C——— Ec PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI SEKRETARIAT DAERAH KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGING Telp. (0760) 5641616 ~ 561621 FAX. (0760) 561617 Kode Pos 29362 TELUK KUANTAN. Nomor Lampiran Perihal eta Teluk Kuantan, Januari 2023 Kepada Yth, 450/Kesra/l/4u Sdr. (Daftar Terlampir) 1 (satu) lembar + Jadwal Penerimaan Proposal Bantuan Sosial di- Pendidikan Mahasiswa fempat sk Mompu TA.2024 Dalam rangka program Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Tidak Mampu di Kabupaten Kuantan Singingi dapat kami sampaikan bahwa salah satu tahap yang akan dilaksanakan yaitu proses evaluas! proposal Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Tidak Mampu. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kerjasama Saudara hal- hal sebagai berikut : 1. Mengirimkan dan atau menginformasikan kepada Mahasiswa bahwa Penerimaan Proposal sebagaimana tersebut diatas terhitung mulai tanggal 01 Februari s/d 01 April 2023, dikrimkan kepada Bupati Kuantan Singingi aq. Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kuansing. 2. Menginformasikan kepada kami data Mahasiswa yang sudah atau sedang proses pengajuan Beasiswa terhadap pihak lain, 3. Proses seleksi administrasi proposal te ing tanggal 05 s/d 13 April 2023, oleh Tim Evaluasi berdasarkan Sk Nomor:Kpts.2/1/2023 Tentang Pembentukan ‘Tim Evaluasi Bantuan Hibah dan Bantuan Sosial Bagian Kesejahteraan Rakyat ‘Sekretariat Daerah Kabupaten Kuantan Singingi Tahun 2024, 4. Dan hal-hal yang dianggap perlu, dapat menghubungi Saudara/l_ : PRAMAWATI, SE nomor HP. 085374433999 dan JEFRI GUSWANDI, SE nomor HP. 081378407797. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara_ kami ucapkan terima kasih. dsampottonKepade Yeh; 10 Kabupaten Kuantan Singing! dl Teluk Huantan Inspeltorat Kabupaten Kuantan Sogn! Teluk Kuantan Sr. Repo BPKAD Kabupaten Kuantan Singh! dl Tluk Kuantan Sr. Kepala Dinas Perpustakaan don Kearsipan Kabupaten Kuatan Sig 1 2 3. Sr. Kepala Bappedalibang Kabupaten Kuantan Siglgl Tuk Kuantan 5. Teukuantan Scanned with CamScanner|. Sdr. . Sdr. Sdr. Sdr. Sdr. Sdr. 7. Sdr. ay eee Lampiran : REKTOR UNIVERSITAS RIAU. REKTOR UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU. REKTOR UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU. REKTOR UNIVERSITAS ISLAM RIAU. REKTOR UNIVERSITA POLITEKNIK CALTEX RIAU. REKTOR UNIVERSITAS LANCANG KUNING. REKTOR UNIVERSITAS ISLAM KUANTAN SINGINGI. Jadwal Penerimaan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Tidak Mampu TA. 2024 Nomor : 450/Kesra/i/ Januari 2023 Scanned with CamScannertampiran PERSYARATAN PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN, MAHASISWA TIDAK MAMPU TAHUN ANGGARAN 2024 1. Membuat surat permohonan bantuan sosial yang ditujukan kepada Bupati Kuantan ‘Singingi melalui Bagian Kesejahteraan Rakyat, ditandatangani dan bermeterai 10000 dan diketahui oleh Desa/Lurah dan Camat setempat; (format terlampir), dengan disertai dokumen sebagai berikut: a) latar belakang, berisi uraian tentang gambaran umum mengenal fakta-fakta dan permasalahan-permasalahan yang melatarbelakangi dilaksanaken kegiatan dan jukannya sesuai usulan bantuan sosial. b)_-maksud dan tujuan, berisi uraian tentang maksud dan tujuan diajukannya usulen bantuan sosial; ¢) rincian kebutuhan anggaran/rencana anggaran biaya, berisi uraian tentang perhitungan mengenai biaya yang dibutuhkan termasuk rincian kebutuhan bahan dan peralatan serta kebutuhan lainnya. 2, Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisr oleh Camat; 3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir oleh Camat; 4, Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi masing-masing; 5. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi; 6. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (meteral 10000), asli dan fotokopi, {format terlampir); 7. Menandatangani Pakta Integritas (materai 10000), format terlampir; 8. Surat Pernyataan keaslian dan keabsahan data (materai 10000), asli dan fotokopi, (format tertampir); 9, Surat Pernyataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak fain dalam tahun yang sama yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggl, {format terlampir); 410. Surat Rekomendas! dari Dinas Sosial Kabupaten Kuantan Singingl yang menyatakan bahwa orang tua/wall dari Mahasiswa tersebut adalah benar tercantum dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS; 11, FotokopI rekening tabungan Bank atas nama yang bersangkutan; ad Scanned with CamScanner12. Pas Photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar; 13. Proposal dijlid rapi dengan warna sampul : 1. S-1 Wara Kuning 2. D-3 Warna Biru 14, Proposal dijiid dalam rangkap 2 (dua), 1 (satu) asli dikirim ke Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Kuantan Singingi, dan 1 (satu) fotokopl untuk arsip pada yang bersangkutar g Scanned with CamScannerLampiran Kepada : Lampiran : 1 berkas Yth, Bupati Kuantan Singing! Perihal —: Permohonan Bantuan Sosial Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Pendidikan Rakyat Setda die TELUK KUANTAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap NIK ‘Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Perguruan Tinggi Jurusan : ‘Semester : NIM . Alamat 10.Nomor HP/WA 11.Data Orang Tua/Wali a. Ayah Nama NIK Pekerjaan Alamat Seng sene b. Ibu Nama NIK Pekerjaan Alamat Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan untuk Program (SI atau D3) kami bermaksud mengusulkan permohonan bantuan Sosial Pendidikan kepada Bapak untuk dapat memfasilitas! kegiatan dan biaya sebesar Rp. Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagal berikut : a. 6: Jumlah Terbllang ¥ Scanned with CamScannerSebagai bahan pertimbangan Bapak beserta ini kami lampirkan kelengkapanpersyaratan sebagai berikut : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Akta Kelahiran dilegalisir Camat. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir Camat. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa dilegalisir pihak Universitas. Surat Keterangan Aktif Kuliah (asli) dari Perguruan Tinggi. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (materai 10000). Surat Pernyataan keaslian dan keabsahan data (materai 10000). Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak lain (meterai 10000). Surat keterangan tidak mampu yang dikeluarkan dari Kepala Desa yang diketahui oleh Camat. 9. Pas Photo ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar. Noe wN Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih Hormat Saya Pemohon ‘Materai 10000 Mengetahul : Camat, Kepala Desa/Lurah, aw Scanned with CamScannerLampiran PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengakap 2. NIK 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Pekerjaan 5. Perguruan Tinggi 6 7, 8 9. . Jurusan . Semester . NIM . Alamat 10. Nomor HP/WA Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi Penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Tidak Mampu Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Yang membuat pernyataan Meteral 10000 y Scanned with CamScannerLampiran ‘SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DAN KEABSAHAN DATA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : 2. NIK 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Pekerjaan 5. Perguruan Tinggi 6. Jurusan 7. Semester 8. NIM 9. Alamat 10. Nomor HP/WA Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan informasi yang disampaikan, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan 3k lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya tanpa paksaan dari Teluk Kuantan, Yang membuat pernyataan Materal 10000 y Scanned with CamScannerLampiran SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap NIK ‘Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Perguruan Tinggi Jurusan Semester NIM ). Alamat 10. Nomor HP/WA SNoN ew Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menerima bantuan pendidikan dari instansi/lembaga tertentu. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Mengetahui F Perguruan Tinggi Yang membuat pernyataan Tanda tangan dan Cap Stempel Materat 10000 ao Scanned with CamScanner