INSTITUCIÓN EDUCATIVA MODERNA DE TULUÁ Código:

FICHA ÚNICA DE MATRICULA C04.01.F02

Versión: 2.0 Fecha de aprobación: 28 de junio de 2019 Página 1 de 1

I. INFORMACIÓN BÁSICA

II. INFORMACION DEL ESTUDIANTE MATRICULADO

Lugar de expedición del
Tipo de documento: Número de documento:
documento:
Registro Civil 1116079986
Tuluá (Valle del Cauca)
Fecha de nacimiento Municipio de nacimiento: Tipo de sangre:
2015-09-29 Tuluá (Valle del Cauca) O+
Apellido(s) y Nombre(s) Género
Montoya Gonzalez Jhostin Dilan Masculino
Municipio
Barrio Corregimiento Vereda
Tuluá Valle del
SABALETAS
Cauca
Dirección Teléfono Celular Correo Electrónico
VIA 180 3182071329
SITUACIÓN AÑO ANTERIOR
Viene del ICBF: Nuevo Desertó Reprobó
Desplazado: No
Viene del colegio
Traslado: Viene de I.E Oficial No estudió
privado
NO
Estrato: Sisben: Población:
2 C 5
Tipo de población: Tipo de discapacidad
Ninguna
Tipo de seguro: EPS: IPS:
SEGURIDAD SOCIAL:
EPS EMSSANAR
III. INFORMACIÓN DEL PADRE, MADRE O ACUDIENTE DEL ESTUDIANTE
 Apellido(s) y Nombre(s) Cédula N° Expedida en
Maria Eugenia Gonzalez Castro 1116251738 Tuluá
Dirección Residencial Teléfono Residencial Celular
VIA 180 3154854509
Dirección Trabajo Teléfono Trabajo Correo
mg39645@gmail.com
IV. INFORMACIÓN AÑO LECTIVO QUE INGRESA
Sede: Grado: Código Matrícula
María Goretti 2
Jornada: Modelo Educativo:

Firma rector (A) I.E._________________________________ Firma

Acudiente_________________________________

Firma Estudiante_________________________________
NOTA: Los padres o tutores de los educandos al firmar la presente ficha de matrícula están aceptando
los derechos y obligaciones de los estudiantes consignados en el manual de convivencia de la Institución
Educativa. Conforme a lo dispuesto en el artículo 87 de la Ley 115 de 1994.

V. INFORMACIÓN DE NOVEDADES
NOVEDAD Fecha
Cancelación Deserción Transferencia Día Mes Año

Motivos_____________________________________________________________________________
__

________________________________________ ________________________________________
Firma del Acudiente y/o Padre de Familia Firma del Rector (a) / Director
Report: 695-3974695

Fecha: 16 de Septiembre de 2022