318 scritos sobre metodoleqtay estadcicanplicada la pricologia Aunque estadisticos y psieslogos hemos sido formados a partir de la hibridacién de dos enfoques diferentes de la inferencia estadistica, y al parecer existe cierta conformidad en el campo con el hibrido resultan- te, algunos psicélogos, entre los que se cuentan Gigerenzer y Murray," sostienen que los puntos de vista de Fisher y de Neyman y Pearson son fundamentalmente opuestos y que su errénea combinacién no fue mas que un matrimonio por conveniencia, basado en el deseo de presentar tanto a la estadistica como a la psicologia como ciencias basadas en un método de toma de decisiones unificado, mecéinico y sin defectos. El resultado de ese proceso, segiin Gigerenzer y Murray, es el aban- dono de la controversia y los métodos alternativos, al igual que tex- tadistica «repletos de confusién conceptual, ambigiedad y El autor del presente ensayo espera haber contribuido a que el lec- tor conozea la combinacién de enfoques opuestos en el proceso de la decisién estadistica y la historia oculta detréis de una controversia en. apariencia puramente conceptual. © CF. Gigenenser & Murray (1987). © Thidem (p. 23). JUICIOS & INFERENCIAS CLINICAS Resumen. ‘A partir del principio de la racionalidad restringida y de importantes dlescubrimientos sobre el proceso de decizién bajo condiciones de incerti dumbre, se describen los heurfsticas de la representatividad, la accesibilidad, vel anclaje, y se ustran sus efectos negativos en los juicios ¢ inferencias clinicas. Luego se ofrece una muestra de las principales técnicas y actitudes sugeridas para mejorar dichos juicios e inferencias, y se ilustran las conse cuencias que en este sentido tienen la seleccién cuidadosa de las variables predictors la consideracién de hip6tesisalrernativas, el uso de estrategias ‘efutadoras, la importancia de pensar en tétminos de estadistica bayesiana, la no dependencia excesiva de la memoria y el reconocimiento de cierta incertidumbre esencial en los juicios clinics Todavia hacia finales del siglo xx, prevalecia el creciente interés en el estudio de los juicios y razonamientos clinicos, tanto en medici- na como en psicologfa." El presente ensayo versa sobre las diferentes formas en que ciertos procesos cognoscitivos pueden afectar las per- cepciones ¢ inferencias del clinico. El interés en este problema fue SCE Eletein, ral, (1978); Engelhard, et al, (1979); Kleinmunts (1984); Schwarts & Cif (1986); Turk & Salovey (1988),320 Escritos sobre metodolog estadsticaaplicadas ala psicologia desencadenado originalmente por la controversia surgida a rafe de la publicacién de la monografia de Meehl sobre la superioridad relativa de la prediccién estadfstica en comparacién con la prediccién clini- ca.%* La mayoria de los estudios analizacos por Meehl se referfan a pre- dicciones tales como el éxito en los estudios universitarios, la tasa de desercién en escuelas de aviacién, el psicodiagnéstico y la reincidencia de individuos en condicién de libertad bajo palabra, Hablando en defensa del valor del juicio elfnico humano, Holt®* sostuvo que las personas no pueden ser comprendidas o medides en for- 1ma significativa sin los juicios subjetivos del clinico, pues este, mien- tras estudia un caso, utiliza sus percepciones, incuiciones y empatia, integra y sintetiza informacién, y construye una teorfa sobre la persona bajo estudio. Segin Holt, las predicciones de resultados exigidas en los estudios analizados por Mechl colocan al clinico en una franca des- ventaja frente a la estadistica, pero esta situacién podria invertirse si se exigiera predecir resultados que estén mas claramente determinados por rasgos de la personalidad o por motivos, defensas «1 otros estados, intemos que el clinico est mejor preparado para evaluat. Los detalles sobre el desarrollo historico de la controversia no son de interés en este momento. Basta sefialar que para la misma época se publicaron nuevos analisis ¢ interpretaciones en un esfuerzo por hacer explicitos los su- puestos de las dos posiciones y por tratar de establecer las dimensiones reales de la controversia."” Desde una perspectiva psicol6gica, el estudio de los procesos cog- noscitivos involucrados en las percepciones e inferencias clfnicas ha sido guiado por la teorfa del procesamiento de informacién* influido de manera muy importante por los descubrimientos sobre los factores que repercuten en las decisiones tomadas bajo condiciones de incerti- dumbre.