A sepse, o choque séptico e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica são causas importantes

de morbidade e mortalidade em crianças em todo o mundo. A mortalidade de crianças com sepse

varia de 4% a 50%.

DEFINIÇÕES

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): é definida como presença de pelo menos dois
dos seguintes critérios, sendo que um deles deve ser alteração da temperatura ou do número de
leucócitos:
1. Alteração de temperatura corpórea- hipertermia ou hipotermia (> 38,5ºC ou < 36ºC);
2. Taquicardia
3. Taquipneia
4. Alteração de leucócitos – leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia, ou
presença de formas jovens de neutrófilos no sangue periférico
Sepse: presença de dois ou mais sinais de SIRS, sendo um deles hipertermia/hipotermia e/ou
alteração de leucócitos, concomitantemente à presença de quadro infeccioso confirmado ou
suspeito.

Sepse grave: caracteriza-se pela presença de sepse e disfunção cardiovascular OU respiratória OU

duas ou mais disfunções orgânicas.

Choque séptico: o choque séptico refere-se à sepse com disfunção cardiovascular que persiste
apesar da administração de ≥40 ml/kg de fluidos endovenosos em uma hora.

Choque séptico refratário:

1. Choque séptico refratário, quando a disfunção cardiovascular persiste apesar de pelo menos
60 ml/kg de reanimação com fluidos;
2. Choque séptico resistente às catecolaminas, quando o choque persiste, apesar da terapia
com dopamina ≥10 mcg/kg por minuto e/ou catecolaminas de ação direta (epinefrina,
norepinefrina).

Disfunção de múltiplos órgãos e sistemas: a identificação e quantificação confiável da disfunção

orgânica é útil para rastrear alterações clínicas e a resposta à terapia em crianças com choque séptico.
CONDIÇÕES DE RISCO ELEVADO PARA SEPSE

• Lactentes jovens (< 1 ano) e recém-nascidos - RNs (principalmente prematuros de muito

baixo peso);
• Idade menor que um mês;
• Lesões graves (por exemplo, trauma grave, queimaduras ou feridas penetrantes);
Anormalidades do trato urinário com infecção frequente;
• Doença oncológica;
• Asplenia;
• Transplante de medula óssea e órgão sólidos;
• Presença de cateter venoso central;
• Imunodeficiência/Imunossupressão/Imunocomprometidos;
• Condição médica debilitante crônica (por exemplo, encefalopatia estática com tetraplegia e
pneumonia por aspiração frequente, cardiopatia congênita não corrigida, síndrome do
intestino curto);
• Grandes incisões cirúrgicas.

RECONHECIMENTO DA SEPSE

Deve ser rápido e antes que aconteça a hipotensão, através do exame clínico frequente e
reavaliação após cada intervenção. O exame físico deve ser completo com atenção especial ao
sistema cardiorrespiratório: SatO2, FR, FC, PA, TEC, amplitude de pulsos, nível de consciência e
diurese, observando alteração, de acordo com a idade.

SINAIS CLÍNICOS DE ALARME

• Taquicardia ou bradicardia em crianças < 1 ano;

• Taquipneia;
• Febre ou hipotermia;
• Perfusão periférica: lentificada (TEC > 2 segundos) ou muito rápida (em flush);
• Alteração do estado mental manifestada por irritabilidade, agitação, choro inapropriado,
interação pobre com familiares, sonolência, letargia ou coma;
• Pulsos periféricos diminuídos em comparação com os pulsos centrais;
• Extremidades frias ou livedo;
• Diurese diminuída (<1,0 ml/kg/h);
• Hipotensão;
• Púrpura em qualquer parte do corpo ou petéquias abaixo da linha do mamilo;
• Eritema macular e alterações da mucosa sugestivo de síndrome do choque tóxico.

CONDUTAS

Pacote de 1ª Hora:

O atendimento de primeira hora apresenta um grande impacto à morbidade e mortalidade ao

paciente pediátrico. Por isso é preconizado o atendimento sistematizado.
 1. Monitorização: Oximetria; Monitorização cardíaca; Controle de PA (15/15minutos);
temperatura; débito urinário (h/h); glicemia
2. Oxigenação: O objetivo é manter a saturação de oxigênio > 92% através de: Máscara não
reinalante; CPAP; BIPAP; CNAF; IOT
a. Utilizar sequência rápida de intubação com: Midazolam + Fentanil + Rocurônio
3. Acessos venosos periféricos (dois)
4. Coleta de exames:
a. Gasometria arterial; Lactato*; Hemograma completo; PCR; Creatinina, ureia;
Bilirrubina total e frações; TGO e TGP; TAP e KPTT; Hemocultura automatizada e
culturas de sítios suspeitos; Glicemia; Eletrólitos (principalmente sódio, potássio e
cálcio ionizado); EQU e urocultura.

* O limite ideal para definir “hiperlactatemia” em crianças ainda não foi definido. Alguns trabalhos têm demonstrado
que níveis entre 2 mmol/L e 4 mmol/L se associam de forma consistente à aumento de mortalidade.

5. Antibioticoterapia:
A antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, conforme o foco sob suspeita,
deve começar dentro de uma hora após a apresentação, de preferência após a
obtenção das culturas apropriadas.
A obtenção de culturas não deve atrasar o início da antiboticoterapia.
a. Para crianças oriundas da comunidade, sugere-se: Ceftriaxona; Adicionar Oxacilina se
risco de infecção por estafilococos;
b. Para pacientes com uma possível origem geniturinária, adicionar aminoglicosídeo;
c. Para uma possível fonte gastrointestinal, adicionar Clindamicina ou Metronidazol;
d. Na presença de choque séptico em ambientes com organismos resistentes ou em
pacientes de risco, adicionar terapia combinada com o objetivo de cobrir
microrganismos resistentes;
e. Crianças imunossuprimidas ou em risco de infecção por Pseudomonas, utilizar
Cefepime ou Carbapenêmicos;
f. Adicionar Vancomicina se fatores de risco para MRSA estiverem presentes;
g. Para pacientes com risco aumentado de infecção fúngica (por exemplo, fonte fúngica
identificada, imunocomprometidos com febre persistente com antibióticos de amplo
espectro) adicionar Anfotericina B
h. Se ausência de foco aparente utilizar Piperacilina sódica + tazobactam sódico +
Vancomicina

6. Ressuscitação Volêmica:
A ressuscitação volêmica está indicada para pacientes com alteração do TEC e/ou
alteração do nível de consciência:
a. Soro Fisiológico (SF) 0,9%: 10 a 20ml/kg em bolus (5-10 minutos).
b. Pacientes com choque séptico podem requerer volumes de até 60 ml/kg na primeira
hora.

Após cada alíquota de volume, é recomendada a avaliação do paciente, com o objetivo

de avaliar a normalização dos sinais de hipoperfusão e atentar para os sinais de
sobrecarga volêmica como: estertores pulmonares, ritmo de galope e hepatomegalia;
Residente: Preceptor: Data:
Emanuelle Bernardi Mozzer Dr. Osmar G. Dengo Janeiro 2023