Lampiran 1

Surat Nomor : DL.02.02/2/ 2883/2022

Tanggal : 1 Juli 2022

Kepada Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Takalar
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gowa
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maros
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pangkep
7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sinjai
10. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toraja Utara
11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo
12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
13. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo
14. Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar
15. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pare - Pare

Plt. Kepala,

Masrida Baharuddin, SKM, M. Pd

NIP. 19650527 198803 2 002
 Lampiran 2
Surat Nomor : DL.02.02/2/………./2022
Tanggal : 1 Juli 2022

DAFTAR ALOKASI PESERTA ANGKATAN III

TANGGAL 18 S.D 22 JULI 2022 (ONLINE) & TANGGAL 26 S.D 29 JULI 2022 (KLASIKAL)
JUMLAH PESERTA KETERANGAN
KABUPATEN
NO
(Nama Puskesmas) Dokter Bidan Jumlah
Peserta
1 Kab. Bantaeng : III (KETIGA)
- Puskesmas Bissappu 1 Orang - 4 Orang
- Puskesmas Loka 1 Orang - Online Zoom
- Puskesmas Pa’bentengang 1 Orang - -Meeting ID: 823 3437 1239
- Puskesmas Baruga 1 Orang - -Passcode: bbpk3
2 Kab. Soppeng : -
- Puskesmas Cangadi 1 Orang 1 Orang 4 Orang CEK-IN DI BBPK MAKASSAR:
- Puskesmas Citta 1 Orang 1 Orang - Senin, Tgl. 25 Juli 2022
3 Kab. Sinjai :
- Puskesmas Manipi 1 Orang 1 Orang 4 Orang
- Puskesmas Tengngalembang 1 Orang 1 Orang
4 Kab. Takalar :
- Puskesmas Galesong Utara - 1 Orang 1 Orang
5 Kab. Pangkep :
- Puskesmas Baring - 1 Orang 1 Orang
6 Kab. Barru :
- Puskesmas Palanro - 1 Orang 1 Orang
7 Kab. Gowa :
- Puskesmas Bajeng 1 Orang - 3 Orang
- Puskesmas Bontonompo I 1 Orang -
- Puskesmas Pabbentengan 1 Orang -
8 Kota Makassar :
- Puskesmas Antang Perumnas 1 Orang - 5 Orang
- Puskesmas Panambungan 1 Orang -
- Puskesmas Kaluku Bodoa - 1 Orang
- Puskesmas Rappokalling - 1 Orang
- Puskesmas Toddopuli - 1 Orang
9 Kota Pare-Pare :
- Puskesmas Madising Na Mario 1 Orang - 3 Orang
- Puskesmas Lakessi 1 Orang -
- Puskesmas Lumpue 1 Orang -
10 Kota Palopo :
- Puskesmas Wara Selatan 1 Orang 1 Orang 4 Orang
- Puskesmas Sendana 1 Orang 1 Orang
TOTAL PESERTA 30 Orang
(Data dari Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan)

Plt. Kepala,

Masrida Baharuddin, SKM, M. Pd NIP.

19650527 198803 2 002
 Lampiran 3
Surat Nomor : DL.02.02/2/………./2022
Tanggal : 1 Juli 2022

