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PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : ..............................

PUSKESMAS : ..............................................
KECAMATA : .........................................
===================================================================================
========
KARTU KESEHATAN LINGKUNGAN
No. Indeks :
NAMA PASIEN/KLIEN :.............................................................
NAMA KK : ..............................................
UMUR : .......................... (HR/BLN/TH)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
AGAMA :
PEKERJAAN : ........................................................
..........
ALAMAT : ........................................................
...........

DUSUN :................................................
RT/RW : .........................................

DESA ..............................................................................
............................
GOLONGAN : UMUM/ASKES/LAIN-
LAIN: .........................................................................

TANGGAL KONSELING/MASALAH
=======================================

MA KK : ..............................................

RT/RW : .........................................
....................................................
..................................................

SARAN KETERANGAN
JANJI KUNJUNGAN
RUMAH/LOKASI
TGL :
WAKTU :
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : ..............................
PUSKESMAS : ..............................................
KECAMATA : .........................................
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LEMBAR SARAN/REKOMENDASI

NAMA &ALAMAT MASALAH TERAPI/SARAN


PASIEN/KLIEN

TANGGAL :
PETUGAS KLINIK SANITASI

(.......................................................)
=======================

KETERANGAN

...............................)
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : ..............................
PUSKESMAS : ..............................................
KECAMATA : .........................................
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REGISTERASI HARIAN UPAYA KLINIK SANITASI

TANGAL
NO TANGGAL NAMA SEX USIA ALAMAT P/K MASALAH TERAPI/SAR KUNJUNGAN
AN RUMAH
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HASIL
TINDAK KETERAN
LANJUT GAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : ..............................
PUSKESMAS : ..............................................
KECAMATA : .........................................
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LAPORAN BULANAN
UPAYA KLINIK SANITASI
BULAN : ..................................
TAHUN : ....................................

NO NAMA DESA TOTAL JUMLAH PASIEN


JUMLAH K
KUNJUNGAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN MELAKSANAKAN
KUNJUNGAN
KLINIK DESA SARAN
KLINIK
SANITASI
SANITASI

JUMLAH TOTAL
===========
TASI

JUMLAH KLIEN KETERANGAN


KUNJUNGAN MELAKSANAKAN
DESA SARAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA : ..............................
PUSKESMAS : ..............................................
KECAMATA : .........................................
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========
LAPORAN PEMBANGUNAN DAN PERBAIKAN SARANA SANITASI DAN LINGKUNGAN UPAYA KLINIK
SANITASI

NO NAMA P/K JENIS PENYAKIT/ BANTUAN


KK LINGKUNGAN YG STIMULAN
DIBANGUN/PERBAIKI VOL. MATERIAL HARGA

KETERANGAN
P :PASIEN
K : KLIEN
=====================
YA KLINIK SANITASI

SWADAYA BIAYA JUMLAH KETERANGAN


MASYARAKAT PEMANFAAT
JENIS/VOL. HARGA

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