% Segtin la teoria del procesamiento de informacién, el sujeto © Ch Mechl (1954), GL Hole (1958). GL. Einhorn (1988); Holt (1970, 1986); Wiggins (1981), #8 CE Miller, Galanter & Priam (1960); Simon (1978). CE Tversky & Kahineman (1973, 1974) Juicios inferencias elinicas que resuelve un problema puede ser adecuadamente representado como tun procesador de informacisn, y, en este sentido, la tarea del psicélogo consiste en definir de manera precisa los procesos que utiliza un sujeto para resolver un problema determinado y especificar la secuencia exac~ ta de las operaciones utilizadas. Un principio basico de la teorfa del procesamiento de informaciGn es el principio de laracionalidad resting 6 limitada. Este principio dice que existe una limitacién intrinseca en la capacidad humana de pensamiento racional, como una consecuen cia de nuestra limitada capacidad de procesar informacién. Aunque nuestra memoria a largo plazo (long-term memory) es ilimitada, nuestra memoria en funcionamiento (working memory) es muy reducida, lo cual nos impide utilizar todo lo que sabemnos sobre un problema o manejar toda la informaciGn disponible cuando tenemos que decidir entre di- ferentes alrernativas de solucidn. Simplificar los problemas, formular hipétesis de solucisn, seleccionar cuidadosamente Ia informaci6n y procesutla serialmente son algunas de las consecnencias mas notorias de la limitacién humana previamente mencionada. Dentro de este contexto, Miller, Galanter y Pribram** han identifi ccado dos estrategias distintas en la solucidn de problemas: algoritmo heuristico. Un algoritmo es un método que explora sistematicamente todas las posibilidades en la bisqueda de una soluci6n a un problema si este tiene solucidn, la estrategia algorftmica garantiza su descubri miento. Ahora bien, muchos de los problemas a que debe enfrentars un sujeto humano tienen mas de una solucisn y toleran un némer muy grande de vias posibles de solucién; si a esto se aftade Ia limita da capacidad humana de procesar informacién y el tiempo limitad que generalmente tenemos para buscar Ia solucién a un problema, ¢ obvio entonces que el uso de la estrategia algoritmica es muy raro e! sujetos humanos. Un heurfstico es un método que limita la bésqued de solucién a determinadas vias, excluyendo de la consideraci6n le restantes posibilidades. El uso de una estrategia heuristica no garanti 98 CE Miller, Golarter & Pribram (1960.5322 Esertos sobre metodologia yestadistica aplicadas a la psicologia cl descubrimiento de la solucién a un problema, pues esta tiltima solo ocurre si esti dentro de las posibilidades exploradas; no obstante eso, cesta estrategia es la més apropiada tanto a la capacidad limitada del procesador humano de informa in como a las caracteristicas de los problemas que con mayor frecuencia él trata de resolver. En numerosos estudios sobre decisiones tomadas bajo condiciones de incertidumbre, Tversky y Kahneman'" han identificado tres heu- icos que afectan (con mucha frecuencia, negativamente) los juicios intuitivos acerca de la probabilidad de un hecho. Dichos heuristicos son la representatividad, la accesibilidad y el anclaje. El heurfstico de la representatividad es utilizado cuando un sujeto tiene que juzgar la probabilidad de que un caso espectfico pertenezca a una clase o cate- gorfa determinada; en tal situaciGn, este heuristico conduce al sujeto a juzgar la probabilidad en funcién de cudn representativo de la clase © categoria le parece el caso particular, desestimando la informacién sobre la tasa béisica de frecuencia (base rate), o prevalencia del casv en una poblacién determinada. Es esta éltima informacién la que propor- ciona la probabilidad de encontrar por azar un miembro de una clase © categoria en la poblacién. Por ejemplo, si el 20% de los miembros de una poblacién son depresivos, la probabilidad de que un miembro extrafdo al azar de esa poblacidn sea depresivo es 0.20; sin embargo, el heuristico de la representatividad hace que el sujeto juzgue la proba- bilidad de que un miembro de esa poblacién sea depresivo basindose exclusivamente en las caracterfsticas particulares del caso que lo hacen patecer representativo de la clase o categoria de los depresivos.