Butler 

University
Access Provided by:

medicina: Vodič za kliničku praksu, 5e

Poglavlje 4: T eški pacijenti/teške situacije

Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman

UVOD
Kad god se i gdje god se zdravstveni djelatnici okupljaju, često se pojavi tema teških situacija s pacijentima i obiteljima. Literatura sugerira da kliničari doživljavaju do 20% svojih pacijenata
kao "teške". Ovi teški susreti često povećavaju frustraciju i smanjuju zadovoljstvo našim radom. Oni mogu ometati našu sposobnost pružanja skrbi usmjerene na pacijenta koja je u središtu
visokokvalitetne, zadovoljavajuće i učinkovite zdravstvene zaštite.

Srećom, najteže situacije su i dijagnosticirane i popravljive. Najproblematičnije situacije nastaju nezadovoljavajućom komunikacijom između kliničara i pacijenata, ili osobnim problemima
koje kliničar ili pacijent nesvjesno unose u posjet. Takva pitanja mogu odražavati slične probleme u vlastitom svijetu kliničara ili pacijenta i izazvati negativne reakcije na inherentni ili otvoreni
aspekt pacijentove bolesti, osobnosti ili načina života.

Kliničari mogu smatrati pacijente "teškima" na temelju njihove sličnosti s onima s kojima su imali blizak odnos i međuljudski problem. Na primjer, kliničar čiji je ujak koristio ljutnju za
kontrolu sada može imati snažnu reakciju na starijeg muškog pacijenta koji ljutito reagira kada odbije propisati antibiotik za infekciju gornjeg dišnog sustava. Druga uobičajena situacija je
kliničar koji je neobično netolerantan prema pacijentima koji se ne upuštaju u promjenu ponašanja. Ova kliničarka možda je imala bliskog rođaka kojeg nije mogla uvjeriti da prestane pušiti,
a kasnije je umrla od raka pluća. Ove vrste unutarnjih reakcija su normalne, međutim, dopuštajući im da uđu u susret često stvara nesklad i neproduktivan sukob. Razvijanje samosvijesti kako
bi se svjesno ispitala vlastita unutarnja reakcija na trenutnu kliničku interakciju, a zatim aktivno odabir odgovora može olakšati teške interakcije. Ključ uspjeha je pažljivo ispitati kako
napreduju posjeti uz praćenje vlastitih unutarnjih misli i emocija kao odgovor na pacijenta i interakciju. Veća samosvijest o vlastitim osjećajima, iskustvima i uvjerenjima može pomoći
kliničarima da pristupe kliničkim interakcijama s manje prosudbe i frustracije i nadamo se da grade vještinu i samopouzdanje. Ilustracije slučaja koje slijede usredotočuju se na neke od
češćih izazovnih situacija s kojima se kliničari susreću i nude specifične pristupe. Tablica 4­1 sažima neke opće smjernice. Tablica 4­2 preporučuje praktične strategije za pristup određenim
situacijama.

Table 4­1.
General guidelines for working with difficult patients.

Recognize your own reactions to the encounter
Seek broader possibilities for the patient’s emotions or problems
Respond directly to the patient’s emotions
Solicit the patient’s perspective on why there is a problem
Seek to discover a common goal for the visit

Table 4­2.
Tips for approaching difficult situations or patient behaviors.

Situation Recommended Techniques

Angry patients Elicit the patient’s reason for being angry:
 You seem angry; tell me more about it.
Empathize with the patient’s experience:
 I can understand why you would be angry.
Solicit the patient’s perspective:
 What can we do to improve the situation?
If appropriate, apologize:
 I’m sorry you had to wait so long.

Silent patients Point out the problem:
 You are quiet today.
Elicit the patient’s reason for silence:
 What can you tell me about what is going on?
Explain the need for collaboration:
 I’d like to help, In order to, I need you to talk with me more about your problem.
Respond to cues of hearing impairment or language barriers:
 Are you having trouble hearing or understanding me?

Demanding patients Take a step back from the demand:
Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
 It seems the MRI is important to you. Help me understand that?
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 1 / 15
Acknowledge emotions unexpressed at the time of the demand:
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 I imagine it is frustrating that your back still hurts.
Solicit the goal of the demand:
 Is there something in particular you think the MRI will help us with?
 Seek broader possibilities for the patient’s emotions or problems
Respond directly to the patient’s emotions Butler University
Solicit the patient’s perspective on why there is a problem
Access Provided by:
Seek to discover a common goal for the visit

Table 4­2.
Tips for approaching difficult situations or patient behaviors.

Situation Recommended Techniques

Angry patients Elicit the patient’s reason for being angry:
 You seem angry; tell me more about it.
Empathize with the patient’s experience:
 I can understand why you would be angry.
Solicit the patient’s perspective:
 What can we do to improve the situation?
If appropriate, apologize:
 I’m sorry you had to wait so long.

Silent patients Point out the problem:
 You are quiet today.
Elicit the patient’s reason for silence:
 What can you tell me about what is going on?
Explain the need for collaboration:
 I’d like to help, In order to, I need you to talk with me more about your problem.
Respond to cues of hearing impairment or language barriers:
 Are you having trouble hearing or understanding me?

Demanding patients Take a step back from the demand:
 It seems the MRI is important to you. Help me understand that?
Acknowledge emotions unexpressed at the time of the demand:
 I imagine it is frustrating that your back still hurts.
Solicit the goal of the demand:
 Is there something in particular you think the MRI will help us with?
Solicit the patient’s perspective:
 What do you think is causing your problem?
 In what way had you hoped I could help you?

LJUTI PACIJENT

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   1

Dr. Swanson ulazi u sobu da vidi svog četvrtog od 10 pacijenata predviđenih za njezinu seansu u četvrtak ujutro. Njezina pacijentica, gospođa B., 35­godišnja socijalna radnica, sjedi
prekriženih ruku i odbija uspostaviti kontakt očima. Dr. Swanson pozdravlja pacijenta pitajući: "Gospođo B., kako ste?" Ona odgovara: "Čekam već 35 minuta! Ovo nije način vođenja
ureda." Liječnica, koja je emocionalno iscrpljena nakon što je posljednjih 50 minuta provela razgovarajući s pacijentom o raku dojke, pita se zašto je odabrala medicinu kao karijeru. Ona
se nadovezuje riječima: "Ispričavam se što kasnim. Osim toga, postoje li i druge stvari koje vas uznemiruju?"

Gospođa B. odgovara: "Rekli ste da ćete, kad sam prošli tjedan otišao na hitnu pomoć s bolovima u leđima, nazvati i reći im da dolazim. Kad sam stigao tamo, nitko nije znao zašto sam tamo
ili bilo što o mojoj povijesti bolesti. Bilo je vrlo neugodno."

Dijagnoza

Općenito je lako prepoznati ljutitog pacijenta. Čak i bez eksplicitnog izražavanja ljutnje, oštra neverbalna komunikacija, poput krutog poziranja, prodornog pogleda, odbijanja rukovanja,
stiskanja zuba i konfrontacijskog ili povremeno uvredljivog jezika, pružaju nepogrešive dokaze. Suptilnija ponašanja koja mogu ukazivati na ljutnju uključuju odbijanje odgovora na pitanja;
ne uspijeva uspostaviti kontakt očima; ili izgradnja neverbalnih prepreka komunikaciji, kao što su prekrižene ruke, okretanje od kliničara ili povećanje fizičke udaljenosti između njih.

Prečesto kliničari pretpostavljaju da je pacijent ljut na njih i, kao rezultat toga, osjećaju se krivima za nešto što su morali učiniti ili zaboravili učiniti. Iako je to svakako jedna mogućnost, drugi
važni razlozi moraju se smatrati uzrokom ljutnje pacijenta ili člana obitelji. To uključuje, ali nisu ograničene na, one navedene u tablici 4.­3.

Table 4­3.
Possible causes of patient anger.

