Pneumo- subiecte practic rezolvate

1. Administrarea medicamentelor sub formă de aerosoli (moduri de administrare,

medicamente)
Se pot administra aerosoli prin atomizare, nebulizatoare sau dispozitive de inhalație.
Medicamente administrare:
✔ Soluții saline;
✔ Mucolitice;
✔ Beta 2 agoniști
✔ Anticolinergici;
✔ Corticosteroizi;
✔ Antibiotice;
✔ Antifungice;
2. Administrarea de oxigen (metode de livrare a oxigenului)
✔ Măști cu performanță fixă: mască cu rezervor, mască cu reinhalare parțială,
masca Venturi.
✔ Măștile cu performanțe variabile: mască facială simplă, canule nazale.
3. Surse de oxigen
✔ Concentrator de oxigen: aparat care separă oxigenul de azotul din aer cu
ajutorul a două filtre de zeolit; funcționează pe bază de curent electric, are un
debit reglabil până la 5l/minut, are 25 kg.
✔ Cilindrii de oxigen gazos: cilindrii de oxigen necesită încărcare periodică, pot
avea un volum de 2 litri până la 20 litri de oxigen, se pot purta în rucsace sau
pot fi cu ușurință mobilizate în ambulanță.
✔ Dispozitiv de economisire a oxigenului: reușesc să adune oxigenul în expir și
să îl elibereze la nevoie, făcând o economie de 50%, prelungind astfel durata
de folosire a buteliilor de oxigen în ambulator.
✔ Oxigen lichid: este conservat la -183 grade Celsius și este refrigerat, 1 litru de
oxigen lichid degajează prin reîncălzire și evaporare la temperatură ambiantă:
850 litri de oxigen gazos. Rezervorul are un volum de 0.5-2 l, cu o greutate
totală de 2.2 – 6 kg.
4. Metode de monitorizare a oxigenoterapiei
Metodele de monitorizare se împart în 2 categorii: invazive și non-invazive.
✔ Non-invazive: PULSOXIMETRIA – este una dintre cele mai ușoare și fiabile
măsurători pentru depistarea hipoxemiei, se poate folosi la toți pacienții, fiind un
indicator al oxigenării, dar nu și al ventilației.
✔ Invazive: GAZOMETRIA ARTERIALĂ – rămâne standardul de aur, pentru
evaluarea și monitorizarea ventilației în timpul oxigenoterapiei; se efectuează la toți
pacienții în stare critică.
5. Tipuri de interfețe utilizate în ventilația non-invazivă
✔ Măști cu performanță fixă:
- Mască cu rezervor:
- Măști cu reinhalare parțială;
- Masca Venturi;
✔ Măștile cu performanțe variabile:
- mască facială simplă;
- canule nazale;
6. Tipurile de dispozitive utilizate în ventilația non-invazivă
Mască cu rezervor, mască cu reinhalare parțială, masca Venturi, mască facială simplă,
canule nazale.
7. Semne și simptome în tuberculoza pulmonară
Simptome ale tuberculozei pulmonare: febră, transpirații, frisoane, fatigabilitate,
pierderea apetitului, scădere ponderală, tuse de peste 3 săptămâni, dureri toracice,
hemoptizie;
Semne la nivel toracic (examen fizic): raluri localizate (crepitante/sibilante/ronflante),
suflu amforic (cavernă TB localizată superficial)
8. Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei pulmonare
✔ Examenul bacteriologic este specific pentru M. Tuberculosis sau alte micobacterii;
specimenele sunt analizate prin microscopie optică și cultură.
✔ Examinarea bacteriologică cuprinde: colectarea specimenelor, examinarea
frotiurilor, identificarea directă a speciilor, cultura și identificarea pe medii
speciale, testarea sensibilității la medicamente.
✔ Pentru tuberculoza pulmonară, probele pot fi: spută, spută indusă, apirat bronșic,
lavaj gastric. Pentru tuberculoza extrapulmonară, se pot folosi materiale biologice
din zonele de unde tuberculoza a afectat, de exemplu: urină sau LCR.
✔ Cultura M. Tuberculosis confirmă diagnosticul de TB, toate specimenele trebuie
însămânțate pe medii de cultură. Se va urmări detecția creșterii: mediu solid 8
săptămâni, mediu lichid 3-6 săptămâni și identificarea bacteriană prin:
amplificarea acizilor nucleici: 2-4 ore sau prin teste biochimice 6-12 săptămâni.

9. Tratatmentul tuberculozei – scheme de tratament

Medicamente antituberculoase de primă linie (esențiale):
✔ Izoniazida (H) – bactericid, oral sau injectabil, doză maximă: 7/7 – 300 mg;3/7-
900 mg;
✔ Rifampicina (R) – bactericid, oral sau injectabil, dm: 7/7 – 600 mg; 3/7: 600 mg;
✔ Etambutol (E) – bacteriostatic, oral sau inj; dm: 7/7: 1600 mg; 3/7 2000 mg;
✔ Streptomicina (SM) – bactericid, intramuscular, dm: 7/7 1g; 3/7 1g.
✔ Pirazinamida (P) – bactericid, oral; dm: 7/7: 2000 mg; 3/7: 3000 mg;
Combinațiile în doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puțin
izoniazida și rifampicina.
Medicamente de rezervă:
✔ Aminoglicozide – Kanamicina (K), Amikacina (AK): bactericide, injectabilă, 10-
15 mg/kgc.
✔ Tiamide: Protionamida (PTM): bactericide, orală, 15-20 mg/kgc; 750 mg-1g/zi.
✔ Fluorochinolone: Levofloxacina(LVF) bactericide, oral, 500-1000 mg/zi.
Un regim terapeutic are 2 faze: o fază inițială/intensivă și una de continuare. Cifra
plasată înaintea fazei respective reprezintă durata acesteia în luni. Literele înscrise
în paranteze reprezintă medicamentele combinate în doze fixe utilizate. Numărul
ce apare scris după literele din paranteză indică numărul de doze pe săptămână
(ritm de administrare), dacă nu este scris niciun număr, medicația se administrează
zilnic.
Ex: 2(HR)ZE/4(HR)3
 Faza inițială durează 2 luni, administrându-se zilnic H – izoniazidă, R-
rifampicină în formă combinată și doză asociată, asociate cu Z(pirazinamida) și
E(etambutolul) în forme de prezentare și administrare separată.
Faza de continuare durează 4 luni și se continuă administrarea de izoniazidă și
rifampicină în formă combinată și doză fixă, cu un ritm de administrare de 3 ori pe
săptămână.
REGIM FORMA DE TB FAZA FAZA DE
DE CONTINUARE
ATAC 3/7
7/7
I Pulmonară, caz nou 2 HRZE 4 HR
Extrapulmonară caz nou sau 3 HR
2HRZS
II Pulmonară/extrapulmonară 2 5HRE
retratament (cauze de HRZSE
recidivă, eșec al +
tratamentului inițial, 1HRZE
tratament după abandon,
toate fără
chimiorezistență.)
III Copiii suspectați sau 2 HRZ 4HR
confirmați cu tuberculoză
limfoganglionară
periferică care trăiesc în
zone cu prevalență joasă
HIV
INDIVIDUALIZA Reacții adverse la Prelungirea fazei de
T medicamente din linia 1 continuare peste 4 luni.
Mono/polirezistente
Micobacterioze atipice

