eQué La Terapia Dialéctica Conductual (TDC) es un tratamiento especialmente disefiado para individuos que presentan conductas autolesivas como autocortarse; Pensamientos, deseos intentos suicidas, problemas alimentarios y uso 0 abuso de psicoférmacos y drogas. Muchos consultantes cumplen criterios para un desorden llamado Personalidad Limite (DPL). No es raro que los individuos diagnosticados con DPL también presenten otros problemas ~depresién, desorden bipolar, desorden por estrés post traumatico (DSPT), ansiedad. la Terapia Conductual Dialéctica? TDC es una modificacién de fa terapia cognitive conductual (TCC). Marsha Linehan Ph.D. (1993a), intenté al principio aplicar TCC estandar en personas con conductas autolesivas, intentos de suicidio y desequilibrio emocional. Cuando la TCC no funcioné del modo esperado, la Dra. Linehan y su grupo de investigacion incorporaron otras técnicas hasta que desarrollaron un tratamiento que obtuvo mejores resultados. Mas adelante se proporcionara detalles acerca de las técnicas, pero por el momento es importante hacer notar que TDC es un “tratamiento validado empiricamente”. Esto significa que ha sido evaluado en ensayos clinicos del mismo modo en que los nuevos medicamentos son evaluados para determinar si son o no més efectivos que un placebo (pildora de azticar). La investigacién en TCD estuvo inicialmente restringida a mujeres diagnosticadas con DPL pero en la actualidad es utilizada en mujeresy hombres con trastornos alimentarios, adolescentes deprimidas, y pacientes adultos ‘con depresion crénica. Por qué las personas se involucran en comportamientos autodestructivos? Un supuesto clave en TCD es que los comportamientos autodestructivos son formas. aprendidas que tiene la gente para manejar emociones negativas intensas e. intolerable. Las emociones negativas como la verglienza, la tristeza, el miedo y el enojo son una parte normal de la vida. Sin embargo algunas personas parecen tener una particular tendencia a presentar emociones negativas muy intensas y frecuentes. A veces el cerebro humano simplemente esta "conectado" para sentir emociones intensas como un equipo de miisica costoso esta "conectado" para producir una serie compleja de sonidos. O puede suceder que severos traumas emocionales 0 fisicos causen cambios en el cerebro hasta hacerlo mas vulnerable a los estados emocionales intensos. Ademés los consultantes pueden presentar desordenes afectivos —depresién mayor o ansiedad generalizada- que al no responder ala medicacion estandar los enfrenta a un mayor sufrimiento emocional. Cualquiera de estos factores 0 cualquier combinacién de ellos, puede conducir ala vulnerabilidad La vulnerabilidad emocional extrema rara vez es la Unica causa de los problemas psicolégicos. La mayoria de las veces un ambiente invalidante es también necesario. eQué es un ambiente invalidante? Generalmente el ambiente esté constituido por otras personas. "Invalidante” se refiere al fracaso en tratar a una persona de unamanera que le transmita atenci6n, respeto y comprensién. Ejemplos de ambiente invalidante puede variar entre una falla en la articulacién de las personalidades de jos y padres (ej: un nifio timido criado en una familia de extrovertidos que se burian idez); a extremos de abus6 fisico o emocional. En" TDC, creemos que'el' DPL | relacién entre unawulnetabilidad emocional y un ambiente invalidante: Yolviendo al ejemplo del nifio timido: si sus hermanos se burlan de él 0 lo fuerzan a participar en situaciones sociales que desea evitar aprenderé a tener una rabieta para hacerles entender que realmente tiene miedo. Si su timidez es solo tomada en serio después de un arranque, aprendera, (sin ser conciente de ello), que enojarse funciona. El no ha sido “validado’. Las formas de validacién que se podrian haber incluido en este caso son ensefiarle que ser timido es normal, que las personas timidas tienen que trabajar muy duro para superar la ansiedad social o se lo podria haber ayudado a aprender habilidades para controlar la verguenza de modo que no interfiera con su vida Este es un ejemplo relativamente comin. Sin