Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

JENIS PERALATAN KEADAAN BARANG

JUMLAH JML YG
SESUAI STANDARISASI
NO STANDAR TIDAK DIBUTUHK
PERMENKES NO 15 ADA BAIK RUSAK
MINIMUN ADA AN
TAHUN 2017
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. 1/2 Klem Korcher 1 buah 1 1 -
2. Anuskop 3 buah V
3. Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 1 -
Baki Logam Tempat Alat V
4. Steril Bertutup 1 buah
5. Doppler 1 buah V
6. Gunting Benang 1 buah 1 1 -
7. Gunting Verband 1 buah 1 1 -
8. Korcher Tang 1 buah 1 1 -
9. Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 1 -
10. Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 1 1
Meja Periksa Ginekologi dan 1
11. kursi pemeriksa 1 buah 1
12. Palu Refleks 1 buah v
13. Pen Lancet 1 buah v
14. Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1 1 -
15. Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1 1 -
16. Pinset Bedah 1 buah 1 1 -
17. Silinder Korentang Steril 1 buah V 1
18. Sonde mulut 1 buah v 1
Spekulum Vagina (Cocor 3 -
19. Bebek) Besar 3 buah 3
Spekulum Vagina (Cocor 2 -
20. Bebek) Kecil 2 buah 2
Spekulum Vagina (Cocor 2 -
21. Bebek) Sedang 5 buah 2
22. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 1 -
23. Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 1 --
24. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah V
25. Stetoskop Dewasa 1 buah 1 1 -
26. Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 1 -
Sudip lidah logam / Spatula v 2
27. Lidah Logam panjang 12 cm 2 buah
Sudip lidah logam / Spatula v 2
Lidah Logam panjang 16,5
28. cm 2 buah
29. Tampon Tang 1 buah 1 1 -
30. Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 1 -
31. Termometer Dewasa 1 buah 1 1 -
32. Timbangan Dewasa 1 buah 1 1 -
33. Torniket Karet 1 buah V
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 1 -
2. Flowmeter anak (high flow) 1 buah 1 1 -

Flowmeter neonatus (low 1 -

3. flow) 1 buah ?
4. Lampu periksa 1 buah V
5. Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 1 -
 6. Pengukur tinggi badan anak 1 buah V
Sphygmomanometer dan V
7. manset anak 1 buah
8. Stetoskop pediatric 1 buah V
9. Termometer Anak 1 buah 1 1 -
10. Timbangan Anak 1 buah v
11. Timbangan bayi 1 buah 1 1 -
III. Set Pelayanan KB
Baki Logam Tempat Alat 1 -
1. Steril Bertutup 1 buah 1
2. Implant Kit 1 buah 1 1 -
3. IUD Kit 1 buah 1 1 -
IV. Set Imunisasi
1. Vaccine carrier 1 buah
2. Vaccine Refrigerator 1 buah
V. Bahan Habis Pakai
Sesuai
1. Alkohol Kebutuhan V
Sesuai
2. Benang Chromic Catgut Kebutuhan V
Sesuai
3. Cairan Desinfektan Kebutuhan V
Sesuai
4. Disposable Syringe, 1 cc Kebutuhan V
Disposable Syringe, 2,5 – 3 Sesuai
5. cc Kebutuhan V
Sesuai
6. Disposable Syringe, 5 cc Kebutuhan V
Sesuai
7. Kain Steril Kebutuhan V
Sesuai
8. Kapas Kebutuhan V
Sesuai
9. Kasa Non Steril Kebutuhan V
Sesuai v
10. Kasa Steril Kebutuhan
Sesuai V
11. Lidi kapas Steril Kebutuhan
12. Lubrikan gel 1 tube V
Sesuai
13. Masker Kebutuhan V
Sesuai
14. Podofilin Tinctura 25% Kebutuhan V
Sabun Tangan atau Sesuai
15. Antiseptik Kebutuhan V
Sesuai
16. Sarung tangan Kebutuhan V
VI. Perlengkapanv
1. Ari timer 1 buah 1 1 -
2. Bantal 1 buah v 1
3. Baskom Cuci Tangan 1 buah 1 1 -
4. Celemek Plastik 1 buah V
5. Duk Bolong, Sedang 2 buah V
6. Kasur 1 buah V

7. Kotak Penyimpan Jarum 1 buah 1 1 -

 Bekas
8. Lemari Alat 1 buah 1 1 -
9. Lemari Obat 1 buah v 1
Meteran (untuk mengukur 1
10. tinggi Fundus) 1 buah 1
11. Perlak 2 buah v 2
12. Pispot 1 buah v 1
13. Pita Pengukur Lila 1 buah 1 1
14. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah v 1
15. Sarung Bantal 2 buah v 2
16. Selimut 1 buah 1 1
17. Seprei 2 buah v 2
18. Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah v 1
Sikat untuk Membersihkan v 1
19. Peralatan 1 buah
Tempat Sampah Tertutup 1
yang dilengkapi dengan
20. injakan pembuka penutup 2 buah 1
21. Tirai 1 buah 1 1
22. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah v 1
23. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah v 1
24. Waskom Bengkok Kecil 1 buah v 1
VII. Meubelair
1. Kursi Kerja 4 buah 4 4
2. Lemari Arsip 1 buah 1 1
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah v 1
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB
Sejumlah ibu
yang hamil
1. Buku KIA yang dilayani V
2. Buku Kohort Ibu 1 buah v V
3. Buku Register Ibu 1 buah V v
Formulir dan surat V
keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang Sesuai
4. diberikan Kebutuhan v
Sesuai V
5. Formulir Informed Consent Kebutuhan v
Sesuai V
6. Formulir Laporan Kebutuhan v
Sesuai
7. Formulir Rujukan Kebutuhan
B. KESEHATAN ANAK
1. Bagan Dinding MTBS 1 buah
2. Bagan MTBS 1 buah
3. Buku register Bayi 1 buah
4. Formulir Deteksi Dini Sesuai
Tumbuh Kembang Anak kebutuhan

Formulir Kuesioner Pra

Skrining Perkembangan Sesuai
5. (KPSP) kebutuhan
6. Formulir Laporan Kesehatan Sesuai
Anak Balita dan Prasekolah kebutuhan
 Formulir Laporan Kesehatan Sesuai
7. Bayi kebutuhan
Formulir Pencatatan Balita
Sakit umur 2 bulan sampai 5 Sesuai
8. tahun kebutuhan
Formulir Pencatatan Bayi
Muda umur kurang dari 2 Sesuai
9. bulan kebutuhan
Formulir Rekapitulasi
Laporan Kesehatan Anak Sesuai
10. Balita dan Prasekolah kebutuhan
Formulir Rekapitulasi Sesuai
11. Laporan Kesehatan Bayi kebutuhan
Sesuai
12. Register Kohort Anak Balita kebutuhan
13. Register Kohort Bayi 1 buah
C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang Sesuai
1. diberikan kebutuhan
Sesuai
2. Formulir laporan kebutuhan