Acest Capitol incepe cu definitia general a tulburarii de personalitate care se aplic& tuturor celor 10 tulburdri de personalitate specifice. Tulburaren de personalitate reprezinta un mode] persistent de trairi interioare si comportament care se indeparteaza semnificativ de lanormele specifice mediului cultural din care provine individul, este pervaziv (generalizat) si rigid, debuteaza in adolescen}a sau Ja varsta de adult tanar, este stabil in timp si conduce la suferinta sau disfunctie. Cu fiecare proces de revizuire, in special in cazul unuia de o asemenea amploare, au rezultat diferite puncte de vedere pentru considerarea cdrora s-au depus eforturi substantiale. Din acest motiv tulburarile de personalitate au fost incluse atat in Partea Il cat si in Partea II. Materialul continut in Partea Il reprezinta o actualizare a acelorasi criterii de diagnostic cuprinse in DSM-LV-TR, in timp ce Partea II] include modelul alternativ props pentru diagnosticul tulburarii de personalitate si conceptualizarile dezvoltate de Grupul de lucru pentru capitolul Personalitate si tulburari de personalitate din DSM-5. Pe masura evolufiei acestui domeniu, se spera ca ambele versiuni sA serveasca practicii medicale si, respectiv, noilor teme de cercetare. in acest capitol sunt cuprinse urmatoarele tulburari de personalitate. + Tulburarea de personalitate paranoida se caracterizeaza printr-un tipar de neincredere si comportament suspicios, motivatile celor din jur find interpretate ca rauvoitoare. + Tulburarea de personalitate schizoida se caracterizeaza printr-un tipar de evitare a relatiilor sociale si un grad redus de exprimare a emotiilor. + Tulburarea de personalitate schizotipala se caracterizeaza printr-un tipar de disconfort acut in relafiile interpersonale $i capacitate redusa de a dezvolta relatii apropiate, distorsiuni cognitive sau de perceptie si comportament excentric. *Tulburarea de personalitate antisociala se caracterizeaza printr-un tipar de desconsiderare i incalcare a drepturilor celorlalfi. * Tulburarea de personalitate borderline (de granifa) se caracterizeaza printr-un tipar de instabilitate in relatiile interpersonale, imagine de sine instabila, instabilitate afectiva si impulsivitate accentuata. + Tulburarea de personalitate histrionicd se caracterizeaza printr-un tipar de exprimare excesiva a emofiilor si cSutarea atragerii atentiei celor din jur. *Tulburarea de personalitate narcisista se caracterizeaza printr-un tipar excesiv de grandoare, nevoia intensa de a fi admirat $i lips de empatie. + Tulburarea de personalitate evitanta se caracterizeaz’ printr-un tipar de inhibitie social, sentiment de inadecvare si hipersensibilitate la evaluarile negative, *Tulburarea de personalitate dependenta se caracterizeazd printr-un tipar de comportament de supunere $i dependen{é emotionala, avand la baza nevoia excesiva de a fi protejat de cineva. + Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva se caracterizeazA printr-un tipar de preocupari excesive pentru ordine, perfectionism gi nevoia de control. * Modificarea de personalitate secundara unei afectiuni medicale este o tulbusare persistent& a personalitatii considerata a fi efectul fiziologic direct al unei afectiuni medicale (e.g,, leziune de lob frontal). * Alta tulburare de personalitate specificata gi tulburarea de personalitate nespecificata reprezint& o categorie prevazuta pentru doua situatii: 1) tiparul de personalitate al individului indeplineste criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar sunt prezente trisaturi caracteristice pentru mai multe tulburari de personalitate, neflind ins& 645646 Tulburarile de personalitate indeplinite criteriile complete pentru niciuna dintre ele; sau 2) tiparul de personalitate al individului indeplineste criteriile generale pentru o tulburare de personalitate, dar se considera c& persoana respectiv are 0 tulburare de personalitate care nu este inclusa in clasificarea DSM-5 (e.g,, tulburarea de personalitate pasiv-agresiva). Tulburdrile de personalitate sunt grupate in trei categorii care au la baz asemanari descriptive. Grupul A (engl. cluster) cuprinde tulburrile de personalitate paranoida, schizoida gi schizotipala. Persoanele cu aceste tulburari par adesea bizare sau excentrice. Grupul B cuprinde tulburarile de personalitate antisociala, borderline, histrionica si narcisistd. Persoanele cu aceste tulburari par frecvent teatrale, emotive sau haotice (necontrolate). Grupul C cuprinde tulburarile de personalitate evitanta, dependenta si obsesiv-compulsiva. Persoanele cu aceste tulburari par frecvent anxioase sau fricoase. Trebuie notat c& acest sistem de grupare, desi util in unele contexte de cercetare si educationale, prezinta limitari importante si nu a fost complet yatidat. In plus, indivizii manifesta frecvent cu mai multe tulburari de personalitate simultane, apartinand unor grupuri diferite. Se estimeaza cA prevalenta este de 5,7% pentru tulburarile din Grupul A, 1,5% pentru cele din Grupul B, 6,0% pentru cele din Grupul C $i 9,1% pentru orice tulburare de personalitate, ceea ce indica frecventa crescut& a coexistentei unor tulburari din grupuri diferite. Datele furnizate de studiul National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions 2001-2002 sugereaza c& aproximativ 15% din adultii din SUA au cel putin o tulburare de personalitate. Modele dimensionale pentru tullurarile de personalitate Abordarea diagnostica utilizata in acest manual reprezinta perspectiva taxonomic’ conform creia tulburarile de personalitate sunt sindroame clinice distincte calitativ. O alternativa la aceast4 abordare este perspectiva dimensionalé, conform careia tulburarile de personalitate reprezinta variante de adaptare defectuoasa ale trasaturilor de personalitate, care tind imperceptibil catre normalitate gi una catre alta. Descrierea completé a modelului dimensional al tulbur&rilor de personalitate se regaseste in Partea I]. Grupurile in care sunt cuprinse tulburarile de personalitate din DSM-IV (i.e, bizar-excentric3, dramatic-emotional’ si anxios-timida) pot fi considerate dimensiuni care reprezintd spectrul disfunctiilor personalit&tii de-a lungu! unui continuum cu alte tulburari mintale. Modelele dimensionale alternative au multe elemente in comun si impreund par si acopere domeniile importante ale disfunctiilor personalitatii, Integrarea lor, utilitatea clinica $i relatia cu categoriile de diagnostic ale tulburarilor de personalitate precum si diferitele aspecte ale disfunctiilor personalit&tii sunt in curs de investigare. Tulburarea generala de personalitate Criterii _ A.Un tipar stabil de trairi interioare $i comportament care deviazé marcat de la normele culturale ale mediului in care traiegte individul. Acest tipar se manifesta in dowd (sau mai multe) din urmatoarele domenii: 4.Cognitie (i.e., modul in care este perceput ¢i interpretat sinele, alte persuane $i evenimentele). 2. Afectivitate (i.e., amploarea, intensitatea, labilitatea si caracterul adecvat al raspunsulul emotional). 3. Functionare interpersonala. 4. Controlul impulsurilor. B. Acest tipar persistent este rigid si generalizat la un num&r mare de situafii personale gi sociale. C. Acest tipar persistent cauzeaza disconfort semnificativ clinic sau disfunctie in domeniul social, profesional sau in alte arii importante de funetionare,Tulburarea generala de personalitate 647 D. Tiparul este stabil gi de lung& durata, iar debutul are loc in adolescen a sau la Inceputul perioadei adulte. E. Acest tipar persistent nu poate fi mai bine explicat ca fiind manifestarea sau consecinta une’ alte tulburari mintale, F.Acest tipar persistent nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanje (e.9., 0 substanta de abuz, un medicament) sau altel afectiuni medicale (e.g,, traumatism cranian). Elemente de diagnostic Trisiturile de personalitate reprezinta tipare persistente de perceptie, relationare gi conceptii cu privire la mediul inconjurator gi la propria persoana, care se manifesta in situatii sociale $i personale numeroase si diverse. Numai atunci cind trasaturile de pessonalitate sunt inflexibile si inadaptate, cauzdnd suferinté subiectiva sau afectare functionalé semnificativa, ele reprezinta tulburari de personalitate. Criteriul principal de diagnostic al unei tulburari de personalitate consta intr-un tipar persistent de trairi interioare si comportament care deviaz’i substantial de la normele mediului cultural din care face parte individul si care se manifesta in cel putin doua din urmatoarele domenii: cognitie, afectivitate, functionare interpersonal’ sau controlul impulsurilor (Criteriul A), Acest tipar persistent este rigid si generalizat la un umar mare de situatii personale si sociale (Criteriul B) si conduce la suferint& semnificativa clinic sau la disfunctii in domeniul social, profesional sau in alte arii importante de functionare (Ctiteriul C), Tiparul este stabil gi de lung’ durata, iar debutul poate fi plasat retrospectiv tn adolescenta sau la inceputul perioadei adulte (Criteriul D). Acest tipar nu poate fi mai bine explicat ca fiind manifestarea sau consecin{a altei tulburdri mintale (Criteriul E) si ma poate fi »iribuit efectelor fiziologice ale unei substante (e.g,, 0 substant’ de abuz, un medicament, “xpunerea la 0 substanfa toxic4) sau altei afectiuni medicale (e.g., traumatism cercbral) (Criteriu! F), Exista si criterii specifice de diagnostic pentru fiecare tulburare de personalitate, care sunt mentionate la fiecare tulburare din acest capitol. Pentru a stabili diagnosticul de tulburare de personalitate este necesara evaluarea tiparelor de functionare ale individului pe tot parcursul vietii, iar criteriile unei anumite tulburari de personalitate trebuie s& fie evidente inca de la inceputul perioadei adulte. (nisaturile de personalitate care definesc aceste tulburari trebuie diferentiate gi de tablourile clinice care rezulté ca raspuns ja factori de stres situationali specifici sau de alte tulburari mintale (¢.g,, tulburarea bipolard, depresiva sau anxioasa; intoxicafia cu substante). Medicul trebuie s evalueze stabilitatea trasaturilor de personalitate in decursul timpului si in diferite situatii, Degi uneori este suficient un singur interviu cu pacientul pentru a stabili diagnosticul, de obicei sunt necesare mai multe interviuri efectuate la distant in timp. Evaluarea poate fi complicata si de faptul c4 trasaturile care definesc o tulburare de personalitate sunt considerate normale de citre individ (i.e., trasaturile sunt frecvent ego- sintonice). In aceste cazuri sunt utile informatiile suplimentare furnizate de alte persoane. Debut si evolutie Caracteristicile unei tulburari de personalitate pot fi de obicei recunoscute in timpul adolescentei sau la inceputul perioadei adulte. Prin definitie, tulburarea de personalitate consta intr-un tipar persistent de gandire, traire si comportament relativ stabil in timp. Unele (ulburari de personalitate (in special antisociala si borderline) au tendinfa de a se estompa sau remite cu varsta, acest mod de evolutie nefiind insa valabil pentru altele (e.g,, tulburarile de personalitate obsesiv-compulsiva $i schizotipala). Categoriile tulburirilor de personalitate pot fi aplicate la copii si adolescenti in acele circumstante mai putin obignuite in care se observa ci anumite trasdturi de personalitate inadaptate ale individului sunt persistente, au caracter stabil si nu se limiteaza la un anumit stadiu de dezvoltare sau la o alta tulburare mintala. Este recunoscut faptul ci de cele mai ulte ori tris&turile unei tulburari de personalitate apArute in copilarie nu vor persista neschimbate in viata de adult. Pentru a stabili diagnosticul de tulburare de personalitate la un individ cu varsta sub 18 ani, trsdturile acesteia trebuie sa fi fost prezente cel pain un an. O exceptie de la aceasta regula este tulburarea de personalitate antisociala