embargo, algunas personas criadas bajo circunstancias de abuso 0 abandono, probablemente adopten modos més extremos. Para que se las tome en serio. A causa de estar en situaciones tan dolorosas, puede que incluso aprendan a enfrentar el dolor emocional pensando en el suicidio, cortandose, restringiendo la ingesta de comida, vomitando 0 con el uso de alcohol y drogas. Un circulo vicioso puede comenzar: la persona esta verdaderamente triste y asustada, no tiene a nadie que la escuche, tiene miedo de pedir ayuda o sabe que nadie va a responder y entonces intenta suicidarse. Cuando su dolor es tratado seriamente en el hospital, aprende (sin ser conciente de ello), que cuando intenta suicidarse, otras personas entienden lo mal que ella se siente. Los intentos reiterados de autolesionarse pueden resultar funcionales si son vistos como el nico medio de conseguir una mejor comprensi6n de otras personas. 2Qué clase de terapia reciben los consultantes en TDC? Los consultantes en TDC estandar reciben tres modalidades basicas de tratamiento: terapia individual, grupo de habilidades y asistencia telefonica. Asisten al menos a una sesion semanal de terapia individual de aproximadamente una hora de duracién y deben participar del grupo de habilidades de dos horas semanales al menos durante un affo. A diferencia de la terapia de grupo tradicional estos grupos de entrenamiento se" parecen més a clases durante las cuales se aprenden habilidades ~Conciencia Plena, Efectividad Interpersonal, Regulacién de la Emociones, y Tolerancia al Malestar-. A\los consultantes también se les pide que llamen a sus terapeutas individuales antes de desplegar una conducta problema: cortarse, consumir sustancias, vomitar o hacer una tentativa de suicidio. El terapeuta y el paciente buscaran entonces alternativas a la conducta autolesiva, En algunas ocasiones, un psiquiatra, puede prescribir medicamentos como parte dk tratamiento.En TDC estandar el terapeuta individual es quien esta "a cargo" del tratamiento. Esto significa que el trabajo del terapeuta individual es coordinar el'tratamiento con las» otras personas —lideres del grupo de habilidades; psiquiatra y otros profesionales dei ‘equipo-. Con la colaboracién del consultante, el terapeuta hace un seguimiento de la evolucién del tratamiento, como van las cosas con los otros integrantes y si esto ayuda a cumplir los objetivos. eCuales son los objetivos y metas mas importantes del tratamiento TDC? EI mas importante de todos los objetivos en TDC es ayudar a las personas a crear una vida que “vaiga la pena de ser vivida”. Qué es lo que hace que una vida “valga la pena de ser vivida’ varia de persona a persona. Para algunos es casarse y tener hijos, para otros terminar la escuela, encontrar un compajiero o compafiera, ser exitosos en sus trabajos, encontrar una vida espiritual o incluso comprarse una casa. Si bien todos estos objetivos pueden ser diferentes, todos los consultantes tienen la tarea de mantener sus conductas, especialmente aquellas que pueden poner en riesgo su vida, bajo control. Por este motivo la TDC organiza el tratamiento en cuatro etapas con sus propios objetivos. El objetivo de cada etapa es un tipo de problema en particular por lo que puede ser necesario volver a ellos en diferentes momentos de la terapia. Estos son las cuatro etapas y las conductas problema asociadas a cada una: ‘Etapal Objetivo 1: Reducir y luego eliminar comportamientos letales (ej. Intentos de suicidio, pensamientos suicidas, conductas autolesivas). Digit 2 Reducir y luego eliminar comportamientos que interfieren conel into (ej: comportamientos que “desgastan* a las personas que intentan ayudar, cumplimiento esporadico de tareas asignadas, inasistencia a sesiones, no colaborar con los terapeutas, entre otros). Este objetivo incluye reducir y luego eliminar el uso de hospitalizaciones como método para manejar las crisis. ‘Objetivo 3: Dismintir comportamientos que afectan la calidad de vida (e|: depresién, fobias, desérdenes alimentarios, inasistencias al trabajo 0 a la escuela, descuido de problemas médicos, falta de dinero, malas condiciones de vivienda, falta