CADASTRO DOMICILIAR SAUDE > E TERRITORIAL CONFERIDO: FOL ENS DO PROFISSIONAL™ cao" cNES* INE DATA Pf se ft [ENDERECO/LOCAL DE PERMANENCIA cept: MUNICIPIO" vr NOMERO™: eM NOMERO | COMPLEMENTO: PTO. REFERENCI. pecan deen meno’: Os ° et LD, TEL.CONTATO: ¢ vesemersy Cro (-CONDICOES DE MORADIA. SITUACKO DE MORADIA/POSSE DA TERRAY LOCALIZAGAo* OPreaio Qtinanciade Qalvsido Qrrrendado Ocedido Qoevpacto Osivacso se tus Qowra (Ove Orwnt “IPO DE DOMICILIO [EM CASO DE AREA DE PRODUGAO RURAL: Conde de Poste « Uso da Tetra cess Oavaramente Qcemede Qoure [: Proprietrio C)Parcerocayeerorsy Q)assentacctar © Possero O Arrendatsrioc Qccomoastivioss) CQ aenetciis) ao Banco da Tera QNio se apie N de Moradores: Nie Comodos: ‘MATERIAL PREDOMINANTE NA CONSTRUGKO DAS PAREDES EXTERNAS DE SEU DOMICILIO: "PO BE ACESSO AO BOMICILIO Opovimensa Qersoaside Oris Qoaee | | | Sree inta sem evestimente O sem revestinente | Mater Aproverado (outro Matra Disponibildaee de Eneris Eléties? C) sim Cso ABRSTECINENTO DE RGUA GUA PARA CORSON WO BOMIETIO Ottede ncana att oDomicio Qpese/nascerteneoomitio Qeitem —\l(O)suads Cronies Ccerada Orne O caro Pins Ooute IO) sem rratarento "FORMA DE ESCOAMENTO DO BANHEIRO OU SANITARIO Qed colors se esgoto ou Pia) Fossa séptien Fossa Rudimentar Oeoente Oma! Cctuanene Qowe Qoweroparsum Re. taae omar — Qceuabers Qo Forms (ANINAIS No DoMICILIO? ‘uaunsy Osm Onio Cese Cesetore Cpissae Courer ) uantor —— N'PRONTUARO] Gus ponesponsAvertt _JPATADENASCIMENTO | RENOA FAMILIAR JMUMERO DE MEMBROS] RESIDE DESDE |yayoouse FAMILIAR ‘DonesmonsaveL. | “GAL-MINIMO) |" DAFAMILIA | (MES) CANO} Ht fo jeeoesee) iit fi] O Lois / / |eeo0eee0/ |__| Lt} ff 99089} fi] O Hoss} fF 9999900) a | 9 [TERMO DE RECUSA DO CADASTRO DOMICILIAR DA ATENGKO BASICA f, portador(a) do RS nt gozando de plens consciéncinISTITUICAO DE PERMANENCIA {OME DA INSTITUICAO DE PERMANENCI [ Existem outros profissonais de sae vinculados institu (nc inl proisionais da rade pica de sated? =— Osim Ose f- IDENTIFICACAO DO RESPONSAVEL TECNICO DA INSTITUICAO DE PERMANENCIA NOME [ese rowed [ree NA INSTITUIGAG: TEL, CONTATO: | -TERMO DE RECUSA DA INSTITUICRO DE PERMANENCIA Bu pertador(s) do RG responsivel tdenice pela lente de que esta recusa no mplcarse nie atendimento pea equoe de sade Legenda: [-] Ops80 de maltipaezcalha ©) Ope8o de des lerotea: usar 013 99937 © nararo as mires ped ma orc. 02 amie 0 Yaar 04 Pat ga eng ora fri pd atom Jha (marear Xna ope dese) 22 comsusaavar