*” El uso del heurfstico de la representatividad genera una distorsién conocida como ilusin de valides. Asf se llama a la confianza injustificada en una prediccién basada exclusivamente en la correspondencia perfecta entre un resultado predicho y Ia informacién recibida, con poca 0 ninguna consideracién de los factores que limitan la exactitud predictiva. Algo interesante sobre esta ilusién es que la misma sigue produciéndose, CE Tversky & Kahneman (1973, 1974), CE Turk, etal. (1988) Juicios e inferencias linicas aunque el sujeto que realiza el juicio sea consciente de la existencia de los factores que limitan la exactitud de su prediccién. Tal es el caso de la confianza injustificada de algunos psic6logos en las predicciones basadas en entrevistas de seleccién de personal, a pesar de la existencia de una abundante literatura demostrativa de la insuficiencia de la en- trevista para ese propésito. Un error de interpretacién provocado por el hecho de ignorar la tasa basica de ocurrencia de un fensémeno fue reportado por Garfield.” El error consisti6 en sobrestimar la validez del test de Rorschach como instrumento para diagnosticar la esquizoftenia. Garfield observ6 que los diagnésticos de esquizofrenia basados exclusivamente en los resultados del test de Rorschach, obtenidos en un hospital de la Administracién de Veteranos, concordaban en el 67% de las casos con los diagnésticos elinicos de esquizofrenia realizados por el personal del hospital, ¢ ini- cialmente pens6 que ese grado de concordancia constituia una eviden- cia en favor de la validez del test de Rorschach como instrumento para diagnosticar esquizoftenia. Pero, en ese momento, Garfield ignoraba caudl era la tasa bésica de diagndstico de esquizofrenia para los pacien- tes que ingresaban al referido hospital. Cuando, a requerimiento del psicolégo elinico David Shakow, obtuvo este tilkimo dato, results que de todos los pacientes que ingresaban al hospital, aproximadamente el 67% eran diagnosticados como esquizofténicos. Esa era la tasa bisica para el diagndstico de esquizofrenia en dicho hospital. Esto quiere deci que diagnosticar como esquizofrénico a cada paciente que ingresaba « ese hospital sin haberle hecho ningtin examen, hubiera producido e tismo resultado que el diagnéstico de esquizofrenia basado en la apli caciGn del test de Rorschach. El heurfstico de la accesibilidad consiste en evaluar la probabilida de un hecho exclusivamente en funci6n de la facilidad con que viener a la mente ejemplos del mismo. Ast, debido a este heuristico, hecho mis familiares, ms prominentes o mas recientes tienden a ser mé © CE Garfield (1978).324 Escrito sobre metodologiay esaditicaaplicada la psicologtn faciles de recuperar de la memoria y, por lo tanto, tienden a ser juz ¢gados como més probables que otros hechos que, aunque en realidad son igualmente probables, son menos familiares , menos prominentes o menos recientes que los primeros. Por ejemplo, muchas personas creen que los psicéticos son proclives a la violencia extrema simplemente porque pueden recordar con facilidad el caso de algin psieético vio- lento, aunque la prevalencia de conducta violenta en psicsticos sea realmente muy baja. Este heuristico proporciona una explicacién razo- able al fenémeno de la correlacién ilusoria. Chapman y Chapman’ definen el fenémeno de la correlacién ilusoria como un error de juicio en el cual se reporta la correlacién entre dos clases de hechos que en realidad no estén correlacionados, 0 lo estén en un grado menor que el reportado, 0 en la direccién opuesta a la reportada, Qcurre en este caso una sobrestimacién de la frecuencia de coocurrencia de asociaciones habituales. A la luz del heuristico de la accesibilidad, el juicio sobre Ja frecuencia de coocurrencia de dos hechos se basaria en la fuerza del vinculo asociativo existente entre ellos. Si la asociaci6n es fuerte, entonces es probable que el sujeto concluya que los hechos han estado apareados frecuentemente. Por ejemplo, sujetos sin entrenamiento clt- nico tienden a establecer una correlacién entre manta persecutoria y un dibujo peculiar de los ojos atribuido a un supuesto paciente mental Esta correlaci6n ilusoria se deberia a que la mania persecutoria se as0- cia con los ojos més fécilmente que con cualquier otra parte del cuerpo. El anclaje es un heuristico que describe la tendencia que muestran los sujetos a depender excesivamente de la informacién inicial en el proceso de decisisn. Los estimados o predicciones iniciales sirven de base a los juicios subsiguientes. En uno de los primeros estudios sobre la actividad cognoscitiva del clinico, Mehl observ que la «imagen del paciente> formada por el clinico entre la segunda y la cuarta sesién, es conservada sin mucho cambio después de 24 sesiones. Chapman & Chapman (1967). 