10. Administrarea medicației în tuberculoză

Administrarea tratamentului se face inițial în spital, ulterior în ambulator, sub directă
observare până la terminarea acestuia. Spitalizarea cazurilor de tuberculoză
pulmonară cu microscopie negativă și extrapulmonară trebuie să fie limitată numai la
cauzele severe.
Se va asigura medicația gratuit pe toată durata tuberculozei active pentru a se asigura
complianța la tratament, se va asigura și calcula doza individualizat pentru fiecare
pacient: se va ține cont de greutatea sa, de chimiorezistență, de prezența altor
micobacterii, boli asociate sau interacțiuni medicamentoase. Trebuie ca medicația
 antituberculoasă să fie luată cu regularitate, în funcție de schema de tratament, fără a
se omite vreo doză.

11. Ancheta epidemiologică în tuberculoză

Ancheta epidemiologică este o acțiune complexă prin care, pornind de la un caz de
tuberculoză nou descoperit, numit caz „index”, aflat în viață sau recent decedat, se
urmărește identificarea tuturor persoanelor care au fost contact cu bolnavul.
Tipuri de anchetă:
✔ Anchetă ascendentă: se declanșează în toate cazurile de îmbolnăvire la copii,
adolescenți și tineri, precum și în cazurile de TB la adulți la care îmbolnăvirea
ar putea fi condiționată de profesie. De asemenea, această anchetă este făcută
și la copii cu IDR pozitiv. Această anchetă se face pentru a identifica sursa de
îmbolnăvire.
✔ Anchetă descendentă: este obligatorie în cazul îmbolnăvirilor la adulți, la
aceste cazuri ne interesează să se depisteze persoanele infectate sau
îmbolnăvite de cazul index.
✔ Anchetă mixtă: folosește ambele procedee și se pornește, după pacientul pe
care îl avem cu un tip sau cu altul.
Etapele anchetei epidemiologice:
✔ Stabilirea unor date calendaristice care privesc momentul debutului bolii,
momentul în care se presupune că bolnavul a devenit contagios, etc
✔ Întocmirea unei liste cu persoanele cu care pacientul a venit în contact;
✔ Controlul stării de sănătate al tuturor persoanelor cuprinse pe această listă
(IDR, examen bacteriologic, etc)
✔ Înscrierea rezultatelor pe lista contacților și evaluarea rezultatelor.
✔ Aprecierea necesității de a extinde ancheta sau de a orienta într-o altă direcție.
Efectuare și raportare:
Ancheta epidemiologică se declanșează în 72 de ore de la depistarea cazului
index. Sarcinile medicilor sunt:
✔ Stabilirea listei de contacți pornind de la cazul index;
✔ Testarea tuberculinică a persoanelor cu vâsta între 0-24 ani;
✔ Mobilizarea contacților la control la cabinetele de pneumoftiziologie,
unde: se vor asigura intervențiile tehnice radiologice, bacteriologice, se va
menține legătura și cu celelalte cabinete medicale care au în evidență
ceilalți contacți, să îndrume toți participanții anchetei;
Rolul anchetei epidemiologice este de a duce la delimitarea focarului de tuberculoză
cu scopul de a întrerupe lanțul infecției, acționând la toate nivelele principale: sursă,
căi de transmitere, organism receptor.
Focarul de tuberculoză cuprinde: bolnavul de tuberculoză, membrii din familiile
acestora, persoanele cu care acesta are spațiu comun: vecini, colegi de apartament,
cămin, ect și persoanele de unde bolnavul de tuberculoză își desfășoară activitatea
profesională.
 Măsuri în focarul de tuberculoză:
✔ Izolarea și tratarea bolnavului;
✔ Dezinfecția în focar;
✔ Controlul contacților: inițial și la 6 luni;
✔ Chimioprofilaxia copiilor cu vârsta până la 7 ani;
✔ Educație sanitară a bolnavului și a contacților acestuia.
12. Monitorizarea tratamentului în tuberculoză
Evaluarea lunară a pacientului pentru:
✔ Aderență la tratament: luarea tuturor pastilelor prescrise în schema de
tratament, complianță la acesta, starea psihică a pacientului: dacă are suport
moral și financiar din partea familiei;
✔ Semne și simptome de tuberculoză activă;
✔ Semne și simptome de hepatită;

