‘Arm Kinésithér, 2000 1.27, n* 6, pp, 255-259 EVALUATION DES ACTES DE REEDUCATION Masson, Pa Drainage manuel : du bon sens ? Objectivation pléthysmographique dans les lymphaedémes des membres inférieurs S. THEYS , C. PAQUET @, M.-O, GRASSET ©, M. FOURNEAU , L. PAGNAZ (, J. JAMART ©), V. SCAVEE |, Ph, EUCHER ©), J.C, SCHOEVAERDTS © (1) Docieur en Réadaptation, Service 'Explorations Fonctlonnelles Vasculaires, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yooir, $530 Belgique, (2) Licenciée en Kinésithérapie, IEPR, Université Catholique de Louvain (3) Graduée en Kinésthérapie, IESCA-Sainte-Thérése, Montigniessur-Sambre, (4) Gradués en Kinésithérapie, Insti d'Enseignement Supérieur Economique et Paramédical de Etat, Libramont. (5) Médecin et Responsable du Cenure de Biostatistique et de Documentation Médicale, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yroir. (6) Médecin, Service de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir. (7) Médecin’ Chef de Service, Service de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thovacique, Cliniques Universitaires de Mont-Godinne, Yvoir, | En présence d’un lymphaedéme, le drainage ‘manuel représente une indication fréquente. | Parmi les différentes directives de ce massage, une légere traction de la peau est décrite. Selon “Tes manuels, cette traction est @ réaliser dans le sens centripete, Dans le but de confirmer ou | d'infirmer cette directive, nous nous sommes attachés @ comparer Uinfluence différentielle | d'un massage réalisé avec des tractions soit centripétes soit centrifuges. Dans une étude précédente, nous avons montré qu'en présence d'un phiébeedéme, la traction centrifuge pro- duit, contre toute attente, une réduction plus importante de Vedeme. La présente étude représente le second volet de notre approche de la question. Elle a été réalisée chez 21 sujets présentant un Iymphadéme du membre infé- rieur. Les résultats ont montré que les deux approches sont peu actives et semblables au niveau de ces lymphadémes importants, consistants et anciens. Introduction Le drainage manuel : la littérature sur le sujet est abondante parfois méme démesurée au vu Tirds a part: S. Tues, a Vadzesse ci-dessus de son efficacité : «il est illusoire de prétendre traiter un lymphoedéme par le seul drainage lymphatique » estime en substance M Féldi [1]. Et connaissant la renommée de Foldi, ce témoi- gnage est peu suspect de désobligeance a Pégard de ce type de massage. A l’opposé de la littérature de vulgarisation, les observations expérimentales sont plus rares. Aussi, cette technique ne peut que profiter d’études contra- dictoires sur 'influence des différents principes énoneés, Cette étude se limite 4 Vinfluence du sens des manceuvres. Lors de la réalisation du drainage lymphati- que manuel, il est recommandé d’exercer une douce traction de la peau. Les manuels préci- sent que cette traction est a réaliser dans le sens centripéte de la circulation de retour. Que se produit-il si cette légére traction est réalisée dans le sens inverse, dans le sens centrifuge ? Dans une premiere publication [2], il a été mon- tré que V’effet du massage est plus que doublé lors d’une traction centrifuge chez. des sujets présentant un cedéme dans les suites lointaines & une thrombose veineuse profonde. En autres mots, la traction centrifuge améliore- rait le drainage des phiébcedémes secondaires plutdt que Vinverse. Ceci est en contradiction avec opinion qui prévaut encore aujourd'hui. Dans cette seconde partie, nous avons voulu étendre notre objectivation A une autre forme Waedéme : le lymphaed?me des membres int rieurs.256 Ann. Kinésithér, 2000, ¢ 27, 0° 6 Sujets, matériel et méthode L'étude a été réalisée chez 21 sujets (dont seulement 4 hommes) agés de 16 & 79 ans (moyenne : 51,5 ans). L’ensemble de ces patients ont une corpulence Jourde indice pondéral de Livi ( est de 24 (extremes : 20-285). "Tous présentent un Iymphcedéme apparu entre 1 et 42 ans avant d'entreprendre cette étude (ancienneté moyenne 16 ans). Le Iymphcedéme atteint les deux membres infé- rieurs dans 8 cas, le droit dans 6 cas et le gauche dans 7 eas. 13 sujets présentent une anomalie Iymphatique pri- itive congénitale. Cette anomalie portant sur le nombre (hypogénésie) ou sur la qualité (hypoplasie) des voies Iymphatiques a entrainé le développement d’un important cedéme, Cot edéme se manifeste avant 35 ans (forme pré- coce) chez 4 femmes et aprés cet age (forme tardive) chez 8 femmes et 1 homme. Chez. 8 sujets, le lymphaedéme est secondaire & une exérése chirurgicale des adénopathies inguinales et des ganglions lymphatiques iliaques et & une cobaltothérapie associ¢e Les sujets sont allongés confortablement, un coussin sous les talons. Aprés 20 minutes de repos, la variation volumétrique produite par 16 minutes de drainage manuel est assurée en continu par une jauge de mercure placée & 10-15 em sous le sommet de la rotule et relige & un plé- ‘thysmographe JSI-SU4, Suite aux manoeuvres abdomina~ les ct inguinales, Pabord du membre est « classique » cest- dire rétrograde, Les manecuvres d'appel et de résorption se suecédent comme décrits dans les manuels. Chaque sujet est étudié au cours de deux massages réalisés durant les deux premiers jours de "hospitalisation pour cure intensive de kinésithérapie, La différence entre les deux ‘massages réside dans le sens de la traction manuelle sur a peau : elle est une fois centripete, une fois centrifuge. La Suite du sens des tractions est alternée d'un sujet & Pautre ‘Du tracé pléthysmographique, seul un parametre a été retenu : amplitude de la réduction de 'edéme exprimée en pourcent. Résultats Apres 16 minutes de massage, la réduction volumétrique du mollet est de 1,49 % 8V lors- que la traction superficielle est réalisée dans le sens centripdte (figure 1). Lorsque la traction est inversée et réalisée dans le sens centrifuge, la réduction de I’oedéme est de 1,50 % 8V. Aucune différence statistique est observée entre ces deux approches. ‘Aucune corrélation a été relevée entre les résultats obtenus et l’age du patient (r = - 0,206), Vindice pondéral (r = - 0,215) ou l'ancienneté de Poed®me (r = - 0,294), (1) Indice de Livi = ((10 x poids (kg) )? )/ taille (m). %AV 5 0 Fro, 1, — Diminution relative de Teedme aprés 16 minutes de ‘drainage manuel réalisé avec une traction de la peau sot dans le sens centripete (A) soit dans le sens centrifuge (B) chez 21 sujets présentant un Iympheedeme ancien du membre inférieur Discussion Le systéme lymphatique a a assurer la col- lecte et le transport de tout excés de liquide interstitiel ce qui définit tout cedéme. Lorsque Peedéme est la conséquence dun déficit lym- phatique (Iymphced&me), il intéresse une zone superficielle comprise entre peau et aponévrose superficielle [3]. Il est done logique de penser & agir trés superficiellement et de proposer du drainage manuel. Néanmoins, nos observations semblent confirmer le constat rapporté par Foldi selon lequel, seul, un drainage manuel est inefficace [1]. En effet, les résultats obtenus n’apportent aucun argument en faveur d'une efficacité importante du seul drainage manucl. La réduction du lymphoedeme est relativement peu importante (— 1,5 % 8V) et méme moins ample que dans les phiébeedémes (- 2,16 % 8V) abordés dans les mémes conditions expérimen- tales [2] En plus d’avoir été relativement peu actifs, les essais réalisés n’ont pas montré de diffé- rence entre la réduction de 'edéme du mollet que la traction manuelle soit exereée dans le sens centripéte ou centrifuge. L'interprétation de ces résultats souleve, une seconde fois [2], la question relative a la place qu’occupe l'orienta- tion d'une traction cutanée lors du drainage manuel, Mais que les choses soient claires, lamotivation d’une telle question n’est pas de soulever une quelconque polémique scolastique avec ce que cela implique de considérations irrationnelles. Cette question nous est apparue dune grande importance afin de consolider les bases de cette