Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1

S/D Bulan : januari 2020 Tahun : 2020

Kabupaten BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

MEMPUNYAI
JUMLAH PENDUDUK K1 K4 STATUS T BUMIL
IBU HAMIL IBU BUKU KIA
IBU
NO NAMA DESA CBR RESIKO BERSALIN/N
HAMIL
TINGGI IFAS Abs % Abs % T1 T2 T3 T4 T5 T2+
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 BINTUNAN 446 448 894 19 4 18 2 5.26 1 5.26 1 5.26 0 0 0 0 1 0.0526 1
2 AIR LAKOK 352 386 738 16 3 16 2 6.25 1 6.25 1 6.25 0 0 0 0 0 0 0
3 SELOLONG D 387 375 762 8 2 8 2 6.25 1 6.25 1 6.25 0 0 0 0 2 0.25 2
4 SERANGAI D 490 528 1018 10 2 9 3 5.26 1 5.26 2 10.53 2 0 1 0.1 0 0 0
5 SUKA MARGA 149 157 306 7 2 7 4 28.57 2 28.57 2 28.57 0 0 0 0 0 0 0
6 BATIKNAU 487 532 1019 20 4 19 4 10.00 2 10.00 2 10.00 0 1 0 0 0 0 0
7 PAGARUYUNG 333 367 700 10 2 9 3 6.25 1 6.25 2 12.50 0 0 1 0 0 0 0
8 D. AMPARAN 440 439 879 22 4 21 5 13.64 3 13.64 2 9.09 3 2 0 0 0 0 0
9 UPT 125 154 279 9 2 8 3 22.22 2 22.22 1 11.11 0 0 0 0 0 0 0
10 TB. KLINTANG 209 206 415 10 2 9 2 10.00 1 10.00 1 10.00 0 0 0 0 0 0 0
11 ULAK TANDING 280 244 524 11 3 11 2 9.09 1 9.09 1 9.09 0 0 1 0.09 0 0 0 0
12 SEKIAU 209 210 419 9 2 8 2 11.11 1 11.11 1 11.11 0 0 0 0 1 0.1111 1
13 SB. TUNGGAL 175 161 336 8 2 8 3 25.00 2 25.00 1 12.50 0 0 0 0 0 0 0
14 SABAN JAYA 375 379 754 17 3 16 3 5.88 1 5.88 2 11.76 1 0 1 0.06 1 0.0588 2
15 BERINGIN 435 440 875 19 3 18 2 5.26 1 5.26 1 5.26 0 0 0 0 0 0 0
16 AI SOLOK 335 319 654 14 3 14 2 7.14 1 7.14 1 7.14 0 0 0 0 0 0 0
17 PANINJAU 469 350 819 17 3 16 6 17.65 3 17.65 3 17.65 0 1 1 0.06 0 0 0
18 AIR LIMAS I 480 354 834 16 3 15 4 12.50 2 12.50 2 12.50 0 0 0 0 0 0 0
19 AIR LIMAS II 320 211 531 9 2 9 4 22.22 2 22.22 2 22.22 0 0 0 0 0 0 0
20 AMBAR 507 408 915 17 3 16 3 11.76 2 11.76 1 5.88 1 0 1 0 1 0.0588 1
21 AMTIM 300 269 569 11 3 11 3 18.18 2 18.18 1 9.09 1 0 1 0 1 0 1
TOTAL 7303 6937 14240 302 60 288 64 21.00 33 10.93 31 10.26 8 4 7 0.31 7 0.5314 8
#DIV/0! 13 1.0101 8 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Pengelola Data Program
Kesehatan Keluarga

dr. Kerinadi Pinem, MM

Nip. 19740804 200604 1 010 Dasarina Br Tarigan, Amd Keb
Nip.199802131990032002
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan :April 2020 Tahun : 2020
Kabupaten BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

MEMPUNYAI
JUMLAH PENDUDUK BUKU KIA K1 K4 STATUS T BUMIL
IBU HAMIL IBU
NO NAMA DESA CBR IBU RESIKO BERSALIN/N
HAMIL TINGGI IFAS Abs % Abs % T1 T2 T3 T4 T5 T2+
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 BINTUNAN 446 448 809 17 3 1 5 29.41 3 300.00 2 11.76 0 0 1 0.059
2 AIR LAKOK 352 386 729 15 3 0 6 40.00 4 #DIV/0! 0 0.00 0 0
3 SELOLONG D 387 375 801 17 3 1 8 47.06 4 400.00 1 5.88 0 0 1 0.059
4 SERANGAI D 490 528 1039 22 5 4 10 45.45 4 100.00 1 4.55 1 0.05 1 0.05 0
5 SUKA MARGA 149 157 274 6 1 0 8 133.33 5 #DIV/0! 4 66.67 0 0
6 BATIKNAU 487 532 1030 21 5 1 8 38.10 4 400.00 3 14.29 0 0
7 PAGARUYUNG 333 367 593 12 2 0 3 25.00 0 #DIV/0! 1 8.33 0 0 1 0.083
8 D. AMPARAN 440 439 789 16 4 8 10 62.50 5 62.50 8 50.00 1 0.06 0 1 0.063
9 UPT 125 154 269 6 1 1 4 66.67 2 200.00 2 33.33 0 0 2 0.333
10 TB. KLINTANG 209 206 392 8 1 1 6 75.00 2 200.00 3 37.50 0 0
11 ULAK TANDING 280 244 445 9 1 2 7 77.78 4 200.00 2 22.22 0 1 0.1111 1 0.125
12 SEKIAU 209 210 287 6 1 4 3 50.00 1 25.00 1 16.67 0 0
13 SB. TUNGGAL 175 161 252 5 1 1 3 60.00 1 100.00 1 20.00 0 0
14 SAMBAN JAYA 375 379 770 16 4 4 8 50.00 2 50.00 4 25.00 0 0 1 0.063
15 BERINGIN 435 440 827 17 4 0 5 29.41 2 #DIV/0! 1 5.88 0 0
16 AIR SOLOK 335 319 653 14 3 2 6 42.86 3 150.00 5 35.71 1 0.07 0 1 0.071
17 PANINJAU 469 350 1164 24 5 6 7 29.17 4 66.67 6 25.00 2 0.08 1 0.04 0
18 AIR LIMAS I 480 354 773 16 3 2 5 31.25 2 100.00 2 12.50 0 0
19 AIR LIMAS II 320 211 366 8 1 1 3 37.50 1 100.00 3 37.50 1 0.13 0 0

