DESPUES DE LALONDE: LA CREACION DE LA SALUD' Carol Buck? ace diez aos que se publics el Informe alone (Se jutifiaban ss recomendae Jones? Hens apleado Ins mejores? Lares 2st ct no. Nie Informe ni las decsiones soltcassubsecuentes han logrado que se Zhe conectamentelentomo. Considero que “Tontomo es ens important de los eto Samentos del concepto de campo de asad JeLalonde:sielentornonoesadecusdo,tam- 2ecolocerin la bictogia humana el eto de 2iday norganizacion dela atencn soit. Convient saber cuales son Ton motivos de sreacupaciondelagente, puesto que asfseré Sib valorar si comprende la natwraleza Besuproblema. zQueesloquepreocupahoy ‘on cndadanos de este pas? Les preoespe fh guerra nuclear, ln contaminaigm, el de~ stanpleo, In pobreza y e eimen :Lzs preo- “tps lncaludt Sy sobre todo el cancer, la normedad le Algheimer sida la ex er deSrganos para rspiantePuesto que ia gente iene preoeupaciones muy especf caven el campode la salud, no puede com Tanta Conan Jura of Pubic Heth 1985: 76 tan) Septic cn gering ek cc Meat prender los estrechos azos que existen entre Ia salud y ous otras inquietudes, Mientras no se establezca esa relacién, no se tomarin las medidas necesarias para la creacién de la salud ‘Analizaré ahora los factores que habria que ‘modificar para mejorar la salud, Al elegit tales factores me ha influenciado el concep to de coherencia como base de la salud de Antonovsky. Este autor defini la coherencia ‘como “una orientaciin general que expresa Ja magnitud del profundo sentimiento de confianza constante pero dinamico, de quelos fentomos interno y externo de cada uno son predecibles y de que hay grandes probabil dades de que todo vaya tan bien como 5 razonable esperar” (2). Este concepto no es utopico. En nuestra sociedad, pueden identificarse distints factores del entorno que constituyen grandes obstéculos para la salud, FACTORES DEL ENTORNO. Entornos peligrosos Laviolencta sigue siendo una delascausas mas importantes de mortalidad. Por cada muerte que se produce, hay muchos super ‘ivientes con minusvalias permanentes: La Buck mayor parte de estas muertes se clasfican come accidentes, puesto que no resultan de actos deliberados; sin embargo, en sentido mplio no son accidentales, ya que su causa tadica en las condiciones peligrosas que to- lera nuestra sociedad. Nuestras carreteras, puestros automéviles, nuestros ferrocarriles, puestrosavionesy nucstros edificios podrian ser mucho mds seguros. Casi todas las trage- dias que ocurren en Tas minas, en Ia cons- truccion yen muchas otras industrias se ddeben a negligencia y no a la voluntad divi- fe. El hundimiento de la plataforma petro- lera Ocean Ranger frente a las costos de Terranova es un ejemplo evidente. En mu- chos casos, y ante el miedo al desempleo, los tuabajadores se ven obligados a aceptar condiciones de riesgo manifiesto Eloes pa ticularmente cierto en las zonas ms pobres de Canad, Los mineros de Nueva Escocia ‘pinan queun trabajo peligroso es mejor que no tener trabajo. Como puede tener sentido de ln coherencia una persona que expresase- mjante opinion? Tn el centro de las grandes ciudades, las agresiones se han hecho tan frecuentes que las personas ya no pueden moverse libre- mente en su entome. Ese entorno carece de Coherencia. Aunque por ahora este problema Sfecta sobre todo a algunas poblaciones de los Estados Unidos, debemos comprender que formar parte del futuro de Canada. Algunos de los eausantes de a violencia ur- ‘bana son a su vez victimas de Ia incoheren- ‘da desu entorns ‘La contaminacién también pone en peli lentorno, pero de una forma menos lam: tiva. Aungue no comprendamos todos los efectos que la contaminacién del aire y del ‘agua ejereen en Ia salud, es evidente que ppodemos combatir los riesgos manifiestos, ome Ia contaminacign por mercurio @ por ‘plomo. El problema delacontaminacionexige ‘studios de revision, puesto que una vezque ‘Use produce no puede cerrarse como in [rife Es expecialmente importante recordar ‘sto siempre que tratemos el tema de Ia dis- Posicion de los residuos nucteares. Necesidades hisicasy falta de amenidades