Dr. Carlos A. P Spinelli CRM 33.401 Clinica Medica - Infectologia ReleDrio St Felrre Riberic Comn_ O -pacierte Um o ay he CIAO Bay duedt_ 2017, Um Uso eens PRED a De art rbowrag (cequclet). U2timin Pomp (apaprz Cong, Verh airetele tid (2 472 [~~ 93.447.291/0001-59" | CLINICA DR? CIBELE E DR. CARLOS SPINELLI S/C LTDA Rua Mato Grosso, 128 Cj. 22 Consolaczo S30 Paulo SP CE? 01239-040 | CNES 3579468 CNS 201.549.144.220.002 2) 19 JUL, 2022 Rua Mato Grosso, 128 - Cj. 22 - Higiendpolis CEP 01239-040 - Sao Paulo - SP =pineli@glbo.com Tel: 3129-4871 ee Col: 99646-0731FORMULARIO DE SOLICITAGAO Sons BILHETE UNICO ESPECIAL -PESSOA COM DEFICIENCIA y pan vb“ ADOS OA PESSOA COM DEFICIENCIA todos o8 campos obrigatérios w 895186 _ None FELIPE RIBEIRO GOMES Nome da me ou responsvel aga MARLUCE JOSEFA RIBEIRO GOMES orane 97346846 ‘ona de nascinente: 28/12 1996 coe Se 27S Tobfone. (11)991428774 emai FERGOMES@GMAIL COM 200098 GOAMEOGOIA ado canon chance [ nome: Cortera KP ep iE Especansade Acct o Loan crm 23401 {37 UMDADE DE SAJDE todo ov campos ebignos Memes uniiedesene COA SA Che le SY Canta pO mune Sar Pauls ta 11 4464607 3) @ gwart. rr | cvescneycrr AAW 4b ¥ 4 DIAGNBSTICO(S) = preeneimento bata, ce Tae cow Toone OW 'S~LIMITAGOES ATUAIS~ preenchimento obrigatonio arene Tara SST ATS a ama Lee Cee eras, SS ee ee Foot pritean 45 Ww Ai TN a Ee B= Ose ~ | TERIA ORF CRELEE UR. CHUSSPTETT SF Hua Mato Grosia, 28) TETOROTTS os | ‘SR(A), MEDICO(A), ATENGAO: 0 preenchimento incompleto deste formulano ou sem a3 Informay ‘podersacarearnriso OU mesmo » naalva da soli, com pessiva gale 4 peosoa com deh "ATESTO, para i de sisi de concasaio do “Bihela Unico Espaciat= Penson com De ‘2 lsenhicado Nesta das, #possuldor da defitncl,caesiteadacohys aspects IQ 1 Formato de Sola, apresentando os laudos dos exe nero), corfoame Buia ote | cue Ae faleCnecl SA saee- Sessa arc 281 rnc oo feameaunckosnavns —|yrso can ensoy saan [are | 7 CPIENP 2216627667 WSE-EST NTO] |zomirenen EF IT] | " |reuPeriseio comes [RBRDEITAPETINNGA 120 AP 2034 2 (CEP:01042-000-SAOPALLOISP ein = Ee os mam Se pomeneen _.-.. oe SSMetRy Be 8 OB 2807 COS SAOPAULO- MUNICIPAL wn cocoa ton 8) ai 09 "Ds Notiesgio/Reavieo de Contos ened yxima pagina deste documento Prezado cliente, para quitar esta conta de energia,verifique a p