20 AMBAR 507 408 910 19 4 6 8 42.11 4 66.67 5 26.32 1 0.05 0

21 AMTIM 300 269 583 12 2 0 2 16.67 0 #DIV/0! 1 8.33 0 0

TOTAL 7303 6937 13755 286 57 41 125 43.71 57 139.02 56 19.58 0.27 0.1111

#DIV/0! 1 0.2222 9 0.856

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Pengelola Data
Kesehatan Program
Keluarga
dr. Kerinadi Pinem, MM
Nip. 19740804 200604 1 010 Dasarina Br Tarigan, Amd Keb
Nip.199802131990032002
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : April 2020 Tahun : 2020
Kabupaten BENGKULU UTARA
Review From 1 ( MATERNAL & ANC TERPADU
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

INTEGRASI PROGRAM
Hb KEK PROTEIN URIN GULA DARAH (GD)
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PIPA) PENECEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN
IBU HAMIL HIV (+) IBU HAMIL
DIPERIKSA
IBU IBU IBU IBU IBU
NO NAMA DESA ANEMIA ANEMI KEK (LILA HAMIL HAMIL IBU IBU HAMIL PERSALIN PERSALIN HAMIL IBU IBU HAMIL HAMIL IBU
DIPERIK DIPERIKSA POSITIF DIPERIKS GD>140 HAMIL AN HAMIL MENDPAT HAMIL OBAT**
SA Hb (8-11 A (<8 LILA <23,5 DIPERIKSA (+) A g/ld DATANG DITAWAR HAMIL TES HIV HIV (+) AN MENDAP MISKROS DIPERIKS
mg/dl) mg/dl) cm) DENGAN KAN TES TES HIV MENDAP PERVAGIN PERABDO AT RDT MALARI AKAN A
DAHAK
(+) KOPIS A (+) KINA/ ACT DAHAK TB (+)
HIV (+) HV AT ARV AM MIN AL KELAMBU
(SC)

1 BINTUNAN 3 3 0 3 0
2 AIR LAKOK 4 5 0 5 0
3 SELOLONG 4 1 0 1 0
4 SERANGAI 4 9 1 9 0
5 SUKA MARGA 5 8 3 8 6
6 BATIKNAU 4 6 0 6 3
7 PAGARUYUNG 0 1 0 1 5 5
8 D. AMPARAN 6 9.00% 4 1 4 1
9 UPT 2 3 1 3 0
10 TB. KLINTANG 2 3 0 3 3
11 ULAK TANDING 4 4 0 4 5
12 SEKIAU 1 0 0 0 0
13 SB. TUNGGAL 1 0 0 0 0
14 SABAN JAYA 2 4 0 4 7
15 BERINGIN 2 4 0 4 0
16 AIR SOLOK 3 3 4 3 0
17 PANINJAU 4 4 1 4 0
18 AIR LIMAS I 2 2 1 2 0
19 AIR LIMAS II 1 3 0 3 0
20 AMBAR 4 5 0 5 0
21 AMTIM 0 0 0 0 0
TOTAL 57 4 72 12 72 30 5

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr. Kerinadi Pinem, MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1
Bulan : April 2020 Tahun : 2020
Kabupaten BENGKULU UTARA
Review From 1 ( MATERNAL & ANC TERPADU
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

KECACINGAN DALAM KELAMAIN PENCEGAHAN IMS DALAM KEHAMILAN PENCEGAHAN HEP B DLAMA KEHAMILAN
JMLH
JMLH BUMIL
NO NAMA DESA BUMIL BUMIL JMLH KLS YG SUAMI/KLG JLMH BIDAN
BUMIL BUMIL YG YG MELAKUAKAN
DIPERIKSA HASIL TES BUMIL DI BUMIL DI BUMIL HASIL BUMIL DI BUMIL HASIL BUMIL DI
ANKLOSTO ANKLOSTO OBATI PERIKSA IMS TES IMS (+) OBATI
DIPERIKSA
TES HEP B (+) OBATI TERBENTUK MENGIKUTI
KLS BUMIL MENGIKUTI KLS BUMIL
HEPATITIS B KLS BUMIL
MA MA (+)