Sedicequelasnecesidadesbiisicas del hom bresoncomer arroparse ycobijarse. Dehecho, Ia ropa es, primero, una forma de cobijarse después, una especie de arte, A veces se cree que es solo en los paises del Tercer Mundo. donde no se satsfacen esas necesidades bist. cas. Desde luego, en ellos esto es 100 veces mas frecuente, pero noes exclusivo. En nes. tro pais hay muchas personas que tienen una ingestaalimentaria deficient y viven en condiciones deplorables,Ellosucediayaantes de la ultima recesién econémica. Esta ha sscado la uz una nueva ola de desocupados {que ya no pueden pagar por una alimentacion Yy un alojamiento adecuados. Se han creado. Tefugios y comedores para atender a esta poblacién, Resulta evidente,sinembsrgo, que ‘muchos de los que hoy recurren a estos servi- cos desde hace ya mucho tiempohanrecibida ‘stlariososubsidios sociales insuficientes para Satisfacer ss necesidades bdsicas Qué efectos tiene unanutricién insuicente ‘ena salud? Todos sabemes que las dietas que ‘no saisfacen por completo las necesdades de calorias, vitaminas y minerales influyen desfa- ‘vorablemente en el erecimiento fsico la re- Sstencia las infecciones. Lo que no todo el ‘mundo sabe es que evando son loslactantes y nos pequefios los que reiben estas dita, st desarrollo intelectual queda isremediable- ‘mente afectado(3)Esuna lstima que sehable tanto de ia deta de is sociedades opulentas y de sus efectos nocivos para el corazén y tan poco acerca de ls efectos de las dietas caren- ales enel més importante delos atrbutos del hombre. La otra necesidad bésica, la de cob jarse, apenas necesita comentario, Las proble- tmas de los vagabundos son evidentes para todos. Algo menos evidentes son los efectos de vivir en un lugar demasiado fro en inviernoy demasiado calurosoen verano,dondesushab tantes se encuentran haeinados y donde ape- -nasesposiblerefrigeratycocinarlosalimentos, Estas son as caracteristcss de lo barrios mar ginales. Puesto que habitar uno de estos ba- ‘ies no guarda una relaciGn manifesta con elAesarollo del cincer, el sida, la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades de actusli- ‘Sad tendemos a olvidar que causa y perpetia, ‘tros problemas cle salud mucho mis impor- fantes, pero que no estan de moda, ‘Me te relerido a las necesidades insatisfe- chas, Ahora debo referirme a Ia falta de Smenidades. Una amenidad es algo que con tnbuye a faclitar y hacer agradable la vida. Requerimos algunas, tales como el transpore, clesparcimiento, la bellezayladlstracci6n, para povler desarollar nuestro potencial humano Flay pruebas fisiologicas y picoldgicas de que Tas etividades, os sonidos y las imagenes pla- centers favorccen un funcionamiento épimo ‘dl euenpo y de la mente. Por ejemplo, en un ‘studio recientecon pacientes quirirgicosse ha Comprabado que aquellos que podian ver el paisa desde la vertana de su habitacin se ecuperaban mas pronto (8). La necesidad de transporte no era tan importante en la época en que casi todos viviamos en comunidades pequenas, Un paseo de hilimetro y medio era ocasion de Feereoy placer. La cosa es muy distnta en los jyandes centros urbanos de hoy, en fos que el paseo ya no es ri posible ni iii. El trans porte se ha vuelto costosoy fii, en particu {or para los trabajacores menos privilegiados, ‘bligados a marear sus tarjetas en el relo, le= Vara sus hijos a la gunrderia, buscar alimen- tor baratos, lavar la ropa en lavanderias publica y, muy a menudo, acudir aun centro Aesaludalejadode su lugar de resdencia, Para los dlesempleados que deben buscar trabajo cada dia, el transporte resulta un gosto pro Iibiiwor dieponen del Hempa, pero no del dinero, Elesparcimiento es diffell de conseguir en el entorno urbano moderno. Las i ‘Gones para jugar tenis, golf 0 squash y los gimnasios son earos y pocas personas tienen. Seeeso a ellos. Ademss, e5 dificil que el tra bajador manual, que ha estado haciendo es fuerzos todo el dia, comprenda la necesidad ide seguir ejerciténdose, por muy sano que pueda resultar En cuantoa losnifios, el béis- oly et hockey han dejado de ser pasatiem: Después de Lalonde: Ia reacién del sad pos agradables y se han transformado en Eompeticiones deportivas. De hecho, el hockey se ha convertida en un deporte san- {guinatio, Por todo ello, on muchos los que pprefieren ver los deportes en la televisin, tds que practcatlos “Algunos delos factores que dificultaneles- pparcimiento fsicoestorban también el recreo Intelectual. La television ha pasado a ser et medio fundamental de acceso a la literatura, fl atte y a Ia msica. El objetivo de la tele- vision comercial esla venta de productos. Por tanto, el contenido de sus programas se brienta hacia el potencial de consumo del spectador y no hacia su enriquecimiento intelectual o emocional En lo que a la belleza se refiere, la urbani- _zacin industrial nos ha privado de ella, La ‘que queda se concentra en algunos lugares CEntricos mas vistados por los turistas que [por los residentes, Muchos ciudadanos viven En barrios anodinos y trabajan en sitios sin ‘Ventanas, donde rara vez les legalabrisa oel trino de los pajaros, En las ciudades mis grandes, se desplazan de un sitio a otro 2 travésdetineles: Fruido, daninoparaeloido J perturbador para la mente, ha sustituido a Iatbelleza trabajo estresante, no gratiicante y despersonalizado La revolucién industrial eliminé algunos de Jos trabajos mas agotadores dela humanidad, perotrajoconsigootroproblema:para muchos, tl trabajo no supone ya una satisfaccion crea- tiva Lacontribucion deltrabajadoral producto fcabado ee limita y consiste solo en procesos repetitivos hasta la saciedad. El alivio de la tmonotonia puede conllevar el riesgo de ser eemplazado por un robot. Para mejorar La Cficencia, el cambio de turno ha pasado a Set habitual, sobre todo la rotacién erica Semanal que altera permanentemente el ritmo Cieadiano natural del organismo (5). Un ‘studio hecho en trabajadores industriales ha ‘Gemostrado,queeleambio detueno ye trabajo zn cadena, sobre todo, tienen efectos nocivos Jara la salud fisiea y mental (6) El probleme bora resulla ain més complejo a causa de ‘lamenaza constante del despido. Poca co- ferencia pus haber €n una vida que oscila Inte el trbajo no gratificante y el desempleo. ‘Semuel Buller dijo que un pollo era solo 1 método que wsaba el huevo para hacer ttre huevo. La filasofia de nuestro sistema, ‘conbmico es que una persona es solo él ‘hetodoqueusa undolarparahacer otrodélar. Alslamientoy alienacion Elhombrees gregariopornaturaleza ytiene que tener la oportunidad de dar y recibir ecto, ayuda e informacion, Se ha creado el lérmino apoyo social para deseribir la satis- ‘necion de esta necesidad. Hay cada ver més Srucbas de que las personas aisladas y con frouficiente apoyo social tienden a sufrir tris enfermedades (7). Hay muchas personas Sisladas en nuestra sociedad, partcularmente nie los ancianos, los viudes, los padres sin purely los trabajadores desarraigados que bbuscan empleo “Auin mas angustiosa que el aislamiento es la experiencia de vivir al margen de la so- ‘edad, donde ls oportunidades, valores, pectativasy costumbres del individuo no son {sd la sociedad. Eso es la alienacion, que fect las minoras étnicas, alos inmigrantes fecientes, a los trabajadores migratorios ¥ & todos los gue son rechazadios dislocados por eleambio cultural, Fl famoso estudio de ‘Cassel sobre os efectos dela legada de la in- Gustria a una poblacién de los montes ‘Apalaches demost6 el profundo efecto de la allenacin en la salud (8). Pobreza He situado a la pobreza en sitio lugar porgue esta trae consigo todos los abstseulos Bara le salud que he descrto en los psrrafos Enteriores, Mas que nadie, son los pobres los euck 9 ee que vivenenentomospeligrosos, ls que no Redon satisface sos necsidades basins y Eyrecen de amenidades, los que ocupan putes de trabajo csand los orypan, ere nme ne gathicantesy tue cst ail dios ay Ino Fventes de informacion ye {stimato. Adends de todo est, la pobreza es SSrinsecamente degradant y slienante Esto nportculermente certo cuando el que Ia Sue sabe que In pobre no es el destino Sbigado del ser humane, y po puede dear Se Sienarse cuando ve en lo medios de Smruriacioncomovivelamayorspudient