de amistades. e incrementar los comportamientos que conducen a una vida mas plena (¢j: ir a la escuela 0 tener un trabajo gratificante, tener amigos, tener suficiente dinero para mantenerse, vivir en un departamento decente, no sentirse deprimido y ansioso todo el tiempo). _Objetivo.4: Aprender habilidades que ayuden a las personas a hacer lo siguiente:a) Controlar la @tencién de modo que dejen de preocuparse acerca del futuro o de obsesionarse con el pasado. Incrementar la conciencia del "presente" asi aprenden que es lo que los hace sentir bien y lo que los hace sentir mal. b) Comenzar nuevas relaciones, mejorar las actuales y terminar aquellas que sean problematicas, ‘¢) Entender que son las emociones, como funcionan y como experimentarlas de modo que no resulten avasallantes. 4) Tolerar el dolor emocional sin recurrir a conductas de autolesivas o auto destructivas, Fase Il De la clausura emocional a experimentar las emociones plenamente El objetivo principal de esta fase es ayudar al consultante a experimentar las ‘emociones sin necesidad de disociarse, evitar la vida o desarrollar sintomas de estrés post traumatic (EPT). Estos tiltimos relacionados con momentos muy traumaticos de las vidas de las personas que atin hoy son vividos dolorosamente y causan malestar. En TDC, decimos que el que entra en esta fase tiene control sobre su conducta, pero se encuentra en una “tranquila desesperacion’. Ensefiar a alguien a sufrir en silencio no es el objetivo de ningin tratamiento. En esta fase, el terapeuta trabaja con el cliente para tratar el EPT y le ensefia a experimentar todas sus emociones sin negarlas y permitiendo que lo orienten y conduzcan. Fase'lll Construir una vida normal, resolver problemas dela vida cotidiana En esta fase los consultantes trabajan con problemas cotidianos como conflictos matrimoniales 0 de pareja, insatisfaccién laboral, aspiraciones profesionales, entre otras. Algunos consultantes optan por continuar con el mismo terapeuta para lograr estos objetivos. Otros interrumpen la terapia durante un tiempo y trabajan en estas metas sin un terapeuta. Algunos deciden tomarse un descanso y luego continuar trabajando con un terapeuta distinto en otra clase de terapia De la sensacién de falta de sentido a la sensacién de plenitud / conexién\Varias personas probablemente enfrenten problemas "existenciales" a pesar de haber completado terapia hasta la fase Ill. Mas alld de haber conseguido lo que buscaban en la vida, puede que se sientan vacios 6 incompletos. Algunos se refieren a esto como "vacio intelectual" o como "un sentimiento de vacio". A pesar de la falta de investigacién en esta fase, Marsha Linehan la incluyé al darse cuenta que muchos s encuentran un nuevo sentido a través de caminos espirituales, iglesias, sinagogas 0 templos. Los consultantes ademas cambian de rumbo en sus carreras 0 relaciones ‘Aunque las fases y metas principales del tratamiento sean presentadas por orden de importancia, creemos que estan interconectadas. Si alguien se suicida no obtendra la ayuda que buscaba para mejorar su calidad de vida. De este modo TDC se enfoca primero en conductas amenazantes para la vida. Sin embargo si el consultante se mantiene con vida, pero nunca asiste a terapia, ni hace ninguna de las tareas consignadas, no conseguird ayuda para solucionar problemas que amenazan la vida, como la depresion o el abuso de sustancias. Por esta razén, problemas que interfieran con el tratamiento son la segunda prioridad en la fase |. Pero asistir a terapia ciertamente no es suficiente. Un cliente se mantiene vivo y concurre a terapia para resolver los problemas que lo hacen sentir miserable. Para tener una vida plena las personas deben aprender nuevas habilidades, aprender a experimentar emociones y a alcanzar metas de la vida. La terapia no termina hasta que todas estas metas sean alcanzadas. 