‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﻟﻴﺎﻗﺔ ﻃﺒﻴﺔ‬

‫‪www.moi.gov.kw‬‬

‫ﺻﻮﺭﺓ‬
‫ﻟﻠﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺭﺧﺼﺔ ﺳﻮﻕ‬
‫‪٣*٢‬‬
‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺪﺍﺧﻠﻴﺔ‬
‫ﺑﻴﺎﻧﺎﺕ ﺷﺨﺼﻴﺔ‬ ‫ﺍﻹﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﺘﺮﺍﺧﻴﺺ ﺍﳌﺮﻭﺭ‬
‫إﺧﺘﺮ اﶈﺎﻓﻈﺔ‬

‫ﻣﺮﺟﻊ ﺍﻟﺪﺍﺧﻠﻴﺔ‬

‫ﺍﻹﺳــــﻢ‬

‫ﺍﻟﻌـــﻤﺮ‬ ‫ﺍﳌﻬــﻨﺔ‬ ‫ﺍﳉﻨﺴﻴﺔ‬

‫ﺍﳌﻮﻇﻒ ﺍ‪‬ﺘﺺ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻄﻠﺐ‪:‬‬

‫ﺍﻹﺳــــﻢ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ‪:‬‬
‫ﺇﻗــــﺮﺍﺭ‬
‫ﺃﻗﺮ ﺑﺄﻧﻪ ﻟﻢ ﻳﺴﺒﻖ ﺃﻥ ﺩﺧﻠﺖ ﺃﻭ ﺗﻌﺎﳉﺖ ﻓﻲ ﺃﻯ ﻣﺼﺤﺔ ﺃﻭ ﻣﺴﺘﺸﻔﻲ ﻟﻸﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﻨﻔﺴﻴﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﻌﺼﺒﻴﺔ ﻭﻟﻢ ﺃﺻﺐ ﺑﺄﻱ ﻣﻦ ﺣﺎﻻﺕ ﻓﻘﺪﺍﻥ ﺍﻟﻮﻋﻰ ﺃﻭ ﺍﻟﺼﺮﻉ‬
‫ﻭﺃﺗﻌﻬﺪ ﺑﺈﺑﻼﻍ ﺍﳉﻬﺎﺕ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ ﺍﳌﺴﺆﻭﻟﺔ ﻋﻦ ﺍﻟﻔﺤﺺ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﺣﺎﻝ ﺣﺪﻭﺙ ﻣﺜﻞ ﺫﻟﻚ ﻟﻲ ﺃﻭ ﺇﺻﺎﺑﺘﻲ ﺑﺄﻯ ﻣﻦ ﺍﻷﻣﺮﺍﺽ ﺍﻟﺘﻰ ﻳﺼﺒﺢ ﻣﻌﻬﺎ ﻗﻴﺎﺩﺗﻲ ﻟﻠﻤﺮﻛﺒﺔ‬
‫ﺍﻟﺪﺭﺍﺟﺔ ﺍﻟﻨﺎﺭﻳﺔ ﺧﻄﺮﺍ ﻋﻠﻰ ﺃﻭ ﻋﻠﻰ ﺍﻵﺧﺮﻳﻦ ‪.‬‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻌﻼﻗﺔ‪:‬‬

‫ﺧﺎﺹ ﻹﺳﺘـــــﺨﺪﺍﻡ ﺇﺩﺍﺭﺓ ﺍﳋﺪﻣــــﺎﺕ ﺍﻟﻄﺒﻴﺔ ﻟﻠﺸﺮﻃـــﺔ‬

‫ﻟﻴﺎﻗﺔ ﺍﳉـــﺴﻢ‬

‫ﻣﻌﻴﻖ ﺳﻤﻌﻲ‬ ‫ﻣﻌﻴﻖ ﻋﻘﻠﻲ‬ ‫ﻣﻌﻴﻖ ﺑﺪﻧﻰ‬

‫ﻏﻴﺮ ﻻﺋﻖ‬ ‫ﻻﺋﻖ‬

‫ﻓﺤﺺ ﺍﻟﻌﻴﻮﻥ‬
‫‪/٦‬‬ ‫ﳝﻨﻲ‬ ‫ﺑﺎﻟﻨﻈﺎﺭﺓ‬
‫ﺍﻟﻘﻴﺎﺱ‬ ‫ﺑﺪﻭﻥ ﻧﻈﺎﺭﺓ‬ ‫ﺍﻟﻨﻈﺮ‬
‫‪/٦‬‬ ‫ﻳﺴﺮﻯ‬

‫ﺑﺎﻟﻌﺪﺳﺎﺕ‬

‫ﳝﻴﺰ‬ ‫ﻳﻮﺟﺪ‬
‫ﺍﻷﻟﻮﺍﻥ‬ ‫ﻏﻴﺮ ﻻﺋﻖ‬ ‫ﻻﺋﻖ‬
‫ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫ﺣﻮﻝ‬
‫ﻻ ﳝﻴﺰ‬

‫ﻳﺴﺘﺨــﺪﻡ ﻓﻰ ﺣﺎﻝ ﺍﻟﺴﺤﺐ ﺍﻟﻄﺒﻰ‬

‫ﺍﳌﺪﺓ‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬
‫ﺍﻟﺴﺒﺐ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻔﺤﺺ ﺍﻟﻘﺎﺩﻡ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻔﺤﺺ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻔﺤﺺ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻨﺘﻴﺠﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‪:‬‬
‫ﺭﺋﻴﺲ ﺍﻷﻃﺒﺎﺀ‬ ‫ﺍﻟﻄﺒﻴﺐ ﺍﻟﻔﺎﺣﺺ‬ ‫ﻳــــﻮﺟﺪ‬ ‫ﳕﻮﺫﺝ ﺍﻟﺸﺮﻭﻁ‬
‫ﻻ ﻳﻮﺟــﺪ‬ ‫ﺍﳋﺎﺻﺔ‬

‫ﺇﺻﺪﺍﺭ ﻣﻮﻗﻊ ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺪﺍﺧﻠﻴﺔ " ‪ " www. moi.gov.kw‬ﺍﻟﻨﻤﺎﺫﺝ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﺔ ‪.‬‬