FlloWalter Brown deerbs elocuertemente ‘iengmeno: ©, La pobreza embratece al ombre como una inyeccion continua de oneno, Adormeciéndolo poco = poco 10 enpocte para drsecueria de ls mejores ‘atdades de ou carter, le roba su sentido Ge propanit, mina su confancs © impide God extends pares esenciles de st mismo inti ta vida del mondo que fo rode. Le Uesvia dl amino coret,lenando so vide Gotan Inevtables consderaciones en que Seas Te limita y mexguina perspetiva Sei pendedor” (9. Brown ae ofr 8 Ian Sigdata conic, no la pobreza temporal) cane ode otras persona con sspia- ‘Shnea Los que hansigo bres alegan ue a Statrded Gblignofortaiecer el cariter os pobres permanentes allan Tents Tos piss en que se ha estudio latelacion que teen exrto socal ¥en- fermedad, sehen comprobado elevadastasas tpoatideey isepecida en Tos sctres series de acct An ecu neh Gre paises que dsponen de sistemas de Shud ue Fnancncn public (10-12, EL ENTORNO Y OTROS ELEMENTOS, Hasta aqui he descrito los efectos de lo en- tornos destavorables en la salud. No sera [posible mejorarios tres elementos del campo Le salud de Lalonde sin cambiar el entomo, puesto que todos ellos estin inseparable- Imenteunidos a6)10 Después de Lalonde: a creacin de la salud EH entorno y la biologia humana Las cll doy oe Seana dl cuurpohwiarorespendenalentoro.Stlen- tornbes peigono, pueden reste destsion 2 uot de una lesion el entorno no pro- porconalamuticon adecoada, nose dearro- Inrin corectamente Sin embargo, el efecto delastensionesdelentormo en osreguladores principales del organismo, —el sistema Rerviowo central llandulasendocrinas femucho mas cul Cassel ha revisado lose tdios que demuestran que la acon de tales fncores consist en sumentrls propension a todas Ins enfermacades, tanto seas como mentale (9) El entorno y el estilo de vida Solo es posible adoptar un estilo de vida sano cuando se cuenta con los conociznientos, las oportunidades y la voluntad de hacerlo. Un entorno empobrecido crea multiples obsticulos al conocimiento y a la oporta- fidad, aunque tal vez lo mds importante sea Inerosign dela Voluntad. No es fil anzarse 1 Ta bisqueda positiva de la salud cuando se ‘necesita toda Ia energia disponible solo para tenfrentarse a Jos retos de cada dia. Al con trario, Ia mayor tentacion consiste en busear cl olvido en los habitos menos saludables. House ha comprobado que los trabajadores industiales con tumnos periédicos ytrabajoen cadena son los mayores consumidores de al- cohol y de tabaco (6) Hl entorno y la atencién de salud Las desigualdades de acceso y calidad dela atencion de salud provocadas por el entorne Sse dan hasta en los paises en que dicha ater ‘in est financiada con fondos piiblicos. En Jos Estados Unidos, el pago medio per cipita cde Medicaid es mucha mayor en los blancos {que en los negros (74), En la Gran Bretaha es bien distinta Ia atencion de salud que reciben los rcos y los pobres. Af, se ha comprobado {que los ingresos al hospital delosnins de las clases sociales més bjs se produicen mis po! “urgencias que pr intervencionesplanificadae de diagnésticoy tratamiento (15) Rundle y Wheeler rechazan a opinién de aque los pobresreciben una atencién de salud insuficiente por falta de sofisticaci6n (16) Para ellos, los pobres son dirgidos con mayor frecuencia proveedores quero favorecen las prestaciones preventivas. Efectos acumulados Por sltimo, conviene destacar que el dane que hace al salud un entomo desfavorable ‘Sacumulativoy tne un enorme efecto mul Uplicasor El ecién nacido de una madre de clase social baja y desnutrida tiene més pro- Dabilidades de presentar unbajo peso al acer. El bajo peso al nace incrementa el riesgo de sufeiruna amplia gama delesiones nerviosas, dese parlisis cerebral hasta retraso mental Pero el bajo peso al nacer aumenta mucho mis cl riesgo cuando el lnctante pertenece 3 sna familia pobre (17). Como dice Blaxter, el en tomo social crea sina deaventaja potencial y lego refverza sus efectos (18). Elaspecto mss Dermicioso de la acumnulacin es que persste To largo de generaciones, La pobreas de une ‘generaciin