2En que se diferencia la TDC de la TCC estandar? La TDC es una modificacién del tratamiento cognitivo-conductual estandar. Como explicamos anteriormente, Marsha Linehan y su equipo de terapeutas utilizaron técnicas de TCC esténdar como entrenamiento de habilidades, asignacién de tareas, escala de evaluaciin de tareas y andlisis conductual en resolucién de problemas del cliente. Estas técnicas funcionaron para algunas personas y dejaron a otras fuera por hallarse constantemente enfocadas en el cambio. Los consultantes sentian que su sufrimiento era subestimado por los terapeutas y a la vez que los terapeutas sobreestimaban cuan utiles estaban siendo para ellos. Como resultado los consultantes abandonaban tratamiento, se sentian muy frustrados, o se aislaban. El equipo de investigacién de Linehan filmé todas sus sesiones con consultantes y comenzé a notar nuevas estrategias que ayudaban a tolerar el dolor y funcionaban para alcanzar una vida “que valia la pena de ser vivida’. A medida que las estrategias de aceptacién fueron agregadas a las estrategias de cambio, los consultantes sintieron que sus terapeutas los entendian mucho mejor. Permanecieron en terapia en lugar de abandonar, se sintieron mejor en la relacién con sus terapeutas y mejoraron més rapidamente. El balance entre estrategias de cambio y de aceptacién forman la dialéctica fundamental que da nombre al tratamiento. Dialéctica significa 'evaluar e integrar _ideas y hechos contradictorios en una vision que resuelve las contradicciones: aparentes.' En. TDC, terapeutas y consultantes trabajan arduo para balancear cambio y aceptacién, dos fuerzas 0 estrategias aparentemente contradictorias. ‘Asi como en la vida cotidiana fuera de la terapia, las personas luchan por conseguir un equilibrio en sus acciones, sentimientos, y pensamientos, en TCD trabajamos para integrar ambos, sentimientos pasionales y pensamientos ldgicos. Nos esforzamos para alcanzar nuestras necesidades y deseos mientras alcanzamos las necesidades y deseos de los otros. Nos esforzamos por conseguir la mejor combinacién entre trabajo y placer. LOS TRES FUNDAMENTOS DE TCD: TCC (terapia cognitiva conductual), ACEPTACION Y DIALECTICA 1) Terapia cognitiva conductual Los terapeutas TCC y TDC no piensan que los consultantes puedan ser ayudados con» la toma de conciencia, a pesar de que a veces la comprension puede ser til, Aprender. nuevas conductasies crucial en TCD y se le dedica atencion en toda sesién individual, grupo de habilidades y llamados telefénicos. Llamamos conducta a cualquier pensamiento, sentimiento 0 comportamiento de una persona. La terapia cognitiva conductual utiliza una amplia variedad de técnicas para ayudar a ayuda alan parecs 2 ‘a. cambiar comportamientos que le impidan vivir una vide que En TDC, al igual que en TCC, se le pide a los consultantes que cambien. Los consultantes indagan y registran sus problemas conductuales en una tarjeta semanal diaria. Ademas asisten a grupos de habilidades, cumplen tareas asignadas y realizan rol playing de nuevas formas de interactuar durante sesién con la presencia de su terapeuta. Los consultantes trabajan con su terapeuta en identificar cuando son recompensados por comportamientos mal adaptativos, 0 castigados por conductas adaptativas. Se exponen a sentimientos, pensamientos, o situaciones que temen o evitan y modifican,modos autodestructves deypensar. Acabamos de describir, segtn Layman, las cuatro estrategias principales de cambio: - = Neale Entrenamiento de Habilidades, Terapia por Exposicién, Terapia Cognitva y Manejo de Contingencias. Un excepcional libro sobre una de las técnicas fundamentales en terapia conductual — manejo de contingencias- es la obra de Karen Pryor, Don't Shoot the Dog. Karen Pryor es una entrenadora de delfines quien inauguré el primer parque ocednico en Hawai. Los principios que utiliza son los mismos principios que podemos utilizar nosotros para cambiar y mejorar nuestras relaciones. El libro de Karen Pryor es divertido, humano y facil de comprender. Contrariamente a la creencia popular, la terapia conductual no es fria y técnica. El libro trata sobre como cambiar mientras mantenemos un trato amable y respetuoso tanto con otros, como con nosotrosmismos. Si leés el libro (que puede ser leido en una tarde), vas a entender mucho mas acerca de como funciona las principales estrategias de terapia cognitiva conductual. También podes probar algunas de las técnicas aplicdndolas en tu casa, en tu trabajo 0 en el estudio. 