1 BINTUNAN 3 1
2 AIR LAKOK 0 1
3 SELOLONG 0 1
4 SERANGAI 0 1
5 SUKA MARGA 0 1
6 BATIKNAU 0 1
7 PAGARUYUNG 5 1
8 D. AMPARAN 0 1
9 UPT 0
10 TB. KLINTANG 1 1
11 ULAK TANDING 5 1
12 SEKIAU 0 1
13 SB. TUNGGAL 0 1
14 SABAN JAYA 7 1
15 BERINGIN 0
16 AI SOLOK 0
17 PANINJAU 9 1
18 AIR LIMAS I 0
19 AIR LIMAS II 0
20 AMBAR 0 1
21 AMTIM 0
TOTAL 30 15

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr. Kerinadi Pinem, MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : Maret 2020
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review From 3 (SARANA PRASARANA)
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

JUMLAH PUSKESMAS
JUMLAH DESA JMLH PKM MELASANAKAN JMLH PKM
PKM PERAWATAN MELASANAKAN KLS
P4K
JMLH BUMIL
JMLAH JMLH
NO NAMA DESA RUMAH KOMDA JMLH PANTI WERDHA TG JMLH PKM JMLH DG
TUNGGU WERDHA TOTAL JMLH PKM
JMLH DESA KELAHIRAN LANSIA DIBINA MEMILIKI RUANG
JMLH JMLH JMLH PKM MEMPUPON PKRT CAKUPAN CAKUPAN
MELAKSAN DOKTER UMUM JMLH BERSALIN JMLH JMLH
DESA POSYANDU POSKESDES ED (%) (%)
AKAN P4K

1 BINTUNAN 1 1 0 1 1 1 0
2 AIR LAKOK 1 1 1 1 1 1 1
3 SELOLONG 1 2 0 1 1 1 1
5 SERANGAI 1 2 0 1 2 1 1
7 SUKA MARGA 1 1 1 1 0 1 0
8 BATIKNAU 1 1 1 1 1 1 0
9 PAGARUYUNG I 1
11 D. AMPARAN 1 1 1
12 UPT 1 1 0 1 1 1 1
13 TB. KLINTANG 1 1 1 1 0 1 1
14 ULAK TANDING 1 1 1 1 1 1 1
15 SEKIAU 1 1 1 1 1 1 0
16 SB. TUNGGAL 1 1 1 1 0 1 0
17 SABAN JAYA 1 0 1
18 BERINGIN 1 1 0 0 1
19 AIR SOLOK 1 0 1 1 1
20 PANINJAU 1 2 0 1 2 1 1
21 AIR LIMAS I 1 0 1
22 AIR LIMAS II 1 1 1 1 1 1 0
23 AMBAR 1 0 1
24 AMTIM 1 1 0 1 1 1 1
TOTAL 15 25 9 15 19 19 1 1 1 1 15 9

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau

dr. Kerinadi Pinem, MM

Nip. 19740804 200604 1 010
Kabupaten : BENGKULU UTARA Lampiran : Fomulir 3
S/D Bulan : Maret 2020 Tahun : 2020
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review From 3 (SARANA PRASARANA)
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS I MELAKSANAKAN PENJARINGAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN MENYELENGARAKAN

(YG MENCAKUP TARGET 100% KELAS VII (YG MENCAKUP TARGET KELAS X (YG MENCAKUP TARGET KEITAN KESEHATAN JUMALAH SEKOLAH JUMLAH PESERTA DIDIK
SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN) REMAJA
MAMPU
NO NAMA DESA JMLH JMLH JMLH LAKSANA
JMLAH SD PESERTA JMLH PESERTA JMLAH PESERTA PKPR
YG DIDIK KLS 1 CAKUPAN SMP/MTs DIDIK KLS CAKUPAN SMA/MA/S DIDIK KLS X CAKUPAN JMLH CAKUPAN SD/MI SMP/MTs SMA/MA/ KLS I KLS VII KELAS X
DIJARING YG (%) YG DI VII YG (%) MK X YG YG (%) (%) SMK
JARING DIJARING
DIJARING DIJARING DIJARING

1 BINTUNAN 1
2 AIR LAKOK 1
3 SELOLONG D 1
4 SELOLONG T 1
5 SERANGAI D 0
6 SERANGAI T 1
7 SUKA MARGA 0
8 BATIKNAU 1
9 PAGARUYUNG 0
10 PAGARUYUNG II 0
11 D. AMPARAN 1
12 UPT 1
13 TB. KLINTANG 1
14 ULAK TANDING 1
15 SEKIAU 0
16 SB. TUNGGAL 1
17 SABAN JAYA 1
18 BERINGIN 1
19 AI SOLOK 1
20 PANINJAU 1
21 AIR LIMAS I 1
22 AIR LIMAS II 1
23 AMBAR 1
24 AMTIM 1
TOTAL 19

Mengetahui Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr. Kerinadi Pinem, MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
Kabupaten : BENGKULU UTARA

S/D Bulan : Maret 2020

PER TRIWULAN (3 BULAN)