Difficulty in getting to the office
Problems with the office staff
Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
Anger toward the illness from which the person suffers
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 2 / 15
Anger at the cost of health care
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Problems with consultants to whom the clinician referred the patient
Unanticipated problems from a procedure or medication recommended by the clinician
Previous unsupportive or condescending treatment by a clinician
Općenito je lako prepoznati ljutitog pacijenta. Čak i bez eksplicitnog izražavanja ljutnje, oštra neverbalna komunikacija, poput krutog poziranja, prodornog pogleda, odbijanja rukovanja,
stiskanja zuba i konfrontacijskog ili povremeno uvredljivog jezika, pružaju nepogrešive dokaze. Suptilnija ponašanja koja mogu ukazivati na ljutnju uključuju odbijanje odgovora na pitanja;
Butler University
ne uspijeva uspostaviti kontakt očima; ili izgradnja neverbalnih prepreka komunikaciji, kao što su prekrižene ruke, okretanje od kliničara ili povećanje fizičke udaljenosti između njih.
Access Provided by:

Prečesto kliničari pretpostavljaju da je pacijent ljut na njih i, kao rezultat toga, osjećaju se krivima za nešto što su morali učiniti ili zaboravili učiniti. Iako je to svakako jedna mogućnost, drugi
važni razlozi moraju se smatrati uzrokom ljutnje pacijenta ili člana obitelji. To uključuje, ali nisu ograničene na, one navedene u tablici 4.­3.

Table 4­3.
Possible causes of patient anger.

Difficulty in getting to the office
Problems with the office staff
Anger toward the illness from which the person suffers
Anger at the cost of health care
Problems with consultants to whom the clinician referred the patient
Unanticipated problems from a procedure or medication recommended by the clinician
Previous unsupportive or condescending treatment by a clinician
Absent or miscommunication between members of the health care team
Other significant news or problems unrelated to health care service, such as work­ or family­related conflicts

Psihološki mehanizmi

Mnogi se pacijenti oslanjaju na poseban odnos koji razvijaju sa svojim kliničarem. Kada su uspješni, ti su odnosi usidreni u povjerenju i sigurnosti. Stoga je uobičajeno da pacijenti pokazuju
emocije koje nikada ne bi pokazali drugima. Pacijenti žele da se njihova zabrinutost procjenjuje sa suosjećanjem i interesom. Svaka percepcija da se njihova zabrinutost ne shvaća ozbiljno ili
se smatra svjetovnom može se smatrati kršenjem njihovog povjerenja i rezultirati njihovim osjećajem neprikladne ranjivosti, što može dovesti do ljutnje.

Druga kršenja očekivanja mogu biti okidač za ljutnju. Doista, pacijenti imaju uzvišena očekivanja od kliničara. Očekuju pravovremenu uslugu, relevantne i ažurne informacije o dijagnostičkim
testovima i tretmanima te savjete o tome kako se nositi sa svojom bolešću. Interakcije koje ne uspijevaju, barem iz perspektive pacijenta, mogu njegovati osjećaje srama i odbacivanja. Nastalo
poniženje lako se može pretvoriti u ljutnju.

Sa stajališta kliničara, pacijentovo izražavanje ljutnje može potaknuti osjećaje raznolike poput krivnje što je iznevjerio pacijenta ili se osjećao uvrijeđenim ponašanjem pacijenta bez
poštovanja. Kao rezultat toga, kliničari mogu postati obrambeni. To se može izraziti kao recipročni bijes, povlačenje iz veze ili poricanje vlastitog ponašanja kliničara koje je možda uopće
potaknulo ljutnju. Poteškoće se uvećavaju ako je izražavanje ljutnje ili je bilo problematično u osobnom životu kliničara. Nakon prepoznavanja doprinosa vlastitih iskustava, otvoreno
istraživanje pacijentovog bijesa može pomoći u stvaranju iskrenijeg odnosa, eksplicitnijem definiranju problema i olakšati točan i pravovremen odgovor.

Menadžment

U većini situacija ljutnje, procjena i razumijevanje trebaju započeti terapijski proces. Mirno reagirajući bez osuđivanja ili projekcije s "Činite se ljuti" testira je li kliničar ispravno identificirao
emocije pacijenta. (Ponekad može biti učinkovitije i manje prijeteće za pacijente da označe ponašanje s manje snažnom emocijom, npr. "Činite se uznemireni"). Nepriznavanje ljutnje
obavještava pacijenta da je kliničar otporan ili uznemiren ljutnjom, obeshrabruje bilo kakvo smisleno dijeljenje osjećaja i osigurava izazivanje površnih informacija. Međutim, konstruktivno
priznavanje i rad s ljutnjom učinkovit je i medicinski prikladan.

Iako mnogi pacijenti u ovoj situaciji odgovaraju s: "Kladite se da sam ljut", neki poriču svoj bijes. Ipak, njihov govor tijela ili ton glasa izdaje poricanje. U ovom slučaju, kliničar se može osvrnuti
na poricanje: "Možda je 'ljut' prejaka riječ. Činite se uzrujani, volio bih vam pomoći. Možete li mi reći nešto više o tome?" Ovaj poziv nudi pacijentima priliku da eksplicitno izraze svoje osjećaje
i prenose osjećaj znatiželje (za razliku od prosudbe) istovremeno njegujući partnerstvo. Kao rezultat toga, kliničar razvija potpunije razumijevanje stajališta pacijenta; oboje mogu postići
dublji dogovor o prirodi i veličini problema dok pritom grade svoj odnos. U ovom trenutku susreta obično dolazi do smanjenja strpljivog bijesa, olakšanja kliničara i obnove produktivnog
suradničkog odnosa.

 ILUSTRACIJA SLUČAJA 1 (CONTD.)

Liječnik se ispričava, rekavši da se ordinacija zaokupila i da je jednostavno zaboravila nazvati. Pojašnjava kako bi se spriječili takvi problemi u budućnosti, osoblje je na nedavnom sastanku
odlučilo uspostaviti odbor za "daljnje postupanje" kako bi se mogle smanjiti pogreške u procesu. Gospođa B. osjeća se bolje shvaćeno, prihvaća ispriku i završava riječima: "Nadam se da
se ovo neće ponoviti; Ionako imam dovoljno stresa na poslu." Prisjećajući se ranije pritužbe istog pacijenta na čekanje 35 minuta u ordinaciji da bude viđen, liječnik kaže: "Trebao sam
zamoliti recepcionara da vam kaže da kasnim ­ žao mi je zbog toga. Zaista se trudimo osigurati učinkovitiju komunikaciju s našim pacijentima i našim savjetnicima." Cijela razmjena traje 50
sekundi ­ vrijeme koje je svakako dobro potrošeno.

Edukacija pacijenata

Važno je da pacijenti shvate da je ne samo dopušteno, već je i važno da oni i njihove obitelji izraze svoje osjećaje. Poticanje izražavanja ljutnje pomaže u prepoznavanju neriješenih sukoba
koji mogu ometati pružanje odgovarajuće skrbi. Poticanje pacijenata i njihovih obitelji da izraze zabrinutost zapravo nudi kliničaru priliku da postane učinkovitiji identificiranjem, a zatim
uklanjanjem značajnih prepreka učinkovitoj, iskrenoj suradnji. Poticanje bolnice, hitnog odjela ili uredskog osoblja da koriste ovaj pristup može učiniti isto.