13. Particularități ale tuberculozei primare

✔ Poarta cea mai frecventă de intrare: plămânii 95%
✔ Complexul primar:
1. Șancru de inoculare: mică opacitate rotundă, subpleurală, diam. 3-10 mm;
2. Limfadenită regional: hilară și paratraheală;
3. Limfangită de drenaj;
✔ Focarul primar evoluează de obicei cu necroză de cazeificare și încapsulare.
✔ Se vindecă prin fibroză și calcificare.
14. Recoltarea sputei
✔ Calitatea sputei este esențială pentru obținerea unor rezultate de încredere.
Trebuie să se țină cont de următoarele: recoltarea și manupularea sputei se va
face în așa fel încât: să se evite contaminarea cu bacterii și fungi a produsului
patologic, să se evite diseminarea germenilor în mediul ambiant, să se evite
infectarea personalului medical.
✔ Respectarea normelor generale de recoltare: în cazul persoanelor suspecte de
tuberculoză se recoltează înaintea începerii tratamentului antituberculos,
repetarea examenului bacteriologic în zile succesive.
✔ Caracteristicile recipientelor pentru recoltarea sputei: confecționate din
material plastic, incasabil, transparent pentru a se putea observa cantitatea și
calitatea produsul patologic fără a deschide recipientul, cu deschidere largă,
pentru a evita contaminarea pereților externi ai recipientului, capacitate de 30-
50 ml pentru spută, capac cu filet etanș, posibilitate de a fi marcate cu
ușurință.
✔ Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltării acesteia: clătirea gurii
cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare și a bacteriilor contaminante,
efectuarea a două respirații profunde urmate de reținerea respirației după
fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia respirație profundă
urmată de un expir forțatm, astfel se declanșează tusea care va ușura obținerea
 sputei. Depunerea sputei în flacon se va face ținând flaconul sub buza
inferioară.
✔ Cadrul medical trebuie să supervizeze actul de expectorație printr-un geam cu
care este prevăzută camera de recoltare și va oferi pacientului suportul și
indicațiile medicale. Cadrul medical trebuie să verifice calitatea sputei.
✔ Sputa de bună calitate: 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vâscoasă și
mucoidă, poate să conțină și fragmente de țesut necrozat și poate avea diferite
culori.
✔ Dacă sputa este insuficientă, se încurajează pacientul să mai încerce odată
până la obținerea rezultatului dorit.
✔ Dacă s-a recoltat corect, recipientul este închis etanș și este etichetat cu
numele pacientului și produsul patologic recoltat; dacă nu se poate transfera la
laborator imediat, se poate refrigera la 4 grade celsius.
✔ Se recoltează în general 2 probe pentru fiecare examinare bacteriologică;
✔ În cazul în care pacientul nu expectorează spontan sau care înghit expectorația
se vor aplica tehnici speciale de provocare și recoltare a sputei: aerosoli
expectoranți cu soluție de NaCl 10%, lavaj laringo-traheal cu ser fiziologic
steril, tubaj gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn, aspirat bronșic.
✔ Transmiterea la laborator se va face împreună cu formularul de solicitare
standardizat, completat la toate rubricile, un singur formular pentru toate
probele, cu date de identificare înscrise pe recipient și formular;
15. Examinarea sputei pentru Mycobacterium tuberculosis
Examenul microscopic se practică pe frotiu din proba clinică respectivă și identifică
micobacteriile punându-le în evidență proprietate de acid-alcoolo-rezistență. Frotiul se
prepară steril, cu o ansă bacteriologică, se usucă la aer și nu direct la flacără. Fixarea
se face ținându-se lama cu pensa, trecând partea opusă a frotiului prin flacără de 3 ori.
Pentru evidențierea BAAR se va folosi colorația de referință și anume colorația Ziehl-
Neelson. Colorarea se mai poate face și cu substanțe fluorescente.
Etape:
✔ Colorarea cu fuxină la cald pentru a permite intrarea colorantului în interiorul
micobacteriilor și astfel se colorează în roșu.
✔ Decolorarea cu acid-alcool (alcool 70 grade și acid sulfuric) până la dispariția
microscopică a colorației roșii; se decolorează toate structurile cu excepția
micobacteriilor care rămân colorate în roșu.
✔ Pentru contrast, se poate face recolorare cu albastru de metilen.
16. Citirea la microscopul optic al frotiului pentru identificarea bacililor acid-
alcoolo-rezistenți.
Examenul microscopic se va face la microscopul optic cu obiectiv cu imersie 100x.
Microbacteriile vor apărea ca niște bastonașe subțiri, roșii, încurbate, izolate sau
grupate în perechi, pe un fond albastru. Se vor număra BAAR de pe 100 de câmpuri
microscopice. Rezultatele se vor exprima cantitativ în funcție de densitatea bacililor
pe lamă.
NUMĂRUL BAAR REZULTAT
Absenți 0
1-9 BAAR/100 câmpuri cu imersie Numărul exact al BAAR
 10-99 BAAR/100 câmpuri cu imersie +
1-9 BAAR/câmp cu imersie ++
≥ 10 BAAR/câmp cu imersie +++

17. Cultura pe mediul solid în scopul identificării Mycobacterium tuberculosis

Este metoda de referință pentru diagnosticul tuberculozei. Permite identificarea
tulpinii de micobacterie și ulterior testarea acesteia la medicamentele
antituberculoase. Probele clinice (sputa) trebuie decontaminate cu antiseptice
obișnuite și omogenizate. După decontaminare, se centrifughează și se neutralizează
cu un acid slab. Produsul astfel preparat sau chiar direct dacă e sterilă proba este
inculată pe mediile de cultură.
Mediul special pentru cultura micobacteriilor este mediul Lowenstein-Jensen.
✔ Coloniile MTB pe medii solide sunt rotunde, galben-palide, conopidiforme, cu
suprafață rugoasă, izolate sau confluente în funcție de densitatea bacililor din
inoculul inițial.
✔ Identificarea speciei se face prin teste biochimice;
✔ Exprimarea rezultatelor se face semicantitativ în funcție de densitatea
coloniilor;
✔ Perioada de creștere a MTB este de 4-6 săptămâni;
✔ Cultura pe medii lichide cu detecție radioactivă/fluorescentă permite
detectarea lor în 1-2 săptămâni, dar este mai scumpă și mai puțin disponibilă.
18. Tehnica testării prin metoda Mantoux
Singurul test acceptat în scop diagnostic și epidemiologic dintre cele folosite este
testul Mantoux.
Materiale necesare:
✔ Produsul biologic: tuberculina (se verifică calitatea, valabilitatea)
✔ Ac și seringă de unică folosință de 1 ml, divizată în unități 0.10 ml
✔ Soluție dezinfectantă: alcool 75%
✔ Vată
Locul de inculare: fața anterioară a antebrațului stâng, treimea medie, pe tegument
sănătos.
Citirea se va face la 48-72 de ore și este una cantitativă. Este necesară o bună
iluminare a zonei și se citește diametrul și intensitatea indurației – diametrul maxim
transversal al zonei de indurație.
Interpretare:
✔ < 5 mm NEGATIV
✔ 5-9 mm NEGATIV în general, dar se continuă pozitiv la pacienții HIV/SIDA
✔ 10-17 mm POZITIV dacă este un factor de risc
 ✔ > 18 mm POZITIV
Se utiliza și testul de calitate, bazat pe scala Palmer, dar nu mai este folosit în
prezent:
✔ Tip I: indurație fermă, flictene;
✔ Tip II: indurație elastică;
✔ Tip III: indurație depresibilă;
✔ Tip IV: fără indurație.

