4 November 2019

Kepada Yth.

Ibu Intan Silviana Mustikawati

Pengajar Mata Kuliah Manajemen Pelayanan Kesehatan

Universitas Esa Unggul

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rizky Aliyani Putri

NIM : 201531105

Program Studi : Kesehatan Masyarakat

Fakultas : Ilmu-Ilmu Kesehatan

Bermaksud untuk memohon perizinan tidak bisa mengikuti Ujian Tengah Semester
(UTS) pada tanggal 29 Oktober 2019 dan tidak bisa mengikuti pada mata kuliah Manajemen
Pelayanan Kesehatan pada tanggal 5 November 2019 dikarenakan sedang menjalani Ibadah
Umroh.

Demikian surat izin ini saya buat dan saya memohon agar Ibu dapat mengizinkan dan
memaklumi akan hal tersebut.

Mengetahui, Hormat Saya,

(Ali Nurdin) (Rizky Aliyani Putri)