I.

JADWAL DAN TAHAPAN SELEKSI

Jadwal tahapan seleksi berikut bersifat tentatif, jika terdapat perubahan jadwal
pada tahapan seleksi akan diumumkan kemudian melalui laman FB : BKPSDM
KOLAKA UTARA
No Kegiatan Jadwal
1 Pengumuman Seleksi 03 Nov s/d 17 Nov 2022
2 Pendaftaran Seleksi 03 Nov s/d 18 Nov 2022
3 Pengumuman hasil seleksi 19 Nov s/d 20 Nov 2022
4 Masa Sanggah 20 Nov s/d 22 Nov 2022
5 Jawab Sanggah 20 Nov s/d 23 Nov 2022
6 Pengumuman Pasca Sanggah 24 Nov 2022
7 Penarikan data Final 25 Nov s/d 26 Nov 2022
8 Penjadwalan Seleksi Kompetensi 27 Nov s/d 28 Nov 2022
9 Pengumuman Daftar Peserta, Waktu dan 29 Nov s/d 30 Nov 2022
Tempat Seleksi
10 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 01 s/d 15 Des 2022
11 Pengolahan Nilai Seleksi Kompetensi 06 s/d 17 Des 2022
12 Pengumuman Kelulusan 18 s/d 19 Des 2022
13 Masa Sanggah 19 s/d 21 Des 2022
14 Jawab Sanggah 19 s/d 23 Des 2022
15 Pengumuman Kelulusan Pasca sanggah 26 s/d 27 Des 2022
16 Pengisian DRH NI PPPK 28 Des 2022 s/d 17 Jan 2023
17 Usul Penetapan NI PPPK 10 s/d 31 Jan 2023

Pelayanan dan penjelasan terkait penerimaan PPPK Tenaga Kesehatan di

Kabupaten Kolaka Utara Tahun Anggaran 2022 dapat menghubungi call center
085340214333 pada setiap hari kerja mulai pukul 09.00 wita sampai pukul 16.00
wita

Page 1
CONTOH SURAT LAMARAN
LASUSUA, 2022
KEPADA
YTH : BUPATI KOLAKA UTARA
DI -
LASUSUA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN YANG DILAMAR :
KATEGORI : PPPK TENAGA KESEHATAN
ALAMAT :
NOMOR TELPON / HP :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) TENAGA
KESEHATAN PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 DALAM
JABATAN ………………….

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-

MASING 1 (SATU) RANGKAP :

1. ASLI LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCASN TAHUN 2022;

2. PAS PHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR;
3. ASLI SURAT LAMARAN YANG DIBUBUHI e-MATERAI Rp. 10.000;
4. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN/ATAU SURAT KETERANGAN TELAH
MELAKUKAN PEREKAMAN KTP ELEKTRONIK;
5. ASLI SURAT PERNYATAAN 10 POIN YANG DITANDATANGANI DAN DIBUBUHI e-MATERAI RP.
10.000;
6. FOTOCOPY IJAZAH TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
7. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI TERAKHIR PERGURUAN TINGGI DENGAN KUALIFIKASI
PENDIDIKAN SESUAI JABATAN YANG DILAMAR;
8. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI UNIVERSITAS/KAMPUS PADA SAAT PERKULIAHAN;
9. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITASI PROGRAM STUDI PADA SAAT PERKULIAHAN;
10. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU DAN SESUAI DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN:
11. *)ASLI SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA SELAMA 3 TAHUN PADA INSTANSI
PEMERINTAH YANG TELAH DI TANDATANGANI PIMPINAN TINGGI PRATAMA
12. **) FOTOCOPY SK PENUGASAN DARI KEMENTERIAN KESEHATAN YANG SEDANG DAN /ATAU
TELAH MELAKSANAKAN PENGABDIAN PELAYANAN KESEHATAN
13. ***) ASLI SURAT KETERANGAN BAGI PELAMAR YANG MELAMAR DI FASKES TEMPAT BEKERJA
SAAT INI.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK
BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA
UTARA TAHUN ANGGARAN 2022. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

e-Materai
10000

Ket.
*) diisi bagi pelamar yang melamar di faskes tempat bekerja saat ini dan berusia 35 tahun ke atas.
**)diisi bagi pelamar yang sedang dan /atau yang telah melaksanakan tugas pengabdian pelayanan
kesehatan masyarakat(Pensus DPTK, PTT Pusat, NSI, NST, WKDS dan PGDS)
***)diisi bagi pelamar yang melamar di faskes nya saat ini

Page 2
 SURAT
PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
NOMOR KTP :
PENDIDIKAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI
SERTA ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-
OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI PEMERINTAH
DAERAH KAB. KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2022 DAN TIDAK AKAN
MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI

KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA
SELEKSI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH KAB. KOLAKA UTARA TAHUN
ANGGARAN 2022 DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA
BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH
KAB. KOLAKA UTARA.

KOLAKA UTARA,
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
e-Materai
10.000

(…………………………......)

Page 3
 CONTOH SURAT PENGALAMAN KERJA UNTUK FORMASI PPPK TENAGA KESEHATAN

KOP SKPD
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Benar telah bertugas pada Dinas ………………………………… ……….terhitung sejak

……………….. sampai dengan sekarang, dengan jabatan/ tugas pokok
……………………………
Selama bertugas pada Dinas …………………………………….….yang bersangkutan telah
menunjukkan dedikasi dan loyalitas yang tinggi terhadap tugas yang diberikan serta
tidak melakukan hal-hal yang merugikan Negara.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka Utara.

Lasusua,
Kepala Dinas

…………………………
Nip

Page 4
 KOP SKPD
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN
FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS YANG MEMILIKI
MASA KERJA PALING SINGKAT 3 (TIGA) TAHUN SECARA TERUS-MENERUS SERTA
MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI

NOMOR : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja / Instansi :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja Instansi :

Telah melaksanakan tugas sebagai ………………….selama ……………Tahun………Bulan

secara terus- menerus terhitung mulai Tanggal,………….sampai dengan surat
keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan keterangan yang tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian Pemerintah Daerah Kabupaten Kolaka Utara.

Lasusua,
Kepala Dinas

…………………………
Nip

Page 5
 KOP SKPD
SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JF KESEHATAN YANG MELAMAR DI
FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI

NOMOR : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja / Instansi :
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Unit Kerja Instansi :

Masih melaksanakan tugas sebagai…………….di ………………dan yang bersangkutan

melamar sebagai ………………………………di …………………. Terhitung mulai tanggal,
………………. Sampai dengan surat keterangan ini dibuat
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Lasusua,
Kepala Dinas

…………………………
Nip