S ažetak

Prečesto pretpostavljamo da su ljuti pacijenti ljuti na nas. Ponekad je to tako, ali često postoje mnogo složeniji razlozi za ljutnju. Pacijentovi razlozi moraju se tražiti izravno prije nego što
pogrešno projiciramo vlastita uvjerenja na pacijenta. Radeći naporno kako ne bi bili obrambeni, kliničari mogu priznati, a zatim konstruktivno riješiti uzrok ljutnje. Suočeni s takvim
responzivnim pristupom, većina bijesnih ljudi je zadovoljna i nastavlja učinkovit suradnički odnos sa svojim kliničarem.
Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 3 / 15
TIHI PACIJENT
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
koji mogu ometati pružanje odgovarajuće skrbi. Poticanje pacijenata i njihovih obitelji da izraze zabrinutost zapravo nudi kliničaru priliku da postane učinkovitiji identificiranjem, a zatim
uklanjanjem značajnih prepreka učinkovitoj, iskrenoj suradnji. Poticanje bolnice, hitnog odjela ili uredskog osoblja da koriste ovaj pristup može učiniti isto. Butler University
Access Provided by:
S ažetak

Prečesto pretpostavljamo da su ljuti pacijenti ljuti na nas. Ponekad je to tako, ali često postoje mnogo složeniji razlozi za ljutnju. Pacijentovi razlozi moraju se tražiti izravno prije nego što
pogrešno projiciramo vlastita uvjerenja na pacijenta. Radeći naporno kako ne bi bili obrambeni, kliničari mogu priznati, a zatim konstruktivno riješiti uzrok ljutnje. Suočeni s takvim
responzivnim pristupom, većina bijesnih ljudi je zadovoljna i nastavlja učinkovit suradnički odnos sa svojim kliničarem.

TIHI PACIJENT

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   2

Dr. Cren započinje popodnevno radno vrijeme s g. K., 47­godišnjim muškarcem koji se nedavno preselio u to područje. Po ulasku u sobu, gospodin K. ne uspijeva uspostaviti kontakt očima
i guslati se s komadom papira presavijenim mnogo puta. Kao odgovor na "Dobar dan; Ja sam dr. Cren", tiho kaže g. K. "Dobar dan." Na pitanje koje probleme ima, gospodin K. odgovara:
"Bio sam jako umoran." Nakon nekoliko sekundi čekanja, od pacijenta se traži da mu kaže više. G. K. odgovara: "Ne znam što da kažem."

Kao odgovor na "Činite se tihi", gospodin K. odgovara: "Danas je 3 mjeseca od smrti moje omiljene tetke." Kad dr. Cren kaže: "Žao mi je što to čujem; Želite li odgoditi posjet?" Pacijent mu
zahvaljuje na ponudi, dodajući da je zabrinut zbog umora i da bi želio razgovarati o tome. Time pacijent postaje animiraniji i raspravlja o svom umoru. Naknadno se dijagnosticira da je
povezan s depresijom.

Dijagnoza

Tihi pacijenti nude malo verbalno, ali postoji niz važnih neverbalnih znakova koji zaslužuju pozornost. Pacijent se može činiti povučenim, na što ukazuje sjedenje na većoj udaljenosti od
kliničara nego inače, neuspjeh u uspostavljanju kontakta očima, čini se rastresenim ili nepriznavanjem kliničarevih pokušaja interakcije. Alternativno, pacijent se može činiti tjeskobnim, o
čemu svjedoče živčane ili ponavljajuće navike kao što su grizenje noktiju, tempo ili sklopivi i preklopni papiri. Konačno, pacijent može pokazivati znakove tuge poput dubokih uzdaha, crvenih
očiju ili suza. Neke od češćih etiologija tišine u posjetima pacijentima nalaze se u tablici 4­4.

Table 4­4.
Possible causes of silence in patients.

Cause Discussion

Adverse reaction to prescription medication Check for overdose or drug interactions
(e.g., sedation)

Alcohol or other drug intoxication Screen with CAGE Questionnaire and elicit history of substance abuse

Alzheimer or other dementia Age dependent; although some dementias strike as early as the mid­forties, most occur in the 65+ age group. Silence is usually a sign of advanced
disease associated with withdrawal from the environment

Anger The patient is feeling wronged or slighted and is trying to elicit an emotional reaction (see Table 4­3)

Cultural or language barrier Ask whether the patient can understand; use an interpreter or bilingual staff member, if available

Depression, dysthymia, or adjustment disorder Name the feelings; request elaboration
with depressed mood

Distraction secondary to depression Associated with drawn features, sad affect, and lack of eye contact

Fear of being told that serious disease is State clearly that, regardless of the outcome, you will be there to help
causing the presenting problem

Fear of clinician authority Family background, other experience with domineering authority figures may have demanded submissiveness; a gentle demeanor, reassurance, and
an explicit request for collaboration can help win the patient’s confidence

Hearing impairment Use the whisper test

Passive or shy personality Change to a more direct, closed­ended pattern of questions; encourage descriptions and elaboration

Preoccupation with auditory or visual Request additional information from family or attendant
hallucinations

Quiet person Usually responds to encouragement, offers to elaborate

Stroke, transient ischemic attack (TIA), mass Conduct thorough neurologic examination for focal findings
lesion

Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
Psihološki mehanizmi
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 4 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
U mnogim obiteljima, autoriteti mogu zahtijevati "tišinu ako se s njima ne razgovara". To se može prenijeti na odnos kliničara i pacijenta. Ovo poštovanje može se proširiti i na interakcije u
kojima postoje razlike u spolu, rasi, seksualnoj orijentaciji ili društvenoj klasi. Povijest poniženja ili percipiranog zlostavljanja u prethodnoj zdravstvenoj zaštiti ili drugim hijerarhijskim
odnosima također može pridonijeti povučenom tihom ponašanju.
Dijagnoza
Butler University
Tihi pacijenti nude malo verbalno, ali postoji niz važnih neverbalnih znakova koji zaslužuju pozornost. Pacijent se može činiti povučenim, na što ukazuje sjedenje na većoj udaljenosti od
Access Provided by:
kliničara nego inače, neuspjeh u uspostavljanju kontakta očima, čini se rastresenim ili nepriznavanjem kliničarevih pokušaja interakcije. Alternativno, pacijent se može činiti tjeskobnim, o
čemu svjedoče živčane ili ponavljajuće navike kao što su grizenje noktiju, tempo ili sklopivi i preklopni papiri. Konačno, pacijent može pokazivati znakove tuge poput dubokih uzdaha, crvenih
očiju ili suza. Neke od češćih etiologija tišine u posjetima pacijentima nalaze se u tablici 4­4.

Table 4­4.
Possible causes of silence in patients.

Cause Discussion

Adverse reaction to prescription medication Check for overdose or drug interactions
(e.g., sedation)

Alcohol or other drug intoxication Screen with CAGE Questionnaire and elicit history of substance abuse

Alzheimer or other dementia Age dependent; although some dementias strike as early as the mid­forties, most occur in the 65+ age group. Silence is usually a sign of advanced
disease associated with withdrawal from the environment

Anger The patient is feeling wronged or slighted and is trying to elicit an emotional reaction (see Table 4­3)

Cultural or language barrier Ask whether the patient can understand; use an interpreter or bilingual staff member, if available

Depression, dysthymia, or adjustment disorder Name the feelings; request elaboration
with depressed mood

Distraction secondary to depression Associated with drawn features, sad affect, and lack of eye contact

Fear of being told that serious disease is State clearly that, regardless of the outcome, you will be there to help
causing the presenting problem

Fear of clinician authority Family background, other experience with domineering authority figures may have demanded submissiveness; a gentle demeanor, reassurance, and
an explicit request for collaboration can help win the patient’s confidence

Hearing impairment Use the whisper test

Passive or shy personality Change to a more direct, closed­ended pattern of questions; encourage descriptions and elaboration

Preoccupation with auditory or visual Request additional information from family or attendant
hallucinations

Quiet person Usually responds to encouragement, offers to elaborate

Stroke, transient ischemic attack (TIA), mass Conduct thorough neurologic examination for focal findings
lesion

Psihološki mehanizmi

U mnogim obiteljima, autoriteti mogu zahtijevati "tišinu ako se s njima ne razgovara". To se može prenijeti na odnos kliničara i pacijenta. Ovo poštovanje može se proširiti i na interakcije u
kojima postoje razlike u spolu, rasi, seksualnoj orijentaciji ili društvenoj klasi. Povijest poniženja ili percipiranog zlostavljanja u prethodnoj zdravstvenoj zaštiti ili drugim hijerarhijskim
odnosima također može pridonijeti povučenom tihom ponašanju.