2 Cl Meehl (1960) Juicios e inferenciasclinieas Pasaremos ahora a exponer los principales resultados de las inves- tigaciones sobre las consecuencias de las limitaciones en la capacidad humana de procesar informacién para las percepciones e inferencias clinicas. En numerosos estudios se ha investigado sobre los efectos de las pre- concepciones y expectativas del clinico en sus percepciones y juicios sobre el paciente. Temerlin*® encontré que el mismo «paciente> (en realidad, se trataba de un actor presentado a través de una entrevista filmada) fue percibido como un «individuo saludable» por psiquiatras y psicélogos que previamente habian escuchado a un clinico de prestigio decir que el entrevistado era «el caso raro de un individuo mentalmen- te saludables, y percibido como neurstico o como psicético por otro grupo de psiquiatras y psiclogos que previamente habfan escuchado a un clinico de prestigio decir que el hombre que verfan era un caso in- teresante porque «parece neurético pero en realidad es completamente psicético». En un estudio similar, Langer y Abelson? demostraron que el r6tulo aplicado a un entrevistado, asf como el entrenamiento del linico, influyen en la evaluacién que este hace del sujeto entrevistado. Por ejemplo, el simple hecho de rotular a un actor en una entrevista filmada como un «solicitante de empleo» en un caso 0 como un «pa ciente» en otto caso, provocé evaluaciones completamente diferente pot clinicos entrenados. Los elinicos que esperaban ver a un paciente evaluaron al actor como mucho més perturbado que aquellos que es peraban ver a un solicitante de empleo, y estas diferencias fueron mé acentuadas entre clinicos entrenados psicodindmicamente que entr Jos entrenados conductualmente. Mediante un nuevo andlisis de los datos de Langer y Abelson Snyder demostrd que el entrenamiento del clinico tiene un efecte importante sobre dénde ve el clinico el problema del entrevistado, es pecialmente si el entrevistado es rotulado como wn paciente. En est © Cf. Temerin (1968). #7 CE Langer & Abelson (1974). 2 CE Snyder (1977)326 Bscrits sobre metadologiay estaditica aplicada a la psicologin aspecto, el clinico entrenado psicodindmicamente tiende a localizar el problema dentro del paciente, mientras que el elinico entrenado conductualmente tiende a localizar el problema en la situacién, lo cual tiene implicaciones para el tipo de intervenci6n terapéutica re- comendado, En un ejercicio de pensamiento bayesiano sobre los datos de Langer y Abelson, Davis* considera que tales datos constituyen tuna base inadecuada para criticar los efectos de rotular al paciente so- bre la exactitud del diagnéstico, ya que no se tuvieron en cuenta las tasas basicas de ocurrencia de desajuste entre los grupos de pacientes yy no pacientes. Segtin Davis, cuando dichas tasas difieren claramente, el rétulo es una fuente importante de informacién, y su con: influye en el uso que se hace de otros signos diagnésticos. Los estudios citados son suficientes para ilustrar el hecho de que las impresiones que el clinico se forma del paciente estan guiadas en gran parte por lo que 61 espera observar, y es muy probable que lo que él espera observar sea Jo que realmente observe; en este sentido, las expectatrvas del clinico funcionan como profecfas autorrealizables. El clinico, sea médico o psieélogo, formula hipétesis sobre los pro- bblemas del paciente, e inmediatamente pasa a reunir los datos que le permitirén someter a prucba su hipdtesis. Se ha observado que el nii- mero de hipétesis generadas no guarda relacién con el éxito final del diagndstico; la causa més predominante de diagnésticos incorrectos ha sido el fallo en generar y considerar las hipstesis de diagndsticos rele- vantes.!