2) Validacién y Aceptacién Como vimos en los parrafos anteriores las técnicas de terapia cognitiva conductual estandares no bastaron para ayudar a s conductas suicidas y con conductas cronicas de auto dafio en el contexto del Desorden de Personalidad Limite (DPL). EI problema no reside en que las técnicas hayan sido ineficaces sino que como intervenciones aisladas causaron malestar en los consultantes, que sintieron la insistencia en el cambio como invalidante. Era como si el terapeuta le hubiera dicho a alguien con quemaduras graves en los pies “solo sigue caminando y tus pies se fortaleceran, intenta no pensar en el dolor’. Cada paso que el consultante daba era penoso, se sentia deprimido y no tenia experiencia en mantener su mente apartada del dolor. Linehan y su grupo de investigacién descubrieron que cuando el terapeuta otorga_ igual importancia a validacién que al cambio las personas se muestran més colaboradoras y menos propensas a abandonar el tratamiento. Entonces, qué es la validacién? La palabra pose muchos significados. Una de las cosas que no significa es que uno esté necesariamente de acuerdo. Un terapeuta, por ejemplo, puede entender que un abuse del alcohol para superar su ansiedad social y atin asi saber que cuando el esta ebrio toma decisiones impulsivas que pueden llevarlo a autodafiarse. El terapeuta podria validar que: a) su conducta tiene sentido en tanto ha sido el Unico método que siempre dispuso para calmar su ansiedad; b) que sus padres siempre se embriagaron en fiestas; y c) que a veces cuando ella o él esté/@bria y hace algo impulsivo, la conducta impulsiva puede ser “divertida’. En este caso el terapeuta puede validar que el abuso de sustancias tiene sentido dada su historia y desde su punto de vista. Pero el terapeuta no tiene por que estar de acuerdo con que el consumo abusivo de alcohol es la mejor manera de solucionar la ansiedad del paciente. En TDC hay distintos niveles y tipos de validacion. El nivel mas basico es estar atento- a la otra persona. Esto significa mantener respeto por lo que ella dice, siente y hace. Otros niveles de validacién implican ayudar a recuperar confianza afirmando que su conducta tiene perfecto sentido (ej: por supuesto que estas enojada o enojado con el duefio de! negocio porque intenté cobrarte de mas y luego mentir al respecto), tratandola como una semejante (ej: en oposicién a tratar al consultante como un paciente débil mental).En TDC, del mismo modo en que los consultantes son entrenados en el uso de estrategias cognitivas conductuales, también son educados y motivados a usar la validacion. Tanto en el tratamiento como en la vida, es importante saber que cosas podemos” cambiar de nosotros y que cosas debemos aceptar (ya sea’a largo 0 corto plazo). Por® esta razén, las habilidades de aceptacion y validacién se han incluido en los médulos de habilidades, Hay cuatro médulos de habilidades en total, — dos enfatizan en el cambio y dos en la aceptacién - . Por ejemplo es extremadamente importante que los consultantes que se auto dafian aprendan a aceptar la experiencia de dolor en lugar de recurrir a las conductas destructivas para solucionar sus problemas. De modo que si se cortan, tienen atracones y se purgan, abusan de alcohol y drogas, disocian, etc., deben aprender a simplemente "estar en’ la realidad, por mas doloroso que pueda ser en determinado momento, de modo que aprendan que "pueden soportarlo”. TDC ensefia un conjunto habilidades para que los consultantes puedan aprender a permanecer en calma en lugar de huir. TDC ademas ensefia como trabajar para comprender porqué sus vidas son tan dificiles. 