care nu poate & diagnosticati la pacientii cu varsta sub 18 ani. Desi prin definitie o tulburare de petsonalitate nu trebuie si debuteze mai tarziu de perioada de adult tanair, este posibil ca648 Tulburarile de personalitate pacientii sa nu ajunga in atentia medicului decat relativ tarziu pe parcursul vietii. Uneori o tulburare de personalitate poate fi exacerbata de pierderea unei persoane imporiante (e. partenerul de viata) sau a unei situatii sociale stabile (e.g., un loc de munca). Totusi, aparitia unei tulburari de personalitate dup& perioada de mijloc a vietii impune o evaluare amanuntita pentru a determina daca modificarea de personalitate este cauzata de o alta afectiune medicala sau de o tulburare a consumului de substante, nerecunoscute anterior. Elemente de diagnostic dependente de mediu! cultural in apreciarea functionarii personalitatit trebuie s3 se {in seama de fondul etnic, cultural gi social al individutui. Tulburarile de personalitate nu trebuie confundate cu probleme asociate cu aculturatia consecutiv emigrérii sau cu exprimarea deprinderilor, obiceiurilor, valorilor religioase sau politice specifice mediului cultural de origine al individului. In special atunci cand evalueaza un pacient apartinand unui fond cultural diterit, medicul ar trebui s& obtina informatii suplimentare de la persoane care sunt familiarizate cu mediul cultural al acestuia Elemente de diagnostic dependente de gen Anumite tulbur&ri de personalitate (e.g., tulburarea de personalitate antisociala) sunt mai frecvente la barbati. Altele (e.g., tulburarea de personalitate borderline, hhistrionica si dependent&) sunt diagnosticate mai des la femei. Desi aceste diferente de prevalenta reflect probabil variatia reala pe sexe a acestor tipare, medicul trebuie sé fie prudent pentru a nu supra- sau sub-diagnostica anumite tulburari de personalitate la femei sau la barbati ca urmare a concepfiilor sociale stereotipe cu privire la rolurile si comportamentele specifice genului. Diagnostic diferential Alte tulburari mintale si trasaturi de personalitate. O mare parte din criteriile specifice tulburarilor de personalitate descriu trasaturi (e.g. caracter suspicios, dependenta, insensibilitate) care caracterizeaza si alte tulburari mintale. Diagnosticul de tulburare de personalitate poate fi stabilit doar atunci cand trasaturile sale definitorii au aparut inaintea varstei de adult tanar, caracterizeaza functionarea pe termen lung a individului gi nu se manifesta exclusiv pe parcursul unui episod al altei tulburari mintale. Tulburarile de personalitate pot fi dificil de diferentiat (si nu foarte util) de tulburarile mintale cronice, cum ar fi tulburarea depresiva persistent, care are un debut timpuriu gi evolutie de lunga durata, relativ stabilé. Unele tulburari de personalitate pot avea o relatie de ,,spectru” cu alte tulburari mintale (e.g., tulburarea de personalitate schizotipala cu schizofrenia; tulburarea de personalitate evitanti cu tulburarea anxioas& sociala [fobia sociala]) ca urmare a similitudinilor fenomenologice si biologice sau a agregarii familiale. Tulburarile de personalitate trebuie diferentiate de trasaturile de personalitate care nu ating pragul de severitate pentru o tulburare de personalitate. Trasaturile de personalitate sunt diagnosticate ca tulburare de personalitate doar atunci cand sunt rigide, inadaptate si stabile, cauzand afectare functionala semnificativa sau disconfort subiectiv. Tulburari psihotice. Pentru cele trei tulburri de personalitate care pot fi asociate cu tulburarile psihotice (i.e., paranoida, schizoidé si schizotipala) exista un criteriu de excludere care afirma c& tiparul de comportament nu trebuie si se manifeste exclusiv pe parcursul episoadelor cu elemente psihotice ale schizofreniei, tulburarii bipolare sau depresive, sau al unej alte tulburari psihotice. Atunci cdnd individul are o tulburare mintala persistenta (eg. schizofrenie) care a fost precedata de o tulburare de personalitate, va trebui inregistrata gi tulburarea de personalitate urmata de cuvantul ,,premorbid” intre paranteze. Tulburari anxioase si depresive. Medicul trebuie sa fie atent cand stabileste diagnosticul de tulburare de personalitate pe parcursul unui episod al tulburarii depresive sau anxioase, deoarece aceste afectiumi pot avea elemente simptomatice comune, mimand trasaturile de personalitate si pot face dificil evaluarea retrospectiva a tiparului de functionare pe termen lung al individului.Tulburarea de personalitate paranoida 649 Tulburarea de stres posttraumatic. Atunci cand modificarile de personalitate apar gi persist’ dupa ce pacientul a fost expus unui factor de stres sever, trebuie considerat diagnosticul de tulburare de stres posttraumatic. Tulburari ale consumului de substanfe. Atunci cdnd pacientul are o tulburare a consumului de substante este important s& nu se stabileasc& diagnosticul de tulburare de personalitate exclusiv pe baza comportamentelor care sunt consecinfa intoxicatiei cu substante sau a sevrajului, sau care se asociaz’ cu activititi legate de sustinerea consumului de substante (e.g., comportament antisocial). Modificarea de personalitate secundara unei afectiuni medicale. Atunci cand apar modificari de personalitate persistente ca rezultat al efectelor fiziologice ale unei alte afectiuni medicale (e.g., tumora cerebral), trebuie considerat diagnosticul de tulburare de personalitate secundara unei afectiuni medicale. Tulburarile de personalitate din Grupul A Tulburarea de personalitate paranoida Criterii de diagnostic 301.0 (F60.0) A. Suspiciune gi neincredere generalizat fafa de alti, ale caror gesturi/motive le interpreteaza ca find rauvoitoare, care debuteaza la varsta de adult tanar, se manifesta in diverse situatii gi indeplineste patru (sau mai multe) din urmatoarele criterii: 1.{i suspecteaza pe ceilalfi, fara a avea suficiente argumente, ca jl exploateaza, nedreptajesc sau ingeala, 2. Are dubii cu privire la loialitatea sau increderea pe care o pot acorda prietenilor sau asociatjlor. 3. Evita s& fac& destainuiri altora de teama nejustificaté c& acestia ar putea folosi informatiile impotriva lui. 4, Interpreteaz& remarcile inocente ale altora ca fiind jigniri mascate, iar evenimentele inofensive ca fiind ameninfari ascun: 5. Este ranchiunos $i poarta pica (nu uitd gi nu iarta jignirile, nedreptajile sau tachindrile). 6. Este gata s& reacjioneze cu mnie sau s& contraatace ceea ce crede ca sunt atacuri la persoana sau reputatia sa, desi alte persoane nu le percep ca find atacuri. 7. Au suspiciuni repetate, in absenfa unui indiciu real, cu privire la fidelitatea sojului/sofiei sau a pattenerului sexual. B.Aceste manifestari nu apar exclusiv in cadrul schizofreniei, tulburarii bipolare sau depresive cu simptome psihotice sau al altei tulburri psihotice gi nu pot fi atribuite etectelor fiziologice ale unei alte afectiuni medicale. Nota: Daca aceste criterii sunt indepiinite inainte de debutul schizofreniei, se va adauga termenul ,premorbid’ i.e., ,tulburare de personalitate paranoid (premorbid)’ Elemente de diagnostic Elementul cheie al tulburarii de personalitate paranoide este prezenta unui tipar comportamental stabil si pervaziv caracterizat prin suspiciune gi neincredere generalizats ita de ceilalti, motivele acestora find interpretate ca rauvoitoare. Acest tipar debuteaza la varsta de adult ténar si se manifesta in diverse contexte. Indivizii cu aceasta tulburare presupun c& ceilalti fi exploateaza, nedreptatesc sau ingeala chiar daci nu exist nicio dovada care si sustina aceste convingeri (Criteriul Al). [i suspecteazd, pe baza unor dovezi minime sau chiar fara nicio dovada, pe ceilalti de complot impotriva lor si se asteapta sé fie atacati brusc, in orice moment fi fas% niciun motiv. Aw650 Tulburarile de personalitate frecvent sentimentul cA au fost profund gi ireversibi! prejudiciati de una sau mai multe persoane chiar daca nu exisé nicio dovada obiectiva in acest sens. Au indoieli nejustificate cu privire la loialitatea sau increderea pe care 0 pot acorda prietenilor si asociatilor, iar actiunile acestora sunt minutios observate pentru a dovedi intentiile lor ostile (Criteriul A2) Orice presupusa abatere de la sinceritate sau loialitate este folosité pentru a-gi sustine convingerile anterioare. Sunt surprinsi cand un prieten sau asociat isi dovedeste loialitatea, neputand accepta sau crede acest lucru. Daca au probleme se agteapta ca prietenii ¢i asaciafii sd-i atace sau sa-i ignore. Indivizii cu aceasta tulburare de personalitate evita s facd destainuiri sau si devina apropiati de alte persoane deoarece se tem cA informatiile pe care le impartasesc vor fi folosite impotriva lor (Criteriul A3). Refuza uneori si raspunda la intrebari cu caracter personal, replicind c& aceste informatii ,nu sunt treaba nimanui”. Descopera intelesuri ascunse jignitoare sau amenintatoare in remarci inocente gi evenimente inofensive (Criteriul A4). De exemplu, un individ cu aceasta tulburare poate interpreta o greseala neintentionaté a unui vanzator ca pe o incercare deliberata de a-] insela, sau priveste remarca amuzanta de circumstanta a unui coleg de munca ca pe un atac serios la persoana. Complimentele sunt adesea ristSlmacite (e.g,, un compliment privind o noua achizitie este interpretat eronat drept critica la adresa presupusului sdu egoism; un compliment referitor la realizare este interpretat eronat ca obligatia de a atinge performante mai multe si mai bune). De asemenea pot privi oferta de a fi ajutati drept o acuza c& nu reusesc sa isi indeplineasca obligatiile de serviciu suficient de bine singuri Indivizii cu aceasta tulburare sunt ranchiunosi i incapabili sa vite jignirile, nedreptatile sau tachinarile cdrora cred ci le-au fost victime (Criteriul A5). Glumele inocente pot da nastere unor ostililati extreme, iar resentimentele persist o perioada indelungata. Deoarece sunt permanent atenti la intentiile rauvoitoare ale celorlalti, au adesea sentimentul c& au suferit atacuri la persoand sau reputatie, sau cd au fost prejudiciati in diverse moduri. Sunt oricand gata sa contraatace sau sa reactioneze cu manie la presupuse insulte (Criteriul A6). Indivizii cu aceasta tulburare pot suferi de gelozie patologica, suspectandu-si frecvent sotia sau partenerul sexual de infidelitate fara nicio dovad& concreta (Criteriul A7). Strang ,dovezi” nesemnificative si de circumstanté pentru a-si sustine convingerile de gelozie. Doresc s& detina un control total asupra relatiilor intime pentru a evita sa fie inselati, punand permanent intrebari si verificand unde se afl&, activitatile, intentiile si fidelitatea sotiei sau a partenerului Diagnosticul de tulburare de personalitate paranoida nu va fi stabilit dacé modelul de comportament apare excusiv in cadrul schizofreniei, al tulburdrii bipolare sau depresive cu elemente psihotice sau al altei tulburari psihotice, sau daca poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei afectiuni neurologice (¢.g., epilepsia de lob temporal) sau altei afectiuni medicale (Criteriul B). Elemente asociate care sustin diagnosticul in general, indivizii cu tulburare de personalitate paranoida au dificultati in initierea relatiilor apropiate si probleme in mentinerea acestora. Suspiciunea si ostilitatea lor excesiva se exprima prin caracterul argumentativ direct, prin acuze repetate sau printr-o atitudine de retragere técut’, evident ostila, Deoarece sunt permanent in alerta fat& de potentiale atacuri, actioneaz4 in mod defensiv, ascuns sau ocolit, si par ,,reci” si lipsiti de sentimente tandre. Desi pot da impresia c& sunt obiectivi, rationali gi lipsiti de emottii, de cele mai multe ori afigeaza un registru labil de afecte in care domina exprimarea ostilitatii, invergunarii si sarcasmului, Felul lor de a fi combativ si suspicios va da nastere unui rAspuns ostil din partea celorlalfi, iar acest lucru va servi mai departe