PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS TUGU Jin, Raya Trenggalek — Ponorogo KM 07 Trenggalek. Kode Pos 66352 Telp. (0355) 792350 Email: tugupusk@gmail.com SURAT PERNYATAAN Nomor :406/ 3665 /406.010.05.001/2022 Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr, Reza Suzana NIP : 19791127 201101 2 009 Jabatan : Kepala Puskesmas Unit Kerja : UPT Puskesmas Tugu Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : Maratus Sholikah ‘Tempat/Tgl. lahir : Trenggalek, 3 September 1993 Pendidikan/Jurusan _ : Profesi Ners Jabatan : Perawat Unit Kerja : UPT Puskesmas Tugu Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana 1. Sejak diangkat sebagai tenaga Perawat mulai tanggal 1 Februari 2019 sampai dengan saat ini (total masa kerja : 3 tahun, 9 bulan) benar-benar melaksanakan tugas secara nyata dan sah. 2. Nalam melaksanakan tugasnya sebagai Perawat telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar- benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia bertanggungjawab dan menerima konsekuensinya. Trenggalek, 15 November 2022