Kada pacijenti osjećaju da imaju ozbiljnu ili potencijalno po život opasnu bolest, tišina može predstavljati poricanje i poslužiti kao zaštitna funkcija. Na primjer, žena može izbjeći suočavanje
sa svojim strahovima od raka dojke ako ne spominje osjećaj kvržice dojke dok je pod tušem. Tišina može biti znak pasivne osobnosti ili, u nekim kulturama, može biti u skladu s
odgovarajućim načinom komunikacije s kliničarima. Te osobe žele da anketar preuzme kontrolu i usmjeri protok. Tišina također može ukazivati na depresivno raspoloženje, štetan učinak
lijeka ili drugo zdravstveno stanje koje ometa pacijentovu sposobnost komuniciranja. Oni koji se bore s depresijom ili distimijom mogu teško izraziti svoju zabrinutost ili čak pronaći energiju
za pokretanje razgovora.

Menadžment

Kada se suočite s tihim pacijentom, istraživanje ponašanja obično je najbolje započeti razmišljanjem: "Danas izgledate tiho." To nudi pacijentu priliku da prizna ponašanje i podijeli razlog za
to. Korištenje tišine kako bi se omogućilo vrijeme za odgovor može stvoriti prostor za izazivanje hrabrosti potrebne da provizorni, uplašeni ili pasivni pacijent počne govoriti. Kada pacijent
ostane pasivan, važno je pozvati na stav savezništva i međusobne suradnje: "Želio bih zaslužiti vaše povjerenje i pomoć na bilo koji način. Što možete podijeliti sa mnom o tome što se
događa?" Ako ti pokušaji ne uspiju, biti izravniji je prikladno: "Da bismo vam pomogli, morate mi detaljnije reći što doživljavate." Traženje konkretnijih tragova može biti korisno. Na primjer,
ako se čini da je pacijent aktivno rastresen, pošteno je pitati: "Čujete li glasove ili vidite stvari za koje mislite da možda nisu stvarne?" Ako se pacijent čini ljutim, komentiranje toga bilo bi
prikladno. Ako je pacijent stariji ili odgovori s "Što?" može doći do oštećenja sluha, a kliničar treba samo glasnije govoriti.

Edukacija pacijenata

Objašnjavajući da tišina može stvoriti dodatne prepreke učinkovitoj skrbi, kliničari mogu pozvati pacijente da se više uključe u odluke o procjeni i liječenju. Naglašavajući važnost ovog
Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
sudjelovanja naglašava vrijednost njihovog aktivnog preuzimanja uloge u donošenju odluka. Također obeshrabruje pacijenta da kliničara učini isključivo i neprikladno odgovornim za
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 5 / 15
planove procjene ili liječenja.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
S ažetak
ostane pasivan, važno je pozvati na stav savezništva i međusobne suradnje: "Želio bih zaslužiti vaše povjerenje i pomoć na bilo koji način. Što možete podijeliti sa mnom o tome što se
događa?" Ako ti pokušaji ne uspiju, biti izravniji je prikladno: "Da bismo vam pomogli, morate mi detaljnije reći što doživljavate." Traženje konkretnijih tragova može biti korisno. Na primjer,
Butler University
ako se čini da je pacijent aktivno rastresen, pošteno je pitati: "Čujete li glasove ili vidite stvari za koje mislite da možda nisu stvarne?" Ako se pacijent čini ljutim, komentiranje toga bilo bi
Access Provided by:
prikladno. Ako je pacijent stariji ili odgovori s "Što?" može doći do oštećenja sluha, a kliničar treba samo glasnije govoriti.

Edukacija pacijenata

Objašnjavajući da tišina može stvoriti dodatne prepreke učinkovitoj skrbi, kliničari mogu pozvati pacijente da se više uključe u odluke o procjeni i liječenju. Naglašavajući važnost ovog
sudjelovanja naglašava vrijednost njihovog aktivnog preuzimanja uloge u donošenju odluka. Također obeshrabruje pacijenta da kliničara učini isključivo i neprikladno odgovornim za
planove procjene ili liječenja.

S ažetak

Mnogo je razloga za strpljivu šutnju tijekom posjeta. Otvoreno ga priznajući, a zatim tražeći objašnjenje nudi pacijentima priliku da izraze osjećaj, olakotnu okolnost, strah od ishoda ili strah
od kliničara. Daljnje ispitivanje također može rezultirati dijagnozom anatomskog uzroka, poput senzori­neuro gubitka sluha ili psihijatrijskog stanja. Prerano testiranje hipoteze riskira
vrijeđanje pacijenata i pogoršanje odnosa.

Tihi pacijenti mogu biti posebno izazovni za praktičare koji cijene socijalne i međuljudske aspekte svog rada. Učenje s poštovanjem kako bi se potaknula verbalnija suradnja obično je korisno
i korisno. Kao i kod ljutnje, razlog borbe s tihim pacijentima može biti taj što nas podsjećaju na druge iz naših prethodnih ili osobnih iskustava. Ovi podsjetnici mogu izazvati snažne negativne
odgovore. Na primjer, kliničar lako frustriran tihim pacijentima može se podsjetiti na roditelja koji je umro i nije otkrio da je imala naporne bolove u prsima. Prepoznavanje izvora ovih
intenzivnih odgovora može biti od najveće pomoći kliničarima da se usredotoče na pacijenta i izbjegnu neproduktivne reprize uznemirujućih prošlih iskustava.

ZAHTJEVNI PACIJENT

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   3

Dr. Hartwick ide kod svog petog pacijenta popodne. G. G. je 48­godišnji zidar, kojeg vide zbog kroničnih bolova u leđima. U početnom posjetu, nakon isključivanja stanja koja upućuju na
temeljni rak ili ozljedu leđne moždine, doktor H. propisao je ograničenu aktivnost, vježbanje kako se tolerira, nesteroidne protuupalne lijekove i jastučić za grijanje. Dva tjedna kasnije,
gospodin G. se vraća, a na pitanje kako su se stvari odvijale u posljednja 2 tjedna, odgovara: "Nisam ništa bolji. Prijavila sam se u internetsku sobu za razgovor o bolovima u leđima i svi su
se složili da bih trebao imati recept za neki jači lijek poput opioida. Liječnik se nagnuo natrag u njezinu stolicu, očekujući frustrirajući susret.

Dijagnoza

Pacijenti često postavljaju različite zahtjeve ili zahtjeve tijekom posjeta za stvari kao što su dijagnostički testovi, upućivanja specijalistima i za određene tretmane. Ti su zahtjevi često povezani
s nezadovoljstvom preporučenom procjenom, brigom za liječenjem o točnosti dijagnoze ili neuspjehom u traženju važnih aspekata povijesti. Preporučeni test ili liječenje, međutim, može
potaknuti sjećanje na slično i neugodno iskustvo člana obitelji ili prijatelja. Posljedica je da pacijent projicira nepoželjan ishod preporučenog plana.

Ponekad razlog neočekivanog zahtjeva uključuje sekundarnu dobit, poput naknade radnicima, zahtjeva za invalidnost ili tužbe ili traženja psihoaktivnih lijekova. Druga mogućnost je da je
pacijent pronašao nešto na mreži, razgovarao s prijateljem ili pročitao nešto u tisku. Pacijent može biti zabrinut da kliničar zadržava skuplji test ili liječenje kako bi ograničio troškove.
Konačno, može se dogoditi da je pacijent frustriran nedostatkom olakšanja jer je zapravo indicirano dodatno testiranje ili liječenje. Pažljivo slušajući pacijentove brige, kliničar može
preispitati dijagnozu i / ili potražiti alternative trenutnom planu liječenja.

Pacijenti koji su izolirani od obitelji i prijatelja u vrijeme bolesti mogu početi sumnjati da je kliničar dovoljno zainteresiran za njihov problem kako bi se osigurao najbolji mogući ishod. Ako
nepovjerenje raste, pacijent se može osjećati sve odgovornije i tražiti alternativne izvore skrbi. Pacijent može postati uplašen i zahtjevan. Međutim, ako su sekundarni dobici povezani s
bolešću, pacijent može zahtijevati testiranje kako bi pokazao veću razinu invaliditeta ili dokazao da je problem dovoljno ozbiljan. To se posebno odnosi na sindrome kronične boli za koje se
testiranje često otkriva, a liječenje nije zadovoljavajuće.

