NSS : 5478-59-6163 ‘A. MED. 6F1939PE. MBRE DEL PACIENTE INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Sees on. raea ithe aterm MARIA LUISA REYNOSO NAIERA CUP: RENLS90s23HMNY502 DBELEGACION: JALISCO } DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD: UMF.NO.34 CVE PTAL. 140338252110 RECETA INDIVIDUAL cONsULTORIO: 2 ‘Turno: MATUTINO lio: 14013804131165 [ESTA RECETA NO SE SuRTIRA DESPUES DE LAS 72 HORAS DE SU EXPEDICION ‘Asegura tu medicamento presentando tu receta en Farmacia Fecha: 1ueves, 20 de Octubre del 2022 caverraso cat oe Vie de administracign Oral Una Tableta (2) cada 24 Hora(s) durante 30 Dia(s) Cantidad a Surtir 1 ENV ‘SonrreN SLoneoOs TU TAMINAS) Y MINERALES TABLETA, CAPSULA O GRAGEA CADA TABLETA, CAPSULA 0 GRAGEA Stotuoearoe mona nA UTAMINADH 30 80ncattonavna Qatanita ss eawu Re ‘Via de administracton Oral Una Tableta (s) ada 24 Hora(s) durante 30 Dia(s) Cantid a Surtie ENV 05 PARA LET conra rAMOL 500 ON 30 TA ‘Vis de administracin Oral Una Tableta(¢) cada 8 Hora(s) durante 5 Dia(s) Cantidad a Surtir 2 ENV POR RAZON NECESARIA Nombre yrirma del Méaico Cédula Profesional GLENDA MONSERRAT GRADILLA PEREZ iisasas Univers Se fost " ‘4 tiempo, hoy cuenta con trémitesdigitales para que no hagas més fies, tales © descarga ta “App IMSS Digital” y resliza tus trimites dade PACIENTE& MetLife Lugar de elaboracién de solctua Verificacién de sobrevivencia Fecha: aeryudar respuesta at trémite por favor ena la presente sofitud con letra de mold ytnta negra, No seré vida si presenta tachaduras o falta alguno de los datos solictados coro obligatorios, Feels formato ponemos a tu disposicién nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus datos personales o de tus beneficiarios. Datos del pensionado 5 eyna So Najera. Mota Luisa ‘paid paterno" Rpelhed materno™ Nombre(ey RENCSSI0La3) CBS) RENLEAMLARMPNYISSIOR) Regist Federal de Contibuyentes™ Clave Unica de Registro de Poblacién 0002 S14 T9815 19161116 17 13) otiza" Namero de Segura Social™ Domicilo : wteynin Alpizav t# 1403 _Ecnnevesvio a Caley numero" Toioniar Guadalajara __— Jalisen Ciadad™ Estado 7 feta Qnailc __ 33-33-30-43-99 Correo electronico* Teléfono de cas “26~56-33-94 ‘ Teléfono movie indicarnimero de meses pondienes de pago™ Datos de segundo contacto Nombre del segundo contacto: Alexandre Alonso Apetisg paterno" ‘palide mateo" Nombtets)” Farentesco (pata efectos de Genticadiny Correa electronica Teléfono do segundo contacto: (_)33-33-29-73-29 (__33-26-56-83-94 Particular Noa” Dooumentaciin complementaria Marea con una "X'los documentos que acompafian esta solctud 1 Wdemiicacton ofa con otograta’ (ene caso de orfansad menor de edad doniicaion del tular de bro) Cresencial det Credenciat dot nstituto : céoduia Carita de Naconaltectoral XJ esttuoredera [] FS] Sattlecs... [] peseporte [_] 2. Comprobente de domicilo, con antiguedad no mayor a 3 meses de expediién*= Recbodeluz [] _Recibo de prodia Recivo de tistono []_Recibo de agua] Ore, espectiaue: COMPYabanke del IMSS a Mell fe Pensiones México, S.A., Avenida Insurgentes Sur ndmero 1457, piso 11, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alealdia Benito Juarez, Ciudad de Mexico, Cédigo postal 03920, Teléfono: 586328 7000, Lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433), www.metife.com.mmx. PS.2.053 VER. 3 tdea*Dato obligatorio “*Dato opeional ‘Aviso de privacidad de MetLife Pensiones México, SA, |, Kdentidad y domicilio del responsable que recaba los datos. MetLife Pensiones México, S.A, ubiceda en Av. Insurgentos Sur 1457, piso 11, Colonia insurgentes Mixcoac, Aicaldia Benito Juérez, Cédigo postal 03020, Ciudad de Mexico Il. 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Las Conchas, ‘Guadalajara, Jalisco SIAPA CLARO COMO EL AGUA Dee Rete eee Ra Cute Pour e ia Cece eet tad Nombre: Rro: GREGORIO ROMAN REYNOSO omic: Colonia: ECHEVERRTA CALLE ARTEMIO ALPIZAR 1203 0 2a Municipio: GUADALATARA, c.P. 44970 CALLE PEDRO GARCIA CONDE y CALLE BARTOLOME GUTIERREZ CREA HABTTRCION Periedofacturade 15/10/2022 al_14/11/202pTipo de tarifa qe ar “Cuenta contrato 10262599 ‘lave SIAPA 0010-0817 -003 a “Ruta secuencia (07823703/00000328 144.00 2 Fecha de emisiin 06.12.2022 NEPTUNE-MARGO JARDIN ‘Vencimiento| 26.13.2022 is mir - os SERVICIO MEDIDO SBES7IC ar 5 “DONESTICO T6-0B-T9S: = ENERO SNM) 28.11.2022 520.00 Fecha Lectura Nota Cons. M3 Dias Cons. 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