FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN UKT ‘SEMESTER GENAP 2022 / 2023 Hal: Permohonan Perubahan UKT. ‘Samarinda, 04 Januari 2023 Kepada Yth. Dekan Fakultas Keguruan Dan Iimu Pendidikan Universitas Mulawarman di- Samarinda Saya yang heridentitas berikut ini NIM + 1805155006 Nama : UMI KHOLIFATUS SANIAH. Program Studi : PENDIDIKAN GEOGRAFI Fakultas : KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN ‘Semester ke 10 ‘Alamat : Dusun Sinar Harapan, Desa Tanjung Harapan, Kecamatan Sebulu, Kabupaten Kutai Kartanegara Kontak Mahasiswa _: 082289479109 Kontak Orang Tua —_—: 081347673175 Email : umisaniah8@gmail.com bersama dengan ini memgajukan permohonan untuk mendapatkan Pembebasan UKT, dengan alasan mahasiswa semester akhir, telah menyelesaikan seluruh pembelajaran hanya menyisakan ujian skripsi pendadaran, dan melampirkan dokumen pendukung yang telah diunggah pada situs https:/fukt.unmul.ac.id. Permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan siap menerima konsekuensi apabila dikemudian hari terbukti permohonan ini tidak benar, atas perkenannya saya sampaikan terima kasih. Mengetahu, Pemohon, Orang Tua/Wall, UK HAel UMI KHOLIFATUS SANIAHSURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN UKT Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang saya isikan dan berkas yang diunggah pada situs ukt.unmul.ac.id adalah benar adanya. Jika dikemudian hari data tersebut terbulti tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi UKT Kategori Tertinggi dari pihak Universitas Mulawarman. Mengetahul, Pomohon, Orang Tua/Wali, 5 we ig ™ MerERAL TEMPEL prgeea7as75 wo WUKEALB Loe ‘UMI KHOLIFATUS SANIAH