® Es muy posible que este fallo se deba a la generaciGn prema- tura de hipétesis, De cualquier manera, parece imposible razonar sin hip6tesis cuando la base de datos es tan compleja como sucede con los problemas clinicos; pero como no existe una capacidad ilimitada para considerat todas las hipétesis posibles, es crucial que las hipétesis con- sideradas sean relevantes para el problema, a fin de protegerse contra la posibilidad de reunir datos irrelevantes. jento © CE Davis (1979), © CF Elsein & Bordage (1979). Juicios inferencias elisica En la prucha de cualquier hipstesis existe una tendencia a sobres timar los resultados positivos. Wason y Johnson-Laird™? ilustran esta tendencia con el siguiente ejemplo: Supongamos que un cientifico postula la modesta hipstesis de que une sustancia x estd asociada con la obesidad. Una forma directa de probar est seria inyectar x un grupo de ratas a fin de determinar si de hecho se pro duce obesidad, Sin embargo, supongamos en interés de la argumentacisn {que x no puede aislarse para manipulacién experimental, sino que sok puede detectarse en la corriente sanguinea. Entonces surge el problem: cxitico de si, para probar la hipétesis, debe examinarse la sangre de rata gruesas o de ratas delgadas. Existe una tendencia natural a decir que debe cexaminarse la sangre de ratas gruesas, pero esto es un error. La hipétesi ‘no afirma que la obesidad se deba necesariamente a x, sino tan solo que ‘es suficiente para producir obesidad. Por tanto, a fin de probar la hipstesi en estas condiciones, es cructal examinar fa sangre de ratus delyoelas. $i encuentra que contiene x, entonces la hipstesis necesita claramente uni ‘modificacién. Por supuesto, si se asume que la hipot sa, es decir, si se postula una relaci6n de equivalencia entre x y la obesidad js implica su conver entonces serfa necesario examinar la sangre de ratas tanto gruesas com delgadas. Pero en nuestro ejemplo, la hipétesis tiene la forma légica ma débil de la proposicién condicional: si x est presente entonces la obesida cst presente, En el discurso ordinario es frecuente ofr decir que los datos habla por si mismos, pero la realidad es bien distinta. Basdindose en su orien tacién tedrica, entrenamiento y experiencia, el clinico desarrolla es quemas (estructuras cognoscitivas organizadas y expectativas), protc tipos sobre los pacientes, asf como categorias nosol6gicas que puede influir en el diagnéstico, la prediccién y el tratamiento. Es a trave de las preconcepciones y expectativas del clinico que los datos so 48 Wason & Johnson-Laitd (1972, pp. 171-172).4328 Escritos sobre metodologtay esaditicaaplicadas a Ia psicoloata filtrados e interpretados. No es extrafio entonces que haya un prejuicio a favor de los datos que confirman las expectativas del clinico (pre- juicio de confirmacién),'" pues, como se ha sefialado con base en el heuristico de la accesibilidad, los datos que encajan con las hipstesis tienden a ser recordados mejor. “Tan fuerte es la tendencia a sobrestimar los datos positivos que, se- ain Elstein,** en la interpretacién de indicios el error mAs comin con- siste en asignar pesos positives (confirmatorios) a datos irrelevantes, de un andlisis de numerosos estudios sobre el razonamiento elfnico de médicos y estudiantes de medicina se desprende que los médicos expe- rimentados buscan activamente datos que confirmen sus hip6tesis mas que datos que las rechacen;* dicha actitud conduce obviamente a la subestimacién de los datos negativos. Esta iltima se ve facilitada por el hhecho de que la mayorfa de los signos o sintomas no guardan una rela- cin biuntvoca con los factores subyacentes que los determinan, sino que guardan con ellos una relacién probabillstica. Hasindose en esta realidad, el clinico podria subestimar los datos que no confirman una hipétesis predilecta, bajo el alegato de que, como solo existe una rela- ccién probabilistica entre sintomas y enfermedades, no debe esperarse que todos los datos confirmen una hipétesis de diagnéstico particular; de esta manera, se sobrestiman los datos que confirman la hipstesis y se subestiman los que la refutan. ‘Una consecuencia frecuente del heuristico de la representatividad en el émbito clinico es la llamada ilusin de validez, a que ya se hizo referen- cia. Al desestimar la informacién sobre la tasa bésica de ocurrencia de tum hecho y atender a los casos particulares, mientras més generalizada y ‘vaga sea cualquier descripcién que se haga sobre la personalidad humana, ‘més fécil es encontrar algdn caso que se ajuste a la descripcién, y, en con- secuencia, més probable es que se crea en la validez de tal descripeisn. Ch Turk & Solovey (1985). 