Review From 3 (SARANA PRASARANA)

PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU
PUSKESMAS
MELAKSNAKAN PELAYANAN YG MEMBINA YG MEMBINA SLB
MELASANAKAN SDIDTK NEONATAL ESENSIAL SESUA BAYI/BALITA/AIS/REMAJA MELALUI UPROGRAM YG MEMBINA
LAPAS/RUTAN
STANDAR TERLANTAR DI PANTI/LKSA UKS
YG DIWILAYAH YG DIWILAYAH YG DIWILAYAH
NO NAMA DESA MAMPU KERJAMYA KERJANYA
KERJANYA
JMLH PKM TATA LAKSNA MEMILIKI MEMILIKI SLB MEMILIKI
80-100 % 60-<80 % <60 % KASUS KtA PANTI/LKSA LAPAS/RUTAN
BALITA BALITA YG
BALITA MELAKSNA (SASARAN)
JMLH % (SASARAN) JMLH % JMLH % (SASARAN) JMLH %
SAKIT YG DI SAKIT YG DI SAKIT YG DI
SDIDTK SDIDTK SDIDTK KAN
SDIDTK

1 BINTUNAN
2 AIR LAKOK
3 SELOLONG
4 SERANGAI
5 SUKA MARGA
6 BATIKNAU
7 PAGARUYUNG
8 D. AMPARAN
9 UPT
10 TB. KLINTANG
11 ULAK TANDING
12 SEKIAU
13 SB. TUNGGAL
14 SABAN JAYA
15 BERINGIN
16 AI SOLOK
17 PANINJAU
18 AIR LIMAS I
19 AIR LIMAS II
20 AMBAR
21 AMTIM
TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau

dr. Kerinadi Pinem, MM

Nip. 19740804 200604 1 010
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : April 2020 Tahun : 2020
Kabupaten BENGKULU UTARA
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

JMLAH BUMIL JMLAH BUMIL PERSALINAN KOMPLIKASI

Sasaran MENDPAT MENDPAT DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI DITOLONG NON MATERNAL VIT A NIFAS KUNJUGAN NIFAS (KF)
TABLET Fe 1 TABLET Fe 3 NAKES DITANGANI (PK)
NO NAMA DESA

PN DI PN DI NON
NAKES MASY MATERNAL NEONATAL PN KF1 KF 2 KF 3
Bumil Bulin Bayi FASYANKES FASYANKES Abs % Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 BINTUNAN 17 16 15 3 17.65 2 11.76 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6.25 1 6.25 0 0 0 0 0 0 1 5.556 1 6.25 1 6.25 1 6
2 AIR LAKOK 15 15 14 5 33.33 2 13.33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6.25 0 0 0 0 0 0
3 SELOLONG D 17 16 15 1 5.882 1 5.882 0 0 0 0 0 0 0 0 2 12.5 2 12.5 0 0 0 0 0 0 1 6.25 2 12.5 2 12.5 2 13
4 SERANGAI 22 21 20 9 40.91 2 9.091 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 33.33 0 0 0 0 0 0
5 SUKA MARGA 6 5 5 8 133 7 116.7 2 33.33 0 0 0 0 0 0 2 40 2 40 0 0 0 0 0 0 0 0 2 40 2 40 2 40
6 BATIKNAU 21 20 19 6 28.57 4 19.05 1 4.762 0 0 0 0 0 0 3 15 3 15 0 0 0 0 0 0 0 0 3 15 3 15 3 15
7 PAGARUYUNG 1 12 12 11 1 8.333 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 D. AMPARAN 16 16 15 4 25 6 37.5 1 6.25 0 0 0 0 0 0 8 50 8 50 0 0 0 0 0 0 2 9.524 8 50 8 50 8 50
9 UPT 6 5 5 3 50 2 33.33 1 16.67 0 0 0 0 0 0 1 20 1 20 0 0 0 0 0 0 0 0 1 20 1 20 1 20
10 TB. KLINTANG 8 8 7 3 37.5 2 25 2 25 0 0 0 0 0 0 2 25 2 25 0 0 0 0 0 0 0 0 2 25 2 25 2 25
11 ULAK TANDING 9 9 8 4 44.44 2 22.22 0 0 0 0 0 0 0 0 1 11.11 1 11.11 0 0 0 0 0 0 2 18.18 1 11.11 1 11.111 1 11
12 SEKIAU 6 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 16.67 1 16.67 0 0 0 0 0 0 3 37.5 1 16.67 1 16.667 1 17
13 SB. TUNGGAL 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 12.5 0 0 0 0 0 0
14 SABAN JAYA 16 15 15 4 25 3 18.75 0 0 0 0 0 0 0 0 2 13.33 2 13.33 0 0 0 0 0 0 2 12.5 2 13.33 2 13.333 2 13
15 BERINGIN 17 16 16 4 23.53 3 17.65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 AI SOLOK 14 13 12 3 21.43 4 28.57 3 21.43 0 0 0 0 0 0 3 23.08 3 23.08 0 0 0 0 1 33.33 1 7.143 3 23.08 3 23.077 3 23
17 PANINJAU 24 23 22 4 16.67 6 25 1 4.167 0 0 0 0 1 0 7 30.43 7 30.43 0 0 0 0 0 0 6 37.5 7 30.43 7 30.435 7 30
18 AIR LIMAS I 16 15 15 2 12.5 2 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 13.33 2 13.33 0 0 0 0 0 0 3 20 2 13.33 2 13.333 2 13
19 AIR LIMAS II 8 7 7 3 37.5 2 25 1 12.5 0 0 0 0 0 0 2 28.57 2 28.57 0 0 0 0 0 0 2 22.22 2 28.57 2 28.571 2 29
20 AMBAR 19 18 17 5 26.32 4 21.05 0 0 0 0 0 0 0 0 3 16.67 3 16.67 0 0 0 0 0 0 3 18.75 3 16.67 3 16.667 3 17
21 AMTIM 12 12 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8.333 1 8.333 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8.333 1 8.3333 1 8
TOTAL 286 273 260 72 25.17 54 18.88 12 4.196 0 0 0 0 0 0 41 15 41 15 0 0 0 0 1 1.667 35 12.15 41 15.02 41 15.018 41 15