3) Dialéctica La dialéctica es un concepto complejo que tiene sus raices en la filosofia y en la ciencia, No profundizaremos demasiado en su significado, pero si intentaremos explicar a que nos referimos con dialéctica y daremos ejemplos de pensamiento dialéctico. La Dialéctica involucra varios supuestos sobre la naturaleza de la realidad: Este es un breve ejemplo sobre como estos supuestos intervienen en un programa de TDC. Supongamos que sos callada 0 callado. A los integrantes del grupo les incomoda tu silencio e intentan hacerte hablar. Vos influis en el grupo y el grupo influye en vos. Tal vez el grupo insista tanto que te den menos ganas de hablar y mas ganas de retraerte. Quizés entonces los demas miembros se cansen de insistir y ya no te presten atencién. Paraddjicamente, esto te hace sentir mejor y hablas un poco mas. A medida que te convertis en un miembro del grupo, los lideres cambian el modo de conducir el grupo de modo de balancear la tensién entre vos y el resto de los miembros. En otras palabras, estan todos interconectados, influenciandose mutuamente a cada momento. A medida que el tiempo pasa suceden cambios inevitables. A lo mejor los miembros del grupo se vuelven més habiles en hacerte hablar. O quizas te vuelvas mas osada uosado, y comiences a hablar. Tal vez un nuevo miembro se una al grupo al tiempo que un viejo integrante se va y el grupo se esfuerce por ajustarse ala nueva composicién. Quizés adviertas que tus pensamientos y sentimientos hacia cada miembro del grupo cambian al igual que cambian los pensamientos y sentimientos de los otros integrantes. Quizés te des cuenta que el grupo evoluciona constantemente, se auto regula constantemente. Dansanauabetcamenesignitcarsconscensuetndon los puntos de vista, el tuyo, el de los demas miembros-, tienen validez y que no obstante todos pueden ser errdneos al mismo tiempo. Si-el grupo trabaja en conjunto dialécticamente, los lideres del grupo y sus miembros estén en constante flujo, observando como los puntos de vista opuestos pueden coexistir y sintetizarse. En pocas palabras, el grupo esta constantemente equilibrando aTeey aceptacion. Los lideres y los demas miembros intentarén mantener la idea de que cada uno hace lo mejor que puede Y que cada uno tiene que mejorar. La TDC también involucra estrategias dialécticas especificas para ayudar a los consultantes a destrabar sus formas rigidas de pensamiento o de ver el mundo. Algunas de estas son intervenciones tradicionales de Occidente y otras basadas en formas Orientales de ver la vida. Si leés el texto de Linehan (1993a), podés enterarte de otras estrategias en el capitulo siete y revisar los ejemplos que ella describe pero aca ofrecemos dos ejemplos. Supongamos que uno se compromete inicialmente a realizar un afio de TDC. En lugar de expresar ";Eso es fantastico!” el terapeuta puede dar vuelta amablemente el tablero preguntando al paciente, "Estas seguro que es eso lo que querés? Va a ser un trabajo difici”. Esta estrategia, llamada el "abogado del diablo", produce que el consultante argumente a favor y explique porqué y como completara la terapia sin abandonar. En este caso, el terapeuta guia al paciente para que fortalezca sus argumentos para ser aceptado en tratamiento, en lugar de ser el terapeuta el que intenta convenceria de que permanezca en el tratamiento. "Hacer limonada de los limones", es otra de las estrategias, que ayuda que el profesional a manejar situaciones dificiles. Una persona puede, por ejemplo, quejarse y rechazar terminantemente a su terapeuta grupal y expresar que desea cambiar de grupo de habilidades. El terapeuta puede responder con una sugerencia opuesta: El problema puede ser visto como una oportunidad deaprendizaje en el control de emociones negativas intensas hacia personas con autoridad El terapeuta podria entonces sefialar la similitud entre el terapeuta grupal y otras personas con autoridad (profesores, jefes, supervisores) en la vida de la paciente y presentar esto como una oportunidad para tolerar a una persona que uno no soporta pero con quien tiene que trabajar. Estos ejemplos ilustran como las estrategias dialécticas intentan promover el movimiento, la velocidad y la fluidez para que el paciente y el terapeuta no se queden estancados en "No puedo hacer eso” vs. "Si podés", Esperamos haberte respondido a algunas preguntas, y hecho formular otras nuevas....Si tenés mas preguntas o sugerencias sobre este texto, no dudes en envidrnosia o hacerla a algiin terapeuta.