pentru a le confirma presupunerile inifiale. Deoarece indivizii cu tulburare de personalitate paranoida nu au incredere in ceilalti, au 0 nevoie excesiva de auto-suficienta gi un sentiment puternic de autonomie. De asemenea sitnt nevoia s& aibA un nivel ridicat de control asupra celor din jur. Sunt adesea rigizi, critici fafa de altii si incapabili sA colaboreze, avand mari dificultati s& accepte ei ingisi criticile venite din partea altora. li pot acuza pe alfii pentru propriile lor defecte. Deoarece contraataca rapid ca raspuns la amenintarile pe care le percep din partea celor din jur, sunt persoane frecvent implicate in litigii si dispute legale. Indivizii cu aceastd tulburare cautéTulburarea de personalitate paranoida 651 si-gi confirme ideile negative preconcepute cu privire la persoanele sau situatiile pe care le tainesc, atribuind celorialfi motivatii rauvoitoare care sunt proiectia propriilor lor temeri. Pot avea fantezii nerealiste de grandoare, au adesea dorinta de a obtine puterea gi un statut social inalt gi de a-si forma prejudectti negative cu privire la ceilalti, in special fat de grapuri populationale diferite de cel din care fac parte, Deoarece prefer formularile simpliste despre fame, sunt circumspecti fafa de situatiile ambigue. Sunt perceputi frecvent ca ,fanatic’” si formeaza ,,culte” sau grupuri foarte coezive cu cei care le Impartasesc sistemul de credinta paranoid. Ca raspuns particular la stres, indivizii cu aceasta tulburare pot manifesta episoade psihotice cu duraté foarte scurt& (minute sau are), in unele cazuri, tulburarea de personalitate paranoida face parte din antecedentele premorbide ale tulburarii delirante sau schizofreniei. Acesti indivizi sunt predispusi s& dezvolte tulburare depresiva major si au risc crescut pentru agorafobie si tulburare obsesiv-compulsiva. Se asociazé frecvent consumul de alcool si alte substante. Cele mai comune tulburari de personalitate cu care este comorbida sunt tilburarea de personalitate schizotipala, schizoida, narcisista, evitanta si borderline. Prevalenta Estimarea prevalentei pentru tulburarea de personalitate paranoida, bazati pe un subesantion de probabilitate din studiul National Comorbidity Survey Replication Partea a l-a, sugereaz& o prevalenti de 2,3%, in timp ce datele furnizate de studiul National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions sugereazi a prevalenti de 4,4%. Debut gi evolutie Tulburarea de personalitate paranoid poate deveni evidenté pentru prima data in copilarie si adolescenta prin caracterul solitar al individului, relatii limitate cu colegii, anxietate social’, randament scolar scézut, hipersensibilitate, idei si limbaj bizare, precum si fantezii particulare. Acesti copii par ,deosebiti” sau , excentrici” si sunt adeseori tachinafi din acest motiv, in egantioanele clinice aceast& tulburare apare mai des la barbafi. Factori de risc gi prognostic Factori genetic ¢i fiziologici. Exist unele dovezi care sustin cresterea prevalentei tulburarii de personalitate paranoide Ja rudele probanzilor cu schizofrenie si agtegarea familial cu tulburarea deliranta de persecutie. Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural Unele tipuri de comportament, influentate de contextul socio-cultural sau de circumstante de viata specifice, pot fi etichetate eronat ca paranoide si pot fi amplificate chiar de procesul evaluarii clinice. Membrii unor grupuri minoritare, emigrantii, refugiatii din motive politice sau economice, sau indivizii cu diferite fonduri etnice pot prezenta un comportament de aparare sau defensiv din cauza lipsei de familiaritate (e.g., bariere de limbaj sau lipsa cunoasterii regulilor si replementarilor) sau ca réspuns la aparenta marginalizare sau indiferenta din partea majoritatii membrilor societafii. La randul lor, aceste tipuri de comportament pot genera sentimente de ménie si frustrare la cei care au de a face cu acesti indivizi, conducdnd la formarea unui cerc vicios de neincredere reciproca, care nu trebuie confundata cu tulburarea de personalitate paranoid’. Unele grupuri etnice pot avea comportamente caracteristice mediului cultural, ce pot fi interprefate eronat ca paranoide. Diagnostic diferential Alte tulburdiri mintale cu simptome psihotice. Tulburarea de personalitate paranoid poate652 Tulburarile de personalitate fi diferentiat& de tulburarea deliranta de persecutie; de schizofrenie; ¢i de tulburarea bipolara sau depresiva cu simptome psihotice deoarece toate aceste tulburari se caracterizeaz printr- © perioada cu simptome psihotice persistente (e.g., idei delirante si halucinatii). Pentru a stabili diagnosticul suplimentar de tulburare de personalitate paranoida, aceasta trebuie si fi fost prezenta inainte de debutul simptomelor psihotice si si persiste cand acestea sunt in remisiune. Daca un individ prezinta o alta tulburare mintala persistenta (e.g., schizofrenie) care a fost precedaté de tulburarea de personalitate paranoid&, trebuie inregistrata gi tulburarea de personalitate paranoida, urmatA de termenul , premorbid” intre paranteze. Modificarea de personalitate secundara unei afectiuni medicale. Tulburarea de personalitate paranoida trebuie diferentiata de modificarea de personalitate cauzata de alte afectiuni medicale, in care manifestarile pot fi atribuite efectelor directe ale acestei atectiuni medicale asupra sistemului nervos central. Tulburarile consumului de substanfe, Tulburarea de personalitate paranoida trebuie diferentiata de simptomele ap&rute ca urmare a consumului cronic de substante. Trasturile paranoide asociate cu handicapuri fizice. Tulburarea trebuie diferentiata si de tris&turile paranoide asociate cu aparitia unor handicapuri fizice (e.g,, deficit de auz), Alte tulburari si tras&turi de personalitate. Alte tulburdri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate paranoida deoarece au unele elemente comune. De aceea este important& deosebirea acestor tulburari pe baza diferentelor intre trasaturile caracteristice. insa, daca un individ prezinta trasaturi de personalitate care indeplinesc criteriile pentru una sau mai multe tulburari de personalitate, alaturi de tulburarea de personalitate paranoida, trebuie mentionate toate in diagnostic. Tulburarea de personalitate paranoid si cea schizotipat au in comun caracterul suspicios, retragerea sociala si ideatia paranoida, dar tulburarea de personalitate schizotipali cuprinde si simptome cum ar fi gandirea magic’, experientele perceptive neobisnuite, precum si un mod de gandire si exprimare bizar. Indivizii al cAror comportament indeplineste criteriile pentru tulburarea de personalitate schizoida sunt adesea perceputi ca strani, excentrici, reci si retrasi, dar de obicei nu prezinti ideatie intens paranoida. Tendinta indivizilor cu tulburare de personalitate paranoida de a reactiona cu mnie la stimuli nesemnificativi este intalnita si in tulburarile de personalitate borderline si histrionica. Aceste tulburari nu sunt insa asociate obligatoriu cu suspiciune generalizata, Persoanele cu tulburare de personalitate evitanta ezitd gi ele s& acorde incredere celorlalti, dar acest lucru este mai curand urmarea fricii de a fi pusi in dificultate sau de a parea nepotriviti decaét urmarea temerii de intentiile réuvoitoare ale celorlalti. Desi comportamentul antisocial poate fi prezent la unii indivizi cu tulburare de personalitate paranoida, de regula acesta nu este motivat de dorinta de a avea un cigtig personal sau de a- 1 exploata pe ceilalti asa cum se intampla in tulburarea de personalitate antisocial&, ci mai curand poate fi atribuit dorintei de razbunare, Indivizii cu tulburare de personalitate narcisista pot prezenta uneori caracter suspicios, retragere sociala sau alienare, dar aceste elemente reflecta in primul rand teama ca le vor fi descoperite imperfectiunile sau defectele. Trasaturile paranoide pot aparea ca elemente de adaptabilitate, in special in conditii periculoase de mediu. Diagnosticul de tulburare de personalitate paranoida poate fi stabilit numai daca aceste tras&turi sunt rigide, inadaptate si stabile si determina deteriorare functionala semnificativa sau disconfort subiectiv. Tulburarea de personalitate schizoida Criterii de diagnostic 301.20 (F60.1) A. Un tipar pervaziv caracterizat prin lipsa de interes fat de relafille sociale 4 un registru restrans de exprimare a emofiilor in relatiile interpersonale, care debuteaza la varsta de adult tanar, se manifesta in diverse situatii gi indeplineste patru (sau mai multe) din urmatoarele criterii: 1. Nu igi doreste gi nici nu fi fac plcere relatiile apropiate, nici macar s& facd parte dint 0 familie. 2, Aproape intotdeauna alege activitafile solitare.Tulburarea de personalitate schizoida 653 3.Are un interes redus sau nu este interesat deloc de experienje sexuale cu © alta persoana. 4. Exist un numar restrans de activitaji pe care le agreeaza sau niciuna. 5, Nu are aifi prieteni apropiati sau confidenti cu exceptia rudelor de gradul intai. 6. Este indiferent a !auda sau la critica altora. 7.Apare ca 0 persoana rece, distantata emotional, indiferenta si aplatizata afectiv. B.Aceste manifestari nu apar exclusiv in cadrul schizofreniei, tulburarii bipolare sau depresive cu simptome psihotice, altei tulburari psihotice, sau tulburarilor din spectrul autismului gi nu pot fi atribuite efectelor tiziologice ale unei alte afectiuni medicale. Nota: Daca aceste criterii sunt indeplinite inainte de debutul schizofreniei, se va adauga termenul ,premorbid; i.€., ,tulburare de personalitate schizoida (premorbid)’ Elemente de diagnostic Elementul cheie al tulburarii de personalitate schizoide este prezenta unui tipar pervaziv caracterizat prin indiferenta fat de relafiile sociale si un spectru redus de exprimare a emotiilor in situatiile interpersonale. Acest tipar debuteaza la varsta de adult tanar si se manifesta in diverse contexte. Indivizilor cu tulburare de personalitate schizoida le lipseste dorinta de relatii intime, par indiferenti la opostunitatile de a avea relafii apropiate si nu par bucurosi sd facd parte dintr-o familie sau un grup social (Criteriul A1). Prefer si-si petreaca timpul singuri decat si se afle in compania altora, Sunt persoane izolate social sau ,singuratice” si aproape intotdeauna aleg activitati solitare sau pasiuni care nu presupun interactiunea cu ceilalti (Criteriul A2). Prefer sarcinile mecanice sau abstracte de tipul jocurilor pe computer sau matematice. Au un interes foarte redus pentru experiente sexuale cu o alta persoana (Criteriul A3) si exist’ putine activititi pe care le agreeaza sau niciuna (Criteriul Ad). De obicei, experientele senzoriale, corporale sau interpersonal cum ar fi plimbarile pe plaja la apus sau activitatea sexuala le produc placere foarte redusa. Acesti indivizi nu au prieteni apropiafi sau confidenti, cu posibila exceptie a rudelor de gradul I (Criteriul A5). Indivizii cu tulburare de personalitate schizoid’ par adesea indiferenti la aprobarea sau ctiticile celorlalti i nu apar afectati de cea ce gandesc alte persoane despre ei (Criteriul A6). Se manifesta ca si cum nu cunosc subtilitatile normale ale interactiunilor sociale si adesea rispund inadecvat la aluzii, motiv pentru care par stangaci sau superficiali si absorbiti de propriile ganduri. De obicei afiseazé o figura ,stearsi”, fara reactii emotionale vizibile $i rareori réspund prin gesturi si expresii faciale, de exemplu cu zAmbete sau aprobari prin inclinarea capului (Criteriul A7). Afirma cd simt rareori emofii puternice ca mania sau bucuria. Prezintd adesea detasare emotionala si dau impresia ci sunt reci si distanfi. Totusi, in situatiile exceptionale in care acesti indivizi se deschid, cel putin temporar, marturisesc ca au avut sentimente dureroase, in special legate de interactiunile sociale. Nu se va stabili diagnosticul de tulburare de personalitate schizoida daca tiparu) de comportament