technique de massage et d’en pondérer les attitudes thérapeutiques en fonc- tion de la pathologie Afin d’esquisser des hypothéses de réponse, il est bon de rappeler les fondements de cette traction. En d’autres mots, quels sont les méca- nismes que nous cherchons a stimuler par une traction cutanée centripéte ? Deux actions sont a distinguer : la collecte de l'eedéme et son transport. Abordons successivement ces deux mécanismes en relisant les données de la recherche fondamentale, La collecte de I’cedéme est normalement réa- lisée par les lymphatiques initiaux qui au niveau sus-aponévrotique sont verticaux ou légerement obliques au plan de la peau [4]. Leur paroi est munie de fins « haubans » fibrillaires au niveau des jonctions intercellulaires [5, 6]. Ils sont en grand nombre et bien anerés au conjonctif voi- sin [6, 7]. La tension ou le relachement de ces fibrilles ouvre ou ferme le lymphatique initial. La tension et donc louverture du lymphatique initial est réalisée par l'infiltration interstiticlle (figure 2). C’est la phase de résorption lympha- tique [8]. Durant la phase suivante, les haubans se détendent et les jonctions intercellulaires se ferment. Ainsi, ces haubans assurent un rdle important. Ils permettent aux jonctions intercel- lulaires de réaliser le méme rdle que des soupa- pes d’admission [8]. Agir sur ces haubans permettrait done de réguler la réabsorption de Poedéme. Il n’est dés lors pas étonnant qu’un des objectifs du drainage manuel est d’activer ces soupapes d’admission par une légére trac- tion sur la peau. Mais étant donné I’absence de différence entre la réduction obtenue par une traction cen- tripéte ou centrifuge, il est permis de penser que Vorientation de la manceuvre n’a pas de sens. Ceci ne doit pas soulever d’étonnement : es haubans s’ancrent au conjonctif dans tous les sens le long du lymphatique initial. Das lors, la traction peut étre circulaire, ce qui est égale- ment décrit. Mais la réponse d'une telle Ann. Kinésithér, 2000, 1.27, n° 6 287 Fig. 2,— Action des haubas fibrillaires dans le role de soupape ‘admission des jonctions inteeelulsires av niveau des hatigues iitiaux selon Casley-Smith Ladétérioration dusysteme lymphatique erée une ambigulté dans Yemploi de la formule : drainage « Iymphatique » manuel, consacrée par usage. Nous lui prétérons Ia formule, plus ‘générale, de drainage manuel, manceuvre reste aussi a vérifier. En effet, selon nos conditions expérimentales, le drainage manuel ne produit pas de réduction importante de nos Iympha-démes primaires ou secondaires anciens. Pourquoi ? La réponse est probable- ment a chercher dans les altérations de la pathologie lymphatique. Ainsi, il a été observé que Vinnondation interstitielle exerce une tension exagérée sur Vhaubanage [6]. Celui-ci ne permet plus aux jonctions intercellulaires de la barrigre lympha- tique d’agir comme les soupapes d’admission de Casley-Smith [8]. De par cette contrainte méca- nique et Vaccroissement de la pression lympha- tique observés dans les lymphoedémes, les lymphatiques initiaux superficiels sont dilatés, béants et péjorativement plus nombreux qu’ Vétat normal [5, 8]. En présence d’eedémes importants, la collecte du liquide interstitiel est encore compromise par le détachement des fibrilles de son ancrage au conjonctif de voisi- nage [9, 11]. Ce détachement fibrillaire produit alors le collapsus des lymphatiques initiaux [12, 13]. Ces données permettent de comprendre non seulement le faible résultat obtenu mais également absence de différence entre un mas- sage avec une traction centripéte ou centrifuge. Dans ces cas : les lymphatiques initiaux sont soit béants par la tension sur les haubans, soit colla-258 Ann. Kinésithér, 2000, 1.27, 0° 6 bés par le détachement de ces haubans. Le réle d'une quelconque traction n’est done pas aussi Evident que les traités le laissent supposer. Dans Ie prolongement de cette étude, il serait, des lors, intéressant de comparer ces résultats avec ceux qui pourraient étre