4 CE Blsein (1988) 44 Cf Elstein & Bordage (1979). Jicios e inferenciaselicas P. T. Barnum fue un empresario de circo cuyos espectculos goza- ban de gran aprobacién entre todos los tipos de personas. Una razén de la popularidad era que en el circo de Barnum habfa algo pata todo el mundo. Es posible que Donald G. Paterson tuviera esto en mente ‘cuando advitié a los clinicos sobre una «descripcién de la personali- dad al estilo de P. T. Barnum». La advertencia de Paterson fue recogi da por Mehl, quien acuiis la expresidn efecto Barnum para designat el fendmeno de la fécil aceptacién por la gente de las interpretacione: de la personalidad consistentes en afirmaciones vagas, aplicables er algiin sentido a cualquier persona. A través de la interaccién cli co-paciente, el llamado efecto Barnum podria afectar negativamente al razonamiento clinico. Supongamos que el clinico hace una inter pretacién muy general sobre la personalidad del paciente y que est acepta facilmente esa interpretaciGn; este hecho fortalece la confianzz del clinico en su interpretacién y lo induce a subestimar la informacir {que la contradiga, dando lugar entonees a una forma peculiar de ilusisr de valides. Una consecuencia importante del heuristico de la accesibilidad et el Ambito elfnico es el ya descrito fendmeno de la correlacién iluso ria. Muchos clinicos establecen correlaciones sobre la simple base dé asociaciones razonables y ficiles de evocar. Por ejemplo, Chapman Chapman‘ observaron que muchos clinicos creen que las respuesta en el test de Rorschach que aluden a nalgas, mujeres, etcétera, refle jan homosexualidad, a pesar de que se ha podido determinar que ta relaci6n es inexistente. En cambio, ver monstruos en la tarjeta 4 uri figura en parte animal y en parte humana en la tarjeta 5 ha permitid distinguir entre varones homosexuales y heterosexuales; sin embargc solo 2 de 32 clinicos mencionaron estas respuestas como tt identificar homosexualidad. 8 Soyer et al (1977, p. 104). Ch Mechl (1956). #2 CF. Chapman & Chapman (1969).330 Escrito sobre metodologiay esadticaaplicadas la psicologia En un estudio clasico sobre correlacién ilusoria, Smedslund'* pre- sent a un grupo de enfermeras una serie de casos en los que la pre- sencia 0 ausencia de un sintoma determinado estaba relacionada con la misma frecuencia con la presencia o ausencia de una enfermedad determinada, De esta manera resultaron cuatro combinaciones: a) pre- sencia del sintoma y presencia de la enfermedad, b) presencia del sin- toma y ausencia de la enfermedad; c) ausencia del sintoma y presencia dle la enfermedad; y d) ausencia del sintoma y ausencia de la enferme- dad. Cada una de las cuatro combinaciones posibles se daba el 25% de las veces en una serie de breves descripciones de casos de modo que la correlacién entre el sintoma y la enfermedad era cero. Sin embargo, las enfermeras sacaron la conclusién de que la correlacién era positiva, y hasta aludian a los numerosos ejemplos que apoyaban su conclusién errénea, a saber, los casos de la combinacién a. El heurfstico del anclaje tiene una consecuencia muy importante para los procesos inferenciales del elinico. Como ya se ha seftalado,** el clinico construye répidamente una imagen del paciente y la usa como anclaje para sus ulteriores inferencias sobre el mismo. De esta ‘manera, el clinico utiliza la nueva informaci6n para confirmar sus hi- ptesis iniciales més que para elaborar hipstesis alternativas. Una vez que el clinico ha conceptualizado al paciente, sus actitudes y conduetas hhacia este pueden ser tales que lo induscan a reaccionar de una forma congruente con la conceptualizacién del clinico.