apare exclusiy in cadrul schizofreniei, tulburarii bipolare sau depresive cu simptome psihotice, altei tulburari psihotice sau tulburarilor din spectrul autismului, sau daci poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei afectiuni neurologice (e.g, epilepsia de job temporal) sau unei alte afectiuni medicale (Criteriul B). Elemente asociate care sustin diagnosticul indivizii cu tulburare de personalitate schizoida isi exprima cu mare dificultate mania, chiar sica raspuns la 0 provocare direct’, ceea ce intareste impresia cA sunt lipsiti de emotii. Uneori viata acestor persoane pare lipsita de directie si par si ,esueze” in atingerea scopurilor. Acesti indivizi reactioneaza de abicei pasiv la situatii negative si raspund inadecvat Ja evenimentele de viati importante. Din cauza lipsei abilitatilor sociale si a dorintei de a avea experiente sexuale, acesti indivizi au putini prieteni, stabilesc rareori intalniri de natura romantica gi de obicei nu se casatoresc. Functionarea profesionala poate fi afectaté tn special dac& presupune implicate interpersonala, dar indivizii cu aceasta654 Tulburarile de personalitate tulburare se descurca bine daca lucreaza in conditii de izolare social’. Ca réspuns particular la stres, acesti indivizi pot prezenta episoade psihotice foarte scurte (cu duraté de minute sau ore). In unele cazuri, tulburarea de personalitate schizoid’ poate fi descoperita ca antecedentel premorbid al tulburarii delirante sau schizotreniei. Indivizii cu tulburare de personalitate schizoida pot dezvolta uneori o tulburare depresiv4 majora. Tulburarea de personalitate schizoida apare cel mai frecvent in asociere cu tulburarile de personalitate schizotipala, paranoida si evitanta Prevalenta Tulburarea de personalitate schizoida apare rareori in mediul clinic. Prevalenta tulburarii de personalitate schizoid, estimata pe baza unui subesantion de probabilitate extras din studiul National Comorbidity Survey Replication Partea a Il-a, are valoarea de 4,9%. Datele provenite din studiul National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions 2001-2002 sugereaza o prevalenta de 3,1%. Debut si evolutie Tulburarea de personalitate schizoida poate deveni evident pentru prima data in copilarie si adolescent cand individul prefer3 singuratatea, are relatii reduse cu colegii si randament scolar scazut, ceea ce determina etichetarea lui drept diferit gi il face subiectul tachinarii celorlalti, Factori de risc si Prognostic Factori genetici $i fiziologici. Tulburarea de personalitate schizoid poate avea o prevalent crescuta la rudele indivizilor cu schizofrenie sau tulburare de personalitate schizotipald. Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural Indivizii apartinand diferitelor fonduri culturale manifest uneori un comportament defensiv si o modalitate de relationare care pot fi etichetate eronat drept ,,schizoide”. De exemplu, persoanele care s-au mutat din mediul rural in cél metropolitan pot reactiona prin ,tacealé emotionala” care poate dura cAteva luni si se manifesta prin activitati solitare, registru emotional limitat si alte dificultati de comunicare. Imigrantii din alte tari sunt uneori perceputi ca find reci, ostili saw indiferenti. Elemente de diagnostic dependente de gen Tulburarea de personalitate schizoid este diagnosticata relativ mai des la barbati, la care disfunctia poate fi mai importanta. gnostic diferential Alte tulburari mintale cu simptome psihotice. Tulburarea de personalitate schizoida poate fi diferentiaté de tulburarea deliranta, schizofrenie si tulburarea bipolara sau depresiva cu simptome psihotice, deoarece aceste tulburiri se caracterizeaza printr-o perioad’ de simptome psihotice persistente (e.g., idei delirante gi halucinatii). Pentru a _stabili diagnosticul suplimentar de tulburare de personalitate schizoida, aceasta trebuie si fi fost prezenta inainte de debutul simptomelor psihotice gi s4 se mentina gi dup& remisiunea acestora. Dac un individ are o tulburare psihotica persistenta (e.g., schizofrenie) care a fost precedata de o tulburare de personalitate schizoid4, trebuie inregistrat gi tulburarea de personalitate schizoida, urmata de termenul ,, premorbid” intre paranteze.Tulburarea de personalitate schizotipala 655 Tulburarea din spectrul autismului. Diferentierea indivizilor cu tulburare de personalitate schizoid’ de cei cu forme mai ugoare de tulburare din spectrul autismului poate fi foarte dificil& gi se bazeaza pe deteriorarea mai severa a interactiunilor sociale si pe prezenta unor tipuri de comportament si interese stereatipe. Modificarile de personalitate secundare unei afectiuni medicale. Tulburarea de personalitate schizoida trebuie diferentiaté de modificarile de personalitate cauzate de alte afectiuni medicale, in care manifestarile pot fi atribuite efectelor directe ale acestei afectiuni medicale asupra sistemului nervos central, Tulburarile consumului de substante. Tulburarea de personalitate schizoid% trebuie diferentiat& de simptomele aparute in contextul consumului cronic de substante. Alte tulburari i trasaturi de personalitate. Alte tulburari de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate schizoida deoarece au unele elemente comune. De aceea este importanté deosebirea acestor tulburari pe baza diferentelar intre trasiturile coracteristice. insa, daca un individ prezinta elemente care indeplinesc criteriile pentru una sau mai multe tulburdei de personalitate, pe langa tulburarea de personalitate schizoida, trebuie inregistrate toate aceste diagnostice. Desi unele caracteristici cum ar fi izolarea sociala si registrul limitat de emotii sunt comune pentru tulburarile de personalitate schizoida, schizotipala si paranoid, tulburarea de personalitate schizoida poate fi diferentiat de tulburarea de personalitate schizotipala prin absenta distorsiunilor cognitive si perceptive, gi de tulburarea de personalitate paranoida prin absenta caracterului suspicios si a ideatiei paranoide. (volarea sociala, specificd tulburarii de personalitate schizoide, este diferita de cea din tulburarea de personalitate evitanta, in care poate fi atribuita fricii individului de a fi pus in dificultate sau de a fi considerat inadecvat, precum i anticiparii exagerate ca va fi respins, in schimb, in tulburare de personalitate schizoida lipsa de interes fafa de contextul social si dorinta de contacte sociale sunt mult mai reduse. $i indivizii cu tulburare de personalitate v-compulsiva pot manifesta indiferenta sociala aparenta, izvorata din devotamentul de munca si disconfortul cauzat de emotii, dar acestia isi mentin capacitatea fundamentala de a avea relafii apropiate. Indivizii , singuratici” prezinta si ei trasdturi de personalitate care pot fi considerate schizoide. Aceste traés&turi pot fi insa atribuite tulburarii de personalitate schizoide doar daca sunt rigide gi inadaptate si cauzeaz’ deteriorare functional semnificativa sau disconfort subiectiv. Tulburarea de personalitate schizotipala Criterii de diagnostic 301.22 (F21) A. Un tipar pervaziv caracterizat prin relat{ji sociale gi interpersonale deficitare, marcate de disconfort acut $i capacitate redusé de a dezvolta relafii apropiate, precum si prin distorsiuni cognitive si perceptive gi comportament excentric, care debuteazé la varsta de adult tanar, se manifesta in diverse situajii si indeplineste cinci (sau mai multe) din urmatoarele criterii: 1. Idei de referinta (exclusiv idei delirante de referin}a). 2.Credinte bizare sau gandire magica, ce influenteaz’ comportamentul si sunt in dezacord cu normele culturale (e.g., credinfa in superstifi, clarviziune, telepatie, sau al gaselea simt’; la copii gi adolescenti pot exista fantezii si preocupari ciudate). 3. Experiente perceptive neobisnuite, inclusiv iluzii corporale. 4, Gandire ¢i limbaj bizare (e.g., vorbire vaga, de circumstana, metaforica, supraelaborata Sau stereotipa). 5. Caracter suspicios sau ideatie paranoi 6. Sentimente inadecvate sau limitate. 7. Comportament sau aspect exterior bizar, excentric sau ciudat, 8. Lipsa prietenilor apropiati si a confidentilor, cu exceptia rudelor de gradul intai.656 Tulburarile de personalitate 9. Anxietate sociala excesiva care nu se reduce prin acomadarea la mediu $i are tendinja de a se asocia mai curand cu temeri paranoide decat cu aprecieri negative despre sine. B.Aceste manifestari nu apar exclusiv in cadrul schizofreniei, tulburarii bipolare sau depresive cu simptome psihotice, altei tulburari psihotice sau tulburarilor din spectrul autismului. Nota: Daca sunt indeplinite criteriile pentru tulburarea de personalitate inainte de debutul schizotreniei, se va adauga termenul ,premorbid’ e.g., ,tulburare de personalitate schizotipala (premorbid)* Elemente de diagnostic Elementul cheie al tulburarii de personalitate schizotipale este prezenta unui tipar pervaziv de relatii sociale si interpersonale deficitare, caracterizat prin disconfort acut si capacitate redusa de a dezvolta relatii apropiate, precum si prin distorsiuni cognitive si perceptive si comportament excentric. Acest tipar debuteaza la varsta de adult tanar si se manilesta in diverse situatii Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipala prezinta frecvent idei de referinta (i.¢., interpretarea incorecta a incidentelor ocazionale si a evenimentelor exterioare carora le atribuie o semnificatie particulara si neobisnuita, proprie persoanei respective) (Criteriul Al). Acestea trebuie diferentiate de ideiie delirante de referinta in care presupunerile sunt inlocuite prin convingeri delirante. Astfel de indivizi sunt superstitiosi sau preocupati de fenomene paranormale care nu se incadreaza in nomelor grupului cultural cdruia ii apartin (Criteriul A2). Au sentimentul ca detin puteri speciale in anticiparea evenimenielor care urmeazé sa se intample sau c& pot citi gandurile celorlalti. Cred uneori ca ii pot controla prin puteri magice pe altii, fie direct (e.g., are convingerea ca sofia a scos cainele la plimbare ca rezultat direct al faptului ca individul s-a gandit, cu o ora mai devreme, ci se va intampla acest lucru) fie indirect, prin exercitarea unui ritual magic (e.g., trece de trei ori prin spatele unui anumit obiect pentru a evita un deznodamant nefavorabil). Aceste persoane pot prezenta modificari ale perceptiei (e.g., are impresia c& este prezentd o alta persoand Sau aude o voce soptindu-i numele) (Criteriul A3). Discursul poate contine fraze sau formulari particulare. Acesta este adesea lax, cu digresiuni sau vag, dar fara deraieri sau incoerenta (Criteriul Ad). Raspunsurile sunt fie prea concrete fie prea abstracte, iar cuvintele si conceptele sunt uneori utilizate intr-un mod neobisnuit (e.g., individul poate afirma ci nu a fost ,,vorbibil” la lucru). Indivizii cu aceasta tulburare sunt frecvent suspiciosi si pot prezenta ideatie paranoid’ (e.g, isi banuiesc colegii de lucru ca intentioneazd s& le submineze reputatia in fata sefului) (Criteriul A5). De obicei nu sunt capabili s4 manifeste intreaga gama de sentimente $i replici interpersonale necesare unei relafii reusite si din acest motiv par sd interactioneze cu ceilalti intr-o maniera inadecvata, rigida sau lipsita de naturalete (Criteriul A6). Acesti indivizi sunt adesea considerafi bizari sau excentrici din cauza manierismelor neobisnuite, a unui mod de a se imbraca dezordonat, care nu se prea ,,potriveste”, precum si din cauza ignoratii conventiilor sociale curente (e.g,, individul evita contactul vizual direct, poarté haine patate cu cerneala sau neasortate si este incapabil s4 participe la schimbul de replici ironice ale colegilor de munc&) (Criteriul A7). Pentru indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal4, relationarea interpersonala este perceputd ca problematica si nu se simt confortabil sa se apropie de alte persoane. Desi uneori isi exprima nefericirea in Jegatura cu lipsa de relatii, comportamentul