DAFTAR ALOKASI PESERTA ANGKATAN IV

TANGGAL 25 S.D 29 JULI 2022 (ONLINE) & TANGGAL 2 S.D 5 AGUSTUS 2022 (KLASIKAL)
JUMLAH PESERTA KETERANGAN
KABUPATEN
NO
(Nama Puskesmas) Dokter Bidan Jumlah
Peserta
1 Kab. Toraja Utara : IV (KEEMPAT)
- Puskesmas Nanggala 1 Orang 1 Orang 4 Orang
- Puskesmas Bangkelekila 1 Orang 1 Orang Online Zoom
2 Kab. Wajo : -Meeting ID: 859 6670 4389
- Puskesmas Sabbangparu 1 Orang - 4 Orang -Passcode: bbpk4
- Puskesmas Liu 1 Orang -
- Puskesmas Takkalalla 1 Orang - CEK-IN DI BBPK MAKASSAR:
- Puskesmas Parigi 1 Orang - -Senin, Tgl. 1 Agustus 2022
3 Kab. Bone :
- Puskesmas Salomekko 1 Orang 1 Orang 4 Orang
- Puskesmas Tonra 1 Orang 1 Orang
4 Kab. Maros :
- Puskesmas Bonto Marannu 1 Orang 1 Orang 4 Orang
- Puskesmas Camba 1 Orang 1 Orang
5 Kab. Soppeng :
- Puskesmas Baringeng - 1 Orang 2 Orang
- Puskesmas Sewo 1 Orang -
6 Kab. Bulukumba :
- Puskesmas Ujung Loe 1 Orang 1 Orang 4 Orang
- Puskesmas Manyampa 1 Orang 1 Orang
7 Kab. Takalar :
- Puskesmas Mangara Bombane 1 Orang - 4 Orang
- Puskesmas Pattoppakang 1 Orang -
- Puskemas Sanrobone 1 Orang -
- Puskesmas Polombangkeng 1 Orang -
Selatan
8 Kota Makassar :
- Puskesmas Mamajang 1 Orang 1 Orang 4 Orang
- Puskesmas Paccerakkang 1 Orang 1 Orang
TOTAL PESERTA 30 Orang
(Data dari Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan)

Plt. Kepala,

Masrida Baharuddin, SKM, M. Pd

NIP. 19650527 198803 2 002
Lampiran 3
Surat Nomor : DL.02.02/2/2883/2022
Tanggal : 1 Juli 2022

Persyaratan dan Ketentuan Peserta :

1. Persayaratan Peserta
a. Peserta berasal dari Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/ Kota, FKTP/
Puskesmas, FKRTL, organisasi Profesi dan akademisi
b. Latar belakang pendidikan dokter dan bidan
c. Peserta dari Dinas Kesehatan dengan pengalaman kerja minimal 2 (dua)
tahun di bidang pencegahan dan pengendalian penyakit; atau
d. Peserta dari FKTP/ Puskesmas atau FKRTL dengan pengalaman
kerja minimal 2 (dua) tahun di bidang pencegahan dan pengendalian
penyakit; atau
e. Peserta dari organisasi profesi/ akademisi memiliki pengalaman kerja
minimal 2 tahun di bidangnya
f. Mendapatkan penugasan dari pimpinan untuk mengikuti Pelatihan
g. Bersedia menjadi tim pelaksana pada kegiatan deteksi dini kanker leher
rahim dan kanker payudara
h. Tidak dalam keadaan hamil Trimester 1 dan Trimester 3
i. Belum pernah mengikuti pelatihan yang sama

2. Kelengkapan Administrasi
a. Calon Peserta yang telah memiliki Surat Tugas atau telah masuk dalam daftar
calon peserta diharapkan untuk mengisi biodata melalui link :
https://forms.gle/uH1yykD9vEpcaYHs9
b. Mengupload File Surat Tugas, File Foto Terbaru ukuran 4x6 cm latar belakang
merah, Nomor Rekening Pribadi, dan Surat Pernyataaan Penerimaan Pulsa
melalui https://forms.gle/vWuAYYuG5Unsghpb8