19. Instrumentarul necesar efectuării testului Mantoux

Materiale necesare:
✔ Produsul biologic: tuberculina (se verifică calitatea, valabilitatea)
✔ Ac și seringă de unică folosință de 1 ml, divizată în unități 0.10 ml
✔ Soluție dezinfectantă: alcool 75%
✔ Vată
20. Criterii clinice de diagnostic în SAS
Simptome:
✔ În timpul nopții: sforăit, apnee observată de anturaj, treziri nocturne frecvente,
treziri cu sufocare, somn neodihnitor, somn agitat, nicturie, gură uscată,
scăderea libidoului;
✔ În timpul zilei: somnolență diurnă, cefalee matinală, fatigabilitate, pierderea
memoriei, a concentrării, a motivației, activitate neproductivă, adormire în
timpul șofatului, depresie.
Diagnostic:
✔ Istoricul somnului;
✔ Examenul obezității;
✔ Examen ORL;
✔ Evaluarea cauzelor predispozante: hipotiroidism, acromegalie;
✔ Polisomnografie: gold standard;
✔ Poligrafie.

21. Poligrafia cardiorespiratorie- parametrii inregistrati:

Poligrafia cardiorespiratorie reprezintă înregistrarea continuă, pe durata unei nopţi, a
următorilor parametri: fluxul aerian nazo-bucal, sforăitul, efortul respirator toraco
abdominal, poziţia corpului, saturaţia oxigenului în sînge și frecvenţa contracţiilor cardiace ,
+/- ECG (electrocardiograma) o derivație.
22. Polisomnografia – parametrii inregistrati:
Polisomnografia rămâne metoda diagnostică „de aur”, reprezintă un studiu al
somnului nocturn, care include înregistrarea următorilor parametri:
● Electroencefalograma
● Electrooculograma
● Electromiograma muşchilor mentionieri
 ● Fluxul aerian nazo-bucal prin folosirea unei canule nazale sau termistor nazal
şi a mişcărilor respiratorii prin pletismografie de inductanţă, folosind centuri
toracică şi abdominală
● Efortul respirator prin masurarea presiunii esofagiene sau electromiograma
muschilor intercostali,
● Electromiograma muschilor tibiali anteriori
● Saturaţia în oxigen a sângelui arterial prin pulsoximetrie la nivelul urechii sau
degetului
● Frecvenţa cardică prin intermediul electrocardiogramei.