lor sugereaz’ o dorinta redusa de contacte apropiate. Prin urmare, de obicei nu au (sau au foarte putini} prieteni apropiati si confidenti cu exceptia rudelor de gradul intai (Criteriul A8). Sunt anxiogi in diverse situatii sociale, in special in cele care presupun contactul cu persoane necunoscute (Criteriul A9). Interactioneaza cu alte persoane atunci cand sunt nevoiti, dar prefera s8 rman izolati deoarece se considera diferiti si au senzafia ca ,nu se potrivesc”. Anxietatea lor social nu este ugor de combatut chiar daca petrec mai mult timp intr-un anumit loc sat devin mai familiari cu celelalte persoane, deoarece anxietatea este cauzata mai degraba de suspiciunile pe care le au privind motivafiile celorlalti. De exemplu, daca participa la trecere, individul cu tulburare de personalitate schizotipala nu se va relaxa cu timpul, ci dimpotriva, va deveni tot mai tensionat si suspicios.Julburarea de personalitate schizotipala, 657 Nu se va stabili diagnosticul de tulburare de personalitate schizotipalé daci tiparul de comportament se manifest’ exclusiv in cadrul schizofreniei, tulburarii bipolare sau depresive cu simptome psihotice, altei tulburari psihotice sau talburarilor din spectrul autismului (Criteriul B). Elemente asociate care sustin diagnosticul Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipala solicit’ adesea tratament pentru simptomele asociate de anxietate sau depresie si nu pentru elementele tulburarii de personalitate in sine. In special ca raspuns la stres, indivizii cu aceasta tulburare pot prezenta episoade psihotice tranzitorii (care persist minute sau ore), dar de obicei acestea au durata insuficienta pentru a stabili un diagnostic suplimentar de tulburare psihoticA scurtd sau tulburare schizofreniforma. In unele cazuri pot aparea simptome psihotice semnificative clinic care indeplinesc criteriile pentru tulburarea psihotici scurta, tulburarea schizofreniformé, tulburarea deliranta sau schizofrenie. Peste jumatate din pacienti au in istoric cel putin un episod depresiv major. Intre 30 si 50% din indivizii diagnosticati ca aceasta tulburare au un diagnostic simultan de tulburare depresiva major la internare Tulburarea se asociaza frecvent cu tulburarile de personalitate schizoida, paranoid’, evitanti si borderline. Prevalenta In studiile pe comunitati, avand ca obiect tulburarea de personalitate schizotipala, frecventa raportata a fost cuprins’ intre 0,6% in esantionul din populatia norvegiand gi 4,6% in esantionul din populatia $.U.A. Se pare ci prevalenta tulburarii de personalitate ere in populatia clinica este sard (0%-1,9%), 0 prevalent mai mare find estimata in populatia nerala (3,9%) conform studiului National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Debut gi evolutie Tulburarea de personalitate schizotipalé are o evolutie relativ stabil, si numai un mic procent din indivizi progreseaza spre schizofrenie sau alta tulburare psihotica. Tulburarea de personalitate schizotipald poate deveni evident& in copilarie sau adolescent’ si se manifesta prin solitudine, relatii reduse cu colegii, anxietate social’, randament scolar sciaut, hipersensibilitate, ganduri si limbaj ciudate gi fantezii bizare. Acesti copii par ,,ciudati” sau excentrici” si sunt adesea tachinafi din acest motiv. Factori de risc $i prognostic Factori genetici si fiziologici. Tulburarea de personalitate schizotipal8 pare a avea agregare familial gi prevalenté mai mare la rudele biologice de gradul intai ale indivizilor cu schizofrenie decat in populatia generala, Schizofrenia si alte tulburari psihotice par s8 aib& incident ugor crescuté la rudele probanzilor cu tulburare de personalitate schizotipal’. Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural Distorsiunile cognitive si perceptive trebuie evaluate in contextul mediului cultural al individului. Caracteristicile determinate cultural, in special cele care privesc credin{ele si ritualurile religioase, pot s& para schizotipaie unei persoane din exterior, neinformate (e.g., voodoo, discursul in limbi necunoscute, viata dup& moarte, samanismul, citirea gandurilor, al saselea simt, deochiul, credintele magice legate de sanatate si boala). Elemente de diagnostic dependente de gen Tulburarea de personalitate schizotipala este relativ mai frecventd a barbati.658 Tulburarile de personalitate Diagnostic diferential Alte tulburari mintale cu simptome psihotice. Tulburarea de personalitate schizotipala poate fi diferentiata de tulburarea deliranta, schizofrenie si tulburarea bipolara sau depresiva cu simptome psihotice, deoarece acestea din urmd se caracterizeaza printr-o perioada cu simptome psihotice persistente (e.g, idei delirante si halucinatii). Pentru a stabili diagnosticul suplimentar de tulburare de personalitate schizotipala, aceasta trebuie sé fi fost prezenta inainte de debutul simptomelor caracteristice tulburarilor mentionate gi s& persiste dupa remisiunea simptomelor psihotice. Dac& un individ are o tulburare psihotica persistenta (e.g,, schizofrenie) care a fost precedaté de tuiburarea de personalitate schizotipala, trebuie inregistrat& si tulburarea de personalitate schizotipala, urmata de termenul ,, premorbid” intre paranteze. Tulburari de neurodezvoltare, Copiii cu tulburare de personalitate schizotipala pot fi dificil de diferentiat de grupul eterogen al copiilor solitari, bizari, al cdror comportament se caracterizeaza prin izolare social& semnificativa, excentricitate sau bizarerii ale limbajutui, pentru care s-ar aplica mai bine diagnosticul de forme mai ugoare ale tulburarii din spectrul autismului sau tulburari de comunicare verbala. Tulburarile de comunicare pot fi diferentiate prin faptul c& tulburarea de limbaj apare inc& de la inceput si este severa gi prin elementele caracteristice ale deficitului de limbaj, puse in evidenta prin teste speciale. Formele mai usgare ale tulburarilor din spectrul autismului se diferentiaza printr-o lipsa mai mare de participare sociala i emotional precum si prin comportament si preocupari stereotipe. Modificdrile de personalitate secundare unei afectiuni medicale. Tulburarea de personalitate schizotipala trebuie diferenfiata de modificarile de personalitate cauzate de alte afectiuni medicale, in care manifestarile pot fi atribuite efectelor directe ale acestei afectiuni medicale asupra sistemului nervos central. Tulburarile consumului de substante. Tulburarea de personalitate schizotipala trebuic diferentiat& de simptomele aparute ca urmare a consumului cronic de substante Alte tulburari gi trasaturi de personalitate. Alte tulburdri de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate schizotipala deoarece au unele elemente commune. De aceea este importanta deosebirea acestor tulburari pe baza diferentelor intre trasaturile caracteristice. Insa, daca un individ prezinta elemente care indeplinesc criteriile pentru wna sau mai multe tulburari de personalitate, pe langa tulburarea de personalitate schizotipals, trebuie inregistrate toate aceste diagnostice. Desi atat tulburarea de personalitate paranoid’ cat si cea schizoid se caracterizeaza prin retragere social si registru limitat al emotiilor, tulburarea de personalitate schizotipala poate fi diferentiaté de aceasta prin prezenta distorsiunilor cognitive sau perceptive si prin excentricitate sau bizarerie marcata. Atat in tulburarea de personalitate schizotipala cat si in cea evitanta indivizii au putine relatii apropiate; insa, in tulburarea de personalitate evitanta dorinta reala de a avea relatii sociale este limitata de teama de a fi respinsi, pe cand in tulburarea de personalitate schizotipala nu exist dorinta de a avea relatii, ci detasare si indiferenta. Indivizii cu tulburare de personalitate narcisisté pot avea caracter suspicios gi pot manifesta retragere sociala sau alienare, dar in cazul lor aceste trasaturi rezulté in principal din teama de a nu le fi descoperite imperfectiunile sau defectele. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline pot prezenta si simptome tranzitorii de tip psihotic, dar acestea sunt asociate mai curand cu schimbarile de dispozitie ca raspuns la stres (e.g., manie intens&, anxietate, dezamagire) si au un caracter mai net disociativ (e.g., derealizare, depersonalizare). In schimb, indivizii cu tulburare de personalitate schizotipala au mai frecvent simptome persistente de tip psihotic, care se pot agrava in conditii de stres dar sunt mai rar asociate cu simptome afective pronunfate. Desi in tulburarea de personalitate borderline poate exista izolare social, aceasta este de obicei secundar& esecurilor repetate in relatiile interpersonale, cauzate de izbucnirile de mnie gi frecventele schimb&ri de dispozitie, gi nu de lipsa constanta a contactelor sociale si a dorintei de apropiere. {n plus, indivizii cu tulburare de personalitate schizotipala nu prezinta de obicei comportamentul impulsiv si manipulator al indivizilor cu tulburare de personalitate borderline. Totusi, aceste dowd tulburari se asociaza destul deJulburarea de personalitate antisocial 659 frecvent, motiv pentru care diferentierea nu este intotdeauna posibili. Trasdturile schizotipale apSrute in adolescent pot reflecta mai degrabA framantarile emotionale tranzitorii caracteristice varstei, decat 0 tulburare de personalitate durabil’. Tulburarile de personalitate din grupul B Tulburarea de personalitate antisociala Criterii de diagnostic 301.7 (F60.2) A.Un tipar comportamental pervaziv caracterizat prin desconsiderarea si Incaicarea drepturilor celorlalfi, aparut in jurul varstei de 15 ani si care indeplineste trei (sau mai multe) din urmatoarele criterii 4. Incapacitatea de a se conforma normelor sociale gi comportament in afara limitelor legii, caracterizat prin comiterea repetata a unor fapte care au fost motiv de arestare. 2. Ingelatorie, pus& in practic prin minciuni repetate, utilizerea de nume false sau escrocarea altora pentru profit personal sau amuzament. 3. Impulsivitate sau incapacitatea de a planifica o acjiune. 4, Iritabilitate gi agresivitate, manifestate prin contlicte violente rapetate. 5. Nepdsare fata de siguranta personala sau a celorlali, fara a se gandi la consecinte. 6. lresponsabilitate constant&, manifestata prin egec repetat de a avea un loc de munca stabil sau de a-si onora obligatiile financiare. 8. Lipsa de remuscari, manifestata prin indiferenja individului faf& de prejudiciile aduse altora si prin explicarea detasaté a motivelor pentru care a agresat, maltratat sau escrocat alte persoane. 8. Individul are cel putin varsta de 18 ani. C. Exista un istoric de tulburare de conduita cu debut inaintea varstei de 15 ani. D. Comportamentul antisocial nu se manifesta exclusiv in cadrul schizofreniei sau tulburdrii bipolare. Elemente de diagnostic Elementul cheie al tulburarii de personalitate antisociale este prezenja unui tipat pervaziv caracterizat prin desconsiderare gi incalcare a drepturilor celorlalti, care se manifesta din copilarie sau la inceputul adolescentei si continua in viata de adult. Acest tipar comportamental a mai fost denumit psihopatie, sociopatie sau tulburare de personalitate dissociald. Deoarece minciuna si manipularea sunt trasdturile esentiale ale tulburarii de personalitate antisociale, informatiile obtinute din interviul si examenul clinic sistematic trebuie coroborate cu cele obtinute din surse colaterale. Pentru a stabili acest diagnostic, individul trebuie s8 aiba cel pufin varsta de 18 ani (Criteriul B) gi s8 fi avut in istoric simptome ale tulburarii de conduita inaintea varstei de 15 ani (Criteriul C), Tulburarea de conduit presupune un tipar de comportament repetitiv si persistent prin care sunt incalcate drepturile fundamentale ale celorlalti sau normele si tegulile sociale corespunzatoare varstei. Tipurile de compostament specifice tulburarii de conduita se incadreaza in una din urmatoarele patru categorii: agresivitate fata de oameni si animale, distrugerea bunurilor aftora, minciuna sau furt, si incilcarea severd a regulilor. Tiparul de comportament antisocial continua in viata de adult. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocialé sunt incapabili sé se conformeze normelor sociale printr-un comportament care s& respecte legile (Criteriul A1). Comit in mod repetat acte antisociale pentru care sunt pasibili de detentie (indiferent daca sunt arestati sau nu) cum ar fi660 ‘Tulburrile de personalitate distrugerea bunurilor, hirtuirea altor persoane, furtul 9i preferinta pentru ocupatii ilegale. Persoanele cu aceasta tulburare desconsidera dorintele, drepturile gi sentimentele celorlalti. in mod frecvent mint si manipuleazi cu scopul de obtine un profit personal sau din amuzament (e.g., pentru a obtine bani, sex sau putere) (Criteriul A2). in mod repetat mint, folosesc nume false, ii escrocheaza pe altii sau au comportament delicvent. Impulsivitatea se poate manifesta prin incapacitatea de a-si planifica actiumile (Criteriul A3). Deciziile sunt luate sub impulsul momentului, fara a chibzui in prealabil si fara a cantari consecintele actiunilor asupra Geen persoane si a celorlalti; acest lucru poate conduce la schimbari intempestive ale locului de munca, locuintei sau relatiilor. Indivizii cu tulburare de personalitate antisociala au tendinta dea fi iritabili si agresivi si adesea ajung s& se bata sau comit acte de agresiune fizicé (inclusiv lovirea sotiei gi a copiilor) (Criteriul A4). (Actele agresive comise in scop de autoaparare sau de protejare a altora nu sunt considerate valabile pentru acest criteriu.) Acesti indivizi manifesta indiferenta fata de siguranta personala si a altora, fara a se gandi la consecinte (Criteriul A5). Acest lucru se observa in comportamentul la volan (i.e., conduc cu viteza foarte mare, sub influenta alcoolului, fac accidente multiple). Se pot angaja intr-un comportament sexual sau consum de substante cu risc crescut de a avea consecinte periculoase, Adeseori nu au grijé de copil sau il neglijeaz8, punandu-l astfel in pericol. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial au tendinta de a avea un comportament extrem de iresponsabil, care persist (Criteriul A6). Comportamentul iresponsabil fata de munca se traduce prin lipsa unei ocupatii perioade lungi de timp desi dispune de opertunitati de angajare, sau prin renuntarea la mai multe locuri de munca far un plan realist de a-si gasi altul. Se poate manifesta gi printr-un tipar de absente repetate de la serviciu, fara motive medicale. Iresponsabilitatea in domeniul financiar este reflectata de actiuni cum ar fi neachitarea datoriilor, sau incapacitatea de a asigura un ajutor repulat copilului sau altor persoane dependente de el. Indivizii cu tulburare de personalitate antisociala nu au remuscari privind consecintele actiunilor Jor (Criteriul A7). Sunt indiferenti fat de prejudiciile aduse altora sau argumenteaza superficial suferinta pe care au provocat- ©, maltratarea sau furtul de la altii (e.g., , viata este nedreapta”, ,,ratatii merita sa piarda”), Acesti indivizi isi acuza victimele de prostie, neajutorare sau de faptul cd isi merita soarta (eg,, ,,i s-ar fi intamplat oricum”}; de obicei ignora consecintele periculoase ale actiunilor lor: sau pot afisa, pur si simplu, o indiferenta absoluta. In general nu isi imbunatatesc comportamentul si nu isi rascumpara greselile. Au impresia cé tofi sunt acolo pentru a-l ,ajuta pe cel mai bun” si c& orice actiune este justificata pentru a nu fi dat deoparte. Comportamentul antisocial nu trebuie si se manifeste exclusiv in cadrul schizofreniei sau tulburarii bipolare (Criteriu? D). Elemente asociate care sustin diagnosticul Indivizilor cu tulburare de personalitate antisocial le lipseste adesea empatia si au tendinta de a fi duri, cinici si plini de dispret fata de sentimentele, drepturile si suferinta celorlalti. Au 0 parere exageratd si aroganta despre ei insisi (e.g,, considera c& munca obignuita este sub demnitatea lor, sau nu igi pot aprecia realist problemele curente si viitorul) sau sunt excesiv de incpatanati, siguri de ei sau obraznici. Afiseaz4 un farmec lipsit de sinceritate, superficial si pot fi desta? de volubili, exprimandu-se cu usurinté (e.g, utilizeaza termeni tehinici sau jargon, care pot impresiona pe cineva nefamiliarizat cu subiectul), Lipsa empatiei, parerea exagerata despre sine si farmecul superficial sunt caracteristici care au fost incluse in mod obignuit in conceptia traditionalé despre psihopatie, find specifice mai ales acestei tulburari gi reprezentand factori predictivi perttru infractitni recidivante urmate de detentie in inchisori, unde actele criminale, delincventa si agresivitatea sunt probabil nespecifice Acesti indivizi pot fi iresponsabili si isi pot exploata partenerii sexuali. Pot avea un istoric de parteneri sexuali multipli si nu au mentinut niciodata o relatie monogama. Ca p&rinti au un comportament iresponsabil fata de copii care pot suferi de malnutritie, afectiuni cauzate de lipsa unor reguli minime de igiené, sunt dependenti de vecini sau alte persoane care nu locuiesc cu acestia privind alimentatia si ingrijirea. Nu angajeaza o persoana care sé aiba grij& de copilul mic pe durata absentei lor de acas4, sau cheltuie repetat banii necesari pentru nevoile casei. Acesti indivizi pot fi exclugi intr-un mod dezonorant din serviciul militar, nuTulburarea de personalitate antisociala 661 se pot auto-intretine, devin foarte séraci sau chiar igi pierd locuinfa, sau pat petrece multi ani in institufii penitenciare. Comparativ cu populatia general, indivizii cu tulburare de personalitate antisocial au probabilitate mai mare sa isi piard viata prematur din cauze violente (e.g., suicid, accidente, homicid). Indivizii cu aceasté tulburare pot suferi de disforie, acuzdnd o stare de tensiune, incapacitatea de a tolera plictiseala si dispozitie depresiva. Tulburarea se poate asocia si cu tulburari anxioase, depresive, tulburari ale consumului de substante, tulburarea cu simptome somatice, jocul patologic de noroc, si alte tulburari de control al impulsurilor. Indivizii cu tulburare de personalitate antisociala prezinta adesea trasAturi de personalitate care indeplinesc criteriile pentru alte tulburari de personalitate, in special borderline, histrionica gi narcisista. Probabilitatea de a dezvolta o tulburare de personalitate antisocial in perioada de adult este crescuta la indivizii cu tulburare de conduitd instalata in copilarie (inaintea varstei de 10 ani) gi care asociazA o tulburare cu deficit de atentie/hiperactivitate. si neglijarea in copilarie, parinti cu caracter instabil sau nesigue, precum gi disciplina parental inconsecventa cresc riscul ca tulburarea de conduit s4 evolueze catre o tulburare de personalitate antisociala. Prevalenta Rata prevalentei la douasprezece luni a tulburarii de personalitate antisociale, utilizand criteriile de diagnostic din editiile anterioare ale DSM, este cuprinsa intre 0,2-3,3%. Prevalenta cea mai mare a acestei tulburri (peste 70%) a fost identificaté in esantioanele cu barbati care asociau si tulburare a consumului de alcool sau proveneau din clinicile pentru persoane cu abuz de substante, inchisori sau alte institutii de corectie. Prevalenta este mai mare in esantioanele provenite din medii cu conditii socio-economice (i.e., pauperitate) sau socio-cultural (j.¢., imigrare) nefavorabile. Debut $i evolufie Tulburarea de personalitate antisociala are o evolutie cronicd dar se poate estompa sau remite pe masura ce individul inainteaza in varstA, in special dupa decada a patra de viata Desi aceasta remisiune este mai evidenta in ceea ce priveste angajarea in actiuni criminale, se poate produce o atenuare in intregul spectru al comportamentului antisocial si al consumului de substante. Prin definitie, diagnosticul de tulburare de personalitate antisociala nu se poate stabili inaintea varstei de 18 ani. Factori de rise $i prognostic Factori genetici $i fiziologici, Tulburarea de personalitate antisociala apare mai frecvent la rudele biologice de gradul intai ale persoanei cu aceasti tulburare, comparativ cu populatia erala. La rudele bidlogice ale femeilor cu tulburare de personalitate antisociala riscul tinde sa fie mai mare decat la rudele biologice ale barbatilor care au tulburarea. De asemenea, rudele biologice ale indivizilor care au tulburarea au risc crescut de a dezvolta tulburare cu simptome somatice si tulburari ale consumului de substante. In cadrul unei familii in care exjstd un membru cu tulburare de personalitate antisociala, barbatii au o probabilitate mai mare sa aiba tulburare de personalitate antisocialA si tulburdri ale consumului de substanfe, in timp ce femeile au mai frecvent tulburare cu simptome somatic. Insa, in aceste familii existé o prevalent crescut& a tuturor acestor tulburari atat la barbati cat si la femei, comparativ cu populafia general, Studiile de adoptie au aratat cd atat factorii genetici cat si cei de mediu contribuie la riscul de a dezvolta o tulburare de personalitate antisociala. Atit copii adoptati cat gi cei biologici ai parintilor cu tulburare de personalitate antisocial prezinta un rise crescut de a dezvolta tulburare de personalitate antisociala, tulburare cu simptome somatice gi tulburare a consumului de substanfe. Copiii adoptati $i aflati departe de familia de origine seaman’ cu parintii biologici mai mult decat cu parintii adoptivi, dar mediul familial adoptiv influenteaza riscul de a dezvolta o tulburare de personalitate gi psihopatologia asociata.662 Tulburéirle de personalitate Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural Tulburarea de personalitate antisociala pare a fi asociata cu statutul socio-economic precar simediul urban. S-a ridicat problema ca acest diagnostic ar putea fi uneori aplicat gresit la persoanele care locuiesc in zone unde se pare ca un astfel de comportament poate face parte din strategiile de supravietuire. Pentru evaluarea trasaturilor antisociale medicul trebuie sa aiba in vedere mediul social $i economic in care se manifest comportamentul. Elemente de diagnostic dependente de gen Tulburarea de personalitate antisociala apare mult mai frecvent la barbati comparativ cu femeile. S-a ridicat problema ci tulburarea de personalitate antisocialé ar putea fi subdiagnosticata la femei, in special din cauza importantei prea mari acordate elementului de agresivitate din definitia tulburarii de conduita. Diagnostic diferential Diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial nu poate fi stabilit la indivizi cu varsta sub 18 ani si se stabileste numai daca exist un istoric de simptome aparfinind tulburarii de conduitd inaintea varstei de 15 ani. Pentru indivizii cu varsta peste 18 ani se poate stabili diagnosticul de tulburare de conduita numai daca nu sunt indeplinite criteriile pentru tulburarea de personalitate antisociala. Tulburairile consumului de substante. Atunci cand comportamentul antisocial la un adult este asociat cu o tulburare a consumului de substante, nu se stabileste diagnosticul de tulburare de personalitate antisociala cu exceptia situatiei in care semnele tulburarii de personalitate antisocial au fost prezente in copilarie gi continua in viata de adult, Daca atat tulburarea consumului de substante cat gi comportamentul antisocial debuteaza in copilarie si continua s& se manifeste in perioada de adult, se va stabili diagnosticul pentru ambele tulburari daca sunt indeplinite concomitent ambele seturi de criterii, chiar daca se considera cA unele acte antisociale ar putea fi consecinfa tulburarii consumului de substante (e.g., comercializarea ilegalé de droguri, furturi pentru a obtine bani pentru droguri).. Schizofrenia $i tulburarea bipolara. Comportamentul antisocial care apare exclusiv in cadrul schizofreniei sau al tulburarii bipolare nu trebuie diagnosticat ca tulburare de personalitate antisociala. Alte tulburari de personalitate. Alte tulburari de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate antisociala deoarece au unele elemente comune. De aceea este important deosebirea acestor tulburari pe baza diferentelor intre tras&turile caracteristice Insa, dac& un individ prezinta trisaturi de personalitate care indeplinesc criteriile pentru una sau mai multe tulburari de personalitate, alaturi de cea antisocial, trebuie inregistrate toate aceste diagnostic. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocial si narcisista au in comun tendinfa catre un mod de gandire rigid, sunt volubili, superficiali, lipsiti de empatie si profita de ceilalfi. ins& indivizii cu tulburare de personalitate narcisisté nu prezint’ impulsivitate, agresivitate si viclenie. In plus, indivizii cu tulburare de personalitate antisociala nu au o nevoie atat de mare sa fie admirati sau invidiati de alfii, iar indivizii cx tulburare de personalitate narcisista nu au un istoric de tulburare de conduita in copilarie sau comportament criminal ca adulti. Atat indivizii cu tulburare de personalitate antisociala cat gi cei cu tulburare de personalitate histrionica au in comun tendinta cdtre impulsivitate, superficialitate, nevoia de provocare permanent’, nesabuint, seductie si manipulare, ins& persoanele cu tulburare de personalitate histrionicd prezinta emotii exagerate si in mod tipi nu se angajeaz in actiuni antisociale. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionica $i borderline au tendinta de a manipula pentru a obtine suport fizic si emotional, in timp ce indivizii cu tulburare de personalitate antisocial manipuleaza pentru a obfine profit, putere sau alte foloase materiale. Indivizii cu tulburare de personalitate antisocialé sunt mat putin instabili emotional si mai agresivi comparativ cu cei care au tulburare de personalitate borderline. Desi comportamentul antisocial poate fi intalnit la unii indivizi cu tulburare de personalitate paranoid, de obicei acesta nu este motivat de dorinfa de a obtine castigurTulburarea de personalitate borderline 663 personale sau de a profita de ceilalfi, asa cum se intampla in cazul celor cu tulburare de personalitate antisocial, ci mai degraba este cauzat de dorinta de rizbunare. ‘Comportamentul criminal care nu se asociaza cu o tulburare de personalitate. Tulburarea de personalitate antisocial trebuie diferentiat’ de comportamentul criminal in scop de castig, care nu este insotit de modificdrile de personalitate caracteristice acestei tulburéri. Numai atunci cand tras&turile de personalitate antisocial’ sunt rigide, inadaptate gi persistente, provocand disfunctie semnificativa sau disconfort subiectiv, acestea alcatuiesc tulburarea de personalitate antisociala. Tulburarea de personalitate borderline Criterii de diagnostic 301.83 (F60.3) A, Un tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate in relatiile interpersonale, a imaginii de sine si afectivitatii, precum gi prin impulsivitate accentuata, care debuteaza la varsta de adult tandr, se manifest in diverse situatii si indeplineste cinci (au mai multe) din urmatoarele criterii: 4, Eforturi sustinute pentru a evita un abandon real sau imaginar, (Not&: Nu va fi inclus aici comportamentul suicidar sau auto-mutilant cuprins in Criteriut 5). 2. Un tipar de relafil interpersonale instabile si intense, caracterizat prin alternarea intre extremele de idealizare $i devalorizare. 3. Tulburari de identitate: instabilitatea imaginii de sine sau a sentimentul de sine. 4. (mpulsivitate, manifestat& in cel pufin doua situafii potential auto-distructive (e.g., cheltuieli excesive, relatii sexuale periculoase, abuz de substante, condus imprudent, alimentatie ‘compulsiva), (Nota: Nu va fi inclus aici comportamentul suicidar sau auto-mutilant cuprins in Criteriul 5) 5. Comportament suicidar recurent, gesturi sau ameninjri cu suicidul, sau comportament auto-mutilant. 6. Instabilitate afectiva produsa de reactivitatea dispozitiei (e.g., disforie episodica intensa, iritabilitate sau anxietate, care dureaza de obicei cateva ore ¢i rareori mai mult de cateva zite), 7. Sentimentul cronic de vid interior. 8. Manie nemotivata si intens& sav dificultatea de a o controla (é.g., crize frecvente de furie, stare permanenta de iritabilitate, episoade repetate de violenfa fizica). 9. Ideatie paranoida tranzitorie, sau simptome disociative severe, legate de stres. Elemente de diagnostic Elementul cheie al tulburarii de personalitate borderline este prezenta unui tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate in relafiile interpersonale gi a imaginii de sine, instabilitate afectiva, precum si impulsivitate accentuata, care debuteaza la varsta de adult tanar gi se manifest in diverse situatii. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline depun eforturi sustinute pentru a evita abandonul real sau imaginar (Criteriul 1). Perceptia unei separari sau respingeri iminente sau pierderea suportului exterior pot duce la schimbari profunde ale imaginii de sine, atective, cognitive si de comportament. Acesti indivizi sunt foarte sensibili ta stimulii din mediu. Resimt o frica intensd de a fi abandonati si sunt foarte iritati chiar si atunci cand sunt lasati singuri pentru o perioada limitata, din motive obiective (e.g. disperare aparuté brusc atunci cind medicul anunta sfargitul consultatiei; panica sau furie atunci cand o persoana importanta pentru individ intarzie doar cateva minute sau trebuie sa anuleze o intalnire). Ei cred c& acest ,abandon’” este determinat de faptul cA sunt considerati ,rai” sau lipsiti de valoare. Frica de abandon este cauzata de incapacitatea de a tolera singuratatea si de nevoia dea avea pe cineva aproape. Eforturile disperate pentru a evita abandonul se manifesta prin actiuni impulsive, cum ar fi auto-mutilarea sau comportamentul suicidar, care sunt descrise separat in Criteriul 5.664 Tulburarile de personalitate Indivizii cu tulburare de personalitate borderline prezinta un model de relatii instabile si intense (Criteriul 2). De obicei isi idealizeaz partenerii romantici de la prima sau a doua intalnire, le cer s& petreacd foarte mult timp impreuné si le impartasesc cele mai intime am&nunte de la inceputul relatiei. Cu toate acestea pot trece rapid de la idealizarea acestor persoane la devalorizarea lor, avand sentimentul ca celuilalt nu-i pasa suficient, nu-i,,ofera” suficient, sau nu fi este suficient timp ,,alituri”. Acesti indivizi pot empatiza gi ajuta alte persoane, dar numai pentru ca se asteapts ca si acestia sd le ofere in schimb ajutorul atunci cand il solicité. Au tendinja de a-si schimba in mod neasteptat si dramatic parerea despre ceilalfi, care sunt priviti alternativ ca binefic&tori sau ru intentionati. Astiel de oscilatii de lao atitudine la alta reflecté dezamagirea fata de o persoana ale carei calitati au fost idealizate sau din partea cdreia se asteapta la respingere sau abandon, Poate fi prezenta o perturbare a identitatii caracterizata prin instabilitatea profunda si constanta a imaginii de sine si a sentimentului de sine (Criteriul 3). Individul sufera schimbari neasteptate si dramatice ale imaginii de sine, caracterizate prin i obiectivelor, valorilor personale si aspiratiilor profesionale, Pot surveni mod! ale parerilor si proiectelor legate de cariera, identitate sexual, valori si categorii de prieteni Acesti indivizi pot trece brusc de la rolul de persoana care solicita cu disperare ajutor, la cel de rizbunator indreptatit pentru c& a fost maltratat in trecut, Deoarece au despre sine o imagine de persoana rea sau pActoas’, indivizii cu aceasta tulburare au ocazional sentimentul ca nu exist. Astfel de trairi apar in situatiile in care indivicul simte c&-i lipseste © relatie, sau © persoani care sa ii ofere sprijin si intelegere. Acesti indivizi pot avea performante scolare sau profesionale mai reduse in contexte nestructurate. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline manifesta impulsivitate in cel putin doua situatii auto-distructive (Criteriul 4). Se pot angaja in comportamente daunstoare: jocul patologic de noroc, alimentatie compulsiva, abuz de substante, cheltuieli exagerate, acte sexuale neprotejate, sau condus imprudent. Indivizii cu aceasta tulburare manifest comportament suicidar recurent, gesturi sau amenintari de suicid sau comportament auto- mutilant (Criteriul 5). Suicidul reuseste la 8-10% din acesti indivizi, iar actele de auto-mutilare (e.g, tdiere sau arsuri) si amenintarile si tentativele de suicid sunt foarte frecvente. Recurenta manifestarilor suicidare este adesea motivul pentru care acesti indivizi cer ajutor. Actele auto-distructive sunt de obicei precipitate de ameninfari de separare sau respingere din partea unor persoane importante care-i ofer& sprijin si ocrotire, sau daci acestea se asteapta ca individul sa isi asume mai multe responsabilit&ti decat este dispus. Auto-mutilarea se poate produce pe parcursul episoadelor disociative si adeseori are rol de calmare, deoarece distrage atentia de la emofiile negative puternice si indeparteazd sentimentul de sine negativ. Indivizii cu Rulburare de personalitate borderline pot avea instabilitate afectiva cauzata de reactivitatea marcata a dispozitiei (e.g,, disforie episodica intensé, iritabilitate sau anxietate care dureazi de obicei cateva ore, si doar rareori mai mult de cateva zile) (Criteriul 6). Dispozitia disforica de fond a celor cu tulburare de personalitate borderline este frecvent intrerupta de episoade de manie, panic& sau disperare, gi de putine ori este inlocuita prin perioade de bine si satisfactie. Aceste episoade reflecta reactivitatea extrema a individului la factori de stres interpersonali. Indivizii cu tulburare de personalitate borderline se pot confrunta cu sentimentul cronic de vid interior (Criteriul 7). Deoarece se plictisesc repede, cauta in mod constant o activitate. Indivizii cu aceasta tulburare manifesta frecvent furie inadecvata si intensa, sau le este dificil s 0 controleze (Criteriul 8). Pot afiga un sarcasm exagerat, un stil caustic constant sau izbucniri verbale de manie, De obicei, furia se manifesta atunci cnd considera ci persoana de suport sau partenerul il neglijeaza, se ascunde, nu se ocupa de el, sau il abandoneaza. Aceste episoade de furie sunt urmate de sentimente de rusine si vinovatie care contribuie la auto-aprecierea negativa. In timpul perioadelor de stres extrem acesti indivizi pot manifesta ideatie paranoida tranzitorie sau simptome disociative (e.g., depersonalizare) (Criteriul 9), dar in general acestea au severitate si durata insuficiente pentru a justifica un diagnostic aditional. Cel mai frecvent, aceste episoade apar ca raspuns la un abandon real sau imaginar. Simptomele sunt adesea tranzitorii, cu durata de cateva minute sau ore. Simptomele se pot remite daca individul are perceptia cé persoana de suport if acorda din nou sprijin i infelegere, sau daca acest lucru se intampla in mod real.Tulburarea de personalitate borderline 665 Elemente asociate care sustin diagnosticul Indivizii cu tulburare de petsonalitate borderline pot avea un model de subminare a propriilor realizari atunci cand sunt aproape de atingerea unui obiectiv (e.g,, abandon scolar chiar inainte de absolvire; regresie important dupa o discutie despre reusita terapiei; distrugerea unei relatii care merge bine exact in momentul in care este evident c& relatia poate dura). Unii indivizi dezvolta simptome de tip psihotic (e.g, halucinatii, distorsiuni ale imaginii corporale, idei de referinja, fenomene hipnagogice) in momente stresante. Indivizii cu aceasta tulburare se pot simti in siguran}é mai curand in prezenja unor obiecte intermediare (i.e, un animal de companie sau un obiect) decat in relatiile interpersonale. Acesti indivizi pot deceda prematur ca urmare a suicidului, in special aceia care