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr.Kerinadi Pinem,MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
Kabupaten : BENGKULU UTARA Lampiran : Fomulir 3
S/D Bulan : April 2020 Tahun : 2020
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review From 3 (SARANA PRASARANA)
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU
JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB JMLH SARANA
RUMAH SAKIT SESUAI STANDAR RUJUAKAN KtA

JMLH PKM RSU POSKES JMLH PKT/PRT

MELASNAKAN KLS RS PEMERINTAH RS SWASTA PEMERI PKM PUSTU RS
IBU BALITA JMLH RS NTAH DES TOTAL MELAYANI DI RS P2TP2A MELAKSANAKAN MTBS
NO NAMA DESA JMLH PKM
JMLH PKM JMLH RS MEMILIKI TUMBUH
MAMPU PP MELAKSANAKA MSMPU POLIKLINIK JMLH RS
KEMBANG
N SUPERVASI PPT/PKT
KtP FASLITATIF PONEK KHUSUS
CAKUPA JMLH JMLH JMLH GERIATRI 80-100 % 60-<80 % <60 % BALITA JMLH PKM YG
JMLH JMLH RSU BALITA SAKIT BALITA SAKIT SAKIT YG DI MELAKSNAKA
N (%) RSU RSIA RSIA
YG DI MTBS YG DI MTBS MTBS N MTBS

1 BINTUNAN 0
2 AIR LAKOK 0
3 SELOLONG 0
4 SERANGAI 0
5 SUKA MARGA 0
6 BATIKNAU 0
7 PAGARUYUNG 0
8 D. AMPARAN 0
9 UPT 0
10 TB. KLINTANG 0
11 ULAK TANDING 0
12 SEKIAU 0
13 SB. TUNGGAL 0
14 SABAN JAYA 0
15 BERINGIN 0
16 AI SOLOK 0
17 PANINJAU 0
18 AIR LIMAS I 0
19 AIR LIMAS II 0
20 AMBAR 0
21 AMTIM 0
TOTAL 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau

dr. Kerinadi Pinem, MM

Nip. 19740804 200604 1 010
Kabupaten : BENGKULU UTARA Lampiran : Fomulir 4
S/D Bulan : April 2020 Tahun : 2020
PER TRIWULAN (6 BULAN)
Review From 4 (SARANA PRASARANA)
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

DOKTER UMUM JUMLAH TENAGA PUSKESMAS TERLATIH JUMLAH TENAGA PUSKESMAS TERLATIH
(DU) DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK ASFIKISA BBLR

NO NAMA DESA JMLH JMLH JMLH JMLH DOKTER JMLAH JMLH BDD JUMLH
JMLH JMLH JMLH TOTAL JMLH BIDAN JMLH BDD JMLH
TOTAL DU DI SPOG SpAn SpPD SUB SPESIALIS BIDAN DI PKM BIDAN DESA TGL DI DESA PUNYA DUKUN DUKUN DOKTER BIDAN PERAWAT DOKETER BIDAN PERAWAT
DU PKM JMLH SpA GERIATRI (BDD) BIDAN KIT BERMITRA

1 BINTUNAN 1 1 1 0 1 1
2 AIR LAKOK 1 1 1 1 0 0
3 SELOLONG D 1 1 1
4 SELOLONG 1 1 1 1 0 0
5 SERANGAI 1 1 1 1 0 0
6 SERANGAI D 0 0 0
7 SUKA MARGA 1 1 1 1 0 0
8 BATIKNAU 1 1 1 0 0 0
9 PAGARUYUNG 1 1 1 1 1 1
10 PAGARUYUNG II 0 0 0
11 D. AMPARAN 1 1 1 1 1 1
12 UPT 1 1 1 1 0 0
13 TB. KLINTANG 0 0 0 1 0 0
14 ULAK TANDING 0 0 0 1 0 0
15 SEKIAU 1 1 1 1 0 0
16 SB. TUNGGAL 0 0 0 1 0 0
17 SABAN JAYA 1 1 1 1 1 1
18 BERINGIN 0 0 0 0 1 1
19 AIR SOLOK 0 0 0 1 0 0
20 PANINJAU 0 0 0 1 1 1
21 AIR LIMAS I 0 0 0 1 1 1
22 AIR LIMAS II 1 1 1 0 1 1
23 AMBAR 1 1 1 1 0 0
24 AMTIM 0 0 0 1 0 0
TOTAL 2 2 14 4 14 14 17 8 8 1 1