Kliničari često doživljavaju osjećaj odbijanja, nepovjerenja, krivnje ili poniženja kao odgovor na zahtjevne pacijente, što ih dovodi do toga da postanu obrambeni. Čineći to prerano, kliničar
gubi priliku istražiti pacijentove suptilne razloge zahtjeva. Na primjer, ležerne strane; posturalni pomaci kao odgovor na temu; i izrazi straha, uznemirenosti i tuge često se zanemaruju i
umjesto toga treba ih istražiti. Mogući razlozi za zahtjevne dodatne intervencije navedeni su u tablici 4­5.

Table 4­5.
Possible reasons for demanding additional interventions.

Feeling Discussion

Anger The patient is feeling wronged or is reexperiencing a previous bad outcome (see Table 4­3)

Fear The patient may be afraid that the illness is terminal, serious, horrible, disfiguring, and so on, if not attacked quickly

Frustration The patient may feel that no—or insufficient—progress has been made

Personal responsibility for health Previous experience may have convinced the patient that physicians are not trustworthy, competent, or interested
outcome

Doubt The patient may wonder if economic reasons are driving decision making or if the practitioner is skilled enough or up­to­date with the current evaluation and
treatment technologies

Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
Menadžment
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 6 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Umjesto odgovora na pretpostavljeni uzrok, prvi korak u procjeni ili ponovnoj procjeni potražnje je identificirati utjecaj pacijenta.
bolešću, pacijent može zahtijevati testiranje kako bi pokazao veću razinu invaliditeta ili dokazao da je problem dovoljno ozbiljan. To se posebno odnosi na sindrome kronične boli za koje se
testiranje često otkriva, a liječenje nije zadovoljavajuće. Butler University
Access Provided by:
Kliničari često doživljavaju osjećaj odbijanja, nepovjerenja, krivnje ili poniženja kao odgovor na zahtjevne pacijente, što ih dovodi do toga da postanu obrambeni. Čineći to prerano, kliničar
gubi priliku istražiti pacijentove suptilne razloge zahtjeva. Na primjer, ležerne strane; posturalni pomaci kao odgovor na temu; i izrazi straha, uznemirenosti i tuge često se zanemaruju i
umjesto toga treba ih istražiti. Mogući razlozi za zahtjevne dodatne intervencije navedeni su u tablici 4­5.

Table 4­5.
Possible reasons for demanding additional interventions.

Feeling Discussion

Anger The patient is feeling wronged or is reexperiencing a previous bad outcome (see Table 4­3)

Fear The patient may be afraid that the illness is terminal, serious, horrible, disfiguring, and so on, if not attacked quickly

Frustration The patient may feel that no—or insufficient—progress has been made

Personal responsibility for health Previous experience may have convinced the patient that physicians are not trustworthy, competent, or interested
outcome

Doubt The patient may wonder if economic reasons are driving decision making or if the practitioner is skilled enough or up­to­date with the current evaluation and
treatment technologies

Menadžment

Umjesto odgovora na pretpostavljeni uzrok, prvi korak u procjeni ili ponovnoj procjeni potražnje je identificirati utjecaj pacijenta.

 ILUSTRACIJA SLUČAJA 3 (CONTD.)

Budući da se gospodin G. čini frustriranim, praktičar odražava osjećaj: "Činite se frustrirani." Pacijent odgovara: "Frustriran sam. Moj otac je imao slično stanje, a dvije godine kasnije otkrili
su da ima herniju diska koji je uspješno kirurški liječen. Ne želim toliko čekati da saznam što imam."

Kao odgovor na komentar kliničara o frustraciji, pacijent to obično potvrđuje ili poriče. Ako pacijent odgovori potvrdno (npr. "Ljut sam, frustriran, tužan, nervozan"), kliničar bi pitao: "Zašto
si ..." To omogućuje pacijentu da objasni i podijeli iskustvo iza emocija. Često to potiče interakciju između kliničara i pacijenta koja pruža važne informacije. U slučaju gospodina G.­a, bolje
razumijevanje onoga što je potaknulo zahtjev za više lijekova protiv bolova pomaže u određivanju u kojoj mjeri bi obrazovanje, ponovljeni opis rezultata procjene ili liječenja, drugi pregled ili
pitanja o mogućoj sekundarnoj dobiti mogli biti najprikladniji. Budući da se istražuju svi aspekti potražnje, obično se može konstruirati odgovarajući odgovor.

Kada je ovaj pristup manje uspješan, više sondirajućih pitanja može biti korisno. Jedan je pitati pacijente što misle da uzrokuje njihov problem; često pacijenti ne nude svoje mišljenje bez da
ih se pita. S obzirom na priliku, pacijenti često kažu da im je nakon procjene rečeno da su svi rezultati testa negativni, ali vjeruju da uzrok problema nije riješen. Ova se točka ne može dovoljno
naglasiti: Da bi se pružilo smisleno uvjeravanje, pacijentovi osjećaji o tome što je uzrokovalo simptom moraju se izazvati i potvrditi.

Još jedno korisno pitanje je: "Kako ste se nadali da vam mogu pomoći?" To daje pacijentu priliku da izrazi nezadovoljstvo opsegom procjene, liječenja ili percipirane predanosti kliničara;
često olakšava teret kliničara, jer zahtjev pacijenta može biti znatno manje težak od onoga što je kliničar očekivao. Tipičan primjer mogao bi biti artritični pacijent koji se gorko žali na bol u
kuku. Kad kliničar pita: "Kako ste se nadali da vam mogu pomoći?" pacijent odgovara: "Želio bih recept za štap." Kliničar je predvidio zahtjev za dodatnim snimanjem (što nije bilo
naznačeno).

Kliničarima je često izazovno kada pacijenti podnose zahtjeve za opioidne lijekove protiv bolova. Kao odgovor na zahtjev g. G­a za opioidima za liječenje bolova u leđima, kliničar bi trebao
priznati pacijentovo iskustvo boli i njegovu nadu u olakšanje, odražavati njezino razumijevanje zahtjeva pacijenta i izraziti zabrinutost. Osim toga, kliničar može preoblikovati bol kao
"sposobnost". Na primjer, "Jasno je da je vaša sposobnost da osjećate bol netaknuta. To je važno, jer je bol alarm koji je spojen u nas kako bi skrenuo našu pozornost na nešto što će možda
trebati popraviti ili ukloniti. U vašem slučaju, nažalost, ne možemo ništa pronaći za popravak ili uklanjanje. Unatoč tome, alarm se nastavlja gasiti." Može biti korisno koristiti metaforu za
opisivanje adaptivne prirode boli, na primjer, "To je poput alarma automobila dizajniranog da signalizira nešto čemu se treba posvetiti. U slučaju kronične boli to je kao da je auto alarm
postavljen previše osjetljivo. Umjesto da ga uklonimo, moramo resetirati osjetljivost alarma."

Nakon potvrđivanja pacijentovog iskustva, tek tada bi kliničarka trebala dati obrazloženje zašto nije za korištenje opioida za kroničnu bol: "To će alarm učiniti osjetljivijim." "To može dovesti
do tromog razmišljanja i ometati vašu sposobnost da radite svoj posao." "To može dovesti do ovisnosti." U uobičajenom slučaju kada pacijenti daju povijest prethodnih recepata opioida od
strane drugih kliničara i da su pomogli, kliničar može htjeti komentirati kako se standard skrbi u medicini promijenio s novim spoznajama o boli i opioidima. "Naše razumijevanje
funkcioniranja boli i prirode opioida promijenilo je standard skrbi, a to je da ne koristite ove lijekove za vrstu kronične boli koju doživljavate." Preporučljivo je izbjegavati personalizaciju
nekorištenja opioida kao svoje preferencije. Radije ga nazivajte "standardom skrbi u ovoj klinici". Konačno, sugerirajte da postoje razne sigurne farmakološke i nefarmakološke opcije za
liječenje kronične boli. Usadite znatiželju, ali nemojte prerano ulaziti u detalje. "Možda još niste spremni razgovarati o tome sa mnom, ali kada to učinite, želio bih da kontaktirate kliniku i
dogovorite sastanak kako bismo mogli razgovarati o alternativama. Uvjeren sam da vam mogu nešto promijeniti." (To komunicira neabandonaciju pacijenta, iako pacijent neće primati željeni
opioidni lijek.) (Vidjeti poglavlje 25.)