prezinti concomitent tulburari depresive sau asociate consumului de substante. Comportamentele de abuz sau tentativele eguate de suicid pot duce la handicapuri fizice. Pierderea repetatd a Jocului de nunca, intreruperea educatiei precum si separarea sau divortul sunt evenimente obisnuite. In istoricul copilariei acestor indivizi exista adesea abuz fizic sau sexual, neglijare, conflicte violente si pierderea prematura a unui parinte, Cele mai frecvente tulburtiri asociate sunt tulburarile depresiva $i bipolasa, tulburarile consumului de substante, tulburarile de comportament alimentar (in special bulimia nervoasa), tulburarea de stres posttraumatic si tulburarea cu deficit de atentie/hiperactivitate, Tulburarea de personalitate borderline se asociaza adeseori cu alte tulburari de personalitate. Prevalenta Prevalenta mediana in populatie a tulburarii de personalitate borderline a fost estimata la 1,6% dar poate ajunge la 5,9%. Prevalenta tulburarii de personalitate borderline este de aptoximativ 6% in centrele de asistenta medical& primard, de aproximativ 10% la pacientii din centrele ambulatorii de sinatate mintati si de aproximativ 20% la pacientii internafi in clinicile de psihiatrie, Prevalenta tulburarii de personalitate borderline poate scidea la grupele de pacienti in varsta. Debut $i evolutie Exist o variabilitate considerabila in ceea ce priveste evolutia tulburarii de personalitate borderline. Tiparul cel mai trecvent de evolutie consta in instabilitate afectiva cronicd cu debut la adultul tanar, cu episoade de lipsa de control al emotiilor si impulsivitate, precum 3i utilizare excesiva a serviciilor de sanatate in general si de sanatate mintala in particular. Disfunctia cauzat& de tulburare $i riscul de suicid sunt maxime in perioada de adult tanar si Se estompeaza treptat cu inaintarea in varsta. Desi tendinta de a avea emotii intense, impulsivitatea $i intensitatea trairii relatiilor se mentin pe tot parcursul vietii, indivizii care accepté interventia terapeutica prezinté ameliorare incepand uneori chiar din primul an de tratament. In decadele 4 si 5 de vial, majoritatea indivizilor cu aceasta tulburare ating 0 stabilitate mai mare in ceea ce priveste functionarea interpersonala si profesionala Urmérirea pe termen lung a indivizilor identificati printre pacientii din ambulatoriu ai centrelor de sanatate mintala araté cA dupa aproximativ 10 ani peste jumatate din acesti indivizi nu mai prezints tiparul de comportament care indeplineste setul complet de criterii pentru diagnosticul tulburarii de personalitate borderline. Factori de risc gi prognostic Factori genetici si fiziolagici. Tulburarea de personalitate borderline este de aproximativ cinci ori mai frecventd la rudele biologice de gradul intai ale celor cu tulburare decat in populatia generals. De asemenea existé un rise familial crescut de a dezvolta tulburari ale consumului de substante, tulburare de personalitate antisociala, si tulburare depresiva sau oipolara. Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural Tiparul de comportament caracteristic tulburatii de personalitate borderline a fost observat in toatl lumea. Adolescentii si adultii tineri cu probleme de identitate (in special dacd se 4sociaz cu consum de substante) pot manifesta tranzitoriu comportamente care ar putea666 Tulburarile de personalitate da in mod eronat impresia unei tulburari de personalitate borderline. Aceste cazuri se caracterizeaza prin instabilitate emotionala, dileme ,,existentiale”, nesiguranta, decizii anxiogene, conflicte referitoare la orientarea sexual si presiuni sociale privind deciderea carierei. Elemente de diagnostic dependente de gen Tulburarea de personalitate borderline este diagnosticati predominant (aproximativ 75%) la femei Diagnostic diferential Tulburarile depresiva si bipolara. Tulburarea de personalitate borderline se asociazé frecvent cu tulburarea depresiva sau tulburarea bipolar, iar atunci cand sunt indeplinite ctiteriile de diagnostic pentru ambele tulburari vor fi mentionate amandoua. Deoarece un episod al tulburarii depresive sau bipolare poate mima tabloul clinic al tulburarii de personalitate borderline, medicul trebuie si evite stabilirea diagnosticului de tulburare de personalitate borderline numai pe baza simptomelor la prezentare, fri a documenta faptul c4 modelul de comportament a avut un debut timpuriu gi evolutie de lung’ durat’, Alte tulburari de personalitate. Alte tulburari de personalitate pot fi confundate cu tulburarea de personalitate borderline deoarece au unele elemente comune. De aceea este importanta deosebirea acestor tulburari pe baza diferentelor intre trasaturile caracteristice. Astfel, daca un individ prezinta trasaturi de personalitate care indeplinesc criteriile pentru una sau mai multe tulburari de personalitate, aldturi de cele pentru tulburarea de personalitate borderline, trebuie inregistrate toate aceste diagnostice. Cu toate ca si tulburarea de personalitate histrionica se poate caracteriza prin cdutarea atentiei celorlalti, comportament manipulator si trecerea rapida de la o stare emotional la alta, tulburarea de personalitate borderline se distinge prin comportament auto-distructiy, intreruperea impulsiva a relatiilor apropiate si sentimentul permanent de gol interior profund gi singuratate. Ideile paranoide si iluziile pot fi prezente atat in tulburarea de personalitate borderline cat si in cea schizotipala, dar in cazul tulburdrii de personalitate borderline aceste simptome au duraté mai scurta, sunt reactii la situatii intrepersonale si raspund la structurarea mediului extern. Tulburarile de personalitate paranoida si narcisista se pot manifesta si ele prin reactii de furie la stimuli minor, dar stabilitatea relativa a imaginii de sine precum si lipsa relativa a comportamentului auto-distructiv, impulsivitatii si a fricii de abandon le diferentiazd de tulburarea de personalitate borderline. Desi atat tulburarea de personalitate antisociala cat si borderline se caracterizeaza prin comportament manipulator, indivizii cu tulburare de personalitate antisocial manifesta acest comportament pentru a obfine un castig personal, putere sau alte beneficii materiale, in timp ce in tulburarea de personalitate borderline scopul este intentia de a produce ingrijorare persoanei de suport. Atat tulburarea de personalitate dependenta cat si borderline se caracterizeaza prin frica de abandon; totusi, indivizii cw tulburare de personalitate borderline reactioneaza la abandon prin sentimente de vid emotional, furie si pretentii, in timp ce indivizii cu tulburare de personalitate dependent devin si mai docili si supusi, cdutand imediat o relatie care sd o inlocuiasca pe prima pentru a primi sprijin si intelegere. Tulburarea de personalitate borderline poate fi diferentiati de tulburarea de personalitate dependenta prin modelul caracteristic de relatii instabile si intense. Modificarile de personalitate secundare unei_afectiuni medicale. Tulburarea de personalitate borderline trebuie diferentiata de modificarile de personalitate cauzate de alte afectiuni medicale, in care manifestarile pot fi atribuite efectelor directe ale acestei afectiuni medicale asupra sistemului nervos central. Tulbur&rile consumului de substanfe. Tulburarea de personalitate borderline trebuie diferenfiata de simptomele cauzate de consumul cronic de substante. Probleme de identitate. Tulburarea de personalitate borderline trebuie diferentiata de problemele de identitate care apar sub forma preocuparilor privind propria identitate, specifice anumitor perioade ale dezvoltarii (e.g., adolescent) si care nu pot fi considerate tulburari mintale.Tulburarea de personalitate histrionica 667 Tulburarea de personalitate histrionica Criterii de diagnostic 301.50 (F60.4) Un tipar comportamental pervaziv caracterizat prin exprimarea excesiva a emofiilor $i cAutarea captarii atentiei celor din jur, care debuteaz’ la varsta de adult tnar, se manifesta in diverse situafii si indeplineste cinci (sau mai multe) din urmatoarele criteri: 1. Se simte incomod in situatiile in care nu se aflé in centrul atentiel, 2. Interacfiunea individului cu alte persoane este adesea nepotrivit comportamentului inadecvat, cu tent& sexuala sau provocatoare, 3. Afigeaza o trecere rapida de la o emofie la alta i exprima emofii superficiale. 4. Individul se foloseste in mod regulat de aspectul sau fizic pentru a atrage atentia asupra sa. 5. Are un stil de exprimare verbala prin care urmAreste sa impresioneze audienja, dar care este superficial gi lipsit de detalii 6. Exprimarea emojiilor este exagerata, teatrala gi dramatica. 7 Individul este sugestibil (poate fi foarte ugor influenfat de alte persoane sau de circumstane). 8, Apreciaza gresit relafiile sale cu cei din jur si considera c& aceste relaii sunt mult mai apropiate decat sunt in realitate, din cauza Elemente de diagnostic Elementul cheie al tulburarii de personalitate histrionice este comportamentul pervaziv ominat de afectivitate exageratd si de c&utare a atragerii atentiei celor din jur. Acest tipar comportamental debuteaza la varsta de adult tanar gi se manifesta in diverse situatii. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic’ se simt neconfortabil sau au sentimentul c& nu sunt apreciafi dacd nu se afla in centrul atentiei (Criteriul 1). Printr-un comportament plin de viata si teatral intentioneaza si capteze atentia si pot crea initial 0 impresie placuta noilor cunostinte prin entuziasmul, aparenta deschidere si modul de a firta, Aceste calitati nu sunt apreciate pentru mult timp, deoarece indivizii cautd permanent sd fie in centrul atentiei. isi atribuie rolul de ,suflet al petrecerii“. Daca nu se afla in centrul atentiei vor actiona intr-un mod dramatic (e.g., exagereaza situatii, inventeaza povesti, sau creeaz o scena) pentru a atrage atentia asupra lor. Aceasta nevoie devine adesea evident& in comportamentul faté de medic (e.g., flateaza, oferd daruri, isi descriu in mod dramatic simptomele somatice si psihologice, care sunt inlocuite prin simptome noi la fiecare vizit). Aspectul fizic si comportamentul indivizilor cu aceast& tulburare sunt adeseori inadecvate, avand tenté sexuali provocatoare sau seducatoare (Criteriul 2), Acesi comportament nu este orientat doar cAtre persoanele fafa de care individul are un interes sexual sau romantic, ci se manifesta in diverse relatii sociale, ocupationale si profesionale, dincolo de normele contextului social. Exprimarea emotiilor poate fi superficiald, cu treceri rapide de la o emotie la alta (Criteriu! 3). Indivizii cu aceasta tulburare se folosesc in mod constant de aspectul lor fizic pentru a focaliza atentia asupsa lor (Criteriul 4). Sunt in mod evident preocupati s4-i impresioneze pe ceilalti prin aspectul exterior si investesc foarte mult timp, energie si bani pentru imbracaminte si ingrijire. ,Vaneaz& complimente” cu privire la aspectul lor fizic si se supara usor si exagerat daca se fac comentarii critice despre felul in care arata, sau pe un fotograf care li se pare cé nu-i flateaza. , Acesti indivizi au un mod de exprimare verbala care urméreste si impresioneze audienta, dar relatarile sunt superficiale si lipsite de detalii (Criteriul 5). [si exprima opiniile folosind un stil emfatic, dar motivatiile profunde sunt de obicei vagi si superficiale, fara a fi sustinute prin fapte $i detalii. De exemplu, un individ cu tulburare de personalitate bistrionica poate afirma ci 0 anumita persoand este o fiinté incdntatoare dar este incapabil sa ofere un exemplu concret de calitati care s& justifice aceasta opinie. Indivizii cu aceasté tulburare se caracterizeaza printr-un stil dramatic, teatral si exprimarea exageraté a emotiilor (Criteriut 6). isi pun in sitwatii jenante prietenii si cunostinfele printr-o manifestare public’ excesiva a emofiilor (e.g., imbratigeaz& cunostinfele ocazionale cu o ardoare exagerata,