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr. Kerinadi Pinem, MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
Kabupaten : BENGKULU UTARA Lampiran : Fomulir 4
S/D Bulan : Februari 2020 Tahun : 2020
PER TRIWULAN (6 BULAN)
Review From 4 (SARANA PRASARANA)
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

JUMLAH TENAGA TATA LAKSANA KASUS

JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA
JUMLAH TENAGA PKPR JUMLAH KONSELOR SEBAYA KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN & ANK
TERLATIH MTBS TERLATIH SDIDTK PUSKESMAS TERLATIH SHK
(KtP/KtA)

DIDALAM RS/RSUD/RS
NO NAMA DESA DILUAR SEKOLAH PKM
SEKOLAH BHAYANGKARA
BELUM FASILITATOR
DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT PKM RS TERLATIH TERLATIH PKPR DOKTER BIDAN/ DOKTER
L P L P UMUM/DOKT SPESILIS/TENAG
PERAWAT
ER GIGI A LAINNYA
1 BINTUNAN 0 0 0
2 AIR LAKOK 0 0 0
3 SELOLONG 0 0 0
4 SERANGAI 0 0 0
5 SUKA MARGA 0 0 0
6 BATIKNAU 0 0 0
7 PAGARUYUNG 0 0 0
8 D. AMPARAN 0 0 0
9 UPT 0 0 0
10 TB. KLINTANG 0 0 0
11 ULAK TANDING 0 0 0
12 SEKIAU 0 0 0
13 SB. TUNGGAL 0 0 0
14 SABAN JAYA 1 0 0
15 BERINGIN 0 0 0
16 AI SOLOK 1 0 0
17 PANINJAU 1 0 0
18 AIR LIMAS I 0 1 0
19 AIR LIMAS II 0 0 0
20 AMBAR 0 0 0
21 AMTIM 0 0 0
TOTAL 3 1 1

Mengetahui Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr. Kerinadi Pinem, MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
Kabupaten : BENGKULU UTARA Lampiran : Fomulir 4
S/D Bulan : Februari 2019 Tahun : 2019
PER TRIWULAN (6 BULAN)
Review From 4 (SARANA PRASARANA)
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

JMLH SEKOLAH YG MELAKSANAKAN UKS JMLH SEKOLAH YG MELAKSANAKAN PENJARINGAN JMLH SEKOLAH YG MELAKSANAKAN PEMERIKASAAN BERKALA
JMLH PKM YG
TENAGANYA TLH
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK JMLH PKM YG
NO NAMA DESA MENDAPAT
MEMILIKI LANSIA KIT
PELATIHAN KES.
CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN LANSIA DAN GERIATRI
JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH CAKUPAN
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

1 BINTUNAN
2 AIR LAKOK
3 SELOLONG
4 SERANGAI
5 SUKA MARGA
6 BATIKNAU
7 PAGARUYUNG
8 D. AMPARAN
9 UPT
10 TB. KLINTANG
11 ULAK TANDING
12 SEKIAU
13 SB. TUNGGAL
14 SABAN JAYA
15 BERINGIN
16 AI SOLOK
17 PANINJAU
18 AIR LIMAS I
19 AIR LIMAS II
20 AMBAR
21 AMTIM
TOTAL

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr. Kerinadi Pinem, MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
Kabupaten : BENGKULU UTARA Lampiran : Fomulir 5
S/D Bulan : April 2020 Tahun : 2020
Review From 5 (KEMATIAN)
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

JMLH KEMATIAN JMLH KEMATIAN ANAK

PENYEBAB KEMATIAN ANAK PENYEBABA KEMATIAN ANAK
BALITA (12-59 BLN) (7-18 TAHUM)
JMLH JMLH

TRANSPORTASI
PNEUMONIA
KEMATIAN KAB/KOTA

KECELAKAN
BERDARAH

EHAMILAN
NO NAMA DESA

MALARIA

CAMPAK

DENGUE
PENYAKIT

DEMAM
BALITA (0-59 MELAKSANAK

AKIBAT
DFTERI
TOTAL

DIARE
PENYAKIT

LAIN2
L P BLN) L P TOTAL NAPZA HIV/AIDS MENULAR TIDAK BUNUH DIRI LAIN2 AN AMP
MENULAR

1 BINTUNAN
2 AIR LAKOK
3 SELOLONG
4 SERANGAI
5 SUKA MARGA
6 BATIKNAU
7 PAGARUYUNG
8 D. AMPARAN
9 UPT
10 TB. KLINTANG
11 ULAK TANDING
12 SEKIAU
13 SB. TUNGGAL
14 SABAN JAYA
15 BERINGIN
16 AI SOLOK
17 PANINJAU
18 AIR LIMAS I
19 AIR LIMAS II
20 AMBAR
21 AMTIM
TOTAL

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr. Kerinadi Pinem, MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
Kabupaten : BENGKULU UTARA Lampiran : Fomulir 5
S/D Bulan : April 2020 Tahun : 2020
Review From 5 (KEMATIAN)
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