 ILUSTRACIJA SLUČAJA 3 (CONTD.)

Dr. Harwick završava posjet gospodinu G­u riječima: "Ono što bih želio učiniti je nastaviti naš sadašnji tijek liječenja, jer se u 90% slučajeva simptomi koje opisujete riješe u roku od nekoliko
Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
tjedana. Ako na kraju tog vremena još uvijek imate ove simptome, možemo razmotriti daljnju procjenu slikovnim studijama i drugačiji pristup smanjenju vaše boli. Cijenim vaše prijedloge i
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 7 / 15
nastavit ću raditi s vama dok se ne osjećate bolje."
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Kada kliničari vjeruju da je potražnja povezana sa sekundarnom dobiti (npr. Želja da duže vrijeme ostanu izvan posla), mogu se nježno suočiti s pacijentom i ponuditi plan koji pruža dovoljno
strane drugih kliničara i da su pomogli, kliničar može htjeti komentirati kako se standard skrbi u medicini promijenio s novim spoznajama o boli i opioidima. "Naše razumijevanje
funkcioniranja boli i prirode opioida promijenilo je standard skrbi, a to je da ne koristite ove lijekove za vrstu kronične boli koju doživljavate." Preporučljivo je izbjegavati personalizaciju
Butler University
nekorištenja opioida kao svoje preferencije. Radije ga nazivajte "standardom skrbi u ovoj klinici". Konačno, sugerirajte da postoje razne sigurne farmakološke i nefarmakološke opcije za
liječenje kronične boli. Usadite znatiželju, ali nemojte prerano ulaziti u detalje. "Možda još niste spremni razgovarati o tome sa mnom, ali kada to učinite, želio bih da kontaktirate kliniku i
Access Provided by:

dogovorite sastanak kako bismo mogli razgovarati o alternativama. Uvjeren sam da vam mogu nešto promijeniti." (To komunicira neabandonaciju pacijenta, iako pacijent neće primati željeni
opioidni lijek.) (Vidjeti poglavlje 25.)

 ILUSTRACIJA SLUČAJA 3 (CONTD.)

Dr. Harwick završava posjet gospodinu G­u riječima: "Ono što bih želio učiniti je nastaviti naš sadašnji tijek liječenja, jer se u 90% slučajeva simptomi koje opisujete riješe u roku od nekoliko
tjedana. Ako na kraju tog vremena još uvijek imate ove simptome, možemo razmotriti daljnju procjenu slikovnim studijama i drugačiji pristup smanjenju vaše boli. Cijenim vaše prijedloge i
nastavit ću raditi s vama dok se ne osjećate bolje."

Kada kliničari vjeruju da je potražnja povezana sa sekundarnom dobiti (npr. Želja da duže vrijeme ostanu izvan posla), mogu se nježno suočiti s pacijentom i ponuditi plan koji pruža dovoljno
vremena za oporavak.

Edukacija pacijenata

Pacijenti reagiraju na upute kada vjeruju da će to biti korisno u rješavanju njihovih problema. Međutim, dok ne dođe do dogovora o potrebi obrazovanja kliničara i pacijenta, pacijent bi
mogao percipirati obrazovanje kao način kliničara da kontrolira posjet. Uobičajeni odgovor pacijenta u takvom susretu je ili isključivanje informacija ili izgradnja mentalnih prepreka
provedbi preporuke. Međutim, nakon što se uspješno riješe pacijentove brige i sklopi partnerstvo, pacijent često traži i koristi od informacija koje podupiru gledište kliničara.

S ažetak

Istraživanje razloga za pacijentove zahtjeve na nepravomoćan način omogućuje razumijevanje i rješavanje većine zahtjeva. Znajući uzrok potražnje, tada se može pregovarati o planu koji se
međusobno može dogovoriti. Ako takvi pregovori nisu mogući, pacijenta treba obavijestiti o realnim ograničenjima onoga što kliničar može ponuditi. Pacijent tada može odlučiti je li spremna
prihvatiti granice kliničara ili bi trebala potražiti alternativne usluge.

"DA, ALI ..." PACIJENT

 ILUSTRACIJA SLUČA J A   4

Gospođa M. je 58­godišnja žena koja je praćena zbog pretilosti i loše kontroliranog visokog krvnog tlaka. Njezin liječnik je frustriran jer su njegovi stalni pokušaji da gospođa M. smršavi bili
neuspješni. Kao rezultat toga, pesimističan je u pogledu njihove sposobnosti da rade zajedno kako bi liječili njezinu hipertenziju, za koju smatra da je jasan rizik za njezino zdravlje. Kad
liječnik primijeti da je krvni tlak gospođe M. još uvijek povišen, pita uzima li još uvijek lijekove.

Ona odgovara: "Oh, žao mi je, doktore; Ponestalo mi je lijekova prije 3 dana i nisam te htio gnjaviti zbog punjenja." Kasnije tijekom posjeta liječnik pita: "Jeste li se pridružili onom
programu vježbanja o kojem smo razgovarali o posljednjem posjetu?" gospođa M. odgovara: "Bila sam toliko zauzeta. Učinit ću to sljedeći tjedan." Liječnik se povlači u svoju stolicu, misleći
sebi: "Ovo nikada neće nigdje otići."

Nagnuo se naprijed i rekao: "Gospođo M., vaši postupci mi govore da vas tjeram da učinite nešto što ne želite učiniti. Zabrinut sam za tvoju težinu. Što mislite o ovome?" oči gospođe M.
navlaže i ona odgovara: "Želim smršavjeti, ali ne mogu to učiniti. Trudim se godinama i to je tako frustrirajuće." Praktičar kima glavom i kaže: "Odgodimo za sada kontrolu težine. Što
kažete na uzimanje jedne po jedne stvari i fokusiranje na lijekove za krvni tlak?"

Dijagnoza

Kada se raspravlja o problemima, ova vrsta neverbalnog ponašanja pacijenta obično je angažirana i aktivna: naginje naprijed, svijetli utjecaj i dinamičke geste. Međutim, kako se daju
preporuke za procjenu i liječenje, pacijent se obično povlači, kontakt očima se smanjuje, a jezik postaje znatno manje animiran. Verbalno, tijekom rasprave o procjeni i liječenju, pacijent
postaje tih, malo volontira i karakteristično ne nudi rješenja za probleme. Zapravo, dok kliničar daje preporuke, pacijent često odgovara klasikom: "Volio bih to učiniti, ali ... ."

Kliničar se u početku osjeća ohrabrenim da ponudi pacijentu prijedloge, koji tada uvijek odbija ponudu ili pristaje na plan, ali ga ne provodi. To može biti zato što pacijent pokazuje "pasivno/
agresivno ponašanje", ali alternativno, možda kliničarev plan nije uzeo u obzir pacijentovu perspektivu i stoga je nerealan ili ekonomski ili logistički nemoguć. Drugo razmatranje je da
pacijent dolazi iz visoko kontrolirajuće obitelji i pokušava slijediti preporuke, ali iz psihosocijalnih razloga nije u stanju. Konačno, pacijentova prethodna iskustva s kliničarima možda su bila
toliko hijerarhijska i paternalistička da mi pomisao na neslaganje ili pregovaranje o poziciji ne pada na pamet, čak i kada predloženi pristup nije prihvatljiv.