23. Explorarea radiologica a toracelui – pozitionarea pacientului:

Poziţia pacientului pentru realizarea radiografiei toracice în incidenţă postero
anterioară este în ortostatism, în apnee după inspir profund, cu degajarea omoplaţilor
prin poziţionarea anterioară a umerilor şi ridicarea bărbiei. Pentru diagnosticul
pneumotoraxului şi explorarea funcţională în dinamică a pacienţilor cu
bronhopneumopatie cronică obstructivă, radiografia toracică se realizează în apnee
postexpir. Pieptul trebuie lipit de caseta care poartă filmul.
Poziţionarea pacientului în decubit dorsal se face pentru cercetarea mobilităţii
unor epanşamente pleurale de mici dimensiuni. Imaginea de profil ajută la precizarea
topografiei imaginilor vizualizate pe film în incidenţă posteroanterioară.
La bolnavii gravi, radiografia se poate realiza şi în decubit dorsal, dar are
dezavantajul că lărgeşte silueta mediastinului şi ascensioneaza diafragmul.
Incidenţele oblice sunt utilizate pentru explorarea cordului şi sunt reprezentate de
poziţia oblic anterior stângă (OAS) - umărul stâng al pacientului este rotit înainte
(45º) şi lipit de ecran şi poziţia oblic anterior dreaptă (OAD) – umărul drept al
pacientului este rotit înainte (45º) şi lipit de ecran.
Radiografia de profil apreciază sediul unei leziuni pulmonare, profunzimea
acesteia, ajută la interpretarea unor imagini complexe mediastino-pulmonare, pleuro-
pulmonare precum şi la evaluarea hilurilor pulmonare.
24. Recunoasterea elementelor anatomice pe radiografia de torace:
Interpretarea trebuie făcută sistematic cu examinarea, analiza, descrierea
structurilor peretelui toracic, diafragmului, pleurei, câmpurilor pulmonare şi
mediastinului.
A. Peretele toracic cuprinde elemente osoase şi ţesuturi moi. Scheletul toracic
conţine coaste, coloana vertebrală, omoplat, clavicule şi stern. Claviculele sunt
simetrice, oblice în sus şi în afară, extremităţile interne trebuie să fie la
distanţă egală de apofizele spinoase ale primei vertebre toracale, acest lucru
înseamnă şi o poziţionare corectă a pacientului. Sternul - pe radiografia de faţă
sternul se suprapune pe mediastin; singura parte analizabilă este manubriul
sternal. Dacă radiografia are un grad de rotaţie opacitatea dată de manubriu
poate simula o opacitate patologică. Radiologic este vizibilă şi sincondroza
dintre manubriu şi corpul sternului.
B. Parenchimul pulmonar: cei doi plamâni creează de o parte şi de alta a
opacităţii pulmonare câte o arie triunghiulară transparentă (câmpurile
pulmonare). La formarea imaginii participă aerul din alveolele pulmonare ce
 determină transparenţa acesteia şi imaginile vasculare ce determină multiple
imagini opace liniare. Transparenţa celor două câmpuri pulmonare este
egală. Regiunea mijlocie a câmpurilor pulmonare corespunde hilurilor.
Patologic la nivelul câmpurilor pulmonare se descriu următoarele imagini
elementare: opacităţi, hipertransparenţe şi imagini hidroaerice.
C. Pleura normală nu produce imagine radiologică. Prezenţa lichidului pleural
determină apariţia unei opacităţi concave, cu vârful în axilă. Pneumotoraxul
determină apariţia unei hipertransparenţe, fără desen pulmonar.
D. Mediastinul şi conturul cordului: conturul cardiac drept este format dintr-un
segment superior corespunzator venei cave superioare şi unul inferior, convex
format din atriul drept. Conturul stâng al cordului este constituit din 3
segmente: superior convex- arcul aortic, mijlociu concav – marginea stângă a
arterei pulmonare şi ramura stângă a acesteia; inferior convex – ventriculul
stâng.
E. Pe radiografia de torace diafragmele sunt suprapuse la fel şi câmpurile
pulmonare;
● există două spaţii clare retrosternal şi retrocardiac;
● în regiunea mediană sunt vizibile de sus în jos traheea,
bifurcaţia acesteia în lobara superioară dreaptă situată superior
şi lobara superioară stângă situată inferior;
● sub acest hil aerian este hilul vascular ce apare ca un nucleu
opac şi este dat de suprapunerea arterei pulmonare drepte cu
cea stângă;
● pe radiografia de profil este deseori vizibilă scizura verticală şi
orizontală.
25. Criterii de calitate a unei radiografii de torace in incidenta postero-anterioara si
laterala:
A. Incidenta postero-anterioara:
1. Scheletul toracic nu este rotit dacă apofiza spinoasă a vertebrei T3 este la
mijlocul distanţei dintre cele două articulaţii sternoclaviculare;
2. Marginile interne ale omoplaţilor să fie proiectate în afara peretelui
toracic;
3. Toracele este radiografiat în întregime dacă este vizibil laringele şi cele
două sinusuri costofrenice;
4. Gradul inspirului este corect dacă domul diafragmului se proiectează
caudal de arcul posterior al coastei a 9-a;
5. Timpul de expunere este suficient de scurt dacă conturul diafragmului
cordului şi vaselor mari pulmonare este clar;
6. Supraexpunerea este exclusă dacă desenul vascular poate fi recunoscut în
periferia plămânului;
7. Subexpunerea este exclusă dacă vertebrele toracale sunt vizibile prin
opacitatea cardiacă.
B. Incidenta laterala (profil):
1. plămânii să fie vizualizaţi în întregime;
2. braţele trebuie ridicate pentru a nu se proiecta la nivelul toracelui;
 3. radiografia nu este supraexpusă dacă vasele pulmonare sunt vizibile şi bine
diferenţiate în spaţiul retrocardiac;
4. radiografia nu este subexpusă dacă vasele mari pulmonare sunt de
asemenea recunoscute prin opacitatea cardiacă;
5. radiografia nu este rotită dacă arcurile costale drepte şi stângi se suprapun.

26. Instrumentarul necesar efectuarii punctiei pleurale:

Punctia pleurala (toracenteza) este o manevra medicala efectuata in scopul
extragerii sterile a lichidului pleural.
Materiale necesare:
1. Atropină 1% (1-2 fiole);
2. Alcool iodat;
3. Xilină 1-2%;
4. Tampoane şi porttampon (pensă);
5. Mănuşi sterile;
6. Ace sterile 16-18-20 G;
7. Robinet steril cu 3 căi;
8. Racorduri sterile din plastic transparent;
9. Seringi sterile de unică folosinţă de 10 şi 20 ml;
10. Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteriologice;
11. Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparină sau citrat) pentru
examenele citologice şi biochimice;
12. Recipient de colectare a lichidului pleural;
13. Dispozitiv de evacuare (pompă de aspiraţie cu presiune reglabilă);
14. Comprese sterile şi leucoplast.

27. Tehnica efectuarii punctiei pleurale:

Tehnica: Se va realiza consimtamantul informat al pacientului, explicandu-i-se
manevra, riscurile si beneficiile acesteia. Inainte de efectuarea punctiei se va realiza o
Rx toracica si se vor determina testele de hemostaza si coagulare, precum si grupul
sangvin al bolnavului. Pt prevenirea tusei se va administra cu o ora inainte un
comprimat de Codeina. Nu se va administra medicatie sedativa de tipul
benzodiazepinelor sau opiaceelor dat. riscului de detresa respiratorie, mai ales la
varstnici.
Pac. Va fi asezat in pozitie sezanda calare pe scaun, cu fata la spatarul acestuia, cu
bratele sprijinite pe spatar si cu bratul de partea hemitoracelui punctionat ridicat
deasupra capului. In cazul in care pac. Nu poate mentine poz. Sezanda, se va efectua
in decubit lateral de partea sanatoasa cu spatele la operator si cu bratul de partea
bolnava ridicat deasupra capului.
Pe toata durata manevrei, o as. Med. Se va aseza in fata pac. Pentru a-l supraveghea.
Prin percutie se verifica prezenta matitatii pleurale si se fixeaza locul de punctie:
spatiul VII-VII ic. Pe linia axilara posterioara sau pe linia scapulara, in plina matitate.
Se antiseptizeaza larg tegumentele hemitoracelui iodand de 3 ori consecutiv si se face
anestezia locala cu xilina 1% asteptand 10-15 min pana la instalarea efectului. Punctia
propriu-zisa se efectueaza cu acul montat direct la seringa sau cu un robinet cu 3 cai
 interpus intre ac si seringa in cazul in care se doreste evacuarea pleurala. Introducerea
acului se va face perpendicular pe spatiul ales, razant cu marginea sup a coastei ce
delimiteaza inferior spatiul ic, in timp ce pac se afla in apnee dupa un ispir profund.
Se vor aspira 20-30 ml lichid pleural pt examenele bacteriologice, citologice si
biochimice in cazul punctiei diagnostice, iar intr-o sedinta terapeutica se vor extrage
maxim 1500 ml de lichid pleural. Dupa extragerea lichidului se va inchide robinetul si
se va extrage bland si ferm acul din cavitatea pleurala. Iodam tegumentul si aplicam
pansament steril fixat cu leucoplast.