KEMATIAN IBU HAMIL KEMATIAN IBU KEMATIAN IBU NIFAS SEBAB KEMATIAN IBU JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI
BERSALIN
JUMLAH GGN SISTEM
NO NAMA DESA KEMATIAN
IBU 20 - 34 20 - 34 20 - 34 PENDARAHA HIPERTENSI PEREDARAN GGN
< 20 TH > 35 TH < 20 TH > 35 TH < 20 TH > 35 TH DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2 L P TOTAL L P TOTAL
TH TH TH N
KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
STROKE, DLL)

1 BINTUNAN 0 0 0
2 AIR LAKOK 0 0 0
3 SELOLONG 3 0 3
4 SERANGAI D 3 1 4
5 SUKA MARGA 2 0 2
6 BATIKNAU 1 1 2
7 PAGARUYUNG 0 0 0
8 D. AMPARAN 3 3 6
9 UPT 0 0 0
10 TB. KLINTANG 0 1 1
11 ULAK TANDING 0 1 1
12 SEKIAU 2 1 3
13 SB. TUNGGAL 0 1 1
14 SAMBAN JAYA 1 1 2
15 BERINGIN 0 0 0
3 AIR SOLOK 3 0 3
17 PANINJAU 3 2 5
18 AIR LIMAS I 1 1 2
19 AIR LIMAS II 1 0 1
20 AMBAR 2 1 3
21 AMTIM 0 1 1
TOTAL 25 15 40
Mengetahui, Pengelola Data Program
Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr.Kerinadi Pinem,MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
Kabupaten : BENGKULU UTARA Lampiran : Fomulir 5
S/D Bulan : April 2020 Tahun : 2020
Review From 5 (KEMATIAN)
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL

KEMATIAN POST

BAWAAN/KONG

KEMATIAN BAYI
NEONATORUM

(0 - 11 BULAN)
PENUMONIA
NEONATAL (29

NEONATAL
KEMATIAN
JMLH KEMATIAN 7 - 28

KELAINAN
KELAINAN

KELAINAN
SALURAN

MALARIA
TETANUS

TETANUS
ASFIKASI
JUMLAH
NO NAMA DESA JMLH KEMATIAN 0 - 6 HARI HR - 11 BULAN)

ENITAL

CERNA
SEPSIS

SARAF
DIARE
LAIN2

LAIN2
HARI

JMLH
BBLR
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 BINTUNAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 AIR LAKOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 SELOLONG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SELOLONG T 0 0 0 0 0 0
5 SERANGAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SERANGAI D 0 0 0 0 0 0
7 SUKA MARGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 BATIKNAU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 PAGARUYUNG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PAGARUYUNG II 0 0 0 0 0 0
11 D. AMPARAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 UPT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 TB. KLINTANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 ULAK TANDING 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 SEKIAU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 SB. TUNGGAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 SABAN JAYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 BERINGIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 AI SOLOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 PANINJAU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 AIR LIMAS I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 AIR LIMAS II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 AMBAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 AMTIM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr. Kerinadi Pinem, MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
Kabupaten : BENGKULU UTARA Lampiran : Fomulir 7
S/D Bulan : JANUARI 2019 Tahun : 2019
Review From 7 (KB)
PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BENCANA

PUS BERSALIN DI
NO NAMA DESA FASYANKES YG
KB AKTIF KB PASCA SALIN PUST 4T BER KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT
JUMLAH WUS JUMLAH PUS JUMLAH
4T
PUS MENDAPTKAN KB
PASCA SALIN

AbS % AbS % AbS % AbS % AbS % AbS % AbS %

1 BINTUNAN 236 157 127 80.89172 0 0 0 0
2 AIR LAKOK 194 129 115 89.14729 0 0 0 0
3 SELOLONG 197 132 110 83.33333 0 0 0 0
4 SELOLONG D 0 0 0 0
5 SERANGAI 220 147 129 87.7551 0 0 0 0
6 SERANGAI D 0 0 0 0
7 SUKA MARGA 76 52 43 82.69231 0 0 0 0
8 BATIKNAU 238 159 119 74.84277 0 0 0 0
9 PAGARUYUNG 183 122 106 86.88525 0 0 0 0
10 PAGARUYUNG II 0 0 0 0
11 D. AMPARAN 221 148 119 80.40541 0 0 0 0
12 UPT 107 71 57 80.28169 0 0 0 0
13 TB. KLINTANG 98 66 57 86.36364 0 0 0 0
14 ULAK TANDING 136 91 79 86.81319 0 0 0 0
15 SEKIAU 105 70 59 84.28571 0 0 0 0
16 SB. TUNGGAL 80 54 44 81.48148 0 0 0 0
17 SABAN JAYA 193 131 112 85.49618 0 0 0 0
18 BERINGIN 225 151 129 0.008543 0 0 0 0
19 AIR SOLOK 171 115 101 87.82609 0 0 0 0
20 PANINJAU 193 130 109 83.84615 0 0 0 0
21 AIR LIMAS I 196 130 114 87.69231 0 0 0 0
22 AIR LIMAS II 110 74 60 81.08108 0 0 0 0
23 AMBAR 185 125 109 87.2 0 0 0 0
24 AMTIM 146 98 87 88.77551 0 0 0 0
TOTAL 3510 2352 1898 80.697 0 0 0 0

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr. kerinadi Pinem, MM Marfu'ah, Amd. Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.19750505 200604 2 029
 FORMULIR REKAPITULASI
PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI TERPADU (PKRT)
BULAN : …………………… TAHUN : ………………………..

