Manual do Ambulatório de Feridas Complexas, 2021.

Anexo 3

Ficha de Avaliação e Acompanhamento de Pessoas com Feridas Crônicas

Nome:__________________________________________________ Idade:________ Hygia:_________________ Data: _____________________
Doenças e Antecedentes Mobilidade Ingesta Mobilidade Sinais vitais: Tipos e causas de úlceras:
Alcoolismo ( ) Deambula ( ) Muito pobre ( ) Deambula ( ) PA: IC: Incisão Cirúrgica; A: Abrasão; L: Lareração;
Hipertensão ( ) Deambula c/ auxílio ( ) Pobre ( ) Deambula c/ auxílio ( ) FC: CO: Contusão; Q: Queimadura; F: Fixadores;
Tabagismo ( ) Acamado Parcial ( ) Boa ( ) Acamado Parcial ( ) FR: UP: Úlcera de Pressão; UN: Úlcera Neuropática;
Doenças Vasculares ( ) Acamado Total ( ) Excelente ( ) Acamado Total ( ) SpO2: UA: Úlcera Arterial; UV: Úlcera Venosa; B:
Diabetes ( ) Glicemia: Bolha; D: Deiscência; C: Cisalhamento.
IMC:
Outros:

Presença de pulso em MMII:

( ) Sim
( ) Não
Qual: __________________
 Manual do Ambulatório de Feridas Complexas, 2021.

TIPO / ESTÁG EXSU TAMANHO(C,L,P) PELE RETORNO RESPONSÁVEL

DATA LOCAL COR ODOR (em cm) LOJA DOR PRESCRIÇÃO / CONDUTA
CAUSA LP DATO RED