28. Pregatirea pacientului pentru spirometrie:

Spirometria permite determinarea CV şi a subdiviziunilor acesteia precum şi a
debitelor respiratorii forţate (VEMS, PEF etc.).
Tehnicianul care efectueaza manevra va lua datele pacientului: ii va determina
greutatea si inaltimea ( fara incaltaminte). Daca pac are afectiuni ale coloanei
vertebrale (cifoscolioza) care nu-i permit sa stea drept, ca inaltime se va folosi
distanta in cm dintre varfurile degetelor mainii cu bratele in opozitie orizontala.
Inainte de a se efectua manevra pac trebuie sa aia un repaus de cel putin 15
min, trebuie sa nu fi fumat cu cel putin o ora inainte, sa nu fi luat medicamente
bronhodilatatoare in cele 6 h anterioare testarii si nu va efectua testul imediat dupa
masa.
Pregatirea inregistrarii consta in: pac va sta comod, preferabil sezand cu torsul
la 90 de grade (nu aplecat pe spate), se va evita aplecarea trunchiului inainte, mai ales
in expir. Va fi evitata imbracamintea stramta, iar protezele mobile nu se indeparteaza,
doar daca obstrueaza fluxul de aer. Tehnicianul ii va explica tehnica si nasul pac se
penseaza cu o pensa nazala.

29. Tehnica spirometriei:

Manevra se poate efectua in:
A. Circuit deschis: subiectul inspiră aerul, apoi îşi fixează piesa bucală pentru a
expira; deşi manevra scade riscul contaminării, unii subiecţi au dificultăţi în
menţinerea unui inspir maxim pentru câteva secunde;

B. Circuit inchis: subiectul inspiră şi expiră în aparat, dar înainte de a efectua

manevra propriu-zisă va respira de câteva ori pentru acomodare, dar nu mai mult
de cinci cicluri respiratorii.
Inregistrarea: se executa minim 3 determinari corecte, inspirul si expirul tre sa fie
maxime si complete, iar daca dupa 8 ori nu se poate obtine o singura manevra
acceptabila, se renunta. Pentru debitele ventilatorii fortate, pac va efectua inspirul
pana la CPT, apoi va face o pauza de 2 sec inainte de expiru fortat. Se va nota pozitia
si complianta pac, momentul zilei in care s-a facut determinarea, echipamentul folosit,
numele tehnicianului care a facut inregistrarea.

30. Principalii parametrii spirometrici:

 1. CV = capacitatea vitala este masurat intre pozitiile de inspir maxim si
expir maxim
2. VC = volumul curent este vol de aer inspirat sau expirat in cursul unui
ciclu respirator
3. VIR= volumul maxim de aer care poate fi inspirat
4. VER = volumul exipirator de rezerva e vol max de aer care poate fi
eliminat de la niv capacitatii reziduale functionale
5. CI = capacitatea inspiratorie e vol max care poate fi inspirat de la niv
capacitatii reziduale functionale; e egala cu VC + VIR
6. CRF = capacitatea reziduala functionala e vol de aer existent in plamani la
sf expiratiei de repaus; VER + VR
7. VR = vol. Rezidual, e vol de aer care ramane in plaman la sf unei expiratii
complete;
8. CPT = capacitatea pulmo totala e vol de aer aflat in plamani la sf unei
inspiratii complete
9. CVF = capacitatea vitala fortata e vol de aer eliminat in cursu unei
expiratii fortate maxime care urmeaza unei inspiratii maxime
10. VEMS = vol expirator maxim pe sec, e vol de aer expirat in prima sec de
la inceputu manevrei de inregistrare a CV
11. PEF = debitul expirator de varf, e debitu maxim in cursul unei expiratii
maxime si fortate care urmeaza unei inspiratii maxime
12. MVVf = ventilatia voluntara maxima: vol de aer expirat intr-un minut in
cursu unei ventilatii maximale; timpu de respiratie e in mod obisnuit de 15
sec.

31. Testul de reversibilitate:

Aceasta investigatie este utilizata pentru diagnosticul si urmarirea
tratamentului in astmul bronsic, precum si in diagnosticul diferential dintre astm si
bronhopneumopatie cronica obstructiva. Se efectueza o spirometrie obisnuita pentru a
determina statusul respirator de baza al pacientului. Dupa aceasta se administreaza o
doza de medicament cu efect bronhodilatator prin intermediul unui inhaler sau al unui
nebulizator. Dupa 30 minute de la administrarea bronhodilatatorului spirometria se va
repeta. O crestere de peste 200 ml a FEV1 (debitul expirator maxim pe secunda) se
considera rezultat pozitiv.
În cazul suspiciunii de astm bronşic, testul de provocare bronşică (cu
metacolina, acetilcolina sau histamina) tinde să fie înlocuit, din cauza posibilelor
efecte secundare, de testul de bronhodilataţie, chiar dacă parametrii urmăriţi iniţial
(VEMS) au valori situate la limita inferioară a normalului.
După administrarea de β2-agonist inhalator, spirometria va fi efectuată la 30
minute. O creştere a parametrilor cu peste 12 % este considerată semnificativă. Dacă
suspiciunea de astm este puternic motivată şi răspunsul bronhodilatator este
nesemnificativ, se poate recurge la testul de efort nestandardizat (repetarea
spirometriei după un efort fizic de 6 minute). Scăderea VEMS cu peste 12% după
efort, va fi de asemenea semnificativă. Testul de efort va fi evitat la persoanele cu
afecţiuni cardiace sau cu dispnee severă.
32. Diferenta sindroamelor obstructive de cele restrictive:

33. Examenul fibrobronhoscopic- Indicatii:

- Vizualizarea modificarilor mucoasei
- Recltarea prin aspiratie a sputei pt examene bacteriologice sau citologice
- Diagn. etiologic al hemoptiziei
- Recoltarea prin periaj / biopsie a fragmentelor tisulare din zona macroscopic
modificata pentru diagnostic anatomopatologic
- Aspirarea secretiilor si eliberarea cailor aeriene (extragere de corpi straini)
- Plasare de stenturi pt dilatarea unor leziuni bronsice neoplazice obstructive
- Hemostaza in urgenta in hemoptizii
- Tratamentul atelectaziei postoperatorii
- Administrarea locala a unor medicamente

34. Examenul fribrobronhoscopic- Accidente:

● Perforatii traheo-bronsice (pneumotorax, pneumomediastin)
● Hemoptizii medii sau mari
● Dureri toracice, disfagie
● Tuse, expectoratie, spute hemoptoice
● Subfebrilitate

35. Examenul firbobronhoscopic- Instrumentar necesar:

- Anestezic local: Xilina 2-4 % sau cocaina 2-4%
- Seringa laringiana pentru adm de anestezic
- Compresa pentru limba
- Tavita renala pentru ca pacientul sa scuipe anestezicul
- Manusi
- Fibrobronhoscop
- Recipient pentru recoltarea sputei
- Eprubete pentru examinari biochimice, citologice sau biopsie

36. Examentul fibrobronhoscopic- Pregatirea pacientului:

● Se realizeaza consimtamantul informat al pacientului ( i se explica manevra,
riscurile etc).
● Este interzisa alimentatia orala cu 6-8 h inainte de procedura
● Pac isi va efectua riguros igiena orala inaintea explorarii
● Inaintea manevrei sunt evaluati si consemnati parametrii vitali ( val de
referinta pentru supravegherea post-procedurala)
● Se indeparteaza protezele dentare
● Premedicatia prescrisa de medic se va adm cu 30 min inaintea explorarii
( Atropina sc., antitusive si/sau sedative pt reducerea riscului de aspiratie,
inhibarea reflexului faringian si a celui de tuse, a reflexelor vagale si reducerea
anxietatii.

37. Tratamentul hemoptiziei:

 Reprezinta eliminarea de sange prin tuse, rezultat prin sangerarea de la nivelul
tractului respirator. Aceasta reprezinta o urgenta chiar si in cantitate redusa. Atuncu
cand se produce in cantitate mare, decesul poate sa apara mai curand prin asfixie
decat prin exsangvinare. Internarea in spital este o urgenta.
A. Masuri in ambulator:
● Pacientul trebuie să stea în repaus absolut, în poziţie semişezând, în
cameră bine aerisită. De asemenea, pacientul este în repaus vocal,
cu respiraţie nazală, lentă şi profundă.
● Se administrează pacientului lichide reci, în cantitate mică şi
repetat.
● În regiunea sternală şi genitală se aplică o pungă cu gheaţă.
● Se combate tusea puternică cu codeină.
● Se administrează soluţii hipertone (apă saturată cu sare).
B. Dupa internare:
● este necesară monitorizarea pacientului din punct de vedere al
tensiunii, pulsului şi frecvenţa respiraţiei.
● Trebuie determinat timpul de sângerare, timpul de coagulare,
timpul de protrombină, numărul trombocitelor, timpul de
protrombină, timpul parţial de tromboplastină, grupa de sânge şi
Rh-ul.
● Se întrerupe medicaţia anticoagulantă şi nu se vor administra
anticoagulante.
● Stimularea tusei este cea mai eficientă metodă pentru prevenirea
asfixiei şi obstrucţiei căilor aeriene cu sânge. Tusea trebuie să fie
eficientă şi trebuie evitate eforturile mari care pot agrava
hemoragia.
● Pacientul nu trebuie imobilizat, dar trebuie sfătuit să menţină
repausul cât mai mult timp. Dacă apar semne de obstrucţie a unei
bronşii mari, trebuie efectuată imediat o bronhoscopie pentru
înlăturarea obstrucţiei.
Tratamentul trebuie să vizeze cauza care a determinat hemoptizia.
● In hemoptiziile mari: este necesară intervenţia chirurgicală pentru
rezecţie pulmonară sau ligatura vaselor, dar datorită mortalităţii
ridicate este ultima opţiune terapeutică. Embolizarea arterială este
o alternativă importantă a intervenţiei chirurgicale.
● In hemoptiziile mici: acestea se opresc de obicei spontan.
Tratamentul etiologic eficient duce în majoritatea cazurilor la
oprirea hemoptiziei.
● Medicatia hemostatica utilizata: venostat, adrenostazin, clorură de
calciu soluţie 10% i.v. lent 10-30 ml, vitamina C (0,5-1 g i.m. sau
i.v.), vasopresină 20 UI în 200 ml soluţie glucozată 5% i.v.. În
pierderile masive de sânge trebuie administrate transfuzii de sânge
proaspăt. Sedativele şi tranchilizantele trebuie evitate, pe cât
posibil, se pot administra numai dacă sunt absolut necesare.
Narcoticele sunt contraindicate. Calmarea pacientului pare a fi de
 multe ori cel mai eficient tratament care poate opri rapid
hemoptizia.

38. Diagnosticul diferential al hemoptiziei:

Dg. diferential se realizeaza cu:
● hematemeza;
● emisia de sg din sfera ORL: laringe, faringe, epistaxis inghitit;
● sg provenit din cav bucala: vene de la baza limbii, peretelui jugal.
Hemoptizia in special cu pierdere importanta de sg sau recurenta este un eveniment
major, sau potential major care necesita imediat investigarea pentru determinarea cauzei si a
locului sangerarii.
Hemoptizia masiva reprezinta pierderea unei cantitati de > 600 ml de sg in 24 h. Pac
relateaza senzatie de caldura retrosternala, gust de sg, tuse iritativa. Sangele are aspect rosu
aprins, aerat, spumos, uneori amestecat cu mucus. Dg pozitiv este afirmat numai dupa
efectuarea dg diferential cu hematemeza.
Un rol important in dg diferential il au anamneza si examenul complet pentru
aprecierea semnelor de sangerare. Istoricul, examenul fizic, rx de torace si bronhoscopia aduc
cele mai importante date pt diagnostic.
Hematemeza: are unele caractere particulare. Apare in urma efortului de varsatura,
sg este in general mai abundent, neaerat, mai inchis la culoare, amestecat cu cheaguri de sg
uneori alimente. Incepe si se termina de obicei brusc. In orele urmatoare bolnavul are dureri,
iar ziua urmatoare are melena (scaun negru, moale, lucios).
Hemoragia de origine bucala sau rinofaringiana poate fi luata in discutue in cazul
sputei hemoptoice; in aceste cazuri sputa este striata cu sg sau alcatuita din sange neaerat,
amestecat cu mucus. Se elimina in cantitati mici, de obicei dimineata la trezire si fara eforturi
de tuse. Uneori sunt necesare examene de specialitate (ORL etc).