*® De esta forma, de- bido al heuristico del anclaje, podria haber una sutil circularidad detras del proceso de prueba ce las hip6tesis del clinico sobre el paciente. Hasta aqui hemos expuesto los principales prejuicios y errores que pueden afectar las percepciones e inferencias del clinico. En los tlti- ‘mos afios se han realizado esfuerzos sistemsticos dirigidos a evitar estos prejuicios y errores, y, como una consecuencia, a mejorar las habilida- des inferenciales del clfnico. Una técnica que ha resultado instil es la ‘WCE Smedelund (1963). Ch Mechl (1956). #8 CE Turk & Salovey (1985). Juicios inferencias clinica de identificar un prejuicio y decirle al clinico que procure no dejars influir por él Entre las técnicas propuestas para mejorar los juicios decisiones intuitivas del clinico se recomienda atender a la poblacisr de donde procede una muestra, a los casos negativos, a la situacién de sujeto, a la tasa basica de frecuencia y a hipétesis alternativas.** En un esfuerzo por minimizar el impacto negativo de diferentes fac tores sobre el juicio elinico, Arkes! sugiere que el clinico consider hipétesis alternativas, piense en términos bayesianos y no depend: excesivamente de su memoria, La apelacién a hipétesis alternativa mejora la decisiGn; por ejemplo, los diagnésticos precisos toman ma tiempo que los imprecisos, y ello se debe a que en los primetos se con sidera un niimero mayot de alternativas. Igualmente, se ha demostra ddo que las conclusiones prematuras sobre una persona obstaculizan comprensién de la misma, debido en gran parte a que se dejan sin con sideracién muchas alternativas importantes. Peusat en términos bayesianos quicre decir tener en cuenta tanto | probabilidad inicial de que una hipétesis sea verdadera p(HV) como | probabilidad inicial de que sea falsa p(HE) y modificar estas probabil dades a la luz de nuevos datos. Estas probabilidades se relacionan com los términos de una razén geométrica, esto es, p(HV)/p(HF). En pre sencia de un dato nuevo, la razén anterior es multiplicada por la raz6 de probabilidad, que es la probabilidad de obtener el dato si la hipétes fuera verdadera p(DSHV) dividida por la probabilidad de obtener sila hipotesis fuera falsa p(DSHF), es decir, p(DSHV)/p(DSHE). § producto resultante es la probabilidad de que la hipstesis sea verdaden en presencia de este dato p(HVPD), dividida por la probabilidad ¢ que sea falsa en presencia del mismo p(HEPD), es decir, p(HVPD p(HFPD). La formula general es la siguiente: pqHvPD) —_plHV) (DSH) “pHEPD) ~ p(HE) * p(DSHF) SCE Kure & Garfield (1978); Wiggins (1981) 2 Gf Turk & Salovey (1985). Gh Ackes (1981).4332 Encritos sabre metodologiay estadticaaplieadas ala psicologt En una demostracién de la utilidad del andlisis bayestano para el juicio elinico, Schwarts y otros presentaron a 290 sujetos (médicos ¥ estudiantes de medicina) el siguiente problema, Supongamos que ‘existe una prucha para detectar céncer, la cual posee las siguientes ca racteristicas: la prueha da positivo en 95 de 100 pacientes con cancer ¥ da negativo en 95 de 100 pacientes sin céncer. Supongamos ademés ue, en promedio, cinco personas en una poblacién de 1,000 tienen Cincer todavia no diagnosticado. Si se toma al azar una persona de tsa poblacién, se le aplica la prueba y da positivo, Zeudl es la probabi- Tidad de que esa persona tenga céncer? La gran mayorfa de los sujetos respondieron con probabilidades de 0.50 0 més altas. La respuesta co- recta ¢s 0.09, y puede obtenerse con la aplicacién de la formula pre- viamente descrita (ver apéndice). Esta exagerada sobrestimacién de la probabilidad de céincer depende de que la gran mayoria de los médicos 'y estudiantes de medicina del ejemplo basaba su juicio exclusivamen- te en la elevada capacidad de diagnéstico de la prueba, desestimando totalmente la informacién sobre la tasa bisica de ocurrencia de céncer en la poblacin. Finalmente, Arkes sugiere que el clinico no dependa excesivamen- te de la memoria, En una prueba de la falibilidad de la memoria hue mana, Arkes y Harkness*® encontraron que sintomas ausentes, Pero congruentes con un diagnéstico, tendian a ser recordados como si hhubieran estado presentes; mientras que s{ntomas que sf estaban pre- sentes, pero que eran incongruentes con el diagndstico, no eran recor dados como presentes en la situacién. Lueger y Petzel"* encontraron que mientras mayor es la cantidad de informaci6n que debe ser proce- sada y, por tanto, mayor la carga impuesta sobre la memoria, mayor es la frecuencia con que se incurre en el error de reportar correlaciones ilusorias. GE Schware, eral. (1973). 