ENT.PC.GRC.ML.001.

FR01

FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUMINISTRO DE SERVICIOS

FTTx - GPON
N°Solicitud

I. DATOS USUARIO (En caso de empresa llenar los datos del representante legal)*

Empresa /
TIPO DE Org. Sin Razón Ap. Ap. Ap. de
Inst. Persona NIT: Nombres:
USUARIO: Pública NIT Social: Paterno: Materno: Casada:

Tipo Doc. Numero Doc. Exp. Fecha de Estado Teléfono Fijo/ Teléfono
Correo Electronico:
Identidad: Identidad: En: Nac.: Civil: Movil WhatsApp: Móvil :

II. DATOS CONTACTO* Mismos datos del Usuario

Nombres y Tipo Doc. Número Doc. Vínculo con el

Teléfonos:
Apellidos: Identidad: Identidad: Usuario:

III. DATOS GENERALES DEL SERVICIO

Entidad de
Código de Cliente*: Cuenta*: Suscripción Nueva: Adicion de servicios:
Cobranzas*:

ENTREGA DE TÉRMINOS Y CONDICIONES*: Correo Electrónico Impreso

ENTEL MULTIPLAY PLUS FIBRA + MÓVIL Otro

ASIGNACIÓN A TU MÓVIL MB W/T MIN SMS NÚMEROS FAVORITOS NÚMEROS FAVORITOS

IV. DETALLE SERVICIOS SOLICITADOS INTERNET

Tipo de Servicio Instancia Plan Velocidad Hasta Mbps Tarifa Fija RED IP
Red de 4 Ips Red de 8 Ips Red de Ips

V. DETALLE SERVICIOS SOLICITADOS IP TV

TV PRINCIPAL TV ADICIONAL Servicios con cargo adicional

Tipo de Servicio Instancia Plan Tarija Fija PAQUETES Otros
1° 2° 3° 4° 5° HBO MAX STAR PREMIUM GOLDEN PREMIER DEPORTES PAQUETE SERIES
PELÍCULAS

VI. DETALLE SERVICIOS SOLICITADOS TELEFONIA FIJA

Servicios Suplementarios
No Tipo de Servicio Instancia Plan Tarija Fija Cambio de Número Bloqueo de Larga Bloqueo a Otros
Número Confidencial Distancia móviles

VII. DETALLE SERVICIOS SOLICITADOS VOZ IP

Servicio Suplementarios
Opcion Consumo Limite
No Tipo de Servicio Instancia Correo electronico asociado a la instancia Plan Tarija Fija Monto Asignado Bloqueo a Llamadas Bloqueo Llamadas Otros
Controlado Controlado
Moviles Internacionales

VIII. DATOS FACTURA /DIRECCIÓN INSTALACIÓN*

Facturar a nombre de: NIT:

Departamento: Provincia: Localidad: Latitud Longitud Zona: UV: Mzno:

Vía (Calle/Av.) N°: Edificio Piso: Depto:

Ubicado entre: Referencia Adicional:

Únicamente en caso de que el cliente no sea propietario de su domicilio o habite en edificio, declara tener autorización para la Instalación en su domicilio: SI
Observaciones:

IX. FIRMAS*

Firma Usuario/Representante Legal Firma Ejecutivo de Cuentas

Lugar y Fecha de Firma C.I:………………………………. Nombre:………………………………………………..…………………………... C.I:…………………………
(*) Estos campos deben ser llenados obligatoriamente