ΕΝΤΥΠΟ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΜΕΣΩ ΤΡΑΠΕΖΙΚΟΥ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ

Αριθμός Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου*

63658371
Κλάδος ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ

Επωνυμία Ασφαλισμένου/ Συμβαλλόμενου* ΜΠΑΛΑΣ ΜΑΙΡΙΝ ΦΡΕΝΤ

Αιτούμενο Ποσό Επιστροφής Ασφαλίστρων

ΙΒΑΝ*

Επωνυμία Τράπεζας*

Τηλέφωνο Επικοινωνίας

*Υποχρεωτικά Πεδία

Επισυνάπτεται υποχρεωτικά έγγραφο που επιβεβαιώνει τον Λογαριασμό. Παρακαλούμε επιλέξτε:

 Αντίγραφο πρώτης σελίδας βιβλιαρίου

 Statement κίνησης λογαριασμού

 Bεβαίωση Τράπεζας

 Άλλο (αναφέρατε)……………………………..

Στην περίπτωση που επιθυμείτε να μεταφερθούν τα επιστρεφόμενα ασφάλιστρα σε άλλο συμβόλαιό σας,
παρακαλούμε επιλέξτε  και συμπληρώστε απαραίτητα τα κάτωθι στοιχεία:

Κλάδος………………………………………………….……. Νο. Σ/λαίου……………………………………………………………………….

Ο Δικαιούχος των Ασφαλίστρων

(Υπογραφή & Ολογράφως)

Παρακαλούμε αποστείλατε στο email: collections@insurance.nbg.gr

ή fax: 2109099839
ή στα κατά τόπους Καταστήματα της Εθνικής Ασφαλιστικής