ASESMENT GERIATRI viz e Tbs. RSUD CIBINONG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG 2019IDENTITAS Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Alamat No.Tlp Pekerjaan Kegiatan Sekarang Nama Orang Terdekat ‘Orang Yang Tinggal Serumah Jumlah Anak a. Laki-Laki b. Perempuan Asesment GeriatriJumlah Cucu a. Laki-Laki b. Perempuan Jumlah Cicit a. Laki-laki b. Perempuan Asesment di buat tanggal Pengirim Pasien 10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING KONDISI GERIATRY. PROBLEM ~__CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL englihatan da 2 Bagian rdapat ketidakmampuan melihat |Ya/tidak ertanyaan :* Apakah anda mempunyai kesulitan dalam lam jarak < 20/40 dengan kartu Iverkendara, nonton TV/Membaca/melakuka aktivitas schari-hari knellen karma penglihatan anda? ka Ya; Lakukan Test Mata dengan kartu Snellen saat pasien jmemakai lensa koreksi (bila memungingkan) atau jika tidak | -mungkinkan bisa juga dilakukan test membaca koran, ndengaran fenggunakan Audioscope pada 40dB, test pendengaran dengan KKetidakmampuan untuk mendengar |Valtidak '1000/2000H2. Jika tidak memungkinkan lakukan test bisik pada frekuensi 10002000Hz atau tes bisik jmasing-masing telinga pasien. jpada Keduatelinga atau salah satu elinga,‘Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk dilakukan inirukel: | Tidak mampu melakuakan Yartdak * Berdiri dari kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali kekursi, intruksi dalam waktu 1S menit duduk secara berurutan Takoninensla Urine ‘Ada dua bogien : ‘Ya untuk Kedua pertanyaan Yaltidak Pertanyaan : “Tahun lalu apakah anda pernah mengompol,jka ya: pernahkan anda mengompol dalam waktu selang enam hari? Nutrisi, penurunan berat | Ada dua bagian Jika terdapat penurunan berat | Yaltidak ‘badan | Pertanyaan : “ Apakah berat badan anda turun 10kg dalam enam | badan dan pada berat badan bulan vyang<1001b | Timbanglah berat badan pasien Memory Menyebutkan kembali tiga benda (pada awal pemerikasaan Tidak dapat melakukan kembali_| Yaltidak pasien, diberikan perintah untuk mengingat 3 benda yang di setelah lebih dari 1 menit ucapkan pemeriksa untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh | pemeriksa) Depresi “apakan anda merasa sering depresi atau sedih?” ‘Ya untuk pertayaan tersebut Yaltidak ‘Keterbatasan fisik ‘Ada 6 pertanyaan apakah anda dapat ... ‘Tidak ada salah satu atau lebih dari) Ya/tidak 1. melakukan aktivitas berat seperti jalan cepat atau pertanyaan tersebut bersepeda’’ 2. Pekerjaan berat dirumah seperti: membersihkan jendela, pintu,dinding? 3. Pergi belanja ketempat grosir atau supermarket lain? 4. Pergi ketempat yanga agak jauh dengan berjalan? 5. Mandi baik dengan spon, bak mandi atau shower? 6.“ berpakaian seperti di pakai memakai kaos, ‘mengancingkan,dan menerik ritsleting, memakai sepatu?3. Data objektif’ 4. Diagnosa 3. Terap - Nonfarmakologis - Farmakologi 6. Planning / rencana pelaksanaan‘Apakah merasakan ada gangguan waktu mulut lebar? Ya/Tidur Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek? Ya/ Ti Apakah ada ras ngangguan saat menelan? Ya /Tidak Jika ya jelaskan letaknya. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang? Ya/ Tidak Apakah saat ini minum obat-obat tertentu? Y: Jika ya jelaskan untuk sakit a z Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah makan ? Ya /Tidak Jika ya apa yang dilakukai Skor: untuk semua jawaban “ya” bernilai 1 1-3 = gangguan ringan 4-6 gangguan sedang perlu di perhatikan >7= gangguan berat perlu perhatian khusus REKAPITASI ASESMEN GERIATRI 1. IDENTITAS Nama pasien Umur Alamat Pekerjaan 2. DAFTAR MASALAH a. Masalah akt >. Masalah pasifa. meneret, b. Sembelit cc. Mual d. Muntah B. POLA MAKAN is 2. Kebiasaan makan pagi : Ya /Tidak Kebiasaan makan sore : Ya/Tidak Kebiasaan selingan/ ngemil: Ya /Ti Alergi makanan : Ya/ Tidak, sebutkan....... ‘Sebutkan bahan makanan yang biasa dikomsum: i: Makanan pokok. k, sebutkan. Lauk pauk.. Lauk nabati, Sayuran....se Buah-buahan.. Minuman..........02++ epee ges ASESMENT ORAL UNTUK USIA LANJUT 1, Apakah dapat memberdakan jenis-jenis rasa makanan? Ya/Tidak Jika tidak jelaskan. 