3. Ketentuan Pelatihan
a. Pembelajaran “Daring”/Virtual
 Peserta wajib mengikuti kegiatan pembelajaran secara distance
learning melalui zoom yang akan dikirimkan oleh Panitia BBPK
Makassar melalui WA Group
 Selama mengikuti kegiatan pembelajaran peserta memakai pakaian
bebas rapih dan pada saat kegiatan pembukaan dan penutupan memakai
pakaian baju putih dan rok/celana warna gelap dan bagi yang berjilbab
menggunakan jilbab warna hitam.
 Selama Pembelajaran daring, peserta wajib memastikan jaringan internet
stabil/dapat dijangkau ditempat masing masing dan wajib menggunakan
laptop.
b. Pembelajaran “Klasikal”
 Menunjukkan surat keterangan pemeriksaan rapid antigen dengan
hasil negatif, bagi peserta yang belum vaksin covid 19. waktu
pemeriksaan paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelatihan Klasikal
(Inclass) di laksanakan.
  Membawa Alat Pelindung diri (APD) berupa gown.
 Membawa Surat Tugas yang telah ditandatangani oleh pimpinan dan di
cap basah serta surat pernyataan penerimaan pulsa yang sudah
ditandatangani (contoh sesuai format terlampir)
 Registrasi ulang peserta untuk Klasikal hadir di Balai Besar Pelatihan
(BBPK) Makassar Jl. Moha No. 59 Antang, Makassar pada :
- Angkatan III Hari Senin, Tgl. 25 Juli 2022 jam 14.00 – 19.00 WITA.
- Angkatan IV Hari Senin, Tgl 1 Agustus 2022 jam 14.00 – 19.00
WITA.
 Memakai pakaian bebas rapih dan pada saat pelaksanaan PKL dan
kegiatan penutupan pelatihan, peserta menggunakan pakaian baju putih
dan rok/celana warna gelap dan bagi yang berjilbab menggunakan jilbab
warna hitam
 Membawa kelengkapan pribadi berupa : Kartu BPJS/asuransi kesehatan
lainnya dan obat-obatan pribadi

c. Hak Peserta
1. Uang harian diklat untuk pembelajaran klasikal sesuai ketentuan yang berlaku
2. Uang penggantian pulsa untuk pembelajaran daring sesuai ketentuan yang
berlaku
3. Memperoleh penggantian biaya rapid test dengan melampirkan kuitansi rapid
4. Memperoleh penggantian transport dengan menyertakan bukti pengeluaran
biaya transport berupa kuitansi transport dari tempat kedudukan ke BBPK
Makassar

Plt. Kepala,

Masrida Baharuddin, SKM, M. Pd

NIP. 19650527 198803 2 002
 CONTOH SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/NIK :

Instansi :

No. Hp :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar telah mengikuti Pelatihan

Deteksi Dini Kanker Payudara & Kanker Leher Rahim Angkatan III / IV yang

diselenggarakan oleh Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Makassar pada

tanggal (sesuai tanggal pelatihan yang diikuti) dengan metode Online melalui zoom

meeting, menggunakan paket data pribadi dan tidak menggunakan WIFI Kantor.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Asal Peserta, …… Juli 2022

(Jabatan Atasan Langsung) Yang membuat pernyataan,

(Ttd dan stempel basah instansi) (ttd peserta pelatihan)

……………………………………….. ………………………………………..
NIP. NIP.
 CONTOH SURAT TUGAS

KOP INSTANSI
SURAT TUGAS
NOMOR : ................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Instansi :
Memberikan tugas kepada :

NO Nama yang ditugaskan Nip. Pangkat/ Jabatan Instansi

Gol.

Dalam rangka mengikuti Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara & Kanker Leher
Rahim Angkatan III/IV pada :
- Hari/Tanggal : - Tanggal : sesuai tanggal daring yang diikuti (daring di tempat
masing – masing peserta)
- Tanggal : tanggalnya ditulis satu hari sebelum pelatihan
klasikal dan satu hari setelah pelatihan klasikal (klasikal di
BBPK Makassar)
- Metode : Blended Learning
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : (Kota Asal calon Peserta)

Pada tanggal : ..................................
Kepala Dinas Kesehatan Kab. …………….

(Tanda tangan pejabat yang memberi tugas

dan Stempel Instansi)

Nama Pejabat
NIP.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)