NAMA-NAMA AKSEPTOR KB BARU

NAMA DUSUN / DESA :.....................................................................................................

BULAN / TAHUN : ..................................................................................................

PASANGAN USIA SUBUR

TANGGAL
TAHAPAN ALKON NO.
BULAN

NAMA KS
TAHUN
NO JML ANAK YANG REGISTER ALAMAT ( RT. / RW. )
IKUT
UMUR UMUR
ISTERI SUAMI

ISTERI SUAMI L P DIPAKAI KB KB

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

......................................................................

SUB PPKBD