reduce las probabilidades de un racimiento saludable y empeora el entorne del niao que nace. Los miembros de Ia se ‘gunda generacién, més afectados en lo refe- Fonte a'la salud, 1a educacion y el empleo, Crean un entome alin mas desfavorable para Ia tercera Enltima instancia, ne condiciones ros parecen tan desesperadas que no 70s creemos capaces de ayudarles, SOLUCIONES He tratada hasta aquf los problemas con cierto detalle, Ahora me referiré las solu ‘ones. No debe sorprender que tenga més ‘onfianza en los remedios tendientes & corse sit el entomo que en los dirigidos hacia fos btros elementos del campo de la salud de Tlonde. Mi objecidn al Informe Lalonde se basa en que sus recomendlaciones para mejo- rarelentomason demasiado débiles, aunque ho es el tnico con este defect, Draper y sus colegas observaron fallas similares en el Informe dela Merrison Royal Commission de Inglaterra, que no subrayaba la necesidag de influir continva y constructivamente en los tentornos insalubresen lugar de aceptatios de forma pasive (19) La mayor parte de las de- claraciones oficiales en el campo de la salud publica aceptanelentornotaly comes, como tn conjunto de problemas « los que hay que adaptarse. El énfasis del cambio se sitia en el individuo, a menudo expresando Ia comvic- ion de que podrian ahorrarse millones de dares del presupuesto asignad a salud si Jas personas abandonan sus malas costum- bres. No cabe duda de que certos habits, en particular el tabsco y el aleohol, son el origen ‘Senumerosos problemas desalud graves que producen grandes gastos de atencion médica, Sinembargo la correccidn deestos habitos no basta para curar nuestros males, Tampoco ppodemos esperar que se corrijan gracias 81 mero esfuerzo de los individues. Como Sefalan Drapery colaboradores, es necesario enfrentarse alos aspectos mas amplios del en- temo que modelan Iacleceién individal pero {queesespan al control del individo (20) Para ‘que las personas gocen de mejor salud. serd preciso proporcionarles un medio que no les ‘Cause danni fisicon psicaligico. Enese caso ‘serian mucho menotes el deseo y Ia oportu= nidad de adoptar malos habites. ‘Seha dado demasiada importancia ala res- ponsabilidad del individuo en cuanto a st propia salud, lo que ha provocado un av ‘mento del sentido de alienncion en los que Ya Sseencuentran en Ins margenes de a sociedad. Con esto, en realidad, se ha afadido insulto ala agresidn, Nopuede experarse que las per Sonas que acuden a los servicios de bienestar Social se vean motivadasa inerementarel com: tenido proteica y vitaminica de sus dietas cuando su mayor problema es satisfacer el hhambre que tienen. Ahora bien, claro que es posible, si se comprany cocinan ios alimentos Ge forma inteligente,incrementar el valor ne- tritivo de una diets barata, Pero para ello la persona debe disponer de onocimientos cul patios, persistencia, tiempo y una buena cocina, cractersticas que no eon propias de lamayor parte delos que reiben subsidios de beneficencia, Ciertas actividades de promo ‘ign de a salud en el campo de la prevencicn de accidentes resultan igualmente poco rea tas. Los accidentes en el hogar y en la calle son una causa importante de muerte y dis ‘capacidad de los ninos pequenos, Sin em- Dargo, zqué sentido tiene centrarse en la ‘apacidad de unas madres que estan eriando | Sus hijos en entornos que faciltan estos ac- ‘identes? Como seal Blaxter ‘Se busca I soln en la eucacién general o en ln supervision, mas expec, {ue clrecen als forse Ins enfermerss de Sud pablica. Sin embargo, parece evidente Que el remedio depende robre todo de las polities pablicar endientes 9 mejorte el fntornodelas familias pobre la provisn de fspacios seguron pars jugar. el control del lualico en los barrios de viviendas mult familiares, I eiminacion de les efcioe ge constituyen verdaderas trampas en ciso Je Incendi, ls medidartendientes 3 garantoat qe las familaspobres no se veanobligadse { recursie formas peligoaasdecalfacciony fl diseno de viviendae pleas pars falas Jovenes de forma que ins madres puedan ‘ile asus jor de cstnta edad a misma fmpo. No