95 CE, Arkes & Harkness (1980). © CE. Lueger & Petiel (1979). Juicios inferencias clinica Més recientemente, Faust* ha sugerido que el clinico seleccion« cuidadosamente las variables a ser consideradas, que use estrategia: refutadoras y que admita la incertidumbre predictiva. La primera suge rencia descansa en el hecho de que solo un nimero muy reducido ck variables arroja informacién dtil para la exactitud de un diagnéstico las restantes variables producen informacién que o bien es redundant o bien hace disminuir la exactitud del diagnéstico. Faust sugiere qu un sintoma solo sea considerado para el diagnéstico si sobrevive a tre pruebas: 1) si se demuestra que tiene una verdadera asociacién cot Ta enfermedad, para lo cual hay que comparar las frecuencias de la cuatro combinaciones sintoma-enfermedad (recuérdese el estudio ck ‘Smedslund previamente descrito); 2) si se demuestra que efectivamen te contribuye a la exactitud del diagnéstico, para lo cual se compara frecuencia de diagnésticos correctos con la frecuencia de falsos negati vos y positivos; y 3) si se demuestra que no es redundante con relacié a ulus sintomas de mayor validez, para lo cual hay que comparar k valides del diagnéstico con y sin la consider sobrevivido a las dos primeras pruebas. La segunda sugerencia de Faust, el uso de estrategias refutadoras tiene dos componentes: el primero es la biisqueda de sintomas que per mitan descartar un diagnéstico; y el segundo, la bisqueda de explica ciones alternativas. En tal sentido, al buscar las posibles razones de po qué una conclusién puede estar equivocada y por qué otra puede ser co rrecta, se evita la aceptacién injustificada de una hipotesis y la excesiv dependencia de estrategias confirmatorias. Finalmente, Faust sugier que el clinico debe admitir la participacién inevitable del azar en tod prediccién y, por tanto, la inevitable posibilidad de errores. El recono cimiento de esta realidad tiene dos consecuencias para el clinico. L primera es que no se debe abandonar un buen predictor por el simpl hecho de que sea falible. No es recomendable sustituir una estrategi de valide: modesta por una regla de juicio inventada personalment in del sintoma que hay #7 Ci, Faust (1986).354 Escritas sobre metodologiny estaditicaaplicadas a la psicologts ccuya valider es totalmente desconocida. La segunda consecuencia es que no hay justificacién para una total confianza en la prediceién y que, por tanto, el clinico debe ser conservador en cuanto al grado de confianza que puede tener en sus predicciones. Las sugerencias expuestas no agotan de ninguna manera el universo de los esferz0s sistemticos dirigidos a mejorar los juicios e inferencias del clinico, pero constituyen una muestra representativa de los mismos. Tratamientos més amplios del tema pueden encontrarse en Nisbett y Ross'** y en Kahneman, Slovic y Tversky.” ANALISIS METODOLOGICO DE LA INVESTIGACION PSIQUIATRICA: 1953-1993 Resumen Se exponen y comentan diversos andlisis sobre las a la investigacién psiquidtrica durante el periodo comprendlido ent 1993, Se subrayan los tipos predominantes de disefios de investigacién | utilizados, los asuntos investigados y las defciencias errores mis frecuen- tes en los anslisis estadisticos aplicados, especialmente cuando los datos surgen de medias repetidas en disefios de grupos paralelos. Se examinan las dificultades y problemas especiticos de confiabilidad y validez del diag- nnéstico psiquidtrico. Con base en principios derivados del anzliss de la decision y de la epidemiologia clinica, se expone un marco de referencia para el estulio del diagnéstico psiquidtrico, basado en la triple cleccisn de un validador externo, un separador o prueba, y un punto de corte. Se subraya la importancia de la gravedad relativa de los falsos negativos y po- sitivos para establecer un punto de corte apropiado. Dados los frecuentes crrores estadisticos cometidos en la investigacisn psiquistrica, se insiste ‘en la necesidad de la comunicacién y colaboracién entre bioestadisticos ¥ psiquiatras. Finalmente, se adoptan la validez interna y externa come dimensiones fundamentales para la evaluacién metodolégica de la inves tigacién psiquistrica, y se discute el efecto negativo de la excesiva con- GEN Rom 1980 | fianza en la significacion estadistca de los resultados de la investigacién, {GF Kahne Slavic & Tver (1982), igificaciin estaistica ds .dos de la investign