39. Alergii medicamentoase- evaluare, conduita terapeutica:

Alergiile se pot manifesta prin 2 reactii:
1. Reactie exagerata a organismului la actiunea unui agent extern
2. Reactie de hipersensibilitate (HS), initiata prin mecanismul imunolog

Semne si simptome locale:

1) Cutanat: prurit, roseata, edem, caldura locala;
2) Mucoasa respiratorie: stranut, prurit nazal, wheezing, dispnee;
3) Ocular: prurit, hiperlacrimare, edem al pleoapelor;
4) Digestive: edem la nivelul limbii, faringelui; greturi, varsaturi, diaree;
5) Generale: hTA, stare generala influentata, febra.
Tratament:
1) Adrenalina: 0,1 ml
 2) HCC (hidroxiclorochina)
3) Xilina
4) Penicilina (A+ cu spectru larg)
Tiprui de raspuns imun:
● HS (hipersensibilitate) de tip I: IgE crescute; caracteristic bolilor alergice
● HS (hipersensibilitate) de tip IV: imunitatea mediata celular ( HS intarziata )-
dermatita atopica.

40. Vaccinarea BCG- tehnica:

- Se folosesc culturi avirulente ale bacilului Calmette guerin suspendat in sol de
glutamat de NA 1,5% cu o conc de 4-5 milioane germeni vii la un vaccin.
- E o pulbere alba, fina ce nu adera la peretii flaconului si contine 20 doze vaccinale
cu cate 0,1 mg masa bacteriana/ doza; aceasta pulbere se dilueaza cu mediul Souton
care se afla in fiole, acesta avand un aspect limpede, incolor). Dupa diluare se
utilizeaza in 30-60 min de la reconstituire si se pastreaza la intuneric si la 4 grade C.
- Se spala mainile si se pregatesc materialele necesarii vaccinului. Se antiseptizeaza
tegumentul regiunii alese prin miscari circulare, din centru spre periferie. Se intinde
pielea cu policele si indexul mainii nondominante si se introduce acul seringii cu
bizoul in sus, la un unghi de 10-15 grade fata de planul cutanat, astfel incat varful
acului sa fie vizibil sub piele. Administrarea vaccinului se face strict i.d., in treimea
medie a bratului stang, fata postero-externa. Reactia vaccinala locala apare in 2-4 S-
nodul rosiatic ce se poate ulcera- NU se va administra trat. Local (A+).
- Vaccinare reusita: cicatrice > 3 mm;
- Vaccinare nereusita: cicattrice < 3 mm.

41. Insuficienta respiratorie - Diagnostic clinic si paraclinic:

A. Diagnostic clinic: hipoxemie ± hipercapnie
- Cianoza calda a extremitatilor si buzelor
- Tahicardie marcata (>120/min) / aritmii supraventriculare
- Cresterea TA,
- Alterare senzoriala cu agitatie, perioade de confuzie si somnolenta
- Encefalopatie hipercapnica, pana la coma hipercapnica
- Cianoza
- Dispnee/tahipnee
B. Diagnostic paraclinic:
- Acidoza, hipoxemie ± hipercapnie
- Pulsoximetria: pragul critic e de 90%; aceasta estimeaza saturatia arteriala a Hb
- Gazometria arteriala: aceasta confirma diagnosticul:
● pH-ul actual v.n. = 7,35-7,45
● pH-ul standard v.n. = 7,35-7,45
● bicarbonatul standard v.n. = 23-27 mEq/L
● pCO2 v.n. = 38-42 mmHg
● CO2 total v.n. = 24-27 mEq/L (bicarbonat actual + cantitatea de CO2
dizolvata in plasma)
Ph-scazut > acidoza sau pH crescut > alcaloza
 Alcaloza si acidoza respiratorie

42. Insuficienta respiratorie - Conduita terapeutica:

Tratamentul insuficienței respiratorii este constituit din următoarele:
I. Măsuri profilacice: precum regulile igieno-dietetice, prevenirea infecțiilor prin
vaccinări, imunomodulare, eradicarea infecțiilor de focar, interzicerea
fumatului
II. Identificarea, înlăturarea cauzelor de agravare/cauzatoare de boală: infecții,
erori de tratament, medicația sedativă, oxigenoterapia necontrolată
III. Tratamentul de fond:
A. Medical: cuprinde tratamentul bolii de fond.
B. Oxigenoterapia de lungă durată (OLD):
În cazul pacienților hipoxemici, oxigenoterapia îmbunătățește capacitatea mentală
și de efort. Anterior administrării, se determinată concentrația gazelor sanguine în
repaus, și se verifică corespondența PaO2-SaO2. Nevoia de O2 stabilită în repaus va
trebui crescută la efort și în timpul somnului cu 1L/min. Pentru a fi eficientă, durată
de folosire este de minim 16 ore/zi.
Criterii de administrare a oxigenoterapiei de lungă durată:
• PaO2 ≤ 55 mmHg sau SaO2 ≤ 88%, cu sau fără hipercapnie;
• PaO2 ≤ 60 mmHg sau SaO2 ≤ 90% și semne de hipertensiune pulmonară,
policitemie
(hematocrit > 55%) sau insuficiență cardiacă.
C. Ventilația asistată
Ventilația noninvazivă conferă suport ventilator pe durata tratamentului unor afecțiuni
reversibile, reduce oboseala mușchilor respiratori, corectează hipoxia și hipercapnia.