cabe duda dela responsabilidad selaconducta individual, pero ta conducta ‘inevitable en algunos entornue” 8) Recordemos que resulta mucho menos ef- ciente operar un cambio en el individuo que fen el entorno. :Puede uno imaginar la pre- veneién de la Fiebre tifoidea instando a la ‘gente a hervir el agua? Como senal6 Symes, €l cainbio de las personas es una tarea que ‘nunca termina, mientras que el cambio del tentorno es mas duradero (21). Fste efecto se ve claramente en la prevenciéin de la caries ental. La fluoruracion del agua potable esmucho mas eficiente que los programas de cambio dietético y limpieza de los dientes. I Informe Lalonde fue un documento politico y su autor, ministroen el gabinete del fobicrd federal de Canads. Por lo tanto, no £5 nada raro que formulara pocas reeomen: dacones que obligaran econdmicamenteaese gobierno, aunque manifieste preocupacion por los distintos aspectos de la salud. La am- pliaaceptacion de este informe refleja que en ‘ualguier lugar del mundo prevalece el deseo {eno enfrentarse a la amplia gama de obs- ticulos que se oponen a fa salud Para algunos, la solucign radica todavia en una mejor atencién de salud, “Mejor” en este «aso implica tanto un mayor aceso a tipo de stencion que hoy se ofrece como un aumento ela capacidad tecnoldgica dela medicina 5. ‘uno plerde un braze o una piemna en tn acci- dente, Ia solucién consiste en una micro ‘drugia mds avanzada capaz de volvérselos 3 ‘colocar Si un conjunto de facores personales yambientales dan lugar a una enfermedad ‘vascular, la respuesta es una mejor cirugia de trasplantes. Sin embargo, los remedios tec~ nolOgicos estan llegando al limite econémico ylogistico. Por tanto, es cas inconcebible que puedan coexistir un mayor acceso ala aten- Gen de salud y uns euidados cada vez mas ‘oisticados, ‘Algunos de los que se oponen a la solucién tecnolégica proponen en su lugar dar mayor énfasis alos aspectos de cuidado de la medi- cna, prestando mas atencion al refuerz0 de los poyos sociales de los sujetos vulnerables. Por muy atractivoque puedaseresteenfoque, contiene un elementovde riesgo. Los apoyos sociales son importantes, pero el peligro rica en dejar que sustituyan a las reformas ‘sencales. Pudiera ser que loshabitantes de os barrios marginales fueran tratados con mis aleco por los médicos y trabajadores sociales ¥ que Se les apoyara para que se ayudaran lnos a otros. Con eso podrian mitigarse sus dduras condiciones de vida, pero no se erzadi- ‘arian las causas de las mismas. El apoyo 50- ‘ial, para ser verdaderamente efieaz, debe basarseen un gradotalde espetoalindividuo dle modo queeste no tenga acceso alas cond ‘ones que predisponen en a enfermedad y = 1a Tesi6n. Se tata fundamentalmente de ur asunto moral, como reconoci6 en 1983 Mensaje de Ano Nuevo de la Conferencis Fpiscopal Catdlca Canadiense. Por tltimo, debemos considerar los obs culos que se oponen al logeo de un entorne capaz de crear salud, Estos obstacules sor grandes y estin profundamente enraizados Sinembargo,sillegamosa entender loquesot Yy comenzamos a atacarlos sin pausa, Po ‘riamos conseguie el triunfo, ‘Quizds la mds profunda de todas las ba rreras sea de naturaleza flosofica, la creenct de que cierto elemento de swfrimiento form: parte de la condicion humana. Hasta cert unto, es una creencia justficada, puesto qui ldolor, la alliccion ylasoledad nunca podrar ‘liminarse por completo. Ahora en ota cost ¢ admits como inevitable una parte impor ‘ante delsufeimiento. La incitacin biblica “ds dde comer al hambrienta” no debe ser consi erada una excusa para tolerar la pobrezs tronica,Laideade quehay ganadoresy perde ‘ores cierra el paso a la Feforma, Ese past (quedars cerrado definitivamente sila idea st refverea con el argumento err6nco de que Io: Perdedores son aquellos cuyo destino de pende dehaberheredadowunconjuntomalod« [genes, ungueesciertoque un sole gen pued jugar muy malas partidas, esos genes son muy ‘aos. Cari todas las cualidades humanas de penden de una multitud de genes que deter ‘minanel potencial delhombrepara deserrolla! su cuerpo y su mente. El