 dst... TOTAL JUMLAH PPDP : -, Juli 2020 KETUA PPS DESA/KELURAHAN .... KECAMATAN ... (NAMA)REKAPITULASI USULAN DAFTAR NAMA, PETUGAS PEMUTAHIRAN DATA PEMILIH UNTUK PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA TAHUN 2020 Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi NO | pesamerotanan | NAMA PPDP NIK NoHP | NOTPS 7. |DESAA FULANT = FULAN 2 3. FULAN 3 4. |DESA B FULAN 4 5. FULAN 5 @ FULANG 7. |DESAC FULAN 7 8. FULAN 8 9. | Dst... TOTAL JUMLAH PDP: Juli 2020 KETUA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ...... KABUPATENIKOTA .. (NAMA)REKAPITULASI JUMLAH TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS) BERDASARKAN SURAT PERTANGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM) 500 PEMILIH TIAP TPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ATAU WALI KOTA DAN WAKIL WALI KOTA TAHUN 2020 DI KABUPATEN/KOTA : . NO] NAMA KECAMATAN NAMA JUMLAH TPS DESA/KELURAHAN | ai 7. | KECAMATAN A DESAA | 40 [2._| a —_[DESAB 30 3 DESA C 20 4. DESA D 50 [5._| KECAMATAN B DESA E 25 6. DESAF 35. 7. (dst... a Saar ea