obtenus en supprimant toute traction cutanée, A défaut de pouvoir soutenir une quelconque action sur la collecte de 'azdéme, est-ce que nos résultats permettent d’infirmer argumentation soutenant un sens préférentiellement centripete des tractions cutanées alors que celles-ci vont dans le sens physiologique du transport lymphatique ? Non ! Néanmoins, un tel role est probablement & reconsidérer dans nos lympher~ démes. En effet, en plus d'une détérioriation de la collecte du liquide interstitiel, le transport lymphatique est également altéré. Dans les Iymphoedémes primaires, les canaux sont hypo- plasiques [14, 15]. Dans les lymphedémes secondaires, c’est ’exérése chirurgicale des gan- glions lymphatiques iliaques et la cobaltothéra~ pie associée qui réalisent un frein circulatoire et une réduction du potentiel de suppléance. En amont de Pobstacle, les canaux lymphatiques sont dilatés et les valvules incompétentes [3, 16]. Dans les formes tardives, I'edéme apparait ou s‘aggrave suite & obstruction de voies de compensation et & des altérations obstructives dues a des Iymphangites ou des thromboses fibreuses [3, 14, 17]. Avec les années, la fibrose est suivie de sclérose [14]. En se développant, cette sclérose peut détruire les canaux lympha- tiques restants [3]. Au vu de ce qui précéde et étant donné lorigine primaire ou secondaire d'une part et l’ancienneté d’autre part des lym- phoedémes regroupés dans cette étude, il parait logique qu’une action trés douce, seule, ne puisse pas produire une réduction importante de ces cedémes volumineux et consistants. Il parait aussi logique que orientation centripéte de la traction superficielle de la peau de la main du masseur n’a plus d'importance : soit les canaux lymphatiques sont absents, soit 'incom- pétence valvulaire des lymphatiques restants ne permet plus d’empécher le reflux de son con- tenu des que la pression ou traction manuelle est relachée. Conclusion Lors du drainage manuel, il est une notion technique de base selon laquelle une légere traction superficielle de la peau doit étre réali- sée dans le sens centripéte. Deux mécanismes ont été évoqués. Le premier mécanisme suggere une action sur la collecte de 'edéme par la ten- sion-détente du haubanage des lymphatiques initiaux. Le second mécanisme soutient que la traction centripéte a une action sur le transport au niveau des canaux lymphatiques. Aucune donnée de Ia recherche fondamentale, notam- ment de l’anatomo-pathologie, ne permet de soutenir ces mécanismes. A Vheure actuelle, aucune observation pléthysmographique ne permet de soutenir ces mécanismes en présence d'un lympheedéme important et ancien des membres inférieurs : la réduction de l’ed¢me est semblable que Vorientation de la traction soit centripéte ou centrifuge. Références [1] Fou! M, Thérapeutique conservatrice du Iymphadéme discussion, In Laboratoire Boots-Dacour éditeur. Ass Lymphologie Langue Fr. Symposium de Iymphologie Lymphatique et soutfrance tisulaire ; 31 janvier-1° féyrier 1981 ; CransiSierze ; 1981 p. 119. (2) Tueys 5, PaGnaz L, Jamanr J, ScrozvaERDrS JC, CLERIN M. Manual Iymph drainage : plethysmographic objectiva- tion in post-thrombotic oedemas. Eur J Lymphology 1995 ; 51445, [3] CLuzan R, Remarques 8 propos des aspects anatomiques de T'nsuffisance Iymphatique. Jn: Laboratoire Boots- Dacour éditeur. Ass Lymphologie Langue Fr. Symposium de Iymphologie : Lymphatique et soutirance tissulaire ; ‘31 janvier-1* fvrier 1981 ; Crans/Siere ; 1981 ; p. 25-34, [4] Ckockerr DJ. Lymphatic anatomy and Iymphoedema. Br. J. Plastic Surg. 1976; 1295 [5] PuuuioER BD, Florey HW. Some observations on the structure and finctions of lymphatics, their behaviour in local edema. Br. J. Exp. Path. 1935 ; 16: 49. [6] MeRLeN JF. Microcirculation et ymphatiques. fn : Labora toire Boots-Dacour éditeur, Ass Lymphologie Langue Fr. ‘Symposium de Iymphologie : Lymphatique et souffrance tigsulaire ; 31 janvier-l® février 1981 ; CransSierre ; 1981 ; p07 [7] Castey-ShimH JR, FLoReY