PUSKESMAS : PERAWATAN BATIKNAU

KABUPATEN/KOTA : BENGKULU UTARA

PELAYANAN
NO SASARAN
KB IMS KRR PP-KtP/A DEKTEKSI DINI JUMLAH TOTAL KETERANGAN
ANC
PELAYANAN KONSELING PELAYANAN LAB KONSELING PELAYANAN KONSELING PELAYANAN LAB/VISUM KONSELING KANKER LEHER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 IBU HAMIL
2 WANITA USIA SUBUR
CALON PENGANTIN

3 REMAJA :
LAKI-LAKI
PEREMPUAN

4 PUS :
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
5 USIA LANJUT :
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH TOTAL

Mengetahui, Pengelola Data Program

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Kesehatan Keluarga

dr. Kerinadi Pinem, MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002

Petunjuk Pengisian
1) Kolom 2 berisi kelompok sasaran
2) Kolom 3 disi jumlah pelayanan ANC kelompok sasaran 11) Kolom 12 disi hasil lab/visum korban jumlah PP-KtP/A kelompok sasaran
3) Kolom 4 disi jumlah pelayanan KB kelompok sasaran 12) Kolom 13 disi konseling PP-KtP/A kelompok sasaran
4) Kolom 5 disi jumlah konseling KB kelompok sasaran 13) Kolom 14 disi pelayanan deteksi dini kaker leher rahim (IVA)
5) Kolom 6 disi jumlah pelayanan IMS kelompok sasaran 14) Kolom 15 disi j pelayanan menurut kelompok sasaran
6) Kolom 7 disi jumlah pelayanan laboratorium IMS kelompok sasaran 15 ) Kolom 16 ketergan disi (klien dirujuk ke pelayanan kesehatan rujukan dst)
7) Kolom 8 disi jumlah konseling IMS kelompok sasaran 16) jumlah total (penjumlahan pelayanan yg diberikan dalam PKRT)
8) Kolom 9 disi jumlah pelayanan kesehatan reproduksi remaja (KRR)
9) Kolom 10 disi jumlah konseling kesehatan reproduksi remaja (KRR)
10) Kolom 11 disi jumlah pelayanan PP-KtP/A kelompok sasaran
 DATA IBU HAMIL RESTI PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU
KECAMATAN BATIKNAU BULAN...................................TAHUN.....................................

Golongan
No Nama Ibu Hamil Nama Suami Alamat Lengkap No. Telepon Umur (Tahun) Gravida HPHT TP Hb (gr/dl) Keterangan Resti
Darah
1 Notijaya Sahudi Paninjau 82374622594 27 tahun G3P2A0 5/31/2016 3/6/2017 A 10,1 gr/dl PEB
2 Fitri Wahyuni Edi Paninjau 82307346181 29 tahun G2P1A0 6/23/2016 3/30/2017 AB 10 gr/dl PEB
3 Panti Sardiono Beringin 82273648123 20 tahun G2P1A0 5/22/2016 29-02-2017 A 10 gr/dl KEK
4 Mariati Predi Beringin 85364782134 19 tahun G1P0A0 6/2/2016 3/9/2017 A 10,5 gr/dl KEK
5 Yuni Bambang Air Solok 81298475619 29 tahun G2P1A0 5/14/2016 2/21/2017 B 10 gr/dl KEK
6 Histi Nanang AMBar 85228001228 23 tahun G1P0A0 6/16/2016 3/23/2017 B 10,2 gr/dl KEK
7 Eka Agus setiawan Samban Jaya 81573062414 34 tahun G4P3A0 6/12/2016 3/19/2017 O 10,4 gr/dl KEK
8 Safitri Rodin Beringin 81543526473 21 tahun G1P0A0 5/13/2017 2/20/2017 O 10 gr/dl KEK
9 Destin Jendi Selolong 82282407613 19 tahun G1P0A0 11/11/2016 8/19/2017 B 10 gr/dl UMUR IBU
10 Wulan Epi UPT 82276895676 18 tahun G1P0A0 10/17/2016 7/24/2017 O 10 gr/dl UMUR IBU
11 Winarsih Suponto UPT 82376457768 47 tahun G5P4A0 9/10/2016 6/17/2017 O 10,6 gr/dl UMUR IBU
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Mengetahui, Batiknau,.................................. 2017

Kepala Puskesmas Perawatan Batiknau Bidan Koordinator

dr. Kerinadi Pinem, MM Dasarina Br Tarigan, Amd Keb

Nip. 19740804 200604 1 010 Nip.199802131990032002
2 1 2 5
2 2 2 6
4 0 4 8
6 2 2 10
3 2 3 8
4 2 2 8
3 0 0 3
5 1 4 10
2 1 1 4
4 1 1 6
3 2 2 7
2 0 1 3
2 0 1 3
6 2 0 8
3 1 1 5
3 1 2 6
3 1 3 7
3 0 2 5
2 1 0 3
4 2 2 8
2 0 0 2