potencial de algun: fesinferlor al de ott, pero al eto et unter tomo favorable todos podrén desarrellar ple znamente su potencial. Un buen entomo pueds reduce la distancia entre ganadores y perde ddores. Ademés, la mejora de algunos aspecter ‘del entomo ayuda a todos los que habstan er 1, cualquiera sea su herencia genética ppurificacion del agua. previene la feby fifoidea y el cera, sndependientemente de inteligencia de Ia persona que beba el agua, Ia inercia es el siguiente obstaculo que Ldebemos considerar. Fl mero esfuerzo de in tyodir na forma bisica es un importante aumento disasvo.Tendemos a sentenos Smtslechos con los remedioe ms cencllon Tor desgracia, estos remedios suclen llegar Gemasiado tarde como pare elt eicaven Bidar un subsiio a pobre cuando puede demostrar que es pobre es un buen Gemplo Seloqueme refers, Podemos pensar quecste tefoqie desapareco cuando las leyes de Beneliencia dela época victoriana fueron Ssttuidas enelsigovotpor los subsidioeso- ile, pero esto certo solo hasta cero so. Fl problema dels programa fins Eidos con nuestras aportaiones cs su d= ontividad. Sef tazado una line igida ¢ trhumana ene los pobres que taba les {enolohacen Sea crendbun aismo cntre Sos, donde deberia exstirun pene “ambien existe inercia, aunque dstnt, cuando emprendemoe un programa dereor tas poco abiciso o demasiede breve para Inga todos ls efectos que se pretondon: Ast fotedi con el programe Hendstart de fos Estados Unidos Este programa estaba dest= ‘ados proporionar exriguedmient inelec- tly emotional als fos preescolares con (arenas culfuraes Se epperaba que incu Slgunos meses de tal eniguecrsent seria ScticentesTodoslosquehanevaluadoel pro. ina coincidenenalrmer quel ganartias fteronproporsonalesalapermanencia de los nif en ef mismo (2), lo que no esorpren- dente Losresultados programa Headstar dlemoestran que un esters incomplete tna forma ce ine, ‘Ontabareraalareformacs a estructura frag: inetd cel aparat peli burrito Ca Sel Ia elaci, el rab, me an Dente a seguridad y et biensta social de penvden de jriadicclones diferentes, lo. que lta posbidad de un con coordina. Enconsecuenci nadie tne una vision de con junto defo que eats maly defo que hay que hacer pace semediaro. Dudo que la solocn dl probiema radique en cea nuevos Gepar tamenton pubemamentates de enlace. Por contrast fa espussa ala ragmentacion de teria busarse en mejorar Ta comunicacin Buck 13 “entrelos organismos quecomparten la respon ‘ibilidad del entorno humane. Deberia haber mejor comunicacién a nivel central, donde se ‘establecen las polticas también a nivel per- férico, donde los funcionarios se enfrentan a Jos complejos problema: de ada individuo. En los limos decenios se han hecho muchos es tudios tericos sobre organizacién y comuni- cacién. Ha llegado el momento de que estos ‘ono-cimientos se apliquen a resolver la fr2g- ‘entacion. Elobstéculo que esta supone tam- bign podria resolverse deotra manera. Cuando ‘muchos grupos independientes hacen planes, ‘ada uno de ellos debe preguntarse:;como ine ‘uiré nuestro plan en la salud de ls personas hacia as que va dirigido? La salud deberiafor- ‘mar parte de cualquier plaificacién, He dejado para el final la barrera mas ppoderosa, la de los intereses individuales, PParalos patronos, propietariosdeedifcis, in ‘versores y contrbuyentes en general, el costo dea reforma supone un fuerte obsticulo ala ‘cién. Nuestros corazones tal vez sean blan dos, pero se endureceran si nos tocan la ‘carters, Noobstante, muy posibleque gran parte del dinero que gastames en redes de se- {uridad pudiera destinarse con mayor efica a a implantar reformas bisicas. Lo més tficaz noes siemprelo mis caro. Pero incluso fungueloses cn Auestrasociedad podria pro ducirse una importante transfereria de dinera sin que nadie perdiera demasiado bienestar. La acumulacion de dinero por el hechode acumlarloes unacargaquealgunes se sentrian contentos de abandonar sino se vieran adoctrinados continuamente en la creencia de que la adquisicion de riquezas es celfin dime del hombre. Es saludable comprender que la reforma podria lared deseguridad