HW. The structure of normal small lymphatics. Quare J Exp Physiol 1961 ; 45 : 101-6. [S] Castey-Serri JR. Mechanisms in the formation of lymph. Int Rey Physiol Cardiovase Physiol, 1982 ; 26: 147-81. [9] Vinacut SZ, Papp M, RuszNvAK L The lymphatics in oede- rmatous skin, Acta Morph Hung 1971 ; 19: 20312,[10] Leak LV, Burke JE. Fine structure of lymphatic capillary and the adjoining connective tissue area. Am J Anat 1966; 118: 785-89. [11] Leak LV, Kato F. Electron microscopic studies of Iympha- tic capillaries during early inflammation. Lab Invest 1972 ; 26557288. [12] Castev-Surrit JR. The structure and functioning of the blood vessels, interstitial tissues and Iymphatics, Jn: Fold et Casley-Smith, Lymphangiology, Stutigard, 1983 ; 27-164, [13] Casuev-Swrret JR. La structure et la fonetion de la miro- sirculation. In’ Laboratoire Boots-Dacour éditeur. Ass Lymphologie Langue Fr. Symposium de lymphologie Lymphatique et souftrance tissulaire ; 29 avrill® mai; Vienne ; 1984; p. 3555, Ré€duction des eedémes des membres inférieurs. J.-C. FERRANDEZ, S. THEYs, J.-Y. BOUCHET, Masson, Paris, 1999, a) Que voila un livre bien fait, dans lequel chaque lecteur trouvera son bonheur. L’anatomie et la physiologie des systémes veineux et lymphatiques sont exhaustifs mais sans complications inutiles. La physiopathologie des eedé- ‘mes est abordée d'une manire pratique permettant de comprendre, de choisir et de justifier les différents gestes thérapeutiques. Il est dommage que certaines légendes de tableaux soient insuffisantes pour en tirer tout le bénéfice, La séparation entre veineux et lymphatique est nette, bien que les auteurs indiquent qu’il n’y a pas d'atteinte vei- neuse sans participation Iymphatique. L'essentiel des explorations fonctionnelles du systéme circulatoire de retour est expliqué sans jamais oublier le point de vue pra- tique du rééducateur. Un long chapitre explique (par des schémas) et montre (par des photos tres claires) les différentes techniques de réduction des cedémes : massage, pressothérapie, conten- tion-compression et exercices physiques. Toutes les tech- Ann. Kinésithér, 2000, 27, n°6 259 [14] FoLor M. Diseases of Iymphaties and lymph citculation. Springfield : CC Thomas Publ 1969. [15] Pantscu H, Imagerie des vaisseaux Iymphatiques de la peau avee Iymphosraphie indirecte, In: Laboratoire Boots- Dacour éditeur. Ass Lymphologie Langue Fr. Symposium de lymphologie : Circulation d'échange et de retour 29 avri-1® mai ; Vienne ; 1984 ; p, 128-32. [16] Menten JE, SaRrEEL AM. Régulation des échanges au niveau de la microcirculation. In: Laboratoire Boots- Dacour éditeur. Ass Lymphologie Langue Fr. Symposium de Iymphologie : Circulation d'échange et de retour | 29 ayri-1* mai; Vienne ; 1984 ;p, 21-34 [17] Howanb JM, lymphedema. Jn: Lymph and the lymphatic system, Springfield, Ed. Mayerson, 1968 ; 153.67, ANALYSE DE LIVRE niques sont abordées, avec leurs variantes, leurs avantages et inconvénients et Venchainement dans le temps au fur et mesure de l'évolution de l'cedéme. Le praticien trouvera Sgalement des tableaux récapitulatifs lui permettant d'ceuvrer dans la qualité et la performance. Un chapitre, 6 combien utile par les temps qui courent, cexplique les bilans et les diagnostics kinésithérapiques correspondant. L’ouvrage se continue par des applications pratiques se rapportant au phiéboedéme de I'insuffisance Yeineuse primaire ou celle secondaire 4 une obstruction des veines. Les dernires pages concernent Iympheedémes et ardeme de Palgodystrophie. Un tel livre rendra de grands services au rééducateur con- fronté chaque jour 4 l'insuffisance de la circulation de retour, ne serait-ce que I'edéme de stase d'une population vieilissante. L’étudiant y trouvera des protocoles de stra- tégie thérapeutique lui permettant de compléter efficace- ‘ment ses connaissances en profitant de lexpérience de trois auteurs comme le montrent les bibliographies, com- pletes mais récentes et ciblées qui sont annexées & chaque chapitee, M. Paw