2. Apakah saat ini memakai gigi tiruan? Ya /Tidak Jika ya sebutkan berapa lama, 3, Apakah mengalami kesulitan waktu menguyah makanan? Ya /Tidak Jika ya jelaskan..Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada pend Gejala utama : Dirinya merasa sedih. i Energy tidak ada berkurang energy. Penurunan minav/hobbi.......-. Gejala lainnya, Rasa harga diri dan kepercayaan diri tururvberkurang... Rasa bersalah dan tidak berguan....... Tidak mau makar/nafsu makan berkurang...... Konsentrasi dan perhatian berkurang........ 9, Selalu was-was pada masa depan( pandangan masa depan yang suram atau pesimisme) 10. Seksual/libino berkurang.. IL. Sulit tidur, 12. Ingin merusak diri. Deprsei ringan : bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi sedang : bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : bila terdapat 3 gejala utama dan> gejala lainnya A. NUTRISI SUBJEKTIF 1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan ‘Apakah ada perubahan nafsu makan Apakah ada perubahan pembauan dan pengecapan lidah ‘Apakah ada masalah menguyah dan menelan Apakah ada masalah dengan gigi Apakah ada gangguan percernaan : pada penderita usia lanjut : pedoman diangnosa depresi merujuk pada ICD-10SKALA DEPRESI USIA LANJUT Nama pasien Tanggal f NO | PERTANYAAN TAWABAN SKOR 1 | Apakah anada merasa puas dengan hidup ini? Yaltidak 2__| Pemafikan anda meninggaikan aktivitas dan hobby anda? Yaltidak 3-_| Apakah anda merasa hidup anda kosong? Yaltidak 4 | Apakah anda sering merasa bosan? Yatidak 'S_| Apakah anda dalam Keadaaan semangat hampir setiap har? Yattidak © _| Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda? Yaltidak 7_| Apakah anda merasa gembira hamper setiap hari waktu? Yatidak 8__| Apakah anda merasa tidak terbantu? Yaltidak ‘| Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan | Ya/tidak melakukan hal baru? 10 | Apakah anda mempunyai masalah dengan daya ingatKonsentarasi | Yaltidak anda 1 [Menurut anda apakah hidupitu indah? cen Yaltidak 12_| Apakah anda merasa tidak berharga dengan Kondisi sekarang | Yaltidak 13_| Apakah anda merasa penuh dengan energi? Yaltidak 14 | Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan Kondisi sekarang? | Yaltidak 15 | Apakah anda piker sebagian besar orang lebih baik daripada anda? | Yaltidak Tiap jawaban sesuai diberi skorl skor 0-5 adalah normal Skor diatas 5 mengarah pada depresjew istem organ pada usia lanjut a. Apakah anda kesulitan menyetir kendaraan, menonton TV, atau Membaca karma kurang jelasnya _Ya/ Tidak penglihatan anda? b. Apakah Anda dapat mendengan percakapan biasa? Yal Tidak ‘Apakah Anda menggunakan alat bantu dengar? ¢.—Apakah Anda merasa mudah lupa? Ya/ Tidak 4. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan selam enam bulan terakhir?Ya/ Tidak , Apakah Anda dapat mengontrol BAK/BAB ? Ya/ Tidak f. — Berapa kali Anda terjatuh dalam setahun terakhir? g. Apakah Anda meminum Alkohol? Ya/ Tidak Jika Ya, berapa banyak alcohol yang anda minum perminggu? 3. Apakah Anda tinggal dengan seseorang —Ya/ Tidak Jika Ya, siapa ? Anak/Saudara/Teman/Orang Lain Siapa yang akan membantu anda dalam keadaan darurat?? Siapa yang akan membantu anda memutuskan perawatan keschatan jika anda dalam keadaan tkdak mampu _berkomunikasi?Probabilitas Kogntif Terganggu/Dugaan dimensia = 17-23 Gagguan Kognitifefinitif = 0-16 1. Kemampuan melakukan kegiatan .Kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari/ activity daily living (AHS/ADL) Lingkari tanda (1) jika dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali. Berjalan I A D Memakai Baju 1 A D Mandi 1 A D Makan 1 A D BAB/BAK 1 A D Berdandan I A D b.Kemampuan melakuka kegiatan harian instrumental (AHS instrumental /ADL) Menggunakan Telepon t A D Berbelanja 1 A D Menyiapkan Makanan 1 A D Mengerjakan