de odoslosque {enemos intereses opuestos a esa reforma. La existencia de un grupo indigente supone un riesgo para la mayoria pudiente. En este con- texto, convendriarelexionas sobre la obser- Yaciones de Geoffrey Viekers: "Se necesita ‘lgsin desencadenante para convencer al oc- ‘dente, ocupado y protegido, dela inestabili- iad quces bien evidente paralos desvalidos,14 Después de Lalonde a creacién de asad ae —— eee ee ee coe ieelntors Sees Se ee ae Sees = Saleen Sodan Inedicion del progres es el antdeto dela Eoomantione REFERENCIAS 1. talonde, M.A Non Psp the Heath of ‘Ghana. Ota ivormeton Cause 1 2 Antnorsy, A Heth Se Cig San Fare (Se ey ase 178 > hE Mn, eign ne Tpene Ar Pu tho 07) 7-84 4, Uso Sew though don iy infoence Recovery fom Sergey ene 2 (98 4207 5, Mice'Bac ht ©" Elesos CA, and Richio 2S cetlanTneleepigin est and Does fon 2 Chel inpiton ot cca Rhy one I Ea Me 9 (983) 50-36 ocae,18: Oeaptol Se nd the Met! an ys ino Fst Won. hom Ato Ma lps Survey Roesch Center, 1. 7 Barkan Lyon Syne, SL, “Sacal Networks ont Resistance tna Rowaity: A Nine Yer Foe up stay of Alamede County Residents” Am Eden 1080979) 6-208 1 Cate) and yete HA "EpidemolocalStdies ff Cale Change? arch, Enovon Hoh 31965) isos 9, Brown, RW ely Tai New Yorke Appleton Century 199% 1, Reparer Caner. Dail Supplement fo Engl tnd Wale 199-71. London HMO, A 11, Wiking Re Eoerance de Ve ar Quart Men Montel nt de Rcherhs Pte, 1973 12. 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Stade “Ashe Tei few New Jey Enbsum Hilde 198. 1 ans Sona ng Lona: tan 24 Campbell, D.T “Reform 0s Experiment” Am. ay 24 (196 a2 2 Teens M "Newer Pecepecves om the Heath of Canadians: Ueyond the talonde Report.” [Pub Hath Poy 5988) 327-37 PROMOCION DE LA SALUD: UNA PERSPECTIVA MUNDIAL Hlona Kickbusch? En 1981, Robert Anderson y yo emprendi- ‘mos un vise de estudios a Canad com el fin ddecomprender lo que estaba sucediendo alli ‘conla promocign delasaludenloquerespecta 8 programa y politicas. Canadé era entonces ‘ltinico pais que contaba con ina Direccién, General de Promocin de la Salud, habiames ido hablar de proyectos que, como “PAR- TICIPACTION”, habian tenido éxito y queriamos saber de que iba todo aquello, En 1980, la Oficina Regional dela OMS para Europa me habia pedide que elaborara un bo- rrador de propuesta de educacion para la Salud para‘el programa de trabajo de 1980 1984, Resultabs evicente que a promocién de lasalud eraalgomésqueunasectiin delaedu- cacién pars la salud y la Oficina Regional de- seaba Crear un programa nuevo (con 1a aprobacién de los Estados Miembros), mado Promecién dela Salud, a partir de 1984 La idea no consistia en dar otro nombre 318 ‘educacién para la salud, sina en crear un pro- Fey: Candin journo Publis eh 19857709-10, sel puica com poizo da Cadian Public Hath ‘edbentin: Ontario, Canad "Dacure nga dela 7% Confernca Aral de le Asean Cana de Sa Pcs, Pemern xdntie Bry, tea 18 Seno de 986 olen de Eesein poe Ia Salad, eral da ON prs Erp Cope, rama adicional con su propio personal, presupuesto, filosotia y estrategias. Por {anto,vinimos a Canad; escuchames, vimos ‘yaprendimes mucho, For esta razin, durante los dtimos 5 aftos cada unodenosotrosseha sentidoa gustocon €l trabajo del otro. Los contactos con Canad Inan sido regulares estimulantes se ha pro- ducido un intercambio de ideas y programas ‘en ambas direcciones EL PROYECTO REGIONAL/INTERREGIONAL DE PROMOCION DE LA SALUD Me referréala promacién dela salud en un sontidomundialaunquenoempleo lapslabre “mundial” en su sentido més literal. Hablaré desde la aventajada perspectiva de Ia Oficina Regional dela OMS para Europa, dondeseme tha pedido que dirja un “proyecto regional/ interregional de promocién de la ealud” ‘creado por el Director General dela OMS, Dr Hiafdan Mahler, 9 fin de dilucidar la impor- tancia dela promocién de a salud en todostos Estados Miembros y en todas las Regiones. Este programa se ha disehado en varias et ‘pas. La primera consistié en desarrllar un trabajo bisico (lo que a nivel nacional se maria un libro verde) para aclarar el signifi cade de la promacign dela sal,