Kepada Yt. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Probolinggo Permohonan Surat Ijin Praktik Tenaga Meds selaku Dokter Umum / Gigi / Spesialis die PROBOLINGGO ‘Yang bertanda tangan di bawab ini a Nama Lengkap de. Aev.ne. BANTIAR, ‘NIP/NRP/NPTT. 1986 0925 2020 12/009, No. IP/Telp Oda) 3229 2232 i Tempat, Tanggal lair Shureag a AG. 125-03 ~ 49RE Jenis Kelamin Laks o£ aks Lutusan UNIVERSITAS. TARE PRA» Ponts anak Talun Lulusan Aore No. Surat Penugasan a Tempat Bekerja Rs B...TONGASL. Alamat Rumah Green... Garden... Re bemgy. 6138 AI 002 Ky 007. DESA Tanbert esnormins NABER Fewer Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat iin Prakik di Nl Per oe I eo cD By Osea SHUEED. Hats. sid . Pukul sid 3) Hari sid Pukul sid Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin yang telah diterbitkan dan ‘atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, Probotingg0, nt, LLG. ennne 2022 Pemohon | Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan ye 2 I ACUNL BAHTia, ” jin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatna 1 bulan terhitung a dri tanggalterbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN 1. Yang bertanda tangan dibawal ini p de AGene BAHT AK Lemagane (26-07-1986 © Name © Tempat/tanggal lair SONOKTPISIM fu MTLOL 282,986 ee 5. © Alamat Gren. Garden. Re Gengy £136 R002. Ru607..... DESA. Tantbt ha be Pater... Je Ben MENYATAKAN 2. Bahwa dokumen kelengkapan persyartan permobonan iin yang trlampir adalah benar dan ses dengan asinya 3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pemyataan saya tesebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dan dicabut ijn praktiknya. 4. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Probolinggo, ...A#.4..42 120.82 Yang, Menyatakan, AK d- - AG. Ban Tian