Psihološki mehanizmi

Pasivno­agresivno ponašanje može se pojaviti kada se pacijenti ne osjećaju sposobnima izravno se nametnuti. Mogu se postaviti tako da drugi osjećaju da ih žele ili moraju spasiti. Nakon
pokušaja kliničara da riješi problem uvijek slijedi frustrirajući neuspjeh pacijenta u suradnji. Pacijent uspješno odgovorno prenosi zdravstvene probleme na kliničara, a zatim odbija svako
ponuđeno rješenje. Kontinuirani neuspjeh rezultira ponovljenim posjetima, nudeći pacijentu kontinuiranu pozornost, a istovremeno povećavajući frustraciju kliničara.

Neki pacijenti koji nisu u stanju u potpunosti surađivati možda su bili emocionalno, verbalno ili fizički zlostavljani ili su možda imali obiteljska ili druga osobna iskustva koja su podučavala
neupitnu podložnost autoritetu.

Većina ljudi koji ulaze u iscjeliteljska zanimanja imaju želju biti od pomoći. Pasivno­agresivni zahtjevi pacijenata kliničarima da ih spase mogu biti zavodljivi, mameći kliničare da vjeruju da će
ti pacijenti pojedinačno imati koristi od svoje stručnosti. U kojoj mjeri kliničari koriste oporavak pacijenta kako bi potvrdili svoju kompetenciju ili profesionalnu vrijednost može odrediti
koliko će frustrirani i ljuti postati kada je liječenje neuspješno. Umjesto da se u početku usredotoči na ishode, kliničaru je bolje odgovoriti na pitanja "Potičem li pacijente da preuzmu
Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
aktivniju ulogu u njihovoj skrbi?" i "Da li dajem pacijentima priliku da kažu zašto ne koriste tretmane za koje sam mislio da smo se složili?"
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 8 / 15
Menadžment
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Važno je jasno komunicirati da za ozdravljenje pacijent mora preuzeti odgovornost za svoje zdravlje. Kako bi pomogao razlikovati pacijente koji su ovisni od onih koji ne mogu sudjelovati
zbog određenog medicinskog poremećaja ili poremećaja osobnosti, kliničar može reći: "Frustriran sam kako se stvari odvijaju. Počnimo ispočetka i vidimo je li ono što vidim kao problem
ponuđeno rješenje. Kontinuirani neuspjeh rezultira ponovljenim posjetima, nudeći pacijentu kontinuiranu pozornost, a istovremeno povećavajući frustraciju kliničara.
Butler University
Neki pacijenti koji nisu u stanju u potpunosti surađivati možda su bili emocionalno, verbalno ili fizički zlostavljani ili su možda imali obiteljska ili druga osobna iskustva koja su podučavala
neupitnu podložnost autoritetu. Access Provided by:

Većina ljudi koji ulaze u iscjeliteljska zanimanja imaju želju biti od pomoći. Pasivno­agresivni zahtjevi pacijenata kliničarima da ih spase mogu biti zavodljivi, mameći kliničare da vjeruju da će
ti pacijenti pojedinačno imati koristi od svoje stručnosti. U kojoj mjeri kliničari koriste oporavak pacijenta kako bi potvrdili svoju kompetenciju ili profesionalnu vrijednost može odrediti
koliko će frustrirani i ljuti postati kada je liječenje neuspješno. Umjesto da se u početku usredotoči na ishode, kliničaru je bolje odgovoriti na pitanja "Potičem li pacijente da preuzmu
aktivniju ulogu u njihovoj skrbi?" i "Da li dajem pacijentima priliku da kažu zašto ne koriste tretmane za koje sam mislio da smo se složili?"

Menadžment

Važno je jasno komunicirati da za ozdravljenje pacijent mora preuzeti odgovornost za svoje zdravlje. Kako bi pomogao razlikovati pacijente koji su ovisni od onih koji ne mogu sudjelovati
zbog određenog medicinskog poremećaja ili poremećaja osobnosti, kliničar može reći: "Frustriran sam kako se stvari odvijaju. Počnimo ispočetka i vidimo je li ono što vidim kao problem
zaista problem za vas."

Sljedeći korak je pitati što pacijent misli da bi bilo korisno u rješavanju problema. Može se zapitati: "Koje prepreke vidite u tome?" Ako se pitanje postavi na podržavajući način, većina
pacijenata koji su u početku pristali ispuniti nerealan plan (možda kako bi zadovoljili kliničara), odgovaraju iskrenije. Nakon što se to učini, kliničar može potaknuti suradnju riječima:
"Istražimo koje realne opcije imamo za zajedničko rješavanje ovog problema. Dok raspravljamo o opcijama, pomoći će vam ako podijelite ono što je moguće za vas, a što nije."

Ako pacijent pokaže pasivno­agresivno ponašanje, kliničar može tražiti dogovor o prirodi problema, a zatim napraviti vrlo specifične ugovore za ono što će pacijent učiniti. Oni mogu biti
izravni kao: "Dakle, do našeg sljedećeg posjeta, ostat ćete apstinirani od alkohola", ili "Od sada do našeg sljedećeg posjeta, vodit ćete dnevnik i zabilježiti kada se i pod kojim uvjetima vaše
glavobolje javljaju." Podrška i entuzijazam kliničara mogu se izravno povezati s stupnjem u kojem obje strane izvršavaju ugovor. Na taj način kliničar može promicati autonomiju pacijenta i
ponuditi podršku, bez preuzimanja pune odgovornosti za ponašanje pacijenta.

S vremenom pacijenti nauče odgovoriti na ponuđenu podršku i počinju preuzimati aktivniju ulogu u njihovoj skrbi. Naravno, uvijek postoji rizik da će pasivno­agresivna osoba koja pokušava
kontrolirati odnos odlučiti potražiti drugog kliničara kojim se može lakše manipulirati.

Edukacija pacijenata

Pacijentima koji nisu upoznati sa suradničkim modelom mogu se dati specifične informacije o razumijevanju kliničara i posebnom stilu suradnje. Eksplicitni zahtjevi za mišljenje pacijenata o
suradnji mogu biti izuzetno korisni. S vremenom, s obzirom na priliku da iznesu mišljenja i formuliraju planove, većina ljudi smatra da je takav pristup zadovoljavajući, zanimljiv i motivirajući.
Doista, postoje uvjerljivi dokazi da pacijenti koji su naučeni biti odlučniji poboljšavaju svoje zdravstvene ishode, poput snižavanja krvnog tlaka i kontrole dijabetesa.

Obrazovanje pacijenata koji pokazuju pasivno­agresivno ponašanje o takvom ponašanju može započeti proces introspekcije i samosvijesti. Poticanje pacijenata da istraže podrijetlo tih
ponašanja i razmotre terapijski odnos koji olakšava proces može biti korisno i za pacijenta i za kliničara. Opisi ponašanja koji udare kući mogu izazvati emocionalne reakcije kod pacijenata,
ali prodoran dugotrajni psihološki štit može potaknuti rast. Kliničar bi mogao reći, na primjer, "Kažete da je vaša majka bila nadmoćna i kontrolirala i uskratila pohvale. Nije li to ono što vam
djeca govore?" U većini slučajeva koristi nadmašuju rizike.

 ILUSTRACIJA SLUČAJA 4 (CONTD.)

Gospođa M. pristaje uzeti lijekove i vratiti se na provjeru krvnog tlaka za 2 tjedna. Praktičarka joj daje karticu kako bi mogla zabilježiti vlastiti krvni tlak kada ga provjeri u trgovini drogom ili
trgovačkom centru.

S ažetak

Postavljanje ograničenja i pružanje eksplicitnih povratnih informacija može naučiti pacijente da učinkovitije surađuju. Biti svjestan obrazaca "da, ali" može pomoći u promicanju strategije
zajedničke odgovornosti i spriječiti krajnje beskorisno spašavanje ponašanja koja ometaju uspješno liječenje.

Zahvalna istraga i teški pacijenti

Zahvalna istraga može se primijeniti na naš rad s teškim interakcijama pacijenata. Omogućuje nam da skrenemo fokus s osjećaja frustracije koji često prati ove interakcije kako bismo
prepoznali i cijenili naše uspjehe. Jedna od tehnika je napisati kratki narativ o pacijentu s kojim ste u početku imali tešku interakciju, ali s kojim je vaša veza s vremenom postala pozitivna.
Dok razmišljate o slučaju, imajte na umu sljedeća pitanja kako biste identificirali faktor ili čimbenike koji su pomogli transformirati taj početno težak odnos u onaj u kojem ste se osjećali
uspješnim.