Pekerjaan I A D Rumah Minum Obat 1 A D Mengatur Keuangan 1 A D Mencuci 1 A D Berpergian Naik Bis/Speda 1 A DWV, EMORI) (Mengingat kembali 11-13) - 19. Bola 1 20. Melati T al 1 Kur 1 2. Jam Tangan (ArlQji) o \V._ [BAHASA — penyebutan Pasien diperintahkan untuk menyembuhkan benda yang 22. Jam Tangan (Arioji) | ajuk pemeriksa ie iz | i [Pengulangan Be ‘Namun, Tanpa, dan 1 ila [Pengertin verbal (perintah kalimat 25-27) mengetahui pengertian terhadap sesuatu 25. Ambil Kertas dengan 0 fangan kanan 1 Membaca dan pengertian terhadap bahsa tulisan 26. Tutup mata anda 0 9. (Talis kalimat lengkap) {I [Vi KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA i LAT MMSE - im PENILAIAN Kriteria penurunan fungsi kogni Normal =>28 Dugan MCI (Mild Cognotif Infiremen) = 20-28 f, berdasakan status mental mni (MMSE) adalah (Aaz! 2003, Soejono ef a/.2006)KUISIONER KESEHATAN USIA LANJUT. (ntruksi : Lingkari Jawaban Anda) Nila Orientasi ] !-Tanggal Tr REGISTRASI (Mengingat 3 kata) pasien di minta menirukan 3 kata yang di sebutkan pemeriksa) Ti "ATENSI/KALKULASI (serial 100-7 atau sebutkan huruf dari belakang kata WAHYU) 14.93 atau UC.DATA PENUNJANG |.Laboratorium a. Darah rutin b. Urin rutin ¢. Profil lipid 1. kelesterol 2. trigliserid 3. HDL : 4. LDL Foal hati Faal ginjal Faal jantung Gula darah : Radiologi : EKG é Lain-lain Sree oe D.DAFTAR MASALAH 1 2. 3 4.dtsB. PEMERIKSAAN FISIK. Keadaan umum Tinggi badan Antropometri Berat badan a. (IMT (BMI) Kesimpulan Tanda vital a. Tekanan darah b. Berdiri ©, Duduk 4. Berbaring (arak 2 menity e. Nadi £. Respirasi Kulit Pendengaran Penglihatan Mulut sendi rehangé&gi Leher Dada . Paru-paru + inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, |. Kardiovaskuler ( jantung) + inspeksi , palpasi, perkusi, auskultasi . Abdomen : . MuskuloskletalRingkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K). Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada ~ Gangguan penglihatan sementara - Sering lupa = Depresi ~ Mengembara/kelakuan aneh i. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan ini? Berapa seringkh bulan lalu anda: ~ Menglami ngangguan kesehatan yang mengahalangi kegiatan anda (cth mengunjuangi teman) -Merasa gugup ~ Merasa tenang dan damai = Merasa sedih sekali + Bahagia + Saat sedih tidak satupun orang yang dapat menghibur -Merasa tidak ada lagi yang diharapkan Jawaban : berupa kuantitas yaitu: sering waktu,sering sckali, kadang, jarang sekali, dan tidak pernah. Jawaban sering waktu dan sering sekali mengarah kecurigaan adanya depresi ) kecuali no 3&5). 4. Keterbatasan fungsional. Sudah berapa lamakah (<3 bulan, atau tidak ada batasan) keschatan anda membatasi keg + Pekerjaan berat (angkat barang , lari, dil) ~ Pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dil.) -Pekerjaan dikantor, membungkuk, berlutut dan sujud. tan anda dalam melakukan : k. Apa yang anda harapkan diasesmen ini? ( pada poin inimerupakan harapan dari pasien tersebut kesehatannya kini,RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK. A. RIWAYAT MEDIS a. Keluhan utama pasien b. Riayat opname di RS dan pembedahan/ operasi ~ Anoreksia + Lelah - BBtunn = Insomnia + Nyeri kepala - Gangguan penglihatan ~ Gangguan pendengaran = Gangguan gigi tiruan = Batuk /mengi = Sesak nates ~ Tidak enak pada dada pada waktu kerja Tatuh Pingsan Nyeritelan Nyeri perut Gangguan BAB (terdapat darah) Gangguan kencing (kencing manis) Gangguan kaki Lemaivlumpuh setempat/gangguan rasa Sesak waktu tidur Sembab di kaki Riwayat kesehatan lain Pemeriksaan kesehatan pada pemeriksaan gigi/gigi tiruan dll d. Riwayat alergi ¢. Kebiasaan dan lingkungan Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman ( tidak mudah terjatuh), sepertinlantai tidak licin, tidak banyak tangga dll? £Riwayat obat-obatan yang diminum saat ini Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya? Bagaimanacara anda meminum obat? Kotak obat?diingatkan keluarga/daftarjjika ada gejala saja. gRingkasan gejala