Što ste rekli ili učinili što je pridonijelo prelasku izvan poteškoća?

Što je pacijent pridonio promjeni vašeg odnosa u pozitivnom smjeru?

Što je to bilo u okolini ili okolnostima vašeg susreta što je poboljšalo situaciju ili vaš odnos?

Koje ste promjene napravili u svojoj internoj procjeni ili percepciji ovog pacijenta koje su napravile razliku?

Što ćeš učiniti drugačije sljedeći put?

INDIKACIJE ZA PREPORUKU
Indikacije za upućivanje uključuju nemogućnost postavljanja dijagnoze, objektivnu procjenu da pacijent nema koristi od procjene ili liječenja ili osjećaj kliničara da je ugrožen ili u opasnosti.
Vanjska pomoć i savjeti uvijek su potrebni kada nemogućnost rada s pacijentom narušava pružanje učinkovite skrbi. Budući da se negativni osjećaji često odnose na prethodna obiteljska i
životna iskustva kliničara, pacijent koji je težak za jednog kliničara često nije težak za drugoga.

Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
Nakon što se donese odluka o upućivanju, uokvirivanje preporuke na pozitivan način posebno je vrijedno. Jedna od strategija jest priznavanje potrebe za pomoći u upravljanju teškim
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman
situacijama ili problemima. Dijalog može biti u sljedećem obliku: Page 9 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Gospođo S., posljednja dva mjeseca pokušavam smisliti kako da vam pomognem da vam glavobolje budu bolje. Mislim da bi mi pomoglo da vas ocijeni psiholog; Možda ću se moći bolje
snaći u tome što još mogu učiniti da vam pomognem u poboljšanju problema.
INDIKACIJE ZA PREPORUKU Butler University
Access Provided by:
Indikacije za upućivanje uključuju nemogućnost postavljanja dijagnoze, objektivnu procjenu da pacijent nema koristi od procjene ili liječenja ili osjećaj kliničara da je ugrožen ili u opasnosti.
Vanjska pomoć i savjeti uvijek su potrebni kada nemogućnost rada s pacijentom narušava pružanje učinkovite skrbi. Budući da se negativni osjećaji često odnose na prethodna obiteljska i
životna iskustva kliničara, pacijent koji je težak za jednog kliničara često nije težak za drugoga.

Nakon što se donese odluka o upućivanju, uokvirivanje preporuke na pozitivan način posebno je vrijedno. Jedna od strategija jest priznavanje potrebe za pomoći u upravljanju teškim
situacijama ili problemima. Dijalog može biti u sljedećem obliku:

Gospođo S., posljednja dva mjeseca pokušavam smisliti kako da vam pomognem da vam glavobolje budu bolje. Mislim da bi mi pomoglo da vas ocijeni psiholog; Možda ću se moći bolje
snaći u tome što još mogu učiniti da vam pomognem u poboljšanju problema.

Gospođa S.: Hoćeš reći da zamišljam ovo? Misliš li da je sve u mojoj glavi?

Kliniča r : Ne, nikako. Ništa što smo pokušali nije zaustavilo vaše glavobolje i često mi pomaže da druga osoba posluša priču i možda pronađem novi smjer kojim treba krenuti. Dr. F. mi je
pomogla s brojnim ljudima u prošlosti, i nadam se da nam može pomoći.

Gospođa S.: Što moram učiniti? Stvarno želim da se ove glavobolje završe.

Kliniča r : I ja želim da završe. Osim preporuke, zakažimo vam dva posjeta sa mnom u sljedećih 12 tjedana kako bismo vidjeli kako se stvari odvijaju i vidjeli što još možemo učiniti.

Predlaganje pozitivnog ishoda iz preporuke može biti izuzetno korisno. Osim toga, zakazivanje posjeta osobi da se vrati nakon uputnice uvjerava pacijenta da kliničar koji je uputio zahtjev
doista traži pomoć, a ne da jednostavno "baca" problem na nekoga drugoga.

Učenje razumijevanja pacijentove perspektive, pregovaranje o realnim planovima procjene i liječenja te svjesnost i reagiranje na verbalne i neverbalne dokaze da je preporuka pogrešno
shvaćena ili odbačena stvara suradnju koja može biti zadovoljavajuća za oba sudionika. Nedovoljno iskorištene vještine poput traženja pacijentove atribucije za problem, pružanja pohvala i
podrške, pažljivog slušanja pacijentovog opisa problema i eksplicitnog suočavanja s problematičnim ili zbunjujućim ponašanjem obavještavaju pacijenta da je u tijeku ozbiljan pokušaj
razumijevanja i uspješnog upravljanja problemima pacijenta. U mjeri u kojoj kliničari postaju samosvjesniji i rješavaju vlastite osjećaje, mogu postati učinkovitiji.

Konačno, sve se više prepoznaje uloga koju radno okruženje igra u učinkovitosti kliničara. Dok tražimo od kliničara da budu svjesniji svojih emocija, upravljaju složenošću kroničnih i po život
opasnih bolesti te prepoznaju i verbalne i neverbalne tragove pretjeranih psihosocijalnih komponenti bolesti, zdravstveni sustavi imaju odgovornost za stvaranje brižnih, responzivnih
okruženja prakse koje njeguju kliničare dok ih molimo da njeguju pacijente.

PREDLOŽENA OČITANJA

Beach  MC, Inui  T. Relationship­centered care: a constructive reframing. J Gen Intern Med  2006;21:S3–S8.  [PubMed: 16405707] 

Hahn  SR, Kroenke  K, Spitzer  RL,  et al. The difficult patient: prevalence, psychopathology, and functional impairment J Gen Intern Med  1996;11:1–8.  [PubMed: 8691281] 

Hull  S, Broquet  K. How to manage difficult patient encounters. Fam Pract Manag  2007;14(6):30–34.  [PubMed: 17598632] 

Lazare  A. Shame and humiliation in the medical encounter. Arch Intern Med  1987;147:1653–1658.  [PubMed: 3632171] 

Quill  TE. Partnerships in patient care: a contractual approach. Ann Intern Med  1983;98:228–234.  [PubMed: 6824257] 

Safran  DG, Miller  W, Beckman  H. Organizational dimensions of relationship­centered care: theory, evidence and practice. J Gen Intern Med  2006;21:S9–S15.  [PubMed: 16405711] 

Suchman  AL, Markakis  K, Beckman  HB,  et al. A model of empathic communication in the medical interview. JAMA  1997;277:678–682.  [PubMed: 9039890] 

VIDEO
Video 04­1: Angry Patient Demo

Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 10 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Suchman  AL, Markakis  K, Beckman  HB,  et al. A model of empathic communication in the medical interview. JAMA  1997;277:678–682.  [PubMed: 9039890] 

Butler University
Access Provided by:
VIDEO
Video 04­1: Angry Patient Demo

Play Video

Video 04­2: Demanding Patient Demo

Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
Play Video
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 11 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Video 04­3: Difficult Patients ­ Difficult Situations
 Butler University
Access Provided by:
Play Video

Video 04­2: Demanding Patient Demo

Play Video

Video 04­3: Difficult Patients ­ Difficult Situations

Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
Play Video
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 12 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Video 04­4: Inappropriate Patient Demo
 Butler University
Access Provided by:
Play Video

Video 04­3: Difficult Patients ­ Difficult Situations

Play Video

Video 04­4: Inappropriate Patient Demo

Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
Play Video
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 13 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Butler University
Access Provided by:
Play Video

Video 04­4: Inappropriate Patient Demo

Play Video

Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 14 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Butler University
Access Provided by:

Downloaded 2022­12­27 12:23 A  Your IP is 159.242.234.59
Chapter 4: Difficult Patients/Difficult Situations, Ryan Laponis; Mitchell D. Feldman Page 15 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility